SOFRIMENTO FETAL AGUDO

Noêmia Marra Canêdo Guimarães

Universidade Federal de GoiásFaculdade de Medicina

Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia

CASO CLÍNICO S.E.C.S., 33 anos, branca, secundigesta,

primípara, compareceu à maternidade com queixa de diminuição da movimentação fetal havia dois dias e cefaléia frontal desde o sétimo mês de gestação. Referia ser hipertensa há 2 anos e ter tido, na gestação anterior, parto cesáreo devido a descolamento prematuro da placenta (DPP) que resultou em natimorto pré-termo. A idade gestacional na internação era de 40 semanas, não havendo apresentado outras intercorrências durante o prénatal, além de hipertensão arterial controlada apenas com dieta e repouso.

CASO CLÍNICO O exame físico revelava bom estado geral,

pressão arterial de 150/100 mmHg, pulso radial de 88 ppm, altura uterina de 35 cm, atividade uterina de trabalho de parto ausente e tônus uterino normal. Feto em apresentação cefálica com freqüência cardíaca rítmica de 136 bpm. Ao toque, o colo uterino era impérvio e posterior. Os exames laboratoriais mostravam-se normais.

CASO CLÍNICO A cardiotocografia anteparto de repouso na

admissão da gestante era normal. No dia seguinte, evidenciou-se, ao exame clínico, atividade uterina regular com duas contrações de sessenta segundos num período de dez minutos e adequado relaxamento uterino intercontratural. O colo uterino permanecia sem dilatação e o especular não revelava sangramento genital. A cardiotocografia, entretanto, demonstrou atividade uterina intensa e prolongada acompanhada de profunda e duradoura desaceleração da freqüência cardíaca fetal (FCF), que manteve-se em 60 bpm durante seis minutos.

CASO CLÍNICO Procedeu-se à ministração intravenosa imediata

de 0,5 mg de terbutalina (uma ampola), lentamente, que prontamente normalizou a FCF, conforme ilustra a Figura 2. Após a melhora do padrão tococardiográfico, foi realizado o parto cesáreo sob a indicação de sofrimento fetal agudo sem causa aparente. O recém-nascido do sexo masculino pesou 3.820 g e foi considerado adequado para a idade gestacional. O índice de Apgar foi de 8 e 9, no primeiro e quinto minutos, respectivamente. A placenta pesou 500 g, não exibindo sinais de descolamento. O neonato evoluiu sem intercorrências no berçário.

SOFRIMENTO FETAL AGUDO

SOFRIMENTO FETAL AGUDO É um estado transitório ou permanente que

ocorre durante o trabalho de parto ou parto que resulta na diminuição das trocas materno-fetais e consequente carência de oxigênio (insuficiência nas circulações útero ou feto-placentária).

Bioquimicamente caracteriza-se por: Hipóxia - Hipercapnia – Acidose.

INSUFICIÊNCIA ÚTERO-PLACENTÁRIA AGUDA O fluxo sanguíneo que chega aos espaços

intervilosos dependem: pressão arterial média materna; resistência nos vasos útero-placentários (tônus

vasomotor intrínseco e contrações uterinas pressão intramiometrial).

O fluxo de sangue que flui para o espaço interviloso é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial média materna e a pressão intramiometrial.

INSUFICIÊNCIA ÚTERO-PLACENTÁRIA AGUDA A insuficiência uteroplacentária aguda deve-

se à redução excessiva do fluxo de sangue materno, sendo determinada pela hiperatividade uterina (hipersistolia, taquisistolia, hipertonia) ou pela hipotensão materna.

INSUFICIÊNCIA FETOPLACENTÁRIA AGUDA CIRCULAÇÃO FETOPLACENTÁRIA

cordão umbilical

Causa: compressão dos vasos umbilicais. Patologia funicular: circulares de cordão, prolapsos,

procidências, nós; Oligodramnia.

MECANISMOS DEFENSIVOS FETAIS Alteração cardiovasculares:

Centralização: manutenção do fluxo sanguíneo nos territórios nobres – coração – cérebro.

Alterações metabólicas: respiração anaeróbica – acidose metabólica; hipóxia – acúmulo de CO2 – acidose (substrato

bioquímico do SFA).

ETIOLOGIA Hiperatividade uterina (uso indevido de ocitócicos ; parto

obstruído; D.P.P.; toxemia; polidramnia; período expulsivo prolongado);

Hipotensão materna (Peridural; hemorragias; decúbito dorsal);

Prematuridade;

Patologia funicular;

Parto prolongado - acidose metabólica materna;

Amniorrexe prematura - Ressecamento do cordão

DIAGNÓSTICO Cardiotocografia (CTG);

Microanálise do sangue fetal;

Clínica.

CLÍNICA Ausculta: realizada após o fim da contração;

bradicardia persistente (fcf < 100) por 3 ou mais contrações consecutivas ou taquicardia (fcf > 170).

Mecônio: associado a alterações patológicas da fcf e parto em apresentação cefálica;

Síndrome de aspiração de mecônio: decorre de asfixia crônica e infecções congênitas.

CTG Alterações Basais:

Ocorrem nos intervalos das contrações, sendo representadas por:

FCF basal (limites normais: 120-160 bpm) - alterações de no mínimo 10min:

- taquicardia moderada: 161-180 bpm- taquicardia acentuada: >180 bpm- bradicardia moderada: 100-119 bpm- bradicardia acentuada: <100 bpm

Oscilações (lisa, comprimida,ondulatória, saltatória) – avaliam gravidade do SFA.

CTG Alterações transitórias: Acelerações: subidas transitórias da fcf devido à

movimentação fetal ou sua estimulação e pela contratilidade uterina. Resposta do concepto sadio ao estímulo e estresse.

DIPs ou desacelerações: são quedas temporárias da FCF. De acordo com a amplitude de queda são divididos em: leve(<15bpm), moderada (15-45bpm) e grave (> 45bpm). Em relação as contrações uterinas podem ser: Periódicas- associada à contração (Dip I ou cefálico,

Dip II ou tardio, Dip variável ou umbilical); Não periódica- não associada à contração.

CTG Dip I (cefálico): diminuição da freqüência cardíaca

durante a contração. Decorre devido ao estímulo vagal, pela compressão intracraniana, quando do período expulsivo.

Dip II (Placentário ou Tardio): Estão associados à estase de sangue interviloso, daí o seu achado na asfixia fetal por insuficiência uteroplacentária aguda.

DIAGNÓSTICO - CTG DIP umbilical ou variável: associado à compressão

funicular; a desaceleração não reflete a da contração uterina.

Obs.: a bradicardia acentuada, a taquicardia, a oscilação lisa, os dips tardios e umbilicais são patológicos.

MICROANÁLISE DO SANGUE FETAL Indicação singular: diagnóstico diferencial entre a

oscilação lisa asfíxica e a determinada por drogas quando impossível o discrimine pela CTG.

Microgota obtida por incisão na apresentação fetal;

Diagnóstico das alterações metabólicas (hipóxia, hipercapnia e acidose).

TRATAMENTO - PROFILÁTICO Centro Latino-americano de Perinatologia

e Desenvolvimento Humano (CLAP): Não romper artificialmente as membranas ovulares; Não acelerar o parto que progride normalmente; Só utilizar a ocitocina quando a evolução do parto se detém

ou se retarda por motivo de deficiência nas contrações; Não induzir parto eletivamente, se necessário, usar a

menor dose de ocitócito possível; Monitorar todos os partos induzidos ou de gestações de

alto risco; Não efetuar amniotomia para monitorar o parto, exceto se

for necessária a análise do sangue fetal; Conhecer todos os elementos que possam influenciar a

resposta do útero à ocitocina.

TRATAMENTO DURANTE O PARTO Alteração na posição materna- Decúbito lateral em dip

II (diminui atividade uterina e corrige hipotensão supina). Em dip umbilical encontrar qualquer posição que melhore o quadro;

Correção da hipotensão materna- decúbito lateral e administração de fluidos intravenosos (vasoconstritores); na hipotensão por hemorragia, fazer reposição com sangue;

Diminuição da atividade uterina- posição lateral, retirar ocitócitos, administrar inibidores da contratilidade (terbutalina);

Hiperóxia materna – (6 a 7 litros/min) sob máscara; Amnioinfusão: de solução salina isotônica esterilizada

quando houver dips variáveis; Interrupção imediata da gestação por operação cesariana.

REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO DEPRIMIDO Manter RN aquecido; Aspiração de secreções; Administração de O2 sob máscara; Intubação endotraqueal; Massagem cardíaca externa; Administração de bicarbonato de sódio; Administração de adrenalina diluída; Transfusão sanguínea (hipovolemia),

http://www.huufma.br/site/web/servicos/servico_ginecologia_obstetricia/protocolos/novos_protocolos/cardiotocografia.pdf

José Maria Soares Júnior, Wladimir Correa Taborda,Anna Maria Bertini, Jorge Francisco Kuhn dos Santos. Reanimação Fetal: um Relato de Caso. RBGO 20 (3): 161-163, 1998

Rezende, Jorge de, 1911 – Obstetrícia fundamental / Jorge de Rezende, Carlos Antonio Barbosa Montenegro. – 10.ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006.