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ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Dra. Ana Lucila Moreira 2013
Avaliação clínica (história e exame físico direcionados)
Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora
Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink)
Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR)
Eletromiografia propriamente dita
EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única)
Estudo Eletroneuromiográfico:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
OBS: Pressupõe como requisito básico conhecimento prévio de neuroanatomia, neurofisiologia, neuropatologia e instrumentação.
Avaliação clínica (história e exame físico breve)
Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora
Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink)
Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR)
Eletromiografia propriamente dita
EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única)
Estudo Eletroneuromiográfico:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Definição: Indução de um potencial de ação que se
propaga pelo sistema nervoso periférico e gera um
registro adiante do local de estímulo.
Tipos:
Potencial de Ação Sensitivo (SNAP)
Potencial de Ação Muscular Composto (CMAP)
Potencial de Ação de Nervo Misto (Sensitivo e Motor)
Estímulo
1. Estímulo
2. Despolarização da membrana do tecido neural abaixo do catodo, até
alcançar o limiar de excitabilidade
3. Geração do potencial de ação que se propaga pelo nervo em ambas as
direções.
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Eletrodos de estímulo (estimuladores):
catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo)
- +
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Estímulo Potencial de Ação
Registro
- + G1 G2
Estímulo
Início do estímulo:
• Duração de estímulo de 0,1 a 0,2ms.
• Frequência de estimulação de 1Hz.
• Aumento gradual da corrente até obtenção do potencial.
Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30%
maior que o máximo).
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Eletrodos de estímulo (estimuladores):
catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo)
- +
Estímulo
Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30%
maior que o máximo).
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Hiperpolarização
Estílmulo Sublimiar
Estílmulo Limiar
Estílmulo Supralimiar:
• Submáximo
•Máximo
•Supramáximo
Posicionamento ótimo dos eletrodos:
Eletrodo G1 – deve ser colocado o mais próximo possível do gerador (nervo
ou músculo).
Eletrodo G2 – idealmente deveria ser colocado sobre local com atividade
elétrica igual a zero. Na prática, deve ser colocado no local com menor
atividade elétrica que G1.
Registro:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Fibras do nervo que estão sendo estimuladas:
Fibras mielinizadas de maior calibre
têm baixo limiar de estímulo.
Fibras pouco mielinizadas e não
mielinizadas têm alto limiar de estímulo.
Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do
Potencial de Ação Nervo Sensitivo (SNAP) no tronco do nervo
Geralmente estímulo em ponto único (distância fixa)
Filtro de baixa= 20Hz Filtro de alta=2KHz.
Sensibilidade 10 a 50uV/divisão, varredura 1 a 2ms/divisão.
Amplitude (uV) e Duração reduzidas
Estímulo Ortodrômico - sentido distal proximal
Estímulo Antidrômico – sentido proximal distal
Condução Nervosa Sensitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Latência
inicial
Am
plitu
de
V = ∆S
∆T ∆S= distância fixa estímulo-G1
∆T= latência
∆T Duração Fase negativa
Duração Total do potencial
Latência de
pico
Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica:
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Sensitiva - Ortodrômica:
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Sensitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Motora:
Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do
Potencial de Ação Composto do Músculo (CMAP) G1 no ventre
(ZEP) e G2 no tendão distal
Estímulo em dois pontos (ou mais)
Filtro de baixa= 2Hz Filtro de alta=10KHz.
Sensibilidade 2 a 5mV/divisão, varredura 2 a 5ms/divisão.
Amplitude (mV) maior e Duração prolongada
Estímulo Ortodrômico - sentido proximal distal
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Número de pontos necessários para medir a velocidade de condução:
G1 G2
ADM + -
punho
8 cm
+ -
cotovelo
25 cm
28 m/s (47)
Lat distal= 2.8ms
Lat proximal= 7.2ms
Latência de ativação = 0.1ms
Latência residual = 1ms
56 m/s
45 m/s (54)
Causas de redução da velocidade distal: Afilamento neural distal maior na ramificação intramuscular, a presença da junção neuromuscular.
CNM - ulnar
Condução nervosa motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Motora:
1: punho 10mV / 2ms
2: cotovelo 10mV / 2ms
3: axila 10mV / 2ms
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Condução Nervosa Motora:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Ondas F:
Não é reflexo - é uma resposta motora antidrômica.
Aferência é a mesma da eferência (motoneurônio alfa).
É necessário estímulo supramáximo para obter a resposta F.
Filtro de baixa= 2Hz Filtro de alta=10KHz.
Sensibilidade 500uV/divisão, varredura 5 a 10ms/divisão.
Amplitude reduzida, 1 a 3% da onda M.
Persistência, morfologia e latência variáveis.
Pode ser testada em qualquer nervo distal.
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Ondas F:
São necessários de 10 a 20 estímulos para análise.
Parâmetros:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Latências mínima, média e máxima
Cronodispersão
Persistência
Morfologia
Ondas F:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Ondas F:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Cálculo da Velocidade:
Ondas F:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
ΔS = distância do punho até C7 nos MMSS e
do tornozelo até L1 nos MMII
ΔT = (F – M – 1)/2
Subtrair a latência da onda M
Subtrair 1 ms (tempo para re-excitação)
Dividir por 2
Reflexo H:
É resposta reflexa monossináptica.
Aferência pelo neurônio Ia sensitivo e eferência pelo
motoneurônio alfa.
Estímulo sublimiar, desaparece com estímulo elevado.
Latência constante e mais curta que F.
Amplitude elevada, geralmente até 50-100% de M.
Soleus e Gastrocnemius em adultos.
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Reflexo H:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Avaliação da Junção Neuromuscular:
Registro: G1 no ponto motor, G2 no tendão do músculo.
Ficar atento aos artefatos de movimento, ao deslocamento do estimulador, etc.
Esfriamento é causa de falso-negativo (melhora a função da JNM).
Obs.: Retirar anticolinesterásicos (24h antes? – permissão do neurologista que
acompanha o paciente).
Melhor chance nos músculos com fraqueza, e nos músculos proximais (embora
o estudo nos músculos distais seja tecnicamente melhor).
Face > pescoço (trapézio) > MMSS > MMII.
Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Avaliação da Junção Neuromuscular:
Estimulação supramáxima, início com frequência de 2-3 Hz – 5 a 10 respostas.
Repetir a estimulação a 2-3 Hz após 2 minutos.
1. Se decremento em repouso: (maior que 10%) fazer o teste novamente após 10-
15s de exercício isométrico (facilitação).
2. Se não for observado decremento em repouso: fazer o teste novamente após
60s de exercício isométrico ou estimulação tetânica (exautão) – pesquisa de
decremento.
3. Repetir a estimulação a 2-3 Hz a cada minuto, por 5-6 minutos.
Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
PAMC
Potencial de ação
da fibra muscular
Potencial de Placa
Liberação de ACh
Normal Miastenia
Gravis Normal Síndrome
Miastênica
Baixa Frequência 2-3 Hz Alta Frequência 50 Hz
Limiar
Estimulação Repetitiva:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Avaliação da Junção Neuromuscular:
Se PAMC tem amplitude reduzida:
1. Estimulação após exercício de 10-15 segundos para pesquisa de incremento.
2. Se paciente não cooperar com o exame: fazer repouso de 5-10 minutos, e em
seguida fazer estimulação a 20-50Hz para pesquisa de incremento.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Falta de Habilidade
Falta de Treinamento Falta de Experiência
com Instrumentação
Condução nervosa sensitiva – variação da distância entre os
eletrodos de registro:
Median, R
SiteOnset
Latency
(ms)
AmplitudePeak Latency
(ms)
III dedo 0,5 cm 2.52ms 35.60uV 3.0ms
III dedo 1 cm 2.52ms 44.10uV 3.0ms
III dedo 2 cm 2.52ms 68.40uV 3.2ms
III dedo 3 cm 2.52ms 79.40uV 3.2ms
III dedo 4 cm 2.52ms 84.90uV 3.2ms
III dedo 5 cm 2.52ms 88.70uV 3.2ms
III dedo 6 cm 2.52ms 84.40uV 3.3ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Recomendação:
Condução nervosa sensitiva: Distância fixa G1-G2, observando-se distância
fixa entre Catodo e G1.
14 cm G1 G2
- +
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
CNM - Posicionamento incorreto de G1-G2:
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
APB 4 cm
FCR 14 cm
FCR 4 cm
Median, R
flex carp rad 4 cm 2.16ms 11.65mV
flex carp rad 14cm 2.16ms 21.32mV
abd pol brev 4cm 3.36ms 14.48mV
SiteLatency
(ms )Amplitude
Variação da distância intereletrodos na condução
nervosa motora é CNS.
Distância Ideal G1-G2 varia de um músculo para outro.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
CNS: Diferença entre técnicas Antidrômica e Ortodrômica:
G1 G2
50uV / cm
1ms / cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
G1 G2
50uV / cm
1ms / cm
Amplitude reduzida – distância maior entre o eletrodo de registro e o nervo.
Artefatos de estímulo:
50uV / cm
1ms / cm
20uV / cm
1ms / cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Transpiração em
excesso
20uV / cm
1ms / cm
20uV / cm
1ms / cm
Pasta eletrolítica
em excesso
Artefatos de estímulo:
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Posicionamento
incorreto do terra
Estímulo maior
que o necessário
20uV / cm
1ms / cm 20uV / cm
1ms / cm
20uV / cm
1ms / cm 50uV / cm
1ms / cm
Artefatos de estímulo:
20uV / cm
1ms / cm
50uV / cm
1ms / cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Impedância alta da
interface pele-eletrodo.
Soluções propostas para reduzir os artefatos de estímulo:
Remover o suor da pele entre o estimulador e o eletrodo de registro.
Evitar o excesso de pasta eletrolítica entre os eletrodos.
Colocar o eletrodo terra próximo ao eletrodo G1, entre ele e o catodo.
Evitar estímulo além do necessário para estimulação supramáxima.
Reduzir a impedância entre a pele e todos os eletrodos.
Usar catodo de agulha.
Rotação anodal.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Soluções propostas:
Artefato de Estímulo: Rotação anodal.
Considerando amplificação do
sinal em 10x:
(10 x 150) – (10 x 100) = 500
(10 x 11) – (10 x 8) = 30
G1 G2
G1 G2
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Rotação anodal:
+ -
+
G1 G2
E
1
2
3 4 5
1
2
3
4
5
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Efeitos do Volume Condutor:
- ativação muscular direta.
Nasalis G1 no ponto motor
Orbicularis oculi G1 fora do ponto motor
Orbicularis oculi c/ ativação do masseter
Orbicularis oculi G1 no ponto motor
Orbicularis ori G1 no ponto motor
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Efeitos do distanciamento entre o estimulador e o nervo:
(anatomia, etc)
Ex.: Diagnóstico falso-positivo de
bloqueio de condução do nervo ulnar
no antebraço proximal. 30 mA
75 mA
75 mA
30 mA 75 mA 75 mA
150mm 2.18ms 68.8m/sacima cotovelo 7.68ms 17.79mV abaixo cotovelo - acima cotovelo
150mm 2.70ms 55.6m/sabaixo cotovelo 5.50ms 10.02mV punho - abaixo cotovelo
2.80mspunho 2.8ms 17.98mV punho
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Soluções propostas:
Efeitos do volume condutor na zona de despolarização:
Evitar estímulos com intensidade de corrente ou duração excessivas.
Estimular os nervos próximos (que não deveriam estar sendo estimulados) com
a montagem dos eletrodos de registro no local original, e comparar a morfologia
das ondas.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Problema:
Posicionamento inadequado do estimulador na CNS e na CNM.
A inversão do catodo / anodo distancia o catodo do G1, desta forma
ocasionando um aumento na latência.
+ - + -
+ - + -
Latência distal
Velocidade
Latência proximal
Velocidade
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Marcação da latência inicial x sensibilidade:
O mesmo potencial obtido com diferentes sensibilidades apresenta latências
de início diferentes.
Solução:
Realizar a comparação de potenciais com latências marcadas sempre com
a mesma sensibilidade.
10uV/cm
1ms/cm
20uV/cm
1ms/cm
50uV/cm
1ms/cm
100uV/cm
1ms/cm
Lat 2,58ms Lat 2,59ms Lat 2,61ms Lat 2,63ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Aumento da sensibilidade x ruído:
A amplificação de um potencial com amplitude muito reduzida também
amplifica o “ruído” do equipamento.
Solução:
Realizar a
promediação do
sinal.
1 estímulo
3 estímulos
5 estímulos
10 estímulos 10uV/cm
2ms/cm n. Digital próprio n. Fibular superficial
10uV/cm
2ms/cm
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Programação do aparelho:
O aumento do filtro de baixa diminui a amplitude do SNAP e do CMAP.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Programação do aparelho:
A redução do filtro de alta aumenta a latência de início do SNAP e do
CMAP; amplitude do SNAP.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal.
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
1: punho-III distal50uV / 2ms
2: punho-III proximal50uV / 2ms
3: III-punho distal20uV / 2ms
4: III-punho proximal20uV / 2ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal.
1: punho 10mV / 2ms
2: cotovelo 10mV / 2ms
3: axila 10mV / 2ms
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Respostas
individuais
Respostas
somadas
Estim. distal
Estim. proximal
Potencial de Ação Sensitivo
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Respostas
individuais
Respostas
somadas Estim. distal
Estim. proximal
Potencial de Ação Motor
Atenção:
amplitude do CMAP proximal não deve exceder 20 a 25% do CMAP
distal (nervo tibial – 40%)
Diferença da amplitude do CMAP contralateral deve ser menor que 50%
Diferença de amplitude do CMAP > 50% quase sempre é patológica (lado a
lado ou distal/proximal do mesmo nervo)
Diferença da amplitude do SNAP contralateral obedece o acima disposto
desde que as distâncias catodo-G1 sejam iguais.
A diminuição da amplitude do SNAP proximal no mesmo nervo é mais
intensa que a do CMAP.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Distância entre estímulos:
Quanto menor a distância entre os estímulos, maior a imprecisão da medida.
Estudo: 10 neurofisiologistas - latência = 0,13ms e medida = 0,235cm (10% erro)
Ex 1: 20cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm
4ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms
NCV= (20cm – 0,47cm) : (4,0ms + 0,26ms) = 46m/s
NCV= (20cm + 0,47cm) : (4,0ms - 0,26ms) = 55m/s
Ex 2: 10cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm
2ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms
NCV= (10cm – 0,47cm) : (2,0ms + 0,26ms) = 42m/s
NCV= (10cm + 0,47cm) : (2,0ms - 0,26ms) = 60m/s
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Diminuição da temperatura:
Fator fisiológico que mais interfere na condução nervosa.
Amplitude do SNAP mais suscetível que do CMAP
Latência distal motora aumenta 0.2ms a cada de 1oC
Resfriamento pode ser focal ou generalizado.
Cada de 1oC acarreta:
Mediano: VCNM 2.4m/s
Ulnar: VCNM 2.4m/s
Fibular: VCNM 1.8m/s
Tibial: VCNM 1.1m/s
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Anastomose de Martin-Gruber:
Comunicação entre o ramo interósseo anterior do nervo mediano e o nervo
ulnar no terço médio do antebraço.
Median, L
punho 3.54ms 11.78mV
cotovelo 7.62ms 13.52mV
Ulnar, L
punho 2.86ms 13.33mV
acima cotovelo 7.58ms 12.12mV
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Anastomose de Martin-Gruber:
plexo braço antebraço ME mão
Hipotenar
Tenar Mediano
Tenar Ulnar
Anastomose de
Martin Gruber
ulnar m
ediano
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Anastomose de Martin-Gruber:
Na síndrome do túnel do carpo: VCNM não é confiável.
Median, L
cotovelo 11,12ms 7,16mV
punho 6,8ms 8,33mV
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Median, L
punho 3.54ms 11.78mV
cotovelo 7.62ms 13.52mV
Fibular Profundo Acessório:
5mV/cm
5ms/cm Ramo do nervo fibular superficial que passa
posteriormente ao maléolo lateral para
inervar uma parte do EDB. Presente em 15 a
28% dos estudos de condução.
Potencial proximal maior que o distal.
Solução: estímulo posterior ao maléolo
lateral.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Adultos:
Considera-se velocidade = 1 m/s por década (da 3a a 8a décadas).
Idosos – mais difícil obtenção do SNAP do n.sural e CMAP do n. fibular.
Crianças:
Recém-nascidos têm velocidade de condução nervosa de cerca de 50% da velocidade do adulto.
Atinge parâmetros de adultos aos 3-5 anos de idade.
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Obrigada!
Falhas no Estudo de Condução Nervosa:
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA
Agradecimentos:
ELETROMED – Representante Nihon Kohden no Brasil por
ceder os direitos de imagem do software NeuroNavi.
Contato:
(19) 3237-5795
ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA