TERMO DE CONVÉNIO N° 001/2018 - parauna.go.gov.br · novembro de 2011, no Decreto n°. 7.595, de 09 de abril de 2012, na Instrução Normativa n° 106-2012/PR, na Lei Estadual n°

Avançando sem parar

TERMO DE CONVÉNIO N° 001/2018

CONVÉNIO QUE ENTRE SI CELEBRAM Ç INSTITUTODE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DOESTADO DE GOIÁS - IPASGO E O MUNICÍPIO DEPARAÚNA, PARA FINS DE ADESÃO AO SISTEMAIPASGO SAÚDE, ESPECIFICAMENTE, DOSSERVIDORES PÚBLICOS DESTE MUNICÍPIO.

Pelo presente instrumento de acordo, o Instituto de Assistência dosServidores Públicos do Estado de Goiás, doravante designado simplesmenteIPASGO, Autarquia Estadual dotada de personalidade jurídica de direito públicointerno, com património próprio e autonomia administrativa e financeira, criado pelaLei n° 4.190, de 22 de outubro de 1962, recentemente reorganizada pela Lei n°17.477, de 25 de novembro de 2011, inscrito no CNPJ sob n.° 01.246.693/0001-60,com sede nesta Capital, na Avenida Primeira Radial, n.° 586, Setor Pedro Ludovico,CEP 74.820-300, neste ato representado pelo seu Presidente José Carlos Siqueira,brasileiro, casado, residente e domiciliado nesta capital, portador da identidade n°63.422 - 2a via - SSP/GO, CPF n° 004.321.991-87; e de outro lado o MUNICÍPIO DEPARAÚNA, doravante designado CONVENENTE, Pessoa Jurídica de DireitoPúblico interno, inscrita no CNPJ sob n°02.394.765/0001-89, com sede e foro PraçaEugênio Sardinha da Costa, 02, Centro, CEP 75980-000, neste ato representadopelo senhor Paulo José Martins, empossado em 01/01/2017, brasileiro, casado,Prefeito Municipal de Paraúna, portador da Cédula de Identidade n° 1633468 -SSP/GO e do CPF n° 370.982.251-34, com fundamento na Lei n°. 17.477, de 25 denovembro de 2011, no Decreto n°. 7.595, de 09 de abril de 2012, na InstruçãoNormativa n° 106-2012/PR, na Lei Estadual n°. 17.928, de 27 de dezembro de 2012e, ainda, em consonância com a Lei Federal n°. 8.666, de 21 de junho de 1993,CELEBRAM o presente TERMO DE CONVÉNIO, com a finalidade de prestação deserviços de assistência à saúde dos servidores públicos municipais ATIVOS,INATIVOS, PENSIONISTAS e EX-SERVIDORES para atendimento médico,ambulatória!, hospitalar, psicológico, fonoaudiológico, fisioterapêutico, nuíricional eodontológico, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e aos tratamentosdevidos aos usuários, na forma estabelecida na Lei Estadual n° 17.477/2011 e emnormas complementares. Sendo este um acordo com determinado e es^cíficoobjetivo, no qual os interessados não se contrapõem, mas sim, buscam a realizaçãoimediata de um mesmo e idêntico interesse público, na forma e pon< içõesprevistas nas cláusulas seguintes:

MISSÃO: Promover a assistência e prevenção è saúde dos usuários do IPASGO.(rev.21/09/17)

Av. Primeira Radial, n.° 586 - Setor Pedro Ludovico - CEP 74820-300 - Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 - www.ipasgo.go.gov.br

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DO OBJETO

Cláusula Primeira - O presente CONVÉNIO tem por objetivo permitir a inscrição eadmissão como usuários do Sistema IPASGO Saúde, dos Servidores PúblicosMunicipais ATIVOS, INATIVOS, PENSIONISTAS, e EX-SERVIDORES, estes,observado o prazo regulamentar, pertencentes ao quadro de pessoal doCONVENENTE, e seus respectivos dependentes, na forma prevista pela LeiEstadual n°. 17.477, de 25 de novembro de 2011 e Decreto n° 7.595, de 09 de abrilde 2012, descritos e caracterizados no Relatório de análise prévia de viabilidade doreferido CONVÉNIO, bem como no Plano de Trabalho - Anexo l.

§ 1° - O presente CONVÉNIO é celebrado à luz do relatório proferido peloIPASGO, cuja referência é de n° (002/2018), contendo o estudo deviabilidade econômico-financeiro suficiente ao custeio das despesasassistenciais previstas ao efetivo de usuários a que se pretende amparar.

§ 2° - Os servidores cedidos de outros órgãos ao CONVENENTE poderãose inscrever como usuários do Sistema IPASGO Saúde, desde que o seuÓrgão ou Entidade de origem seja também conveniada ao IPASGO.

§ 3° - Os servidores do Poder Legislativo poderão ser usuários doSistema IPASGO Saúde, desde que a Câmara Municipal venha a aderirao presente CONVÉNIO, mediante avaliação prévia de propostaapresentada pela mesma, com tal objetivo.

DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS ASSISTENCIAIS

Cláusula Segunda - Nos termos do presente instrumento, aos usuáriosconveniados será disponibilizada prestação de serviços assistenciais por intermédioda rede credenciada (pessoa jurídica e/ou física) e/ou própria do IPASGO.

§ 1°. O Sistema IPASGO Saúde prestará atendimento de assistênciahospitalar a seus usuários conveniados, sob duas modalidades deacomodação: Conforto Básico para internação em enfermaria, eConforto Especial para internação em apartamento, distinguindo-se asduas alternativas ofertadas tão somente pelo padrão de acomodação.

§ 2°. A opção pelo padrão de Conforto depende de prévia e expressasolicitação do usuário conveniado titular.

§ 3°. Ao usuário inscrito no padrão de Conforto Básico que optar pelamudança para o padrão de Conforto Especial, somente terá acesso aosserviços disponibilizados pelo IPASGO nessa específica modalidade,após o recolhimento de 3 (três) contribuições consecutivas, observando-se, ainda, que no caso de exclusão a pedido do usuário do\oEspecial, o usuário não poderá realizar nova inscrição nessa modalidadepelo período de 180 (cento e oitenta) dias, nos termos previs tosVio incisoIII, do artigo 25, da Lei n° 17.477 de 25/11//2011.

§ 4°. O usuário em procedimento assistencial qjue optar po\o de

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acomodação superior ao contratado junto ao IPASGO, deverá firmaracordo escrito corn o responsável pelos procedimentos (diretamente como credenciado), e assumir o ónus relativo à diferença dos custos advindosde sua decisão, mediante pagamento direto ao prestador de serviço, nãocabendo ao IPASGO qualquer interveniência ou responsabilidadefinanceira.

DA FORMA DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES

Cláusula Terceira - A contribuição mensal para o Sistema IPASGO Saúde serádefinida mediante escolha expressa do servidor, no ato de adesão ao mesmo, pelamodalidade de percentual sobre a sua remuneração em folha de pagamento, ouTabela Atuarial, no Termo de Opção de Contribuição, preenchido e assinado pelopróprio titular. Feita a opção de pagamento por uma das modalidades supracitadas,esta se tornará irrevogável e irretratável pelo período mínimo de 90 (noventa) dias,contados a partir da data da primeira contribuição para o Sistema IPASGO Saúde,conforme estabelecido no § 1° do artigo 3° da Instrução Normativa n° 106-2012/PR.

§ 1° - Titular é o usuário detentor de matrícula principal em função dovínculo com o órgão ou entidade conveniada, responsável direto pelasinformações e pelo pagamento das mensalidades dos respectivosdependentes, perante o Sistema IPASGO Saúde.

§ 2° - Os usuários dependentes enumerados nos incisos l a III e IV, alínea"a", do art. 15, da Lei n° 17.477/2011, compõem o Grupo Familiar,situação em que a cobertura devida pelo IPASGO Saúde é garantida pelopagamento de mensalidade em nome do titular, que é feita com base empercentual descontado sobre a respectiva remuneração.

§ 3° - Os usuários dependentes mencionados nos incisos IV, alínea "b", V,VI e VII do caputdo art. 15, da Lei n° 17.477/2011 estão fora do GrupoFamiliar e serão inscritos mediante pagamento de mensalidade individualindicada em tabela atuarial e descontada na conta-corrente do titular, emvalor correspondente à faixa etária e ao padrão de acomodação deinternação que o usuário optou.

§ 4° - Para o usuário titular e seus dependentes pertencentes ao GrupoFamiliar, será cobrado índice de 12,81% (doze vírgula oitenta e um porcento) para o padrão Conforto Básico. Aos optantes do padrãoConforto Especial, será cobrado o índice de 18,48% (dezoito vírgulaquarenta e oito por cento) incidente sobre o valor correspondente àsoma mensal paga ou creditada pelo CONVENENTE a qualquer título,excluídos somente o 13° salário, adicional de férias, ou pagamentos oucréditos de natureza indenizatória ou eventual, tais como/honorários,diárias, ajuda de custo e outras equivalentes, definidas no/rplatório deanálise prévia de viabilidade do CONVÉNIO.

§ 5° - As mensalidades quando da modalidade em percentual sobre aremuneração serão limitadas por piso e teto. Portanta OB valorescorrespondentes à menor e maior mensalidade devidos ao \Fv4sGO nos

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padrões de Conforto Básico e Especial serão aqueles estabelecidos evigentes à época de seu recolhimento.

§ 6° - O usuário titular e seus dependentes são solidariamenteresponsáveis, perante o IPASGO, pelo pagamento das mensalidades ecoparticipações, bem como por quaisquer despesas realizadas peloInstituto.

DA COPARTICIPAÇÃO

Cláusula Quarta - O usuário do IPASGO Saúde contribuirá com uma parte dasdespesas com consultas, exames complementares, serviços ou procedimentos,inclusive em odontologia, realizado em âmbito ambulatorial, a título de fatormoderador (coparticipação), num percentual de 30% (trinta por cento) da tabela devalores remuneratórios de procedimentos médicos praticados pelo IPASGO.

Parágrafo único. Nos casos de admissão em processo administrativoe/ou judicial pelo IPASGO de usuário conveniado nos termos do presenteinstrumento, no Programa de Apoio Social - PÁS, instituído pelo § 1°,do art. 48, da Lei n° 17.477/2011, que trata da isenção e/ou redução dacoparticipação nos procedimentos onerosos e/ou de alto custo, oCONVENENTE assumirá como parte patronal os custos advindos darenúncia de receita, de tal admissão, restituindo o IPASGO do valorcorrespondente, em conformidade ao disposto no § 2° do art. 48, da Lei n°17.477/2011, podendo este CONVÉNIO ser suspenso em face deinadimplência do Município CONVENENTE.

DA INSCRIÇÃO DOS SEGURADOS TITULARES E DE SEUS DEPENDENTES

Cláusula Quinta - Quando no ato de sua inscrição no Sistema IPASGO Saúde osusuários conveniados, permitidos pelo presente instrumento de CONVÉNIO,deverão optar pelo padrão conforto Básico ou Especial, bem como pela modalidadede recolhimento, se em percentual sobre a sua remuneração em folha depagamento, ou se por tabela atuarial.

§ 1°. A inscrição do servidor segurado titular e de seus dependentes seráfeita mediante preenchimento de formulário próprio de admissão, pormeio dos canais disponibilizados pelo IPASGO (unidades de Vapt Vupt,postos de atendimento no interior, postos de multiatendimento, etc), epelo CONVENENTE, devendo ser formalizado processo instruído com adocumentação exigida, comprovando os vínculos previstos em Lei.

§ 2°. O segurado titular e seus dependentes, semprar crealizarão seu recadastramento perante o Sistema IPASGCp S

§ 3°. Os servidores cedidos ao CONVENENTE poderão scomo usuários do Sistema IPASGO Saúde, desde que cEntidade de origem seja também conveniada aojnstituto.

ue exigido,úde.

MISSÃO: Promover a assistência e prevenção à saúde dos usuâricfe do lPASGO.(rev.21/09/17)

í inscreverse i Órgão ou



DA PERDA DA CONDIÇÃO DE USUÁRIO TITULAR OU DEPENDENTE

Cláusula Sexta - Os usuários titulares e seus dependentes serão excluídos doSistema IPASGO Saúde: (i) quando ocorrer a perda do vínculo do titular com oCONVENENTE; (ii) pela extinção do CONVÉNIO celebrado; (iii) nos casos deocorrência de denúncia; (iv) pela expiração do prazo de vigência do CONVÉNIO; (v)pela expressa manifestação de vontade devidamente protocolada em processoadministrativo; ou, ainda, (vi) por qualquer outro motivo que vier a provocar suaextinção.

§ 1° - A perda da qualidade de usuário titular ou dependente não implicano direito a restituição das contribuições.

§ 2° - A perda da condição de segurado titular implicará na exclusãoautomática de todos os seus dependentes.

DA PERDA DA QUALIDADE DE DEPENDENTE DO GRUPO FAMILIAR

Cláusula Sétima - Segundo estabelece o art. 18, incisos l a V, da Lei n°17.477/2011, a perda da qualidade de dependente dos componentes do GrupoFamiliar ocorrerá: l - para o cônjuge, pela anulação do casamento, pelo divórcio ouabandono do lar, na situação do artigo 1.573, inciso IV do Código Civil, desde quedeclarada judicialmente; II - para o(a) companheiro(a), pela cessação da uniãoestável ou mediante petição escrita do(a) segurado(a) titular; III - para ofilho/enteado, pela maioridade, exercício de atividade remunerada, casamento ouconstituição de união estável, cessação da invalidez ou incapacidade e conclusão docurso superior ou implemento de 23 (vinte e três) anos, quando estudanteuniversitário; IV - por solicitação expressa do titular; V - pelo falecimento do titular.

Parágrafo único. O usuário titular poderá, nos casos previstos nos itens l,II e III do caput desta cláusula, manter na condição de dependente noSistema IPASGO Saúde os usuários excluídos do Grupo Familiar, e quea Lei permita figurarem fora do Grupo Familiar, desde que assuma aresponsabilidade pelo pagamento da contribuição respectiva, com baseem cálculo atuarial, e que no prazo de até 90 (noventa) dias do fatogerador da nova condição, promova a inscrição desses dependentes, sobpena de cumprimento de novo período de carência.

DA PERMANÊNCIA DO SERVIDOR LICENCIADO NO SISTEMA IPASGO SAÚDE

Cláusula Oitava - Quando por qualquer motivo previsto em lei, desde que semperda da sua condição de servidor do quadro do CONVENEWiTE, o titularinterromper o exercício das atribuições do seu cargo, sem direitoinclusive nos casos de cessão sem ónus para o órgão ou entidépoderá manter-se inscrito no Sistema IPASGO Saúde desde quescrito sua opção de continuar contribuindo, dentro do prazo de ídias da data do afastamento legal, optando por recolhimento na

remuneração,dei convenente;

lanifeste porté 90 (noventa)modalidade de

Tabela Atuarial, concedendo autorização para débitoxem conta-cfyrefite de suamensalidade.

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DA EXCLUSÃO/DESFILIAÇÃO A PEDIDO DO TITULAR

Cláusula Nona - O usuário poderá, a qualquer tempo, solicitar sua exclusão ou a deseus dependentes do Sistema IPASGO Saúde, quando então será observada aobrigação de indenizar o Instituto pela utilização dos serviços, relativamente aosúltimos 12 (doze) meses imediatamente anteriores à data de protocolização dopedido de desligamento subscrito pelo titular, cujo valor deve ser calculado na formaestabelecida em Regulamento.

DOS RETORNOS A PEDIDO DO TITULAR

Cláusula Décima - No caso de retorno ao Sistema IPASGO Saúde, será exigido dotitular o pagamento de qualquer débito anterior em seu nome ou de seusdependentes, bem como o cumprimento dos períodos de carência, quandolegalmente exigidos, independentemente da causa de exclusão anterior.

DA CARÊNCIA

Cláusula Décima Primeira - Em cumprimento ao disposto no art. 47, incisos l a VI,da Lei n° 17.477/2011, os períodos de carência para a fruição dos serviços serãocontados a partir do efetivo repasse pelo CONVENENTE, dos valores da primeiracontribuição mensal devida ao IPASGO.

Parágrafo único. Os serviços assistenciais serão prestados observandoperíodos de carência para sua fruição, sendo esses os estabelecidos nosincisos l a VI, art. 47, da Lei n° 17.477, de 25/11/2011, em especial: l - 60(sessenta) dias para consultas e exames simples; II - 90 (noventa) diaspara os procedimentos ambulatoriais; III -180 (cento e oitenta) dias parainternações clínicas e cirúrgicas, exames e procedimentos de alto custo;IV - 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos ambulatoriais empsicologia, fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia e odontologia; V - 300(trezentos) dias para assistência médica relativa à gravidez; VI - 24 (vintee quatro) meses para cobertura de doenças ou lesões, congénitas oupreexistentes.

DA PREEXISTÊNCIA DE PATOLOGIAS

Cláusula Décima Segunda - A adesão ao Sistema IPASGO Saúde estácondicionada ao preenchimento individual da Declaração de Saúde, do titular e dosseus dependentes, nos termos do Anexo II deste CONVÉNIO, com o objetivo deregistrar a existência de doenças e lesões preexistentes e de formalizusuário quanto ao cumprimento dos períodos de carência legalmente

§ 1°- A Declaração de Saúde poderá ser preenchidoDeclarante, mediante entrevista qualificada e orientadaauditor do IPASGO, sem qualquer ónus para o beneficiíusuário, neste caso, deslocar-se até à sedemediante prévio agendamento.

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ciência dobelecidos.

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vendo oGoiânia,

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§ 2°- O usuário poderá optar em ser orientado por médico nãopertencente aos quadros da seção de auditoria do IPASGO, desde queassuma o ónus financeiro dessa entrevista.

§ 3°- O objetivo da entrevista qualificada é orientar o usuário para ocorreto preenchimento da Declaração de Saúde, em que são declaradasas doenças ou lesões que saiba ser portador, no momento da contrataçãoou adesão ao Sistema IPASGO Saúde, além de esclarecer questõesrelativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão deinformações.

DA PORTABILIDADE

Cláusula Décima Terceira - Fica autorizada a portabilidade dos prazos de carênciacumpridos na operadora do plano de origem para o usuário que cumprir osrequisitos legais de ingresso no Sistema IPASGO Saúde, independentemente damodalidade de contribuição a que estiver sujeito, em face da comprovação doperíodo mínimo de 02 (dois) anos de inscrição até a data do requerimento aoIPASGO, bem como da similaridade da lista dos procedimentos, exames etratamentos que atestem o rol de cobertura mínima e obrigatória para os planos desaúde, conforme condições estabelecidas no § 4°, art. 47, da Lei n° 17.477/2011 ena Instrução Normativa IPASGO n°126-2014/PR, de 10/02/2015.

DO PAGAMENTO E REPASSE DAS CONTRIBUIÇÕES MENSAIS

Cláusula Décima Quarta - O CONVENENTE, em virtude da prerrogativa deproduzir a folha de pagamento dos usuários conveniados, fica responsável pelocálculo do valor das mensalidades, desconto mensal da contribuição e seu repasseao IPASGO, tal qual pela fiscalização.

§ 1° - O pagamento das contribuições por faixa etária com base emTabela Atuarial, devidas pelos usuários titulares e seus dependentes,serão procedidas por vias de débito em conta-corrente do seguradotitular.

§ 2° - O CONVENENTE deverá repassar ao IPASGO, até o 2° dia útil da3a semana do mês subsequente ao mês de referência, os valores dascontribuições devidas pelos servidores usuários inscritos sob a égide dopresente instrumento.

§ 3° - É vedada a antecipação do pagamento de contribuirão para fins defruição dos serviços previstos em Lei e no Regulameriílp do SistemaIPASGO Saúde.

§ 4° - A contribuição recolhida indevidamente não gera qualquer direitoassistencial e poderá ser restituída por meio de formalização, de processoadministrativo específico.

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DA DECLARAÇÃO PERIÓDICA DE CONTRIBUIÇÃO - DPCweb

Cláusula Décima Quinta - Deverá o CONVENENTE apresentar, mensalmente aoIPASGO, até o dia 30 (trinta) do mês de referência, informações cadastrais efinanceiras de seus servidores/usuários titulares do Sistema IPASGO Saúde, bemcomo de seus dependentes, obrigatoriamente via WEB SERVICE, por meio dearquivo magnético com layout definido pelo IPASGO, denominado DeclaraçãoPeriódica de Contribuição - DPC.

DA ADESÃO INICIAL MÍNIMA

Cláusula Décima Sexta - Os termos de celebração do presente CONVÉNIOpoderão ser alterados, permitindo ser realizada a denúncia do CONVÉNIO e suarescisão unilateral, caso não sejam alcançados 55% (cinquenta e cinco por cento)de adesão dos servidores municipais autorizados a ingressarem como usuários doSistema IPASGO Saúde, nos primeiros 6 (seis) meses de vigência do mesmo,estabelecido no § 3° do artigo 2° da Instrução Normativa n° 106-2012/PR.

DA VERIFICAÇÃO DE DÉFICIT CONTINUADO E DE DÉFICIT EVENTUAL

Cláusula Décima Sétima - Se durante a execução deste CONVÉNIO forconstatado déficit financeiro continuado decorrente do desequilíbrio entre receitas(mensalidades e coparticípação) e despesas, devido à insuficiência de valorresultante do total das contribuições, o IPASGO proporá ao CONVENENTE arevisão dos índices estabelecidos no § 4° da Cláusula Terceira deste CONVÉNIO,demonstrando o déficit mencionado e serão adotados a partir do mês subsequenteao da constatação.

§ 1° - A revisão de índices de que trata o caput desta cláusula será feitamediante nova análise de viabilidade econômico-financeira, cujo resultadoindicará os novos índices de contribuição que deverão ser adotados pararestabelecer a equação econômico-financeira do CONVÉNIO, sob penade denúncia do mesmo.

§ 2° - A utilização dos novos índices de que trata o parágrafo anterior seráformalizada mediante Termo Aditivo ao CONVÉNIO.

Cláusula Décima Oitava - Poderá também, o IPASGO, nos termos do § 2°, incisoXII, do artigo 60, da Lei n° 17.928/2012, exigir ao CONVENENTE participaçãopatronal para cobertura de déficit eventual verificado na gestão e administração dopresente instrumento. Este desprovimento poderá ser de origem em perfilepidemiológico distinto e/ou sinistralidade superior ao previsto no relatório de análiseprevia de viabilidade econômico-financeira do CONVÉNIO.

§ 1° - No caso de definição por participação patronal o <deverá construir e estabelecer em tempo hábil os norçamentários suficientes à legalidade da participação.

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§ 2° - Será de exclusiva responsabilidade dói CONVENENTI

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déficit originado de negligência, omissão ou má-fé no cálculo ou repassedos valores devidos ao IPASGO.

DA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA

Cláusula Décima Nona - O CONVENENTE responderá de forma solidáriajuntamente com o IPASGO nos processos administrativos e judiciais; nas questõesderivadas de serviços demandados sem amparo legal ou concessão de cobertura deprocedimentos não disponibilizados e de procedimentos não autorizados; nasquestões relacionadas ao Programa de Apoio Social - PÁS, instituído pelo § 1°, doart. 48, da Lei n° 17.477/2011; nas questões de quebra de carência e outros; sempreque essas derivarem dos usuários autorizados à adesão ao Sistema IPASGOSaúde, nos termos do presente CONVÉNIO.

DAS OBRIGAÇÕES

Cláusula Vigésima - São consideradas obrigações dos participantes do presenteinstrumento de CONVÉNIO.

i - DO MUNICÍPIO DE PARAÚNA

a) Estabelecer e compartilhar com o IPASGO canais de comunicação comos servidores, tendo-se em vista orientar sobre a possibilidade de adesãoao Sistema IPASGO Saúde, disponibilizando informações e meios físicose lógicos necessários à sua inscrição;

b) Disponibilizar ao IPASGO, sempre que solicitados, os elementosnecessários e suficientes à devida fiscalização quanto aos registros deseus servidores e as contribuições que forem por esses devidas,prestando esclarecimentos e possibilitando o acesso a qualquerdocumentação que lhe for solicitada;

c) Se resguardar junto aos seus servidores com obtenção de autorizaçãode eventuais informações particulares transferidas ao IPASGO;

d) Contratar serviço de débito automático em conta-corrente, nainstituição financeira que o CONVENENTE regularmente recebe osrecursos constitucionais do ICMS, repassados pela Secretaria daFazenda do Estado de Goiás - SEFAZ, para repasse ao IPASGO noprazo previsto na Cláusula Décima Quarta do montante da contribuiçãodescontada de seus servidores em favor do Sistema IPASGOjSaúde, doqual são usuários.

e) Acatar todos os atos normativos pertinentes ao gerehciarAento eregulamentação da prestação dos serviços de assistência à\eprestados pelo IPASGO, objeto deste CONVÉNIO.

e) Designar servidor público municipal cpffjjb gestor

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CONVÉNIO, com capacidade de decisão suficiente à solução de conflitosque eventualmente possam derivar de sua gestão.

II - DO IPASGO

a) Prestar assistência à saúde nos termos previstos neste CONVÉNIO ena Lei n° 17.477/2011, aos servidores Públicos Municipais do PoderExecutivo com vínculo empregatício com o CONVENENTE e seusrespectivos dependentes, bem como aos servidores do Poder Legislativoe seus dependentes, regularmente inscritos, com estrita observância àlegislação aplicável;

b) Orientar o CONVENENTE sobre as normas e procedimentos aplicáveisà gestão e administração do presente CONVÉNIO.

DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA DO SISTEMA IPASGO SAÚDE

Cláusula Vigésima Primeira - São excluídos da cobertura do Sistema IPASGOSaúde os procedimentos descritos nos artigos 22 e 24 do Decreto n° 7.595, de 09 deabril de 2012 e demais atos normativos.

DAS SANÇÕES

Cláusula Vigésima Segunda - Fica o IPASGO autorizado a:

I - suspender o atendimento aos servidores segurados, bem como deseus respectivos dependentes, quando ocorrer atraso:

a) superior a 30 (trinta) dias, quanto à entrega pelo CONVENENTE dasinformações mencionadas na Cláusula Décima Quinta;

b) superior a 60 (sessenta) dias, quanto ao repasse mencionado no § 2°da Cláusula Décima Quarta;

II - cobrar administrativa ou judicialmente pelos serviços prestados aosegurado titular ou seu dependente, quando ocorrer atraso superior a 30(trinta) dias, quanto à entrega pelo CONVENENTE das informaçõesmencionadas na Cláusula Décima Quinta;

§ 1° - Nas hipóteses do atraso no repasse das contribuições serem igualou superior a 60 (sessenta) dias consecutivos, o presente CONVÉNIOserá extinto, devendo o CONVENENTE arcar, integralmente, com aassistência à saúde ou eventuais indenizações aos jfòuários, semprejuízo da cobrança administrativa ou judicial dos valo/esYlevidos aoIPASGO.

§ 2° - O titular ou seus dependentes, cujas contribuições são pagasmediante débito em conta-corrente bancária, quexleixar\de recolher ascontribuições devidas por 30 (trinta) dias, terão s^pensos Vi bloqueados

/QMISSÃO: Promover a assistência e prevenção à saúde dos usuários do IljASGO.(rev.21/09/I7)



os serviços do Sistema IPASGO Saúde e por 90 (noventa) diasconsecutivos, perderão o direito aos serviços do Sistema IPASGO Saúde.

§ 3° - As contribuições recolhidas em atraso deverão ser acrescidas dejuros de mora à razão de 1% (um por cento) ao mês ou fração e multa de1% (um por cento) ao mês ou fração, devendo a multa ser de 2% (doispor cento) em caso de reincidência.

§ 4° - Os segurados ou seus dependentes, que fizerem utilização indevidado Sistema IPASGO Saúde, ficam sujeitos às penalidades dispostas noart. 58 da Lei n° 17.477/2011.

§ 5° - Quando da execução deste CONVÉNIO, aplicam-se, no quecouber, as sanções previstas na Lei n°. 8.666/93 e na Lei n° 17.928/2012.

DA DENÚNCIA

Cláusula Vigésima Terceira - Este CONVÉNIO poderá ser rescindido a qualquertempo, de comum acordo, ou unilateralmente, devendo, nesse último caso, adenúncia ser formalizada com prova de recebimento e antecedência mínima de 60(sessenta) dias.

Parágrafo único O IPASGO pode, ainda, unilateralmente, a seu critério ea qualquer tempo, denunciar o presente CONVÉNIO quando ocorrer umadas seguintes situações:

I - inexecução parcial ou total de suas disposições ou, ainda, em outraspossibilidades de que trata a Lei n°. 8.666/93 e a Lei n° 17.928/2012;

II - resultado deficitário, aferido da relação entre as contribuições devidaspelos usuários e os gastos com eles realizados, sem que haja acordopara alteração dos índices estabelecidos no § 4° da Clausula Terceira,após revisão de viabilidade econômico-financeira deste CONVÉNIO, deque trata a Cláusula Décima Sétima.

DA GESTÃO DO CONVÉNIO

Cláusula Vigésima Quarta - Compete às Diretorias de Gestão, Planejamento eFinanças e de Saúde do IPASGO, em conjunto com o Gestor designado peloCONVENENTE, nos termos da Cláusula Vigésima, o controle, a fiscalização e oacompanhamento da execução do presente CONVÉNIO.

DAS ALTERAÇÕES POSTERIORES

Cláusula Vigésima Quinta - As modificações da legislação ap cáve\o SistemaIPASGO Saúde que ocorrerem posteriormente à assinatura deste\instrumentodevem ser observadas pelos usuários inscritos por meio deste CQNVÊNIO, no quelhes couber, passando a fazer parte integrante deste,/4ndepe\dent$mente de

/(LMISSÃO: Promover a assistência e prevenção à saúde dos usuários do IPAS(XX(rev.21/09/17)

Av. Primeira Radial, n.° 586 - Setor Pedro Ludovico - CEP 74820-300 - Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 - www.ipaago.go.gov.br


qualquer aviso ou notificação por parte do IPASGO.

DA VIGÊNCIA DO CONVÉNIO

Cláusula Vigésima Sexta - O prazo de vigência do presente CONVÉNIO é de 36(trinta e seis) meses com eficácia a partir da publicação de seu extraio, podendoser prorrogado a critério dos CONVENENTES, nos termos da legislação vigente.

DO FORO

Cláusula Vigésima Sétima - Fica eleito o foro da Comarca de Goiânia para dirimirquaisquer dúvidas advindas da execução do presente CONVÉNIO.

E por estarem assim conformes, celebra-se o presente instrumento em 3 (três) viasde igual teor, com a destinaçâo a seguir, sendo o mesmo depois de lido e achadoconforme, assinado pelos CONVENENTES, pela Gerência Jurídica e por duastestemunhas.

Goiânia, de - , * » • , • v

IRASGO

PAUtíOJOSMARTINS' Paraúna

Visto:

Procurttoor Jurídico

jacquáneS.deapLeão

Testemunhas:

estoraOAB. GO 20.486

Fernando Xàvter da SilvaDiretor de Gestão, Planejamento

e Finanças do IPASGOCPF n.° 125.986.231-34

MISSÃO: Promover a assistência e prevenção à saúde dos usuários do IPASGO.(rev.21/09/17)


Avançando sem pararGOIÁS

A

AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA

\ Por meio do presente instrumento, Paulo José Martins, prefeitoMunicipal de Paraúna, Estado de Goiás, nos termos da Lei n° 8.666/1993,AUTORIZA o banco a efetuar débitos na conta informada noitem II, com o objetivo de realizar o pagamento da GUIA DE ARRECADAÇÃOemitida pelo Instituto de Assistência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás -IPASGO, Autarquia Estadual dotada de personalidade jurídica de direito públicointerno, com património próprio e autonomia administrativa e financeira, inscrito noCNPJ 01.246.693/0001-60, com sede nesta Capital, na Avenida 1a Radial, n.° 586,Setor Pedro Ludovico, CEP 74.820-300, proveniente de importâncias devidas peloMunicípio de Paraúna, em decorrência do CONVÉNIO para disponibilização deserviços na área de saúde aos servidores municipais inscritos no sistema IPASGOSaúde, conforme estabelece o Termo de CONVÉNIO n° 02/2018, assinado entre aspartes no dia de de .

II - Os valores das mensalidades dos titulares e dependentes a serãodebitados nas quotas de participação do ICMS (segundo dia útil da terceira semanado mês subsequente ao mês de referência do desconto), na CONTA CORRENTE

, AGÊNCIA , OPERAÇÃO , BANCO

III - Por se tratar de acordo bilateral, esta autorização não poderá seralterada, cancelada ou interrompida unilateralmente sem aquiescência expressa deambas as partes, podendo, nesse caso, ser transferida a qualquer outra instituiçãobancária, caso haja mudança de banco depositário das quotas de participação doICMS relativas a essa municipalidade.

IV - A presente autorização de transferência de crédito é realizada porlivre vontade, sendo de pleno conhecimento da administração municipal, tendocaráter definitivo, enquanto estiver em vigência o CONVÉNIO entre o município e oIPASGO.

V - A instituição bancária respectiva emitirá avisos de receb)mepto dosdébitos e créditos às partes interessadas - Prefeitura e IPASGO.

Goiânia, 15 de

JoséCa^rSiqíiôifá Paulb José MartinsPresidente do IRASffiO Pr ôito de^araúna

MISSÃO: Promover a assistência e prevenção à saúde dos usuários do IPASGO.(rev.21/09/17)Av. Primeira Radial, n." 586 - Setor Pedro Ludovico - CEP 74820-300 - Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 - www.ipasgo.go.gov.br

Prefeitura Municipal de ParaúnaEstado de Goiás

ANEXO lPLANO DE TRABALHO

l - DADOS CADASTRAIS - PROPONENTEÓRGÃO PROPONENTE:INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORESPÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS IPASGOEndereço Eletrônico para Contato E-mail :[email protected]

ENDEREÇO:Av. Primeira Radial, n° 586, Q. F, L. áreaCIDADE: j CEP:GOIÂNIA 74.820-300NOME DO RESPONSÁVEL:JOSÉ CARLOS SIQUEIRA

! CNPJ:01.246.693/0001-60

í

| TELEFONE:(62) 32382400

CPF:004321991-87

2 - DADOS CADASTRAIS - CONVENENTEÓRGÃO / ENTIDADE CONVENENTE: j CNPJ:Prefeitura Municipal de Paraúna ] 02.394.765/0001-89

ENDEREÇO:Praça Eugênio Sardinha da Costa, n° 02 - CentroCIDADE: | CEP: | CIDADE:Paraúna 75980-000 ParaúnaNOME DO RESPONSÁVEL:Paulo José MartinsENDEREÇO:Rua Professor Honório Floriano Gomes s/n Paraúna - GO

CONTA CORRENTE ESPECÍFICA PARA O CONVÉNIOBANCO: AGENCIA :CAIXA ECONOM IÇA FEDERAL 44 1 9

i CEP:l 75980-000

í CPF:Í390.982.251-34

í CEP:| 75980-000

[BANCO:CAIXA ECONÓMICA FEDERAL

3 - GESTOR DO CONVÉNIO: ( INDICADO PELO CONVENENTE)NOME:Fernanda Gonçalves Ferreira Ferro

CPF:911.823.441-00

VINCULO COM 0 PROPONENTE:Secretária de Governo

CIDADE: i CEP: j CIDADE: í CEP: í CIDADE:Paraúna j 75980-000 i Paraúna í 75980-000 j Paraúna4 - DENOMINAÇÃO DO PROJETOOBJETO DO CONVÉNIO:O presente instrumento tem como objeto a inscrição eadmissão, como usuários do Sistema IPASGO Saúde,os servidores ativos, inativos e pensionistas na forma doArt. 6° da Lei Estadual n° 17.477/201 1 .

VIGÊNCIA DO CONVÉNIOINICIO:

Na data da Assinatura do /Termo de Convénio /

ár

TERMINO:Na data do término davigência do Termo de

Convénio

Processo n2 201700022057505 Página l


METAS A SEREM ATINGIDAS E ATIVIDADES E/OU PROJETOS A SEREM EXECUTADOS:A meta é atingir a adesão de 55% (cinquenta e cinco por cento) de adesão dos servidores do Município Paraúna,

autorizados a ingressarem como usuários do Sistema IPASGO Saúde, nos primeiros 6 (seis) meses de vigência do

mesmo, estabelecido no § 3° do artigo 2° da Instrução Normativa n° 106-2012/PR.

A prestação de serviços assistenciais abrangerá os serviços de médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos,

fonoaudiológicos, fisioterapêuticos, nutricionais e psicológicos, nas formas e condições previstas no Termo de

CONVÉNIO.

Os serviços serão prestados aos usuários conveniados do Sistema IPASGO Saúde, por meio da disponibilização da

rede credenciada, mediante o credenciamento e contrato de prestação de serviços com terceiros, pessoa física ou

jurídica.

Se durante a execução do CONVÉNIO for constatado déficit financeiro continuado decorrente do desequilíbrio entre

receiras (mensalidades e coparticipação) e despesas, devido à insuficiência de valor resultante do total das

contribuições, o IPASGO proporá ao CONVENENTE a revisão dos índices estabelecidos no §4° da Cláusula

Terceira do Termo de CONVÉNIO, demonstrando o déficit mencionado e serão adotados a partir do mês

subsequente ao da constatação.

JUSTIFICATIVA:

A celebração do CONVÉNIO se justifica na medida em que a disponibilidade de acesso ao Sistema IPASGO Saúde

visa proporcionar segurança e tranqulidade aos servidores públicos municipais, ativos, inativos e pensionistas, bem

como aos seus respectivos dependentes, visto que a partir da assinatura do convénio, os mesmos poderão ser inscritos

como usuários do Sistema IPASGO Saúde e passarão a ter assitência médica complementar com cobertura em todo

Estado de Goiás.

6 - CRONOGRAMA DE EXECUÇÃOMETA j ETAPAS/FASES

1

Ações de responsabilidade da PREFEITURA MUNICIPAL DE PARAÚNA1.1- Estabelecer e compartilhar com o IPASGO canais de comunicação como osservidores, tendo-se em vista orientar sobre a possibilidade de adesão ao planoIPASGO Saúde, disponibilizando informações e meios físicos e lógicos necessáriosa sua inscrição;

| 1 .2 - Disponibilizar ao IPASGO, sempre que solicitados, os elementos necessários| e suficientes à devida fiscalização quanto aos registros de seus servidores e asi contribuições que forem por esses devidas, prestando esclarecimentos ei possibilitando o acesso a qualquer documentação que lhe for solicitada;| 1.3 - Se resguardar junto aos servidores com obtenção de autorizaçãode eventuaisinformações particulares transferidas ao IPASGO; /_ J

] 1.4 - Apresentar ao IPASGO, até o dia 30 (trinta) do mês referencia, ij cadastrais e financeiras de seus servidores/usuários titulares do ÍPASbem como de seus dependentes, obrigatoriamente via WEB SERVICE,

i arquivo magnético com layout definido pelo IPASGO, DenominadoPeriódica de Contribuição - DPC; / / \o na 201700022057505

iformaçõesÍO Saúde,or meio de•eclaração

i

INÍCIO FIM

Na data daassinaturado TermodeConvénio

Na datadotérminodavigênciado TermodeConvénio

Página 2


1.5- apresentar ao IPASGO, no prazo de até 60 (sessenta) dias contados da data deinício deste convénio, cópia do arquivo GD-RAIS (Gerador de Declaração daRelação Anual de Informações Salariais), referente ao exercício anterior;1.6 - Contratar serviço de débito automático em conta-corrente, na instituiçãofinanceira que o CONVENTE regularmente recebe recursos constitucionais doICMS, repassados pela Secretaria da Fazenda do Estado de Goiás - SEFAZ, pararepasse ao IPASGO no prazo previsto na Cláusula Décima Quarta do montante dacontribuição descontada de seus servidores em favor do Sistema IPASGO Saúde do

são usuários;| l .7 Acatar todos os atos normativos pertinentes ao gerenciamento e jj regulamentação da prestação dos serviços de assistência à saúde prestada pelo j

j 1.8 - Designar servidor público municipal como gestor do presente CONVÉNIO, lj com capacidade de decisão suficiente à solução de conflitos que eventualmente j| possam derivar de sua gestão. __ j

META ! ETAPAS/FASES jAções de responsabilidade do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORESPÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS

2

í 2.1- prestar assistência à saúde, nos termos previstos neste Convénio, e na Leij 17.477/2011 aos servidores Públicos Municipais do Poder Executivo com vínculoempregatício com o CONVENENTE e seus dependentes com observada alegislação aplicável;

j 2.2- orientar o CONVENENTE sobre as normas e procedimentos aplicáveis ài gestão e administração do presente CONVÉNIO;í 2.3- o Ipasgo poderá exigir a apresentação de relatórios, demonstrativos e de outrosj documentos pelo CONVENENTE, com o objetivo de estabelecer controle sobrei execução do objeto do presente CONVÉNIO;1

INICIO

Na data daassinaturado TermodeConvénio

FIMi

i Na datado

í términodavigência

í do Termode

í Convénio

7 - CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO E PLANO DE APLICAÇÃO (RS)As despesas previstas na Cláusula Décima Nona do Termo de CONVÉNIO, correrão por conta do CONVENENTE,na Dotação Orçamentaria prevista na Declaração de Adequação Orçamentaria e Financeira emitida peloCONVENENTE em 18 de maio de 2018, parte integrante do processo de celebração do presente CONVÉNIO.

8 - PEDE-SE APROVAÇÃO

Paraúnà-GO, 1V5 de junho de 2018

PauteuwePrefdlo

Processo na 201700022057505 Página 3

^ fe. aovePNO^vr/>•J|pasnnáaiSi " GOIÁSAvançando sem parar

Título: Declaração de SaúdeTipo de Anexo: Formulário

Número e versão do anexo: RQ-DS - V.4 Fase: Vigente

ANEXO IIDECLARAÇÃO DE SAÚDE

Nome: Data de Nascimento: / /Grau de Parentesco: ( ) Titular ( ) Esposo (a) ( )Filho ( ) Enteado ( ) Outro:CPF:RG: Órgão Emissor UF: Data de Emissão: / /Naturalidade:Cartão Nacional de Saúde (CNS):Estado Civil:Filiação (Sem Abreviações)

Pai:Mãe:

Endereço:Rua: N°Bairro: CEP:Cidade: UFTelefones:E-mail:

NOME DO TITULAR:

A adesão ao Sistema IPASGO Saúde está condicionada ao preenchimento individual da Declaração deSaúde, do titular e dos seus dependentes, com o objetivo de registrar a existência de doenças e lesões preexistentese de formalizar a ciência do usuário quanto ao cumprimento dos períodos de carência legalmente estabelecidos.

A presente Declaração de Saúde deverá ser preenchida pelo próprio beneficiário, titular ou dependente,salvo quando se tratar de beneficiário menor de idade ou incapaz, devidamente comprovado.

O usuário poderá optar por preencher a presente Declaração de Saúde, mediante:• Orientação de médico auditor do IPASGO, sem qualquer ónus para o beneficiário, devendo o usuário, neste

caso, deslocar-se até à sede do IPASGO em Goiânia, mediante prévio agendamento; ou• Orientação de médico não pertencente aos quadros da seção de auditoria do IPASGO, desde que assuma

o ónus financeiro dessa entrevista.

( ) OPTO POR DISPENSAR A PRESENÇA DO MÉDICO ORIENTADOR NESTA ENTREVISTA( ) OPTO POR SOLICITAR A PRESENÇA DE MÉDICO ORIENTADOR, INDICADO PELO IPASGO( ) OPTO POR ESCOLHER MÉDICO ORIENTADOR, ASSUMINDO ÓNUS FINANCEIRO PARA TAL

OPÇÃO( ) OPTO POR NÃO RESPONDER A ESTA ENTREVISTA, ESTANDO CIENTE DE QUE A PRESENTE

DECLARAÇÃO É CONDIÇÃO INDISPENSÁVEL PARA ADESÃO AO SISTEMA IPASGO SAÚDE

DECLARAÇÃO DE SAÚDE:

DECLARO estar ciente de que, ao ser admitido como Usuário no IPASGO, só terei direito à coberturaassistencial após o cumprimento do seguinte período de carência, contado a partir do 1° (primeiro) dia após a data depagamento da primeira contribuição:

• 24 (vinte e quatro) horas para consultas e procedimentos de Urgência e Emergência não-relacionados aquaisquer condições de preexistência

• 60 (sessenta) dias para consultas e exames complementares eletivos;• 90 (noventa) dias para procedimentos ambulatoriais e hospitalares eletivos;• 180 (cento e oitenta) dias para os procedimentos odontológicos, psicológicos, fonoaudiológicos.

nutricionais, fisioterapèuticos e demais terapias complementares;• 300 (trezentos) dias para assistência médica relativa à gravidez;• 24 (vinte e quatro) meses para doenças ou lesões congénitas ou preexistentes, declaradas f>u não, das

quais possa ser portador(a) em data anterior à adesão.

Não é permitida qualquer cobrança ou adiantamentos de valores de mensalidades para finsjde encerramentoe/ou encurtamento dos períodos de carência estabelecidos acima

//JMISSÃO DO IPASGO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde que proporcione a a^tis àção de seus

clientes, (rev.24/06/08) , /Av. Primeira Radial, n." 586 - Setor Pedro Ludovico - CEP 74820-300 - Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 - www.ipasgo.gogov.br


DECLARO estar ciente de que, durante o cumprimento dos respectivos períodos de carência, só haveráatendimento médico em caso de risco iminente de vida ou de acidentes pessoais, que será feito mediante tratamentoexclusivamente em ambiente ambulatorial ou em Pronto Socorro, não havendo cobertura, em hipótese alguma, parainternação hospitalar, devendo, no caso de ser necessária a internação, todas as despesas dela decorrentes ser deresponsabilidade do titular do Plano

DECLARO, ainda, estar ciente de que, em relação às doenças ou lesões preexistentes (DLP) das quaispossa ser portador, o período de carência de 24 (vinte e quatro) meses deve ser obrigatoriamente cumprido, tantopara a cobertura assistencial de internações (ambulatoriais ou em Unidade de Terapia Intensiva) quanto pararealização de procedimentos de qualquer nível de complexidade

AUTORIZO o IPASGO a buscar ou solicitar esclarecimentos junto a médicos, hospitais, clínicas ou qualqueroutra instituição, a fim de comprovar se, antes de adesão ao plano, já havia a ciência das doenças ou lesõespreexistentes (DLP).

CONFIRMO a veracidade das informações coletadas na Declaração de Saúde em anexo

Por ser a expressão da verdade, firmo a presente para que surta todos os efeitos legais

Assinatura do Usuário

MISSÃO DO IPASGO: Gerenciar, de forma eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde que proporcione a satisfação de seusclientes, (rev.24/06/08)



ASPECTOS DE SAÚDE:

Aspectos Gerais:1. Idade: Peso: Altura: IMC:

2. Está fazendo algum tratamento médico?( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, o tratamento, a localização, e desde quando:

3. Sofre de alguma doença ocupacional? (LER/DORT, lombalgia, hérnia, artrose, pneumoconiose, ...)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando:

4. Está aposentado por motivo de doença?( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e há quanto tempo:

5. Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença?( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e há quanto tempo:

6. Sofre de alguma sequela decorrente de Acidente de Trabalho?( )SIM( )NÃOEspecifique a sequela, a localização e desde quando:

7. Sofre de alguma sequela decorrente de cirurgia?( )SIM( )NÃOEspecifique a sequela, a localização e desde quando:

8. Sofre de alguma doença congénita? (síndrome de Down, má formações, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e desde quando:

9. Sofre de alguma doença respiratória? (asma, bronquite, enfisema, desvio de septo, adenóide, sinusite)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e desde quando:

10. Sofre de alguma doença cardiovascular? (hipertensão arterial, doença coronariana, varizes, valvulopatias,insuficiência cardíaca, arritmias, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando

11. Sofre de alguma doença osteomuscular e tecido conjuntivo? (hérnia disco, osteoporose, lesão de meniscoe ou ligamentos, bursite, artrites, artroses, gota, lúpus, tensinovites, escoliose, lordose, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando

12. Sofre de alguma doença da audição? (surdez, otites, labirintite, outros)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, o motivo e desde quando

13. Sofre de alguma doença da visão? (catarata, miopia, estrabismo, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo,ceratocone, retinopatia, cegueira, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, o motivo e desde quando:Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo informar o grau: olho direito olho esquerdo

14. Sofre de alguma doença do aparelho digestivo? (gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatites, pancreatite,hérnia de hiato, hérnia umbilical, hérnia inguinal, doença da vesículabiliar (ex: pedra), hemorróidas, tumor,diverticulite, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando:

15. Sofre de alguma doença do aparelho genito-urinário? (cólica renal, insuficiência renal, doenças de próstata,tumores, infertilidade, endometriose, mioma, cisto de ovário, infecção urinária, doenças da mama, outros)



^^^^^^ GOVEIWO

^fifGOIÁSAvançando sem parar

( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e desde quando:

16. Sofre de alguma doença neurológica? (mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, tumores, paralisia,sequela de derrame, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando:

17. Sofre de alguma doença endócrina? (diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, desnutrição, obesidade, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e desde quando:

18. Sofre de alguma doença infecto contagiosa? (AIDS - inclusive portador de H l V, malária, tuberculose, doençasvenéreas, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando:

19. Sofre de alguma doença psiquiátrica ou dependência química? (psicose, depressão, alcoolismo, uso de outrasdrogas)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e desde quando:

20. Sofre de doença cancerosa? (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado, outras)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando:

21. Sofre de doença hematológica? (anemia, leucemia, hemofilia, outros)( )SIM( )NÃOEspecifique a doença e desde quando:

22. Sofre de alguma doença de pele (nevus, sinais, outros) ou alérgicas (rinite, urticária, outras)?( )SIM( )NÃOEspecifique a doença, a localização e desde quando:

23. Sofre de distúrbio do sono ou apnéia do sono?( )SIM( )NÃOEspecifique qual e desde quando:

24. Sofre de hiperhidrose (excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outros locais)( )SIM( )NÃOEspecifique a localização e desde quando:

25. Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias (má-oclusão, macrognatismo, micrognatismo,prognatismo, retrognatismo, outros?)( )SIM( )NÃOEspecifique qual e desde quando:

26. Faz uso de prótese(s), órteses(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros)( )SIM( )NÃOEspecifique qual, a doença, a localização e desde quando:Estético? ( )SIM( )NÃO

27. Sofre de alguma outra doença, não descrita nesta declaração?( )SIM( )NÃOEspecifique:

28. Foi realizado algum tipo de exame ou procedimento pelo IPASGO Saúde para avaliar o seu estado de saúdefísico ou mental na contratação do plano de saúde?( )SIM( )NÃO

Comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o consumidor entendaimportante registrar.




Espaço reservado para que o médico orientador declare que o preenchimento desta declaração contou com asua presença.

Assinatura e Carimbo do Médico Orientador( ) O consumidor dispensou a presença do médico orientador.

Declaro para todos os fins que as informações acima, por mim prestadas, são verdadeiras e autorizo o uso everificação de prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-legais.

Assinatura do Titular ou responsável legal Assinatura do Dependente ou responsável legal

Nome NomeCPF CPFData: / / Data: / /

MISSÃO DO IPASGO: Gerenciar, de fornia eficiente e eficaz, um sistema de assistência à saúde que proporcione a satisfação de seusclientes. (rev.24/Q6/08)


^^^ fe. ãovepNo^/zGOIÁSAvançando sem parar

RESTRIÇÃO PARA PREENCHIMENTO:Por razão de inconveniência para o preenchimento do presente formulário (por restrições como visuais, de movimentomotor ou outras), solicitei que terceiro o fizesse por mim, havendo eu confirmado todas as informações.

Assinatura do Titular ou responsável legal Assinatura do Dependente ou responsável legal

Nome_CPF

Nome_CPF

PARECER DO MÉDICO AVALIADOR:( ) Sem DLP( ) Com DLP e sem necessidade de perícia médica( ) Com DLP e com necessidade de perícia médica

Informar o CID e/ou código dos procedimentos da DLP e outras observações:

PERÍCIA MEDICAQuadro Clínico:

Resultado de Exames:

CID-10 e Relação dos Códigos dos Procedimentos:

Parecer Final:

Assinatura e Carimbo do Médico PeritoData: / /

Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da perícia médica.

Assinatura do Titular ou responsável legalNomeCPF

Nome_CPF

Data: / /

Assinatura do Dependente ou responsável legal

Data: / /



pflpasgoTermo de Rescisão n° 01/2018

TERMO DE RESCISÃO DE CONVÉNIOQUE ENTRE SI CELEBRAM OINSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOSSERVIDpRES PÚBLICOS DO ESTADODE GOIÁS - IPASGO E O MUNICÍPIO DEPARAÚNA.

0 INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE GOIÁS- IPASGO, Autarquia Estadual, com sede nesta capital, na Av. 1a Radial, n°. 586, SetorPedro Ludovico, inscrito no CNPJ (MF) sob o n°. 01.246.693/0001-60, neste ato representadopelo seu Presidente, José Carlos Siqueira, portador do CPF n.° 004.321.991-87 e do RG.°63422 - 2° via (DGPC/GO), doravante denominado IPASGO, e de outro lado o MUNICÍPIODE PARAÚNA, doravante designado CONVENENTE, Pessoa Jurídica de Direito Publicointerno, inscrita no CNPJ sob n° 02.394.765/0001-89, com sede e foro na Praça EugênioSardinha da Costa, 02, Centro, CEP 75980-000, neste ato representado pelo Sr. Paulo JoséMartins, Prefeito Municipal de Paraúna, empossado em 01/01/2017, brasileiro, casado,portador da Cl n° 1633468 (SSP/GO) e do CPF n° 370.982.251-34, conforme protocolo geraln° 201700022057505, com fundamento na Lei n°. 17.477, de 25 de novembro do ano de2011, no Decreto n° 7.595, de 09 de abril de 2012, na Instrução Normativa no 106-2012/PR,na Lei Estadual n°. 17.928, de 27 de dezembro de 2012 e, ainda, em consonância com a LeiFederal n°. 8.666, de 21 de junho de 1993, celebram o presente Termo de Rescisão deConvénio, mediante as seguintes cláusulas e condições:

1 - CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO

1.1 - Constitui objeto do presente Termo a Rescisão Amigável do Convénio n° 010/2017,firmado em 03/01/2018, cujo objeto refere-se a permitir a inscrição e admissão, comousuários do Sistema Ipasgo Saúde, dos servidores e empregados públicos, inscritos nosórgãos e nas entidades autorizadas pelo artigo 6°, da Lei. Estadual n° 17.477 e demaisalterações.

2 - CLÁUSULA SEGUNDA - DO FUNDAMENTO

2.1 - A presente rescisão tem por fundamento a Cláusula Décima Quarta do Convénio, con-forme disposto no inc. II, art. 79, da Lei n°. 8.666/93.

3- CLAUSULA TERCEIRA - DA RESCISÃO

3.1 - A Rescisão aqui firmada estende-se a todas as Cláusulas do referidodo extinto e sem nenhum efeito a partir de 18/05/2018./~\, declara-

Av. Primeira Radial, n ° 586 - Setor Pedro Ludovico - CEP 74820-300 - Goiânia /GO - PABX: (62) 3238-2400 - www.ipasgo.go.gov.br

ripas4- CLÁUSULA QUARTA - DAS PARTES INTEGRANTES DO PRESENTE TERMO DERESCISÃO

4.1 - São partes integrantes deste Termo de Rescisão de Convénio, independentemente detranscrição:

a) Parecer n° SUPEA- 11203 N° 190/2018 SEI;

5 - CLAUSULA QUINTA - DISPOSIÇÃO FINAL

E, por estarem justos e contratados, assinam o presente Termo de Rescisão de Convénio em02 (duas) vias de igual forma e teor, os representantes legais das partes, juntamente com as02 (duas) testemunhas abaixo, que declaram conhecer todas as cláusulas deste Termo deRescisão de Convénio.

Goiânia, \5> de \AXY\\ de 2018.

JOSPresidente do IPASGO

TES

CPF n°.0o^

Visto: Get/e^cia JurídicaSerente

OAB-"-- ••J-


Documents

TERMO DE CONVÉNIO N° 001/2018 - parauna.go.gov.br · novembro de 2011, no Decreto n°. 7.595, de 09 de abril de 2012, na Instrução Normativa n° 106-2012/PR, na Lei Estadual n°