Stents farmacológicos em todas as situações?

Jamil Abdalla Saad BH - MGHospital Felicio Rocho / Hospital Socor

8 e 9 abril / 2011

Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX

REESTENOSE TROMBOSE MUITO TARDIADES

Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent

( MACE ) TROMBOSE

REESTENOSE

NOVA REVASCULARIZAÇÃO

INFARTO

ÓBITO

Desfechos desfavoráveis pós implante de Stent

Reintervenção+

IAM+

ÓBITO

TROMBOSE

REESTENOSE+

REINTERVENÇÃO(ATC + CRVM)

REESTENOSE+

IAM

Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX

1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.

Redução da reestenose ( DES X BMS)Metanálise dos Estudos com Cypher e TAXUS ao final de 04 anos*

TAXUS I,II,IV,V,VI RAVEL,SIRIUS, E-C SIRIUS

* Stone G. et al.NEJM 2007;356:998-1008

Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX

1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.

2. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006

SES X BMS

FU(yr) Overall Early Late VLST

Spaulding¹ 4 3,6% x 3,3% 0,5% x 0,5% 0.3% x 1.3% 2.8% x 1.7%

Stettler² 4 HR: 1.00 HR: 1.02 HR:1.14 HR: 1.43

Stone³ 4 1,2% x 0,6% 0.5% x 0.1% 0.1% x 0.5% 0.6% x 0.0%

Kastrati# 5 HR:1.09 0.6% x 0.05%

Trombose St. – Metanálise DES X BMS

* Garg & Serruys- JACC 2010;56:S1-42

1- 1,748 pts (878 SES, 870 BMS)2- 8,646 pts (4643 SES, 4003 BMS)3- 1,748 pts (878 SES, 870 BMS)# - 4,958 pts (2486 SES, 2472 BMS)

PES X BMS

FU(yr) Overall Early Late VLST

Stettler¹ 4 HR: 1.38 HR: 0.95 HR:1.61 HR: 3.57

Stone² 4 1,3% x 0,9% 0.5% x 0.6% 0.1% x 0.5% 0.7% x 0.2%

Mauri³ 4 3.2% x 3.5% 0.5% x 0.5% 0.9% x 0.9% 1.8% x 2.1%

* Garg & Serruys- JACC 2010;56:S1-42

1- 8,330 pts (4,327 PES, 4,003 BMS2- 3,513 pts (1,755 PES, 1,758 BMS)3- 2,797 pts (1,400 PES, 1,397 BMS)

Trombose St. – Metanálise DES X BMS

Stent Drug(µ/cm²)

PolymerThickness

Release(28 days)

Metal /Geom.

St. thick (µm)

Cypher Sir(140) 12,6µ 80% SS/Clos. 140

T. Express Px(100) 16µ < 10% SS/Open 132

T. Liberte Px(100) 16µ < 10% SS/Hybr. 97

Endeavor(2nd)

Zt(100) 4,1µ > 95% CoCr/Op 91

Promus/ Xience(2nd)

Ev(100) 7,6µ 80% CoCr/Op 81

First X 2nd generation DES features

PES

EES

EESPES

Trombose St – Spirit IV ( EES vs PES)

NEJM.2010;362(18):1663-74

Stone G. TCT 2010

Evolução de 02 anosTrombose St – Spirit IV ( EES vs PES)

Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX

1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.

2. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006

3. A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose.

Maio 99 – Set. 03

Am Heart J 2006; 151: 1260-4

Masculino 76 anos , AE , não diabético

Implante de stent DRIVER 2,75 X 14 mm

...... 03 meses depois

Reestenose de Stent – IAM SS ST

Reestenose de Stent / pré-dilatação

Reestenose de Stent – Driver 2,75 X 14mm

Tratado com stent Pr. Element 2,50 X 20mm

Circulation. 2007;116:2391-2398

Conclusions: The incidence of BMS

thrombosis and of MI caused by

restenosis during extended follow-

up is significant. Both

complications are associated with

mortality.

Conclusions - ST, although infrequent, results in a high incident rate

of death and MI, whereas the more frequent occurence of target

lesion revascularization is associated with a finite but lower rate of

death and MI.The market reduction in restenosis with drug-

eluting stents compared with BMS may counterbalance

the potential excess risk from late ST with drug-eluting

stents. Circ. 2007;115:2842-2847

Favorece Farmacológico

Vasos menor calibreDiabéticos

Lesões longas

Lesões complexasRISTCE

Favorece metálico

Lesões focaisVasos calibrosos

Otimização da relação BENEFÍCIO /RISCO

IAM

?

3

Óbito e IAM

New England Journal of Medicine. 363(24):2310-2319, December 9, 2010.

BASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)

6New England Journal of Medicine. 363(24):2310-2319, December 9, 2010.

Probalidade de revascularizaçãoBASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)

4New England Journal of Medicine. 363(24):2310-2319, December 9, 2010.

Trombose de StentBASKET PROVE ( Vasos > 3mm – 02 anos)

Lesão focal em vaso calibroso

Stent “Driver” 4.0 X 14mm - Resultado

Lesão focal em vaso calibroso

Lesão focal em vaso calibroso

02 guias extrassuporte – St. Não progride

02 guias extrassuporte – St. Não progride

“Anchor technique” = St. progride

St. Promus Element posicionado

St. Promus Element posicionado

St. Promus Element implantado

Escolha do Stent em Angioplastia coronáriaBENEFÍCIO RISCOX

1. Os stents farmacológicos promoveram RRR de reestenose da ordem de 50 a 70%.

2. A preocupação com a ocorrência de trombose concentrou-se primordialmente no St. Farmacológico, especialmente a partir de 2006

3. A reestenose de Stent não é fenômeno tão benigno, não sendo honesta a alternativa de se poder trocar trombose por reestenose.

4. Reestenose pode significar a necessidade de cirurgia, especialmente em lesões complexas.

Contra-indicações relativas ao Stent farmacológico

• História clínica de difícil obtenção (agudos)

• Baixa expectativa de aderência À TAPD

• Cirurgia não cardíaca programada

• Risco aumentado de sangramento

• Alergia à AAS/Clopidogrel

• Necessidade de anticoagulação prolongada