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TERAPIA CELULAR
DESDE UN SERVICIO CIENTÍFICO-TÉCNICO:
ENFOQUE PSICONEUROENDOCRINOINMUNOLÓGICO
MANUEL ANTONIO ARCE GONZÁLEZ
OSANA MOLERIO PÉREZ
ARELYS DE LA CARIDAD PEÑATE GASPAR
2
Edición: Liset Ravelo Romero
Manuel Antonio Arce González, Osana Molerio Pérez, Arelys de la Caridad Peñate
Gaspar, 2019
Editorial Feijóo, 2019
ISBN: 978-959-250-988-7
Arbitrada por pares académicos
Editorial Samuel Feijóo, Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas, Carretera a
Camajuaní, km 5 ½, Santa Clara, Villa Clara, Cuba. CP 54830
3
RESUMEN
La terapia celular, una realidad de la última década, ha surgido como un nuevo
instrumento para múltiples especialidades. La terapia celular o medicina
regenerativa, como nueva disciplina científica, sustenta su aplicabilidad en
las stem cells o “células madre”, células con capacidad no solo de
autorrenovarse, sino también de dar origen a otras, a través de un
proceso de diferenciación, lo que ha permitido regenerar tejidos dañados y
estimular la angiogénesis. El aislamiento de células madre autólogas de la
sangre periférica o de la médula ósea, a través de un gradiente de densidad
de Ficoll-Telebrix 38 (d = 1,077 g/cm3
) es un procedimiento que realiza
el Servicio Científico Técnico (SCT), creado para estos fines en la
Unidad de Investigaciones Biomédicas de Villa Clara, entidad de Ciencia
e Innovación Tecnológica de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr.
Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”. Este nobel SCT responde a las estrategias de
integración docencia-investigación-asistencia médica, y logra,
con su implementación, incorporar este procedimiento a los
arsenales terapéuticos de varias especialidades médicas en el territorio
central del país. Ante las posibilidades actuales de la terapia celular y
la forma en que están emergiendo los conocimientos en este campo, se
impone la necesidad —sin abjurar de la disciplinariedad— de transitar a los
procesos vinculados e integrados desde la inter-, multi- y
transdisciplinariedad.
4
ÍNDICE
1. Células madre-stem cell / 6
1.1. Definición del término célula madre (CM) / 6
1.2. Concepto / 7
1.3 Tipos de células madre / 8
1.3.1 Clasificación según su potencialidad / 8
1.3.1.1 CM Totipotentes / 8
1.3.1.2 CM Pluripotentes / 9
1.3.1.3 CM Multipotentes / 9
1.3.1.4 CM Oligopotentes / 9
1.3.1.5 CM Unipotentes / 9
1.3.2 Clasificación según su origen / 10
1.3.2.1 CM Embrionarias / 10
1.3.2.2 CM Fetales / 14
1.3.2.3 CM Adultas / 15
1.3.2.4 CM Pluripotentes Inducidas (iPSC) / 19
1.4 CM de la membrana amniótica / 21
1.4.1 Membrana Amniótica (MA) o Amnios / 21
1.4.1.2 Origen de la MA / 23
2. Psiconeuroendocrinoinmunología / 25
2.1. Definición / 25
2.2. Historia / 26
2.3. Emociones y Sistema Inmunológico / 26
2.4. Nueva visión sobre la salud y la enfermedad / 28
2.4.1. Conexión bidireccional de los sistemas inmune y
neuroendocrino / 28
2.4.2. Neurogénesis, funciones cognitivas y sistema inmune / 28
3. Psique y sistema inmune / 30
3.1 Respuestas inmune e inflamatoria / 30
3.1.1.1. Papel de las células Th1 y Th2 y de las citoquinas Tipo 1 y Tipo
2 sobre la regulación de la inmunidad celular y humoral / 32
3.1.1.2. Retroalimentación entre citoquinas y sistema nervioso central /
32
5
4. Estrés y Psiconeuroendocrinoinmunología / 33
4.1. Sistema de estrés / 33
4.1.1.1. Hipotálamo y reloj biológico / 35
4.1.1.2. Glucocorticoides, inflamación e inmunidad / 36
4.1.1.3. Glucocorticoides y sistema nervioso central / 37
4.1.1.4. Glucocorticoides, homeostasis y estrés / 39
5. Terapia celular y Psiconeuroendocrinoinmunología / 39
5.1 Salud y enfermedad. Estrés, depresión, enfermedades crónicas
y terapia celular / 39
5.2. Sistemas neuroendocrino e inmune en la depresión mayor, enfoque
integrativo / 44
6. Integración transdisciplinaria / 48
7. Referencias Bibliográficas / 53
6
1.1. Definición del término célula madre-stem cell
El término stem cell fue introducido en la literatura científica biomédica en 1868
por Ernst Haeckel, biólogo de origen alemán que utilizó la palabra
stammzelle para reflejar las características de un organismo unicelular a partir
del cual se originaban todos los organismos multicelulares, igual significado era
dado al huevo fertilizado que procuraba el origen de todas las células del
organismo. (Ramalho, 2007). Similar término fue utilizado en 1892 por
Theodor Boveri para nombrar un estadio intermedio entre el huevo fertilizado y
las células germinales comprometidas, mientras que Häecker lo empleó para
definir una gran célula precursora que por división asimétrica originaba células
mesodérmicas y células germinales. F u e i n t r o d u c i d o e n l a
l i t e r a t u r a a m e r i c a n a p o r Edmund B. Wilson, quien lo divulgó
utilizando los trabajos de Boveri y Häecker (Willenbring, 2007). Destacamos
que por esa misma época, el término stem cell junto a otros, fue defendido por
los que preservaban la hipótesis de un modelo unitario de hematopoyesis
q u e d e f i n i e r a la existencia de un precursor común para todas las
células de la sangre. Pappenheim utilizó el término stem cell en 1896,
describiendo con este al precursor celular responsable de dar origen a los
glóbulos rojos y a los glóbulos blancos.
Durante varias décadas existieron múltiples debates acerca de la existencia o
no de una célula madre hematopoyética común. Los estudios de Ernest
McCulloch, Andy Becker y otros en los años sesenta proporcionaron las
evidencias a favor de un precursor común (Till, 1961). Todos estos
conocimientos previos , demostraron que en efecto era planteable la presencia
de las células madre hematopoyéticas situando las mismas dentro del prototipo
de células madre, considerando su capacidad de proliferar (autorrenovación)
y de ser capaces de dar origen a células especializadas (diferenciación)
(Becke, 1963).
7
1.2. Concepto
Las células madre o células tronco se definen como células
indiferenciadas, las cuales tienen capacidad de auto-renovación y de
diferenciación hacia células progenitoras de una o varios tipos celulares
específicos (Weissman, 2000).
La definición en cuestión, utilizada por más de 45 años, se encuentra aún
sujeta a debates y controversias, considerada por estudiosos como una
definición de exigencias mínimas que no consigue distinguir con certeza las
células madre de otras células que t a m b i é n s e dividen, s u g i r i é n d o s e
incorporar criterios más estrictos, como la capacidad de autorrenovación
durante toda la vida de un organismo y la contribución sustancial a un tejido.
Va r ios inves t igado res p lan tean que una definición más estricta
dejaría fuera a la mayoría de las actualmente denominadas células madre, las
cuales pasarían a llamarse células progenitoras, citando como ejemplo las
células madre de la cresta neural que representan una población transitoria; las
células del blastocisto, que no exhiben una auto-renovación prolongada a lo
largo de la vida del organismo, y las células madre de los tejidos sólidos cuya
contribución al órgano puede estar limitada a una región particular (Cai, 2004).
Cualesquiera sean los criterios exigidos, la definición básica tiene implícito
el modelo jerárquico que plantea que usualmente entre la célula madre y su
progenie completamente diferenciada hay una población intermedia de
progenitores comprometidos con capacidad proliferativa limitada y potencial de
diferenciación restringido. Estos progenitores comprometidos son seguidos por
una progenie más diferenciada que gradualmente va perdiendo su potencial de
proliferación mientras va madurando y adquiriendo funciones específicas. La
función de esas poblaciones intermedias y transitorias es aumentar el número
de células diferenciadas producidas por cada división de una célula madre, lo
que significa que aunque una célula madre tenga una alta capacidad de auto-
renovación, puede realmente dividirse con poca frecuencia.
8
Existen un grupo de autores que consideran que las propiedades esenciales
de la célula madre son la plasticidad y la trans-diferenciación, entendiendo
por plasticidad la habilidad de las células madre de cruzar la barrera de tejido
y dar origen a otras células de la misma capa germinal y, por trans-
diferenciación, la capacidad de dar origen a células provenientes de otra capa
germinal embrionaria. Esta definición va pareja con la noción de “estado de
célula madre” que asume que la célula madre no es una entidad, sino una
fase dentro del ciclo de vida de la célula. La célula madre puede estar en un
estado proliferativo, de diferenciación, o en fase de alta plasticidad para
responder a claves ambientales que alteran sus características e imitar las
propiedades y respuestas de una célula madre de cualquier tejido en
particular. (Watt, 2000). Este tema de gran actualidad continúa inmerso en
controversias no concluidas, parece direccionarse por la definición de criterios
mínimos y aceptar el sistema de organización jerárquico. Las referidas células
que cumplen estos criterios mínimos de definición han sido identificadas en
todos los tejidos y en la mayoría de los estadios de desarrollo (Cai, 2004).
1.3 Tipos de células madre
Propio del desarrollo humano, entendido desde la embriogénesis hasta el
estado adulto, se originan células madre que se ubican en diferentes
categorías de acuerdo a su potencialidad, capacidad para diferenciarse en
otros tipos de células (Smith, 2006) y de acuerdo a su origen, estado de
desarrollo del tejido del cual se originan.
1.3.1 Clasificación según su potencialidad
1.3.1.1 Células madre totipotentes
Células que tienen el potencial genético para formar todos los tipos celulares
de un ser completo, así como los tejidos extraembrionarios (placenta y anexos
placentarios). En los humanos, el ejemplo típico es el zigoto o huevo y las
células resultantes de las primeras divisiones embrionarias, hasta un estadio
de división de ocho células.
9
1.3.1.2 Células madre pluripotentes
Son cé lu las que tienen el potencial para dar origen a las células de las tres
capas embrionarias (ectodermo, mesodermo y endodermo), incluyendo a las
células germinales, pero no el potencial necesario para todos los tejidos extra-
embrionarios. El ejemplo representativo es la masa de células internas del
blastocisto, que es una estructura embrionaria que se forma 5 a 7 días
después de la fecundación, antes de la implantación en el endometrio.
1.3.1.3 Células madre multipotentes
Células que tienen el potencial genético para formar células restringidas en
su origen a una capa embrionaria particular (ectodermo, mesodermo o
endodermo). Se definen como células específicas de línea y usualmente se
denominan de acuerdo al tejido de origen, ejemplo: células hematopoyéticas,
endoteliales, hepáticas, mesenquimales de la médula ósea, de grasa, entre
otras.
1.3.1.4 Células madre oligopotentes
Células capaces de originar dos o más líneas dentro de un tejido. Como
ejemplo se encuentran las células madre neurales que pueden dar origen a un
subconjunto de neuronas en el cerebro.
1.3.1.5 Células madre unipotentes
Células que dan origen a una sola línea celular. Ejemplo, las células madre
espermatogónicas. Secuenciadamente el zigoto totipotente da origen a
células madre embrionarias pluripotentes y éstas a su vez producen células
madre específicas de tejido que primero son multipotentes y eventualmente
oligo-potentes o monopotentes. Esta noción implica una disminución en la
potencia de las células madre a medida que se progresa en el desarrollo y
maduración. En los últimos años se han propuesto modelos alternativos
basados en la existencia de células madre pluripotenciales en tejidos
10
adultos a lo largo de toda la vida del individuo, como las MAPC: multipotential
adults progenitor cells (células progenitoras adultas multipotenciales)
obtenidas de cultivos prolongados de células mononucleares de la médula
ósea, así como de músculo y cerebro; las SKPs: Skin Progenitor Cells (células
progenitoras derivadas de la piel); las USSCs: Unrestricted Somatic Stem cells
obtenidas de sangre de cordón umbilical entre las 34 y 42 semanas de
gestación; las MIAMI: Marrow isolated adults multilinage inducible cells (células
aisladas de la médula ósea adulta inducibles a múltiples líneas). Estas células
con la potencialidad para diferenciarse en células maduras que podrían ser
irrelevantes para el tejido en el cual existen, podrían representar depósitos de
reservas que se activarían y migrarían para satisfacer necesidades en otras
partes del cuerpo (Zipori, 2005).
1.3.2 Clasificación por su origen
1.3.2.1 Células Madre Embrionarias
Conocidas desde el año 1981 descritas a partir de estudios en embriones de
ratones (mESC: mouse Embryonic Stem Cell), las embryonic stem cells, son
células con capacidad de autorrenovación esencialmente ilimitada y
pluripotencialidad para generar derivados de las tres capas germinales que
dan origen a todos los tipos de células adultas del organismo. (Trounson,
2006). Fue en 1998 que Thomson y col. Realizaron la primera publicación en
humanos (hESC: human Embryonic Stem Cell) (Thomson, 1998). En la
actualidad se sabe que ambos tipos de células difieren ampliamente en
muchos aspectos biológicos y que no es posible una extrapolación de
resultados entre ellas. Se obtienen las células humanas a partir de embriones
frescos o congelados producidos por fertilización in vitro para el
tratamiento de parejas infértiles, aquellos que exceden las necesidades de
los pacientes y son donados tras un consentimiento informado y aprobación
por los comités de ética, los mismos usualmente se cultivan hasta el estado
de blastocisto, estructura que bajo circunstancias de desarrollo embriológico
normal ocurre entre los 5 y 7 días de la fertilización y que está formada por
una masa de células internas, una cavidad blastocística y una pared externa de
células trofoblásticas. Las hESC se derivan a partir de la masa de células
internas del blastocisto aislada mecánicamente o por inmunocirugía con
11
antisueros; a partir de embriones humanos en estado de mórula, o a partir de
blastocistos intactos tras quitarles con solución ácida o por digestión
enzimática, la envoltura lipoprotéica conocida como zona pelúcida,
(Chung,2008). Cualquiera de los tres métodos produce igual eficacia en la
derivación de las hESC cuando el crecimiento se hace sobre fibroblastos
embrionarios de ratón (MEFs: Mouse embryonic fibroblasts). Las células de la
masa de células internas de embriones humanos cocultivadas con fibroblastos
embrionarios mitóticamente inactivos de ratón dan origen a colonias de
hESC, que son colonias típicas de células indiferenciadas, redondeadas, muy
apretadas, con un nucléolo prominente y una relación núcleo-citoplasma muy
alta, que necesitan ser subcultivadas semanalmente o antes, en grupos de 10
células aproximadamente, y que pueden mantener una capacidad de
expansión ilimitada. Además de los fibroblastos embrionarios de ratones, como
soporte nutricional (“feeder layer”) de estas colonias, también se han utilizado
células procedentes de líneas humanas como fibroblastos embrionarios,
células del endometrio, fibroblastos de la piel, células de la médula ósea,
hESC diferenciadas, u otros tipos de células humanas disponibles
comercialmente (Chung, 2008). Incluso, se ha logrado la derivación en
condiciones libres de células nutricias empleando lisados de fibroblastos
embrionarios murinos (Klimanskaya, 2005).
Algunos investigadores consideran que las hESC son esencialmente
generadas en los sistemas de cultivos, y que la propiedad de auto-renovación
indefinida es una propiedad adquirida en dichos medios. Afirman que ninguna
célula pluripotencial muestra periodos de auto-renovación tan largos in vivo, y
que es probable que las hESC al entrar en contacto con señales
extrínsecas a las que pudieran no haber sido expuestas nunca in vivo, se
adaptan a estas condiciones y adquieren una función nueva que les permite
proliferar indefinidamente en estado indiferenciado (Fenno,2008). Otros
señalan que dado que estos cambios in vitro parecen inevitables, lo importante
es conocer con qué tipo de células del embrión in vivo están relacionadas,
plantean que el equivalente más cercano a la hESC es una célula germinal
primordial (Zwaka, 2005). La mayoría acepta que las hESC se originan del
epiblasto, derivado a su vez de la masa de células internas del blastocisto y
12
que se mantienen como un tipo de célula inmortal y pluripotencial bajo
condiciones estrictas de laboratorio en presencia de productos secretados
por las células somáticas embrionarias o adultas. (Thomson, 1998).
Las hESC expresan marcadores de superficie comunes a las células
pluripotenciales e indiferenciadas, tales como antígenos embrionarios 3 y 4
específicos de estadio (SSEA: Stage Specific Embryionic antigens 3 and 4),
antígenos de rechazo a tumor (TRA1-60: Tumor Reject Antigen 1-60 y TRA1-
81), CD9 (Proteína miembro de la superfamilia transmembrana 4), CD24 (P-
selectin), Thy-1 (CD90), GFA1 (glutamine-fructose-6-phosphate
amidotransferase), antígenos de histocompatibilidad clase 1 (MHC-1),
fosfatasa alcalina, así como factores de transcripción de importancia
reconocida en la pluripotencialidad Oct-4, Nanog, Sox-2, Fox-3, Rex-1, Utf-1;
modificadores del ADN: TERF1 (Telomeric repeat binding factor: Factor de
unión a repeticiones teloméricas); CHK2 (checkpoint of the cell cycle: punto de
control del ciclo celular); DNMT3 (DNA methyltransferase 3: metil transferasa
del ADN) (Allegrucci, 2007). Las colonias de las hESC se cultivan in vitro por
tiempos prolongados en ausencia de células nutricias secretoras, se
diferencian espontáneamente produciendo un amplio rango de tipos celulares
en diferenciación que incluyen células neuroectodérmicas, mesodérmicas y
endodérmicas, las cuales si se re-introducen en embriones en estadios
precoces se integran a él y dan lugar a células de la mayoría de los tejidos y
órganos, incluyendo la línea germinal. Cuando las hESC se cultivan en
suspensión, en sistemas que no favorecen la unión ni la adhesión a los
frascos de cultivo, se forman unas estructuras denominadas Cuerpos
Embriodes (EB), que son esferas que contienen diferentes tipos de
células progenitoras más diferenciadas, que pueden disgregarse por técnicas
enzimáticas y subcultivarse, lográndose el aislamiento y diferenciación de cada
tipo en particular. La evaluación de la pluripotencialidad de las líneas de
hESC se investiga in vivo por su capacidad de inducir la formación de
teratomas en ratones inmunocomprometidos, e in vitro por la habilidad
para la formación de EB (Zwaka, 2005).
A pesar de ser una prueba meramente cualitativa, la formación de teratomas
13
se considera el estándar de oro, pues aún no conoce completamente el estado
transcripcional y epigenético responsable de la pluripotencialidad y auto-
renovación de las ESC. Las líneas de hESC se obtienen por la
selección y expansión de colonias individuales de morfología uniforme e
indiferenciada, no obstante, hasta ahora no se ha derivado ninguna línea por
la expansión clonal de una sola célula (Allegrucci, 2007). Todas las líneas de
ESC expresan altos niveles de actividad de la telomerasa durante largos
períodos en los cultivos, esta enzima añade secuencias repetidas de
ADN a los telómeros.
El aumento de la diferenciación de las hESC hacia cualquier línea en particular
puede obtenerse por diferentes vías, entre ellas: activación de factores de
transcripción endógenos, transfección con factores de transcripción,
exposición a factores de crecimientos seleccionados ó co-cultivo con tipos
de células capaces de inducción de linaje (Allegrucci, 2007). Para la
propagación y mantenimiento a largo plazo de las líneas de hESC y para
reducir su diferenciación espontánea se han utilizado sistemas de cultivos
libres de suero y de células nutricias que contienen sustitutos del suero, factor
de crecimiento fibroblástico básico (b-FGF), factor de crecimiento
transformador beta (TGF-β), factor inhibidor de leucemia (LIF), fibronectina de
la matriz extracelular, etc., ello ha permitido plantear que las vías de
señalización para la auto-renovación probablemente involucren a estos
factores, y según información reciente, a la vía de señalización de la familia
Wnt. La desventaja de mantener las colonias de hESC por largo tiempo en
cultivo es que pueden desarrollar inestabilidad cromosómica (Przyborski,
2004).
En teoría la progenie derivada de las hESC podría constituir una fuente
fácilmente disponible para obtener un gran número de células
eventualmente utilizables en medicina regenerativa, sin embargo, el mayor
obstáculo para el éxito y seguridad en el uso clínico de estas células es la
posibilidad de rechazo inmune y la formación de teratomas o terato-
carcinomas in vivo en los receptores, debido a la presencia de células
hESC pluripotenciales e indiferenciadas residuales en los trasplantes
14
(Mimeaul, 2007). Hasta ahora en todo el mundo se han desarrollado muchas
líneas de hESC, no solo con el propósito de desarrollar los métodos para la
producción de un número adecuado de células diferenciadas para su eventual
utilización en medicina regenerativa, sino también para cubrir el amplio
espectro de antígenos de trasplantes. Las líneas de hESC se han considerado
muy importantes para el estudio del desarrollo embrionario temprano, así como
para la terapia génica y para la investigación de nuevas drogas y evaluación de
sus efectos tóxicos, puesto que cada línea representa un complemento
genético humano único (Allegrucci, 2007).
1.3.2.2 Células madre fetales
Consideradas por la literatura científica más actual en la categoría de células
madre adultas, para diferenciarlas de las células embrionarias. Definidas por
algunos con el término de células madre fetales para referirse de las células
madre adultas que se obtienen de los tejidos fetales antes del nacimiento
(Gucciardo, 2009). Varios autores las definen como células multipotenciales
obtenidas de fetos abortadas antes de la semana 12 (Mimeault, 2006), tienen al
parecer un potencial de expansión y diferenciación mayor que el de las células
adultas, pero menor que el de las células embrionarias, con la ventaja adicional
de no formar teratomas in vivo (Mimeault, 2006).
Existen trabajos recientes que señalan la posibilidad de utilizar células madre
fetales o sus progenitores en la regeneración de tejidos. De manera particular
se ha señalado que el hígado fetal humano constituye una fuente alternativa de
células madre hematopoyéticas. E igualmente, se ha señalado el empleo
de células madre neurales obtenidas de cerebro humano fetal en el
tratamiento de enfermedades neurológicos como la Enfermedad de Parkinson
(EP) y la sección de la médula espinal (Fodor, 2003). Existen profundas
controversias legales y éticas sobre la utilización de fetos abortados para
la investigación de células madre. Estas controversias abarcan todo lo
relacionado con la legalidad o no del aborto, la práctica de abortos, las
presiones que se pueden generar sobre las madres para lograr más abortos,
las regulaciones que deben regir la colección de los fetos abortados. Los
15
defensores del uso de células madre fetales consideran que millones de fetos
son abortados cada año y que está situación probablemente siga igual
independientemente de que se autorice o no la investigación con células
fetales. Señalan que ya se han realizado múltiples ensayos en animales con
resultados satisfactorios y que probablemente estos mismos resultados puedan
lograrse en humanos. Los opositores, consideran que no es solo una
desacralización de la vida humana, sino que puede representar un estímulo
para la práctica de abortos, además de que los ensayos no han producido
buenos resultados. (Annas, 1989)
1.3.2.3 Células madre adultas
El término “adultas” simboliza que las células se obtienen a partir de un
organismo completamente desarrollado, como puede ser una placenta, un feto,
dígase un recién nacido, niño o una persona adulta. Conocidas además como
células madre somáticas, son células que tienen una capacidad proliferativa y
un potencial de diferenciación menor que el de las células embrionarias. En
general son células multipotenciales u oligopotenciales presentes en la mayoría
de los tejidos y órganos de los mamíferos, donde cumplen funciones críticas
proporcionando los tipos de células maduras que requieren dichos tejidos a lo
largo de la vida, bajo condiciones homeostáticas y patológicas. Ejemplos de
ellas son: las células hematopoyéticas de la médula ósea, las células
mesenquimales presentes en diversos tejidos, las células endoteliales,
neurales, intestinales, pancreáticas, hepáticas, etc. Aunque no se
dispone de una información detallada para las células madre derivadas de
todos los tejidos, las evidencias preliminares parecen indicar un patrón de
desarrollo y organización similar (Cai, 2004).
Las células madre adultas se han considerado, independientemente del tejido
de origen y de su habilidad para la diferenciación, se enfrentan al mismo tipo
de retos, todas necesitan regular su ciclo celular para cumplir períodos de
rápida división, mantener la auto-renovación, entrar en períodos de
quiescencia o evitar la senescencia, y todas tienen que mantener la integridad
16
genómica para evitar la acumulación de mutaciones genéticas y la
transformación neoplásica. Estas funciones son reguladas por mecanismos
más o menos similares en todas las células madre (Cai, 2004). Las células
madre adultas se localizan junto con células de soporte en regiones
específicas de cada tejido u órgano denominadas nichos, los cuales
representan un microambiente tisular especializado donde las células madre
establecen interacciones complejas y recíprocas con las células de soporte y
con la matriz extra-celular a través de la formación de uniones adherentes
mediadas por caderinas, cateninas, integrinas, selectinas y sus ligandos,
moléculas de adhesión, receptores para factores de crecimiento y
quimioquinas, etc., así como a través de la secreción de diversos factores
solubles y la participación de mecanismos de interacción celular no mediados
por adhesión (Wnt/frizzled, Notch/Delta-Jagged) que contribuyen a la movilidad
restringida de la célula madre y a la adopción de un estado quiescente o la
adquisición de un estado activado dentro del nicho (Zhang, 2008).
La estricta regulación del balance entre el estado quiescente y el estado de
autorrenovación de la célula madre adulta se ha demostrado que está
controlada por vías genéticas intrínsecas activadas por una red compleja de
señales extrínsecas mediadas a través de moléculas de adhesión e
interacciones moleculares. Estos factores pueden estimular o frenar la auto-
renovación y/o la diferenciación de las células madre adultas bajo condiciones
fisiológicas y patológicas. Las vías de señalización que se activan tras algunas
uniones adherentes involucran a la familia Rho de pequeñas GTPasas
(Guanosinas Trifosfatasas), incluyendo Rho, Rac y Cdc42. Las dos últimas
pueden regular positivamente la adhesión celular, mientras que Rho tiene
propiedades opuestas y participa en la proliferación celular, estimulando la
progresión del ciclo celular a través de G1 y S. Estos pasos a su vez son
regulados por diversos factores, como KIP1 (cyclin-dependent kinase inhibitor:
p27), WAF1 (cyclin-dependent kinase inhibitor 1: p21), PTEN (phosphatase
and tensin homolog protein: fosfatasa y proteína a tensina), p53 (proteína p53),
Myc (myelocytomatosis viral oncogene homolog protein: proteína homóloga al
oncogen viral de la mielocitomatosis). (Zhang, 2008).
17
En el modelo jerárquico de organización de los sistemas de células madre, la
división simétrica de dichas células conduce a su expansión dentro de los
nichos, mientras que la división asimétrica genera una célula madre y una
célula progenitora hija comprometida, conocida como célula amplificadora
rápidamente proliferativa. Estas células a su vez dan origen a células más
diferenciadas y finalmente a células maduras con funciones específicas dentro
del tejido/órgano del cual se originan. Se asume que la misma estrategia
de proliferación, auto-renovación y diferenciación es utilizada por
diferentes poblaciones de células madre y en este sentido, recientemente
se han identificado una serie de factores de transcripción pertenecientes a la
familia de los genes HOX (HOX B4, HOX B9, HOX b10), SOX, y CdX (CdX2,
CdX4) que parecen regularse positivamente durante la auto-renovación y la
proliferación, y negativamente durante la diferenciación celular (Cai, 2004). A
pesar de las similitudes señaladas, se acepta que las células madre no son
idénticas y que sus respuestas dependen en parte del nicho ambiental y de
factores como la inactivación del cromosoma X, patrones de metilación, genes
heterocronios que regulan los tiempos de desarrollo, longitudes del
telómero, etc., así como, de marcadores propios que predicen su habilidad
para tener o no una tasa de recambio alta en condiciones fisiológicas o para
diferenciarse hacia un tipo particular de célula (Ivanova, 2002).
Como ejemplo de estas particularidades haremos algunos señalamientos
sobre las células madre mesenquimales (MSC: Mesenchymal Stem Cell). Las
MSC son células madre que carecen de marcadores específicos in vivo que
permitan reconocer su localización anatómica y su distribución o la de sus
progenitores. A pesar de la intensa investigación realizada no se conoce el
nicho o los nichos de estas células. Inicialmente se aislaron de la médula ósea,
donde se supone que comparten un nicho común con las HSC, pero con
diferencias en las señales extra-celulares y/o intercelulares requeridas para
mantener sus respectivos programas de células madre. Posteriormente se han
aislado de otros tejidos como trabéculas óseas, tejido adiposo, tejido sinovial,
músculo esquelético, pulmones, pulpa dental, placenta, etc. Actualmente se
acepta que virtualmente residen en todos los órganos y tejidos, y que existe un
18
nicho ubicuo, probablemente peri-vascular, pero las interacciones celulares,
bioquímicas y moleculares de estas células con su(s) nicho(s) no se conocen
(Delorme, 2006). El estándar de oro utilizado para identificar a las MSC es la
producción de unidades formadoras de colonias de fibroblastos (UFC-F), las
cuales se observan en los cultivos como células en forma de huso, adherentes,
que proliferan formando colonias con capacidad de expansión y de
diferenciación multipotencial hacia células de estirpe mesodérmica (ostecitos,
adipocitos y condrocitos), y según diversas publicaciones también hacia células
de estirpe ectodérmica y endodérmica. El potencial de auto-renovación
absoluto de las MSC continúa siendo una pregunta abierta, debido en
parte, a la diferencia en los métodos utilizados para obtener poblaciones
de MSC y para evaluar su capacidad de proliferación. Diversas investigaciones
han concluido que las MSC y los clonos aislados son heterogéneos en relación
a su capacidad de auto-renovación (Delorme, 2006). La heterogeneidad en
su capacidad de auto-renovación y potencial de diferenciación se ha
considerado como evidencia de que el pool de MSC obtenido de cualquier
fuente podría estar integrado por sub-poblaciones con diferentes estadios de
diferenciación, (como las HSC de la médula ósea), y en cierta forma
se ha tomado para fundamentar un sistema de organización jerárquico
similar al de las HSC. Los mecanismos moleculares que controlan la
diferenciación tampoco se conocen (Delorme, 2006).
Como se ha señalado, las células madre adultas por definición son
células multipotenciales, cuya potencialidad está limitada a células de un
mismo tejido o a tipos celulares de una misma capa embrionaria. No
obstante, bajo condiciones de cultivo apropiadas, algunas de estas células
tienen una capacidad de diferenciación mayor y son capaces de cruzar los
límites de linaje y adoptar la expresión de perfiles fenotípicos y funcionales de
tejidos procedentes de una misma capa germinal o de capas germinales
diferentes. Este fenómeno, al que ya se ha hecho referencia, se denomina
versatilidad, plasticidad o capacidad de transdiferenciación(Cai, 2004).
Ejemplos se tienen en las HSC y las MSC de diferentes orígenes (Herzog,
2003). De igual forma, se ha señalado que en algunos órganos pueden
19
existir células madre adultas pluripotenciales con capacidad de diferenciarse
en tejidos derivados de cualquiera de las capas embrionarias. El ejemplo más
típico es el de las Células Progenitoras Adultas Multipotentes (MAPC), cuya
potencialidad parece similar a la de las células embrionarias. Las MAPC se
han aislado en cultivos prolongados (después de 20 a 40 duplicaciones de la
población celular) tanto de médula ósea humana como de rata y ratones y son
capaces de proliferar in vitro más de 120 divisiones celulares sin aparente
envejecimiento ya que mantienen niveles altos de telomerasa durante todo el
tiempo de cultivo. Al igual que en las células madre embrionarias, en las MAPC
se detectan los marcadores de superficie SSEA-3 y SSEA-4 y los factores de
transcripción Oct-4, Nanog y Sox-1. In vitro las MAPC pueden inducirse hacia
la diferenciación a tejidos derivados del mesodermo como hueso, cartílago,
adipocitos, músculo esquelético, estroma hematopoyético o endotelio, e
igualmente, hacia células derivados del endodermos como hepatocitos y del
ectodermo como neuronas, astrocitos y oligodendrocitos (Jiang, 2002).
Fuera de la MO, se ha señalado la existencia de células madres
adultas pluripotenciales en músculo, cerebro, sangre de cordón umbilical y
en la membrana amniótica. De esta última trataremos en extenso en el
apartado siguiente por ser el objeto de nuestra investigación. Finalmente para
concluir con los aspectos básicos de las células madre adultas, recientemente
se han publicado técnicas que permiten la producción de células madre
pluripotentes inducidas (iPSC: induced pluripotent stem cell) a partir de
células somáticas completamente diferenciadas, las cuales al igual que las
ESC pueden diferenciarse en todos los tipos de células adultas. (Tamagawa,
2004).
1.3.2.4. Células madre pluripotentes inducidas (iPSC)
Las investigaciones de Takahashi y Yamanaka a través de la
sobreexpresión transitoria en fibroblastos totalmente diferenciados de
diferentes combinaciones de 24 genes con influencia conocida en la
pluripotencialidad de las ESC del ratón, identificaron cuatro factores de
transcripción (Oct3/4, Sox2, Klf4, y c-Myc), conocidos como OSKM, cuya
20
expresión fue suficiente para generar células pluripotentes a partir de células
somáticas (Takahashi, 2007). A estas células las denominaron iPSC (Induced
pluripotent stem cells: Células Madre Pluripotentes Inducidas). El fenómeno
fue ampliamente reproducido por otros investigadores igualmente en sistemas
murinos (Stadtfeld, 2008) y un año más tarde por el mismo grupo en
fibroblastos humanos (Takahashi, 2007).
Actualmente con estos y otros protocolos optimizados se han producido
líneas de iPSC esencialmente indistinguibles de las ESC, y varios grupos están
trabajando para generar iPSC a partir de diversas células, incluyendo de
progenitores hematopoyéticos movilizados en sangre periférica y de sangre de
cordón umbilical (Loh, 2009).
De estos trabajos se ha hecho evidente que la edad, el origen y el tipo celular
tienen un profundo impacto en la eficiencia de reprogramación, y
que en algunas circunstancias se requiere la expresión de un número menor
de factores y/o reducir el tiempo del proceso total. Recientemente, el grupo de
Juan Carlos Izpisúa del Centro de Medicina Regenerativa de Barcelona ha
publicado la reprogramación de células madre CD133 de sangre del cordón
umbilical hacia células pluripotenciales solo con dos factores de
transcripción (Oct3/4, Sox2). Se considera que la tecnología de las células iPS
ha creado un nuevo rumbo en el campo de la investigación de las células
madre y ha generado una atmósfera de tranquilidad para muchos
investigadores al no requerirse de los tejidos embrionarios para generar células
pluripotenciales.
Las IPSC pueden representar una fuente ideal de células para las terapias
regenerativas del futuro, pues a través de su tecnología es posible crear
modelos de enfermedades humanas a partir de las células de un paciente
particular, con lo que se pronostica una apertura hacia una forma de terapia
personalizada basada en células. Están por resolverse los problemas
relacionados con el posible potencial oncogénico de las iPSC debido a que
las mutaciones somáticas acumuladas durante la vida de las células de la
cual provienen pasan hacia las iPSC durante la reprogramación. (Giorgetti,
21
2009).
1.4. Células madre de la membrana amniótica
1.4.1. La Membrana Amniótica (MA) o Amnios
Reconocida como la capa más interna de la placenta, la cual es una estructura
de origen feto-materno, de forma discoidea, que a término mide
aproximadamente 15 a 20 cm. de diámetro, 2 a 3 cm de espesor y pesa 500 a
600 g. Tiene dos caras: una, de origen fetal, orientada hacia la cavidad
amniótica, llamada placa coriónica e integrada por el amnios y el corion, y
otra, la placa basal, formada por las deciduas (basal y parietal) de origen
materno (Benirschke, 2000). Conjuntamente con el corion, la MA se extiende
más allá de los márgenes del disco placentario para envolver al feto en la
cavidad amniótica, brindarle protección durante su desarrollo y ofrecerle un
ambiente de suspensión en el cual pueda crecer sin distorsión por presión de
las estructuras que lo rodean. Ambas membranas facilitan el intercambio de
gas y desechos y juegan un papel crítico como barrera de defensa contra
infecciones, traumas y toxinas. La MA a término tiene una superficie de
aproximadamente 700 a 1800 cm2, un peso de 15 a 35 g y un espesor que
varía de 70 a 180 µm, según las gestantes y las diversas regiones del amnios.
Es una membrana traslúcida compuesta por el epitelio amniótico, la lámina
basal, un estroma de tejido conectivo avascular denominado mesodermo
amniótico en el que se distinguen dos partes, una acelular y otra celular, y
finalmente por una capa esponjosa que la separa del corion (Benirschke,
2000).
El epitelio amniótico forma un tapizado simple, continuo, ininterrumpido, de
células cilíndricas, cuboides o planas, en contacto con el líquido amniótico.
Reposa sobre una lámina basal bien definida, compuesta de una malla de
fibras de colágenos tipo III y IV, y glicoproteínas (lamininas, nidogen y
fibronectina). Su cara interna guarda una relación compleja con las
células epiteliales, dado que pequeños salientes romos y cortos del polo
basal de dichas células se inter-digitan con procesos similares de la lámina
basal. Su cara externa está conectada con el mesodermo amniótico, en
22
cuya parte más proximal se distingue una capa compacta, acelular,
relativamente densa, probablemente la más fuerte de todas las capas
amnióticas, compuesta de fibronectina, colágeno intersticial tipo I y III
dispuestos en forma de haces paralelos, y colágeno tipo V y VI que forman
conexiones filamentosas entre el colágeno intersticial y la membrana basal.
(Benirschke, 2000).
Por fuera de esta se encuentra una capa dispersa de células estromales de
tipo fibroblastos y escasos macrófagos, embebidos en una malla de fibras
reticulares. Más externamente, se encuentra una capa muy variable en
espesor, que es la capa intermedia o esponjosa rica en elastina, proteoglicanos
hidratados (especialmente perlecan), glicoproteínas que absorben agua, y
fibras de colágeno predominantemente tipo III organizadas laxamente, que
separa el amnios del corion (Dobreva, 2010). El amnios es uno de los pocos
tejidos que carece de nervios, músculos y vasos linfáticos. Sus nutrientes son
suplidos directamente por difusión desde el líquido amniótico y/o desde la
decidua subyacente. Se ha señalado que existen algunas diferencias en la
estructura del amnios de acuerdo a su región: amnios placentario (ubicado
sobre la placa coriónica), amnios libre (amnios de la membrana fetal extra-
placentario) y amnios umbilical (que recubre la superficie del cordón umbilical).
Las células epiteliales del amnios placentario tienden a ser más cilíndricas que
las del amnios libre y el estroma un poco más ancho. Estas diferencias, según
algunos investigadores tienen implicaciones biológicas. En un estudio reciente
se ha demostrado que la síntesis de prostraglandinas, la liberación de
citoquinas proinflamatorias y el perfil de expresión de genes, durante el trabajo
de parto y fuera de él, fue diferente en el amnios placentario y el amnios
libre. En base a ello, los autores afirman que la estructura del amnios juega un
papel importante no solo para mantener el embarazo, sino también para el
inicio del parto (Han, 2008).
La falta de homogeneidad en la estructura del amnios se ha señalado también
como causa de la ruptura de las membranas observada en los embarazos
a término. Esta ruptura se considera que ocurre de forma controlada en una
zona de morfología alterada dentro del sitio del desgarro, donde la apoptosis
23
de las células amnióticas y la inducción de una gelatinasa específica:
metaloproteinasa (MMP-9) y de colagenasa conduce a la degradación del
colágeno fibrilar y con ello a la ruptura de la MA, lo que generalmente
desencadena las contracciones uterinas y el trabajo de parto (Dobreva, 2010).
La ocurrencia anticipada de este fenómeno se tiene como causa de la entidad
clínica denominada Ruptura Prematura de Membranas.
1.4.1.2. Origen de la MA
En la embriogénesis humana el desarrollo de la placenta y sus membranas se
inicia precozmente con la implantación del blastocisto a los 5 - 6 días de la
fertilización. Para ese momento el blastocisto está formado por una masa de
células internas (que posteriormente da origen a las tres capas germinales del
embrión), una cavidad blastocística (que más tarde forma estructuras extra-
embrionarias) y una pared externa de células trofoblásticas que al unirse al
endometrio proliferan rápidamente y dan origen al citotrofoblasto (capa
interna) y al sincitiotrofoblasto (externa). A medida que la implantación
progresa (en la segunda semana de la fertilización), la masa de células interna
se diferencia en dos capas de células: una, de células cilindrícas: el
epiblasto o ectodermo embrionario y otra de células cuboides: el
hipoblasto o endodermo extra-embrionario Del epiblasto pluripotencial o
ectodermo embrionario, aproximadamente el día 8 (mucho antes de la
gastrulación), se origina el ectodermo amniótico o epitelio amniótico el cual es
la primera estructura que se distingue del epiblasto inmediatamente después
de la implantación.
Para su formación, aproximadamente el día 7 u 8 tras la fertilización, las
células del epiblasto comienzan a polarizarse y a re-ordenarse radialmente y
aparece una pequeña cavidad, la cavidad proamniótica, en el punto donde las
células del epiblasto convergen radialmente. Las células del epiblasto
aumentan numéricamente, adquieren una apariencia cuboide en el área donde
están en contacto con las células del citotrofoblasto y cilíndrica en el área de
contacto con el hipoblasto (endodermo extraembrionario o endodermo
primitivo). La cavidad aumenta, el número de células del epiblasto se
24
incrementa y se forma definitivamente la cavidad amniótica. Las células
ectodérmicas que miran al citotrofoblasto constituyen el ectodermo amniótico o
epitelio amniótico que rodea la cavidad amniótica, y el resto del ectodermo
crece tangencialmente hacia el endodermo primitivo.
En los humanos, el origen del mesodermo amniótico o extraembrionario es
objeto de controversias, pues se detecta en contacto con el ectodermo
amniótico ya a los 10 a 12 días de la fertilización, y ello es incompatible con la
gastrulación y la formación del mesodermo intraembrionario que ocurre entre el
día 15 y 16 tras la fertilización. Según plantea Dobreva y col. en una revisión
del tema (Dobreva, 2010) , varios autores basados en estudios morfológicos y
citológicos han señalado que el mesodermo amniótico tiene un origen extra-
embrionario por delaminación del citotrofoblasto. Otros, basados en la
identificación de una población de células localizadas en la proximidad del
endodermo, señalan que proviene del hipoblasto o endodermo extra-
embrionario primitivo y del “primitive streak”: pequeño engrosamiento o mancha
en el márgen caudal del disco embrionario.
Finalmente, los más recientes, consideran que el mesodermo amniótico, al
igual que el mesodermo embrionario tiene su origen en el epiblasto, lo cual
fundamentan con el hallazgo de células con trisomía en el epitelio amniótico y
en el mesénquima de los tejidos fetales obtenidos de embarazos cuyas
placentas presentan trisomía. Cualquiera sea su origen, el mesodermo extra-
embrionario se organiza en un tejido conectivo que rodea a la cavidad
amniótica, entre la segunda y tercera semana de la fertilización, dando origen
al mesodermo amniótico y coriónico en cuyo lecho se encuentran las
células estromales o mesenquimales (Ilancheran, 2009). Un origen común de
las células epiteliales y las células mesenquimales a partir de las células
pluripotenciales del epiblasto podría explicar las similitudes que, como veremos
más adelante, existen entre ellas. A la tercera semana de la fertilización (días
15 a 17) ocurre la gastrulación, que es la fase en la cual el epiblasto se
diferencia en las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo,
que dan origen a todos los órganos y tejidos del embrión) y se desarrolla una
forma definida con línea media y ejes corporales: cráneo-caudal, derecho-
25
izquierdo y dorso-ventral (Ilancheran, 2009).
2. Psiconeuroendocrinoinmunología
2.1 Definición
Definido por Robert Ader el término psiconeuroinmunología (PNI) apareció en
la literatura en la década de los setenta, referido como una disciplina que
estudia la relación entre los aspectos fisiológicos y psicológicos de los
individuos y entre el sistema nervioso central y el sistema inmunológico. Su
designación alude a las variables psicológicas del ser humano, “psico”; al
sistema nervioso del mismo; “neuro” y al sistema inmunológico y endocrino,
“inmunología”. Otras denominaciones consideran a la
psiconeuroendocrinología conductual o neuroinmunomodulación. (Contreras,
2005).
La Psiconeuroendocrinoinmunología es un campo científico interdisciplinario
que se preocupa de la investigación de la interacción existente entre el
cerebro (mente/conducta), el sistema inmune y sus consecuencias clínicas.
Estos aspectos clínicos tienen relación, por un lado, con la comprensión de la
influencia de los factores psicosociales sobre los mecanismos biológicos en la
emergencia y curso de las resistencias inmunológicas, y por otro, el
entendimiento de la inmunología, generada en síntomas psiquiátricos. Estos
aspectos científicos son los que básicamente abarca la comprensión de la
compleja interacción de la neuroendocrinología y la inmunología, generadora
de redes para el mantenimiento de la salud y la defensa de las enfermedades.
El psiquiatra George Freeman Solomon, plantea que la PNI investiga los
mecanismos biológicos mediante los cuales las actitudes, las emociones, las
características personalidad, la capacidad de superación y asimilación y otros
factores psicológicos ejercen un rol en la emergencia y evolución de
enfermedades de la resistencia inmunológica. (Wrona, 2006).
El psiquiatra George Freeman Solomon, plantea que la PNI investiga los
mecanismos biológicos mediante los cuales las actitudes, las emociones, las
características de personalidad, la capacidad de superación y asimilación, y
26
otros factores psicológicos, ejercen un rol en la emergencia y evolución de las
enfermedades, es decir, se centra en el estudio de la influencia del psiquismo
sobre las enfermedades físicas. (Klecolt-Glaser, 2002).
2.2 Historia
El surgimiento de la PNI data de principios del siglo XIX con los estudios sobre
respuestas inmunológicas de dos investigadores soviéticos, Metalnikov y
Chorine, no obstante, su trabajo no fue posible de observar en occidente,
dadas las condiciones políticas de esa época. En la década del setenta, el
término PNI comenzó a adquirir fuerza, ya que se formó como disciplina,
gracias a las investigaciones de Nicholas Cohen y Robert Ader (Arce, M. A.
2006).
El trabajo realizado por ambos autores mencionados consistió en un
experimento, en el cual se les proporcionó a una serie de ratas de laboratorio
una bebida dulce mezclada con una sustancia que les produjo un fuerte dolor
estomacal. Según los autores, las ratas debían aprender a evitar dicha
bebida, independiente de lo agradable de su sabor. Sin embargo, lo
sorprendente fue que tras suprimir la sustancia irritante e incrementar la
concentración dulce, varias de las ratas murieron al probarla. Esto llevó a
Ader a plantear por un lado, que la sustancia añadida podía suprimir la acción
del sistema inmunológico, y por otro, que el organismo de las ratas había
aprendido a asociar lo dulce con el efecto producido por dicha sustancia,
esto dado que el sistema inmunológico de las ratas reaccionó de forma
violenta a la sustancia dulce como si hubiesen ingerido una gran cantidad de
sustancia tóxica (Ader, R. et al. 1990).
Por lo tanto, los autores concluyeron que la mente puede ser
condicionada para alterar las respuestas del sistema inmunológico.
Posteriormente varios autores han realizado investigaciones sobre esta
disciplina, estudios que se prolongan hasta la época actual, tales como el
estudio de Sheldon Cohen de la University Carnegie-Mellon sobre el resfrío y
27
el estrés (Álvarez, 2004) y los trabajos de Blalock sobre el VIH y el cáncer.
2.3 Emociones y Sistema Inmunológico
Existen diversos significados y definiciones de la emoción, dado que son
estados complejos, difíciles de describir o de identificar. A su vez se
caracterizan por una marcada variabilidad, tal como su curso, son de rápido
inicio y final; su polaridad, ya que pueden ser tanto positivas como negativas; y
su complejidad, dado que son procesos en los que se encuentran
involucrados aspectos fisiológicos, cognitivos , conductuales y de conciencia.
(Klecolt-Glaser, 2002).
Se pueden observar tres factores de las emociones: la emoción como
sentimiento subjetivo privado, en términos de dolor o placer; la emoción como
manifestación de respuestas somáticas y autónomas específicas, estado de
activación fisiológica; y la emoción como respuesta adaptativa en una situación
de amenaza. (Friedman, 2008).
El psicólogo David Felten plantea a partir de sus investigaciones, que las
emociones producen un fuerte efecto en el sistema nervioso autónomo, el
cual tiene como función regular las diversas funciones del organismo, esto
dado el hallazgo de un punto de encuentro y comunicación entre este
sistema y los linfocitos y macrófagos, componentes del sistema
inmunológico. Junto con lo anterior, fueron encontradas uniones similares a
sinapsis, donde los terminales nerviosos del sistema nervioso autónomo
poseen terminaciones que se sostienen en dichas células
inmunológicas. Dicho contacto permite que haya liberación de
neurotransmisores por parte de las células nerviosas, para la regulación
de las células inmunológicas mencionadas. (Martin, 2007).
Las emociones y el sistema inmunológico también pueden relacionarse
mediante la acción de hormonas que se liberan cuando el individuo se
encuentra bajo condiciones de estrés. Junto con otras hormonas, el
28
cortisol y las catecolaminas (noradrenalina y adrenalina), obstaculizan la
función de las células inmunológicas, es decir, el estrés anula la resistencia
inmunológica. Desde aquí surge la hipótesis de que el estrés y ciertas
emociones, como la ira, la rabia y la ansiedad podrían ser la causa de ciertas
enfermedades, afectando la vulnerabilidad inmunológica de los individuos. Por
el contrario, otras emociones, tales como la esperanza y el optimismo pueden
contribuir al estado de salud y al fortalecimiento del sistema
inmunológico, favoreciendo el afrontamiento de una enfermedad
determinada y su posterior recuperación. (Coe, 2007).
2.4 Nueva visión sobre la salud y la enfermedad
2.4.1 Conexión bidireccional de los sistemas inmune y
neuroendocrino
Basedovsky y Sorkin, observaron que la exposición a un antígeno eleva el
cortisol plasmático y activa la respuesta inmune. Ellos propusieron el
vínculo funcional de los sistemas inmune y nervioso mediante un
mecanismo de retroalimentación negativa, en el cual: la activación de
las células inmunes resulta en la producción de citoquinas, que le
informan al cerebro el incremento de la función inmune; como
respuesta, el cerebro activa el eje hipotálamo-hipofisoadrenal (HHA) y,
éste a su vez, a través de la secreción de glucocorticoides suprime la
respuesta inmune. Esos estudios y los que se les han relacionado
posteriormente han dado origen a la psiconeuroinmunologia.
(Basedovsky, 1977).
Pero, parecería injusto ignorar los aportes que en este campo hiciera
Hans Selye, al establecer entre los años 1936 y 1956, la teoría sobre el
“síndrome general de adaptación”. Al demostrar la íntima conexión entre
estrés y estímulo de la secreción de la corteza adrenal y, a la par, los
efectos protectores de los extractos adrenales sobre el estrés, Selye
vislumbró sus posibles nexos con las que denominó “enfermedades de
adaptación” y, por ende y en propiedad, debe reconocérsele como
precursor de esta excitante y novedosa área del conocimiento médico.
29
(Selye, 1956).
Varios descubrimientos realizados en los pasados 30 años han puesto
en evidencia las interacciones fisiológicas entre el sistema
neuroendocrino y el sistema inmune, llevadas a cabo mediante un
sistema de señales o lenguaje bioquímico común, en el cual
participan neurotransmisores (péptidos y no péptidos), hormonas,
factores de crecimiento, citoquinas, receptores y ligandos (Kelley, 2007).
De hecho, las señales por excelencia del sistema neuroendocrino,
neurotransmisores y hormonas, regulan la actividad celular del sistema
inmune al actuar sobre sus receptores específicos, como son p.ej.: los
receptores de glucocorticoides (Heijnen, 2007). Efectivamente, muchos
mediadores neuroendocrinos se comportan como ligandos para los
receptores pareados con la proteína G (G-protein coupled receptor).
Glucocorticoides, catecolaminas y citoquinas, modifican la sensibilidad de
estos receptores al disminuir el nivel intracelular de la quinasa respectiva
(G-protein coupled receptor kinase). Igualmente, los procesos
inflamatorios o el estrés, modifican constantemente la sensibilidad de los
receptores de las células inmunes; de tal manera, la respuesta inmune
final guarda relación con la sensibilidad de esos receptores a los
estímulos del sistema neuroendocrino.
Al compartir con el sistema neuroendocrino esta suerte de comunicación
química, el sistema inmune actúa como un sexto sentido que recibe
información imperceptible para otros sistemas corporales, enviándole
a su vez señales que permiten la respuesta adaptativa al cambio
detectado (Blalock, 2007). De tal manera, el sistema inmune identifica
con gran sensibilidad y especificidad a microorganismos patógenos,
tumores y alergenos, a la par que detecta y responde a los cambios
emocionales del propio individuo. La participación del sistema nervioso
central y periférico, resulta de vital importancia para mantener el delicado
balance entre la respuesta inmune mediada por células (Th1) y la
respuesta inmune humoral (Th2) (Chrousos, 2001).
30
2.4.2 Neurogénesis, funciones cognitivas y sistema inmune
La neurogénesis es un aspecto muy importante relacionado con el
sistema inmune. A lo largo de la vida, la formación de nuevas neuronas
a partir de las células progenitoras ocurre en el gyrus dentado del
hipocampo. Aunque la neurogénesis hipocampal adulta no es bien
conocida, estudios recientes sugieren que la nueva población
neuronal juega un importante papel en las habilidades cognitivas
dependientes del hipocampo, incluyendo la memoria expositiva o
declarativa. El proceso de neurogénesis adulta está muy influido por la
interacción entre las células del sistema inmune adaptativo y las células
inmunes residentes en el sistema nervioso central. Recientemente, Ziv y
Schwartz, demostraron que las células inmunes contribuyen a la
neurogénesis hipocampal. La regulación de la actividad de las células
inmunes es crucial, tanto para la atenuada actividad inmune propia de
los síndromes de inmunodeficiencia, como para la intensa actividad de
los procesos inflamatorios severos, que pueden deteriorar la
neurogénesis y, también, las funciones cognitivas dependientes del
hipocampo. En su proyección hacia el futuro, estas investigaciones
permitirán comprender de qué manera el cuerpo afecta a la mente. (Ziv,
2008).
3. Psique y sistema inmune
3.1 Respuestas inmune e inflamatoria
La respuesta inmune comprende el reconocimiento de un agente patógeno y
la reacción para contrarrestarlo y, esa respuesta, puede ser innata y no
específica o adaptativa y específica. Los monocitos, macrófagos y
neutrófilos integran la primera línea defensiva inespecífica e innata, que
permite identificar, fagocitar y destruir al agente patógeno.
Un subgrupo de linfocitos, las “células asesinas naturales” (NK),
31
constituyen otro sistema de reconocimiento (y destrucción) no
específico e innato, que permite identificar los cambios que ocurren en
la superficie de células tumorales o infectadas por virus. Los
monocitos, macrófagos y células asesinas, también reconocen y
destruyen los patógenos recubiertos con el anticuerpo específico. Los
linfocitos T y B son los componentes centrales de la respuesta inmune
adaptativa, capaces de identificar de manera específica los diferentes
patógenos, intra o extracelulares. Los linfocitos B combaten los
patógenos extracelulares mediante la producción de anticuerpos
específicos que reconocen y se unen al antígeno correspondiente. Por su
parte, los antígenos son moléculas de la superficie del patógeno o de sus
toxinas. (Chrousos, 2001).
Los linfocitos T ayudadores cumplen funciones reguladoras, al
interactuar con los linfocitos B en la producción de anticuerpos, o al ayudar
a los linfocitos mononucleares a inactivar patógenos intracelulares.
Los linfocitos T citotóxicos destruyen las células del huésped infectadas
con virus y otros patógenos intracelulares. El receptor de antígeno de las
células T se relaciona estructural y funcionalmente con el anticuerpo de
superficie de las células B (Chrousos, 2001).
Las células del sistema inmune están ampliamente distribuidas en el
organismo, movilizándose en gran número hacia el sitio de impacto del
agente patógeno. La inflamación resulta del aumento de la suplencia
sanguínea por vasodilatación local y por incremento de la permeabilidad
capilar, que hacen posible la diapédesis de leucocitos y la exudación
del plasma contentivo de los mediadores inmunes. La migración
leucocitaria es la respuesta al fenómeno de atracción química conocido
como quimiotaxis.
Las células que intervienen en la reacción inflamatoria, monocitos,
polinucleares y linfocitos, actúan en el sitio de la inflamación
32
conjuntamente con las células inmunes locales accesorias (células
endoteliales, mastocitos, fibroblastos tisulares y macrófagos
residentes). Para la ulterior quimio- atracción celular y la
coordinación de las células efectoras, se producen citoquinas
localmente, lípidos mediadores de la inflamación y neuropéptidos. Las
citoquinas activan por vía hemática al sistema de estrés y, en los
animales de experimentación son responsables de la llamada
conducta enfermiza (sickness behavior).
Las fibras sensoriales aferentes al área de inflamación envían señales
de alarma al SNC y secretan in situ y según sea el caso, sustancias
proinflamatorias o antiinflamatorias, como son respectivamente, el
neuropéptido sustancia P y la somatostatina. La noradrenalina,
neurotransmisor liberado por las fibras postganglionares simpáticas,
ejerce fundamentalmente un efecto antiinflamatorio (Chrousos, 2001).
3.1.1.1. Papel de las células Th1 y Th2 y de las citoquinas Tipo 1 y
Tipo 2 sobre la regulación de la inmunidad celular y humoral
Las citoquinas, productos de una variedad de células
hematopoyéticas, son proteínas solubles que interactúan con
receptores celulares específicos, involucrados en la regulación del
crecimiento, desarrollo y activación de las células del sistema inmune
y en la mediación de la respuesta inflamatoria, normal o patológica. Como
tales, las citoquinas juegan un papel primordial, tanto en la respuesta
inmune innata, como en la respuesta inmune adaptativa, y su
expresión se altera en los desórdenes inmunes, inflamatorios e
infecciosos. En general, diferentes citoquinas pueden tener un efecto
similar y, a su vez, una misma citoquina puede tener diferentes efectos.
Este pleiotropismo es el resultado de la expresión de una misma
citoquina sobre múltiples tipos de receptores celulares. El conjunto de
las citoquinas integra la llamada “red de citoquinas” (Haynes, 2001).
33
La respuesta inmune es regulada por los fagocitos responsables de la
inmunidad innata y por las subclases de linfocitos Th1 y Th2,
componentes de la inmunidad adaptativa. Las células Th1 secretan
fundamentalmente interferon-gamma (IFN-y), interleuquina-2 (IL-2) y
factor de necrosis tumoral- beta (TNF-ß), que son citoquinas promotoras
de la inmunidad celular y de la actividad proinflamatoria, mientras que
las células Th2 secretan citoquinas diferentes, principalmente IL-4, IL-
10 e IL-13, promotoras de la inmunidad humoral y de la actividad
antiinflamatoria.
Las respuestas Th1 y Th2 son mutuamente inhibitorias, y por tanto, la IL-
12 y la IFN-y inhiben la respuesta Th2 y, viceversa, la IL-4 y la IL-10 inhiben
la respuesta Th1 (Chrousos, 2001).
3.1.1.2. Retroalimentación entre citoquinas y sistema nervioso
central
Aunque está bien documentada la neurotransmisión por la vía aferente del
vago, la vía humoral mejor conocida para la transmisión de información
desde el sistema inmune al sistema neuroendocrino, tiene a las citoquinas
como su principal protagonista. Como ya mencionamos, la acción
conjunta de citoquinas y sistema nervioso central se establece mediante
un mecanismo de retroalimentación negativa, en el cual, la activación del
sistema inmune por un antígeno provoca la producción de citoquinas;
esta señal informa al SNC del incremento de la actividad inmune; el SNC
estimula al eje hipotálamo-hipofisoadrenal para la secreción de
glucocorticoides; y como parte final del mecanismo, el incremento del
cortisol suprime la respuesta inmune. Efectivamente, las citoquinas
IL-1α, IL-1ß, IL-6, TNF-α, incrementan la actividad del sistema HHA
que se evidencia por el aumento de los niveles séricos de hormona
liberadora de corticotropina (CRH) o CRH mRNA, vasopresina, hormona
adreno-corticotrópica (ACTH), proopiomelanocortina mRNA y cortisol. A
34
su vez, el cerebro posee receptores para la IL-1, IL-2 e IL-6 y otras
citoquinas y a la vez produce IL-1. Las citoquinas también afectan
directamente a la hipófisis y a las suprarrenales, incrementando
respectivamente, los niveles séricos de ACTH y glucocorticoides (Bao,
2008).
4. Estrés y Psiconeuroendocrinoinmunología
4.1 Sistema de estrés
Las señales eferentes del sistema nervioso al sistema inmune son
cubiertas por el sistema neuroendocrino y por el sistema nervioso
autónomo, resultando explícito que las funciones del cerebro como
órgano regulador inmune participan en la respuesta inmune.
Efectivamente, las hormonas secretadas por el sistema neuroendocrino
juegan un importante rol en la comunicación y regulación de las células
del sistema inmune (Bao, 2008).
La homeostasis basal y en condiciones de estrés es mantenida por el
llamado “sistema de estrés”. El componente central del sistema se ubica
en el hipotálamo y en el tallo cerebral, mientras que el componente
periférico (y vía eferente) lo constituyen, el eje HHA y el sistema simpático
periférico y de la médula adrenal. Los efectores de esa respuesta son
respectivamente: las neuronas del núcleo paraventricular del
hipotálamo, que secretan CRH y arginina-vasopresina (AVP); y en el
tallo cerebral, las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus y del
sistema simpático autónomo. Estos efectores regulan,
respectivamente, la actividad periférica del eje HHA y del sistema
nervioso simpático periférico y de la médula adrenal, cuyas respuestas
finales son, respectivamente, la secreción de corticoesteroides y
catecolaminas. La acción conjunta de glucocorticoides y catecolaminas
mantiene la homeostasis.
La CRH y la AVP actúan sinérgicamente, siendo también estimuladas
por los neurotransmisores colinérgicos y serotonérgicos. Ambas
hormonas son inhibidas por el sistema del ácido gamma- a m i n o b
35
u t í r i c o / b e n z o d i a c e p i n a ( G A B A / B Z D ) y, en el núcleo arcuato,
por el sistema peptídico proopiomelanocortina (POMC). A su vez,
la activación directa del núcleo arcuato por el sistema de estrés, juega
un importante rol en el incremento de la analgesia que ocurre durante el
estrés. (Chrousos, 2001).
La activación del sistema de estrés va seguida de cambios adaptativos
de la conducta y físicos. Los cambios centrales del estrés incluyen:
estado de alerta, aumento de la atención y funciones cognitivas,
aceleración de los reflejos motores, disminución de la ingesta y de la
conducta sexual e incremento de la tolerancia al dolor. A nivel
periférico, la activación del sistema de estrés, por una parte, eleva las
secreciones de norepinefrina en el sistema nervioso simpático y, de
adrenalina y norepinefrina en la médula adrenal; por otra parte,
aumenta la secreción de corticoesteroides en la corteza adrenal. Todos
estos cambios guardan relación con la adaptación física que afecta la
actividad cardiovascular, el metabolismo intermediario y la modulación de
las respuestas inmune e inflamatoria (Chrousos, 2001).
Otras hormonas también influyen sobre el funcionamiento del sistema
inmune. Entre las hormonas proteicas, esa acción se ha establecido
para la prolactina, la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento
1 similar a insulina (IGF-1), demostrándose también el importante papel
de la hormona estimulante tiroidea (TSH). De hecho, está comprobado
que a nivel celular las hormonas proteicas neuroendocrinas influyen sobre
la inmunidad, a la par que, los procesos inmunes afectan al sistema
neuroendocrino. El sistema de comunicación descrito se activa cuando los
procesos inflamatorios inducidos por las citoquinas proinflamatorias
antagonizan la función de varias hormonas, ocasionando resistencia
endocrina tanto a nivel periférico como a nivel cerebral. En la
inflamación, el balance entre citoquinas y hormonas permite alcanzar el
estado de homeostasis (Kelley, 2007).
36
4.1.1.1. Hipotálamo y reloj biológico
Es bien conocido el papel del hipotálamo en la síntesis de hormonas
estimulantes o inhibidoras de la hipófisis anterior; entre otras, las hormonas
liberadoras de gonadotropina, tirotropina, corticotropina y hormona del
crecimiento, sintetizadas en las neuronas parvocelulares del hipotálamo,
que constituyen el pivote central del eje HHA (Bao, 2008).
El hipotálamo también integra la información corporal y cerebral que
permite la adaptación al medio ambiente y a la reproducción, haciendo
posible la supervivencia del individuo y la perpetuación de la especie. En
efecto, múltiples funciones son reguladas por los procesos hipotalámicos
neuroendocrinos y autonómicos, en concierto con la conducta apropiada
que es mediada por influencias neuronales sobre otras áreas del cerebro.
Estos sistemas anatomo-funcionales regulan, metabolismo, circulación y
sistema inmune. Por ser esenciales para la supervivencia, los sistemas
son interdependientes y, particularmente, influenciables por los factores
ambientales, tales como, hora, día o estación del año, por el estrés, por la
retroalimentación sensorial autonómica y por las hormonas circulantes.
Al abordar los mecanismos de integración hipotalámica, debe
considerarse la influencia del núcleo supraquiasmático o “reloj
biológico”, sobre los procesos organizados por y en el hipotálamo. El
SNC impone su ritmo al cuerpo por intermediación de la secreción
hormonal, y del sistema nervioso autónomo, simpático y parasimpático,
cuyas señales preparan al organismo para los cambios cíclicos
determinados por la acción hormonal (Buijs, 2006).
Salvo por la influencia de la luz y la melatonina, los mecanismos de
información al cerebro de otros sistemas periféricos son poco
conocidos. En tal sentido, debe prestársele atención al rol de los órganos
circunventriculares. Así, el núcleo arcuato resulta esencial para el
37
mantenimiento de la homeostasis de la energía y para la integración de
las señales del apetito y la saciedad. Los receptores de hormonas
metabólicas, como insulina, leptina y ghrelina, llevan la información
periférica al núcleo arcuato y al SNC. De hecho, los estudios
neuroanatómicos del núcleo arcuato y del SNC, utilizando trazadores
anterógrados y retrógrados, demuestran su interconexión recíproca en la
transmisión de señales relacionadas con la alimentación (Buijs, 2006).
4.1.1.2. Glucocorticoides, inflamación e inmunidad
El efecto antiinflamatorio e inmunosupresor de los glucocorticoides ha
sido ampliamente utilizado en el tratamiento de las enfermedades
autoinmunes y neoplásicas. Ambos efectos están íntimamente
relacionados con los mecanismos celulares y moleculares que
participan en el control de las citoquinas y otros mediadores. Y aunque
se había presumido que estos efectos sólo se observaban con dosis
farmacológicas, hoy se piensa que su naturaleza es fisiológica y resultante
de los mismos mecanismos genómicos mediados por un receptor único,
con una relación dosis-respuesta similar. Aunque los glucocorticoides
influyen sobre la mayor parte de las células que participan en las
reacciones inflamatoria e inmune, algunos efectos son particularmente
evidentes. Los glucocorticoides disminuyen la agregación de células
inflamatorias en el sitio de la inflamación y, a la par, elevan la cifra de
neutrófilos y reducen los valores de linfocitos, monocitos, eosinófilos
y basófilos.
El efecto linfopénico de los glucocorticoides es más evidente en las
células CD4 o células T ayudadoras que en las células B, mientras que
las células T citotóxicas o CD8 resultan relativamente insensibles.
Los glucocorticoides disminuyen las funciones de las células B,
especialmente, las relacionadas con la producción de anticuerpos.
Muchos efectos de los glucocorticoides sobre la reacción inflamatoria e
38
inmune resultan de la supresión de la producción o de la actividad de
citoquinas y otros mediadores, como quimoquinas, agentes
inflamatorios, hormonas y neurotransmisores, que son liberados en
respuesta al estrés (Munck, 2001).
4.1.1.3. Glucocorticoides y sistema nervioso central
Los glucocorticoides influyen sobre la conducta, el humor y la
excitabilidad y actividad eléctrica neuronal. Son bien conocidos
los trastornos de conducta que ocurren, tanto por el déficit, como por
la sobreproducción de glucocorticoides, y las alteraciones del sueño
que acompañan al tratamiento con corticoesteroides. Además, en muchos
pacientes con depresión se demuestra hiperactividad del eje HHA con
incremento de los niveles plasmáticos de cortisol. A su vez, el estrés y
los glucocorticoides afectan la recuperación de la memoria tardía. La
deficiencia o el exceso de glucocorticoides pueden dañar o destruir las
neuronas piramidales y del gyro dentado del hipocampo.
El cerebro y la médula espinal tienen receptores para
mineralocorticoides y glucocorticoides. Los primeros son
particularmente abundantes en el gyrus dentado y células piramidales del
hipocampo y en otras áreas del sistema límbico, mientras que los
receptores de glucocorticoides se distribuyen ampliamente entre
neuronas y células gliales. Los niveles basales de glucocorticoides
actúan por la vía de los receptores de mineralocorticoides para mantener
la excitabilidad neuronal, mientras que los niveles de glucocorticoides
inducidos por el estrés, actuando por la vía de los receptores de
glucocorticoides suprimen la actividad neuronal. Los glucocorticoides
también participan en la actividad de algunos sistemas enzimáticos y
mecanismos de transporte del SNC (Munck, 2001).
4.1.1.4. Glucocorticoides, homeostasis y estrés
Como señalamos, Selye aportó las primeras evidencias acerca de la íntima
39
conexión entre estrés y hormonas de la corteza adrenal y el efecto
protector sobre el estrés de los extractos adrenales, demostrando también
que un amplio rango de noxas y estímulos estresantes activan la corteza
suprarrenal, pudiendo causar las que denominó como “enfermedades
de adaptación”.
Por su parte, Ingle propuso que los niveles basales de
corticoesteroides ejercen el efecto permisivo necesario para mantener
algunas funciones homeostáticas en respuesta al estrés. Efectivamente,
los glucocorticoides sostienen la vida mediante dos mecanismos
diferentes pero relacionados: en niveles bajos o “permisivos”, activan los
mecanismos homeostáticos defensivos que ocurren en la vida diaria,
mientras que en situaciones de estrés y en cantidades mayores o
“supresoras”, suprimen esas respuestas defensivas ya activadas y
exageradas, para evitar su efecto deletéreo sobre el organismo Los
glucocorticoides pueden activar o suprimir los mecanismos
moleculares que regulan ciertos mediadores de los mecanismos de
defensa, como puede ocurrir a nivel de la célula blanco con los
receptores de IFN-y y los receptores de IL-6: la acción permisiva se inicia
con bajos niveles de cortisol y el efecto supresor se logra al alcanzar el
cortisol niveles elevados (Munck, 2001).
5. Terapia celular y Psiconeuroendocrinoinmunología.
5.1. Salud y enfermedad. Estrés, depresión, enfermedades
crónicas y terapia celular.
Es antigua la creencia de que los eventos adversos de la vida y los estados
emocionales pueden impactar negativamente las funciones corporales, el
estado de salud y las expectativas de vida. Se ha establecido que los
estados afectivos negativos, como la depresión, se asocian con
mortalidad prematura e incremento del riesgo para la aterosclerosis
coronaria, la diabetes mellitus tipo 2 y la incapacidad. En la literatura
publicada en los últimos 50 años la modulación psicológica de las
funciones inmunes también es un fenómeno bien establecido. Por otra
40
parte, se ha sugerido que los estados afectivos positivos ejercen un
efecto protector sobre la salud, si bien, las vías mediadoras de tales
efectos son poco conocidas. En esa área de investigación, Steptoe y
col. han demostrado que la sensación de felicidad o bienestar disminuye la
actividad neuroendocrina, inflamatoria y cardiovascular, apoyando el
concepto de que los estados positivos se vinculan directamente con los
procesos biológicos implícitos en la condición de salud. Estos autores
comprobaron que los estados afectivos positivos se asocian con valores
más bajos de cortisol libre y, adicionalmente en las mujeres, con niveles
menores de los marcadores de la inflamación, como proteína C reactiva e
interleukina-6. Esos efectos, explicarían la influencia de los factores
psicosociales sobre el riesgo a la enfermedad cardiovascular y a otras
enfermedades crónicas, tal como se ha sugerido para la psoriasis y la
artritis reumatoide. (Steptoe, 2008).
Por su parte, Matsunaga y col., comprobaron que la evocación de
sentimientos positivos aumenta la actividad de las células asesinas
naturales, incrementa el nivel periférico de dopamina y activa varias
áreas del cerebro (corteza prefrontal media, tálamo, hipotálamo,
circunvolución subcallosa, corteza posterior del cíngulo, circunvolución
temporal superior y cerebelo). Esta activación simultánea de los
sistemas, nervioso central, endocrino e inmune, en respuesta a las
emociones positivas, parece depender del sistema dopaminérgico.
Uno de los más intrigantes ejemplos de la asociación entre los sistemas
nervioso e inmune, se evidencia en la capacidad del SNC para
establecer la asociación entre un estado inmune y un estímulo
ambiental específico. “Se ha demostrado el condicionamiento de la
conducta sobre la respuesta inmune en situaciones clínicas
determinadas” (Riether, 2008).
La modulación psicológica de las funciones inmunes se demuestra en la
observación de los efectos negativos sobre la salud de los estímulos
41
estresantes y, el cómo, personalidad, estatus psicopatológico,
relaciones interpersonales e intervenciones “sobre la conducta” pueden,
influir positiva o negativamente sobre la función inmune. El estrés
psicosocial puede afectar el curso de las enfermedades infecciosas y
el proceso de cicatrización de las heridas. También se ha demostrado
la influencia negativa de las citoquinas proinflamatorias sobre la
evolución de múltiples enfermedades, como ocurre en los procesos
cardiovasculares y, además, el cómo, la secreción de citoquinas
proinflamatorias puede estimularse directamente con las emociones
negativas y el estrés e, indirectamente, con las infecciones crónicas o
recurrentes. Por tanto, son tópicos muy importantes, el efecto del estrés
sobre la conducta y la respuesta inmune, la relación del proceso
inmune con personalidad, psicopatología y conducta, y el
condicionamiento “de la conducta” en la inmunidad. También, algunos
estudios demuestran la relación de la crianza inicial con la maduración
del sistema inmune y, las influencias psicosociales sobre la declinación
de la inmunidad en la senescencia (Coe, 2007).
Las emociones estresantes alteran la función leucocitaria. El estrés
disminuye la respuesta de los glóbulos blancos a las células cancerosas
o infectadas con virus. No obstante, el estrés no afecta por igual a todos
los subgrupos de leucocitos, mientras que exacerba algunas
enfermedades autoinmunes que involucran a un determinado
subgrupo de células blancas. Más aún, la literatura médica documenta
la eficacia de las intervenciones terapéuticas verbales para modificar
los parámetros del sistema inmune y aumentar la capacidad corporal
para combatir la enfermedad. También está documentado el impacto
del estrés crónico vinculado a la pobreza sobre la función del sistema
inmune. En ese sentido, Kemeny encuentra que la amenaza al
status social ocasiona cambios en los sistemas autonómicos, endocrino e
inmune, que pueden explicar sus efectos adversos sobre la salud. En
esta respuesta fisiológica relacionada con el mundo social, en la que
participan mecanismos psicológicos y biológicos, los procesos
42
cognitivos jugarían un importante papel.
La hostilidad es un factor de riesgo para la evolución adversa de muchos
procesos tan disímiles como enfermedades cardiovasculares y
desorden de estrés postraumático y, posiblemente, las citoquinas son
mediadoras de esta relación. Hommersteeg y col., en el Laboratorio de
PNI de la Universidad de Utrecht, investigaron en hombres sanos la
relación de la hostilidad con citoquinas y quimoquinas de las células T
inducidas por mitógenos. (Hommersteeg, 2008).
La hostilidad se relacionó significativamente con la disminución de la
secreción de citoquina IL-6 y con el incremento de citoquinas
proinflamatorias (IL-2, TNFα e IFNy) y antiinflamatorias (IL-4, IL-5 e IL-
10). En este estudio se observó una relación inversa significativa entre
edad y nivel de hostilidad. Por su parte, los traumas tempranos de la vida y
la depresión tuvieron relación positiva, aunque independiente de la
hostilidad.
En relación con la estricta interconexión y vinculación inmunológica
entre salud y conducta, se ha destacado la influencia recíproca del
sistema inmune sobre el cerebro y la conducta, en condiciones normales y
en la depresión, en la cual, los procesos inmunorreguladores resultan
parte integrante de una compleja red de respuestas adaptativas.
Efectivamente, la activación de los procesos inflamatorios puede influir
sobre múltiples aspectos de las funciones del SNC incluyendo, el
metabolismo de los neurotransmisores, la función neuroendocrina y, en el
humano, los cambios de la conducta predictivos de depresión. Un buen
ejemplo de cómo estos conceptos se infieren de la observación in
vivo, lo tenemos al analizar los efectos de los estímulos estresantes.
El estrés crónico altera la evolución de varias enfermedades que son
modificables favorablemente por la intervención psicosocial (Tausk,
2008).
De hecho, el estrés y la depresión también se vinculan con el inicio o
43
progresión de desórdenes relacionados con la inmunidad, incluyendo,
cáncer y enfermedades infecciosas, sugiriendo que los efectos del estrés y
la depresión sobre el sistema inmune tienen relevancia en la expresión de
estas enfermedades. Schulz y Gold, destacaron la importancia del
estrés psicológico en la mayor frecuencia de infecciones, la
disminución de la respuesta a la vacunación y el retardo del proceso de
cicatrización de las heridas. La literatura médica también aporta
evidencias sólidas acerca de la repercusión del estrés psicológico sobre la
evolución de las enfermedades oncológicas y autoinmunes. Por
ejemplo, en la psoriasis, una enfermedad inflamatoria crónica
mediada por las células Th1 ayudadoras, se ha demostrado que el
estrés psicosocial agudo puede desencadenar la enfermedad, presentando
como hallazgos inmunológicos más significativos: incremento de los
monocitos y células CD4 (+), descenso de las células CD3 (+)/CD25 (+),
incremento de las citoquinas proinflamatorias IFN-y e IL-2 y disminución de
las citoquinas antiinflamatorias IL-10 e IL-4 (Buske-Kirschbaum, 2007).
Algunos autores encontraron que al menos en parte, la fatiga observada
en la esclerosis múltiple es mediada por la activación de las citoquinas
proinflamatorias, mientras que la activación del eje HHAse relaciona con
el deterioro cognitivo observado en la enfermedad. En la esclerosis
múltiple, el grado de inflamación del SNC, medido por resonancia
nuclear magnética, guarda relación con los niveles de marcadores
inflamatorios, los síntomas depresivos y la fatiga. También se ha
sugerido que la fatiga, en pacientes tratados por cáncer, puede
relacionarse con un proceso inflamatorio crónico que incrementa la
producción de citoquinas y embota la respuesta del cortisol a los
estímulos psicológicos estresantes (Reiche, 2004).
La administración de citoquinas también puede producir alteraciones
cerebrales similares a las descritas en pacientes deprimidos, hecho que
para la depresión ha permitido establecer esta hipótesis de las
citoquinas, por su influencia sobre la serotonina, los sistemas
noradrenérgicos y el eje HHA. Como hemos mencionado los estados
44
depresivos que acompañan a las enfermedades inflamatorias
somáticas, también se asocian con incremento de citoquinas
proinflamatorias y consumo de triptófano gracias a la activación de la
IDO. Estos hallazgos le confieren al sistema inmune un rol causal de las
manifestaciones conductuales en un amplio rango de enfermedades,
por lo cual algunos autores proponen que el funcionamiento anormal
del eje HHA altera la regulación de la retroalimentación de los sistemas
endocrino e inmune. (Reiche, 2004).
Sustentada en hallazgos objetivos, la hipótesis de las citoquinas
establece la función neuromoduladora de las citoquinas proinflamatorias,
que guarda relación con las características de la conducta,
neuroendocrinas y neuroquímicas de los desórdenes depresivos. Varias
enfermedades médicas caracterizadas por respuesta inflamatoria
crónica, como la artritis reumatoide, pueden acompañarse de
depresión. Adicionalmente, la administración de citoquinas
proinflamatorias en el tratamiento del cáncer o de la hepatitis C, se
acompaña de síntomas depresivos. Por último, la administración de
citoquinas proinflamatorias en animales de experimentación, induce una
“conducta enfermiza” con un patrón de conducta similar al de la
depresión humana. (Reiche, 2004).
Como conclusión, podemos inferir que, así como el sistema
neuroendocrino regula la función inmune utilizando como intermediarios a
neurotransmisores, hormonas y neuropéptidos, a su vez, las células
inmunes influyen también sobre el funcionamiento del sistema
neuroendocrino mediante la intervención de varias citoquinas (Tausk,
2008).
45
5.2. Sistemas neuroendocrino e inmune en la depresión mayor,
enfoque integrativo
Miller, en la Emory University Scholl of Medicine de Atlanta, estudió los
mecanismos mediante los cuales las citoquinas pueden influir sobre
el cerebro y la conducta de humanos y primates no humanos. La
depresión inducida por IFN-α parece tener como vía primaria los
cambios provocados sobre el metabolismo de las monoaminas.
Desde el punto de vista clínico, el papel de la serotonina se sustenta
en la efectividad de los inhibidores de la recaptación de serotonina
para bloquear las manifestaciones depresivas producidas por el IFN-α
y, en la capacidad del IFN-α para activar enzimas metabólicas
(indolamina 2,3 dioxigenasa) y las vías de señales de las citoquinas (p38
mitogen activated protein kinase-quinasa de la proteína p38 activada por
mitógenos), que pueden influir sobre la síntesis y recaptación de la
serotonina. Pero también, el papel de la depleción de dopamina
inducida por IFN-α se refleja en los cambios conductuales
(enlentecimiento psicomotor y fatiga) y en la actividad cerebral regional
que pone en evidencia la participación de los ganglios basales; y por las
manifestaciones depresivas inducidas por IFN-α en monos Rhesus,
cuyo LCR muestra disminución del ácido homovanílico, metabolito
de la dopamina. Efectivamente, la dopamina, precursor en la
síntesis de noradrenalina y adrenalina, es el neurotransmisor
predominante en el sistema extrapiramidal de los mamíferos y en varias
vías neuronales mesocorticales y mesolímbicas. Los estudios de
neuroimágenes en los pacientes tratados con INF-α, ponen en
evidencia la activación de ciertos circuitos cerebrales, como la corteza
dorsal anterior del cíngulo, que pueden guardar relación con los
cambios conductuales producidos por esta citoquina (Miller, 2008).
Efectivamente, en pacientes tratados con IFN-α o IL-2 pueden aparecer
manifestaciones neuropsiquiátricas (ansiedad, depresión, psicosis,
ideación suicida, hipomanía o deterioro cognitivo) (Myint, 2008). Pero,
aunque estos efectos suelen desaparecer al suspender el tratamiento, en
algún caso, la alteración cognitiva puede persistir durante varios años.
46
Y como hemos visto, en los animales, las citoquinas proinflamatorias
producen conducta enfermiza, ansiedad o anhedonia social. Varios
desórdenes neuropsiquiátricos pueden acompañarse de elevación de las
citoquinas proinflamatorias. Como sabemos, estas citoquinas
aumentan la actividad de la IDO que, por una parte incrementa la
degradación de triptófano en kinurenina y, por la otra, disminuye la
síntesis cerebral de serotonina. Por tratarse, de que este
neurotransmisor es requerido para el estado de ánimo normal, en los
desórdenes psiquiátricos el mecanismo mencionado ha adquirido
significación fisiopatológica. También se ha propuesto que el
desbalance de la vía catabólica de la kinurenina y su interacción con
otros neurotransmisores puede jugar un rol importante (Miller, 2008).
En la depresión, el “modelo de las citoquinas” ha llegado a la arena clínica
y a los nuevos desarrollos en el área de la psicofarmacología,
determinándose de esa manera, la especial relevancia de las
interacciones cerebroinmunes en los desórdenes psiquiátricos y en las
enfermedades médicas asociadas. Además, en los desórdenes
inflamatorios somáticos se ha demostrado que el incremento de las
citoquinas proinflamatorias y el mayor consumo de triptófano son
acompañantes del humor depresivo.
En la hipótesis para la depresión mayor, sustentada por Müller y Schwarz,
la activación del sistema inmune incrementa las citoquinas
proinflamatorias, IL-2, IFN-y y TNF-α, que desencadenan los mecanismos
fisiopatológicos fundamentales del proceso, como son, la deficiencia
en la neurotransmisión serotonérgica (serotonina o 5-hidroxitriptamina) y
la hiperactividad en la neurotransmisión glutamatérgica (glutamato). Esta
hipótesis involucra lasalteraciones de la neurotransmisión y del eje HHA
con las modificaciones observadas en la actividad del sistema inmune
y en la morfología cerebral. Efectivamente, las citoquinas
proinflamatorias activan a la enzima IDO, responsable de la
degradación de la serotonina y de su precursor, el triptófano. De tal
47
manera, el incremento del consumo de triptófano y serotonina
explicaría satisfactoriamente la menor disponibilidad de serotonina en
la depresión mayor. Las citoquinas proinflamatorias también activan la
kinurenina monooxigenasa que eleva la producción de ácido
quinolínico, fuerte agonista del receptor glutamatérgico, N-metil-D-
aspartato (NMDA). (Müller, 2007).
Swaab y col., del Instituto Holandés de Investigaciones Cerebrales,
correlacionaron las alteraciones del hipotálamo y del sistema de estrés
con las manifestaciones clínicas de la depresión. Como señalamos, las
neuronas secretoras de CRH y vasopresina del núcleo paraventricular del
hipotálamo, promueven la secreción de ACTH en la hipófisis anterior y
esta a su vez, estimula la secreción de cortisol en la corteza adrenal.
Estas neuronas también se proyectan sobre la eminencia media y otras
áreas cerebrales que regulan la inervación del sistema autónomo
adrenal y afectan el humor. La activación del eje HHA también libera en
la neurohipófisis, vasopresina secretada en los núcleos paraventricular y
supraóptico y oxitocina secretada en el núcleo paraventricular. A su
vez, el núcleo supraquiasmático, llamado el “reloj hipotalámico”, es
responsable de los cambios rítmicos del sistema de estrés.
Tanto la liberación central de CRH como los niveles elevados de
cortisol, se relacionan con las manifestaciones clínicas de la
depresión. En animales de experimentación, la inyección de CRH
en los ventrículos cerebrales se acompaña de síntomas depresivos.
La depresión también es un efecto colateral de la terapia con
glucocorticoides y un síntoma cardinal del síndrome de Cushing.
Además, las neuronas CRH se activan en el estrés y en la depresión. La
elevación de los niveles séricos de vasopresina incrementa el riesgo de
suicidio. La prevalencia, incidencia y morbilidad de la depresión es mayor
en el sexo femenino, así como las fluctuaciones de las hormonas sexuales
parecen tener importancia en la depresión, ya que los estrógenos también
estimulan la secreción de CRH. Por su parte, la disminución de la
48
actividad del sistema nervioso central parece guardar relación
patogénica con el disturbio del ritmo circadiano y las alteraciones
estacionales glutamato. Por tanto, en la depresión mayor, los
desequilibrios en la respuesta inmune tipo 1 y tipo 2 y en la actividad
astrocito/microglia son responsables de la deficiencia serotonérgica y la
sobreproducción glutamatérgica (Müller, 2007).
La acción central de las citoquinas puede también explicar la
hiperactividad del eje HHA, frecuentemente observada en los desórdenes
depresivos, al alterar la retroalimentación negativa de los
corticoesteroides circulantes sobre el eje HHA. Aunque el efecto central de
las citoquinas proinflamatorias parece responsable de la mayor parte de
los síntomas depresivos, no se ha establecido su papel causal o si éste es
un epifenómeno sin mayor significación (Müller, 2006).
Integración transdisciplinaria
Conociendo que la complejidad de las realidades del mundo actual,
donde todos los sistemas o estructuras dinámicas que constituyen nuestro
mundo se caracterizan por sus interconexiones, s e exige el paso de los
saberes monodisciplinarios a los multidisciplinarios, interdisciplinarios y
transdisciplinarios (Allegrucci et al., 2007).
La terapia celular, una realidad de la última década, ha surgido como un nuevo
instrumento para múltiples especialidades. La terapia celular o medicina
regenerativa, como nueva disciplina científica, sustenta su aplicabilidad en
las stem cells o “células madre”, células con capacidad no solo de
autorrenovarse, sino también de dar origen a otras, a través de un
proceso de diferenciación, lo que ha permitido regenerar tejidos dañados y
estimular la angiogénesis (Annas and Elias, 1989; Ader et al., 1990). El
aislamiento de células madre autólogas de la sangre periférica o de la médula
ósea, a través de un gradiente de densidad de Ficoll-Telebrix 38 (d =
1,077 g/cm3
) —el cual logra, mediante centrifugación, obtener diferentes
interfases de acuerdo a su densidad— es un procedimiento que realiza el
49
Servicio Científico Técnico (SCT), creado para estos fines en la
Unidad de Investigaciones Biomédicas de Villa Clara, entidad de Ciencia
e Innovación Tecnológica de la Universidad de Ciencias Médicas “Dr.
Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”. Este nobel SCT responde a las estrategias de
integración docencia-investigación-asistencia médica, y logra,
con su implementación, incorporar este procedimiento a los
arsenales terapéuticos de varias especialidades médicas en el territorio
central del país, definir los derechos de sus usuarios, permitir el uso
racional de la tecnología y los recursos mediante la integración protocolizada
de los multidisciplinarios procesos que se realizan; lo anterior se ve
favorecido por ser células autólogas, lo cual no genera compromiso ético,
inmunológico, ni requiere disponibilidad de donantes (Becker et al., 1963;
Benirschke, 2000).
Ante las posibilidades actuales de la terapia celular y la forma en que
actualmente están emergiendo los conocimientos en este campo, se impone
la necesidad —sin abjurar de la disciplinariedad— de transitar a los
procesos vinculados e integrados desde la inter-, multi- y
transdisciplinariedad; de esta forma, se responde a los retos del presente
(Basedovsky and Sorkin, 1977).
La articulación de saberes debe primar. La celeridad de intercambio de
conocimientos entre especialistas de campos diferentes, tanto de las
ciencias médicas básicas, clínicas y las psicológicas, es una emergencia
para el pensamiento creativo, posible desde la vitalidad de un Servicio
Científico Técnico que promueva la articulación de conocimientos entre áreas
diferentes. Comprender esta realidad desde la transdisciplinariedad,
permitiendo el intercambio de conocimientos para el logro de un objetivo
común, es tan importante como estimular la adquisición de nuevos
conocimientos.
A part i r de la necesidad del desarrollo científico para el progreso humano,
hoy en día se destaca, por su importancia, la investigación con células madre,
donde la reflexión sobre el destino de nuestras acciones implica, de forma
50
necesaria, conocer cómo nuestros actos pueden trascender, desde
posiciones que transitan por el respeto profesional con marcado
compromiso afectivo, hasta la visión errada de ver únicamente la enfermedad
y no a un ser humano que sufre la pérdida de su salud.
Inmersos en una revolución tecnológica sin precedentes en la historia
de la medicina, las tradicionales formas en las que se realizaba la
toma de decisiones han sido obligadas a modificarse. Acostumbrados a
siglos donde la responsabilidad correspondía al médico, y en última instancia
a la familia, y como fruto de los cambios que se suceden, nuevas
interrogantes han vulnerado las prerrogativas ancestrales: ¿quién puede,
debe y tiene que tomar las decisiones que afectan el cuerpo de una
persona? En tan solo unas décadas, se ha impuesto una respuesta:
corresponde solo al paciente. La toma de decisiones es una forma de
actividad voluntaria que presupone la previa conciencia del fin; para su
concreción, el paciente se subordina a los objetivos que persigue y que
tienen para él una significación mayor, y se subordinan todas las demás
motivaciones que tienen una significación menor y no se expresan en
la conducta en ese momento. Deriva de lo anterior, que la relación
paternalista, por complejo que sea el problema de salud, ha cedido lugar a la
exigencia implícita de que cada enfermo debe ser respetado en su
particularidad, pues requiere información —que por muy sofisticada que
pudiera ser— es parte constitutiva del acto médico (Allegrucci et al., 2007;
Annas, 1989).
El impetuoso y sorprendente desarrollo en los últimos decenios de las
ciencias biomédicas ha supuesto, para los profesionales de diversas
disciplinas, enfrentarse a nuevas situaciones en el cuidado de la salud y
la vida. La Bioética resulta aquí m u y necesaria para dilucidar la
conveniencia ética de actuar de una manera u otra (Arce, 2006).
Considerando las múltiples aplicaciones clínicas de la terapia celular,
resulta deseable que las evidencias disponibles en este campo se traduzcan
en protocolos de actuación, que constituyan referentes, para sentar pautas
51
en la espiral de nuevos conocimientos; no se debe olvidar que estos detallan
el conjunto de procedimientos técnicos y médicos necesarios para la atención
a un determinado problema de salud; establecen acuerdos, en forma de
consensos, sobre los requerimientos mínimos imprescindibles para brindar
un determinado servicio con calidad; cumplen el objetivo de acercar la ciencia
a la práctica asistencial cotidiana; son consecuencia directa de la aplicación
de principios científicos a la práctica de la medicina; pretenden, en última
instancia, garantizar al paciente la mejor intervención terapéutica posible,
y ofrecen al médico una guía práctica e, incluso, una forma acertada de
controlar los gastos (Ader et al., 1990). El constante avance de la medicina
regenerativa exige que estos no sean inmutables; las recomendaciones que
incluyen son el fruto del estado del conocimiento en un momento dado, por
lo que la actualización sobre el análisis de las evidencias debe constituir una
premisa. El trabajo en equipo permitirá que aspectos negativos señalados
tradicionalmente a estos, como el enfrentamiento a la naturaleza particular
de cada paciente, consiga una respuesta en correspondencia con lo
que científica y éticamente sea posible (Allegrucci et al., 2007; Becker,
1963).
Nadie duda sobre la necesidad de considerar y establecer las normas éticas
que deben regir el empleo de los avances tecnológicos en este campo, como
tampoco se ignoran los riesgos a que puede verse sometida la sociedad, de
no lograrse un consenso al respecto. Sería prudente, ante el aluvión de
nuevas publicaciones en materia de células madre, recordar que no todo lo
que la tecnología hace posible es necesariamente viable desde el punto de
vista ético; de ahí la pertinencia del enfoque bioético en los protocolos de
actuación para la terapia celular.
La Bioética permite, desde el marco de sus fundamentaciones,
salvaguardar la dignidad de la persona humana y el quehacer de los
profesionales biosanitarios; la complejidad en este campo de la medicina,
con sus múltiples y sensibles dilemas, así lo justifican. En correspondencia
con lo planteado, gran valor adquiere en toda investigación biomédica con
pacientes cómo se proyecta y ejecuta el consentimiento informado, sobre la
52
base del principio que otorga al enfermo el derecho de saber todo lo
concerniente al diagnóstico de la enfermedad que padece o los
procedimientos terapéuticos que se le deben realizar. Corresponde al
médico explicar las alternativas de tratamiento y los posibles efectos
secundarios que pudieran aparecer, y pertenece al paciente decidir, de
forma autónoma, si acepta o rechaza lo que se trata de hacer con él.6-8
Reconocido como el más moderno de los principios de la bioética, la
autonomía surge como consecuencia de un concepto del ser humano que
implica la idea de libertad personal; pero surge una interrogante: ¿cómo
respetarla? Consideramos que esto se logra cuando se ofrece al paciente
toda la información relevante y veraz que este precisa, con un lenguaje
comprensible, ajustado a las reales demandas que la situación exige;
cuando se tiene en cuenta el arte de la entrevista, donde el saber escuchar
y la actitud empática que evidencie la relevancia individual y sociofamiliar de
la opción terapéutica propuesta, favorecerá una decisión coherente por
parte del paciente, en correspondencia con su sistema de valores (Bao,
2008).
La terapia celular realizada dentro de los protocolos establecidos, con
indicaciones precisas y correctamente implementadas, encierra un riesgo
sanitario mínimo, pero entraña, como otro recurso terapéutico, múltiples
dilemas en su práctica diaria. De lo anterior, vale destacar lo importante
que resulta para el personal profesional que interviene en su aplicación,
disponer de un cuerpo teórico sólido que en las actuales circunstancias
históricas sociales le permitan, desde una perspectiva bioética, enfrentar
situaciones diversas. Digamos sí a la vida; reverenciemos esta en cualquiera
de sus formas; podremos sorprendernos quizás, pero no debemos
deslumbrarnos por las conquistas de lo tangible, para respetar así un derecho
precioso: la dignidad de la persona humana.
53
Referencias bibliográficas
1. Allegrucci, C., Young, L.E. ( 2 0 0 7 ) . Differences between human
embryonic stem cells lines. Human Reproduction Update, 13,103-120.
2. Annas, G.J., Eliias, S.(1989). The politics of transplantation of human
fetal tissue. N.Engl J. Med, 20, 1079-1082.
3. Arce, M. A. (2006). Psiconeuroinmunología del estrés en pacientes
sometidos a trasplantes de medula ósea autólogo. Tesis de Maestría no
publicada. Santa Clara: Ciencias Médicas.
4. Ader, R. et al. (1990). Psychoneuroimmunology. (2da ed.). San Diego:
Academic Press.
5. Becker, A.J., McCulloch, E.A., Till, J.E. (1963). Cytological
demonstration of the clonal nature of spleen colonies derived from
transplanted mouse marrow cell Nature, 197, 542-454.
6. Benirschke, K., Kaufman, P.(2000). Anatomy and Pathology of the
placental membranes. In: Pathology of the Human Placenta 4th ed New
York: Springer, 281-334.
7. Basedovsky, H., Sork in , E. (1977). Network of immune-
neuroendocrine interactions. Clin E x p I m m u n o l , 27,1-12.
8. Blalock, J.E., Smith, E.M.(2007). Conceptual development of the
immune system as a sixth sense. Brain Behav Immun, 21, 23-33.
9. Bao, A.M., Meynen, G., Swaab, D.F.(2008). The stress system in
depression and neurodegeneration: Focus on the human hypothalamus.
Brain Res Rev, 57,531-553.
10. Buijs, R.M., Scheer, F.A., Kreier, F., Yi, C., Bos, N., Goncharuk, V.D., et
al.(2006). Organization of circadian functions: Interaction with the body.
Prog Brain Res, 153,341-360.
11. Buske-Kirschbaum, A., Kern, S., Ebrecht, M., Hellhammer, D.H.(2007).
Altered distribution of leukocyte subsets and cytokine production in
response to acute psychosocial stress in patients with psoriasis vulgaris.
Brain Behav Immun, 21, 92-99.
12. Cai, J., Weiss, M.L., Rao, M.S. (2004). In search of stemness.
Experimental Hematology, 32, 585-598.
54
13. Contreras, C. (2005). Psiconeuroinmunología: Evidencias científicas
de la relación entre las emociones y el proceso salud-enfermedad.
Tesis Monográfica para optar al título de Licenciado de Psicología.
Universidad Central de Chile. Escuela de Psicología. Santiago, Chile.
14. Coe, C.L., Laudenslager, M.L. (2007). Psychosocial influences on
immunity, including effects on immune maturation and senescence.
Brain Behav Immun, 21, 1000- 1008.
15. Chung, Y., Klimanskaya, I., Becker, S . , Li, T., Maserati, M., Lu, S.,
Zdravkovic, T., Ilic, D., Genbacev, O., Fisher, S., Krtolica, A., Lanza, R.
(2008). Human embryonic stem cell lines generated without embryo
destruction. Cell Stem Cell, 2,113-116.
16. Chrousos, G.P., Elenkov, I.J.(2001). Interactions of the endocrine and
immune systems. En: DeGroot LJ, Jameson JL, editores.
Endocrinology. 7ª edición. Filadelfia: WB Saunders Co, 571-586.
17. Delorme, B., Chateauvieux, S., Charbord, P.(2006). The concept of
Mesenchymal stem cells. Regen med, 1,497-509.
18. Dobreva, M.P., Pereira, P.M., Deprest, J., Zwijsen, A.(2010). On the
origin of amniotic stem cells: of mice and men. Int.J. Dev. Biol, 54, 761-
777.
19. Fenno, L . E ., P t a sze k , L . M ., Co wan , C . A . (2008). Human
e m b r yo n i c s t e m cells: emerging technologies and ractical
application. Current opinion in Genetics & Development, 18, 324-
329.
20. Fodor, W. L.(2003). Tissue engineering and cell based therapies, from
the bench to the clinic: The potential to replace, repair and
regenerate. Reprod Biol Endocrinol, 1,102-107.
21. Friedman, H.S. (2008). The multiple linkages of personality and
disease. Brain Behav Immun, 22,668-675.
22. Gucciardo, L., Lories, R., Ochsenbein-Kölble, N., Done, E., Zwijsen,
A., Deprest, J.(2009). Fetal Mesenchymal stem cell isolation properties
and potencial use in perinatology and regenerative medicina. BJOG,
116,166-172.
23. Giorgetti, A., Montserrat, N., Aasen, T., González, F., Rodríguez-Pizá,
I., Vassena, R., Raya, A., Boué, S., Marreo, M., Corbella, B.,
55
Torrbadella, M., Veiga, A., Izpisua, J.(2009). Generation of induced
pluripotent stem cell from human cord blood using OCT4 and SOX2. Cell
Stem Cell, 5,353-357.
24. Herzog, E., Chai, L., Krause, D.S.(2003). Plasticity of marrow derived
stem cells. Blood,102,3484-3493
25. Han, Y.M., Romero, R., Kim, J.S., Tarca, A.L., Kim, S.K., Draghici, S.,
Kusanovic, J.P., Gotsch, F., Mittal, P., Hassan, S.S.(2008). Region-
specific gene expression profiling: novel evidence for biological
heterogeneity of the human amnion. Blol Reprod, 79, 954-961.
26. Heijnen, C.J.(2007). Receptor regulation in neuroendocrine-
immune communication: Current knowledge and future
perspectives. Brain Behav Immun, 21, 1-8.
27. Haynes, B.F., Fauci, A.S. (2001). Disorders of immune system. En:
Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15ª edición.
Filadelfia: McGrawHill, 1805-1830.
28. Hommersteeg, P.M., Eremite, E., Caviars, A., Gauze, E., Heijnen,
C.J.(2008). Hostility is related to clusters of T-cell cytokines and
chemokines in healthy men. Psychoneuroendocrinology, 33, 1041-1050.
29. Ivanova, N.B., Dimos, J.T., Schaniel, C., Hackney, J.A., Moore, K.A.,
Lemischka, I.R.(2002). A stem cell molecule signature. Science,
298,601-604.
30. Ilancheran, S., Moodley, Y., Manuelpillai, U. (2009). Human Fetal
membranes: A source of stem cells for tissue regeneration and repair?
Placenta, 30, 2-10.
31. Jiang, Y., Vaessen, B., Lenvik, T., Blackstad, M., Reyes, M.,
Verfaillie, C.M.(2002). Multipotent progenitor cells can be isolated from
postnatal murine bone marrow, muscle and brain. Exp Hematol, 30,896-
904.
32. Klimanskaya, I., Chung, Y., Meisner, L., Jhonson, J., West, M.D.,
Lanza R. (2005). Human embryonic stem cells derived without feeder
layer. Lancet, 365, 1636-1641.
33. Kelley, K.W., Weigent, D.A., Kooijman, R.(2007). Protein hormones and
immunity. Brain Behav Immun, 21,384-392.
56
34. Klecolt-Glaser, J.K., McGuire, L., Robles, T.F., Glaser, R. (2002).
Psychoneuroimmunology and p s y c h o s o m a t i c medicine: Back to
the f u tu re . Psychosom Med, 64, 15-28.
35. Loh, Y.H., Agarwal, S., Park, I.H., Urbach, A., Huo, H., Heffner,
G.C.,Kim, K., Miller, J.D., Kg, K., Daley, G.Q.(2009). Generation of
induced pluripotent stem cell from human blood. Blood, 113,5476-5479.
36. Mimeault, M., Hauke, R., Batra, S.K. (2007). Stem cells: A revolution in
therapeutics- Recent advances in stem cell biology and their therapeutic
applications in regenerative medicine and cancer therapies. Clinical
Pharmacology & Therapeutics, 82 (3), 252-264.
37. Mimeault, M., Batra, S. (2006). Concise Review: Recent advances on the
significance of stem cells in tissue regeneration and cancer therapies.
Stem cells, 24, 2319-2345.
38. Martin, L.R., Friedman, H.S., Schwartz, J.E.(2007). Personality and
mortality risk across the life span: The important of
conscientiousness as a biopsychosocial attribute. Health Psychol,
26, 428-443.
39. Munck, A., Náray-Fejes-Tóth, A.(2001). Glucocorticoids Action:
Physiology. En: DeGroot LJ, Jameson JL, editores. Endocrinology. 7ª
edición. Filadelfia: WB Saunders Co, 1632-1646.
40. Miller, H.A.(2008). Mechanisms of cytokine-induced behavioral
changes: Psychoneuroimmunology at the translational interface. Brain
Behav Immun, Sep 3 (Epub ahead of print) (Adelanto a impresión).
41. Myint, A.M., Schwarz, M.J., Steinbusch, H.W., Leonard, B.E.(2008).
Neuropsychiatric disorders related to interferon and interleukins
treatment. Metab Brain Dis, Dec 10. [Epub ahead of print] (Adelanto de
impresión).
42. Müller, N., Schwarz, M.J.(2007). The immune-mediated alteration of
serotonin and glutamate towards and integrated view of depression. Mol
Psychiatry, 12,988-1000.
43. Müller, N., Schwarz, M.J.(2006). Schizophrenia as an inflammation-
mediated dysbalance of glutamatergicneurotransmission. Neurotox Res,
10,131-148.
57
44. Przyborski, S.A., Christie, V.B., Hayman, M.W. et al. (2004). Human
embryonal carcinoma stem cells: Models of embryonic development in
humans. Stem Cells Dev, 13,400-408.
45. Ramalho-Santos, M., Willenbring, H. (2007). On the origin of the term
“Stem Cell”. Cell Stem Cell, 1, 35-38.
46. Ramos, Rivero, Piqueras, García y Oblitas, 2008.
Psiconeuroinmunología: Conexiones entre sistema nervioso y sistema
inmune. Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1 Marzo de 2008, 115-142, ISSN
0121-4381.
47. Riether, C., Doenlen, R., Pacheco-López, G., Niemi, M.B., Engler, A.,
Engler, H, et al.(2008). Behavioral conditioning of immune functions:
how the central nervous system controls peripheral immune responses
by evoking associative learning processes. Rev Neurosci, 19, 1-17.
48. Reiche, E.M., Nunes, S.O., Morimoto, H.K. (2004). Stress, depression,
the immune system and cancer. Lancet Oncol, 5,617-625.
49. Smith, A. (2006). A glossary for stem cell biology. Nature, 44, 1060-1061.
50. Stadtfeld, M., Maherali, N., Breault, D., Hochedlinger, K.
(2008). Defining molecular cornerstones during fibroblast to iPS cell
reprogramming in mouse. Cell Stem Cell, 2,230-240.
51. Selye, H.(1956). The stress of life. Nueva York: Mc Graw- Hill.
52. Steptoe, A., O´Donnell, K., Badrick, E., Kumari, M., Marmot, M. (2008).
Neuroendocrine and inflammatory factors associated with positive affect
in healthy men and women: The Whitehall II study. Am J Epidemiol,
167,96-102.
53. Till, J.E., McCulloch, E.A. (1961). A direct measurement of the
radiation sensitivity of normal mouse bone marrow cells. Radiat Res, 14,
213-224.
54. Trounson, A. (2006). The production and directed differentiation of
human embryonic stem cells. Endocrine Review, 27,208-219.
55. Thomson, J., Itskovitz-Eldor, J., Shapiro, S., Waknitz, M., Swiergiel, J.,
Marsall, V., Jones, J. (1998). Embryonic s t e m c e l l l i n e s d e r i v e d
f r o m h u m a n b l a s t o c y s t s . Science, 282, 1145-1147.
58
56. Tamagawa, T., Ishiwata, I., Saito, S.(2004). Establishment a n d
c h a r a c t e r i z a t i o n o f a pluripotent stem cell line derived from
human amniotic membranes and initiation of germ layers in vitro. Hum
Cell, 17,125-130.
57. Takahashi, K., Tanabe, K., Ohnuki, M., Narita, M., Ichisaka, T.,
Tomoda, K., Yamanaka, S. (2007). Induction of pluripotent stem cell
from adult human fibroblast by defined factors. Cell, 131,861-872.
58. Tausk, F., Elenkov, I., Moynihan, J.(2008). Psychoneuroimmunology.
Dermatol Ther, 21, 22-31.
59. Weissman, I.L. (2000). Stem cells: Units of development, unit of
regeneration and units of evolution. Cell, 100, 157-168.
60. Watt, F.M., Hogan, B.L. (2000). Out of Eden: Stem cells and their
niches. Science, 287, 1427-1430.
61. Wrona, D.(2006). Neural-immune interactions: An integrative view of
the bidirectional relationship between the brain and immune systems.
J Neuroimmunol, 172, 38-58.
62. Zipori, D . (2005). The S tem S ta te : Plasticity I s Esse n t ia l ,
W here as Se l f -Renewal a nd Hierarchy Are optional. Stem Cells,
23,719-726.
63. Zwaka, T.P., Thomson, J.A. (2005). A germ cell origin of embryonic
stem cell? Development, 132, 227-233.
64. Zhang, J., li, L. (2008). Stem cell Niche: microenvironment and beyond.
Journal of Biological Chemistry, 283, 9499-9503.
65. Ziv, Y., Schwartz, M. (2008). Immune-based regulation of adult
neurogenesis: Implications for learning and memory. Brain Behav
Immun, 22,167-176.
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