Semiologia – Sinais Vitais

TEMPERATURA

• CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, 27 anos, comparece ao Pronto Atendimento de uma cidade do interior com queixa de dor abdominal no quadrante inferior di-reito de início há 2 dias, se intensificando nas últimas horas. Após coletar toda a anamnese e exame físico, o médico plantonista suspeita de apendicite aguda. Como não há radiologistas de plantão para realização de exames complemen-tares, ele resolver fazer mais um teste no exame físico e solicita que você meça a temperatura axilar e a retal do paciente. Como isso pode o ajudar na elucida-ção diagnóstica?

• INTRODUÇÃO A temperatura corporal é resultado de um equilíbrio entre a produção e a perda de calor pelo organismo. A produção se dá principalmente pelo metabolismo na combustão alimentar e pela contração muscular. O tecido adiposo evita que esse calor se dissipe, assim como a vasoconstrição periférica. Por outro lado, a vasodilatação, a sudorese e a respiração são mecanismos de perda de calor. O centro termorregulador se localiza no hipotálamo e recebe sinais de receptores térmicos viscerais e cutâneos, que determinam a necessidade de ativação de mecanismos de ganho ou perda de calor. Outros fatores como temperatura ex-terna, idade e peso corpóreo também podem influenciar na medição. Sua aferi-ção é fundamental em consultas pediátricas e de urgência, já que podem indi-car um processo inflamatório sistêmico e outras alterações, como serão discuti-das a seguir. Os valores de referência para a temperatura corporal variam de acordo com a referência bibliográfica utilizada e com o local onde é feito a aferi-ção.

• SEMIOTÉCNICA Há diferentes tipos de termômetros no mercado que podem ser utilizados para essa aferição. Os de mercúrio foram os primeiros a serem utilizados na prática, mas atualmente foram proibidos pela Anvisa devido ao potencial de contami-nação, sobretudo se descartados de maneira inadequada ou se quebrados aci-dentalmente. Foram substituídos por outros termômetros clínicos analógicos (geralmente que utilizam álcool colorido no lugar do mercúrio) e digitais. Nos

analógicos o líquido no seu interior sofre uma dilatação com a temperatura cor-poral e se desloca em uma escala graduada até atingir o valor externo esti-mado, o que demora entre 2 e 5 minutos. Já os termômetros digitais fazem essa medida por meio de um sensor térmico e disponibilizam o valor aferido em uma tela. Mais recentemente surgiram os termômetros digitais infravermelhos, nos quais a temperatura é captada através da radiação emitida pelo paciente, sem necessidade de encostar o aparelho em seu corpo e de forma muito mais rápida, porém ainda com precisão menor que os demais. A técnica de aferição varia de acordo com o local onde é medido:

1) Aferição da temperatura axilar:

É a mais utilizada na prática clínica por ser menos invasiva e mais confortável para o paciente, porém é menos precisa, pois sofre mais variações externas. Ini-cialmente deve-se higienizar o termômetro com solução alcoólica utilizando um algodão ou papel toalha e garantir que a região axilar esteja seca e limpa (se necessário oferecer um papel toalha ao paciente para secá-la). Esperar o ter-mômetro secar completamente e posicioná-lo no côncavo axilar, solicitando que o paciente mantenha o braço junto ao tórax até o fim da aferição. Aguardar o tempo pré-definido do termômetro, geralmente relatado com um sinal sonoro em aparelhos digitais ou 3-5 minutos para analógicos (o valor exato é descrito no manual). Registar o valor aferido e fazer nova higienização no aparelho. São consideradas normais temperaturas entre 35,5° e 37°c.

2) Aferição da temperatura bucal:

Essa técnica pode ser utilizada em pacientes acima de 10 anos, desde que es-tejam conscientes e colaborativos. Os valores podem sofrer interferência pela ingestão de alimentos ou líquidos muito frios ou quentes, por isso é importante verificar a última ingesta do paciente. Da mesma forma que na aferição axilar, o primeiro passo é a higienização do termômetro, nesses casos ainda mais cuida-dosa, para evitar a translocação de bactérias para a mucosa bucal. Podem ser utilizados protetores descartáveis para garantir a assepsia. Deve-se inserir o termômetro sob a língua, ao lado do frênulo, ou na lateral da boca, entre a bo-checha e a gengiva inferiores. Orientar o paciente a manter os lábios fechados até o sinal sonoro ou tempo mínimo. Os valores médios variam entre 36° e 37,5°c

3) Aferição da temperatura auricular (timpânica):

Fornece valores fidedignos sobre a temperatura central do paciente, mas tem pouca utilização na prática. Sua aferição deve ser feita preferencialmente com termômetro digital infravermelho ou com adaptadores especializados para o canal auditivo. Pode ser afetada por excesso de cerúmen.

4) Aferição da temperatura retal

Pelo desconforto gerado em sua aferição, é mais reservada para casos especi-ais, como na suspeita de processos infecciosos intra-abdominais, exceto se houver cirurgia recente ou processos inflamatórios locais. O ideal é que se te-nha um termômetro exclusivo para essas aferições, protegido com luva ou pro-tetores descartáveis e lubrificado com vaselina ou glicerina líquida. O paciente deve estar em decúbito lateral com a perna superior fletida e apoiada sobre a cama (posição de Sims). Para a medida o examinador deve utilizar luvas de procedimento descartáveis, posicionar o paciente, higienizar o aparelho e apli-car o método protetor escolhido, lubrificá-lo e inseri-lo na cavidade retal cerca de 4 cm. Após o sinal sonoro, retirar o termômetro, descartar o protetor, retirar as luvas e anotar o valor. São considerados normais valores entre 36 e 37,5°c, ou 0,5°c acima do valor axilar.

5) Outros locais de aferição

Termômetros infravermelhos podem medir a temperatura em praticamente qualquer superfície corporal, de uma distância entre 5 e 15 cm de distância. Para casos específicos há ainda o termômetro esofágico, inserido por meio de uma sonda para aferição da temperatura corporal central.

6) Análise da temperatura

Após a medida, anote o valor e o analise de acordo às referências. Em algumas condições clínicas, é importante realizar curva térmica, repetindo a medição a cada 2 a 4 horas para avaliar a evolução.

PRINCIPAIS ERROS Retirar o termômetro precocemente. Para a aferição correta é necessário que o termômetro e o corpo entrem em homeostase térmica, o que demora cerca de 5 minutos para termômetros analógicos e 2 para digitais. Retiradas precoces po-dem gerar temperaturas abaixo da realidade.

Medir a temperatura em pacientes após exercício físico ou refeições copiosas. Dos locais possíveis de aferição, o axilar é o que sofre maiores variações exter-nas. Pacientes que entram na consulta após andarem até o consultório, subirem escadas ou se alimentarem tendem a ter um aumento da temperatura corporal, que não deve ser interpretado como febre. Nesses casos o ideal é acalmar o paciente, realizar o restante da consulta e repetir a aferição ao seu final.

Segurar no sensor térmico do termômetro ao analisá-lo. O aparelho sempre deve ser manipulado pelo lado oposto ao sensor, evitando que a temperatura do examinador interfira na aferição.

• ACHADOS E CORRELAÇÕES CLÍNICAS 1) Hipotermia

É considerada uma redução da temperatura corporal abaixo de 35,5°c pela me-dida axilar. Pode ser causada por redução da produção de calor (pacientes anestesiados, idosos, desnutridos, hipotiroideos) ou aumento na perda (exposi-ção a ambientes muito frios, falha nos mecanismos de controle corporal). É mais comum em lactentes, que devido a sua maior superfície corporal em rela-ção ao volume têm maiores perdas insensíveis, o que torna necessária a prepa-ração do consultório durante sua consulta, mantendo uma temperatura ambi-ente maior que 26°c. Já em idosos essa desregulação torna a ocorrer, mas dessa vez por redução da produção de calor pelo estado de hipometabolismo. É classificada de acordo com a aferição axilar como leve (35,4° a 32°c), moderada (30° a 32°c) e grave (<30°c).

2) Hipertermia

É um aumento da temperatura corporal (pelo menos acima de 37,5°c) sem alte-ração no centro regulador hipotalâmico. Dessa forma, há uma elevação da tem-peratura, mas o organismo adota medidas para tentar reduzi-la, como vasodila-tação, sudorese, vontade de tomar líquidos frios. A principal causa é a exposi-ção solar intensa prolongada, mas também pode ser decorrente de neoplasias, exercício físico extenuante e desidratação intensa. É importante ressaltar que esse tipo de condição não se altera com o uso de antitérmicos.

3) Febre

Esta é uma síndrome clínica na qual um dos sinais e sintomas é a hipertermia. Na febre há um aumento da temperatura corporal por desregulação do centro regulador do hipotálamo, com mudança do “ponto de ajuste” para uma tempe-ratura superior à fisiológica, de modo que o corpo adota medidas para aumento da temperatura (tremores musculares, piloereção, sensação de frio) apesar desta já estar elevada. A causa mais comum dessa desregulação é devido a prostaglandinas liberadas em estímulo a endotoxinas bacterianas ou a proces-sos inflamatórios, mas também pode ser secundária a hipertireoidismo, neopla-sias malignas, doenças autoimunes e do sistema nervoso central. É uma sín-drome que acompanha astenia, anorexia, taquipneia e taquicardia. Pode ser classificada de acordo sua intensidade como leve (37° a 37,5°c), moderada (37,6° a 38,5°c) e alta (acima de 38,6°c), pela medida axilar. Mas prepare-se para encontrar bastante divergência quando o assunto é ponto de corte para febre (na prática, geralmente, adota-se como valores de corte, 37,8°c para a temperatura axilar e 38,3°c para a temperatura oral). Já de acordo sua evolução, é dividida entre contínua, quando a oscilação diária na curva térmica é menor que 1°c, mantendo sempre febril, característica da maioria dos processos infec-ciosos bacterianos; remitente, quando as variações diárias são maiores que 1°c, mas ainda mantendo acima do valor de normalidade; irregular, quando há vari-ação entre febre e normotermia continuamente no mesmo dia, comum de qua-dros sépticos; intermitente, quando há oscilação de dias com febre e dias de normotermia, ciclicamente (como ocorre na malária com a febre terçã ou quartã);

4) Variação da temperatura com o ciclo menstrual:

Em mulheres férteis, a temperatura corporal sofre uma alteração de acordo com o ciclo menstrual, se reduzindo 24 a 36h antes do início da menstruação e per-manecendo mais baixa durante esse período. Próximo à ovulação a tempera-tura começa a se elevar, podendo subir entre 0,2 e 0,4°c. Essa variação é tão marcante que algumas mulheres a utilizam para determinar em que fase do ci-clo estão, utilizando principalmente como preditor de ovulação quando desejam engravidar. Entretanto deve-se ter cautela para medir a temperatura sempre no mesmo horário, para evitar as variações do ciclo circadiano. Não deve ser utili-zada como método comportamental anticoncepcional por sua baixa acurácia.

5) Hipertermia maligna

É uma condição rara mas potencialmente fatal, na qual ocorre aumento da tem-peratura corporal após indução anestésica (geralmente com succinilcolina, ha-lotano). O organismo reage com um estado de hipermetabolismo, rigidez mus-cular, taquicardia, taquipneia e rabdomiólise, resultando em elevação da tempe-ratura geralmente acima de 40°c. Comumente ocorre após a segunda ou ter-ceira exposição ao anestésico.

• DESFECHO DO CASO CLÍNICO O plantonista solicitou que você realize a pesquisa do sinal de Lenander. Se a temperatura retal estiver mais que 1°c acima da axilar, há indícios de processo inflamatório no abdome inferior, típico da apendicite aguda, o que corrobora com sua hipótese diagnóstica.