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Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial em São Paulo e Região Metropolitana. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Qualicorp Adm. de Benefícios: SulAmérica: Seguro-Saúde Coletivo por Adesão Comercialização exclusiva Qualicorp São Paulo Tabelas de preços e rede referenciada São Paulo Linha Premium Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. Dezembro/2016 - A/AC ARUJÁ Todos os Planos AMA Assist. Méd. de Arujá ............................................ PS/INT/MAT Laboratório: Deliberato BARUERI Todos os Planos Hospitalis ....................................................................... PS/INT/MAT Laboratório: Delboni Auriemo, Hospitalis. Plano Executivo QP Laboratório: Fleury, Unid. Avançada Einstein Alphaville. CAIEIRAS Todos os Planos Hosp. das Clín. Caieiras ................................................ PS/INT/MAT CARAPICUÍBA Todos os Planos Hosp. Alpha Med .................................................................... PS/INT Laboratório: Ibac. COTIA Todos os Planos Hosp. São Francisco ..................................................... PS/INT/MAT Laboratório: Cedime, Cotilab, Cto. Méd. Cotia. DIADEMA Todos os Planos Innova Hosp. Associados ....................................................... PS/INT Laboratório: Tecnolab. FRANCO DA ROCHA Todos os Planos Laboratório: Clinic. GUARAREMA Todos os Planos Sta. Casa de Miser. de Guararema.............................. PS/INT/MAT GUARULHOS Todos os Planos Hosp. Carlos Chagas ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris .................................................................. PS/INT Laboratórios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP C. de Saúde de Guarulhos..................................................... PS/INT Hosp. Bom Clima ........................................................... PS/INT/MAT ITAPEVI Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. e Mat. Nova Vida ................................................ PS/INT/MAT ITAQUAQUECETUBA Todos os Planos Laboratório: Deliberato. JANDIRA Todos os Planos Laboratório: Clín. São João. MAUÁ Todos os Planos Hosp. América ........................................................................ PS/INT Hosp. Vital...................................................................................... PS Sta. Casa de Mauá ............................................................... PS/MAT Laboratórios: Hormon, Mauá, Padrão, Tecnolab, Vital. SÃO PAULO Planos Exato QC e Exato QP Benef. Portuguesa São Paulo................................................ PS/INT Clinisul Serv. Méd. Zona Sul ......................................................... PS Hosp. Albert Sabin.................................................................. PS/INT Hosp. Alvorada Moema.......................................................... PS/INT Hosp. Aviccena ....................................................................... PS/INT Hosp. Bandeirantes ............................................................... PS/INT Hosp. Central de Guaianases....................................... PS/INT/MAT Hosp. D. Antônio de Alvarenga .............................................. PS/INT Hosp. da Criança ........................................................................... PS Hosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ............................... PS/INT/MAT Hosp. das Clín. FMUSP........................................................... ..... INT Hosp. do Sepaco ........................................................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PS Hosp. Igesp ............................................................................. PS/INT Hosp. Itaquera .............................................................................. INT Hosp. Jardim Helena ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. Leforte .......................................................................... PS/INT Hosp. Metropolitano ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. Metropolitano Butantã ................................................ PS/INT Hosp. Nipo-Brasileiro .................................................... PS/INT/MAT Hosp. Portinari ...................................................................... PS/MAT Hosp. Presidente .................................................................... PS/INT Hosp. San Paolo ............................................................ PS/INT/MAT Hosp. Sta. Cruz ...................................................................... PS/INT Hosp. Sta. Marcelina ............................................................. PS/INT Hosp. Sta. Paula ..................................................................... PS/INT Hosp. Sta. Rita........................................................................ PS/INT Hosp. Sta. Virginia .................................................................. PS/INT Hosp. São Luiz Jabaquara ..................................................... PS/INT Hosp. São Paulo ........................................................................... INT Laboratórios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lógica, Cardiológica Med. Diag, CDB, Cedac, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Laborhclin, Lavoisier, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Salomão Zoppi, Senne e SRC. Plano Clássico QC Toda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais: Hosp. e Mat. São Rafael .............................................................. INT Hosp. Prof. Edmundo Vasconcelos ....................................... PS/INT Hosp. São Camilo Ipiranga .................................................... PS/INT Hosp. São Camilo Santana .................................................... PS/INT Hosp. Sta. Isabel .................................................................... PS/INT Hosp. Villa Lobos ........................................................................... PS Policlín. Sta. Amália...................................................................... INT Plano Clássico QP Toda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC e mais: Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho .............................................................. PS/INT Hosp. Paulistano .................................................................... PS/INT Hosp. São Camilo Pompéia ................................................... PS/INT Hosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratório: HCor Unid. Cidade Jardim. Plano Especial 100 QP Toda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP e mais: Clinicordis Unid. Clín. Card ........................................................... PS Hosp. e Mat. São Luiz Anália Franco ........................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Vitória ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabará........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ............................................................... PS/INT Hosp. Samaritano ......................................................... PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Itaim ..................................................... PS/INT/MAT Hosp. São Luiz Morumbi........................................................ PS/INT Hosp. Sta. Catarina ................................................................ PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MAT PS Vila Formosa ............................................................................ PS Serra Mayor Serv. Méd. ................................................................ PS Laboratórios: Biesp, Raul Dias dos Santos, São Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana. Plano Executivo QP Toda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 QP e mais: Hosp. Israelita Albert Einstein ...................................... PS/INT/MAT Hosp. Sírio Libanês ................................................................ PS/INT Unid. Avançada Einstein Perdizes................................................ PS Unid. Avançada Einstein Ibirapuera............................................. PS Laboratórios: Alta Excelência, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avançada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins. MOGI DAS CRUZES Todos os Planos Amico Saúde........................................................................... PS/INT Hospital Biocor ....................................................................... PS/INT C. de Saúde e Mat. Santana ................................................. PS/INT Mogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MAT Sta. Casa de Mogi das Cruzes..................................................... INT Laboratórios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet. OSASCO Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e Executivo Hosp. Sino Brasileiro..................................................... PS/INT/MAT Ideal, Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clássico Enfermaria, Clássico Apartamento, Especial 100 e Executivo Hosp. Cruzeiro do Sul......................................................... .INT/MAT Pró Criança PS Inf. ........................................................................ PS Laboratórios: A+, Alpha Clín, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde. POÁ Todos os Planos Laboratório: Deliberato. RIBEIRÃO PIRES Todos os Planos Hosp. Ribeirão Pires...................................................... PS/INT/MAT Laboratórios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab. SANTO ANDRÉ Todos os Planos Hosp. e Mat. Bartira ...................................................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovão da Gama ......................... PS/INT/MAT Hosp. e Mat. São José do ABC .................................................... INT Laboratórios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padrão, SRC, Tecnolab. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. e Mat. Brasil ........................................................ PS/INT/MAT Policlín. Sta. Amália...................................................................... INT SÃO BERNARDO DO CAMPO Todos os Planos Hosp. Materno Infantil ................................................................MAT Hosp. São Bernardo ............................................................... PS/INT Laboratórios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. e Mat. Assunção .......................................................... PS/INT Hosp. Itacolomy Jd. do Mar ................................................... PS/INT SÃO CAETANO DO SUL Todos os Planos Hosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Fátima ................................................ PS/INT/MAT Laboratórios: Alvares e Borges, Clín. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab. Planos Clássico QC, Clássico QP, Especial 100 e Executivo QP Hosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS LEGENDA PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade

Tabelas de preços e rede referenciada - Qualicorp · Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial em São Paulo e Região Metropolitana. Informações resumidas e sujeitas

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Rede Resumo da rede mdica referenciada e laboratorial em So Paulo e Regio Metropolitana.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Qualicorp Adm. de Benefcios:SulAmrica:

Seguro-Sade Coletivo por Adeso

Comercializao exclusiva Qualicorp

So Paulo

Tabelas de preose rede referenciadaSo Paulo

Linha Premium

Este material de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Dezembro/2016 - A/AC

ARUJTodos os PlanosAMA Assist. Md. de Aruj ............................................PS/INT/MATLaboratrio: Deliberato

BARUERITodos os PlanosHospitalis .......................................................................PS/INT/MATLaboratrio: Delboni Auriemo, Hospitalis.

Plano Executivo QPLaboratrio: Fleury, Unid. Avanada Einstein Alphaville.

CAIEIRASTodos os PlanosHosp. das Cln. Caieiras ................................................PS/INT/MAT

CARAPICUBATodos os PlanosHosp. Alpha Med ....................................................................PS/INTLaboratrio: Ibac.

COTIATodos os PlanosHosp. So Francisco .....................................................PS/INT/MATLaboratrio: Cedime, Cotilab, Cto. Md. Cotia.

DIADEMATodos os PlanosInnova Hosp. Associados .......................................................PS/INTLaboratrio: Tecnolab.

FRANCO DA ROCHATodos os PlanosLaboratrio: Clinic.

GUARAREMATodos os PlanosSta. Casa de Miser. de Guararema ..............................PS/INT/MAT

GUARULHOSTodos os PlanosHosp. Carlos Chagas .....................................................PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris ..................................................................PS/INTLaboratrios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPC. de Sade de Guarulhos .....................................................PS/INTHosp. Bom Clima ...........................................................PS/INT/MAT

ITAPEVIPlanos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MAT

ITAQUAQUECETUBATodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.

JANDIRATodos os PlanosLaboratrio: Cln. So Joo.

MAUTodos os PlanosHosp. Amrica ........................................................................PS/INT Hosp. Vital ...................................................................................... PS Sta. Casa de Mau ............................................................... PS/MATLaboratrios: Hormon, Mau, Padro, Tecnolab, Vital.

SO PAULOPlanos Exato QC e Exato QPBenef. Portuguesa So Paulo................................................PS/INTClinisul Serv. Md. Zona Sul ......................................................... PSHosp. Albert Sabin ..................................................................PS/INTHosp. Alvorada Moema ..........................................................PS/INTHosp. Aviccena .......................................................................PS/INTHosp. Bandeirantes ...............................................................PS/INTHosp. Central de Guaianases .......................................PS/INT/MATHosp. D. Antnio de Alvarenga ..............................................PS/INTHosp. da Criana ........................................................................... PSHosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ...............................PS/INT/MATHosp. das Cln. FMUSP........................................................... ..... INTHosp. do Sepaco ...........................................................PS/INT/MATHosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PSHosp. Igesp .............................................................................PS/INTHosp. Itaquera .............................................................................. INTHosp. Jardim Helena .....................................................PS/INT/MATHosp. Leforte ..........................................................................PS/INTHosp. Metropolitano .....................................................PS/INT/MATHosp. Metropolitano Butant ................................................PS/INTHosp. Nipo-Brasileiro ....................................................PS/INT/MATHosp. Portinari ...................................................................... PS/MATHosp. Presidente ....................................................................PS/INTHosp. San Paolo ............................................................PS/INT/MATHosp. Sta. Cruz ......................................................................PS/INTHosp. Sta. Marcelina .............................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Rita ........................................................................PS/INTHosp. Sta. Virginia ..................................................................PS/INTHosp. So Luiz Jabaquara .....................................................PS/INTHosp. So Paulo ........................................................................... INTLaboratrios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lgica, Cardiolgica Med. Diag, CDB, Cedac, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Laborhclin, Lavoisier, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Salomo Zoppi, Senne e SRC.

Plano Clssico QCToda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais:Hosp. e Mat. So Rafael .............................................................. INTHosp. Prof. Edmundo Vasconcelos .......................................PS/INTHosp. So Camilo Ipiranga ....................................................PS/INTHosp. So Camilo Santana ....................................................PS/INTHosp. Sta. Isabel ....................................................................PS/INTHosp. Villa Lobos ........................................................................... PSPolicln. Sta. Amlia...................................................................... INT

Plano Clssico QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC e mais:Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Paulistano ....................................................................PS/INTHosp. So Camilo Pompia ...................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratrio: HCor Unid. Cidade Jardim.

Plano Especial 100 QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP e mais:Clinicordis Unid. Cln. Card ........................................................... PSHosp. e Mat. So Luiz Anlia Franco ...........................PS/INT/MATHosp. e Mat. Vitria ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabar ........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INT Hosp. Samaritano .........................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Itaim .....................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Morumbi ........................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ................................................................PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MATPS Vila Formosa ............................................................................ PSSerra Mayor Serv. Md. ................................................................ PSLaboratrios: Biesp, Raul Dias dos Santos, So Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana.

Plano Executivo QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 QP e mais:Hosp. Israelita Albert Einstein ......................................PS/INT/MATHosp. Srio Libans ................................................................PS/INTUnid. Avanada Einstein Perdizes ................................................ PS Unid. Avanada Einstein Ibirapuera ............................................. PSLaboratrios: Alta Excelncia, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avanada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins.

MOGI DAS CRUZES Todos os PlanosAmico Sade ...........................................................................PS/INT Hospital Biocor .......................................................................PS/INTC. de Sade e Mat. Santana .................................................PS/INTMogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MATSta. Casa de Mogi das Cruzes ..................................................... INTLaboratrios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet.

OSASCOExato Enfermaria, Exato Apartamento, Clssico Enfermaria, Clssico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Sino Brasileiro .....................................................PS/INT/MAT

Ideal, Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clssico Enfermaria, Clssico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Cruzeiro do Sul......................................................... .INT/MATPr Criana PS Inf. ........................................................................ PSLaboratrios: A+, Alpha Cln, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde.

POTodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.

RIBEIRO PIRESTodos os PlanosHosp. Ribeiro Pires ......................................................PS/INT/MATLaboratrios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab.

SANTO ANDRTodos os PlanosHosp. e Mat. Bartira ......................................................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovo da Gama .........................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. So Jos do ABC .................................................... INTLaboratrios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padro, SRC, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Brasil ........................................................PS/INT/MATPolicln. Sta. Amlia...................................................................... INT

SO BERNARDO DO CAMPOTodos os PlanosHosp. Materno Infantil ................................................................MAT Hosp. So Bernardo ...............................................................PS/INTLaboratrios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Assuno ..........................................................PS/INTHosp. Itacolomy Jd. do Mar ...................................................PS/INT

SO CAETANO DO SULTodos os PlanosHosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Ftima ................................................PS/INT/MATLaboratrios: Alvares e Borges, Cln. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS

LEGENDAPS Pronto-Socorro | INT Internao | MAT Maternidade

As tabelas de preos da Linha Premium so vlidas apenas para os seguintes pblicos:

Linha Premium Pblicos

Coparticipao a participao na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio sempre que houver a realizao de consultas, exames, terapias, procedimentos e internaes, respeitadas as resolues e instrues normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adeso Trad. 16 A AHO

Clssico Adeso Trad. 16 A AHO

Especial 100 Adeso Trad.16 A AHO Executivo Adeso Trad.16 A AHO

QC COP QP COP QC COP QP COP QP COP QP COP

Mltiplo de reembolso de consultas mdicas 1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9,0* 12*

Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: anlises clnicas, patologia clnica, teste ergomtrico) 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonncia magntica) 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Demais procedimentos 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internaes, exceto psiquitricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipao para internaes sero calculados por evento.

EXATO ADESO TRAD. 16 A

CLSSICO ADESO TRAD. 16 A

ESPECIAL 100 ADESO TRAD. 16 A

EXECUTIVO ADESO TRAD. 16 A

AHO QC AHO QP AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

476.926/16-1 476.925/16-2 476.917/16-1 476.921/16-0 476.938/16-4 476.935/16-0

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9* 12*

76,77 76,77 166,33 166,33 204,71 243,10 358,25 460,60 575,76 767,67

At 18 anos 292,21 319,39 361,18 394,73 477,19 498,48 575,56 955,58 1.146,12 1.254,78

De 19 a 23 anos 402,44 439,87 497,41 543,61 657,20 686,51 792,65 1.316,03 1.578,45 1.728,08

De 24 a 28 anos 437,13 477,78 540,29 590,48 713,85 745,68 860,98 1.429,47 1.714,50 1.877,04

De 29 a 33 anos 518,68 566,95 641,12 700,66 847,06 884,83 1.021,63 1.696,21 2.034,43 2.227,30

De 34 a 38 anos 565,88 618,53 699,46 764,41 924,13 965,34 1.114,61 1.850,58 2.219,57 2.429,98

De 39 a 43 anos 626,38 684,66 774,24 846,14 1.022,92 1.068,55 1.233,76 2.048,40 2.456,84 2.689,74

De 44 a 48 anos 715,76 782,36 884,73 966,87 1.168,89 1.221,02 1.409,82 2.340,71 2.807,43 3.073,57

De 49 a 53 anos 880,30 962,21 1.088,13 1.189,16 1.437,62 1.501,74 1.733,94 2.878,84 3.452,86 3.780,18

De 54 a 58 anos 1.096,07 1.198,05 1.354,82 1.480,62 1.789,98 1.869,82 2.158,93 3.584,45 4.299,16 4.706,70

A partir de 59 anos 1.753,10 1.916,22 2.166,97 2.368,19 2.862,99 2.990,69 3.453,10 5.733,15 6.876,30 7.528,13 Tabela de preos outubro/2016, sujeita alterao a qualquer momento e sem aviso prvio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio.

Planos com Coparticipao

EXATO ADESO TRAD. 16 A

CLSSICO ADESO TRAD. 16 A

ESPECIAL 100 ADESO TRAD. 16 A

EXECUTIVO ADESO TRAD. 16 A

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

476.924/16-4 476.940/16-6 476.919/16-8 476.915/16-5 476.913/16-9 476.933/16-3

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,2* 1,2* 2,6* 2,6* 3,2* 3,8* 5,6* 7,2* 9* 12*

76,77 76,77 166,33 166,33 204,71 243,10 358,25 460,60 575,76 767,67

At 18 anos 248,38 271,48 307,00 335,52 405,61 423,71 489,21 812,24 974,21 1.066,56

De 19 a 23 anos 342,07 373,89 422,80 462,07 558,62 583,54 673,75 1.118,62 1.341,68 1.468,87

De 24 a 28 anos 371,56 406,12 459,25 501,89 606,79 633,84 731,84 1.215,05 1.457,33 1.595,48

De 29 a 33 anos 440,89 481,90 544,94 595,54 720,00 752,12 868,40 1.441,79 1.729,26 1.893,20

De 34 a 38 anos 481,01 525,77 594,54 649,73 785,52 820,56 947,41 1.572,99 1.886,62 2.065,49

De 39 a 43 anos 532,43 581,96 658,09 719,19 869,50 908,28 1.048,70 1.741,14 2.088,29 2.286,29

De 44 a 48 anos 608,41 665,00 752,01 821,81 993,58 1.037,88 1.198,36 1.989,59 2.386,29 2.612,53

De 49 a 53 anos 748,29 817,88 924,88 1.010,75 1.222,00 1.276,50 1.473,86 2.446,99 2.934,91 3.213,16

De 54 a 58 anos 931,69 1.018,35 1.151,58 1.258,48 1.521,53 1.589,38 1.835,11 3.046,76 3.654,25 4.000,70

A partir de 59 anos 1.490,18 1.628,79 1.841,89 2.012,88 2.433,59 2.542,12 2.935,17 4.873,13 5.844,78 6.398,92 Tabela de preos outubro/2016, sujeita alterao a qualquer momento e sem aviso prvio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio.

Padro de acomodaoem internao

Abrangncia geogrficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Mltiplo de reembolso de consultas mdicas

Padro de acomodaoem internao

Abrangncia geogrficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Mltiplo de reembolso de consultas mdicas

Empregado do Comrcio | FECOMERCIRIO | SECSP Empregado e Empregador do Comrcio | CECOMRCIO Empregado da Indstria do Vesturio | FETIVESP Estudante Secundarista | UBES

Estudante Universitrio | UNE Profissional da Pequena e Mdia Indstria | SIMPI Profissional de Esttica | SEEMBLES Profissional de Processamento de Dados | SINDPD

Seguro-Sade Coletivo por Adeso

Comercializao exclusiva Qualicorp

So Paulo

Qualicorp Adm. de Benefcios:SulAmrica:

Rede Resumo da rede mdica referenciada e laboratorial em So Paulo e Regio Metropolitana.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Tabelas de preose rede referenciadaSo Paulo

Linha Supremo

Este material de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores.Informaes resumidas e sujeitas a alteraes por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Dezembro/2016 - F/FC

ARUJTodos os PlanosAMA Assist. Md. de Aruj ............................................PS/INT/MATLaboratrio: Deliberato

BARUERITodos os PlanosHospitalis .......................................................................PS/INT/MATLaboratrio: Delboni Auriemo, Hospitalis.

Plano Executivo QPLaboratrio: Fleury, Unid. Avanada Einstein Alphaville.

CAIEIRASTodos os PlanosHosp. das Cln. Caieiras ................................................PS/INT/MAT

CARAPICUBATodos os PlanosHosp. Alpha Med ....................................................................PS/INTLaboratrio: Ibac.

COTIATodos os PlanosHosp. So Francisco .....................................................PS/INT/MATLaboratrio: Cedime, Cotilab, Cto. Md. Cotia.

DIADEMATodos os PlanosInnova Hosp. Associados .......................................................PS/INTLaboratrio: Tecnolab.

FRANCO DA ROCHATodos os PlanosLaboratrio: Clinic.

GUARAREMATodos os PlanosSta. Casa de Miser. de Guararema ..............................PS/INT/MAT

GUARULHOSTodos os PlanosHosp. Carlos Chagas .....................................................PS/INT/MAT Hosp. Stella Maris ..................................................................PS/INTLaboratrios: Cepac, Cid, Delboni Auriemo, Sanitas, Sonolayer.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPC. de Sade de Guarulhos .....................................................PS/INTHosp. Bom Clima ...........................................................PS/INT/MAT

ITAPEVIPlanos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Nova Vida ................................................PS/INT/MAT

ITAQUAQUECETUBATodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.

JANDIRATodos os PlanosLaboratrio: Cln. So Joo.

MAUTodos os PlanosHosp. Amrica ........................................................................PS/INT Hosp. Vital ...................................................................................... PS Sta. Casa de Mau ............................................................... PS/MATLaboratrios: Hormon, Mau, Padro, Tecnolab, Vital.

SO PAULOPlanos Exato QC e Exato QPBenef. Portuguesa So Paulo................................................PS/INTClinisul Serv. Md. Zona Sul ......................................................... PSHosp. Albert Sabin ..................................................................PS/INTHosp. Alvorada Moema ..........................................................PS/INTHosp. Aviccena .......................................................................PS/INTHosp. Bandeirantes ...............................................................PS/INTHosp. Central de Guaianases .......................................PS/INT/MATHosp. D. Antnio de Alvarenga ..............................................PS/INTHosp. da Criana ........................................................................... PSHosp. da Luz Unidade Sto. Amaro ...............................PS/INT/MATHosp. das Cln. FMUSP........................................................... ..... INTHosp. do Sepaco ...........................................................PS/INT/MATHosp. e Mat. Oito de Maio ............................................................ PSHosp. Igesp .............................................................................PS/INTHosp. Itaquera .............................................................................. INTHosp. Jardim Helena .....................................................PS/INT/MATHosp. Leforte ..........................................................................PS/INTHosp. Metropolitano .....................................................PS/INT/MATHosp. Metropolitano Butant ................................................PS/INTHosp. Nipo-Brasileiro ....................................................PS/INT/MATHosp. Portinari ...................................................................... PS/MATHosp. Presidente ....................................................................PS/INTHosp. San Paolo ............................................................PS/INT/MATHosp. Sta. Cruz ......................................................................PS/INTHosp. Sta. Marcelina .............................................................PS/INTHosp. Sta. Paula .....................................................................PS/INTHosp. Sta. Rita ........................................................................PS/INTHosp. Sta. Virginia ..................................................................PS/INTHosp. So Luiz Jabaquara .....................................................PS/INTHosp. So Paulo ........................................................................... INTLaboratrios: A+, Allmed, Analisis, Brasil, Cardio Lgica, Cardiolgica Med. Diag, CDB, Cedac, Cimerman, Crya, Cura, Cytolog, Delboni Auriemo, Digimagem, Dimedi, Dr. Artur Parada, Laborhclin, Lavoisier, LSF Spina Franca, Medbras, Militello, Nasa, Salomo Zoppi, Senne e SRC.

Plano Clssico QCToda a rede dos planos Exato QC e Exato QP e mais:Hosp. e Mat. So Rafael .............................................................. INTHosp. Prof. Edmundo Vasconcelos .......................................PS/INTHosp. So Camilo Ipiranga ....................................................PS/INTHosp. So Camilo Santana ....................................................PS/INTHosp. Sta. Isabel ....................................................................PS/INTHosp. Villa Lobos ........................................................................... PSPolicln. Sta. Amlia...................................................................... INT

Plano Clssico QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC e mais:Hosp. e Mat. Sta. Joana ....................................................... PS/MAT Hosp. Nove de Julho ..............................................................PS/INTHosp. Paulistano ....................................................................PS/INTHosp. So Camilo Pompia ...................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ...................................................................... INT Laboratrio: HCor Unid. Cidade Jardim.

Plano Especial 100 QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP e mais:Clinicordis Unid. Cln. Card ........................................................... PSHosp. e Mat. So Luiz Anlia Franco ...........................PS/INT/MATHosp. e Mat. Vitria ............................................................. PS/MAT Hosp. Inf. Sabar ........................................................................... PS Hosp. Oswaldo Cruz ...............................................................PS/INT Hosp. Samaritano .........................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Itaim .....................................................PS/INT/MATHosp. So Luiz Morumbi ........................................................PS/INTHosp. Sta. Catarina ................................................................PS/INT Pro Matre Paulista ............................................................... PS/MATPS Vila Formosa ............................................................................ PSSerra Mayor Serv. Md. ................................................................ PSLaboratrios: Biesp, Raul Dias dos Santos, So Francisco, Serra Mayor, Sta. Joana.

Plano Executivo QPToda a rede dos planos Exato QC, Exato QP, Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 QP e mais:Hosp. Israelita Albert Einstein ......................................PS/INT/MATHosp. Srio Libans ................................................................PS/INTUnid. Avanada Einstein Perdizes ................................................ PS Unid. Avanada Einstein Ibirapuera ............................................. PSLaboratrios: Alta Excelncia, CDB, Hosp. Israelita Albert Einstein, Fleury, Unid. Avanada Einstein Perdizes, Einstein Unid. Cidade Jardim, Unid. Diag. Einstein Jardins.

MOGI DAS CRUZES Todos os PlanosAmico Sade ...........................................................................PS/INT Hospital Biocor .......................................................................PS/INTC. de Sade e Mat. Santana .................................................PS/INTMogi Mater Hosp. e Mat. ...........................................................MATSta. Casa de Mogi das Cruzes ..................................................... INTLaboratrios: Biocor, Dr. Pedro Bonelli, Centrho, Cytolab, Nasa, Sancet.

OSASCOExato Enfermaria, Exato Apartamento, Clssico Enfermaria, Clssico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Sino Brasileiro .....................................................PS/INT/MAT

Ideal, Exato Enfermaria, Exato Apartamento, Clssico Enfermaria, Clssico Apartamento, Especial 100 e ExecutivoHosp. Cruzeiro do Sul......................................................... .INT/MATPr Criana PS Inf. ........................................................................ PSLaboratrios: A+, Alpha Cln, Delboni Auriemo, Masako Goia, Pedra Verde.

POTodos os PlanosLaboratrio: Deliberato.

RIBEIRO PIRESTodos os PlanosHosp. Ribeiro Pires ......................................................PS/INT/MATLaboratrios: Inst. Paulista, Hormon, Tecnolab.

SANTO ANDRTodos os PlanosHosp. e Mat. Bartira ......................................................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. Dr. Christovo da Gama .........................PS/INT/MAT Hosp. e Mat. So Jos do ABC .................................................... INTLaboratrios: Ana Rosa, Delboni Auriemo, Fleming, Hormon, Padro, SRC, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Brasil ........................................................PS/INT/MATPolicln. Sta. Amlia...................................................................... INT

SO BERNARDO DO CAMPOTodos os PlanosHosp. Materno Infantil ................................................................MAT Hosp. So Bernardo ...............................................................PS/INTLaboratrios: AMES, Fleming, Gynuson, Hormon, Medical, Neolabor, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. e Mat. Assuno ..........................................................PS/INTHosp. Itacolomy Jd. do Mar ...................................................PS/INT

SO CAETANO DO SULTodos os PlanosHosp. e Mat. Central ........................................................... INT/MAT Hosp. N. Sra. de Ftima ................................................PS/INT/MATLaboratrios: Alvares e Borges, Cln. Mol Sangue, Grigna, Medical, Rocha Lima, Tecnolab.

Planos Clssico QC, Clssico QP, Especial 100 e Executivo QPHosp. Inf. Marcia Braido ............................................................... PS

LEGENDAPS Pronto-Socorro | INT Internao | MAT Maternidade

Linha Supremo

EXATO ADESO TRAD. 16 F

CLSSICO ADESO TRAD. 16 F

ESPECIAL 100 ADESO TRAD. 16 F

EXECUTIVO ADESO TRAD. 16 F

AHO QC AHO QP AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP

476.927/16-9 476.941/16-4 476.920/16-1 476.916/16-3 476.937/16-6 476.934/16-1

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

70,37 70,37 153,53 153,53 185,52 217,51 326,26 415,82 511,78 703,70

At 18 anos 243,53 266,16 301,03 328,98 397,69 415,43 479,66 796,30 955,07 1.045,62

De 19 a 23 anos 335,40 366,55 414,56 453,08 547,69 572,13 660,58 1.096,67 1.315,31 1.440,03

De 24 a 28 anos 364,31 398,15 450,30 492,14 594,90 621,45 717,51 1.191,20 1.428,69 1.564,16

De 29 a 33 anos 432,28 472,44 534,33 583,97 705,91 737,40 851,40 1.413,47 1.695,29 1.856,03

De 34 a 38 anos 471,62 515,43 582,95 637,12 770,16 804,50 928,89 1.542,11 1.849,56 2.024,93

De 39 a 43 anos 522,04 570,53 645,26 705,22 852,48 890,50 1.028,18 1.706,96 2.047,28 2.241,39

De 44 a 48 anos 596,54 651,94 737,34 805,85 974,14 1.017,58 1.174,90 1.950,54 2.339,43 2.561,23

De 49 a 53 anos 733,68 801,82 906,86 991,11 1.198,09 1.251,52 1.445,01 2.398,97 2.877,27 3.150,06

De 54 a 58 anos 913,50 998,34 1.129,12 1.234,03 1.491,74 1.558,27 1.799,19 2.986,97 3.582,49 3.922,15

A partir de 59 anos 1.461,09 1.596,80 1.805,97 1.973,78 2.385,96 2.492,38 2.877,71 4.777,50 5.730,01 6.273,27 Tabela de preos outubro/2016, sujeita alterao a qualquer momento e sem aviso prvio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio.

Administrador | SAESP Advogado | CAASP Analista Tributrio | SINDIRECEITA Arquiteto | FNA Aturio | IBA Bibliotecrio | SINBIESP Biomdico | CRBM-1 | SINBIESP Cirurgio-Dentista | APCD Contabilista | IPC | SINDCONT-SP Corretor de Imveis | SCIESP Defensor Pblico | ANADEF Delegado de Polcia Federal | ADPF | SINDPF-SP |

SINDEPOL Designer Grfico e Estudante | ADG Brasil Economista | CORECON-SP Empregador do Comrcio | FECOMERCIO-SP Enfermeiro | SEESP Engenheiro e Profissional do CREA | SEESP | MTUA Especialista em Polticas Pblicas | ANESP Executivo Pblico | AEPESP Farmacutico | CRF-SP | SINFAR Fisioterapeuta | AFB | CREFITO-3 Fonoaudilogo | CRFa2-SP Guarda Civil Metropolitano e Guarda Civil Municipal |

ABRAGUARDAS Investigador de Polcia | AIPESP Jornalista | SJSP Juiz Federal | AJUFE Marinheiro | AMN Mdico | APM | AMB

Msico | SINDMUS-SP Nutricionista | CRN-3 ptico e Optometrista | CBOO Perito Criminal Estadual | SINPCRESP Perito Criminal Federal | APCF Policial Militar | ADEPOM | AOPP Procurador da Repblica | ANPR Procurador do Estado | ANPT Procurador do Municpio | APMSP Procurador do Trabalho | ANPT Professor | SINPEEM | SINPRO-ABC Profissional de Educao Fsica | CREF4-SP Profissional de Relaes Pblicas | CONRERP Psiclogo | SINPSI Publicitrio | SINDPUB-SP Qumico | CRQ-IV Servidor Pblico | ABJE | ACRESP | ASCMSP | SASPB |

SINAGNCIAS Servidor Pblico - Magistrado da Justia do Trabalho |

ANAMATRA Servidor Pblico do Ministrio da Agricultura, Pecuria

e Abastecimento | ANSA Servidor Pblico do Poder Legislativo e TCU |

SINDILEGIS Servidor Pblico do Seguro Social | SINSSP Tabelies e Oficiais de Registro | ANOREG Tcnico Judicirio | APATEJ Transportador - SINDICAM-SP Veterinrio - CRMV-SP

As tabelas de preos da Linha Supremo so vlidas apenas para os seguintes pblicos:

Pblicos

Coparticipao a participao na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio sempre que houver a realizao de consultas, exames, terapias, procedimentos e internaes, respeitadas as resolues e instrues normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir:

Procedimentos

Exato Adeso Trad. 16 F AHO

Clssico Adeso Trad. 16 F AHO

Especial 100 Adeso Trad.16 F AHO Executivo Adeso Trad.16 F AHO

QC COP QP COP QC COP QP COP QP COP QP COP

Mltiplo de reembolso de consultas mdicas 1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

Consultas eletivas 25,00 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00

Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00

Exames simples (ex.: anlises clnicas, patologia clnica, teste ergomtrico) 3,00 3,00 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonncia magntica) 25,00 25,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00

Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Demais procedimentos 3,50 3,50 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Internaes, exceto psiquitricas** 250,00 250,00 350,00 350,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00

*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.**Os valores de coparticipao para internaes sero calculados por evento.

Planos com Coparticipao

EXATO ADESO TRAD. 16 F

CLSSICO ADESO TRAD. 16 F

ESPECIAL 100 ADESO TRAD. 16 F

EXECUTIVO ADESO TRAD. 16 F

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QC COP

AHO QP COP

AHO QP COP AHO QP COP

476.942/16-2 476.939/16-2 476.918/16-0 476.914/16-7 476.936/16-8 476.932/16-5

Coletivo Individual Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional

1,1* 1,1* 2,4* 2,4* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0*

70,37 70,37 153,53 153,53 185,52 217,51 326,26 415,82 511,78 703,70

At 18 anos 207,00 226,23 255,87 279,64 338,05 353,12 407,72 676,85 811,80 888,78

De 19 a 23 anos 285,07 311,56 352,38 385,12 465,56 486,31 561,50 932,16 1.118,03 1.224,02

De 24 a 28 anos 309,64 338,42 382,75 418,30 505,69 528,23 609,89 1.012,51 1.214,39 1.329,54

De 29 a 33 anos 367,41 401,56 454,17 496,37 600,05 626,79 723,70 1.201,45 1.441,01 1.577,64

De 34 a 38 anos 400,85 438,12 495,51 541,54 654,65 683,84 789,56 1.310,76 1.572,13 1.721,20

De 39 a 43 anos 443,70 484,95 548,49 599,43 724,64 756,93 873,97 1.450,89 1.740,20 1.905,20

De 44 a 48 anos 507,01 554,15 626,76 684,96 828,06 864,95 998,67 1.657,93 1.988,53 2.177,07

De 49 a 53 anos 623,57 681,56 770,85 842,43 1.018,43 1.063,80 1.228,28 2.039,09 2.445,69 2.677,59

De 54 a 58 anos 776,41 848,61 959,79 1.048,92 1.268,04 1.324,55 1.529,33 2.538,87 3.045,13 3.333,87

A partir de 59 anos 1.241,82 1.357,29 1.535,13 1.677,68 2.028,17 2.118,54 2.446,07 4.060,80 4.870,54 5.332,35 Tabela de preos outubro/2016, sujeita alterao a qualquer momento e sem aviso prvio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.*Para maiores informaes sobre os mltiplos de reembolso de consultas mdicas, consulte o Manual do Beneficirio.

Padro de acomodaoem internao

Abrangncia geogrficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Mltiplo de reembolso de consultas mdicas

Padro de acomodaoem internao

Abrangncia geogrficade atendimento

Reembolso de consultas em Reais (R$)

Mltiplo de reembolso de consultas mdicas