Ministério da Educação
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG
Disciplina de Patologia Geral
B03-3745 e BR060821-22-23
Marlene Antônia dos Reis
B03-3745
Paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, previamente hipertensa,
diagnosticada com lúpus eritematoso sistêmico (LES) há 14 meses.
Desde então em tratamento com captopril, hidroclorotiazida,
prednisona e hidroxicloroquina (400 mg / dia).
Relata febre diária (39 ° C) durante três meses, bem como eritema
generalizado, fotossensibilidade e astenia (doença em atividade).
Exames laboratoriais:
Creatinina sérica: 0,8 mg / dl (normal: 0,4-1,1 mg / dl);
Taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) medida pela Equação
CKD-EPI: 116 ml / min / 1.73m2 (normal: > 90 ml / min / 1,73m2);
Teste de anticorpos anti-nucleares positivos
(HEp2): 1/160; Anticorpo (ANA): 1/640.
Proteinúria de 24 horas de 600 mg, sem sinais de hematúria ou
leucocitúria. Ultrassonografia renal: normal.
Biópsia renal para avaliação de nefrite lúpica. Três amostras: microscopias: (a) ML - de luz; (b) IF - Imunofluorescência e (c) ME - eletrônica
Biópsia Renal
Percutânea
Imunocomplexos - IFA fresco / Meio de transporte
ML – paraformaldeido
Formaldeído / Bouin / Metacarn
Glutaraldeído /
Karnovsky
+ Vermelho rutênio
ME
Córtex renal
8 glomérulos normais
Compartimentos
tubular, intersticial e vascular
normais
HETM
PAMS
Biópsia Renal
Percutânea
IF - 5 glomérulos
Córtex
8 glomérulos normais
- IgA
- IgG
- IgM
- Kappa
- Lambda
- Fibrinogênio
- C1q
- C3
IgA
Negativo nos glomérulos
Positivo em cilindro
IgG
Negativo
IgM – muito discreto em alguns eixos mesangiais
kappa, Lambda e Fibrinogênio – negativos nos glomérulos
C3
Muito discreto na parede de vaso
inespecífico
C1q
negativo
Biópsia Renal
Percutânea
Imunocomplexos - IF5 glomérulos sem depósitos
Inespecíficos:
IgM muito discreto mesangial em glomérulos
C3 muito discreto na parede vascular
Karnovsky
+ Vermelho rutênio
ME
Córtex
8 glomérulos normais
ME, 4.400x
Espaço
urinário
Podócito
Luz capilar
Podócito
Luz capilar
Luz capilar
Inclusões eletrondensas
lipídicas lamelares nos
lisossomos dos podócitos
“corpos de mielina”
“corpos de zebra”
ME, 7.000x
Memb
basal
Podócito
Luz
capilar
Luz
capilar
Espaço
urinário
Espaço
urinário
Abensur H & Reis MA, J Bras Nefrol 2016;38(2):245-254
Estrutura multilamelada em
camadas concêntricas com
periodicidade 3.5nm a 5nm =
GB3 Globotriaosilceramida
Acumula nos lisossomos quando há
diminuição/ausência da atividade da
enzima α-galactosidase A
Como na Doença de Fabry ou uso
de fármacos catiônicos anfifílicos,
os quais reduzem a atividade desta
enzima
ME, 20.000x
Memb
basal
Podócito
Podócito
Espaço
urinário
Lisossomo
Depósito de GB3
Lisossomo
Depósito de GB3
Podócito
Doença de Fabry
Doença Anderson-Fabry - 1898Dermatologistas: Johannes Fabry (Alemanha)
William Anderson (Inglaterra)
Deficiência da -galactosidase - A
Depósitos de glicoesfingolípedes
GB3 - Globotriaosilceramida
Quadro heterogênio: Rim, coração, pele, olho, etc.
Doença hereditária ligada ao cromossomo X
Doença de Fabry
Clínica - confunde com outras doenças:
-Artrite reumatóide
- Artrite juvenil
- Febre Reumática
-Neurose
-Síndrome de Raynaud
- Lupus Eritematoso Sistêmico
Deficiência da -galactosidase
Em mulheres
1. Dosagem enzimática em leucócitos:
baixa = doença de Fabry
se normal (26%) = não afasta doença de Fabry
2. Análise do DNA – mutação no gene da
-galactosidase
Pode haver sobreposição
Doença de Fabry e Lupus
Majima K, Ishizaki T, Inoue T, Hori Y, Egami J, Oohara A, Nishida H,
Miyake Y, Matsumoto S, Kinoshita E, et al. [A case of Fabry's disease
associated with lupus nephritis Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1992
Nov;34(11):1189-94. ] [Article in Japanese]
Rahman P, Gladman DD, Wither J, Silver MD. Coexistence of Fabry's
disease and systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 1998 Jul-
Aug;16(4):475-8
Rosenmann E, Kobrin I, Cohen T. Kidney involvement in systemic lupus
erythematosus and Fabry's disease. Nephron. 1983;34(3):180-4.
Chloroquine-induced phospholipidosis of the kidney mimicking
Fabry's disease: case report and review of the literature.Muller-Hocker J, Schmid H, Weiss M, Dendorfer U, Braun GS.
Hum Pathol. 2003 Mar;34(3):285-9Mulher com síndrome de Sjögren - devido a osteopenia substituiu o corticóide por
cloroquina (11 meses) = piora do quadro renal
ME = sugestivo de doença de Fabry, teste enzimático em leucócitos = normal;
ausência de alterações oculares e história familar = excluído doença de Fabry
Linthorst GE & Hollak CEM - Holanda
Hum Pathol. 2003 Dec;34(12):1358-9
Não é possível afastar a doença de Fabry sem o estudo do DNA
No presente caso – poderia ser:
I - Doença de Fabry1. Dosagem enzimática em leucócitos:
baixa = doença de Fabry
Normal = não afasta doença de Fabry
2. Análise do DNA
mutação no gene da -galactosidase
= doença de Fabry
II – Lupus + doença de Fabry
III – Lupus + alterações
induzidas pela cloroquina
Paciente não apresentava angioqueratoma, córnea verticilata, neuropatia
sensorial periférica ou outras características clínicas ou laboratoriais
consistentes com Doença de Fabry. Não foi possível avaliar nível de alfa-
galactosidase e nem o estudo genético para a doença de Fabry.
Devido a atividade do LES, a hidroxicloroquina foi substituída pela
talidomida (100 mg / dia) e aumentou a dose do captopril, melhorando a
proteinúria (indetectável).
Uma segunda biópsia renal foi realizada três anos depois
(2006) devido ao novo aparecimento de proteinúria subnefrótica
(Proteinúria de 24 horas de 500 mg) sem hematúria / leucocitúria e
creatinina sérica normal.
ML: quatro glomérulos: um globalmente esclerosado e três normais;
focos discretos de fibrose intersticial
HE
HE
TM
PS
PAMS
IgG, IgM,
kappa, Lambda
positivo fraco em algumas regiões mesangiais
IgG
C3
C1q
Parede vascular
negativo
Podócitos – áreas com apagamento de pedicelos, mas há áreas preservadas
Ausência dos depósitos lipídicos identificados na biópsia prévia
ME
Espaço
urinário
Luz capilar
Podócito
Luz capilar
Mesângio
Memb
basal Espaço
urinário
Podócito
Mesângio
Podócito
Luz capilar
Nefrite Lúpica Classe I
Mesangial Mínima
Como houve interrupção da hidroxicloroquina por 3 anos e não
há evidência clínica / laboratorial de Doença de Fabry
os depósitos detectados na primeira biópsia foram provavelmente
devido a
FOSFOLIPIDOSE RENAL
INDUZIDA
PELA
HIDROXICLOROQUINA
Lupus
e
alterações induzidas
pela hidroxicloroquina