SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM DEPENDENTES QUIMICOS (COMORBIDADES)

SOBREPOSICAO DE SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS TRANSTORNOS

MENTAIS EM MENTAIS EM DEPENDENTES DEPENDENTES

QUIMICOSQUIMICOS(COMORBIDADES)(COMORBIDADES)

Saulo Castel, MD, PhD, FRCPCSaulo Castel, MD, PhD, FRCPC

Professor Assistente, Dept. De Professor Assistente, Dept. De Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de TorontoUniversidade de TorontoPesquisador Associado, Unidade de Pesquisador Associado, Unidade de Pesquisa e Consultoria em Sistemas Pesquisa e Consultoria em Sistemas de Saude. Centre for Addiction and de Saude. Centre for Addiction and Mental Health.Mental Health.Diretor de Educacao Medica e Diretor de Educacao Medica e Pesquisa, Whitby Mental Health CentrePesquisa, Whitby Mental Health CentreTitulo de especialista pela ABPTitulo de especialista pela ABP

Conflitos de interesseConflitos de interesse

Industria farmaceutica – ultimos 5 anosIndustria farmaceutica – ultimos 5 anos Eli LillyEli Lilly JanssenJanssen WyethWyeth

Organizacoes sem fins lucrativos – ultimos Organizacoes sem fins lucrativos – ultimos 5 anos5 anos Canadian Institutes of Health ResearchCanadian Institutes of Health Research Centre for Addiction and Mental HealthCentre for Addiction and Mental Health University Health NetworkUniversity Health Network Whitby Mental Health CentreWhitby Mental Health Centre

AgradecimentosAgradecimentos

Brian Rush, PhD, com quem tenho trabalhado Brian Rush, PhD, com quem tenho trabalhado em comorbidades nos ultimos 7 anos. Na em comorbidades nos ultimos 7 anos. Na pratica, um co-autor desta apresentacao. pratica, um co-autor desta apresentacao.

Todos os colegas com quem tive a honra de Todos os colegas com quem tive a honra de colaborar e estarao indicados nas referencias colaborar e estarao indicados nas referencias apropriadas. apropriadas.

Sid Kennedy que desde o inicio apoiou esses Sid Kennedy que desde o inicio apoiou esses trabalhos.trabalhos.

CIHR que proporcionou os meios.CIHR que proporcionou os meios.

O real interesseO real interesse

Meu real objetivo e ajudar a Meu real objetivo e ajudar a formar profissionais de saude formar profissionais de saude interessados e entusiasmados interessados e entusiasmados

em tratar pacientes com em tratar pacientes com comorbidades. comorbidades.

Objetivos didaticosObjetivos didaticos

Apresentar dados epidemiologicos e Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes clinicas da comorbidade TM e correlacoes clinicas da comorbidade TM e DQ.DQ.

Discutir modelos de Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.comorbidade/multimorbidade.

Screening: desafios e objetivos. Screening: desafios e objetivos. Discutir alguns aspectos do tratamento de Discutir alguns aspectos do tratamento de

pacientes com comorbidade TM e DQ. pacientes com comorbidade TM e DQ.



COMORBIDADESCOMORBIDADES

DefinicaoDefinicao Dependencia Quimica (Transtorno por uso de Dependencia Quimica (Transtorno por uso de

substancias) + Outro Transtorno Mental)substancias) + Outro Transtorno Mental) SimultaneosSimultaneos SequenciaisSequenciais

Nos EUA = Dual DiagnosesNos EUA = Dual Diagnoses No Canada = Concurrent DisordersNo Canada = Concurrent Disorders Alem disso, Co-occuring disorders e Alem disso, Co-occuring disorders e

ComorbidityComorbidity

Razoes epidemiologicasRazoes epidemiologicas

Qualquer transtorno por Qualquer transtorno por uso de substanciasuso de substancias

%% OROR

Populacao geralPopulacao geral 16.716.7 --

EsquizofreniaEsquizofrenia 47.047.0 4.64.6

Qualquer transtorno Qualquer transtorno de humorde humor

32.032.0 2.62.6

Qualquer transtorno Qualquer transtorno de ansiedadede ansiedade

23.723.7 1.71.7

ECA (Regier et al, 1990)

O panorama O panorama canadensecanadense

CCHS 1.2.CCHS 1.2.

CCHS: Levantamento canadense de CCHS: Levantamento canadense de condicoes de saude.condicoes de saude. A cada dois anos.A cada dois anos. Cada ciclo tem componentes constantes e Cada ciclo tem componentes constantes e

variaveis.variaveis. Em 2002 um dos componentes variaveis foi Em 2002 um dos componentes variaveis foi

saude mental.saude mental. 30.000 CIDIs aplicados por entrevistadores 30.000 CIDIs aplicados por entrevistadores

leigos com treino especifico.leigos com treino especifico.

Dentre aqueles com dependencia ou problemas Dentre aqueles com dependencia ou problemas com alcool ou outras drogas; qual a proporcao de com alcool ou outras drogas; qual a proporcao de

outros transtornos mentais ao longo da vida? outros transtornos mentais ao longo da vida?

24.3

36

27.232.9

48.7

37.5

25.6

38.8

29.1

-5

5

15

25

35

45

55

65

75

Males Females Total

Alcohol

Drugs

Any substance

General population level

Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008

Dentre aqueles com outros transtornos Dentre aqueles com outros transtornos mentais; qual a proporcao com dependencia mentais; qual a proporcao com dependencia ou problemas com alcool ou outras drogasou problemas com alcool ou outras drogas

27.2

10.4

16.511.9

3.76.8

33.2

12.8

20.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Males Females Total

Alcohol

Drugs

Any substance

general pop.level


CCHS 1.2CCHS 1.2Chances de outro transtorno mental De acordo com intensidade de uso de substancias e problemas associados.

1.02

2.34

5.29

0

2

4

6

8

Use Problems Dependence

OR

(95%

CI)


Utilizacao de servicos de saude e Utilizacao de servicos de saude e comorbidades. comorbidades.

Percepcao das necessidades nao atendidas de servicos para TM e DQ dentre aqueles com transtornos de humor ou ansiedade e DQ.

%OR (95% CI) AOR (95% CI)a

Qualquer transtorno 22.0%

Apenas DQ 13.4% 1.00 1.00

Apenas TM 20.8% 1.73 (1.26, 2.39) ** 1.09 (0.76, 1.55)

Comorbidade 50.7% 6.66 (4.22, 10.50) ** 3.25 (1.96, 5.37) **

a adjusted odds ratio: ajustada para sexo, idade, educacao, rendimento, residencia em area rual, auto-avaliacao de sintomas mentais, nivel geral de estresse e utilizacao de servicos de saude no ultimo ano. ** p<0.001


Dados epidemiologicos de Dados epidemiologicos de amostras clinicasamostras clinicas

Razao3

N % N % N % N %

Depressao 234 30.7 322 61.1 529 85.3 1085 39 3.6

Ansiedade 104 13.6 224 42.5 491 79.2 819 29.4 6.9

Mania 28 3.7 82 15.6 362 58.4 472 17 15.9

Esquizofrenia(s) 78 10.2 119 22.6 357 57.6 554 19.9 6.1

Alimentares 26 3.4 79 15 190 30.6 295 10.6 10.3

Conduta 292 38.3 228 43.3 400 64.5 920 33 2.2

Sem TM - - - - - - 875 31.4

Comorbidade1 Multimorbidade2 Total

I II III

Taxas de prevalencia de grupos de sintomas mentais (N=2784).

1p. ex. apenas sintomas depressivos.2 1p. ex. apenas sintomas depressivos combinados com pelo menos um outro grupo de sintomas.3 quanto maior a razao, menor o grupo com apenas um transtorno mental em relacao ao gupo com comorbidades.

Castel et al, 2006

O desafio O desafio

81

6962

49

16

25 2632

47

12

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nenhuma I II III

Grupos de sintomas mentais

% d

e pa

cien

tes

em c

ada

grup

o de

sin

tom

as

men

tais Uma substancia

Duas substancias

Tres substancias

Numero de grupo de sintomas psiquiatricos pelo numero de substancias associadas a problemas.

r=.263, p<.001 Castel et al, 2006

Comorbidade Complexa (Multimorbidade)Comorbidade Complexa (Multimorbidade)

Kessler et al, 2005

Razoes clinicasRazoes clinicas

Suicidio Suicidio Sem teto/morador de ruaSem teto/morador de ruaDesemprego Desemprego VitimizacaoVitimizacaoConflito e violencia familiar Conflito e violencia familiar Abuso e negligencia de criancasAbuso e negligencia de criancasProblemas legaisProblemas legaisBaixa aderencia a tratamento. Baixa aderencia a tratamento. Hospitalizacao e re-hospitalizacaoHospitalizacao e re-hospitalizacao




www.drugabuse.gov

Modelos de comorbidadeModelos de comorbidade

Fator comum Fator comum – um mesmo fator influenciaria a – um mesmo fator influenciaria a probabilidade de TM e DQ.probabilidade de TM e DQ. Exemplo: relacao inversa obesidade X DQ em Exemplo: relacao inversa obesidade X DQ em

pacientes com doenca bipolar*. pacientes com doenca bipolar*. Genetica (evidencia fraca, se e que existe alguma).Genetica (evidencia fraca, se e que existe alguma).

Nao ha evidencia de um aumento de familiares com TM em Nao ha evidencia de um aumento de familiares com TM em familiares de pacientes com DQ e vice-versa. A excecao e familiares de pacientes com DQ e vice-versa. A excecao e TPAS, para o qual ha boa evidencia de associacao genetica.TPAS, para o qual ha boa evidencia de associacao genetica.

TPASTPAS Sim, ha evidencia de que transtorno de conduta poderia ser Sim, ha evidencia de que transtorno de conduta poderia ser

um fator comum predispondo a ambos.um fator comum predispondo a ambos.

*McIntyre, McElroy, Konarski, Soczynska, Bottas, Castel, Wilkins, Kennedy, 2007

Fator comum Fator comum – um mesmo fator influenciaria a – um mesmo fator influenciaria a probabilidade de TM e DQ.probabilidade de TM e DQ. Disfuncao neurobiologica (bom candidato).Disfuncao neurobiologica (bom candidato).

Transmissao dopaminergica esta implicada nos circuitos de Transmissao dopaminergica esta implicada nos circuitos de recompensa (DQ), sintomas positivos (hiperatividade D) e recompensa (DQ), sintomas positivos (hiperatividade D) e sintomas negativos (hipoatividade D) de esquizofrenia.sintomas negativos (hipoatividade D) de esquizofrenia.

Este modelo tambem ajuda a entender porque pessoas com Este modelo tambem ajuda a entender porque pessoas com esquizofrenia sao mais vulneraveis a problemas por uso de esquizofrenia sao mais vulneraveis a problemas por uso de substancias.substancias.

Outros fatores (mais evidencia empirica se faz Outros fatores (mais evidencia empirica se faz necessaria). necessaria). Pobreza (ha alguma evidencia).Pobreza (ha alguma evidencia). Prejuizo cognitivo (ha alguma evidencia).Prejuizo cognitivo (ha alguma evidencia).



Uso de substancias secundarioUso de substancias secundario – TM levando a – TM levando a DQ. DQ. Auto-medicacao – uso de substancias para aliviar Auto-medicacao – uso de substancias para aliviar

sintomas psiquiatricos. sintomas psiquiatricos. Grande apelo – pouquissima evidencia a favor (se e que ha Grande apelo – pouquissima evidencia a favor (se e que ha

alguma).alguma). Correlacao psicopatologia-substancia de escolha.Correlacao psicopatologia-substancia de escolha.

NAONAO Evidencia de que maior gravidade dos sintomas se associa a Evidencia de que maior gravidade dos sintomas se associa a

uso mais intenso. uso mais intenso. NAONAO

Evidencia de que uso mais intenso melhora os sintomas.Evidencia de que uso mais intenso melhora os sintomas. NAONAO

E importante levar em conta que os pacientes podem E importante levar em conta que os pacientes podem acreditar nesse modelo. acreditar nesse modelo.

Uso de substancias secundarioUso de substancias secundario – TM – TM levando a DQ. levando a DQ. Alivio da disforia. Alivio da disforia.

Semelhante ao modelo de auto-medicacao, exceto Semelhante ao modelo de auto-medicacao, exceto pelo fato do sintoma ser disforia, ao inves de pelo fato do sintoma ser disforia, ao inves de outros sintomas especificos. outros sintomas especificos.

Alguma evidencia, como relatos de pacientes. Alguma evidencia, como relatos de pacientes. Esse modelo se benficiaria da inclusao de outros Esse modelo se benficiaria da inclusao de outros

fatores como aceitacao social, que pode ser obtida fatores como aceitacao social, que pode ser obtida atraves do uso de substancias e pode tambem atraves do uso de substancias e pode tambem aliviar a disforia. aliviar a disforia.



Uso de substancias secundarioUso de substancias secundario – TM levando a – TM levando a DQ. DQ. Supersensibilidade - mesmo uso moderado de Supersensibilidade - mesmo uso moderado de

substancias pode ser danoso para pessoas com substancias pode ser danoso para pessoas com doenca mental grave (SMH). doenca mental grave (SMH). Sim, pessoas com SMH tendem a usar quantidades Sim, pessoas com SMH tendem a usar quantidades

menores do que pessoas sem SMH.menores do que pessoas sem SMH. Sim, pessoas com SMH tem sintomas com menores Sim, pessoas com SMH tem sintomas com menores

quantidades de drogas. quantidades de drogas. Sim, pessoas com SMH tem consequencias danosas de uso Sim, pessoas com SMH tem consequencias danosas de uso

moderado. moderado.


Uso de substancias secundarioUso de substancias secundario – TM – TM levando a DQ. levando a DQ. Iatrogenico – antipsicoticos diminuem a Iatrogenico – antipsicoticos diminuem a

atividade dopaminergica => sistema de atividade dopaminergica => sistema de recompensa passa a necessitar maior recompensa passa a necessitar maior estimulacao. estimulacao. Deveria haver uma vantagem dos antipsicoticos Deveria haver uma vantagem dos antipsicoticos

atipicos.atipicos. Ainda sob investigacao, dados iniciais sao Ainda sob investigacao, dados iniciais sao

positivos. positivos.


Psicopatologia secundaria Psicopatologia secundaria – a longo – a longo prazo, DQ levaria ou desencadearia TM.prazo, DQ levaria ou desencadearia TM. Grande apelo – alguma evidencia.Grande apelo – alguma evidencia.

Pacientes com comorbidade habitualmente tem Pacientes com comorbidade habitualmente tem antecedentes familiares de TM.antecedentes familiares de TM.

A historia natural da doenca “desencadeada” e A historia natural da doenca “desencadeada” e semelhante a daquela “nao-desencadeada”. semelhante a daquela “nao-desencadeada”.

Portanto, TM poderiam ser atribuidos a uma Portanto, TM poderiam ser atribuidos a uma vulnerabilidade especifica, sendo a apresentacao vulnerabilidade especifica, sendo a apresentacao clinica desencadeada pelo uso de substancias. clinica desencadeada pelo uso de substancias.


Psicopatologia secundaria Psicopatologia secundaria – a longo – a longo prazo, DQ levaria ou desencadearia TM.prazo, DQ levaria ou desencadearia TM. Grande apelo – alguma evidencia.Grande apelo – alguma evidencia.

Cannabis e psicose. Cannabis e psicose. Relacao bem estabelecida. Relacao bem estabelecida. Nao ha especificidade de sintomas ou de curso. Poderia Nao ha especificidade de sintomas ou de curso. Poderia

ser apenas mais um fator?ser apenas mais um fator?

Pode haver alguma relacao mais especifica entre Pode haver alguma relacao mais especifica entre alcool e doenca bipolar onde alcool desencadearia alcool e doenca bipolar onde alcool desencadearia episodios de mania que seguiriam entao o padrao episodios de mania que seguiriam entao o padrao habitual de doenca bipolar. Ha alguma evidencia. habitual de doenca bipolar. Ha alguma evidencia.

Modelos de comorbidadeModelos de comorbidademodelos bidirecionaismodelos bidirecionais

Psicopatologia

Disforia, baixa socializacao

Uso de substancias

Vulnerabilidade biologica

Fatores ambientais

Vulnerabilidade biologica

Fatores ambientais


Modelos bidirecionais.Modelos bidirecionais. Transtorno Esquizoide e de Evitacao seriam Transtorno Esquizoide e de Evitacao seriam

bons modelos. bons modelos. Atraentes, alguma evidencia clinica, pouca Atraentes, alguma evidencia clinica, pouca

evidencia de pesquisa.evidencia de pesquisa. Sao modelos complexos, dificeis de testar. Sao modelos complexos, dificeis de testar.

Comorbidade em DQComorbidade em DQ

Em usuarios pesados de alcool ou outras drogas, os Em usuarios pesados de alcool ou outras drogas, os sintomas psiquiatricos se sobrepoe aos sintomas de sintomas psiquiatricos se sobrepoe aos sintomas de inoxicacao e abstinencia.inoxicacao e abstinencia.

Os sintomas de intoxicacao e abstinencia podem Os sintomas de intoxicacao e abstinencia podem mimetizar os sinomas de transtornos do humor, mimetizar os sinomas de transtornos do humor, ansiosos, ou mesmo de transtornos psicoticos. ansiosos, ou mesmo de transtornos psicoticos.

O desafio: determinar se os sintomas sao devidos a O desafio: determinar se os sintomas sao devidos a intoxicacao, abstinencia ou TM.intoxicacao, abstinencia ou TM.

Hasin, 2006

Episodio depressivo atual em 6.050 ex-Episodio depressivo atual em 6.050 ex-usuarios de alcoolusuarios de alcool

Compara o risco de Episodio depressivo Compara o risco de Episodio depressivo atualatual entre aqueles com e entre aqueles com e sem diagnostico sem diagnostico previoprevio de dependencia de alcool. de dependencia de alcool.

Nenhum uso de alcool, drogas (tabaco inclusive) pelo menos no ultimo Nenhum uso de alcool, drogas (tabaco inclusive) pelo menos no ultimo ano.ano.

Risco de Episodio depressivo atual maior (OR 3.9 – 4.2) dentre Risco de Episodio depressivo atual maior (OR 3.9 – 4.2) dentre aqueles com diagnostico aqueles com diagnostico previoprevio de dependencia de alcool. de dependencia de alcool.

Nao houve correlacao com diagnostico previo de abuso de alcool.Nao houve correlacao com diagnostico previo de abuso de alcool.

Conclusao: a comorbidade de Transtorno depressivo e dependencia Conclusao: a comorbidade de Transtorno depressivo e dependencia de alcool e real, nao mero artefato devido a confusao diagnostica com de alcool e real, nao mero artefato devido a confusao diagnostica com sindrome de abstinencia prolongada.sindrome de abstinencia prolongada.

Hasin & GrantHasin & Grant, , AGPAGP, 2002, 2002




Screening: desafios e objetivos. Screening: desafios e objetivos.

SCREENINGSCREENING

Recomendacoes de Boas Recomendacoes de Boas Praticas – Health CanadaPraticas – Health Canada

Servicos de TM – screening de DQ para todos Servicos de TM – screening de DQ para todos pacientes. pacientes.

Servicos de DQ - screening de TM para todos Servicos de DQ - screening de TM para todos pacientes. pacientes.

O modus operandi deve ser adaptado a servicos O modus operandi deve ser adaptado a servicos e populacoes diferentes, bem como ao tempo e e populacoes diferentes, bem como ao tempo e recursos disponiveis. recursos disponiveis.

Alguns dos procedimentos de screening podem Alguns dos procedimentos de screening podem ser estendidos ao medico de familia, servicos de ser estendidos ao medico de familia, servicos de emergencia, sistema judicial. emergencia, sistema judicial.

Por que o screening universal e Por que o screening universal e sistematico? sistematico?

Existe evidencia de que muitos diagnosticos Existe evidencia de que muitos diagnosticos nao sao feitos, portanto existe um tratamento nao sao feitos, portanto existe um tratamento sub-otimo como consequencia. sub-otimo como consequencia.

Alem disso, existe evidencia de que o Alem disso, existe evidencia de que o tratamento tem efeito positivo na evolucao de tratamento tem efeito positivo na evolucao de TM e DQ. TM e DQ.

Os relatos de pacientes sao em geral favoraveis Os relatos de pacientes sao em geral favoraveis a abordagens mais abrangentes. a abordagens mais abrangentes.

Em resumo, e um bom comeco.Em resumo, e um bom comeco.

Procure e acharas! Procure e acharas!

75 pacientes de pronto-socorro em um hospital 75 pacientes de pronto-socorro em um hospital dos EUA:dos EUA: Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na

emergencia – 4emergencia – 4 Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na

enfermaria – 29enfermaria – 29 Diagnosticos de DQ feitos uma semana depois por Diagnosticos de DQ feitos uma semana depois por

pesquisadores treinados – 187!pesquisadores treinados – 187!

TM em Programas de Tratamento de TM em Programas de Tratamento de DQDQ

As taxas de comorbidade variam de acordo com As taxas de comorbidade variam de acordo com varios fatores:varios fatores: Definicao e criterio diagnostico;Definicao e criterio diagnostico; Diagnosticos incluidos; Diagnosticos incluidos; Tempo pesquisado, i.e., atual X diagnostico previo.Tempo pesquisado, i.e., atual X diagnostico previo. Tipo de programa (centros de referencia, p.ex.)Tipo de programa (centros de referencia, p.ex.) Inclusao ou nao de Eixo 2. Inclusao ou nao de Eixo 2. Prevalencias tipicas, incluindo tudo, ficam entre 60-Prevalencias tipicas, incluindo tudo, ficam entre 60-

80%.80%.

Dados epidemiologicos de Dados epidemiologicos de amostras clinicasamostras clinicas

Razao3

N % N % N % N %

Depressao 234 30.7 322 61.1 529 85.3 1085 39 3.6

Ansiedade 104 13.6 224 42.5 491 79.2 819 29.4 6.9

Mania 28 3.7 82 15.6 362 58.4 472 17 15.9

Esquizofrenia(s) 78 10.2 119 22.6 357 57.6 554 19.9 6.1

Alimentares 26 3.4 79 15 190 30.6 295 10.6 10.3

Conduta 292 38.3 228 43.3 400 64.5 920 33 2.2

Sem TM - - - - - - 875 31.4

Comorbidade1 Multimorbidade2 Total

I II III

Taxas de prevalencia de grupos de sintomas mentais (N=2784).

1p. ex. apenas sintomas depressivos.2 1p. ex. apenas sintomas depressivos combinados com pelo menos um outro grupo de sintomas.3 quanto maior a razao, menor o grupo com apenas um transtorno mental em relacao ao gupo com comorbidades.

Castel et al, 2006

Prevalencias de TM em tres centros de tratamento de DQPrevalencias de TM em tres centros de tratamento de DQ

TranstornoTranstorno Ao longo da vidaAo longo da vida Ultimo mesUltimo mes

NN PrevalencePrevalence N N PrevalencePrevalence

Qualquer TMQualquer TM 440440 81%81% 381381 70%70%

T. HumorT. Humor 337337 62%62% 233233 43%43%

T. DepressivoT. Depressivo 278278 51%51% 185185 34%34%

T. BipolarT. Bipolar 6060 11%11% 4848 9%9%

T. AnsiedadeT. Ansiedade 324324 59%59% 293293 54%54%

TAGTAG 145145 27%27% 145145 27%27%

T. PanicoT. Panico 175175 32%32% 126126 23%23%

Fobia SocialFobia Social 4848 9%9% 4545 8%8%

Fobias EspecificasFobias Especificas 9595 17%17% 9191 17%17%

TSPTTSPT 7979 14%14% 4949 9%9%

TOCTOC 6161 11%11% 5858 11%11%

Outros T. ansiososOutros T. ansiosos 1212 2%2% 1010 2%2%

T. PsicoticosT. Psicoticos

T. AlimentaresT. Alimentares

T. SomatoformesT. Somatoformes

3636 7%7% 3030 5%5%

4141 8%8% 2323 4%4%

1212 2%2% 1212 2%2%

OutrosOutros

T. SubstanciasT. Substancias

44 1%1% 44 1%1%

Abuso/Dependencia de alcoolAbuso/Dependencia de alcool 433433 79%79% 217217 40%40%

Abuso/Dependencia de drogasAbuso/Dependencia de drogas 454454 83%83% 277277 51%51%

Abuso/Dependencia de alcool/drogasAbuso/Dependencia de alcool/drogas 540540 99%99% 377377 69%69%

Rush, Castel, Brands, Toneatto, Veldhuizen, 2008

Como identificar um bom Como identificar um bom instrumento de screening?instrumento de screening?

Deve ser pratico, ter confiabilidade e validade na Deve ser pratico, ter confiabilidade e validade na populacao em que sera utilizado. populacao em que sera utilizado.

E importante entender que validade NAO e uma E importante entender que validade NAO e uma caracteristica do instrumento, mas sim, um caracteristica do instrumento, mas sim, um aspecto da utilizacao especifica.aspecto da utilizacao especifica.

Um bom screening deve ter…Um bom screening deve ter… Alta sensibilidade (os verdadeiros positivos tem grande Alta sensibilidade (os verdadeiros positivos tem grande

chance de serem positivos no screening e deverao ser chance de serem positivos no screening e deverao ser avaliados).avaliados).

Alto valor preditivo negativo (os screens negativos Alto valor preditivo negativo (os screens negativos devem ter alta probabilidade de serem verdadeiros devem ter alta probabilidade de serem verdadeiros negativos e nao precisam passar por outras avaliacoes).negativos e nao precisam passar por outras avaliacoes).

Addiction Severity Index (ASI)Addiction Severity Index (ASI)

ASI e bem conhecida na area de DQ e ASI e bem conhecida na area de DQ e sua ultima versao, a sexta edicao, esta sua ultima versao, a sexta edicao, esta sendo validada tambem no Brasil. sendo validada tambem no Brasil.

A sub-escala psiquiatrica da ASI: 11 itens A sub-escala psiquiatrica da ASI: 11 itens que perguntam sobre tratamentos previos, que perguntam sobre tratamentos previos, pensao por invalidez, uso de medicacao e pensao por invalidez, uso de medicacao e varios sintomas. varios sintomas.

Ha um escore gerado pelo terapeuta e um Ha um escore gerado pelo terapeuta e um pelo paciente. Nosso projeto usou apenas pelo paciente. Nosso projeto usou apenas o do paciente.o do paciente.

K6 – A mais breve delas K6 – A mais breve delas

Nos ultimos 30 dias, com que frequencia voce Nos ultimos 30 dias, com que frequencia voce se sentiu…se sentiu… Nervoso?Nervoso? Desesperancado?Desesperancado? Agitado?Agitado? Deprimido a ponto de que nada o animava?Deprimido a ponto de que nada o animava? Que tudo era um esforco?Que tudo era um esforco? Inutil?Inutil?

Cada item e respondido numa escala likert de Cada item e respondido numa escala likert de cinco postos (nenhum – todo).cinco postos (nenhum – todo).

GAIN: Screener breve GAIN: Screener breve (Escala de sofrimento mental)(Escala de sofrimento mental)

Cinco itens cobrindo transtornos de humor e ansiosos Cinco itens cobrindo transtornos de humor e ansiosos (internalizing).(internalizing).

Cinco itens cobrindo transtornos de comportamento Cinco itens cobrindo transtornos de comportamento (externalizing) – transtornos de conduta; deficit de (externalizing) – transtornos de conduta; deficit de atencao, agressividade; transtornos de personalidade.atencao, agressividade; transtornos de personalidade.

Inclui tambem um screening para DQ e um para Inclui tambem um screening para DQ e um para problemas legais. problemas legais.

As propriedades psicometricas foram testadas em As propriedades psicometricas foram testadas em adolescentes e adultos jovens, com bons resultados. adolescentes e adultos jovens, com bons resultados.

Em amostras de adolescentes e adultos jovens em Em amostras de adolescentes e adultos jovens em tratamento, GAIN-SS foi preditora de evolucao.tratamento, GAIN-SS foi preditora de evolucao.

The Psychiatric Diagnostic The Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire (PDSQ) Screening Questionnaire (PDSQ)

Questionario de Screening para Questionario de Screening para Diagnostico Psiquiatrico. Diagnostico Psiquiatrico.

PDSQPDSQ 126 questoes do tipo sim/nao126 questoes do tipo sim/nao Auto-avaliacaoAuto-avaliacao 15-20” para ser completado15-20” para ser completado T. Alimentares (exceto anorexia) T. Alimentares (exceto anorexia) T. de Humor (T. Depressivo apenas)T. de Humor (T. Depressivo apenas) T. de Ansiedade (panico, agorafobia, fobia social, TOC,TEPT, T. de Ansiedade (panico, agorafobia, fobia social, TOC,TEPT,

TAG) TAG) T. por Uso de Substancias (Abuso/Dependencia de alcool e T. por Uso de Substancias (Abuso/Dependencia de alcool e

outras drogas.)outras drogas.) T. SomatoformesT. Somatoformes Screening para T. Psicoticos.Screening para T. Psicoticos.

PDSQ em DQ: PDSQ em DQ: Um exemplo de porque Um exemplo de porque

validade nao e validade nao e propriedade do propriedade do

instrumento, mas sim instrumento, mas sim de sua utilizacaode sua utilizacao

A performance diagnostica varia de acordo com A performance diagnostica varia de acordo com caracteristicas da populacao. caracteristicas da populacao. O VPP e o VPN dependem da prevalencia do O VPP e o VPN dependem da prevalencia do

transtorno, que varia conforme a populacao.transtorno, que varia conforme a populacao. A motivacao para tratamento pode influenciar a A motivacao para tratamento pode influenciar a

precisao da informacao obtida, bem como o grau de precisao da informacao obtida, bem como o grau de entendimento dos individuos. entendimento dos individuos.

Ha maior pressao para tratamento em pacientes com Ha maior pressao para tratamento em pacientes com DQ do que naqueles com depressao ou ansiedade.DQ do que naqueles com depressao ou ansiedade.

Sintomas de intoxicacao e abstinencia podem Sintomas de intoxicacao e abstinencia podem tambem influenciar. tambem influenciar.

PDSQ em DQPDSQ em DQ

Projeto piloto - resultadosProjeto piloto - resultadosCastel, 2007Castel, 2007 Zimmerman, 2001Zimmerman, 2001 Zimmerman, 2006Zimmerman, 2006

AUC (95% CI)AUC (95% CI)

MDDMDD 0.86 (0.77 to 0.95)0.86 (0.77 to 0.95) 0.87 (0.84 to 0.90)0.87 (0.84 to 0.90) 0.88 (0.85 to 0.91)0.88 (0.85 to 0.91)

TEPTTEPT 0.79 (0.68 to 0.90)0.79 (0.68 to 0.90) 0.85 (0.80 to 0.90)0.85 (0.80 to 0.90) 0.90 (0.87 to 0.93)0.90 (0.87 to 0.93)

PanicoPanico 0.66 (0.51 to 0.82)0.66 (0.51 to 0.82) 0.89 (0.86 to 0.92)0.89 (0.86 to 0.92) 0.87 (0.84 to 0.90)0.87 (0.84 to 0.90)

Sensibilidade/EspecificidadeSensibilidade/Especificidade

MDDMDD 96/6796/67 90/6790/67 93/7093/70

TEPTTEPT 89/5089/50 92/6292/62 100/64100/64

PanicoPanico 53/7553/75 91/6991/69 84/7384/73

Ponto de cortePonto de corte

MDDMDD 1010 99 99

TEPTTEPT 77 55 66

PanicoPanico 22 44 44

Castel, Rush, Scalco, 2007

Projeto de validacaoProjeto de validacao

550 pacientes550 pacientes K10, GAIN-SS, ASI-6, PDSQK10, GAIN-SS, ASI-6, PDSQ Padrao-ouro – SCID.Padrao-ouro – SCID. Resultados preliminares indicam que Resultados preliminares indicam que

todos os instrumentos tem performance todos os instrumentos tem performance inferior nessa populacao.inferior nessa populacao.

Aguardem novas noticias em breve!Aguardem novas noticias em breve!

ConclusoesConclusoes

Nao ha o instrumento perfeito de screening.Nao ha o instrumento perfeito de screening. Os procedimentos de screening devem estar de Os procedimentos de screening devem estar de

acordo com os recursos disponiveis para as acordo com os recursos disponiveis para as proximas etapas. proximas etapas.

Screening depende tambem de recursos Screening depende tambem de recursos disponiveis. P.ex., se ha facilidade para disponiveis. P.ex., se ha facilidade para avaliacao completa e populacao de alta avaliacao completa e populacao de alta prevalencia do transtorno em questao, talvez prevalencia do transtorno em questao, talvez seja melhor selecionar aqueles que nao serao seja melhor selecionar aqueles que nao serao avaliados (screening negativo).avaliados (screening negativo).

E possivel utilizar um algoritmo com diferentes E possivel utilizar um algoritmo com diferentes etapas de screening. etapas de screening.






Tratamento de

DQ

Tratamento de

TM

Como tratar? O que tratar? Quem Como tratar? O que tratar? Quem trata?trata?

Agentes e profissionais, programas, sistemas que nao se comunicam muito bem, se e que falam a mesma lingua.

DQ especializadoDQ especializado

Colaboracao entre programas Colaboracao entre programas de TM e DQde TM e DQ

Integrado especializadoIntegrado especializado

Programas de tratamento Programas de tratamento integrado, com especializacao integrado, com especializacao em TM e DQem TM e DQ

Assistencia primaria de Assistencia primaria de saude na comunidadesaude na comunidade

Com apoio de consultoria em Com apoio de consultoria em TM e DQTM e DQ

TM especializadoTM especializado

Colaboracao entre programas Colaboracao entre programas de TM e DQde TM e DQ

Alta

AltaBaixa

Bai

xaGra

vid

ade

da

DQ

Gravidade do TM

TRATAMENTO INTEGRADOTRATAMENTO INTEGRADO

A evidencia indica que este e a melhor A evidencia indica que este e a melhor abordagem. abordagem.

Mas a integracao pode ocorrer em Mas a integracao pode ocorrer em diferentes niveis.diferentes niveis. SistemaSistema InstituicaoInstituicao ProgramaPrograma ProjetoProjeto ClinicoClinico

Ideal!!Ideal!!

Dependencia quimica

Transtornos mentais

DepoimentoDepoimento

““O que os clinicos de TM fazem e olhar O que os clinicos de TM fazem e olhar para mim e dizer que eu estou realmente para mim e dizer que eu estou realmente com problemas com drogas, ai eles com problemas com drogas, ai eles dizem - esqueca seu problema de saude dizem - esqueca seu problema de saude mental, voce tem um grande problema mental, voce tem um grande problema com drogas e precisa resolver isso. Ou com drogas e precisa resolver isso. Ou entao eles simplesmente ignoram que eu entao eles simplesmente ignoram que eu tenho dependencia e me tratam como se tenho dependencia e me tratam como se eu nao tivesse. eu nao tivesse.

Diretrizes Diretrizes

Nao ha diretrizes para o tratamento de Nao ha diretrizes para o tratamento de comorbidades TM e DQ embora essa comorbidades TM e DQ embora essa comorbidade seja mencionada nas diretrizes comorbidade seja mencionada nas diretrizes para diversos transtornos.para diversos transtornos.

As melhores diretrizes sao baseadas em As melhores diretrizes sao baseadas em evidencias e estas sao escassas. evidencias e estas sao escassas. Escassez de Ensaios Clinicos Controlados e a Escassez de Ensaios Clinicos Controlados e a

maioria deles envolvendo farmacoterapia tende a maioria deles envolvendo farmacoterapia tende a excluir comorbidades. excluir comorbidades.

Os estudos disponiveis tem baixa validade externa Os estudos disponiveis tem baixa validade externa por terem altas taxas de abandono. por terem altas taxas de abandono.

Grande variacao de condicoes, ou seja, as Grande variacao de condicoes, ou seja, as possibilidades de associacao sao grandes. possibilidades de associacao sao grandes.

Diretrizes da APA para o Diretrizes da APA para o tratamento de SUDtratamento de SUD

Recomendacoes especificas envolvendo Recomendacoes especificas envolvendo comorbidade com TM. comorbidade com TM. Levar em conta o risco aumentado de

comportamento suicida e agressivo durante os quadros de intoxicacao ou abstinencia nos pacientes com comorbidades.

Incorporar as intervencoes psico-sociais bem como as farmacologicas indicadas para cada tipo de transtorno.

Integrar os tratamentos farmacologicos e psico-sociais para DQ e TM comorbidos.

Diretrizes da APA para o Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 2tratamento de SUD 2

Considerar o quanto os estagios iniciais de tratamento devem ser mais intensivos do que quando se trata de pacientes com DQ apenas (p.ex. uso precoce de substituitivos de nicotina e outras intervencoes para tratamento de tabagismo).

Considerar os potenciais efeitos da interrupcao do uso da substancia nos sintomas do TM comorbido.

Especial atencao para com insonia, que e comum e pode se associar a recaida. Ainda que a evidencia seja limitada, o uso de TCC ou medicacoes sedativas* pode ser considerado.

*Os exemplos nao incluem bzd.

Leve em conta os fatores que podem influenciar a aderencia ao tratamento. Por exemplo, preocupacoes com interacao de medicacoes e drogas, prejuizo cognitivo, motivacao limitada, pouco apoio social ou de rede de amigos.

Considerar que o tratamento pode ser otimizado pelo uso de abordagens como ACT, intervencoes motivacionais baseadas nos estagios especificos, desenvolvimento de habilidades sociais, treino de gerenciamento de dinheiro, etc…

Encorajar o comparecimento a grupos de 12 passos (tipo AA) desde que aqueles disponiveis apoiem o uso adequado de medicacao psicotropica.

Diretrizes da APA para o Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 3tratamento de SUD 3

Diretrizes da CPA para o Diretrizes da CPA para o tratamento de Esquizofreniatratamento de Esquizofrenia

Entrevista motivacional e uma tecnica que foi demontrada como efetiva em motivar pacientes para considerar mudancas.

O tratamento usual para comorbidade nao apenas nao e coeso….

A intervencao otima e o tratamento integrado da psicose e do uso de substancias num unico programa.

Diretrizes canadenses* para o Diretrizes canadenses* para o tratamento de Transtorno Bipolartratamento de Transtorno Bipolar

Em um ensaio clinico controlado com pacientes agudos com TB e alcoolismo, divalproex diminuiu significativamente o uso pesado de alcool quando comparado com placebo.

*CANMAT

CochraneCochrane

Antidepressivos nao reduziram dependencia Antidepressivos nao reduziram dependencia de cocaina, ainda que isto possa ser devido de cocaina, ainda que isto possa ser devido a uma parada precoce do uso de a uma parada precoce do uso de antidepressivos. antidepressivos. ( Silva et al, 2003).( Silva et al, 2003).

Quando os resultados de todos os estudos Quando os resultados de todos os estudos comparando qualquer antipsicotico com comparando qualquer antipsicotico com placebo foram agrupados, as medicacoes placebo foram agrupados, as medicacoes antipsicoticas nao se mostraram beneficas antipsicoticas nao se mostraram beneficas em diminuir dependencia de cocaina. em diminuir dependencia de cocaina. ( Amato et al, ( Amato et al, 2007).2007).

Falta de evidencia: os estudos Falta de evidencia: os estudos em geral tem pacientes com TM em geral tem pacientes com TM ouou DQ. Quando nao excluidos, “o DQ. Quando nao excluidos, “o outro transtorno” e tratado como outro transtorno” e tratado como mais uma variavel ou mais uma variavel ou “confounder”. “confounder”.

Questoes em farmacoterapiaQuestoes em farmacoterapia


Interacoes farmacologicas – a questao Interacoes farmacologicas – a questao custo X beneficio.custo X beneficio.

Efeitos colaterais como disforia, acatisia, Efeitos colaterais como disforia, acatisia, podem desencadear consumo de drogas. podem desencadear consumo de drogas.

Ha medicamentos com efeitos colaterais Ha medicamentos com efeitos colaterais que podem piorar sintomas mentais como que podem piorar sintomas mentais como bupropion e psicose, vareniclina e bupropion e psicose, vareniclina e depressao, por exemplo.depressao, por exemplo.

Algumas medicacoes podem ser escolhidas por Algumas medicacoes podem ser escolhidas por um efeito potencial em DQ. Antipsicoticos um efeito potencial em DQ. Antipsicoticos atipicos X tipicos, por exemplo. atipicos X tipicos, por exemplo.

E importante ter em mente que nicotina altera E importante ter em mente que nicotina altera significativamente a biodisponibilidade de significativamente a biodisponibilidade de medicacoes (Clozapina e provavelmente o medicacoes (Clozapina e provavelmente o melhor exemplo). melhor exemplo).

Bzds devem ser evitados pelo potencial de Bzds devem ser evitados pelo potencial de abuso. abuso.


““Efeitos colaterais” da comorbidade Efeitos colaterais” da comorbidade no tratamento de TMno tratamento de TM

““Compliance therapy” Compliance therapy” Objetivo: aumentar aderencia a medicacao apos a Objetivo: aumentar aderencia a medicacao apos a

alta hospitalar. alta hospitalar. “…“…se apropria intensivamente da entrevista se apropria intensivamente da entrevista

motivacional, uma tecnica que fomenta o motivacional, uma tecnica que fomenta o questionamento do comportamento por parte do questionamento do comportamento por parte do paciente atraves do questionamento do terapeuta”.paciente atraves do questionamento do terapeuta”.

““Medicacoes psiquiatricas sao apresentadas como Medicacoes psiquiatricas sao apresentadas como uma especie de seguro para se manter bem. A uma especie de seguro para se manter bem. A aderencia a medicacoes e ligada a objetivos pessoais aderencia a medicacoes e ligada a objetivos pessoais do paciente”.do paciente”.

Schizophrenia: Psychosocial treatment. Dickerson, Dixon, Lehman. In: Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition. 2005.

Antipsicoticos em Esquizofrenia e DQAntipsicoticos em Esquizofrenia e DQ A despeito das hipoteses…A despeito das hipoteses…

Clozapina: Clozapina: significativa evidencia preliminar (em geral analises secundarias) de significativa evidencia preliminar (em geral analises secundarias) de

que Clozapina tem um efeito de diminuir tambem o consumo de que Clozapina tem um efeito de diminuir tambem o consumo de substancias. NAO ha estudos controlados. substancias. NAO ha estudos controlados.

Risperidona: Risperidona: Evidencias contraditorias, a maior parte fala contra acao especifica. Evidencias contraditorias, a maior parte fala contra acao especifica.

Olanzapina:Olanzapina: Evidencias contraditorias. Comparacao direta com Haloperidol foi Evidencias contraditorias. Comparacao direta com Haloperidol foi

desvantajosa para Olanzapina.desvantajosa para Olanzapina. Quetiapina:Quetiapina:

Evidencias preliminares positivas, mas muito restritas.Evidencias preliminares positivas, mas muito restritas. Aripiprazole e Ziprasidona:Aripiprazole e Ziprasidona:

Sem evidencias.Sem evidencias.

Green et al, JSAT, 2008

Anti-craving e outros em Esquizofrenia Anti-craving e outros em Esquizofrenia e DQe DQ

NaltrexoneNaltrexone Evidencia inicial sugere que possa ser efetivo Evidencia inicial sugere que possa ser efetivo

nessa populacao.nessa populacao.

AcamprosatoAcamprosato Nao ha evidencia disponivel.Nao ha evidencia disponivel.

Dissulfiram Dissulfiram Pouca evidencia, favoravel.Pouca evidencia, favoravel.


Anticonvulsivantes e estabilizadores de Anticonvulsivantes e estabilizadores de humor em Esquizofrenia e DQhumor em Esquizofrenia e DQ

Valproic AcidValproic Acid Sem estudos clinicos controlados.Sem estudos clinicos controlados.

TopiramateTopiramate Sem estudos clinicos controlados.Sem estudos clinicos controlados.


Anticonvulsivantes e dependencia Anticonvulsivantes e dependencia de cocainade cocaina

Cochrane reviewCochrane review 15 estudos.15 estudos. Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine,

phenytoin, tiagabine, topiramate, valproate. phenytoin, tiagabine, topiramate, valproate. Sem diferencas com placebo. Sem diferencas com placebo.

Placebo melhor que gabapentin.Placebo melhor que gabapentin.

Minozzi et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Antipsicoticos e dependencia de Antipsicoticos e dependencia de cocainacocaina

Relatos de trabalhos com olanzapina, Relatos de trabalhos com olanzapina, risperidona e haloperidol.risperidona e haloperidol. Nenhum resultado sugestivo de eficacia.Nenhum resultado sugestivo de eficacia.

Amato et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.






OBRIGADO!!OBRIGADO!!

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SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM DEPENDENTES QUIMICOS (COMORBIDADES)