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XXXII Congresso Médico Universitário (COMU)
Emergências Psiquiátricas
Suicídio
Dra. Priscila Rocco
Suicídio
Dra. Priscila Rocco
Médica pesquisadora do CEAPESQ - Centro de Apoio à Pesquisa do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP
Médica assistente do CAISM Philippe Pinel
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Porque morrer?
Porque viver?
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Ou não...
Falta de desejo de viver
Desejo de ‘sumir’ / ‘dormir’
Desejo de morrer
Desejo de se matar
Planejamento suicida
As faces da ideação suicida:
Dra. Priscila Rocco
versus
Suicídio
Dra. Priscila Rocco
Tentativa de suicídio
Parassuicídio
versus
versus
Impulso
Dra. Priscila Rocco
Planejamento
Avaliação de risco:
Fatores sócio-demográficos (sexo, idade, estado civil,
religião, classe econômica)
Doenças clínicas e psiquiátricas
Uso de psicotrópicos
Tentativas prévias (número e métodos)
Antecedentes familiares
Dra. Priscila Rocco
15% emergências psiquiátricas estão
associadas a comportamento suicida
ou parassuicida
Suicídio: problema de saúde?
Dra. Priscila Rocco
> 90% suicídios estão associados a
transtornos mentais
Suicídio: problema de saúde?
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Transtornos do
humor
35.8%
Esquizofrenia
10.6%
Transtornos por uso de substâncias
22.4%
Sem diagnóstico 3.2%
Transtornos de ajustamento 3.6%
Transtornos ansiosos / somatoformes 6.1%
Outras psicoses 0.3%
Transtorno mental orgânico 1.0%
Transtornos de
personalidade
11.6%
Outros transtornos eixo I 5.1%
(8205 casos, 12292 diagnósticos Dra. Priscila Rocco
815.000 suicídios no mundo em 2000 (>1/min).
Estima-se que o número de tentativas nesse período tenha
sido 10 a 20 vezes maior.
Projeção mundial para 2020: 1.530.000 suicídios
Epidemiologia:
Dra. Priscila Rocco
World Report on Violence and Health, 2002 (WHO)
Nazarzadeh, 2013
Epidemiologia global:
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/index.html
Epidemiologia global :
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicide_rates_chart/en/index.html
Epidemiologia global:
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicide_rates_chart/en/index.html
Mortalidade por suicídio:
Aumento global de 60% nos últimos 45 anos.
Aumento de 21% entre 1980 e 2000 no Brasil.
nas taxas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Bezerra Filho, 2012
Mortalidade por suicídio no Brasil:
Entre 1998 e 2008, a população brasileira aumentou 17,8%
e a taxa de morte por suicídio, 33,5%.
Subnotificação: populações pequenas, acidentes de
trânsito envolvendo apenas 1 veículo com apenas 1
ocupante; envenenamento não intencional.
nas taxas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Marin-León, 2012
Mortalidade por suicídio no Brasil:
Em números absolutos, o Brasil está entre os 10 países
com maior taxa e as maiores taxas são de homens com
mais de 65 anos.
Entre 1980-2000 , o aumento se concentrou em adultos
jovens (15 a 24 anos), alcançando 300% entre em
mulheres e 1900% em homens nessa mesma faixa etária.
nas taxas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Mello-Santos, 2005
Dados brasileiros:
Dra. Priscila Rocco
Mello-Santos, 2005
Dados brasileiros :
Dra. Priscila Rocco
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html
Dra. Priscila Rocco
Bando, 2012
Dados paulistanos :
Dra. Priscila Rocco
Bando, 2012
Dados paulistanos :
Fatores protetores: casamento
Dra. Priscila Rocco
Rendall, 2011
Corcoran, 2010
Masocco, 2008 Sr e Sra. Rocco, 06 de janeiro de 1966.
Dra. Priscila Rocco
Bando, 2012
Fatores protetores: casamento
Dra. Priscila Rocco
Rendall, 2011
Fatores protetores: casamento
(efeito adicional em homens – É SÉRIO!)
Dra. Priscila Rocco
Rendall, 2011 Osmo e Faria, 02 de maio de 2009.
Fatores protetores: filhos
Dra. Priscila Rocco
Yang, 2010 Famiglia Rocco, 1980 (eu acho...)
Dra. Priscila Rocco
Yang, 2010
Fatores protetores: + filhos
Dra. Priscila Rocco
Yang, 2010 Famiglia Rocco, 1985
Dra. Priscila Rocco
Gestação NÃO é fator protetor para ideação suicida!
Gavin, 2011:
Amostra de 2.159 gestantes acompanhadas entre 2004
e 2010 em Seattle: TAXAS SIMILARES ÀS ENCONTRADAS
NA POPULAÇÃO GERAL ( 2,7% ideação suicida, dentre estas,
50% com depressão maior).
Fatores protetores: ATENÇÃO
Fatores protetores: religiosidade
Dra. Priscila Rocco
Rocco & Rocco, Natal de 1983.
Dra. Priscila Rocco
Religiosidade e tentativas de suicídio: dados brasileiros
Sisask, 2010:
Religiosidade subjetiva: OR: 0,2
Caribé, 2012:
Atividade religiosa organizada: OR: 0,63 (0,45-0,89)
Atividade religiosa não-organizada: OR: 0,56 (0,43-0,75)
Religiosidade intrínseca: OR: 0,59 (0,49-0,70)
“Temos bastante religião para para fazer-nos odiar uns aos outros mas não o
bastante para que amemos uns aos outros” (Jonathan Swift)
Fatores protetores: religiosidade
Fatores protetores: esporte
Dra. Priscila Rocco
Taliaferro, 2011:
Middle AND High School.
Sturm, 2012:
Redução da desesperança
e de depressão. Rocco, 2006.
Dra. Priscila Rocco
Gangwisch, 2010:
Adolescentes que
dormem após 00:00
têm risco 24% > de
desenvolver
depressão e 20% >
de ideação suicida
que adolescentes
que dormem antes
das 22:00.
Fatores protetores: hora de dormir
Zeca, 2013.
Grupo heterogêneo de pacientes:
Com e sem intenção de morrer (parassuicídio);
Com e sem diagnóstico psiquiátrico;
Com e sem planejamento (impulsividade);
Método e número de tentativas;
Traços de personalidade;
Psicodinâmica familiar;
Tentativas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Cerca de ¼ dos suicídios são precedidos de lesão
auto-infringida no último ano.
Em 1 ano, a taxa de repetição é de cerca de 15%
alcançando até 25% em 4 anos.
Risco de suicídio entre pacientes que se auto-mutilam
é centenas de vezes maior que na população geral.
Tentativas de suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Owens, 2002
Tentativas prévias:
Risco de suicídio estimado em 0,7% no primeiro ano
(66x > pop. geral); 1,7% em 5 anos; 2,4% em 10 anos e 3,0%
em 15 anos de seguimento*.
Risco maior em homens (RR: 2,8 IC95%: 2,2-3,6)*
Cerca de 50% dos suicídios completos são precedidos
por pelo menos 1 tentativa não fatal**.
Fatores de risco:
Dra. Priscila Rocco
* Hawton, 2003
**Ernst, 2009
Fatores neurobiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Ernst, 2009
Comportamento suicida:
Dra. Priscila Rocco
Estruturais
Fisiológicos
Neuro-
fisiológicos
Conjunturais
Vulnerabilidade Estresse
genética
Lesões cerebrais
Traumas
Infecções
Eixo HPA
Baixo colesterol
Violência na infância
Estresse crônico
Dieta
↓ NE / 5-HT
↓ BDNF / FGF
Pessimismo
Desesperança
Impulsividade
Transtornos
psiquiátricos
Estressores
psicossociais
1790: A Full Enquiry into the Subject of Suicide*.
Vulnerabilidade transmitida independentemente do
transtorno mental (Old Older Amish)**
Parentes de suicidas têm risco mais de 10x > de
tentar ou completar suicídio que parentes de não suicidas
(controlado para psicopatologia)***.
Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
*Moore, 1790
**Egeland and Sussex, 1985
***Kim, 2005
Concordância entre gêmeos: de 11,3% MZ e 1,8% DZ*
a 18,5% MZ e 0,7% DZ **
Prevalência de suicídio 15x> em parentes biológicos de
adotivos suicidas que nos familiares adotivos*.
Conceito de fenótipos intermediários - relação entre genes e
suicidalidade (comportamento impulsivo-agressivo / cluster B) e
epigenética – mudanças genéticas não herdadas (metilação,
fosforilação e acetilação). Exemplo: regulação de receptores de
glicocorticóide no hipocampo de suicidas com história de maus-tratos
na infância )***.
Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
**Arantes-Gonçalves, 2008
*** Mann, 2010
Expressão gênica em astrócitos do córtex frontal:
FGFR2 / FGFR3
SLC1A3
SLC1A2
GLUL (sinapses glutamatérgicas)
Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
Ernst, 2009
Fatores genéticos:
Dra. Priscila Rocco
Courtet, 2011
Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA):
Não-supressão do cortisol pela dexametasona: preditor
de suicídio (?)
Hiperativação crônica do eixo HPA: efeitos deletérios
em hipocampo.
Aparente ↓ GR em hipocampo de suicidas com
histórico de abuso na infância.
Fatores fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Ernst, 2009
Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA):
Em vítimas de suicídio (post mortem):
Ativação crônica HPA
Hiperplasia adrenal
↑ CRH no LCR
↓ receptores CRH em CF
Fatores fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Arantes-Gonçalves, 2008
Metabolismo lipídico:
Virkkunen, 1979: homens com F60.2 apresentavam < colesterol
que outros F60.
Associação entre baixo colesterol e atividade serotoninérgica
deficitária, inclusive em não humanos.
Papel do colesterol (periférico, glial CF) no desenvolvimento do
SNC (mielina / sinaptogênese).
Associação entre mutação no gene que codifica a enzima 7-
dehidrocolesterol redutase (Smith-Lemli-Opitz - SLO – autossômica
recessiva ) e comportamento suicida.
Associação entre polimorfismo gene 5-HT2A e síndrome
plurimetabólica**
Fatores fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
**Halder, 2007
Colesterol (mg/dl)
mortalidade
100 200 300 400 160
Mortes violentas:
Acidentes e suicídios
Dra. Priscila Rocco
Colesterol e mortalidade
Muldoon,1990.
Fatores neurotróficos: moléculas de sinalização extra-celular,
que interferem na plasticidade neuronal.
↓BDNF (brain derived neurotrophic factor) plasmático e do
receptor transmembrana TrkB (especialmente subtipo 1,
específico da astroglia e que desempenha papel na sinalização
via cálcio) em deprimidos suicidas.
FGF (fibroblast neurotrophic factor): down regulation de
FGFR 2 e 3 no CDLPF e CCA*.
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
Aumento da densidade de neurônios serotoninérgicos no núcleo dorsal
da rafe (mesencéfalo) em suicidas (mecanismo compensatório?)
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Sistema 5-HT:
↓ 5-HIAA (ácido 5-hidroxi-indolacético - principal metabólito
da serotonina (5-HT) e da noradrenalina (NA) no LCR de suicidas
(nível inversamente proporcional à violência do ato).
↓ resposta da prolactina à fenfluramina em pacientes
com história de tentativas de suicídio (inversamente proporcional à
violência do ato).
↑ cortisol provoca down-regulation de 5-HT1A e 5-HT1B
(impulsividade / agressividade).
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Arantes-Gonçalves, 2008
Sistema 5-HT:
5-HT2A: ↑ ligação em amígdala e hipocampo e ↓ ligação
em CDLPF em vítimas de suicídio violento, sobretudo em
alcoolistas.
Aparente ↓ projeções serotoninérgicas para CVMPF
(comportamento inibitório) em suicidas.
5-HT2A plaquetário: ↑ ligação ao LSD e ↓ ligação à
imipramina.
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
Arantes-Gonçalves, 2008
Sistema Dopaminérgico:
Origem na substância nigra e área tegmentar ventral do
mensencéfalo.
Poucas evidências de alteração em suicidas*.
Redução da transmissão dopaminérgica mesolímbica em
deprimidos suicidas (?)
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
Sistema Adrenérgico / Noradrenérgico:
Hormônio e neurotransmissor – síntese feita a partir da
tirosina e fenilalanina na glândula adrenal e no cérebro (síntese de
noradrenalina no locus coeruleos – tronco)
Redução de neurônios noradrenérgicos no LC *
Papel questionável dos receptores α-2 adrenérgicos (pré-
sinápticos inibitórios) no hipotálamo e córtex pré-frontal **
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Arantes-Gonçalves, 2008
**Ernst, 2009
Sistema GABA / GLUTAMATO:
Relatos de maior densidade de neurônios gabaérgicos no
hipocampo de deprimidos suicidas*.
Uso de antagonistas NMDA para depressão com risco de
suicídio**.
Sistema opióide:
Relato de aumento da densidade de receptores µ-
opióides em córtex frontal e temporal de suicidas jovens *
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Ernst, 2009
**Larkin, 2011
Sistema endocanabinóide:
Aumento de densidade e ligação de receptores Cb-1 no
CDLPF de suicidas, especialmente etilistas suicidas*.
Sistema colinérgico:
Pouco investigado. Relatos isolados de alteração de
ligação a receptores M1 e M4.
Papel dos receptores nicotínicos na depressão e cognição.
Fatores neuro-fisiológicos:
Dra. Priscila Rocco
*Vinod, 2006
Interferência nos sintomas depressivos e na incidência de
suicídio:
Predomínio na primavera e início do verão*.
Maior risco entre 4 e 9 dias após exposição a taxas
maiores de insolação** (luz teria um efeito positivo precoce da
psicomotricidade e tardio para cognições = agitação + ideação
suicida).
Sazonalidade:
Dra. Priscila Rocco
*Deisenhammer, 2003.
**Papadopoulos, 2005.
Sazonalidade:
Dra. Priscila Rocco
Woo, 2012
Suicídio:
Dra. Priscila Rocco
Como prevenir?
Fatores de risco:
Dra. Priscila Rocco
Fixos
Sexo
Faixa etária
Etnia
Orientação sexual
Tentativas prévias
Migração
Potencialmente modificáveis
Doenças clínicas
Transtornos mentais
Acesso aos meios
Isolamento social / ansiedade
Situação conjugal
Situação profissional
Tratamento de pacientes psiquiátricos.
Controle da posse de arma de fogo.
Detoxicação do gás doméstico.
Detoxicação do gás de automóvel.
Controle de disponibilidade de substâncias tóxicas.
Reportagens cuidadosas na imprensa*.
Diretrizes OMS:
Dra. Priscila Rocco
Bertolote (1993) Guideline for the primary prevention of mental, neurological and psychosocial disorders:
suicide
*Niederkrotenthaler, 2012.
Presença de transtorno mental:
Depressão.
Transtorno de personalidade anti-social e borderline.
Alcoolismo ou uso de drogas.
Quadros psicóticos.
Tratamento psiquiátrico prévio / má-aderência.
Populações de alto risco:
Dra. Priscila Rocco
Porte de arma.
História de abuso físico ou sexual na infância.
Antecedente familiar de suicídio.
Doenças clínicas crônicas.
Incapacidade funcional.
Dor crônica.
Outros fatores:
Dra. Priscila Rocco
Teng e Meleiro, 2004
Abuso ou dependência: risco crônico de suicídio:
Mulheres com abuso ou dependência de álcool tem
chance ~ 3x > de ideação suicida na vida*.
Forte associação com impulsividade / agressividade:
Cerca de 30% dos suicídios associados ao uso de
álcool**.
‘Acidentes’ associados ao uso de álcool.
Uso de álcool como ‘auto-medicação’ em quadros
depressivos e ansiosos.
Álcool:
Dra. Priscila Rocco
*Agrawal, 2013
**Baltieri, 2004
Prevalência de tabagismo em deprimidos é cerca de 2x>
população geral.
Dessensitização de receptores nicotínicos: alívio dos sintomas
depressivos.
↑ Ideação suicida com vareniclina (agonista parcial receptores
nicotínicos de acetilcolina).
Tabaco:
Dra. Priscila Rocco
Mineur, 2010
Até 40% dos esquizofrênicos tentam suicídio, risco ao longo
da vida = 5%*
Maior risco no início da doença, com a percepção do declínio
funcional.
Associação com mutação em SLC6A4**
Programas de detecção precoce de primeiro surto: diminui
planos ou tentativas de suicídio*.
Esquizofrenia:
Dra. Priscila Rocco
*Melle, 2012
**Carlström, 2012
10 – 14 anos: suicídio é a quarta causa de morte nos EUA.
15-24: suicídio é a terceira causa de morte nos EUA
Fatores de risco gerais:
Tentativas prévias
Acesso a meios letais
Conflitos familiares
Suicídio: 5 ♂: 1 ♀
Tentativa de suicídio: 3 ♀ : 1 ♂
Adolescentes:
Dra. Priscila Rocco
Amitai, 2012
Fatores de risco específicos:
Rejeição familiar à orientação GLB (RR~8)
Bullyng (prática): associação com F 91 e suicídio em ♂
Bullyng (vítima): associação com tentativa em ♀
(ajustado para depressão)
“Contágio” (efeito da mídia - suicídio de celebridades)
Adolescentes:
Dra. Priscila Rocco
Amitai, 2012
Maiores taxas absolutas e percentuais de suicídio entre as faixas
etárias.
Planos mais determinados, métodos menos violentos, menos indícios
de suicídio aparentes.
70% procuram médicos antes do suicídio por queixas somáticas
(especialmente perda de visão)*: atenção especial dos geriatras/clínicos
gerais.
Depressão é sub-diagnosticada e sub-tratada.
Diagnóstico recente de doenças malignas graves ou crônicas ↑risco.
Idosos:
Dra. Priscila Rocco
*Waern, 2003
Freqüente a presença de fatores estressantes:
Conflitos interpessoais - precipitantes em 50% das tentativas*
Fatores preditivos de repetição:
Problemas com polícia / justiça
Perda, luto
Doença física crônica (agudização)
Desemprego
Contexto de problemas psico-sociais crônicos
Razão foi resolvida ou permanece?
Conjuntura / Motivação:
Dra. Priscila Rocco
*Nazarzadeh, 2013
Capacidade de elaboração.
Capacidade de resolução de problemas.
Recursos materiais: moradia, alimentação.
Suporte: instituições, família, amigos, trabalho.
Fatores preditivos de repetição:
Muitas mudanças no local de residência
Histórico pobre de trabalho
Solidão (separado, viúvo, divorciado)
Avaliação de recursos do paciente:
Dra. Priscila Rocco
ATENÇÃO:
Nem sempre a gravidade do ato é proporcional
à intencionalidade da tentativa.
Gravidade do ato:
Dra. Priscila Rocco
Sexo masculino.
> 40 anos.
Fase de maior risco:
6 a 12 meses após a tentativa.
Após múltiplas tentativas com alta intenção
(risco 66x > população geral*).
Fatores preditivos de repetição:
Dra. Priscila Rocco
Hawton, 2003
Atos pra obter ajuda - ligou para amigo, para ambulância?
Dificuldades para socorro - trancado, hora do dia.
Providências - doar objetos pessoais, testamento.
Preparação do ato - impulsivo ou com cautela.
Mensagem ou nota de suicídio.
Comunicação da intenção - ambígua ou clara.
Intenção de auto-agressão futura.
Propósito da tentativa - atenção, vingança, fuga.
Expectativa da letalidade.
Reação a ter sobrevivido.
Avaliação do risco:
Dra. Priscila Rocco
Questionário - McElroy e Sheppard, 1999
Atitude receptiva, confiável e firme.
Informações colhidas privativamente com o paciente.
Incluir outras fontes: acompanhantes, observação da equipe.
Esclarecer limites éticos.
Durante a entrevista:
Dra. Priscila Rocco
Suporte familiar e internação:
Dra. Priscila Rocco
TRATAR É MELHOR QUE NÃO TRATAR
Antidepressivos (↑ risco em crianças / adolescentes?)
Lítio (em bipolares ↓ risco e sua retirada abrupta ↑ risco*)
Clozapina
Abordagem farmacológica:
Dra. Priscila Rocco
*Baldessarinii, 2006
Lítio em bipolares:
Dra. Priscila Rocco
Baldessarini, 2001
Dose terapêutica de lítio ~ 100 x > à obtida com ingesta natural.
Correlação negativa entre níveis de lítio na água potável e
taxas de suicídio:
Ohgami, 2009 (Japão)
Kapusta, 2011 (Áustria)
Helbich, 2012 (Áustria)
Blüml, 2013 (Texas)
Giotakos, 2013 (Grécia)
Dra. Priscila Rocco
Lítio na população geral
Lítio na população geral
Dra. Priscila Rocco
Kapusta, 2011
Assim não vale…
Dra. Priscila Rocco
FUNDAMENTAL porém,
MAL CONDUZIDA É POTENCIALMENTE LETAL
Psicoterapia:
Dra. Priscila Rocco
Restrição de meios de suicídio – eficaz porém exige esforço e
trabalho conjunto de vários segmentos da sociedade.
Tratamento de transtornos mentais.
Seguimento próximo de pessoas que sobreviveram à tentativa de
suicídio.
Ainda são necessários muitos estudos para otimizar a avaliação
e abordagem do paciente suicida no contexto clínico.
Conclusão:
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
Dra. Priscila Rocco
www.drapriscilarocco.com.br
Muito obrigada!
Dra. Priscila Rocco
