TABELAS E ALGORITMOS EM UROLOGIADr. Charles Rosenblatt – CRM-SP 52.819

IntroduçãoDefinida por qualquer perda urinária involuntária por via uretral, a incon-tinência urinária (IU) é uma condição de alta prevalência (25% das mulhe-res entre 20 e 80 anos de idade) que vem aumentando com a longevidade crescente da população. Um sub-grupo importante é o das gestantes, sendo que o risco aumenta confor-me o número de gestações. Alguns sintomas associados, como hesitação, jato fraco, urgência ou disfunção erétil estão comu-mente presentes nos homens.

Fatores de risco

ClassificaçãoIU de urgência – Acompanhada de súbito desejo de urinar. É decorrente de contrações involuntárias da bexiga, associadas, principalmente, a al-terações neurogênicas (por doenças neurogênicas, idade, decorrentes de diabetes), idiopáticas, ou presença de prolapsos.IU de esforço andar, esforço físico mesmo que leve). Na mulher, são dois os principais mecanismos: hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrín-

IU mista – Com características dos dois diferente tipos.

Tratamento clínicoDeve ser empregado em qualquer tipo de incontinência, mesmo que o trata-mento cirúrgico esteja indicado.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

BEXIGA NEUROGÊNICA

biofeedback, cones vaginais, eletroestimulação).

Tratamento farmacológicoApenas para incontinência que contenha contrações não inibidas.

A neuromodulação sacral com implante de marca-passo vesical já está aprovada

Tratamento cirúrgico

Sexo femininoPara pacientes com incontinência de esforço que não respondem a medidas não cirúrgicas, as cirurgias a “céu aberto”, como Burch, estão em desuso. Os slings estão sendo cada vez mais utilizados pela praticidade e facilidade de sua colocação.

Sexo masculino-

tomia. Os slings masculinos são uma alternativa.

-ções nas contrações do detrusor e do relaxamento sinérgico do esfíncter uretral.

Etiologia

BEXIGA NEUROGÊNICA

mellitus

DiagnósticoA bexiga neurogênica (BN) deve ser suspeitada na anamnese, ao exame físico (observar marcha do paciente e lesões na coluna) e na sintomatologia. É co-mum o paciente relatar sintomas de armazenamento (polaciúria, urgência com ou sem incontinência, disúria e noctúria), além de sintomas de esvaziamento, como jato fraco, hesitação e sensação de não esvaziamento vesical pleno. Al-guns pacientes com diminuição (ou ausência) de sensibilidade podem relatar perdas urinárias sem outros sintomas acompanhantes.

-monstra alterações de capacidade, complacência, sensibilidade da bexiga, além de fornecer o “status” do detrusor (se competente) e sua coordenação com o esfíncter uretral.

TratamentoObjetivos:

Clínico No intuito de melhorar o esvaziamento vesical, temos:

Medicamentoso-

trações não inibidas.

Cirúrgico

DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)

IntroduçãoDefinida como a incapacidade persistente em se obter e manter uma ereção sufi-

-nigna, afeta de forma importante a qualidade de vida do paciente e de sua parceira.

Fatores de risco

mellitus

Avaliação inicialAvaliação da disfunção erétil

Identificar outras disfunções sexuais

Deformidades penianas

Glicose e perfil lipídico (se não foram solicitados no último ano) Se disponível: testosterona biodisponível ou livre

(ao invés de testosterona total)

Identificar causas comuns de

disfunção erétil

Doença prostática

Identificar fatores de risco reversíveis para

disfunção erétil

Sinais de hipogonadismo

Avaliar o status psicossocial

Status cardiovascular

Paciente com disfunção erétil

1) Tratamento vs. tipo de DEDE psicogênica

DE de origem hormonal – Reposição de testosterona quando diagnostica-

2) Tratamento geralFarmacológico oral – Necessitam de estimulação sexual para que a ereção

®), tadalafila (Cialis® -tra®). Contraindicado em pacientes que utilizam vasodilatadores (nitratos).Injeções intracavernosas 70%, mas com taxa de desistência de até 60%. Alprostadil (Caverject®).

DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)

Tratamento da disfunção erétil

alprostadil intrauretral, dispositivo a vácuo

Avaliar o resultado terapêutico:

Avaliar o uso adequado das opções terapêuticas:

Identificar e tratar causas Modificar o estilo de vida (combater fatores de risco)

Proporcionar educação e aconselhamento ao paciente e à parceira

Identificar as necessidades e expectativas do paciente

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Introdução-

ta-se com sintomas urinários, gerando impacto negativo na qualidade vida, mais frequente a partir da sexta década de vida. Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas parece ser

Quadro clínico1) Sintomas de armazenamento: polaciúria,

noctúria, urgência e incontinência urinária.2) Sintomas de esvaziamento: jato fraco, intermitên-

cia, hesitação e gotejamento terminal.

DiagnósticoNa avaliação inicial utilizamos:

score: leve

Cirúrgico (prótese peniana) – Indicado a todos os pacientes refratários

taxas de satisfação entre 70 e 87%.

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA-

-mos apenas pacientes sintomáticos ou com sinais de complicação da doença.

Tratamento

1. Acompanhamento (Watchful waiting)Sintomas do trato urinário inferior de leve intensidade podem ser acompanha-dos sem medicação. Sintomas graves ou com complicações (retenção urinária aguda, hematúria frequente ou insuficiência renal) são indicativos da neces-sidade de cirurgia.

2. Medicamentoso (alfabloqueadores, 5-alfa-redutase e terapia combinada)

semelhantes em aliviar os sintomas (em média melhora 4 a 6 pontos do IPSS), relaxando a musculatura lisa prostática e o colo vesical. São as me-dicações mais prescritas.

-ção urinária e diminuem a probabilidade de necessidade de cirurgia. Não

São menos efetivos que os alfabloqueadores.

3. CirúrgicoPara pacientes com falha do tratamento medicamentoso ou complicações da

-

-

Outras opções em teste:laser

FÍSTULAS UROGENITAIS

As fístulas são sempre associadas a uma piora na qualidade de vida do paciente e ocorrem majoritariamente de forma cirúrgica iatrogênica, sendo

-tema urinário.

FÍSTULAS UROGENITAIS

Tipos vs. Etiologia vs. Quadro clínicoFístulas urogenitais

cesáreaCesárea

e tumoresMais comum de todasPerdas contínuas e não percebidas pela vagina

Perda intermitente com ou sem hematúria

Dor lombar + íleo

(uretral distal)Micções podem ser ausentes

Micção presente (se ureter contralateral normal)

Síndrome de Youssef (amenorreia + hematúria cíclica)

Micção presente

Diagnóstico

Cistoscopia Identificar tamanho, posição, descartar tumores invasivos na bexiga

Cistografia

Urografia excretora Pesquisa de fístulas concomitantes

Tratamento

Inicial

O tratamento cirúrgico é específico quanto ao tipo de fístula, mas sempre res-peita alguns princípios.

Princípios do tratamento cirúrgico

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

EpidemiologiaRecém-nascido (75% meninos) via hematogênica.

Mulheres jovens com vida sexual ativa.

Defesas do hospedeiro

Rins

Bexiga

(fagocitose, glicosaminoglicanos)

Vagina / uretra

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

EtiopatogeniaInfecções agudas sintomáticas E. coli (85%)

Infecções crônicas e hospitalaresE. coli, Klebisiela sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Gram + (estafilococos)

Tipos de ITUAgudas sintomáticas

Assintomáticas

(cicatrizes renais).

Recorrente

-malias estruturais).

Diagnósticos1) Urina I

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)2) Urocultura

5

- Baixa sensibilidade, alta especificidade. 4 e 105

3

TratamentoCistite

Mulheres em 1ª infecção Dose única ou 3 dias

7 dias

Pielonefrite(14 dias)

Sintomas severos

Gestação

Cistite7 dias

Pielonefrite Gentamicina, ceftriaxona

Orientações para cistite pós-atividade sexual

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

Caracterizam-se pela transmissão preferencialmente por via sexual.A abordagem sindrômica é adotada pelo Ministério da Saúde, pois classifi-

causados.

Principais síndromes em DSTSíndrome Sintomas mais

comunsSinais mais

comunsEtiologias mais

comunsCorrimento vaginal

Dor durante a relação

Odor fétido.

cervical.

infecciosa:

- Candidíase.Cervicite:

- Infecção por clamídia.

Corrimento uretral

Odor fétido.

Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra).

Ureaplasma.

Úlcera genital Úlcera genital.Aumento de linfonodos inguinais.

Donovanose.

Desconforto ou dor pélvica na mulher

Dor ou desconforto

Dor durante a relação sexual.

Dor à palpação

Dor à mobilização Infecção por germes

Úlceras genitais

Sífilis (cancro duro)Agente etiológico: Treponema pallidum (espiroqueta).Período de incubação: 4 dias.Quadro clínico:

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

Anamnese e exame físico

Paciente com queixa de úlcera genital

SIM

SIMNÃO

NÃO

mole e donovanose. tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

tabes dorsalis), cardiovasculares e

Tratamento:

semana – 3 semanas.

Cancro mole

Agente etiológico: Haemophilus ducreye.Período de incubação: Quadro clínico:

Tratamento:

Herpes simplesAgente etiológico: Período de incubação: desconhecido.Quadro clínico:

Tratamento:

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

Linfogranuloma venéreoAgente etiológico: Clamydia tracomatis.Período de incubação: 3 a 10 dias.Quadro clínico:

Tratamento:

DonovanoseAgente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis).Período de incubação: 2 a 5 semanas. Quadro clínico:

Tratamento:

Corrimento uretral

Uretrite não gonocócica

Anamnese e exame físico

Paciente com queixa de corrimento uretral

NÃO

NÃOSIM

SIM

enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

LITÍASE URINÁRIA

Agente etiológico: Clamydia trachomatis / Ureaplasma urealyticus.Período de incubação: Clamydia trachomatis – 14 a 21 dias. Ureaplasma urealyticus – 10 a 60 dias.Quadro clínico:

Disúria leve + corrimento hialino e mucoide.Tratamento:

Uretrite gonocócicaAgente etiológico: Neisseria gonorrhoeae.Período de incubação: 2 a 5 dias.Quadro clínico:

Disúria importante + corrimento purulento.Tratamento:

Condiloma acuminado

enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.Tratamento:

IntroduçãoDoença de alta prevalência (5 a 20% da população) com alta morbidade. O tema é sempre associado a dor, internação, pielonefrite, perda da função renal,

ComposiçãoOxalato de cálcio 75%

15%8%5%

Cistina, xantina 1%

Diagnóstico diferencialCâncer renal

Apendicite Pancreatite AneurismaColite Pielonefrite CCC Infarto renal

LITÍASE URINÁRIA

ComplicaçõesPerda da função renal IRA IRC

Pielonefrite aguda Abscesso renal Sépsis

Quadro clínicoDor abdominal (crianças, rim em ferradura)

Sintomas irritativos vesicais

-diação e associada a náuseas e vômitos.

Exames subsidiários

Exames de imagem

O tratamento depende de:Condições clínicas do paciente

Idade Complicações advindas do cálculo

Anomalias anatômicas

Tratamento clínico

Quando indicar intervenção

Obstrução associada a hidronefrose Perda da função renal

1) Litotripsia extracorpórea (LECO)

Contraindicações absolutasGravidez Distúrbios de coagulação não corrigidos Infecção

2) Ureterolitotripsia

3) Nefrolitopercutânea

Cirurgia abertaCálculo coraliforme completo

Cálculo + estenose ureteral - corrigidos na mesma cirurgia

Nefrectomia Cálculo vesical grande

Orientações gerais

LITÍASE URINÁRIA

CÓLICA RENAL

Introdução

Fisiopatologia

causa dilatação e aumento da peristalse ureteral e piélica.

Diagnóstico

anterior, hipogástrio e genitália, eventualmente podendo estar acompanhada de infecção ou hematúria.

Diagnóstico diferencialAparelho digestivo – apendicite, colecistite, diverticulite, úlceras, íleo para-

Vasculares – aneurisma, dissecção de aorta, trombose de veia renal, infar-

Renais – Tumorais – Lombares – Cirurgias prévias –

CÓLICA RENAL

Exames laboratoriais e de imagemUrina – parcial e urocultura, verificando presença ou não de infecção, he-

Sangue – Tomografia helicoidal – sem contraste, é o exame mais sensível, porém com custo elevado.

Tratamento no pronto-socorroAnalgesia:

Tratamento definitivoUsado em pacientes com dor controlada e cálculo com tama-

tansulosina).Para pacientes com cálculos improváveis de eliminação es-

pontânea, dores intratáveis ou com infecção urinária associada.

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

IntroduçãoA retenção urinária aguda (RUA) é a incapacidade de esvaziar a bexiga, pro-vocando distensão vesical progressiva que desencadeia dor intensa no hipo-gástrio.

Etiologia

Diagnóstico

Tratamento

Introdução-

croto. Necessita avaliação imediata para afastar torção testicular. Outras afecções incluem: torção de apêndices epididimá-rios, epididimite, orquite, traumatismo de escroto, hérnia, hidrocele, varicocele.

DiagnósticoAnamnese detalhada:

Características Anamnese Exame físico TratamentoTorção de

cordão espermático

Anormalidade do cordão que

predispõe sua torção

Dor súbita e de forte intensidade. elevação testicular

ipsilateral.

Cirúrgico: destorção do testículo afetado

e orquidopexia contralateral.

Epididimite Infecção bacteriana Dor e aumento testicular + febre + melhora com

manobra de + analgésicos +

repouso no leito + suspensão escrotal.

Orquite Infecção viral (caxumba).

Dor e aumento testicular + febre

parotidite.

+ melhora com

manobra de + analgésicos +

repouso no leito + suspensão escrotal.

Trauma testicular

Impacto direto no testículo.

Dor intensa no momento do

trauma.

Suspensão escrotal + gelo local.

Outrasvaricoceles.

Cirurgias eletivas (exceto: hérnia encarcerada).

-deada ou não pelo estímulo sexual.

EtiologiaDiretamente associada ao tipo de priapismo (abaixo):

Fisiopatologia Cor do sangue aspirado

Etiologia Pressão parcial O21ª causa 2ª causa

Baixo fluxo

Diminuição do retorno venoso, com

estase vascular, determinando a

intracavernosos.Alterações

como anemia falciforme

e leucemia.

Abaixo de

Alto fluxo

Aumento

presença de retorno venoso normal, com elevação da pressão

parcial de O2.

vivo. ou peniano.

Acima de

ESCROTO AGUDO

PRIAPISMO

Tratamento

1) Baixo fluxo-

manentes ao tecido cavernoso. O paciente deve ser esclarecido sobre os

-forme, além dos procedimentos assinalados, deve-se instituir tratamento

-toinjeção de agonistas alfa-adrenérgicos (fenilefrina), ou pode ser instituído

Tratamento cirúrgico O objetivo básico do tratamento cirúrgico é estabelecer fístulas entre o corpo

cavernoso e o corpo esponjoso. As técnicas podem ser proximais e distais.

2) Alto fluxo

PRIAPISMO

PARAFIMOSE

DefiniçãoDor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retração do prepúcio com anel

Etiologia

ou mesmo passagem de sonda vesical, não se devolve o prepúcio para sua posição habitual, recobrindo a glande.

Tratamento-

Manobras adicionais: comprimir de maneira firme e suave a área edemaciada pode resultar em redução do edema, a

Múltiplas drenagens puntiformes com agulha na área edemaciada poderão permitir o extravasamento do

PARAFIMOSE

HEMATÚRIA MACROSCÓPICA

-

do quadro.

-festação de várias doenças. Sua investigação sempre é indicada.

Anamnese

-dos. O emprego de quimioterapia (ifosfamida) deve ser investigado.

O uso de anticoagulantes também predispõe a hematúria, o que pode ocorrer em 5 a 10% dos pacientes, a despeito de doses adequadas. As principais causas de hematúria estão listadas no quadro a seguir.

Causas glomerulares e não glomerulares de hematúriaOrigem glomerular Origem não glomerular

Glomerulonefrite primária Causas que afetam parênquima renalNefropatia IgA (doença de Berger) Alterações vasculares (malformação

arteriovenosa, infarto e trombose de veia renal)

angiomiolipoma e oncocitoma)Glomerulonefrite membranoproliferativa

hipercalciúria)Causa familiar (doença policística e rim esponja medular)

Glomerulonefrite rapidamente progressiva Infecção (pielonefrite, tuberculose, leptospirose, citomegalovírus e mononucleose)

Glomerulonefrite secundária Necrose papilarNefrite lúpica Causas extrarrenais

de Wegener)Síndrome hemolítico-urêmicaPúrpura trombocitopênica Infecções (cistite, prostatite e tuberculose)Nefrite por medicamentos (analgésicos) Coagulopatias sistêmicas e anemia falciforme

RadiaçãoSíndrome de Alport Medicamentos (heparina e ciclofosfamida)Doença de membrana basal fina

da junção ureteropiélica)

HEMATÚRIA MACROSCÓPICAO manejo inicial do paciente com hematúria vai depender do seu estado geral, da intensidade do sangramento e dos sintomas associados. A presença de grande quantidade de coágulos indica a sondagem e irrigação vesical com solução salina. Na persistência do sangramento, ou na presença de muitos coágulos, é necessária a evacuação dos coágulos durante a cistoscopia. Ape-sar da investigação apropriada, 20% dos casos permanecerão com etiologia indefinida (hematúria idiopática).

TUMORES DA ADRENAL

IntroduçãoNa maioria das vezes, são encontrados de forma oca-sional, sendo quase sempre (70-95%) benignos e não funcionais. Das massas malignas, 15% são tumores metastáticos e apenas 5% são tumores primários.

Avaliação inicialAs características dos tumores, bem como seu tamanho e seu intervalo de crescimento são relevantes para conhecer o risco de malignidade e diferenciar

Devemos levar em consideração tais características para decidir entre o acompanhamento do paciente ou a extirpação do tumor.

Distinção entre adenomas e carcinomasAdenomas Carcinomas

Bem delimitados Invasão local

Exames bioquímicos utilizados na investigação dos tumores adrenaisTestes principais Suspeita clínica

Na e KRenina e aldosterona

Aldosteronoma

Cortisol livrePerda do ritmo circadianoSupressão com dexametasona

Síndrome de Cushing

Androstenediona

Catecolaminas e metanefrinas

TUMORES DA ADRENAL

Tratamento segundo o tipo de tumor

Aldosteronoma

AdrenalectomiaSIMNÃO

n APR, p aldosterona

Prosseguir investigação clínica

p�APR, n aldosterona

Cateterismo venoso adrenal para colheita de aldosterona

Suspeita de hiperaldosteronismo

Dosagens

n p

Orientação clínica

SIM NÃO

Doença de Cushing Detectável Indetectável (oculto)

Adrenalectomia bilateral Adrenalectomia unilateral

Suspeita de síndrome de Cushing

n�(perda do ritmo circadiano e ausência de supressão do eixo

Investigação etiológica

positivo

adrenal bilateral- hiperplasia adrenal bilateral- tumor pulmão, brônquios,

pâncreas

negativo

adrenal

Síndrome de Cushing

TUMORES DA ADRENAL

Normais

Investigar outras causas de hipertensão

arterial

Suspeita de tumor extra-adrenal

Mapeamento com MIBI

Adrenalectomia

Suspeita de feocromocitoma

Dosagens

Feocromocitoma

Cirurgia Reavaliação

CÂNCER RENAL

IntroduçãoA antiga tríade para tumor renal (dor lombar + hematúria + massa palpável) tornou-se muito incomum na atualidade (10% das vezes) graças à populariza-

tumores renais são diagnosticados de forma incidental, na maioria das vezes quando ainda são assintomáticos.

Classificação e características principaisBenignos Císticos Paredes finas e lisas.

Semelhante ao tipo I, com septações ou pequenas calcificações.

Rins policísticosAbscesso renalAdenoma Mais frequente. São

considerados cânceres iniciais, devendo ser tratados como tais.

Oncocitoma Duas vezes mais comum em

roda de carroça.Angiomiolipoma Constituídos de tecido

muscular liso, vasos sanguíneos e tecido adiposo.

Pielonefrite xantogranulomatosa

CÂNCER RENAL

Malignos Císticos Paredes espessas, septações múltiplas e finas e calcificações periféricas.

Paredes espessas, septações espessas e calcificações difusas.

Carcinoma de células renais

Sarcoma

Carcinoma de células transicionais

Estadiamento

Classificação pelo sistema TNM

-rirrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota.

N0 – Ausência de linfonodos metastáticos.

N2 – Metástase em mais que um linfonodo.M – Metástases.Mx – Presença de metástase a distância não avaliada.M0 – Ausência de metástase a distância.M1 – Presença de metástase a distância.

TratamentoOs tumores renais são resistentes a radio e quimioterapia, sendo que o trata-mento cirúrgico é a melhor opção de tratamento.1) Tumores TxN0M0 - Nefrectomia radical ou nefrectomia parcial (tumores

-mores.

2) Tumores N1Mx - Podem ser ressecados (citorredução) como tratamento paliativo para melhoria da qualidade e sobrevida do paciente.

3) Tumores metastáticos - São tratados, quando o paciente tem condi-

e tensirolimo.

CÂNCER DE BEXIGA

Introdução

em urologia. Prevalência três vezes maior

contato com aminas aromáticas e nitrosa-

-

bexiga (sendo 80% deles superficiais).

Diagnóstico

-

cistoscopia e exame de imagem que investigue trato urinário alto.

Estadiamento

Classificamos, portanto, os tumores da seguinte forma:1) Superficiais – restritos à mucosa vesical, sem acometimento do músculo

detrusor.2) Invasivos – apenas na bexiga, com invasão da musculatura vesical.3) Metastáticos –

Carcinoma urotelial da bexiga

CÂNCER DE BEXIGA

Tratamento

é descrita abaixo:

Estadiamento Tratamento padrão por prioridade

2) Cistectomia:

- Displasia ou Cis positivas.1) Cistectomia.

M+

-rapia intravesical.

CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)

Introdução

excetuando-se os tumores de pele.

-tares (sem predomínio de nenhum deles).

Diagnóstico + Estadiamento

Suspeita clínica

Ausência de tumor Presença de tumor

Reavaliação anual

Discutir opções terapêuticas com

o paciente

Baixo risco de

Alto risco de

Carcinoma da próstataCÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)

Tratamento geral

Carcinoma da próstata

adjacentes)

CaP localizado

PR

CrioterapiaObservação vigilante

Tratar sífilis e cancro mole** CaP metastático

Observação vigilante

Paliação

CaP localizado

de privação androgênica.

CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)

anos, com contraindicações cirúrgicas, ou que não aceitem as taxas maio-

CaP localmente avançado

CaP metastático-

lateral) ou com aplicações de goserelina (padrão) em doses mensais ou

BIBLIOGRAFIA

php.

-

-

(9 Suppl):961-6.

2007.-

1997:13-31.

-

BIBLIOGRAFIA

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