Sucessos e problemas das Unidades de Saúde Familiar Um estudo qualitativo

Lisboa, Fevereiro de 2008

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Sucessos e problemas das Unidades de Saúde Familiar – Um estudo qualitativo RESUMO Contexto A reforma dos cuidados de saúde primários está em curso desde finais de 1995. É importante obter informação estruturada a partir dos intervenientes directos no processo – médicos, enfermeiros e administrativos – de modo a poder reforçar experiências positivas e corrigir problemas identificados. Objectivos Este estudo teve como objectivos (i) identificar problemas e sucessos no processo de formação e actividade das novas USF e (ii) estabelecer o carácter nacional ou regional desses problemas. Métodos Estudo qualitativo tendo como base a técnica de grupo nominal. Resultados Participaram neste estudo 210 elementos, representando 73 USF das cinco Regiões de Saúde do Continente. Foram identificados problemas de recursos humanos, formação, sistemas de informação, comunicação intersectorial, de incentivos, de equipamentos e de instalações. Como sucessos foram assinalados o aumento da acessibilidade dos cidadãos aos serviços, autonomia, trabalho em equipa, satisfação e motivação profissional, e os novos sistemas de informação. Conclusão A informação obtida permitiu identificar áreas que necessitam de intervenção e confirmar que existe consistência na reforma em curso. A resolução dos problemas identificados e o reforço dos aspectos positivos encontrados contribuirão para o sucesso da reforma dos cuidados de saúde primários.

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INTRODUÇÃO As Unidades de Saúde Familiar (USF) são a face mais visível de um processo de reforma dos cuidados de saúde primários portugueses iniciada a partir de finais de 1995. As primeiras candidaturas surgiram em Março de 2006 e no final desse mesmo ano encontravam-se em funcionamento muitas unidades de saúde organizadas já segundo a nova filosofia de prestação de cuidados e de organização interna. Passado cerca de um ano foi considerado importante obter informação estruturada a partir dos intervenientes directos no processo – médicos, enfermeiros e administrativos – de modo a poder reforçar experiências positivas e corrigir problemas identificados. Este estudo teve como objectivos (i) identificar problemas e sucessos no processo de formação e actividade das novas USF e (ii) estabelecer o carácter nacional ou regional desses problemas. MÉTODOS Realizou-se um estudo qualitativo tendo por base a técnica de grupo nominal. Foram organizadas reuniões de profissionais dos três grupos no Porto (USF da Região Norte e algumas da Região Centro) Coimbra (USF da Região Centro) Lisboa (USF da Região de Lisboa e Vale do Tejo) e Faro (USF das Regiões do Alentejo e do Algarve). Utilizou-se a seguinte metodologia de trabalho: Após uma breve apresentação do método de estudo aos participantes formou-se grupos homogéneos de profissionais – médicos, enfermeiros e administrativos. Em Lisboa e no Porto, dado o número de elementos presente, foram criados dois grupos por área profissional. Cada grupo reuniu de seguida, em espaço próprio, começando por efectuar uma discussão aberta para identificar dez sucessos e dez problemas das USF. Estes sucessos e problemas foram registados de modo a que todos lhes tivessem acesso, em quadro ou em base de dados com projecção. Foi pedido a cada participante que, em seguida, hierarquizasse esses sucessos e problemas por ordem de importância segundo o seu juízo pessoal, atribuindo uma pontuação decrescente segundo a importância (dez pontos para o sucesso e para o problema mais importante, um ponto para os menos importantes). As pontuações individuais foram lançadas numa base de dados em Excel criada para o efeito e um elemento da MCSP hierarquizou os resultados finais. Seguiu-se nova reunião plenária em que estes resultados foram discutidos com os participantes para esclarecimento de pormenores e acesso de todos a uma visão global dos resultados obtidos. Para análise dos dados partiu-se dos quadros de pontuação produzidos por cada grupo profissional. Nos casos do Porto e LVT foi efectuada a análise de conteúdo dos pares de grupos profissionais e elaborado um quadro único para cada grupo. Os resultados de cada grupo foram ordenados por ordem decrescente de pontuação e em seguida comparados, primeiro por grupo profissional e em seguida por região estudada. São esses os quadros que se apresentam no capítulo de Resultados do presente documento. Em anexo apresentam-se os resultados por grupo profissional e região com as respectivas pontuações.

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RESULTADOS Participaram neste estudo 210 elementos, representando 73 USF, como descrito no Quadro 1. Norte e LVT foram as regiões com maior número de participações no estudo.

Quadro 1 – Participantes no estudo

Administrativos Enfermeiros Médicos Norte 30 24 30 Centro 16 16 17 LVT 20 20 20 Alentejo / Algarve 6 5 6 Total 72 65 73

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RESULTADOS DO ESTUDO POR GRUPO PROFISSIONAL 1. Problemas identificados pelos administrativos No Quadro 2 descrevem-se os dez primeiros problemas identificados pelos administrativos participantes no estudo. Os problemas relacionados com recursos humanos – falta de elementos e dificuldades associadas à contratação – surgiram como os mais consistentemente representados. A formação profissional e problemas associados à funcionalidade das unidades – material, articulação entre os serviços e organização do atendimento dos utentes – seguiram-se entre os mais referidos.

Quadro 2 – Os dez primeiros problemas identificados pelos administrativos, por região

Norte Centro

Triagem de situações urgentes Reestruturação das carreiras administrativas / contratos / regularização

Agendamento das consultas (atraso e não cooperação) Falta de fundo de maneio

Contratos precários Falhas do sistema informático / conflitos de programas

Atendimento telefónico Falta de formação Articulação USF / CS / ARS Ausência atempada dos indicadores do IGIF Falta de articulação com equipa médica e enfermagem Instalações Consulta aberta / aguda / intersubstituição Articulação com os centros de saúde Falta de incentivos Falta de material Falta de auxiliares Diferença nos valores de UC Falta de formação Falta de viatura

LVT Alentejo/Algarve

Recursos humanos Falta de recursos humanos (USF com extensões)

Autonomia administrativa Falta de equipamento e material Equipamentos e material de trabalho Falta de acções de formação

Questões remuneratórias Falta de triagem na consulta aberta ou não programada

Formação profissional Indefinição sobre a responsabilidade da marcação SM, PF etc.

Trabalho em equipa Abuso de alguns utentes no acesso às USF Sistema de informação Espaços físicos Organização do trabalho Comunicação e articulação

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2. Problemas identificados pelos enfermeiros No Quadro 3 descrevem-se os dez primeiros problemas identificados pelos enfermeiros. Os problemas relacionados com recursos humanos foram igualmente os mais referidos, tal como no grupo administrativo, nomeadamente a instabilidade profissional associada à precariedade dos contratos. São igualmente relevantes as necessidades formativas, os problemas com o sistema de informação, a articulação entre os serviços e carências de material. Quadro 3 – Os dez primeiros problemas identificados pelos enfermeiros,

por região

Norte Centro Articulação CS/ARS Instabilidade profissional (contratos) Falta de material / equipamentos – gestão de stocks

Discrepância entre aplicações informáticas e indicadores contratualizados

Falta de incentivos Má articulação das USF com os serviços do centro de saúde / ARS

Falhas do sistema de informação Falta de critérios na definição das metas Vínculos precários Escassez de recursos humanos Indefinição do papel do enfermeiro responsável Inexistência de fundo de maneio Falta de inclusão de auxiliares na equipa da USF Espaço físico inadequado e insuficiente

Actualização dos indicadores em tempo útil Início sem condições / falta aos compromissos pela ARSC

Dificuldade de comunicação na equipa multidisciplinar Transportes Carência de formação neste modelo de gestão Falta de material audiovisual

LVT Alentejo/Algarve

Comunicação e articulação

Relações interpessoais entre os profissionais das novas USF e do Centro de Saúde

Recursos humanos Concretização / realização dos cuidados domiciliários (carro / motorista)

Equipamentos e material de trabalho Falta de elemento fixo de apoio e vigilância

Organização do trabalho

Lentidão no processo de substituição de recursos humanos (quando ausência superior a 15 dias)

Espaços físicos Falta de clareza na relação USF- Centros de Saúde (associados)

Sistema de informação Qualidade das infra-estruturas

Autonomia administrativa Lentidão no processo de aquisição / reparação de materiais/ equipamentos

Formação profissional Quantidade de estruturas físicas

Autonomia profissional

Desinformação por parte dos utentes em relação ao modelo de assistência / serviços garantidos pela USF

Pressão para aderir ao modelo B

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3. Problemas identificados pelos médicos No Quadro 4 descrevem-se os dez primeiros problemas identificados pelos médicos. O sistema de informação surge muito em cima nas prioridades deste grupo, tal como os problemas associados à remuneração e incentivos. A necessidade de formação, a instabilidade contratual dos diversos profissionais e dificuldades de organização das actividades são outros problemas relevantes identificados. Quadro 4 – Os dez primeiros problemas identificados pelos médicos, por

região

Norte Centro

Sistema de informação

Informação: Dificuldade com indicadores (sistema informático, Registos, ACSS...); SAPE: Dados introduzidos não correspondem aos dos indicadores

Articulação com CS/ARS (reforma incompleta) Falta de incentivos financeiros Problemas remuneratórios / incentivos Necessidade de formação Modelo organizacional / gestão da prática clínica Dificuldade na articulação com a ARS Instabilidade da equipa multiprofissional Instabilidade profissional: Contratos Dificuldades de formação e articulação da equipa

Problemas com equipamentos, materiais e instalações

Formação não centrada nas necessidades Fundo de maneio

Falta de fundo de maneio

Mau relacionamento com direcção, chefia de enfermagem, outros grupos do Centro de Saúde

Abuso da consulta aberta Horários de 35 e de 42 horas com ficheiros idênticos

Sistema de comunicação / atendimento telefónico

Desaparecimento dos alunos de enfermagem

LVT Alentejo/Algarve Organização do trabalho Contratualização/ indicadores Sistema de informação Instabilidade dos contratados Legislação Hiper-consumismo de consultas Indicadores Limitações e instabilidade informática Autonomia administrativa Falta de material técnico / medicamentos Comunicação e articulação Triagem dos doentes Espaços e recursos físicos Falta de auxiliares Recursos humanos Distanciamento com o centro de saúde Acessibilidade Fraco apoio da ARS Formação profissional Entraves à vacinação

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4. Sucessos identificados pelos administrativos No Quadro 5 descrevem-se os dez sucessos principais identificados pelos administrativos. Espírito de equipa, autonomia organizacional, aumento da acessibilidade e satisfação e motivação profissionais surgem igualmente em alta.

Quadro 5 – Os dez primeiros sucessos identificados pelos administrativos, por região

Norte Centro Autonomia organizativa Espírito de equipa / solidariedade Satisfação dos utentes Autonomia e organização Todos os utentes com MF Satisfação dos utentes Melhoria das instalações e equipamentos Motivação Trabalho por objectivos Atendimento personalizado

Flexibilidade de horários Consulta aberta / linha SOS / horário pós-laboral

Satisfação profissional Reuniões Maior participação dos administrativos Carta de qualidade Escolha da equipa Portal / Blog / Web Melhoria da acessibilidade e cobertura de utentes Relatório de actividades

Lisboa e Vale do Tejo Alentejo/Algarve

Acessibilidade e satisfação de utentes Melhor acessibilidade dos utentes ao médico de família

Trabalho em equipa Instalações com condições físicas para bem estar dos utentes

Satisfação / responsabilização / motivação profissional

Pontualidade na realização das consultas programadas e tratamentos

Organização do trabalho Melhor relacionamento administrativo / utente

Comunicação e articulação Maior disponibilidade dos profissionais Equipamentos e material de trabalho Atendimento mais personalizado

Sistema de informação Bom relacionamento entre os administrativos

Imagem externa da USF Autonomia de horário laboral, espírito de iniciativa das tarefas

Satisfação e realização dos profissionais Melhor acesso à informação dentro das USF

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5. Sucessos identificados pelos enfermeiros No Quadro 6 listam-se os dez sucessos principais identificados pelos enfermeiros. A melhoria da acessibilidade, a satisfação e motivação profissional, a autonomia funcional, a figura do enfermeiro de família e o sistema de informação electrónico surgem como os mais relevantes, aparecendo ainda o trabalho em equipa e a reorganização do trabalho em destaque.

Quadro 6 – Os dez primeiros sucessos identificados pelos enfermeiros, por região

Norte Centro Aumento da motivação / satisfação profissional

Melhoria da acessibilidade dos utentes aos serviços

Autonomia na gestão da enfermagem Maior autonomia funcional e organizacional Satisfação dos utentes Enfermeiro de família Suporte de registos informatizados Maior motivação profissional Monitorização (melhor gestão) da prestação cuidados Reuniões semanais interdisciplinares

Modelo funcional de enfermagem de família Colaboração interpares / corresponsabilização

Trabalho em equipa / coesão de grupo Elemento activo na mudança Tomada de decisão partilhada Auto-selecção da equipa Maior e melhor acessibilidade dos utentes Melhor satisfação do utente Melhor organização e gestão interna Melhoria das condições físicas

Lisboa e Vale do Tejo Alentejo/Algarve

Acessibilidade e satisfação de utentes Informatização dos registos de enfermagem (SAPE)

Organização do trabalho Gestão das listas de utentes

Trabalho em equipa Motivação/predisposição para a formação dos profissionais

Autonomia Autonomia e satisfação profissional com a carteira adicional de serviços

Intervenção comunitária Acessibilidade / programação dos cuidados/consulta de enfermagem

Figura do enfermeiro de família Existência de partilha de informação e de decisões (auto-responsabilização)

Sistema de informação Equilíbrio / homogeneidade na distribuição de materiais e equipamentos

Cumprimento dos indicadores Gestão dos horários / férias

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6. Sucessos identificados pelos médicos No Quadro 7 surgem os dez sucessos principais identificados pelos médicos. O trabalho em equipa, a autonomia e a satisfação quer de profissionais quer de utentes são os sucessos mais realçados. A melhoria dos sistemas de informação é igualmente considerada muito relevante. Quadro VI – Os dez primeiros sucessos identificados pelos médicos, por

região

Norte Centro Satisfação dos profissionais e utentes Autonomia funcional Alargamento da autonomia e responsabilidade Satisfação dos utentes Trabalho por objectivos e metas Trabalho em equipa Proximidade à comunidade / melhor acessibilidade

Ambiente de trabalho / satisfação profissional

Trabalho em equipa Melhor acessibilidade Melhoria de resultados / ganhos em saúde Autoavaliação permanente Formação e crescimento da equipa Enfermeiro de família Existência das USF e a reforma Procura constante de mais e melhor Informatização do processo clínico Melhoria dos sistemas de informação Avaliação (autoavaliação) Equipamentos

Lisboa e Vale do Tejo Alentejo/Algarve Trabalho em equipa Equipa escolhida por nós Acessibilidade e satisfação de utentes Independência técnica Organização do trabalho Verdadeiro trabalho em equipa Formação profissional Equipamento informático Intervenção comunitária Facilidade de gestão interpessoal Satisfação / responsabilização / motivação profissional Acessibilidade dos utentes Autonomia Espaço físico melhorado Comunicação e articulação Seguimento clínico melhorado Sistema de informação Reuniões mais produtivas Recursos humanos Apoio da MCSP

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RESULTADOS DO ESTUDO POR REGIÃO 7. Problemas identificados na região Norte No Quadro 8 surgem os dez problemas principais identificados pelo conjunto dos profissionais que representaram as USF da ARS Norte. Como problemas comuns surgem as dificuldades de articulação com as restantes estruturas, os problemas remuneratórios e de incentivos, os vínculos precários traduzindo instabilidade profissional, as dificuldades com o sistema de informação e com as comunicações.

Quadro 8 – Os dez primeiros problemas – Norte

Administrativos Enfermeiros Triagem de situações urgentes Articulação CS/ARS Agendamento das Consultas (atraso e não cooperação)

Falta de material / equipamentos – gestão de stocks

Contratos precários Falta de incentivos Atendimento telefónico Falhas do sistema de informação Articulação USF / CS / ARS Vínculos precários Falta de articulação com equipa médica e enfermagem

Indefinição do papel do enfermeiro responsável

Consulta aberta / aguda / intersubstituição Falta de inclusão de auxiliares na equipa da USF

Falta de incentivos Actualização dos indicadores em tempo útil

Falta de auxiliares Dificuldade de comunicação na equipa multidisciplinar

Falta de formação Carência de formação neste modelo de gestão

Médicos Sistema de informação Articulação com CS/ARS (reforma incompleta) Problemas remuneratórios / incentivos Modelo organizacional / gestão da prática clínica Instabilidade da equipa multiprofissional Dificuldades de formação e articulação da equipa Formação não centrada nas necessidades Falta de fundo de maneio Abuso da consulta aberta Sistema de comunicação / atendimento telefónico

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8. Problemas identificados na região Centro No Quadro 9 surgem os dez problemas principais identificados nas USF da ARS Centro. Instabilidade profissional e contratual, sistema de informação, dificuldades de articulação entre os serviços e problemas com instalações são as situações mais comummente apontadas.

Quadro 9 – Os dez primeiros problemas – Centro

Administrativos Enfermeiros Reestruturação das carreiras administrativas / contratos / regularização Instabilidade profissional (contratos)

Falta de fundo de maneio Discrepância entre aplicações informáticas e indicadores contratualizados

Falhas do sistema informático / conflitos de programas

Má articulação das USF com os serviços do centro de saúde / ARS

Falta de formação Falta de critérios na definição das metas Ausência atempada dos indicadores do IGIF Escassez de recursos humanos Instalações Inexistência de fundo de maneio Articulação com os centros de saúde Espaço físico inadequado e insuficiente

Falta de material Início sem condições / falta aos compromissos pela ARSC

Diferença nos valores de UC Transportes Falta de viatura Falta de material audiovisual

Médicos Informação: Dificuldade com indicadores (sistema informático, Registos, ACSS...); SAPE: Dados introduzidos não correspondem aos dos indicadores Falta de incentivos financeiros Necessidade de formação Dificuldade na articulação com a ARS Instabilidade profissional: Contratos Problemas com equipamentos, materiais e instalações Fundo de maneio Mau relacionamento com direcção, chefia de enfermagem, outros grupos do Centro de Saúde Horários de 35 e de 42 horas com ficheiros idênticos Desaparecimento dos alunos de enfermagem

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9. Problemas identificados na região de Lisboa e Vale do Tejo No Quadro 10 listam-se os dez problemas principais identificados nas USF da ARS de Lisboa e Vale do Tejo. As dificuldades com recursos humanos, organização do trabalho, problemas com o sistema de informação e equipamentos e material de trabalho são destacados nesta região.

Quadro 10 – Os dez primeiros problemas – Lisboa e Vale do Tejo

Administrativos Enfermeiros Recursos humanos Comunicação e articulação Autonomia administrativa Recursos humanos Equipamentos e material de trabalho Equipamentos e material de trabalho Questões remuneratórias Organização do trabalho Formação profissional Espaços físicos Trabalho em equipa Sistema de informação Sistema de informação Autonomia administrativa Espaços físicos Formação profissional Organização do trabalho Autonomia profissional Comunicação e articulação

Médicos Organização do trabalho Sistema de informação Legislação Indicadores Autonomia administrativa Comunicação e articulação Espaços e recursos físicos Recursos humanos Acessibilidade Formação profissional

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10. Problemas identificados no Alentejo e Algarve Os dez problemas mais importantes identificados pelos participantes das ARS do Alentejo e Algarve estão listados no Quadro 11. Instabilidade profissional e contratual, sistema de informação, dificuldades de articulação entre os serviços e problemas com instalações são as situações mais comummente apontadas.

Quadro 11 – Os dez primeiros problemas – Alentejo e Algarve

Administrativos Enfermeiros

Falta de recursos humanos (USF com extensões)

Relações interpessoais entre os profissionais das novas USF e do Centro de Saúde

Falta de equipamento e material Concretização / realização dos cuidados domiciliários (carro / motorista)

Falta de acções de formação Falta de elemento fixo de apoio e vigilância

Falta de triagem na consulta aberta ou não programada

Lentidão no processo de substituição de recursos humanos (quando ausência superior a 15 dias)

Indefinição sobre a responsabilidade da marcação SM, PF etc.

Falta de clareza na relação USF – Centros de Saúde (associados)

Abuso de alguns utentes no acesso às USF Qualidade das infra-estruturas

Lentidão no processo de aquisição / reparação de materiais/ equipamentos

Quantidade de estruturas físicas

Desinformação por parte dos utentes em relação ao modelo de assistência / serviços garantidos pela USF

Pressão para aderir ao modelo B

Médicos Contratualização/ indicadores Instabilidade dos contratados Hiper-consumismo de consultas Limitações e instabilidade informática Falta de material técnico / medicamentos Triagem dos doentes Falta de auxiliares Distanciamento com o centro de saúde Fraco apoio da ARS Entraves à vacinação

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11. Sucessos identificados na região Norte No Quadro 12 listam-se os dez sucessos principais identificados nas USF da ARS do Norte. Autonomia, satisfação dos utentes, satisfação profissional e trabalho de equipa são as áreas mais notadas.

Quadro 12 – Os dez primeiros sucessos – Norte

Administrativos Enfermeiros

Autonomia organizativa Aumento da motivação / satisfação profissional

Satisfação dos utentes Autonomia na gestão da enfermagem Todos os utentes com MF Satisfação dos utentes Melhoria das instalações e equipamentos Suporte de registos informatizados

Trabalho por objectivos Monitorização (melhor gestão) da prestação cuidados

Flexibilidade de horários Modelo funcional de enfermagem de família Satisfação profissional Trabalho em equipa / Coesão de grupo Maior participação dos administrativos Tomada de decisão partilhada Escolha da equipa Maior e melhor acessibilidade dos utentes Melhoria da acessibilidade e cobertura de utentes Melhor organização e gestão interna

Médicos Satisfação dos profissionais e utentes Alargamento da autonomia e responsabilidade Trabalho por objectivos e metas Proximidade à comunidade / melhor acessibilidade Trabalho em equipa Melhoria de resultados / ganhos em saúde Formação e crescimento da equipa Existência das USF e a reforma Informatização do processo clínico Avaliação (autoavaliação)

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12. Sucessos identificados na região Centro No Centro (Quadro 13) surgem destacados a autonomia profissional e organizativa, a satisfação e maior acessibilidade dos utentes e o espírito de equipa.

Quadro 13 – Os dez primeiros sucessos – Centro

Administrativos Enfermeiros

Espírito de equipa / solidariedade Melhoria da acessibilidade dos utentes aos serviços

Autonomia e organização Maior autonomia funcional e organizacional Satisfação dos utentes Enfermeiro de família Motivação Maior motivação profissional Atendimento personalizado Reuniões semanais interdisciplinares Consulta aberta / linha SOS / horário pós-laboral

Colaboração inter-pares / corresponsabilização

Reuniões Elemento activo na mudança Carta de qualidade Auto-selecção da equipa Portal / Blog / Web Melhor satisfação do utente Relatório de actividades Melhoria das condições físicas

Médicos Autonomia funcional Satisfação dos utentes Trabalho em equipa Ambiente de trabalho / Satisfação profissional Melhor acessibilidade Auto-avaliação permanente Enfermeiro de família Procura constante de mais e melhor Melhoria dos sistemas de informação Equipamentos

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13. Sucessos identificados na região de Lisboa e Vale do Tejo No Quadro 14 listam-se os dez sucessos principais identificados nas USF da região de Lisboa e Vale do Tejo. Acessibilidade e satisfação dos utentes são os factores destacados, seguindo-se o trabalho em equipa, a organização do trabalho e a satisfação, responsabilização e motivação profissional.

Quadro 14 – Os dez primeiros sucessos – Lisboa e Vale do Tejo

Administrativos Enfermeiros Acessibilidade e satisfação de utentes Acessibilidade e satisfação de utentes Trabalho em equipa Organização do trabalho Satisfação / responsabilização / motivação profissional Trabalho em equipa Organização do trabalho Autonomia Comunicação e articulação Intervenção comunitária Equipamentos e material de trabalho Figura do enfermeiro de família Sistema de informação Sistema de informação Imagem externa da USF Cumprimento dos indicadores

Médicos Trabalho em equipa Acessibilidade e satisfação de utentes Organização do trabalho Formação profissional Intervenção comunitária Satisfação / responsabilização / motivação profissional Autonomia Comunicação e articulação Sistema de informação Recursos humanos

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14. Sucessos identificados no Alentejo e Algarve No Quadro 15 listam-se os dez sucessos principais identificados pelos participantes do Alentejo e Algarve. A acessibilidade dos pacientes, a melhoria do sistema de informação e a autonomia profissional foram as áreas de maior relevo no conjunto dos grupos profissionais.

Quadro 15 – Os dez primeiros sucessos – Alentejo e Algarve

Administrativos Enfermeiros Melhor acessibilidade dos utentes ao médico de família

Informatização dos registos de enfermagem (SAPE)

Instalações com condições físicas para bem estar dos utentes Gestão das listas de utentes

Pontualidade na realização das consultas programadas e tratamentos

Motivação/predisposição para a formação dos profissionais

Melhor relacionamento administrativo / utente

Autonomia e satisfação profissional com a carteira adicional de serviços

Maior disponibilidade dos profissionais Acessibilidade / programação dos cuidados/consulta de enfermagem

Atendimento mais personalizado Existência de partilha de informação e de decisões (auto-responsabilização)

Bom relacionamento entre os administrativos

Equilíbrio / homogeneidade na distribuição de materiais e equipamentos

Autonomia de horário laboral, espírito de iniciativa das tarefas Gestão dos horários / férias

Satisfação e realização dos profissionais Melhor acesso à informação dentro das USF

Médicos Equipa escolhida por nós Independência técnica Verdadeiro trabalho em equipa Equipamento informático Facilidade de gestão interpessoal Acessibilidade dos utentes Espaço físico melhorado Seguimento clínico melhorado Reuniões mais produtivas Apoio da MCSP

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DISCUSSÃO Metodologicamente o principal problema com que o presente trabalho se confronta é a esperada inconsistência descritiva entre grupos e regiões: a técnica de grupo nominal assenta na discussão num grupo, enquanto que aqui estiveram em actividade 18 grupos. Além disso, a metodologia de trabalho foi apresentada por diferentes pessoas consoante as regiões (exceptuando Centro e Lisboa e Vale do Tejo, em que a apresentação da metodologia foi efectuada pelo mesmo elemento da equipa) o que pode ter introduzido vieses difíceis de controlar. Por outro lado foi clara a consistência de algumas respostas, tanto na área dos problemas como no campo dos sucessos. Esta consistência constitui um indicador interessante da coerência do processo de mudança organizacional desencadeada pela criação das USF, que merece análise e comentário. Os problemas 1. Recursos humanos Não surpreende que as dificuldades associadas aos recursos humanos surjam como o principal problema identificado pela grande parte dos participantes no estudo, com particular incidência nos grupos profissionais administrativos e de enfermagem. A estrutura e modelo organizacional da função pública são de uma grande rigidez, sendo particularmente difícil movimentar profissionais entre serviços. As restrições orçamentais que hoje se vivem têm ainda um duplo efeito negativo para a mobilidade: (i) dificultam a contratação de novos recursos e (ii) tornam os recursos humanos existentes um bem escasso, pelo que os responsáveis pela gestão local sentem como perdas importantes a saída de profissionais dos serviços que dirigem e, consequentemente, tendem a não facilitar essas saídas. 2. Formação O novo modelo organizacional apresenta diferenças substanciais em relação às formas tradicionais de trabalho do ponto de vista da autonomia profissional, na necessidade de reforço do trabalho em equipa e da abordagem multiprofissional dos problemas. Surgem assim dúvidas e dificuldades que exigem por parte dos responsáveis pela reforma a estruturação de um programa formativo que atinja a totalidade dos profissionais. Estas actividades formativas serão essenciais não só para a compreensão das potencialidades e alcance do novo modelo como para o estabelecimento e reforço de objectivos comuns que permitam às USF progredir com qualidade e satisfação colectiva. 3. Sistemas de informação Considerados por muitos como uma das pedras de toque da reforma, os sistemas de informação das USF têm evoluído com algumas dificuldades, o que foi sinalizado com clareza pelos participantes no estudo. São múltiplos os aspectos a melhorar neste campo, discussão que não cabe no âmbito do presente trabalho. Algumas áreas, contudo, merecem ser referidas, por consensuais: falta de formação ou formação deficiente na utilização do software, o atraso no módulo de enfermagem, nomeadamente para a

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codificação das intervenções de enfermagem, em termos de registo clínico e estatístico, bem como as dificuldades associadas a deficiências da rede de comunicações. Sendo uma área crítica para o sucesso da reforma, justifica-se provavelmente um investimento intensivo neste campo de modo a dotar não só as USF, como a totalidade da rede de cuidados do SNS de um sistema de comunicação coerente, compatível e eficaz. 4. Comunicação intersectorial Foi recorrente a queixa de que existem dificuldades de comunicação, nomeadamente entre as USF e as estruturas intermédias de gestão. A este facto não será certamente alheia a extinção das sub-regiões de saúde e a constituição dos Agrupamentos de Centros de Saúde. Pela sua dimensão e complexidade, este processo, correntemente em curso, tem-se caracterizado pela necessidade de redefinição de papéis e de tarefas praticamente a todos os níveis da administração de saúde. É previsível que, uma vez consolidadas as novas estruturas, os processos de comunicação se normalizem e ganhem a eficiência que deles se espera. 5. Incentivos Em fase de explicitação e negociação à data da realização do estudo, a ausência de dados definidos sobre os incentivos previstos pelos modelos organizacionais da reforma (nomeadamente o modelo B) constitui um factor de perturbação identificado por vários participantes no estudo. 6. Equipamentos e instalações Vários participantes chamam a atenção para as deficiências em material, quer fixo quer de consumo, e para as dificuldades levantadas por instalações inadequadas à concretização dos objectivos propostos pelos diferentes projectos. Os sucessos 1. Acessibilidade Uma das consequências mais visíveis da reforma é o aumento da acessibilidade dos pacientes à consulta, muito particularmente ao seu médico de família. Tal não surpreende, se tivermos em conta a experiência prévia com as unidades do Regime Remuneratório Experimental. Dados preliminares da avaliação de 2007 das USF sugerem igualmente valores elevados de taxa de cobertura populacional, confirmando a sensação transmitida pelos participantes no estudo. 2. Autonomia Trata-se de um sentimento experimentado especialmente por administrativos e enfermeiros. As oportunidades criadas pelo novo modelo para a reorganização do trabalho parecem estimular a autonomia de decisão; trata-se de mais um factor a reforçar a necessidade de formação, de modo a que esta autonomia se traduza em maior eficiência na acção.

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3. Trabalho em equipa Pode considerar-se que a percepção do trabalho da equipa multiprofissional como um sucesso a assinalar resulta em boa parte da autonomia sentida pelos participantes no estudo – profissionais com um elevado grau de autonomia tendem a funcionar melhor em equipa que os sujeitos a uma cadeia de comando e controle muito rígida. 4. Satisfação e motivação profissional Trata-se do corolário lógico de um novo modelo organizacional assente nos dois factores anteriormente referidos, a autonomia e o trabalho de equipa. É previsível que a resolução dos problemas identificados venha a contribuir para o reforço desta satisfação. 5. Sistemas de informação É muito interessante ver este item surgir simultaneamente nas listas de problemas e de sucessos. Esse facto reflecte provavelmente a importância que lhe é atribuída pelos participantes no estudo e que, apesar de identificarem os problemas associados aos novos sistemas, os vêem como essenciais ao processo de transformação e avaliação da prática. CONCLUSÃO O presente estudo permitiu identificar algumas áreas que justificam intervenção para que a presente reforma tenha o sucesso que se pretende; foi por outro lado claro que existe uma linha de pensamento colectivo coerente, de que a aposta no sucesso deste projecto é o fio condutor. Os sucessos identificados sugerem que as mudanças implementadas fazem sentido; cabe agora aos responsáveis pela condução do processo, quer a nível de decisão superior quer no terreno, desenvolverem as iniciativas necessárias à resolução dos problemas identificados e ao reforço dos aspectos positivos encontrados, para que esta reforma tenha o sucesso que se deseja.

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ANEXOS Resultados por região e grupo profissional com

pontuações atribuídas

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Região Norte

Administrativos

Problemas Total

Triagem de situações urgentes 210 Agendamento das consultas (atraso e não cooperação) 188 Contratos precários 175 Atendimento telefónico 166 Articulação USF / CS / ARS 148 Falta de articulação com equipa médica e enfermagem 136 Consulta aberta / aguda / intersubstituição 131 Falta de incentivos 88 Falta de auxiliares 77 Falta de formação 76 Programas informáticos não interligados (SINUS obsoleto) 75 Apoio técnico (instalações / equipamentos) – Ordenador de vez 70 Secretariado clínico dividido (falta de recursos) 58 Resistência à mudança por parte dos utentes 52

Sucessos Total

Autonomia organizativa 204 Satisfação utentes 178 Todos os utentes com MF 176 Melhoria das Instalações e equipamentos 138 Trabalho por objectivos 120 Flexibilidade de horários 101 Satisfação profissional 96 Maior participação dos administrativos 91 Escolha equipa 90 Melhoria da acessibilidade e cobertura de utentes 73 Rotatividade das Tarefas 71 Computadores e E-mail 69 Maior agendamento 67 Convívio entre grupos profissionais 65 Informação ao utente 62 Alargamento de horário atendimento 55

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Região Norte Enfermeiros

Problemas Total

Articulação CS/ARS 208 Falta material/equipamentos - gestão stocks 165 Falta de incentivos 147 Falhas do sistema de informação 114 Vínculos precários 99 Indefinição do papel do enfermeiro responsável 77 Falta de inclusão de auxiliares na equipa USF 77 Actualização dos indicadores em tempo útil 72 Dificuldade de comunicação na equipa multidisciplinar 70 Carência de formação neste modelo de gestão 62 Limitação trabalho comunitário 49 Menor acompanhamento da USF na fase inicial 42 Não contratualização de carteira adicional 38 Horas de gestão não contempladas 35 Dificuldade Implementar enf. de família por área geográfica 31 Falta de colaboração administrativa 19

Sucessos Total Aumento da motivação / satisfação profissional 196 Autonomia na gestão da enfermagem 168 Satisfação utentes 162 Suporte de registos informatizados 141 Monitorização (melhor gestão) da prestação cuidados 118 Modelo funcional enfermagem de família 107 Trabalho em equipa / coesão de grupo 105 Tomada de decisão partilhada 90 Maior e melhor acessibilidade dos utentes 69 Melhor organização e gestão Interna 53 Manual de procedimentos (uniformização de cuidados) 51 Melhoria das condições físicas 31 Melhoria do rácio enfermeiro/utentes 29

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Região Norte Médicos

Problemas Total Sistema de informação 352 Articulação com CS/ARS (reforma incompleta) 239 Problemas remuneratórios / incentivos 88 Modelo organizacional / gestão da prática clínica 79 Instabilidade da equipa multiprofissional 76 Dificuldades de formação e articulação da equipa 75 Formação não centrada nas necessidades 69 Falta fundo de maneio 68 Abuso da consulta aberta 67 Sistema de comunicação – atendimento telefónico 67 Stress profissional 65 Mudança de paradigma (organização centrada no utente) 64 Falta de acompanhamento 63 Não alargamento da equipa (nutricionista, podologista, etc.) 47 Instalações e equipamentos 44 Marcação de consultas em cinco dias 23

Sucessos Total Satisfação dos profissionais e utentes 322 Alargamento da autonomia e responsabilidade 210 Trabalho por objectivos e metas 163 Proximidade à comunidade/melhor acessibilidade 199 Trabalho em equipa 125 Melhoria de resultados/ganhos em saúde 114 Formação e crescimento da equipa 109 Existência das USF e a reforma 70 Informatização processo clínico 69 Avaliação (auto-avaliação) 58 Formação em contexto de trabalho 53 Projecção da imagem da MGF 51 Instalações / equipamentos 40 intersubstituição 29

25

Região Centro Administrativos

Problemas Total

Reestruturação das carreiras administrativas / contratos / regularização 126 Falta de fundo de maneio 105 Falhas do sistema informático / conflitos de programas 105 Falta de formação 98 Ausência atempada dos indicadores do IGIF 91 Instalações 81 Articulação com os CS 81 Falta de material 77 Diferença nos valores de UC 61 Falta de viatura 55

Sucessos Total Espírito de equipa / solidariedade 144 Autonomia e organização 132 Satisfação dos utentes 123 Motivação 99 Atendimento personalizado 94 Consulta aberta / linha SOS / horário pós-laboral 67 Reuniões 66 Carta de qualidade 55 Portal / blog / web 54 Relatório de actividades 32

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Região Centro Enfermeiros

Problemas Total

Instabilidade profissional (contratos) 118 Discrepância entre as aplicações informáticas e os indicadores contratualizados 112 Má articulação USF com os serviços centro de saúde / ARS 109 Falta de critérios na definição das metas 102 Escassez de recursos humanos 96 Inexistência de fundo de maneio 78 Espaço físico inadequado e insuficiente 77 Início sem condições / falta aos compromissos pela ARSC 77 Transportes 57 Falta de material audiovisual 51

Sucessos Total Melhoria da acessibilidade dos utentes aos serviços 113 Maior autonomia funcional e organizacional 112 Enfermeiro de família 104 Maior motivação profissional 103 Reuniões semanais interdisciplinares 84 Colaboração inter-pares / corresponsabilização 83 Elemento activo na mudança 81 Auto-selecção da equipa 78 Melhor satisfação do utente 74 Melhoria das condições físicas 52

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Região Centro Médicos

Problemas Total Informação: dificuldade com indicadores (sistema informático, Registos, ACSS...); SAPE: dados introduzidos não correspondem aos dos indicadores 155 Falta de incentivos financeiros 110 Necessidade de formação 106 Dificuldade na articulação com a ARS 103 Instabilidade profissional: Contratos 97 Problemas com equipamentos, materiais e instalações 93 Fundo de maneio 87 Mau relacionamento com direcção, chefia de enfermagem, outros grupos do centro de saúde 78 Tempo: horários de 35 e de 42 horas com ficheiros idênticos 68 Desaparecimento dos alunos de enfermagem 38

Sucessos Total Autonomia funcional 130 Satisfação dos utentes 128 Trabalho em equipa 123 Ambiente de trabalho/satisfação profissional 115 Melhor acessibilidade 103 Auto-avaliação permanente 92 Enfermeiro de família 74 Procura constante de mais e melhor 70 Melhoria dos sistemas de informação (apesar de tudo) 59 Equipamentos 41

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Região de Lisboa e Vale do Tejo Administrativos

Problemas Total Recursos humanos 196 Autonomia administrativa 170 Equipamentos e material de trabalho 133 Questões remuneratórias 112 Formação profissional 110 Trabalho em equipa 97 Sistema de informação 80 Espaços físicos 57 Organização do trabalho 55 Comunicação e articulação 34

Sucessos Total

Acessibilidade e satisfação de utentes 364 Trabalho em equipa 213 Satisfação / responsabilização / motivação profissional 126 Organização do trabalho 122 Comunicação e articulação 112 Equipamentos e material de trabalho 44 Sistema de informação 39 Imagem externa da USF 23

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Região de Lisboa e Vale do Tejo Enfermeiros

Problemas Total Comunicação e articulação 188 Recursos humanos 180 Equipamentos e material de trabalho 156 Organização do trabalho 138 Espaços físicos 134 Sistema de informação 56 Autonomia administrativa 51 Formação profissional 47 Autonomia profissional 39

Sucessos Total

Acessibilidade e satisfação de utentes 227 Organização do trabalho 175 Trabalho em equipa 172 Autonomia 137 Intervenção comunitária 119 Figura do enfermeiro de família 110 Sistema de informação 100 Cumprimento dos indicadores 54

30

Região de Lisboa e Vale do Tejo Médicos

Problemas Total Organização do trabalho 241 Sistema de informação 150 Legislação 110 Indicadores 107 Autonomia administrativa 86 Comunicação e articulação 78 Espaços e recursos físicos 76 Recursos humanos 63 Acessibilidade 54 Formação profissional 51 Trabalho em equipa 48

Sucessos Total

Trabalho em equipa 313 Acessibilidade e satisfação de utentes 198 Organização do trabalho 173 Formação profissional 84 Intervenção comunitária 82 Satisfação / responsabilização / motivação profissional 71 Autonomia 63 Comunicação e articulação 46 Sistema de informação 42 Recursos humanos 28

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Regiões do Alentejo e Algarve Administrativos

Problemas Total Falta de recursos humanos (USF com extensões) 10 Falta de equipamento e material 9 Falta de acções de formação 8 Falta de triagem na consulta aberta ou não programada 7 Indefinição sobre a responsabilidade da marcação em saúde materna, planeamento familiar, etc. 6 Abuso de alguns utentes no acesso às USF 5

Sucessos Total Melhor acessibilidade dos utentes ao médico de família 10 Instalações com condições físicas para bem-estar dos utentes 9 Pontualidade na realização das consultas programadas e tratamentos 8 Melhor relacionamento administrativo/utente 7 Maior disponibilidade dos profissionais 6 Atendimento mais personalizado 5 Bom relacionamento entre os administrativos 4 Autonomia horário laboral espírito iniciativa das tarefas 3 Satisfação e realização dos profissionais 2 Melhor acesso à informação dentro das USF 1

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Regiões do Alentejo e Algarve Enfermeiros

Problemas Total As relações interpessoais entre os profissionais das novas USF e do Centro de Saúde 38 A concretização /realização dos cuidados domiciliários (carro/Motorista) 36 Falta de elemento fixo de apoio e vigilância 34 Lentidão no processo de substituição de recursos humanos (quando ausência superior a 15 dias) 33 Falta de clareza na relação USF - centros de saúde (Associados) 33 Qualidade das infra-estruturas 25 Lentidão no processo de aquisição/reparação de materiais/ equipamentos 23 Quantidade de estruturas físicas 21 Desinformação por parte dos utentes em relação ao modelo de assistência/serviços garantidos pela USF 18 A pressão para aderir ao modelo B 14

Sucessos Total Informatização dos registos de enfermagem (SAPE) 38 Gestão das Listas de utentes 34 Motivação / predisposição para a formação dos profissionais 34 Autonomia e satisfação profissional com a carteira adicional de serviços 34 Acessibilidade / programação dos cuidados/consulta de enfermagem 34 Existência de partilha de informação e de decisões (auto-responsabilização) 32 Equilíbrio / homogeneidade na distribuição de materiais e equipamentos 30 Gestão dos horários / férias 24

33

Regiões do Alentejo e Algarve Médicos

Problemas Total Contratualização / indicadores 47 Instabilidade contratados 41 Hiper-consumismo de consultas 36 Limitações e instabilidade informática 33 Falta de material técnico / medicamentos 31 Triagem dos doentes 31 Falta de auxiliares 29 Distanciamento com centro de saúde 27 Fraco apoio da ARS 27 Entraves à vacinação 25

Sucessos Total Equipa escolhida por nós 52 Independência técnica 48 Verdadeiro trabalho em equipa 46 Equipamento informático 37 Facilidade gestão interpessoal 34 Acessibilidade utentes 32 Espaço físico melhorado 31 Seguimento clínico melhorado 24 Reuniões mais produtivas 18 Apoio da MCSP 7