SOFRIMENTO FETAL AGUDO MARIANA NUNES MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA 13/07/2010

SOFRIMENTO FETAL SOFRIMENTO FETAL AGUDOAGUDO

MARIANA NUNES MARIANA NUNES MR2 GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA

13/07/2010

DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTO

SOFRIMENTO FETAL AGUDOSOFRIMENTO FETAL AGUDO

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

Métodos clínicosMétodos clínicos

Monitorização Fetal EletrônicaMonitorização Fetal Eletrônica

Avaliação Fetal DiretaAvaliação Fetal Direta

Outros métodosOutros métodos

Alex ROLLAND DE SOUSA , Melania RAMOS AMORIM . Avaliação da vitalidade fetal intraparto, Acta Med Port. 2008; 21(3):229-240


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO GASIMETRIA GASIMETRIA (sangue do cordão umbilical)(sangue do cordão umbilical)

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA DA OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO:VITALIDADE FETAL INTRAPARTO:

Reduzir a incidência de exposição do Reduzir a incidência de exposição do

feto à asfixiafeto à asfixia

Prevenir formas moderadas e graves de Prevenir formas moderadas e graves de

asfixiaasfixia



MÉTODOS CLÍNICOSMÉTODOS CLÍNICOS

Ausculta fetal intermitenteAusculta fetal intermitente

Estetoscópio monoauricular (Estetoscópio monoauricular (PinardPinard))

Sonar DopplerSonar Doppler

Propedêutica do líquido amnióticoPropedêutica do líquido amniótico

Pesquisa de mecônio Pesquisa de mecônio




AUSCULTA FETAL INTERMITENTEAUSCULTA FETAL INTERMITENTE

Método mais difundido para monitorar FCFMétodo mais difundido para monitorar FCF

Antes, durante e depois da contraçãoAntes, durante e depois da contração

Periodicidade (OMS, 1996)Periodicidade (OMS, 1996)

11 estágio estágio 15 min 30 min15 min 30 min 22 estágio estágio 5 min 15 min5 min 15 min

(Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D)(Nível de evidência: 5; Grau de recomendação: D)

ALTO-RISCO BAIXO-RISCOALTO-RISCO BAIXO-RISCO




PARÂMETROSPARÂMETROS

FCF basal.FCF basal.

AceleraçõesAcelerações transitórias espontâneas transitórias espontâneas ou relacionadas a MF e contrações. ou relacionadas a MF e contrações.

Desacelerações precoces, tardias e Desacelerações precoces, tardias e variáveis.variáveis.




Fácil execução e disponibilidadeFácil execução e disponibilidade

Equivalente à monitorização contínua Equivalente à monitorização contínua quando realizada nos intervalos quando realizada nos intervalos especificados (ACOG, 1989)especificados (ACOG, 1989)

Pode apresentar falsos-positivos, Pode apresentar falsos-positivos, requerendo propedêutica complementarrequerendo propedêutica complementar




PROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICOPROPEDÊUTICA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

Avaliar Avaliar MECÔNIOMECÔNIO no líquido amniótico no líquido amniótico

Amniotomia Amniotomia xx Amnioscopia Amnioscopia

Amniotomia de rotina Amniotomia de rotina NÃONÃO indicada em indicada em gestações de baixo-riscogestações de baixo-risco

Alto-risco: Alto-risco: amniotomia a partir de 5 cmamniotomia a partir de 5 cm

Conduta de acordo com o aspecto do LAConduta de acordo com o aspecto do LA




CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICOCARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

CLARO CLARO =>=> acompanhamento normalacompanhamento normal

TINTO DE MECÔNIO TINTO DE MECÔNIO =>=> não há relação com não há relação com aspiração meconial (aspiração meconial (SAMSAM) )

MECÔNIO ESPESSO MECÔNIO ESPESSO =>=> relacionado ao relacionado ao

oligoâmnio oligoâmnio risco de SAM risco de SAM conduta conduta

específica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUAespecífica - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA



Antes de 1970: ausculta cardíaca fetal

Nos anos 70 surgiu a cardiotocografia.De 1974 a 1991, a incidência de cesarianas por sofrimento fetal aumentou 15 vezes, de 0,6% para 9,2%.



CONTINUOUS CARDIOTOCOGRAPHY (CTG) AS A FORM OF ELECTRONIC FETAL MONITORING

(EFM) FOR FETAL ASSESSMENT DURING LABOUR

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:

OBJECTIVE To evaluate the effectiveness of continuous cardiotocography

during labour.

MAIN RESULTS Twelve trials were included (over 37,000 women); Compared to intermittent auscultation, continuous

cardiotocography showed no significant difference in overall perinatal death rate;

Continuous cardiotocography was associated with an increase in caesarean sections and instrumental vaginal births.



CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTOCARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO

Contínua ou IntermitenteContínua ou Intermitente

Não deve ser realizada em gestações de Não deve ser realizada em gestações de baixo-riscobaixo-risco

Há Há evidências insuficientesevidências insuficientes para recomendar para recomendar sua sua indicação de rotina em GARindicação de rotina em GAR

Elevado percentual de falsos-positivos (Elevado percentual de falsos-positivos (40%40%))

Aumento da taxa de cesarianas (Aumento da taxa de cesarianas (RRRR = = 1,41,4))





ESTRESSE FETALESTRESSE FETAL

Taquicardia (>160bpm)Taquicardia (>160bpm)

Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-Desacelerações variáveis (DIPS III) moderadas-graves com mínima-moderada variabilidadegraves com mínima-moderada variabilidade

Desacelerações tardias (DIPS II) com mínima-Desacelerações tardias (DIPS II) com mínima-moderada variabilidade moderada variabilidade

Padrão sinusoidalPadrão sinusoidal




SOFRIMENTO FETALSOFRIMENTO FETAL

Desacelerações variáveis (DIPS III) Desacelerações variáveis (DIPS III)

moderadas-graves com variabilidade ausentemoderadas-graves com variabilidade ausente

Desacelerações tardias (DIPS II) com Desacelerações tardias (DIPS II) com

variabilidade ausentevariabilidade ausente

Bradicardia fetal Bradicardia fetal

FETAL VIBROACOUSTIC STIMULATION FOR FACILITATION OF TESTS OF FETAL

WELLBEINGTan KH, Smyth R

In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.

Incluíram-se nove ensaios clínicos randomizados com 4.838 gestantes.

No período antenatal, a estimulação vibroacústica reduziu a incidência de cardiotocografia considerada como não tranqüilizadora, o tempo médio necessário para a realização do exame e aumentou a freqüência de movimentos fetais.



AVALIAÇÃO FETAL DIRETAAVALIAÇÃO FETAL DIRETA

MICROANÁLISE DO SANGUE FETALMICROANÁLISE DO SANGUE FETAL

Determinação de:Determinação de:

pH (acidose < 7,2)pH (acidose < 7,2)

pCO2pCO2

pO2pO2

BE (base-excess)BE (base-excess)




AVALIAÇÃO FETAL DIRETAAVALIAÇÃO FETAL DIRETA

““SCALP” FETALSCALP” FETAL

InvasivoInvasivo

Pouco disponívelPouco disponível

Valor de um momento isoladoValor de um momento isolado

CaroCaro

IncômodoIncômodo

Aplicabilidade limitadaAplicabilidade limitada

(Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)(Nível de evidência: 4; Grau de recomendação: C)



OXIMETRIA FETAL DE PULSOOXIMETRIA FETAL DE PULSO

Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%)Medida contínua da SatO2 fetal (30-70%)

Mede a proporção de Hb que carreia o OMede a proporção de Hb que carreia o O2 2

Monitora a oxigenação dos tecidos Monitora a oxigenação dos tecidos

Técnica confiável e seguraTécnica confiável e segura

Modalidade promissora de monitoração Modalidade promissora de monitoração fetal nos casos com FCF alterada: maior fetal nos casos com FCF alterada: maior especificidadeespecificidade



FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR

East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this

issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)

OBJETIVOComparar a efetividade e a segurança da oximetria de pulso fetal com o não uso dessa tecnologia, com ou sem o uso da monotorização da freqüência cardíaca fetal (auscultação intermitente, cardiotocografia contínua ou intermitente ou microanálise do sangue fetal).Incluíram-se cinco estudos envolvendo 7.424 participantes


FETAL PULSE OXIMETRY FOR FETAL ASSESSMENT IN LABOUR

East Christine E, Chan Fung Yee, Colditz Paul B, Begg Lisa Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2010 (Status in this

issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS)

CONCLUSÃO A oximetria de pulso fetal não reduz a incidência de cesarianas. Por outro lado, foi encontrada uma redução de cesarianas quando a oximetria de pulso foi utilizada nos fetos com a cardiotocografia apresentando padrão não-tranqüilizador.


OXIMETRIA FETAL DE PULSOOXIMETRIA FETAL DE PULSO

O ACOG O ACOG não não recomenda recomenda a utilização da oximetria a utilização da oximetria fetal na obstetrícia, sugerindo que novos estudos fetal na obstetrícia, sugerindo que novos estudos sejam realizados. sejam realizados.

A recomendação é baseada principalmente no A recomendação é baseada principalmente no aumento dos custos da avaliação do bem estar aumento dos custos da avaliação do bem estar fetal sem benefícios aparentes.fetal sem benefícios aparentes.

(Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A).(Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A).




DIAGNÓSTICO INTRA-PARTODIAGNÓSTICO INTRA-PARTOESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA ESPECTROSCOPIA DE LUZ PROXIMA

AO INFRA-VERMELHOAO INFRA-VERMELHO

Aferição da oxigenação cerebral.Aferição da oxigenação cerebral. Permite a monitorização contínua intra-parto Permite a monitorização contínua intra-parto

das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e das mudanças na Hb oxigenada, desoxigenada e total, permitindo o cálculo da saturação de Ototal, permitindo o cálculo da saturação de O22..

Única técnica capaz de observar as mudanças Única técnica capaz de observar as mudanças do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de do fluxo sangüíneo cerebral durante o trabalho de parto. parto.

Oximetria de pulso X EspectroscopiaOximetria de pulso X EspectroscopiaFerramenta de pesquisaFerramenta de pesquisa




ELETROCARDIOGRAFIA FETALELETROCARDIOGRAFIA FETAL

FETAL ELECTROCARDIOGRAM (ECG) FOR FETAL MONITORING DURING LABOUR

Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008

Foram incluídos 4 ECR com 9.829 gestantes

Observou-se que a análise do segmento ST foi associada uma tendência a redução de acidose metabólica neonatal grave (pH < 7,05 e BE > 12 mmol/L), menor risco de encefalopatia neonatal, redução da necessidade de obtenção de amostra do sangue fetal e de parto vaginal instrumental.



Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.

Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à incidência de cesarianas, escores de Apgar < 7 no 5o minuto e admissão na unidade neonatal de cuidados intensivos .Observou-se que existem ainda poucas evidências na literatura sobre monitorização da FCF com o intervalo PR e que a análise do segmento ST através da ECG fetal ajuda na tomada de decisões quanto ao bem estar fetal durante o trabalho de parto.



Neilson JP In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008.

Quando a cardiotocografia foi associada à análise do segmento ST foi observada uma diminuição da freqüência de acidose metabólica e de cesariana por sofrimento fetal comparada a cardiotocografia isolada.

DESVANTAGENS: necessidade do eletrodo interno no couro cabeludo e de ruptura das membranas para o registro eletrônico.




Monitorização eletrônica fetal x

Redução da morbimortalidade perinatal.

Esforços em desenvolver métodos mais acurados para aperfeiçoar a vigilância fetal intraparto.

O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia, O exame ideal, isolado ou associado a cardiotocografia, para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá para o diagnóstico correto de sofrimento fetal, deverá melhorar os resultados perinatais sem aumentar a melhorar os resultados perinatais sem aumentar a incidência de cesarianas !!!!incidência de cesarianas !!!!



PROFILAXIAPROFILAXIA

RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)

Uso judicioso de ocitócicos Uso judicioso de ocitócicos

Monitoração dos partos induzidosMonitoração dos partos induzidos

Promover repouso em DLEPromover repouso em DLE

Prevenir hipotensão maternaPrevenir hipotensão materna

Evitar estresse materno durante o TPEvitar estresse materno durante o TP

Corrigir hiperatividade uterinaCorrigir hiperatividade uterina


PROFILAXIAPROFILAXIA

RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)RECOMENDAÇÕES (CLAP, OMS)

Gestações de alto-risco: monitorização Gestações de alto-risco: monitorização eletrônica ou ausculta 15/15 minutoseletrônica ou ausculta 15/15 minutos

Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30 Baixo-risco: ausculta intermitente 30/30 minutosminutos

Amniotomia a partir de 5 cm em casos de Amniotomia a partir de 5 cm em casos de alto-riscoalto-risco

Amnioinfusão em casos de mecônio espessoAmnioinfusão em casos de mecônio espesso


CONDUTA OBSTÉTRICACONDUTA OBSTÉTRICA

Individualizada de acordo com os achados de:Individualizada de acordo com os achados de:



LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADOLÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADO




FCF “perturbadora”FCF “perturbadora”=>=> ALERTA ALERTA

Monitorização contínua está indicadaMonitorização contínua está indicada

Medidas para melhorar a perfusão Medidas para melhorar a perfusão

placentária e a oxigenação fetalplacentária e a oxigenação fetal

Amniotomia - aspecto do líquido amnióticoAmniotomia - aspecto do líquido amniótico



MEDIDAS PARA MEDIDAS PARA OXIGENAÇÃO FETAL OXIGENAÇÃO FETAL

Adoção de Adoção de decúbito lateral decúbito lateral esquerdoesquerdo

Infusão de Infusão de Ringer lactato Ringer lactato - tratar hipotensão - tratar hipotensão

Correção da hipercontratilidade - Correção da hipercontratilidade - betamiméticos (betamiméticos (TerbutalinaTerbutalina 250-500 250-500 g g SCSC))

Oxigenação materna (Oxigenação materna (OO22 sob máscara sob máscara))




Monitorização fetal contínua obrigatóriaMonitorização fetal contínua obrigatória

Adoção de medidas para melhorar perfusão Adoção de medidas para melhorar perfusão placentária e oxigenação fetalplacentária e oxigenação fetal

Amniotomia (pesquisa de mecônio)Amniotomia (pesquisa de mecônio)

Métodos diagnósticos complementares: Métodos diagnósticos complementares: OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL, OXIMETRIA, MICROANÁLISE DO pH FETAL, ESTIMULAÇÃO FETALESTIMULAÇÃO FETAL



MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO MÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO FETALFETAL

INDUÇÃO DE ACELERAÇÕESINDUÇÃO DE ACELERAÇÕES

Estimulação do escalpe fetal (com o dedo Estimulação do escalpe fetal (com o dedo do examinador) do examinador)

Estímulo vibroacústicoEstímulo vibroacústico

Aceleração + Aceleração + =>=> correlação com pH normal correlação com pH normal




INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO IMEDIATA DA GESTAÇÃOGESTAÇÃO

Padrões persistentes de FCF alterada Padrões persistentes de FCF alterada

Acidose fetal (microanálise do sangue fetal)Acidose fetal (microanálise do sangue fetal)

SatOSatO22 (oximetria fetal de pulso) (oximetria fetal de pulso)



INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃOINTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO1o. ESTÁGIO => 1o. ESTÁGIO => CESÁREACESÁREA

2o. ESTÁGIO => 2o. ESTÁGIO => FÓRCEPS OU VÁCUO-FÓRCEPS OU VÁCUO-EXTRAÇÃO EXTRAÇÃO (ALÍVIO)(ALÍVIO)

INDICAÇÕES DE CESÁREAINDICAÇÕES DE CESÁREASofrimento fetal na fase de dilataçãoSofrimento fetal na fase de dilataçãoEstresse fetal no início do TPEstresse fetal no início do TPCondições cervicais desfavoráveisCondições cervicais desfavoráveis



LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADOLÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIZADOAmnioinfusão transcervical Amnioinfusão transcervical

Monitorização da FCFMonitorização da FCF

INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZINDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ

Mecônio espesso no início do TPMecônio espesso no início do TPCondições cervicais desfavoráveisCondições cervicais desfavoráveisAssociação com padrões alterados de FCFAssociação com padrões alterados de FCF

OBRIGADA !!!

A: Estudos experimentais ou observacionais de maior consistência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados).

B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle).

C: Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

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