Souza-Horta | Enfermagem em Saúde Coletiva - Teoria e Prática

Enfermagem em Saúde Coletiva Teoria e Prática

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Enfermagem em Saúde ColetivaTeoria e Prática

Organizadoras

Marina Celly Martins Ribeiro de SouzaEnfermeira. Doutoranda e Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Professora do curso de Enfermagem do Centro Universitário Izabela Hendrix e da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas-BH).

Natália de Cássia HortaDoutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Professora Adjunta IV da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.



As autoras deste livro e a EDItoRA GUAnABARA kooGAn ltda. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelas autoras até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http://gen-io.grupogen.com.br.

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Capa: Bruno Sales

Editoração eletrônica: Projeto gráfico: Editora Guanabara koogan

Ficha catalográfica

E46

Enfermagem em saúde coletiva : teoria e prática / organizadoras Marina Celly Martins Ribeiro de Souza e natália de Cássia Horta. - Rio de Janeiro : Guanabara koogan, 2012.

ISBn 978-85-277-2117-2

1. Enfermagem. 2. Saúde pública. I. Marina Celly Martins Ribeiro de Souza II. Horta, natália de Cássia.

12-5377. CDD: 610.73 CDU: 616-083



Colaboradores

Agma Leozina Viana Souza Enfermeira da Estratégia de Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Especialista em Saúde Pública e Saúde da Família pela Universidade Federal de Mi-nas Gerais (UFMG).

Alexandre Duarte ToledoEnfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Professor do Curso de Enferma-gem do Centro Universitário Izabela Hendrix. Enfermeiro do Pronto Atendimento do Hospital Municipal odilon Behrens.

Ana Paula Azevedo Hemmi Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente do curso de Enfermagem da Universidade Federal dos Vales do Jequiti-nhonha e Mucuri (UFVJM).

Anézia Moreira Faria Madeira Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta do Departamento de En-fermagem Materno-infantil da Escola de Enfermagem da Uni-versidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Ângela Maria Drumond Lage Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora do curso de Enfermagem do Centro Universitário do Cerrado – Patrocínio (MG).

Annette Souza Silva Martins da Costa Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta do Departamento de En-fermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da Universida-de Federal de Minas Gerais (UFMG).

Carmen da Conceição Araújo Maia Enfermeira. Mestre em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Assistente III do curso de Enfer-magem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Enfermeira sanitarista da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Clara de Jesus Marques Andrade Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta do Departamento de En-fermagem Materno-infantil e Saúde Pública da Escola de En-fermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Clayton Lima Melo Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Professor do curso de Enferma-gem do Centro Universitário UnA e da Pontifícia Universida-de Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Enfermeiro do Pron-to Atendimento do Hospital Municipal odilon Behrens.

Débora Vieira de Almeida Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta do curso de Enfermagem da Universidade Federal do triângulo Mineiro (UFtM).

Denise Vianna Amador Enfermeira. Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação de Promoção da Saúde e Prevenção da Violência pela Facul-dade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Gerente do Centro de Educação em Saúde da Secre-taria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Enilmar da Cunha Carvalho Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Professor do curso de Enferma-gem do Centro Universitário Izabela Hendrix.

Evandro de Souza Queiróz Enfermeiro. Doutorando e Mestre em Enfermagem pela Uni-versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do cur-so de Enfermagem do Centro Universitário Izabela Hendrix e da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas-BH).

Fernanda Gonçalves Rodrigues Enfermeira. Mestre em Demografia pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Doutoranda em Geografia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Professora Assistente III da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Enfermeira da Secretaria Muni-cipal de Saúde de Belo Horizonte.

Flávia Andrade Almeida Enfermeira. Mestranda em Gestão Social, Educação e Desen-volvimento local pelo Centro Universitário UnA. Professo-ra do Curso de Enfermagem da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas-BH) e Faculdade Pitágoras.

Flávia Beatriz Viana da Silva Enfermeira. Especialista em Gestão Estratégica de Pessoas pe-la Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Referência técnica da Gerência de Atenção à Saúde da Secretaria Munici-pal de Saúde de Belo Horizonte.

Gisele Fráguas Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente III do Curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Ge-rais (PUC-MG). Enfermeira do Serviço Móvel de Urgência da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Helen Reis de Morais Couto Enfermeira. Mestre em Educação, Cultura e organizações Sociais pela Fundação Educacional de Divinópolis (Funedi/ UEMG). Professora do curso de Enfermagem da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH).



vi Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e Prática

Ieda Maria Andrade Paulo Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente IV do Departamento Materno-infantil da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Juliana Carvalho Araújo Leite Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente III do Curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Instrutora de Ensino da Facul-dade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Júlio César Batista Santana Enfermeiro. Doutorando e Mestre em Bioética pelo Centro Uni-versitário São Camilo. Professor Assistente I do curso de En-fermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG); Centro Universitário de Sete Lagoas (Unifemm); Faculdade de Ciências da Vida de Sete Lagoas. Enfermeiro da Secretaria Municipal de Sete Lagoas.

Kênia Lara SilvaEnfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais (UFMG). Professora Adjunta II do De-partamento de Enfermagem Aplicada da Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG).

Lenira de Araújo Maia Psicóloga. Especialista em Políticas Públicas pela Universida-de Federal de Minas Gerais (UFMG) e em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Polí-ticas e Gestão da Saúde na Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Lindalva Carvalho Armond Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta aposentada do Departa-mento Materno-infantil da Escola de Enfermagem da Univer-sidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Luciana Ramos de Moura Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde. Professora do Cur-so de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas de Mi-nas Gerais.

Maria Elizabeth Oliveira Silva Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente III do cur-so de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Mi-nas Gerais (PUC-MG). Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Maria Luciene Guimarães Enfermeira. Especialista em Gerontologia e Saúde da Família. Professora do curso de Enfermagem da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas-BH). Enfermeira da Atenção Do-miciliar da Unimed.

Marília Rezende da Silveira Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais (UFMG). Professora Adjunta do Depar-tamento de Enfermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Marina Celly Martins Ribeiro de Souza Enfermeira. Doutoranda e Mestre em Enfermagem pela Uni-versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora do curso de Enfermagem do Centro Universitário Izabela Hendrix e da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas-BH).

Meire Chucre Tannure Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente III do curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG).

Milson Álvares da Fonseca Enfermeiro. Especialista em Saúde do Adolescente pela Facul-dade de Ciências Médicas da Fundação Libanesa de Minas Ge-rais (Fuliban), em Saúde da Família, e em Enfermagem e Obs-tetrícia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do curso de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Enfermeiro da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Míriam de Oliveira Alves Ribeiro Enfermeira. Mestre em Educação, Cultura e Organizações Sociais pela Fundação Educacional de Divinópolis (Funedi/ UEMG). Professora do curso de Enfermagem do Centro Uni-versitário Izabela Hendrix e Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas-BH).

Míriam Rêgo de Castro Leão Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Assistente III do curso de En-fermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Ge-rais (PUC-MG).

Natália de Cássia Horta Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora Adjunta IV da Pontifícia Univer-sidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Patrícia Pinto Braga Enfermeira. Doutoranda e Mestre em Enfermagem pela Uni-versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora As-sistente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de São João Del Rei (UFSJ).

Paula Cambraia de Mendonça Vianna Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais (UFMG). Professora Adjunta aposen-tada do Departamento de Enfermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Raquel Souza Azevedo Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Professora do curso de Enfer-magem da Faculdade Pitágoras.

Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Titular do Departamento de Enferma-gem em Saúde Coletiva da Universidade de São Paulo (USP).



Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e Prática vii

Roseni Rosângela de Sena Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Pro-fessora Emérita da Escola de Enfermagem da Universidade Fe-deral de Minas Gerais.

Samira Auxiliadora Pereira Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente III do cur-so de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Mi-nas Gerais (PUC-MG). Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Shirley Pereira de Almeida Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Fe-deral de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente IV do Departamento Materno-infantil da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente do Curso de Enfermagem da Faculdade de Ciên-cias Médicas. Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Sônia Maria Soares Enfermeira. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Professora Associada do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da Universida-de Federal de Minas Gerais (UFMG).

Tânia Couto Machado Chianca Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfer-magem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Pós-Doutorada no Center for nursing Classification do Col-lege of nursing – The University of Iowa. Professora titular do

Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enferma-gem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Tatiana Dias Paulucci Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Controle de Infecção Hospitalar pela Faculdade de Ciências Médicas.

Tatiane Géa Horta Enfermeira. Doutoranda e Mestre em Enfermagem pela Uni-versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora do cur-so de Enfermagem do Centro Universitário Izabela Hendrix.

Teresa Cristina da Silva Kurimoto Enfermeira. Doutoranda pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora Assistente do Departamento de Enfer-magem Aplicada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Thatiana Malta Gomes Enfermeira. Especialista em Enfermagem obstétrica pela Uni-versidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Enfermeira da Estratégia de Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

Viviane Gonçalves Barroso Enfermeira. Mestre em Ciências Sociais pela Pontifícia Uni-versidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG). Gerente da área de Atenção à Saúde da Caixa de Assistência dos Funcio-nários do Banco do Brasil (Cassi).



Prefácio

Saúde Coletiva no campo CC

de atuação interdisciplinar | A Enfermagem em focoAo apresentar Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e

Prática, torna-se fundamental destacar a importância da Saú-de Coletiva e da contextualização do pensar, do fazer e do ser da Enfermagem. As autoras e os colaboradores relatam suas experiências e reflexões sobre concepções e práticas assisten-ciais, de ensino e pesquisa. A revisão da literatura, por sua vez, reafirma a relevância e a atualidade desta área.

o campo da Saúde Coletiva tem uma grande expressão e aplicação na América latina e no Brasil. Dos seus proposito-res estrangeiros, sobressaem os nomes de Ana Cristina lau-rell, do México, e de Jaime Breilh, do Equador. Entre os brasi-leiros, destacam-se Sergio Arouca, Maria Cecília Donângelo, Edmundo Gandra, Cristina Possas e os mais contemporâneos Jairnilson Silva Paim, naomar de Almeida Filho, Sônia Fleury, Carmem teixeira e Madel luz, além de tantos acadêmicos e intelectuais pioneiros na formulação do campo.

no Brasil, a criação da Associação Brasileira de Saúde Co-letiva conformou o campo, com a participação e a represen-tação junto aos organismos de fomento e apoio à produção do conhecimento, como o Conselho nacional de Pesquisa (CnPq) e a Coordenação de Aperfeiçoamento de Profissionais de Educação Superior (Capes). Além disso, ela também pas-sou a ser um instrumento institucional de representação cole-tiva na formulação de políticas públicas.

Assim, o desenvolvimento do campo da Saúde Coletiva tem contribuído para a criação de linhas de pesquisas em di-ferentes universidades e em grupos de investigação. tem sido, ainda, fundamental na concepção, no conteúdo e na metodo-logia da formação da força de trabalho em saúde, em todos os níveis: técnico, de graduação e pós-graduação. Para muitos profissionais da área, é um eixo organizativo da formação e de programas de educação permanente como orientador do currículo.

Em contrapartida, convém contextualizar a constituição do campo da Saúde Coletiva no Brasil, com a superação do Es-tado Brasileiro autoritário e centralizador que cristalizou um sistema de saúde fragmentado, com acesso restritivo, com foco apenas no biológico, com ações curativas e sem participação da sociedade nas políticas públicas. Com a conquista do Es-tado Democrático, instituiu-se a autonomia política e a par-ticipação da população, o que fez surgir manifestações sociais populares. na saúde, a mais expressiva foi o Movimento da Reforma Sanitária, que contou com trabalhadores de setores de vanguarda, profissionais de saúde e de assistência social, intelectuais e acadêmicos. não se identificou no país, até ho-je, outro engajamento com a mesma capacidade de mobilizar e organizar tamanho arcabouço conceitual e jurídico na área. Por isso, a Reforma Sanitária foi fundamental para a constitui-ção do modelo de saúde sustentado na justiça social.

Em 1986, a realização da VIII Conferência nacional de Saúde instituiu os princípios da Reforma Sanitária, com ênfase na saúde como direito de todos e dever do Estado e nos princí-pios de integralidade, equidade, descentralização, controle so-cial e dimensões técnica, administrativa, financeira e política. Foi, então, estabelecido um novo pacto social, o que evocou a interdisciplinaridade e a intersetorialidade com o Sistema Único de Saúde. A força do Movimento da Reforma Sanitária impôs na nova Constituição o capítulo da Seguridade Social, a determinação da saúde como direito do cidadão e como de-ver do Estado. Mesmo reconhecendo que a Constituição não abarcou totalmente as reivindicações, a Reforma Sanitária bra-sileira incorporou o possível em um contexto de política neoli-beral e de globalização da economia.

Assim, a Saúde Coletiva surgiu, graças à força da sociedade brasileira, integrando-se também à política, já que intervém na produção do conhecimento e na inovação de tecnologia em saúde e na assistência social do país. Desse modo, o esforço das autoras foi, justamente, apresentar esse tema, com ênfase na Enfermagem, de maneira realista segundo suas experiên-cias, com diferentes abordagens, aplicação e explicação crítica e reflexiva. o conteúdo desta obra destina-se a usuários dos serviços de saúde, professores, profissionais de diversos seto-res, estudantes, gestores e pesquisadores.

Em todas as hipóteses de aplicação, os conhecimentos apre-sentados pelas autoras contribuem para refletir sobre as possi-bilidades de avanços, que são apontadas como prerrogativas pa-ra se alavancar os dispositivos para que a Saúde Coletiva inter-venha, ampliando a interdisciplinaridade. tais dispositivos da Saúde Coletiva ainda não são utilizados com todo o seu poten-cial. A concepção e as ferramentas metodológicas e organizati-vas ainda dependem de um delineamento político que contri-bua para superar a ideologia da Saúde Pública que, por uso, cos-tume e capacidade tecnológica, ainda é hegemônica na organi-zação política administrativa na saúde. A Saúde Coletiva aponta para uma série de inovações tecnológicas capazes de superar as concepções que fragmentam o ser humano, orientadas pelos as-pectos biológicos e em ações de cura das doenças. Dessa ma-neira, o convite para a leitura, a análise e a aplicação dos artigos trilha diferentes encontros conceituais e interpretações metodo-lógicas em vários âmbitos da produção de serviço da saúde, do ensino e da pesquisa. o leitor poderá utilizar sua própria experi-ência e conhecimentos para cotejar com o que foi apresentado e reconstruir novas reflexões críticas e analíticas. Será necessário dos leitores um exercício de articular as diferentes abordagens que se apresentam desde o campo conceitual até o de áreas de prioridade assistencial.

A Parte 1 apresenta o SUS, destacando princípios, arcabou-ço político e organizacional de uma área em constante evo-lução. o Capítulo 1 destaca a regionalização como método ordenador e a estratégia de Saúde da Família como meio de descentralização, de modo a garantir autonomia ao tema no Brasil, enfatizando a atenção primária.

no Capítulo 2, as autoras destacam a promoção da saúde, mostrando conceitos e práticas. Vale ressaltar que a maté-



x Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e Prática

ria tem um significado importante, uma vez que pode al-terar o modelo assistencial, acabando com a fragmentação e tornando mais uniformes os serviços. Mesmo sendo tra-tada em eventos internacionais desde os anos 1940, como a Conferência de Sigerest, a temática de promoção, saúde, trabalho, educação, lazer e descanso perdura com diversas questões abertas até os dias atuais. Por isso, as autoras con-vidam para uma discussão conceitual e de prática acerca da Saúde Coletiva.

A Educação em Saúde com ênfase na formação do enfer-meiro congrega metodologias que contribuem para a organi-zação de processos. Este livro apresenta as práticas educativas como ação indispensável em Saúde Coletiva, destacando a co-municação como estratégia que permeia o cotidiano do tra-balho em Enfermagem. Desse modo, é importante a ênfase na problematização, que consiste na aplicação de métodos de so-lução de entraves com foco no conhecimento de cada indiví-duo. As organizadoras do livro propõem a construção de uma ação educativa em seis etapas.

na Parte 2, o Capítulo 4 aborda um dos temas de maior im-portância na produção dos serviços de saúde no Brasil – a hu-manização. Apontam-se os princípios filosóficos, as diretrizes e os dispositivos da Política nacional de Humanização, desta-cando-se a dimensão ideológica, interface entre o cuidado do paciente e o âmbito psicológico. Como ênfase conceitual, as autoras discutem a alteridade como prerrogativa da autono-mia do ser humano.

no Capítulo 5, reflete-se sobre os procedimentos de Enfer-magem. Cabe lembrar como é importante a interação entre finalidade, processos, sujeitos e produtos, os quais contribuí-ram para a história da organização do trabalho na sociedade capitalista industrial. Ressaltam-se as tendências do trabalho em saúde e discutem-se as tecnologias duras, leves-duras e le-ves, que sustentam o trabalho em saúde, com ênfase na sub-jetividade.

Já a temática do planejamento e o gerenciamento das ações de saúde pelo enfermeiro são apresentados no Capítulo 6. Pro-cura-se articular nesse capítulo a atenção primária e o plane-jamento estratégico situacional. Ao se pensar sobre o assunto, destaca-se a construção das políticas públicas, mirando sem-pre a realidade local. Durante o texto, pode-se observar, por exemplo, a metodologia do planejamento situacional, com as etapas de captação de informação, gerenciamento das ações por indicadores, as dez etapas da operacionalização do plane-

jamento com a descrição de atividades e a indicação da siste-matização dos dados.

no Capítulo 7, abordam-se a comunicação e a informação no cotidiano dos serviços de saúde. Ao se levar em conta a in-terface entre a comunicação e a informação em saúde, levan-tam-se aspectos históricos e as diferentes concepções e utilida-des na prática em saúde, a partir das premissas estruturantes com seus meios, formas e modelos.

As autoras destacam, também, os sistemas de informação em saúde. Com isso, o leitor tem acesso a procedimentos para coleta de dados, processamento, planejamento e avaliação. Por sua vez, a educação permanente em saúde surge no Capítulo 8 como modo de implicar mais efetivamente os trabalhadores brasileiros no cotidiano da Enfermagem. Atenta-se para o qua-drilátero da formação dos profissionais, o qual tenta reverter modelos conservadores, centrados em técnicas que desconsi-deram a singularidade dos processos. Além disso, apontam-se concepções teóricas e pedagógicas da educação permanente determinantes na Saúde Coletiva no Brasil.

no Capítulo 9, as autoras mostram a Sistematização da As-sistência de Enfermagem em Saúde Coletiva, descrevendo a classificação das práticas na área. o tema é um dos mais impor-tantes para a prática assistencial, o ensino e a pesquisa, sendo contribuição fundamental para a Saúde Coletiva e a inserção da Enfermagem na produção em saúde. na abordagem, as autoras destacam as teorias definidas como um conjunto de afirmações sistemáticas da assistência de Enfermagem.

na Parte 3, citam-se diversos artigos sobre os modelos de atenção que se iniciam com a abordagem da família. Com eles, enfocam-se os grupos vulneráveis e prioritários na assistência, no ensino e na pesquisa em Enfermagem e em Saúde Coletiva.

Recomendo a leitura desta obra na íntegra ou em partes, se-gundo a necessidade de estudo e aplicação. Fica com o leitor o exercício de refletir a partir de seus conhecimentos e experiên-cias, colocando em ação os diferentes conceitos e orientações te-órico-metodológicas apontados no livro. Cabe ao leitor, ainda, a aplicação, a ampliação, a sistematização e a publicação de novas discussões acerca de técnicas que melhorem cada vez mais a En-fermagem. Agradeço, ainda, às organizadoras a ideia de reunir autores que expressam, em seus textos, diferentes concepções da produção de Saúde Coletiva, revelando suas perspectivas de ampliar e consolidar a Enfermagem nesse campo.

Roseni Rosângela de Sena



Apresentação

Este livro foi elaborado com o objetivo de reunir as reflexões fundamentais para a atuação do enfermeiro na Saúde Coletiva. Desse modo, sintetiza-se na teoria a vivência das organizadoras e dos colaboradores na docência e na assistência nessa área, es-pecialmente na Saúde da Família, em instituições de ensino de nível superior. É assim, com muita satisfação, que apresentamos Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e Prática, que se destina a um público que abrange do universitário até os profissionais e docentes que desejem inovar, aprimorar e contribuir para a construção do conhecimento da Enfermagem.

Além de buscar o aprimoramento da prática de Enferma-gem, a publicação, fruto da colaboração de vários estudiosos da Enfermagem, tenta preencher lacunas na abordagem do te-ma. Percebemos ser escassa a literatura que reúna, em uma única obra, o que há de mais recente sobre Saúde Coletiva. A partir de nossa experiência na docência em Enfermagem, no-tamos que os universitários têm dificuldades para adquirir ar-tigos, livros, manuais e protocolos, a fim de se informarem so-bre atendimentos prestados e atribuições do enfermeiro. Além disso, notamos que a maioria dos livros congrega muito mate-rial teórico, muitas vezes, pouco transponível à prática do en-fermeiro na Saúde Coletiva.

o conteúdo desta obra baseia-se na experiência de trabalho na assistência, na docência e na pesquisa de um grupo de pro-fessores das mais importantes instituições de ensino superior do país. Convém ao leitor saber que o campo da Saúde Coleti-va está em permanente mudança, fruto do aprimoramento da assistência, de avanços tecnológicos e da qualificação dos pro-fissionais de saúde. Buscar melhorar a prática da Enfermagem e incorporar ao cotidiano o potencial das práticas cuidadoras específicas do enfermeiro: eis o grande objetivo deste livro!

Esta publicação contém reflexões teóricas de docentes que, à luz de sua prática profissional assistencial e de pesquisa, sis-tematizam os eixos principais em cada capítulo.

A obra está organizada em três partes que agregam 20 ca-pítulos. A primeira contempla as bases conceituais e operacio-nais da Saúde Coletiva, com reflexões fundamentais sobre o Sistema Único de Saúde Brasileiro como uma política social e de saúde, a promoção da saúde em sua historicidade e nas prá-ticas em Saúde Coletiva e a educação em saúde, especialmente nas práticas de enfermagem.

na segunda parte, englobamos seis capítulos, que levam em conta o cotidiano das atividades em saúde e em Enfermagem na atenção primária, bem como as ferramentas e os recursos essenciais para a qualidade do trabalho.

na terceira parte, discutimos a Enfermagem na Saúde Co-letiva e a abordagem integral nas diferentes fases do ciclo de vida. São 11 capítulos que discorrem desde a dimensão da fa-mília e do domicílio como lócus de cuidado, perpassando as necessidades específicas do recém-nascido ao idoso, até a ur-gência na Atenção Primária à Saúde (APS). os capítulos des-ta parte discutem não apenas aspectos teóricos como também apresentam ferramentas, como roteiros de consulta, propostas para implementação de ações em unidades de saúde e novas ideias para que o enfermeiro as pratique em seu cotidiano de trabalho.

Cabe salientar que não pretendemos esgotar nenhuma te-mática apresentada nesta obra. Buscamos elencar aquelas prio-ritárias de discussão ou de necessidades de avanços para que, a partir desta, outras publicações sejam estimuladas. Assim, teremos profissionais atuantes na construção da Enfermagem como prática social engajada e comprometida com o cuidado à saúde das pessoas.

A todos os parceiros e parceiras dessa grande obra, nossos sinceros agradecimentos. À Professora Roseni Sena, que mui-to nos honrou com o Prefácio do livro, nossa gratidão espe-cial. Aos estudantes, esperamos que ela garanta um aprendiza-do prazeroso. Boa leitura!



Sumário

Parte 1 Saúde Coletiva | Bases Conceituais e Operacionais, 1

1 Pelos Caminhos do SUS | Avanços e Perspectivas de uma Política, 3

Introdução, 4 SUS | Bases conceituais de uma política

em construção, 4 A Estratégia Saú de da Família no contexto de

reformulação do sistema de saú de no Brasil, 9 Considerações finais, 11 Para saber mais, 12 Questões, 13 Bibliografia, 13

2 Promoção da Saú de | Histórico, Conceito e Práticas no Contexto da Saúde Coletiva, 15

Introdução, 16 A configuração do campo da promoção da saú de, 16 Promoção da saú de no Brasil, 19 Promoção da saú de | Desafios e perspectivas, 20 Experiências e práticas no contexto da saú de coletiva |

Que lugar ocupa a promoção da saúde na atenção primária?, 20

Considerações finais, 22 Para saber mais, 23 Questões, 23 Bibliografia, 23

3 Educação em Saú de | Concepção e Prática no Cuidado de Enfermagem, 25

Introdução, 26 Ação educativa em saú de, 26 Conscientização, tomada de consciên cia e

seus fatores, 27 Comunicação, abordagens educativas e

práticas de grupos, 28 Modelo de atividade problematizadora de

educação em saú de, 29 Planejamento de programas educativos com

foco em grupos, 30 Elaboração da estratégia de ação, 31 levantamento do perfil e das necessidades da

população-alvo no processo educativo, 31 Escolha e organização do tema, 32 Escolha e adaptação dos recursos didático-pedagógicos

em saú de, 32 Planejamento da aplicação dos recursos

didático-pedagógicos em saú de, 33

Avaliação da estratégia educativa, 33 Continuidade e desmame, 34 Considerações finais, 34 Para saber mais, 34 Questões, 35 Bibliografia, 35

Parte 2 O Cotidiano do Trabalho em Enfermagem na Saúde Coletiva, 37

4 Humanização das Práticas de Saú de no Cuidado e no Trabalho de Enfermagem, 39

Introdução, 40 Humanização | Concepções e interfaces no

campo da saú de, 40 o cuidado nas práticas assistenciais de saú de |

A humanização advinda da alteridade, 41 Compaixão, um sentido além ou aquém do sofrer, 42 Relação ética, a ação do profissional da saúde

como resposta, 42 Relação ética como responsabilidade extrema |

Substituição, 42 o olhar de outrem vem acompanhado

de todos os outros, 43 Política nacional de Humanização – Humaniza SUS |

Da implantação aos desafios atuais, 44 o processo de trabalho da Enfermagem e a

interface com a PnH, 46 Considerações finais, 47 Para saber mais, 47 Questões, 47 Bibliografia, 47

5 Processo de Trabalho em Saú de e em Enfermagem, 49

Introdução, 50 o trabalho em saú de: características definidoras e

tendências atuais, 51 trabalho da Enfermagem e suas especificidades, 56 A Enfermagem na atenção primária à saú de, 59 A consulta de Enfermagem, 61 A supervisão de Enfermagem, 62 os procedimentos de Enfermagem, 64 o gerenciamento do cuidado de Enfermagem, 65 Educação permanente em saú de, 68 trabalho em equipe, 68 Considerações finais, 69 Para saber mais, 69



xiv Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e Prática

Questões, 69 Bibliografia, 69

6 Planejamento e Gerenciamento das Ações de Saúde pelo Enfermeiro, 73

Introdução, 74 Características da Atenção Primária e

da Estratégia Saúde da Família e a articulação com o planejamento local, 74

Análise situacional ampliada como base de informações para o planejamento, 76

Fontes de captação de informação para o planejamento, 77

Passos para a elaboração do planejamento, 79 Considerações finais, 83 Para saber mais, 83 Questões, 83 Bibliografia, 86

7 Comunicação e Informação em Saú de | O Enfermeiro na Construção do Sujeito Informacional, 87

Introdução, 88 Comunicação e informação em saú de | Algumas

premissas estruturantes, 89 A Enfermagem e o uso da informação em saú de | Em

busca de práticas inovadoras, 96 Para saber mais, 97 Questões, 97 Bibliografia, 98

8 Educação Permanente em Saú de | Concepções e Perspectivas, 101

Introdução, 102 Contextualização da Política de Educação

Permanente no Brasil, 103 Processo de educação permanente em saú de |

Concepções teóricas e pedagógicas, 106 Das práticas educativas ao processo de educação

permanente | avanços e desafios, 109 Implementação do processo de educação

permanente em saú de, 110 Considerações finais, 111 Para saber mais, 112 Questões, 112 Bibliografia, 112

9 Sistematização da Assistência de Enfermagem em Saú de Coletiva | O Processo de Enfermagem e as Classificações, 115

Introdução, 116 o Processo de Enfermagem, 116 Histórico dos sistemas de classificação, 117 A classificação na prática da Enfermagem, 117 Classificação Internacional para a Prática de

Enfermagem (CIPE“), 118

Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem em Saú de Coletiva (CIPESC), 120

teoria das necessidades Humanas Básicas (nHB), 121 União da teoria das nHB, o Processo de

Enfermagem e a CIPE“, 122 Considerações finais, 122 Para saber mais, 122 Questões, 122 Bibliografia, 125

Parte 3 O Cuidado de Enfermagem na Saúde Coletiva, 127

10 Avaliação e Intervenção na Família no Contexto da Saúde Coletiva | Pressupostos Teó ricos e Metodológicos, 129

Introdução, 130 Abordagem conceitual de família, 130 transformação da família no contexto

sociopolítico brasileiro, 132 os diversos tipos de estrutura familiar, 132 Avaliação e intervenção com famílias, 133 Perspectivas e desafios da Enfermagem na

abordagem da família, 142 Considerações finais, 142 Para saber mais, 142 Questões, 142 Bibliografia, 144

11 O Domicílio como Locus para o Cuidado | A Visita Domiciliar, 147

Introdução, 148 Visita domiciliar, 149 Cuidado domiciliar | o domicílio como locus

terapêutico e o cuidado centrado na família, 149 Aspectos organizacionais da visita domiciliar, 150 Considerações finais, 153 Para saber mais, 154 Questões, 154 Bibliografia, 155

12 O “Saber”, o “Fazer” e o “Ser” Enfermeiro nas Práticas de Imunização, 157

Introdução, 158 Conceitos básicos, 159 Características das vacinas, 161 Contraindicações gerais às vacinas, 163 Administração simultânea e intervalos, 164 Calendário vacinal, 165 Eventos adversos pós-vacinação, 170 Sala de vacinação, 171 Indicação das vacinas a serem administradas, 172 Conservação dos imunobiológicos, 172 Preparação e administração das vacinas, 174 Registro e avaliação das ações, 177



Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e Prática xv


13 A Prática do Enfermeiro na Atenção Integral à Saú de da Criança | Como Construir a Criança Cidadã, 191

Introdução, 192 Vigilância em saú de da criança, 193 Crescimento e desenvolvimento, 197 Sistematização da assistência à criança

na atenção primária, 200 Atenção Integrada às Doenças Prevalentes

na Infância (AIDPI), 209 A intersetorialidade e o cuidado à criança, 210 Considerações finais, 210 Para saber mais, 211 Questões, 211 Bibliografia, 211

14 Abordagem ao Adolescente e ao Jovem na Atenção Primária , 213

Introdução, 214 Adolescência e juventude | Esclarecendo

conceitos, 214 os jovens no contexto da transição demográfica e

epidemiológica brasileira, 216 Políticas públicas de saú de para adolescentes e

jovens no Brasil, 220 Abordagem ao adolescente e ao jovem na APS, 223 Considerações finais, 227 Para saber mais, 227 Questões, 228 Bibliografia, 228

15 Saú de da Mulher | Desafios para Enfermeiros que Atuam na Atenção Primária, 231

Introdução, 232 Saú de sexual e reprodutiva, 234 Saú de materna | Gestação, parto e puerpério, 242 Prevenção dos cânceres de mama e de colo

do útero, 248 Violência contra a mulher, 255 Menopausa, 260 Considerações finais, 262 Para saber mais, 262 Questões, 263 Bibliografia, 263

16 Homem, Saúde e Cuidado | Uma Trajetória em Construção, 267

Introdução, 268 Homem | o gênero masculino e

sua inserção na saú de, 268

o homem diante do processo saú de–doen ça, 269 Abordagem integral à saú de do homem |

Políticas e diretrizes, 271 Estratégias para abordagem à saú de

do homem, 273 Considerações finais, 278 Para saber mais, 279 Questões, 279 Bibliografia, 279

17 Ações de Enfermagem na Abordagem ao Adulto | Possibilidades na Saú de Coletiva, 281

Introdução, 282 o adulto e a vida contemporânea, 283 Agravos à saú de do adulto, 285 Diabetes melito, 285 Hipertensão arterial, 287 tuberculose, 288 Hansenía se, 291 Excesso de peso e obesidade, 293 Considerações finais, 294 Para saber mais, 295 Questões, 295 Bibliografia, 296

18 O Cuidado ao Idoso em Saúde Coletiva | Um Desafio e um Novo Cenário de Prática, 299

Introdução, 300 Acolhimento ao idoso nas unidades

de saú de, 300 Caderneta de saúde da pessoa idosa, 301 Enfermagem gerontológica, 301 Principais par ticularidades do idoso, 302 As grandes síndromes geriá tricas, 304 Avaliação gerontológica, 307 Cuidando do idoso acamado, 312 Considerações finais, 312 Para saber mais, 312 Questões, 313 Bibliografia, 313

19 O Cuidado em Saú de Mental na Atenção Primária, 315

Introdução, 316 o campo da saú de mental, 316 Reabilitação psicossocial e o ato cuidador, 317 Saú de mental e atenção primária, 318 Acolhimento | Dispositivo de cuidado, 320 Considerações finais, 321 Para saber mais, 321 Questões, 321 Bibliografia, 322



xvi Enfermagem em Saúde Coletiva | Teoria e Prática

20 Atendimento de Urgência | Desafios para a Atenção Primária à Saú de, 323

Introdução, 324 Unidades de urgência, 325 Atendimento hospitalar e pré-hospitalar, 325 Atendimento aos quadros agudos na atenção

primária à saú de, 326

organização da unidade para atendimentos de urgência e emergência, 328

Desafios do atendimento às urgências na atenção primária, 330




Parte 1Saú de Coletiva | Bases Conceituais e Operacionais

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Pelos Caminhos do SUS | Avanços e Perspectivas de uma PolíticaCarmen da Conceição Araú jo MaiaFernanda Gonçalves RodriguesLenira de Araú jo Maia

1

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Resumo

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Este capítulo discute a criação e a consolidação do Sistema Único de Saú de (SUS), seus princípios e diretrizes, rea li zando uma retrospectiva desde sua criação até os dias atuais. Nesse percurso, identifica aspectos que representam paradoxos em relação às propostas

de mudanças favoráveis à perspectiva do direito à saú de e que exigem intervenções para manter coerência com o que preconiza o sistema de saú de, contribuindo para sua

consolidação. Ao abordar a reorganização da atenção primária à saú de no paí s, por meio da Estratégia de Saú de da Família (ESF), do seu advento aos dias de hoje, busca superar a lógica programática com vistas a incorporar a perspectiva de uma ação estratégica e transformadora do modo de organizar e atuar em saú de. Discute, ainda, a diretriz da

regionalização como fundamento para a efetiva partilha solidária dos recursos tecnológicos e financeiros entre diferentes territórios populacionais e entes federativos, a partir da análise das necessidades de saú de da população e da leitura dos problemas sanitários

identificados. A regionalização é tida como perspectiva para avanços do sistema de saú de pela possibilidade de viabilizar novos fluxos de atendimento e distribuição dos serviços instituí dos. Desse modo, não penaliza a população residente em re giões que apresentam

carência nem tampouco onera aquelas que historicamente vem suprindo essas insuficiências. Neste capítulo, utilizase o conceito de território como resultante do processo de

construção humana vivenciada social e politicamente.

Conceitos-chave

Sistema Único de Saú de; Territorialização da Atenção à Saú de; Atenção Primária; Estratégia de Saú de da Família.

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4 Parte 1 | Saúde Coletiva | Bases Conceituais e Operacionais

IntroduçãoCC

O processo de implantação do SUS na década de 1980, na esteira do movimento pela redemocratização do paí s, alavancou as esperanças e expectativas da população brasileira de que a saú de, efetivamente, se constituí sse como direito de todos e dever do Estado. Isso porque o caráter excludente e desigual do modelo de organização social no Brasil estava claramente explícito no setor de saú de, dada a segregação de grandes contingentes populacionais do acesso aos serviços e ações coletivas de promoção à saú de e de prevenção de agravos, bem como de caráter assistencial. Adensa esta realidade o modo de distribuição dos serviços de saú de no território nacional que espelha as profundas desigualdades regionais que ainda penalizam significativos grupamentos sociais. Assim é que, considerando os pressupostos do SUS, seria possibilitado a todas as pessoas, no seu território de moradia, o acesso aos recursos e distintos serviços de prestação de assistência, quando deles precisassem e de acordo com suas necessidades em saú de. A perspectiva de um novo modo de organização dos serviços, com potência para alterar a histórica desigualdade de oferta de assistência à saú de à população, representou a acolhida e a declaração da responsabilidade do Estado quanto à disponibilidade e à prestação desses serviços, independentemente do poder aquisitivo do cidadão. Inscrito na Constituição Federal de 1988, o SUS incorporou a síntese dos avanços políticos no âmbito da saú de construí dos na rede de novas relações estabelecidas entre movimentos sociais e o Estado, configuradas em uma dimensão pública e coletiva.

Contudo, para a manutenção das conquistas que o SUS representava, desde a sua origem muitos embates sociais, políticos e técnicos foram travados objetivando manter a perspectiva do direito à saú de para todos e o caráter de unicidade do sistema, em contraposição às iniquidades quanto ao acesso aos serviços e no processo de prestação de assistência. Cabe lembrar que no próprio texto constitucional previuse a organização de serviços da rede privada, com a estruturação de dois subsistemas: o público e o privado, sendo o último em caráter de complementariedade ao SUS e mediante contrato público. Assim é que a ideia de ruptura com as bases de sustentação do modelo de organização do sistema de saú de – de orientação privatista, in di vi dual, tecnicista e curativista – que antecede o SUS, ficou fortemente comprometida. Corrobora esta afirmativa a supressão de vários artigos da Lei Orgânica da Saú de – Lei 8.080, de 1990 (Brasil, 1990) – relativos ao financiamento e à participação da população no seu âmbito, reveladores de um contexto adverso aos ideais defendidos na trajetória do processo de redemocratização do paí s e da saú de, em especial. É nesse ponto que se deve sinalizar para a advertência de Bobbio, citado por Reis (2007), quando afirma que os direitos de cidadania são “históricos, ou seja, nascidos em certas circunstâncias, caracterizados por lutas em defesa das novas liberdades contra velhos poderes e nascidos de modo gra dual, nem todos de uma vez e nem de uma vez por todas”.

A partir da década de 1990, buscando estabelecer estratégias que viabilizassem práticas de operacionalização dos princípios do SUS e para dar visibilidade e concretude à política instituí da, o Ministério da Saú de estimulou a adesão dos municípios para implantar o Programa de Saú de da Família (PSF), com o objetivo de reorientar e dinamizar o modo de organizar e prestar assistência à população. Essa foi uma estratégia central no processo de reorganização dos serviços de saú de, por

meio da qual seria possível imprimir uma nova dinâmica de atuação para ampliação do acesso da população ao processo de assistência, com vistas à consolidação do SUS.

Neste capítulo, será apresentada uma retrospectiva do SUS, desde sua criação até os dias atuais, assim como aspectos que representam paradoxos que exigem intervenções de modo a aperfeiçoar o modelo assistencial proposto, mantendo coerência com os princípios e diretrizes do SUS. Destacase a abordagem de Saú de da Família que, do seu advento em final de dezembro de 1993 aos dias de hoje, busca superar a perspectiva programática visando incorporar, tanto no nível das ideias quanto da prática, a ação estratégica e transformadora do modo de organizar e atuar em saú de. Discutese, ainda, a diretriz da regionalização como fundamento para uma efetiva partilha solidária dos recursos tecnológicos e financeiros entre diferentes territórios populacionais, a partir da análise das necessidades de saú de da população e da leitura dos problemas sanitários identificados.

SUS | Bases conceituais de CC

uma política em construçãoO processo histórico de conformação das políticas de saú de

no Brasil e, especificamente, do SUS, inserese no contexto da própria história do paí s como Estadonação relacionandose diretamente às mudanças sociais e econômicas ocorridas ao longo do século XX. Nesse perío do, o sistema de saú de brasileiro transitou do sanitarismo campanhista – centralizador e autoritário, voltado para o enfrentamento das epidemias urbanas e o combate às endemias rurais, por meio de intervenções de caráter in di vi dual e de alcance coletivo destinadas ao controle nos espaços de circulação de mercadorias – à instituição do modelo médico assistencial privatista – sustentado, prioritariamente, na assistência hospitalocêntrica, altamente especializada e curativista. Até que a saú de passa a ser considerada fundamental para a transformação social e política do paí s, no sentido de oportunizar a superação da pobreza e ignorância para o alcance do desenvolvimento, culminando com o advento do SUS como política pública. Inserida na seguridade social, abrange saú de, previdência e assistência social, configurando a perspectiva do direito à saú de.

A concepção e a operacionalização do sistema de saú de brasileiro, para responder a necessidades distintas e cada vez mais complexas, sempre estiveram atreladas aos conceitos de saú de e de doen ça, assim como à compreensão sobre seus determinantes. Nesse novo paradigma, a assistência à saú de deveria ser pautada no modo de pensar sobre como os homens se relacionam para transformar a natureza em busca de atendimento às suas necessidades. O que, por sua vez, determina a trajetória do processo de viver e morrer e orienta os projetos de intervenção sobre essa realidade. Ou seja, o sistema de proteção social adotado decorre da compreensão dos fenômenos sociais, incluindo a saú de, o adoecimento e a morte.

No Brasil, a emergência de políticas estatais protetivas esteve associada à estruturação do sistema previdenciá rio na década de 1920 que, desde a sua origem, incorporou a assistência à saú de, embora abarcando apenas as categorias profissionais fundamentais para o projeto de crescimento econômico do paí s. O alcance dessa política previdenciá ria foi definido pela posição dos in di ví duos no mercado de trabalho, constituindo um acesso estratificado aos serviços de saú de, já

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Capítulo 1 | Pelos Caminhos do SUS | Avanços e Perspectivas de uma Política 5

que sua base de organização pautavase na relação entre renda, valor de contribuição e densidade dos benefícios auferidos. Dessa maneira, o modelo de proteção social instituí do reafirmou as desigualdades históricas existentes entre os distintos grupos sociais.

Nesse cenário, aos trabalhadores formalmente inseridos no mercado de trabalho estaria possibilitada a inclusão no sistema previdenciá rio de saú de, sustentado por contribuição in divi dual e compulsória de percentual do salário mensal, “o que lhes atribui o reconhecimento, pelo Estado, de estarem sob as leis que regulam a relação entre capital e trabalho (º)” (Cohn, 2006). Aos que não dispunham sistematicamente de renda e que constituí am os grupos em situação de pobreza, restava a possibilidade de busca de atendimento nos serviços públicos ambulatoriais e hospitalares vinculados aos estados e municípios, em instituições filantrópicas e caritativas ou mesmo entregarse à própria sorte. Para os grupos sociais mais abastados, era conferida a opção de pagar pelos serviços médicos, estabelecendose diretamente com os produtores desses serviços uma relação de compra e venda. Desse modo, verificavase um movimento de autorresponsabilização das pessoas sobre suas condições de saú de, como afirma Paim (2009): “como o direito à saú de não estava vinculado à condição de cidadania, cabia aos in di ví duos a responsabilidade de resolver os seus problemas de doen ça e acidentes, bem como os de seus familiares.”

Assim, a segmentação da população entre trabalhadores formais e informais, ricos e pobres, beneficiá rios e não beneficiá rios da Previdência, em um contexto de profunda desigualdade social, contribuiu para acender e fortalecer o debate sobre qual deveria ser o papel do Estado na área da assistência à saú de da população brasileira.

Isto porque o Estado, como locus privilegiado da política, enquanto um conjunto de instituições que organizam as regras do jogo da representação, na esfera política, dos interesses e da capacidade do exercício de poder das distintas forças sociais que compõem a sociedade, nada mais faz do que, nas suas ações, refletir as distintas conjunturas da composição de forças sociais e políticas em cada momento histórico das sociedades, refletindo assim que tipo de pacto de solidariedade social (com maior ou menor grau de solidariedade virtuosa) foram elas capazes de estabelecer (Cohn, 2006).

Embora, como afirma Cohn (2006), o alcance do direito à saú de dependa dos pactos estabelecidos entre sociedade e Estado, principalmente dentre os grupos negligenciados pelas políticas públicas no campo da saú de, mantevese a perspectiva de mudanças, por constituir campo fértil para as transformações necessárias. Desse modo, ainda nos anos 1970, eclodiu um movimento social, mais tarde conhecido como Movimento Sanitário, demonstrando que a questão de saú de está além dos limites da assistência, visto ter incluí do no seu bojo a discussão do conceito ampliado de saú de como determinação e produção social (Lima, 2009). Esse movimento foi uma resposta de intelectuais, profissionais de saú de e universitários, além de grupos da sociedade civil organizada diante das iniquidades em saú de experimentadas até então, que passaram “(º) a lutar por um Sistema Único de Saú de – universal e equânime – e pela redemocratização do paí s, concretizados uma década mais tarde” (Lima, 2009).

Assim é que o SUS, tal como o conhecemos hoje, tem história recente no processo de organização de serviços e produção de ações de saú de, regulamentado com a promulgação da Lei 8.080 – Lei Orgânica da Saú de (Brasil, 1990a) – e a Lei 8.142

(Brasil, 1990b), ambas de 1990, a partir das mudanças propugnadas pela Constituição Federal de 1988 (Brasil, 1988), no que se refere às políticas de saú de no Brasil e seu aparato legal e institucional. Essas leis determinam aspectos organizacionais e operacionais do sistema de saú de, incluindo transferências de recursos financeiros. Esse é o significado da afirmação cunhada na Constituição Brasileira de 1988 (Brasil, 1988), que reconhece a saú de como direito de todos e dever do Estado, independentemente de vivermos em uma sociedade desigual em que o acesso às condições básicas de vida é determinado pela posição social dos distintos segmentos que a compõem.

Como resultado de amplo movimento mudancista ar ticulado por vários setores da sociedade brasileira em luta pela redemocratização do paí s, o SUS ganhou materialidade normativa com a formulação de um aparato jurídico institucional do âmbito federal ao municipal, revelando uma perspectiva federalista. Em seu conteú do, consagra o resultado de um processo político que expressa formalmente concepções sobre saú de/doen ça, a magnitude dos direitos sociais como prerrogativas de cidadania, os processos de gestão e as relações a serem estabelecidas entre as instituições e serviços dos distintos níveis de governo que configuram um sistema de saú de em rede. Ressaltamse as necessárias relações e ar ticulações em sintonia fina com os movimentos sociais organizados, instituí dos nos mecanismos de gestão e compondo o processo executivo do sistema de saú de, por meio da estruturação das Conferências e Conselhos de Saú de.

Da base legal do SUS, emergem seus princípios e diretrizes, terminologias muitas vezes utilizadas indistintamente, de modo equivalente, em diferentes textos legais para nominar os seus elementos estruturantes e organizativos. Como é o caso da descentralização, da integralidade e da participação da população que figuram na Lei 8.080 (Brasil, 1990a) como Princípio e no texto constitucional como Diretriz (Matta, 2007). Também atributos constitutivos do SUS são mencionados em alguns textos elevados à concepção de princípio ou diretriz, o que de certo modo contribui para a ampliação e a permanência desses equí vocos e controvérsias.

Na língua portuguesa, temse o significado de “princípio” como: “1. Momento ou local ou trecho em que algo tem origem; começo. 2. Causa primária. 3. Elemento predominante na composição de um corpo orgânico. 4. Preceito, regra, lei. 5. Base; germe. 6. Fonte ou causa de uma ação (º)” (Ferreira, 1986) e “diretriz” como “(º) 2. Linha reguladora do traçado de um caminho ou de uma estrada. 3. Conjunto de instruções ou indicações para se tratar ou se levar a termo um plano, uma ação, um negócio etc.; diretiva (º)” (Ferreira, 1986).

Podese, então, considerar os princípios do SUS como aqueles que servem de base, considerados os valores estruturantes fundamentais e gerais do Sistema Único de Saú de, enquanto as diretri-zes são as suas estratégias, o que define o seu rumo. São os meios para que os objetivos e princípios do Sistema sejam atingidos, por intermédio de procedimentos e normas para as ações práticas (Matta, 2007). Portanto, os princípios do SUS são de ordem filosófica e ideológica, pois originamse do pensamento sobre valores humanos e da perspectiva de construção de direitos de cidadania. Já as diretrizes são as escolhas das estratégias entendidas como ações táticas para alcançar os objetivos pretendidos. É do mundo das artes, no sentido de explorar as condições mais favoráveis que contribuam para a concretização do SUS. A partir desse referencial e com o objetivo de identificar os significados dos princípios inscritos no arcabouço legal do SUS, apresentamos a seguir cada um dos princípios e diretrizes do SUS.

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Princípios | UniversalidadeC■

Decorre do Art. 196 da Constituição Federal (Brasil, 1988) que afirma a saú de como direito fundamental de todo ser humano, cabendo ao Estado o dever de prover acesso aos serviços de saú de em todos os níveis de assistência a todos os cidadãos brasileiros. A noção de saú de como direito traz a ideia de que esta não é um serviço a ser prestado, mas um bem a ser garantido aos cidadãos. Nessa perspectiva, está presente a concepção de Estado de bemestar social, segundo a qual não basta o acesso aos serviços e ações de saú de; é necessário também garantir condições dignas de vida aos brasileiros, de modo a reduzir os riscos e danos à saú de. Em sua concepção ampla entendese saú de como:

A resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saú de. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (Brasil, 1986).

Princípios | IntegralidadeC■

Pressupõe considerar o ser humano em sua totalidade e as várias dimensões do processo saú de–doen ça que afetam os in di ví duos e as coletividades. Além disso, diz respeito à unicidade do atendimento, historicamente cindido em ações preventivas e curativas consideradas dicotômicas no processo de organização formal e institucional da saú de anterior ao advento do SUS. Desse modo, integra as dimensões da prevenção, proteção, promoção e recupe ração da saú de por meio da prestação con tinuada do conjunto de ações e serviços destinados à população.

É necessário prever a ar ticulação do setor de saú de com outros setores que tenham repercussão na qualidade de vida das pessoas e dos distintos grupos sociais para que haja “compreensão das diversas dimensões que determinam a produção da saú de e da doen ça, envolvendo o sujeito como um todo e suas relações com a sociedade e o meio ambiente e não apenas sua descrição biológica” (Matta, 2007). A integralidade exige também o esforço de se identificarem necessidades diferenciadas determinadas pela natureza dos processos que incidem em grupos específicos e mobilizar saberes e recursos materiais correspondentes a essas especificidades. Colocase, portanto, a exigência de conhecimentos e práticas que estruturam o processo de trabalho em saú de e que devem constituirse em ordenadores das necessidades de educação permanente para qualificar o trabalho.

Princípios | EquidadeC■

Todos devem ter igualdade de oportunidades na utilização do SUS, mesmo no contexto de desigualdades e disparidades sociais existentes no Brasil. Tratase de um princípio de justiça social, segundo o qual a alocação de recursos financeiros, humanos e tecnológicos deve ser proporcional às demandas e necessidades em saú de apresentadas por grupos sociais distintos.

Inscrito na legislação como igualdade, na concepção do direito de cidadania, o princípio da equidade identifica o espaço da diferença à medida que busca identificar os diferenciais de risco de adoecimento e morte e das condições favoráveis à vida que devem ser reforçadas e mantidas. Desse modo, pressupõe atentar para as necessidades coletivas e in di vi duais, que devem orientar a instituição do processo de cuidado. Ao mesmo tempo que direciona e busca assegurar prioridade aos

grupos com mais necessidades, identifica e considera a pluralidade e a diversidade da condição humana em suas potencialidades e demandas como o referencial para alocação de recursos. Assim é que, com base na discriminação dos diferenciais que determinam as possibilidades de viver e morrer, os investimentos devem ser orientados, a fim de elevar a um patamar de dignidade humana as pessoas submetidas à insuficiên cia de recursos de modo a reduzir e eliminar as iniquidades e o gap existente entre os distintos grupos sociais. A construção da equidade simboliza o desafio da emancipação social e da convivência entre os diferentes e as diferenças. Descentralização, participação social, hierarquização e regionalização são as diretrizes que configuram as estratégias e os movimentos táticos, os quais, ar ticuladas aos princípios já citados, operacionalizam o SUS, conforme a seguir.

Diretrizes | DescentralizaçãoC■

Descentralizar significa distribuir responsabilidades entre as três esferas de governo, de modo que cada uma delas, em especial os municípios, tenha autonomia para decidir, implantar e desenvolver ações e serviços de saú de, inclusive para legislar sobre assuntos de interesse local. Para tanto, as instâncias subnacionais de governo devem ser dotadas de condições gerenciais, administrativas e financeiras para exercerem as competências que lhes foram atribuí das. O objetivo é garantir serviços com qualidade e transparência, visto que as decisões devem ser tomadas o mais próximo possível da população interessada.

Esse processo vinculase às transformações presentes na atua li da de do SUS, como proposição discutida, ainda na década de 1960, por ocasião da III Conferência Nacional de Saú de, quando o tema Municipalização foi objeto dos debates. Ficou evidenciada a necessidade de superar a desar ticulação entre os serviços e de garantir a coordenação das ações de saú de em todo o território nacional, ressaltandose que não se trata de representações locais do nível central, mas de administrações próprias da instância de governo, gerindo efetivamente as atividades/ações de saú de a serem produzidas e distribuí das.

A descentralização ultrapassa os aspectos técnicoadministrativos e, como contraponto à centralização, configura um deslocamento de poder para a redistribuição mais eficiente dos recursos públicos, o que propicia coerência entre a estrutura de necessidades dos distintos grupos sociais e o perfil das demandas existentes. Isso nos remete à organização e à direção do trabalho para encontrar respostas compatíveis com os diferenciais de risco de cada localidade, ou seja, é necessário flexibilidade para que os serviços organizem seu processo de produção de diferentes maneiras, cuja referência é a especificidade econômica, histórica, cultural e sanitária dos espaços sociais em que estão inseridos.

Essa é uma necessidade no processo de gestão, uma vez que a distribuição dos agravos à saú de é desigual para os distintos grupos sociais, sendo necessário localizar e identificar os riscos a que estão submetidos, de modo a orientar o planejamento das ações a serem desenvolvidas. Assim, as características sociossanitárias do território configuramse como arcabouço para a definição das intervenções e das estratégias para a operacionalização da política de saú de definida. Para efetivar essas estratégias, os serviços de saú de devem ser permeá veis à diversidade de demandas e a situações distintas, colocandose na perspectiva de introduzir mudanças em seus processos internos, com reflexos e in fluên cias no conjunto da instituição. A demarcação de limite para a flexibilização, de modo a man

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a assumirem diferentes níveis de gestão do sistema de saú de. Especificamente para os municípios, quanto maior a quantidade de serviços e ações de saú de oferecidos à população, maior aporte de recursos era obtido junto ao governo federal. Este processo trouxe inúmeras conse quências, dentre elas uma competição predatória por recursos financeiros entre os municípios brasileiros, tendo em vista o pequeno porte da grande maioria deles (IBGE, 2010), o que limita sua capacidade de planejamento e gestão do sistema (Souza, 2001). Além disso, se para atingir nível superior de habilitação era necessário oferecer o maior número possível de serviços, isso significou um incentivo para a expansão dos serviços municipais de saú de, levando a uma grande fragmentação das ações, expansão do número de serviços de baixa qualidade e pouca ou nenhuma economia de recursos (Minas Gerais, 2004).

Esta situação levou ao esgotamento das propostas municipalizadoras e arregimentou críticas contundentes às NOB, o que, de certa maneira, suscitou uma série de discussões que resultaram na formulação da Norma Operacional de Assistência à Saú de – NOAS/SUS (Brasil, 2001), editada em janeiro de 2001 e considerada o marco da concepção de regionalização da assistência à saú de no Brasil. Reeditada em fevereiro de 2002, a NOAS/SUS (Brasil, 2002) anunciou um novo modo de organização dos serviços com vistas a aprofundar o processo de descentralização, reduzir as desigualdades no acesso às ações e serviços de saú de, promover a equidade e a integralidade da atenção, racionalizar e otimizar os recursos disponíveis. Com este propósito, a regionalização passou a ser pauta prioritária dos gestores do SUS (Gil et al., 2006).

A nova proposta buscou um equilíbrio entre a histórica centralização decisória e a descentralização total e radical proposta pelas concepções anteriores de municipalização. Nesse sentido, revelava a necessidade de maior ar ticulação entre as Secretarias Municipais de Saú de e o fortalecimento das Secretarias Estaduais de Saú de, que passariam a regular e organizar o processo de regionalização, promovendo o acesso da população às ações e serviços de saú de conforme suas necessidades (Artmann e Rivera, 2003). Depreendese que a regionalização proposta pela NOAS (Brasil, 2002) exigiria como sustentação a estratégia de hierarquização dos serviços de saú de e acionaria, necessariamente, a função de coordenação da instância estadual visto que:

O processo de regionalização deverá contemplar uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade, na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saú de, não necessariamente restritos à abrangência municipal, mas respeitando seus limites como unidade indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saú de, otimizando os recursos disponíveis (Brasil, 2002).

Esta diretriz assume, portanto, o caráter fundamental de integração entre os diversos municípios, na medida em que impõe a discussão acerca do acesso da população a todos os serviços de saú de, independentemente de sua disponibilidade no território municipal (Figuras 1.1 e 1.2). Tratase de uma estratégia de planejamento pautada na noção de territorialidade e de fluxo de atendimento. Isso quer dizer que já não se considerava como possível nem viá vel garantir a oferta de serviços de média e alta complexidade em todos os municípios brasileiros. Fazse necessária, então, a construção de estruturas e procedimentos de interdependência municipal, o que só

é possível por meio de processos de territorialização dos serviços de saú de e planejamento conjunto de sua gestão e oferta (Ouverney, 2005), porém sem o engessamento da liberdade de cada município em gerir os serviços locais de saú de.

A territorialização pressupõe a delimitação de unidades de referenciamento para as ações e serviços de saú de. Nesta perspectiva, municípios que dispõem de mais equipamentos assistenciais e de maior densidade tecnológica passam a ser referência para outros que passam a ser referenciados, estabelecendo re giões de saú de cujo contorno territorial e operacional é produto de uma determinada dinâmica social. Nesse sentido, a noção de território de saú de transcende as características geofísicas do espaço e aponta para uma concepção política, cultural e epidemiológica da utilização deste espaço que se encontra em constante processo de reconstrução. Portanto, é a diversidade sanitária e a capacidade de resposta existente nos distintos territórios em cada tempo que deverá determinar o contorno das re giões de saú de.

Para a efetivação do processo de regionalização, é necessário, então, definir a base territorial onde se concretizarão as ações. Esta definição deve ser coordenada pelas Secretarias Estaduais de Saú de com a participação dos municípios no âmbito das instâncias colegiadas. Para isso, a NOAS (Brasil, 2002) estabeleceu, como ponto de partida e estratégia, a concepção, implantação e monitoramento do Plano Diretor de Regionalização (PDR) como o instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência à saú de em cada estado. Seu objetivo é a definição de prioridades de intervenção compatíveis com as necessidades de saú de da população, com vistas à garantia do acesso das pessoas a todos os níveis de atenção à saú de, de modo integral e equânime (Brasil, 2002). Elaborado segundo uma lógica de planejamento integrado, estimulou o processo de descentralização e fortaleceu os estados e municípios para exercerem o papel de gestores

Figura 1.1 Modelo esquemático do estudo de fluxo. Esse exemplo refere-se à macrorregião do norte de Minas e o município de que trata o estudo é o polo microrregional de Janaú ba. O traçado representa o caminho percorrido pelos pacientes de outros municípios para a uti-lização dos serviços disponíveis no município-polo (Fonte: Secretaria de Estado de Saú de de Minas Gerais/Assessoria de Gestão de Regional, 2009 [SES/MG – AGR/2009]).

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do Sistema Único de Saú de e atenderem às demandas e interesses locorregionais de modo organizado e eficaz. Traduzse, portanto, em uma série de ações que visam a organizar e a implementar o modelo de prestação de serviços, dentro dos princípios preconizados pelo SUS, tendo em vista a qualidade do atendimento e a melhor e mais adequada aplicação dos recursos financeiros e assistenciais disponíveis no âmbito da saú de. O PDR constitui instrumento por meio do qual é pensado, definido, elaborado, implementado, monitorado e avaliado o conjunto de ações e procedimentos que efetivam a estratégia de regionalização da estrutura do SUS (Ouverney, 2005), com vistas a possibilitar ao cidadão o acesso a serviços de saú de de qualidade, e com as vantagens de um menor custo social, econômico e sanitário.

Ressaltase que a possibilidade de operacionalizar a regionalização, tendo como base essas afirmativas, pressupõe o reordenamento da rede assistencial de saú de por meio da Atenção Primária. Esta, para ser viabilizada, requer o fortalecimento do poder municipal que se rea li za pelo alargamento de prestação dos serviços de saú de à população e por meio de um sistema territorializado de gestão.

Autores como Starfield (1992) e Mendes (2002) defendem a estruturação do Sistema de Saú de por meio da Atenção Primária à Saú de (APS), como o centro coordenador de uma rede de serviços, que tende a aumentar a integralidade e a resolubilidade da atenção, além de conformarse como entrada preferencial no sistema para a maior parte das demandas e necessidades apresentadas. Ainda para Mendes (2002), a APS tem importância capital na organização das redes de atenção à saú de uma vez que cumpre, três funções fundamentais: a função de resolução, que está relacionada com a continuidade da prestação da assistência decorrente das necessidades do cidadão; a função de coordenação que orienta as ações dos outros níveis de assistência, como da média e alta complexidade constitutivas da rede complementar e, por fim, a função de responsabilização entre profissionais e usuá rios pela continuidade da assistência ao longo do tempo, que delineia a longitudinalidade do cuidado prestado.

Em uma tentativa de reorganizar a APS no Brasil, em fins de 1993 foi formalizado e, no início de 1994, implantado o Programa de Saú de da Família (PSF), hoje alçado ao status de Estratégia de Saú de da Família (ESF), já que consiste no principal caminho para possibilitar atenção à saú de da população, segundo os preceitos e doutrinas do SUS. Configura, dessa forma, uma das metas do Ministério da Saú de para a expansão do acesso aos serviços de saú de, tanto que, em 2006, em virtude da experiência acumu lada nos diversos estados e municípios brasileiros, por meio da Portaria no 648/GM/MS (Brasil, 2006) aprova a Política Nacional de Atenção Básica.

Um olhar atento aos documentos e trabalhos produzidos no Brasil evidencia a utilização de termos como Atenção Básica, Atenção Primária e Atenção Primária à Saú de como sinônimos, a despeito de nos espaços acadêmicos terem sido desenvolvidas discussões sobre as nuances ideológicas envolvendo essas terminologias (Mello et al., 2009; Gil, 2006).

Porém, o Ministério da Saú de considera os termos Atenção Básica e Atenção Primária à Saú de como equivalentes desde outubro de 2011, quando editou a Portaria no 2.488/GM/MS (Brasil, 2011a) estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saú de da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saú de (PACS). Afirma que a nova Política Nacional de Atenção Básica associa a ambos os termos os princípios e as diretrizes definidos na Portaria, o que se justifica pelas atuais concepções inerentes ao estágio de desenvolvimento do SUS.

A Estratégia Saú de da Família CC

no contexto de reformulação do sistema de saú de no BrasilA ESF emerge na trajetória do processo de descentralização

do sistema de saú de no Brasil como diretriz para a reorganização das práticas assistenciais no âmbito de sistemas locais

Figura 1.2 Fluxo das internações do elenco macrorregional (alta complexidade/média complexidade hospitalar especial [AC/MCHE]) para os municípios de Sete Lagoas e Belo Horizonte em 2009 (Fonte: Secretaria de Estado de Saú de de Minas Gerais/Assessoria de Gestão Regional [SES/MG, segundo dados MS/Datasus]).

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e Participativa, do Ministério da Saú de, em parceria com a Organização PanAmericana da Saú de (OPAS) e a Universidade Federal Fluminense (UFF). Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude

Para aprofundar essa discussão, principalmente conside •rando que a educação permanente deve ser constitutiva da qualificação das práticas de cuidado que, por sua vez, envolve a gestão e a participação popular, sugerese a leitura de Ceccim, R.B. Educação permanente em saú de: descentralização e disseminação de capacidade pedagógica na saú de. In: Ciência & Saú de Coletiva, 2005; 10(4):97586.Para uma análise aprofundada sobre a trajetória da cons •trução das estratégias e dos espaços de negociação entre as instâncias gestoras do SUS, transitando das Normas Operacionais para uma gestão de negociação e cooperação interfederativa autônoma, recomendase ler: Santos, L. Andrade, L.O.M. SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos – aspectos jurídicos, admi-nistrativos e financeiros. Campinas: Instituto de Direito Sanitário Aplicado, 2007. 165 p. Os autores, Lenir Santos e Luiz Odorico Monteiro de Andrade, são sanitaristas, na área de direito e da saú de respectivamente, ambos militantes pela evolução e consolidação do SUS.

QuestõesCC

Após a leitura deste capítulo, reflita e responda às questões a seguir.

1.1 Como estruturar serviços de saú de para corresponder a situações cada vez mais diversificadas e complexas em uma realidade de restrição de investimentos financeiros em territórios dispersos, bem como processos e estágios de desenvolvimento extremamente diferenciados?1.2 Com o avanço da Estratégia de Saú de da Família no sentido de ampliação de acesso ocorrem novas demandas para outros níveis de assistência – média e alta complexidade – e novas exigências para a rede: estruturar serviços de maior densidade tecnológica. Nesse sentido, como o processo de regionalização pode se dar nos diferentes níveis da rede de serviços de saú de com vistas a contribuir para o enfrentamento desses novos desafios?

BibliografiaCC

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_________. Portaria, no 154 de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saú de da Família – NASF. Diá rio Oficial da União, Brasília, 25 de janeiro de 2008.

_________. Portaria, no 2.488 de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saú de da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saú de (PACS). Diá rio Oficial da União, Brasília, 24 de outubro de 2011a.

_________. Decreto, no 7.508 de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saú de – SUS, o planejamento da saú de, a assistência à saú de e a ar ticulação interfederativa, e dá outras providências. Diá rio Oficial da União, Brasília, 29 de junho de 2011b.

_________. Lei Complementar 141 de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anual mente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saú de; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saú de e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saú de nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. Diá rio Oficial da União, Brasília, 13 de janeiro de 2012.

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Sistematização da Assistência de Enfermagem em Saú de Coletiva | O Processo de Enfermagem e as ClassificaçõesMeire Chucre TannureTânia Couto Machado ChiancaAgma Leozina Viana Souza

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Resumo

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Este capítulo revisa o processo e as classificações de Enfermagem e contempla a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda de Aguiar Horta. Apresenta a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE“) e o projeto de

Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saú de Coletiva (CIPESC“), a contribuição brasileira ao projeto da CIPE“, com os objetivos de possibilitar o

conhecimento e a aplicação das classificações no processo de trabalho dos enfermeiros; melhorar a qualidade da assistência prestada pela equipe de Enfermagem e contribuir para a reorganização do cuidado com a utilização de uma linguagem profissional de

Enfermagem unificada. Inicialmente, faz uma breve menção às Teorias de Enfermagem, e enfatiza, ao longo do capítulo, a teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB), de

Wanda de Aguiar Horta.

Conceitos-chave

Classificações de Enfermagem; Processo de Enfermagem; Saú de coletiva; Sistematização da assistência.

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116 Parte 2 | O Cotidiano do Trabalho em Enfermagem na Saúde Coletiva

IntroduçãoCC

Teoria é uma palavra de origem grega (theoria) que significa “visão”, ou seja, constitui um modo sistemático de olhar para o mundo a fim de descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo e controlá-lo (George, 2000). As teorias podem ser definidas como um con-junto de afirmações sistemáticas, relacionadas com questões importantes de uma disciplina, que são comunicadas de forma coerente. Elas são compostas por conceitos que se relacionam entre si. Nelas, estão contidos aspectos da realidade que têm a finalidade de descrever fenômenos, explicar as relações entre eles, prever as conse quências e prescrever cuidados de Enfermagem (Meleis, 2007).

Para Horta (1979), teoria é o conjunto relativamente orga-nizado de ideias, conceitos e princípios que fundamentam uma atividade e que determinam uma prática. As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros de modo a responsabilizá-los pelos cuidados a serem prestados aos pacientes, que não mais devem ser executados de maneira empírica (Tannure e Pinheiro, 2010).

Uma das características mais significativas de uma teoria é a sua utilidade, e ela pode ser um guia ou algo que aprimore a prática profissional. Uma teoria não diz como agir, mas diz o que acontecerá agindo de certa maneira. A teoria proporciona uma indicação do objetivo que deve ser alcançado se suas rela-ções forem precisas na realidade (Horta, 1979).

A partir da década de 1950, houve um considerável avanço na construção e na organização de modelos conceituais de Enfermagem, os quais apontaram elementos que são a essên-cia da prática profissional: a Enfermagem, o ser humano, o ambiente e a saú de. Esses modelos serviram como referencial para a elaboração das teorias de Enfermagem (Nóbrega, 2001) e são denominados metaparadigmas da Enfermagem.

Segundo Leopardi (1999), é fundamental que os enfer-meiros estudem e compreendam as correntes filosóficas que apoiam as teorias, considerando que elas são tão importan-tes para a assistência quanto a técnica, uma vez que devem guiar o contexto assistencial. Para uma teoria de Enfermagem ser implementada na prática é necessário utilizar-se de um método científico denominado Processo de Enfermagem (Tannure e Gonçalves, 2008).

O Processo de EnfermagemCC

Horta (1979) define Processo de Enfermagem (PE) como a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas que visam à prestação de assistência ao ser humano. A implemen-tação das etapas do PE tem sido legalmente amparada em todo o território nacional. Leis e Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) têm legislado sobre as competências dos profissionais e sobre as anotações que devem ser docu-mentadas. A Resolução 272, em 2002, estabeleceu cinco eta-pas inter-relacionadas que fazem parte do PE: coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem); diagnóstico de Enfermagem; planejamento de Enfermagem; implementa-ção e avaliação de Enfermagem (COFEn, 2002). Mais recen-temente, a Resolução 272 foi revogada e subs ti tuí da pela Resolução 358 (COFEn, 2009), que dispõe sobre a sistemati-zação de Enfermagem e a implementação do PE em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.

A Resolução 358 considera, entre outros aspectos, que a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) organiza o trabalho profissional quanto ao método, às pessoas e aos instrumentos, tornando possível a operacionalização do PE. Esta mesma Resolução considera também que o PE evidencia a contribuição da Enfermagem na atenção à saú de da popula-ção, aumentando a visibilidade e o reconhecimento profissio-nal (COFEn, 2009). Para conhecer a aplicação do PE na prática cotidiana do enfermeiro na Saú de da Família, veja os capítulos da Parte III, O Cuidado de Enfermagem em Saú de Coletiva. Segundo o COFEn (2009), a atual Resolução descreve as 5 eta-pas do PE do seguinte modo:

I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, rea li zado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saú de–doen ça.II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa do PE, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de Enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saú de–doen ça; constitui a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou intervenções de Enfermagem que serão rea li zadas em face das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saú de–doen ça, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.IV – Implementação – rea li zação das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saú de–doen ça, para determinar se as ações ou intervenções de Enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.

O artigo 3o da Resolução 358 determina que o PE deve estar ba sea do em um suporte teó rico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos e o planejamento das ações ou intervenções de Enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados alcançados (COFEn, 2009). A litera-tura é também unânime em afirmar que o PE deve ser ba sea do em suporte teó rico. Além disso, concorda-se que para a apli-cação do PE é necessário um conjunto de operações cogni-tivas (formação de ideias, juí zos e raciocínios) e habilidades psicomotoras e afetivas (sentimentos, valores e crenças), além de outras competências profissionais, como habilidades inter-pessoais (Carvalho et al., 2007).

Santana e Carvalho (2000) afirmam que o PE é um pa-radigma científico, sem outra alternativa atual, de que a Enfermagem deve lançar mão para ser reconhecida e consoli-dada como ciên cia. Carpenito-Moyet (2007) afirma que o PE pode ser considerado um método de solução de problemas, organizado de modo a auxiliar o profissional enfermeiro a abordar, de forma lógica, necessidades apresentadas pelos pa-cientes. O registro em prontuá rio dos dados obtidos durante

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Capítulo 9 | Sistematização da Assistência de Enfermagem em Saú de Coletiva | O Processo de Enfermagem e as Classificações 117

a rea li zação das fases do PE é necessário a fim de obter infor-mações que possam ser utilizadas no próprio cuidado do pa-ciente, em pesquisas e na mensuração da qualidade da assis-tência prestada (Tannure, 2008). Porém, para que os registros obtidos sejam adequados, é necessária a utilização de uma lin-guagem padronizada, que possa auxiliar na criação das bases de dados, de modo a sustentar os mecanismos de avaliação do cuidado (Johnson et al., 2008).

Sistemas de classificação são ordenações de termos codifi-cados, padronizados e com definições próprias. Esses sistemas podem ser incorporados em sistemas de informação computa-dorizados alimentando softwares. A utilização desses sistemas pode possibilitar uma melhora na comunicação do fazer da Enfermagem, facilitando a rea li zação de pesquisas sobre os cui-dados e a comparação entre as melhores práticas de Enfermagem (Canadian Nurses Association, 2003; Johnson et al., 2008).

Histórico dos sistemas CC

de classificaçãoA Enfermagem moderna é marcada pela busca constante de

base científica que unifique e sustente o seu corpo de conhe-cimentos de maneira a promover autonomia e reconheci-mento profissional. Como nos outros ramos do conhecimento humano, a Enfermagem não pode prescindir de uma filosofia unificada e ordenada, que viabilize a sistematização do cui-dado prestado ao in di ví duo, às famílias e à sociedade.

Segundo Horta (1979), nenhuma ciên cia sobrevive sem filosofia própria, ou seja, sem uma unidade comum de pen-samento.

Gordon (1998) relata que existem alusões às classificações já na Bíblia, no livro de Gênesis. Florence Nightingale, líder histórica da Enfermagem, em 1859 já havia demonstrado pre-ocupação com o fato de que a Enfermagem desconhecia os seus elementos específicos, ou seja, os seus conceitos ou fenô-menos (Nóbrega e Silva, 2008).

Na literatura, as primeiras tentativas de classificar os concei-tos e os fenômenos da Enfermagem remontam a 1929, quando Florence Wilson buscou identificar os problemas dos pacientes atendidos por estudantes de Enfermagem. Posteriormente, em 1953, Vera Fry, da New York University College of Nursing, em um ensaio para unificar os conhecimentos até então adqui-ridos, identificou 5 áreas de necessidades do cliente: necessi-dade de tratamento e medicação; de higiene pessoal; de ensino e orientação; necessidade humana ou pessoal e necessidade ambiental (Nóbrega, 2000; Carlson, 1982).

Classificar os fenômenos, os objetos e seres é uma prática que remete aos primórdios da humanidade e con ti nua presente nas diversas áreas de conhecimento, tanto nas ciên cias exatas quanto nas humanas, sociais ou biológicas. As notas musicais, os símbolos dos elementos quí micos da tabela perió dica, as classes do reino animal e vegetal são exemplos de classifica-ções mundialmente reconhecidas.

Classificar é o ato de catalogar in di ví duos, objetos e fenôme-nos em grupos, tomando por base as características que apre-sentam em comum (Bueno, 1996). A classificação é um processo central em todas as fases da vida, sendo considerado, indiscuti-velmente, como um dos mais centrais e genéricos de todos os exercícios conceituais (Bailey, 1994 apud Nóbrega, 2000).

Classificar significa agrupar, colocar em um conjunto que apresente características semelhantes (Cruz et al., 2000). Uma

vez agrupados, os fenômenos podem ser colocados em classes estabelecendo-se diferenças e limites.

Além disso, é importante salientar que o intuito da ação de desenvolver classificações é estabelecer uma comunicação entre a linguagem natural dos usuá rios e o sistema de infor-mação (Tristão, 2004) e que o benefício da existência das classificações na Enfermagem consiste em auxiliar na identi-ficação dos problemas, necessidades e intervenções próprias da profissão, usando uma linguagem padronizada e, conse-quentemente tendo condições de revelar as contribuições do cuidado prestado às pessoas no plano in di vi dual ou coletivo (Albuquerque, 2006).

A classificação na prática CC

da EnfermagemEm Enfermagem, classificar significa desenvolver uma

linguagem que possa descrever os julgamentos clínicos pelos quais os enfermeiros são responsáveis. Em muitos paí ses, têm sido feitos esforços para que seja desenvolvida uma linguagem uniformizada de Enfermagem que inclua os elementos básicos de uma classificação: ser útil para a prática, para a educação e para a pesquisa; possibilitar a mensuração de custos; con-tribuir para o desenvolvimento dos prontuá rios eletrônicos de clientes e fornecer dados que subsidiem as estatísticas em saú de (Chianca, 2008).

Os autores são unânimes em afirmar que as classificações têm como objetivos unificar a linguagem, simplificar a manipulação dos objetos classificados, facilitar a memorização de informa-ções e descrever a estrutura dos objetos classificados (Antunes, 2000; Nóbrega, 2000; Albuquerque, 2006; Chianca, 2008).

Nas ciên cias da saú de, uma classificação muito difun-dida é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saú de (CID) – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD, que fornece códigos relativos à classificação de doen ças e de sinais, sintomas, aspectos anormais, quei-xas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doen ças. Atribui-se a cada estado de saú de uma categoria única à qual corresponde um código, que contém até 6 carac-teres. Tais categorias podem incluir um conjunto de doen ças semelhantes. A CID é organizada e revisada pela Organização Mundial da Saú de (OMS), além de usada globalmente para estatísticas de morbidade e de mortalidade (OMS, 2007).

A primeira classificação relevante para a prática de Enfermagem foi elaborada em 1960 e ficou conhecida como os “21 Problemas de Enfermagem de Faye Abdellah” (Falco, 2000). Essa teó rica e pesquisadora norte-americana afirmava que a falta de um corpo de conhecimento científico único era uma barreira para que a Enfermagem se firmasse como ciên cia. Faye Abdellah propôs um método de solução de pro-blemas que permitisse estruturar o corpo de conhecimentos e habilidades da Enfermagem em cuidados de prevenção (higiene, segurança, exercícios, repouso, descanso, mecânicas corporais); de sustentação (psicológicos); de tratamento (pro-vendo oxigênio, fluidos, nutrição, eliminação) e de reabilita-ção (Nóbrega, 2000).

Esses e outros sistemas estimularam o ensino do método de resolução de problemas nas escolas de Enfermagem, enfatizando a importância do rigor metodológico na coleta e na análise dos dados do cliente e direcionando o foco para ele e não para o

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120 Parte 2 | O Cotidiano do Trabalho em Enfermagem na Saúde Coletiva

Grande trabalho foi feito para garantir consistência e acu-rácia aos novos termos, definições e outros aspectos da ter-minologia. A nova versão inclui 134 diagnósticos/resultados negativos; 95 diagnósticos/resultados positivos, além de 238 intervenções de elaboradas pelos enfermeiros. A nova versão está disponibilizada em um espaço interativo no site do CIE (http://icnp.clinicaltemplates.org/icnp/). A ideia é con ti nuar avançando no desenvolvimento dos catálogos e orientações para o incremento deles (Tannure e Chianca, 2010).

Experiências com a CIPEC■ ‚ no BrasilNo Brasil, experiências utilizando a CIPE“ merecem ser

ressaltadas, como o projeto de implantação da CIPE“ na área da saú de coletiva (CIPESC) nos prontuá rios eletrônicos da Secretaria Municipal de Saú de (SMS) de Curitiba, Paraná; o pro-jeto de sistematização da assistência de Enfermagem em unidade de tratamento intensivo (UTI), utilizando um software que vem sendo desenvolvido em Florianópolis; o desenvolvimento de um instrumento tecnológico, tendo por base os termos da linguagem dos componentes da equipe de Enfermagem, para inserção em sistemas de informação de um hospital-escola de João Pessoa, Paraí ba (Nóbrega e Garcia, 2005); o projeto de sistematização da assistência de Enfermagem em UTI de Belo Horizonte com a uti-lização de um software (Tannure, 2008); o prontuá rio eletrônico que incorpora a SAE do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Vale assinalar que várias outras experiências de implemen-tação da SAE utilizando as classificações de Enfermagem em diversas instituições públicas e privadas de todo o território nacional já são realidade em nosso paí s, muitas delas divulga-

das em artigos em perió dicos, em livros, dissertações e teses, em eventos nacionais e internacionais.

Na área da saú de coletiva, o projeto CIPESC merece ser destacado. Para o desenvolvimento desse projeto no Brasil foi rea li zada pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) uma oficina de trabalho, em fevereiro de 1996, que contou com a participação de enfermeiros de várias re giões no Brasil com experiência na utilização de diagnósticos de Enfermagem e de saú de coletiva, com o objetivo de propor um projeto nacio-nal de Classificação das Práticas de Enfermagem em Saú de Coletiva no Brasil – CIPESC (Nóbrega e Gutierrez, 2000). O referencial teó rico escolhido para respaldar o projeto foi a Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB), da teó rica de Enfermagem Wanda de Aguiar Horta, que foi professora da Escola de Enfermagem da USP, e a escolha deste referencial deu-se por ser a autora a profissional mais conhecida entre os enfermeiros da rede e pelo enfoque humanista que a qualifica (Apostólico et al., 2007).

Classificação Internacional CC

para a Prática de Enfermagem em Saú de Coletiva (CIPESC)A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem

em Saú de Coletiva (CIPESC) é uma proposta brasileira de contribuição com o CIE na construção da CIPE“. O projeto foi elaborado e desenvolvido pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) entre 1996 e 2000 em parceria com o CIE

.Quadro 9.1 Composição de diagnósticos, intervenções e resultados em Enfermagem utilizando a CIPE‚ Versão 1.0 – Exemplo 1.

Ação Cliente Foco Julgamento Localização Meios Tempo

Diagnóstico de Enfermagem

Não adesão à medicação

Risco Regime medicamentosoCaixa de comprimidos

Intervenções de Enfermagem

ExplicarEnsinarMonitorar

Indivíduo Efeito colateralAdesão à

medicação

Resultados de Enfermagem

Adesão à medicação

Atual

.Quadro 9.2 Composição de diagnósticos, intervenções e resultados em Enfermagem utilizando a CIPE‚ Versão 1.0 – Exemplo 2.

Ação Cliente Foco Julgamento Localização Meios Tempo

Diagnóstico de Enfermagem

Constipação intestinal Atual

Intervenções de Enfermagem

IdentificarAvaliarEnsinarEducarAdministrar

Indivíduo Padrão de eliminaçãoDorNecessidades dietéticasEfeito colateral do

medicamento (laxantes)

Abdominal Enema

Resultados de Enfermagem

Constipação intestinal Diminuí da

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e contou com o apoio financeiro da Fundação W. F. Kellogg. O propósito foi criar uma nomenclatura capaz de descrever os fenômenos de Enfermagem identificados nas práticas de Enfermagem nas diferentes realidades sociais, demográficas, econômicas e políticas do paí s (Egry e Cubas, 2006).

Em 1996, a ABEn Nacional promoveu uma oficina com enfermeiros de várias re giões no Brasil com experiência na utilização de diagnósticos de Enfermagem e de saú de coletiva com o objetivo de desenvolver o projeto CIPESC no Brasil (Nóbrega e Gutierrez, 2000). Este projeto foi implementado entre 1996 e 2000 com os seguintes objetivos: estabelecer mecanismos de cooperação para o desenvolvimento da classi-ficação da prática de Enfermagem em saú de coletiva no Brasil; revisitar as práticas de Enfermagem em saú de coletiva rea li-zadas no paí s; construir um sistema de informações da prática que pudesse permitir sua classificação; e trocar experiências e interlocução no nível nacional e internacional (Albuquerque e Cubas, 2005).

Na execução do projeto CIPESC no Brasil, considerando as dimensões continentais do paí s, foram estabelecidos 15 cená-rios para o desenvolvimento das atividades da pesquisa. Foram coletados dados para a caracterização desses cenários, e a força de trabalho da Enfermagem e as ações por ela desenvolvidas foram identificadas a partir de análises descritivas dos dados (Chianca e Antunes, 1999).

Em uma segunda etapa, por meio de grupos focais e entre-vistas semiestruturadas, as práticas dos profissionais envolvi-dos no processo de trabalho da Enfermagem em saú de coletiva foram analisadas. Foi apresentada a diversidade de práticas de Enfermagem. O projeto contou com a participação e a cola-boração de consultores ligados à coordenação geral, 115 pes-quisadores de 15 diferentes cenários de pesquisa. Houve a participação, nos 90 grupos focais e entrevistas, de 720 com-ponentes da equipe de Enfermagem e agentes comunitários, além de 165 gerentes de unidades de saú de da atenção primá-ria, gestores e representantes de entidades ligadas à saú de e à Enfermagem (Antunes, 2000).

Os dados foram submetidos a análises qualitativas, resul-tando na produção de um inventário vocabular de Enfermagem na área de saú de coletiva. Este vocabulário foi constituí do de termos relativos a fenômenos e a ações de Enfermagem (Garcia e Nóbrega, 2000).

Foi usada a estrutura de eixos proposta na CIPE“ Versão Beta como referencial para a composição do inventário voca-bular. Foram identificados 542 fenômenos de Enfermagem, 331 classificados no eixo foco da prática de Enfermagem. Destes, 152 eram termos já incluí dos na CIPE“ Versão Beta e 179 eram termos não incluí dos. As 3.479 ações de Enfermagem identificadas referiam-se a grupos de ações rea li zadas em res-posta a um diagnóstico de Enfermagem e em grupos de ações executadas a partir de outras funções assumidas por membros da equipe em unidades de saú de (Garcia e Nóbrega, 2000).

Para a caracterização do processo de trabalho 502 frases temáticas foram analisadas, decodificadas, e foi concluí do que se relacionam a categorias de objeto, instrumentos, meios e finalidades (saber instrumental e saber ideológico) que permi-tem a reflexão do trabalho da Enfermagem em saú de coletiva como prática social (Egry et al., 2000).

Atualmente, a ABEn Nacional está procurando contri-buir para a consolidação das ações no Sistema Único de Saú de (SUS). Propõe, em ação conjunta com o Ministério da Saú de (MS), a criação de um software que incorpore o inventário vocabular identificado nos resultados do CIPESC

e de um sistema autoinstrucional de capacitação da equipe de Enfermagem para orientar os profissionais de Enfermagem no uso desse vocabulário na SAE, possibilitar a documentação do que é rea li zado e a avaliação de impacto das práticas de Enfermagem na qualidade de vida da população.

O projeto CIPESC tem sido viabilizado desde 2001 na Secretaria Municipal de Saú de (SMS) de Curitiba, em uma parceria entre esta Secretaria, a ABEn Paraná e a Universidade Federal do Paraná. Foram capacitados 150 enfermeiros da aten-ção primária para sistematizar a assistência de Enfermagem nas unidades de saú de de Curitiba. Este é um exemplo de implementação da SAE em que a CIPESC tem sido utilizada (Albuquerque e Cubas, 2005; Egry e Cubas, 2006).

Segundo Chianca e Rocha (2010), foram usadas a listagem de fenômenos e intervenções da CIPESC no projeto desenvol-vido em Curitiba (Garcia e Nóbrega, 2000), as definições dos fenômenos e intervenções da CIPE“ (CIE, 2000) e a proposta de validação de termos versão Beta (Garcia e Nóbrega, 2000). Foram construí dos previamente títulos diagnósticos e interven-ções, sua codificação e implementação em um sistema informa-tizado em prontuá rio eletrônico em todas as unidades de saú de de Curitiba em julho de 2004 (Chianca e Rocha, 2010).

Ao utilizar o prontuá rio eletrônico, desenvolvido e imple-mentado na atenção primária em Curitiba, o enfermeiro sele-ciona a necessidade afetada ou enfocada do cliente e, para cada uma, os diagnósticos e as intervenções de Enfermagem corres-pondentes (máximo de quatro diagnósticos e 15 intervenções por diagnóstico por paciente). As intervenções são de respon-sabilidade do enfermeiro ou do usuá rio/família (Albuquerque e Cubas, 2005).

A implantação do projeto CIPESC em Curitiba aconteceu de forma gradativa, por áreas temáticas, sendo a primeira a Saú de da Mulher, e posteriormente a Saú de da Criança (Cubas e Egry, 2007). A familiarização das enfermeiras se deu por meio da Teoria da Intervenção Práxica de Enfermagem em Saú de Coletiva (Tipesc), sistematizada por Emiko Egry, professora de Enfermagem em Saú de Pública da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), que traz em seus momentos a captação da realidade objetiva (RO), a interpretação da RO, a construção do projeto de intervenção na RO, a intervenção e a reinterpretação da RO. O desenvolvimento da Tipesc é feito em etapas, de forma sistematizada, revelando um momento hegemônico da abordagem, sem perder a totalidade do pro-cesso de construção (Egry, 1994; Apostólico et al., 2007).

As classificações são uma importante ferramenta no pro-cesso assistencial e gerencial. A CIPE“, embora esteja em construção, vem possibilitando a organização e a avaliação do processo de trabalho da Enfermagem em saú de coletiva e con-solidando a Enfermagem como ciên cia e arte nos serviços de saú de e na sociedade.

A teoria selecionada para fundamentar as etapas do Processo de Enfermagem no sistema informatizado foi a teo-ria das NHB, de Wanda de Aguiar Horta.

Teoria das Necessidades CC

Humanas Básicas (NHB)A teoria das NHB, de Wanda de Aguiar Horta, fundamen-

ta-se em uma abordagem humanista e empírica, a partir da teoria da motivação humana do psicólogo norte-americano Abraham Maslow (Leopardi, 2006). Essa teoria admite o

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Exemplos do Projeto CIPESCando das unidades de saú de de Curitiba

Exemplo 1Necessidade: terapêutica •Diagnóstico de Enfermagem: controle do regime terapêutico inadequado •Algumas das intervenções extraí das do sistema: •

Estimular o autocuidado – enfermeiro �Identificar um agente cuidador – enfermeiro �Incentivar a socialização – enfermeiro �Investigar o uso da medicação – enfermeiro �Observar efeitos adversos da medicação – enfermeiro �Orientar o uso correto da medicação ao paciente/família – enfermeiro �Retornar no dia e horário agendados – usuá rio �Tomar a medicação conforme prescrito – usuá rio �

Necessidade: eliminação •

Exemplo 2Diagnóstico de Enfermagem: constipação intestinal/impactação •Algumas das intervenções extraí das do sistema: •

Beber 2 � l de água por dia – usuá rioComer mais verduras (folhas verdes), legumes, farelos, aveia, grãos – usuá rio �Esclarecer dúvidas sobre o funcionamento do sistema digestivo na gravidez e no puerpério – enfermeiro �Estimular o aumento de ingestão de alimentos ricos em fibras, verduras, legumes e frutas – enfermeiro �Incentivar o aumento da ingestão hídrica – enfermeiro �Incentivar deambulação e caminhadas – enfermeiro �Investigar hábitos alimentares in di vi duais e familiares, tipo de alimentos, quantidade e fre quência – enfermeiro �Investigar o uso de medicação – enfermeiro �Orientar dieta alimentar: quantidade, fre quência e qualidade – enfermeiro �Orientar hábitos de higiene – enfermeiro �Orientar o paciente sobre alimentação adequada – enfermeiro �Orientar quanto às atividades físicas diá rias – enfermeiro �Promover discussão sobre os determinantes da constipação intestinal – enfermeiro �

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Estudo de caso clínico fundamentado na teoria das NHB de Wanda de Aguiar Horta

Situação •05/01/2009, segunda-feira, 8 h da manhã, M.T.S., 27 anos de idade, sexo feminino, costureira, casada, 3 filhos, chega à �Unidade de Saú de levando seu filho C.E.T.S., de 1 ano e 7 meses de idade, para ser atendido. Mãe e filho são recebidos e encaminhados para o atendimento com a enfermeira da unidade, que trabalha na equipe de saú de da família da área de abrangência onde eles residemA enfermeira inicia o atendimento cumprimentando a sra. M.T.S. e seu filho, que já são seus conhecidos por frequentarem �a unidade desde a implantação da Estratégia Saú de da Família. A enfermeira acompanhou a gravidez da sra. M.T.S. com as consultas de pré-natal e a visita domiciliária no pós-partoIdentificação � : C.E.T.S., 1 ano e 7 meses, sexo masculi noQueixa principal � : a criança está tossindo, chiando, cansada e mamando pouco

Necessidades de saú de •Histórico da moléstia atual � : a sra. M.T.S. informa que a criança começou a tossir e a chiar há 2 dias. Ela achou que seu filho fosse melhorar com um chá caseiro, mas ontem ele apresentou febre (37,9˚) e 3 episódios de vômito (durante perío dos de tosse). A mãe relata, também, que a criança está dispneica e inapetenteHistórico da saú de pregressa � : C.E.T.S. nasceu de parto normal, e não teve intercorrências no pré-natal nem no perío do neonatal. Já ficou internado por 2 semanas há 6 meses com um quadro de pneumonia. Ele não é alérgico a medicamentosHistórico familiar � : C.E.T.S. tem mais 2 irmãos (uma irmã de 3 anos e um irmão de 5 anos). O pai da criança (sr. R.S.) é porteiro de uma empresa de transporte e trabalha de segunda a sábado durante o dia. A sra. M.T.S. cuida da casa e é costureira autô-noma. Juntos, eles têm uma renda mensal de R$ 1.200,00

Necessidades psicossociais (da família) •M.T.S. fala que tem medo de precisar internar novamente o filho e sabe que, enquanto ele mantiver contato com o ambiente �da casa e com o pai fumante, poderá adoecer mais vezes. O pai da criança fuma mais de 20 cigarros por dia e, apesar de manifestar interesse em cessar o vício, ainda não conseguiu. O sr. R.S. é muito amoroso e está preocupado com a possi-bilidade de prejudicar seu filho. As crianças ficam em horário integral na creche e participam de atividades de recreação diariamente. C.E.T.S. é muito ativo e sorridente. Adora brincar e ficar próximo dos irmãos

(continua)

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Estudo de caso clínico fundamentado na teoria das NHB de Wanda de Aguiar Horta (Continuação)

Administrar antitérmico – Enfermeiro �Monitorar ritmo cardía co – Enfermeiro �Orientar a mãe da criança sobre a importância da ingestão hídrica – Enfermeiro �Investigar histórico de doen ças respiratórias – Enfermeiro �Orientar a mãe/cuidador quanto à manutenção das vias respiratórias superiores limpas – Enfermeiro �Proteger a boca com lenço descartável quando tossir – Família �Orientar a mãe/cuidador sobre posicionar a criança em decúbito dorsal, levemente elevado – Enfermeiro �Orientar a mãe/cuidador quanto à presença de fatores desen ca dea dores do processo alérgico, como brinquedos de pelú- �cia, roupas de lã, animais, entre outros – EnfermeiroOrientar a mãe/cuidador quanto à limpeza domiciliar – Enfermeiro �Utilizar panos úmidos para limpeza, evitando vassouras – Família �Evitar acúmu lo de poeira e sujidade no ambiente – Família �Orientar quanto à importância do ambiente arejado e ventilado – Enfermeiro �Encaminhar para consulta médica – Enfermeiro �Encaminhar o pai da criança para grupo de autoajuda – Enfermeiro �Estimular o pai da criança a reduzir o uso de cigarros diá rios – Enfermeiro �Orientar o pai da criança sobre danos decorrentes do tabagismo – Enfermeiro �Confortar a mãe da criança – Enfermeiro �Programar monitoramento domiciliar – Enfermeiro �

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Souza-Horta | Enfermagem em Saúde Coletiva - Teoria e Prática