TERMO DE REFERÊNCIA - TRF5 de Saude - Termo de... · Ressonância Magnética 2 Terapeuta Ocupacional 2 Serviços que realizem Litotripsia 1 Tomografia Computadorizada 3 Nutricionista

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO

TERMO DE REFERÊNCIA

SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1 – DO OBJETO O Termo de Referência tem por objetivo a contratação de empresa especializada no ramo de plano privado de assistência à saúde, em âmbito nacional, sem limite financeiro para atendimento aos magistrados, servidores ativos, aposentados e pensionistas do quadro de pessoal da Justiça Federal de Primeiro e Segundo Graus da 5ª Região, bem como aos seus servidores requisitados e ocupantes de cargos em comissão e respectivos dependentes. 1.1. DAS ESPECIFICAÇÕES DO OBJETO

Para efeito deste Termo de Referência entende-se como Plano Privado de Assistência à Saúde aqueles de prestação continuada de atendimentos médico-hospitalar, ambulatorial, laboratorial, exames complementares e serviços auxiliares de diagnósticos, terapias e internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas, inclusive aquelas de maior complexidade, incluindo internações em Unidade de Terapia Intensiva e utilização de leitos especiais.

A empresa especializada no ramo de Plano Privado de Assistência à Saúde deverá

apresentar comprovação de que dispõe nas capitais do país, em sua rede referenciada, de todas as especialidades médicas e áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução 1786/06-CFM.

Fica a empresa dispensada da apresentação das seguintes especialidades médicas:

Medicina de Família e Comunidade, Medicina do Trabalho, Medicina de Tráfego, Medicina de Administração em Saúde, Medicina Legal e Medicina Esportiva.

A licitante deverá comprovar que nos Estados de Alagoas, Ceará, Pernambuco e Sergipe,

possui na data da assinatura do contrato e durante toda a vigência do mesmo, no mínimo, rede referenciada para prestar assistência à saúde, conforme quadros a seguir expostos:

Especialidades médicas e áreas de atuação

Grande Recife

Grande Fortaleza

Grande Maceió

Grande Aracaju

Acupuntura 7 4 2 2 Alergia e Imunologia 15 10 7 7 Alergia e Imunologia Pediátrica 3 2 2 2 Anestesiologia 15 10 7 7 Angiologia 30 15 10 10 Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular

4 2 1 1

Atendimento ao Queimado 4 2 1 1 Cancerologia 18 10 8 8 Cardiologia 80 40 30 30 Cardiologia Pediátrica 7 4 3 3 Cirurgia Cardiovascular 3 3 2 2 Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial 3 1 1 1 Cirurgia da Coluna 3 2 1 1 Cirurgia da Mão 6 3 2 2 Cirurgia de Cabeça e Pescoço 6 3 2 2 Cirurgia Dermatológica 30 15 10 10

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO Cirurgia do Aparelho Digestivo 15 10 8 8 Cirurgia do Trauma 4 4 3 3 Cirurgia Geral 100 50 25 25 Cirurgia Pediátrica 10 3 3 3 Cirurgia Plástica 30 20 10 10 Cirurgia Torácica 4 2 2 2 Cirurgia Vascular 30 20 10 10 Cirurgia Videolaparoscópica 15 8 4 4 Citopatologia 50 20 10 10 Clínica Médica 150 80 40 40 Coloproctologia 20 10 8 8 Cosmiatria 10 5 2 2 Densitometria Óssea 8 3 1 1 Dermatologia 50 25 15 15 Dor 3 1 1 1 Ecocardiografia 30 10 5 5 Ecografia Vascular com Doppler 12 5 2 2 Eletrofisiologia Clínica Invasiva 2 1 1 1 Endocrinologia e Metabologia 40 25 10 10 Endocrinologia Pediátrica 6 4 1 1 Endoscopia 20 10 5 5 Endoscopia Digestiva 45 20 10 10 Endoscopia Ginecológica 5 1 1 1 Endoscopia Respiratória 5 1 1 1 Ergometria 30 15 10 10 Foniatria 3 1 1 1 Gastroenterologia 35 20 10 10 Gastroenterologia Pediátrica 4 2 1 1 Genética Médica 1 1 1 1 Geriatria 7 3 2 2 Ginecologia e Obstetrícia 100 50 30 30 Hansenologia 2 1 1 1 Hematologia e Hemoterapia 15 8 5 5 Hematologia e Hemoterapia Pediátrica 3 1 1 1 Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

14 8 4 4

Hepatologia 3 2 1 1 Homeopatia 6 2 1 1 Infectologia 4 2 2 2 Infectologia Hospitalar 4 4 3 3 Infectologia Pediátrica 2 2 2 2 Mamografia 8 4 2 2 Mastologia 20 10 5 5 Medicina de Urgência 5 4 3 3 Medicina do Adolescente 4 2 2 2 Medicina Fetal 2 2 2 2 Medicina Física e Reabilitação 8 6 4 4 Medicina Intensiva 5 4 3 3 Medicina Intensiva Pediátrica 3 2 2 2 Medicina Nuclear 15 5 2 2 Nefrologia 15 10 6 6 Nefrologia Pediátrica 5 2 1 1 Neonatologia 20 15 8 8 Neurocirurgia 10 6 4 4

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO Neurofisiologia Clínica 1 1 1 1 Neurologia 50 30 20 20 Neurologia Pediátrica 7 2 2 2 Neurorradiologia 2 1 1 1 Nutrição Parenteral e Enteral 5 4 3 3 Nutrição Parenteral e Enteral Pediátrica

3 2 2 2

Nutrologia 1 1 1 1 Nutrologia Pediátrica 1 1 1 1 Oftalmologia 100 50 30 30 Ortopedia e Traumatologia 80 40 30 30 Otorrinolaringologia 60 30 20 20 Patologia 20 10 5 5 Patologia Clínica/Medicina Laboratorial 50 25 15 15 Pediatria 100 50 40 40 Pneumologia 30 15 10 10 Pneumologia Pediátrica 2 1 1 1 Psicogeriatria 1 1 1 1 Psicoterapia 10 4 3 3 Psiquiatria 10 6 5 5 Psiquiatria da Infância e Adolescência 2 1 1 1 Radiologia e Diagnóstico por Imagem 50 25 15 15 Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia

2 1 1 1

Radioterapia 3 1 1 1 Reprodução Humana 3 2 1 1 Reumatologia 20 10 8 8 Reumatologia Pediátrica 2 1 1 1 Sexologia 2 1 1 1 Transplante de Medula Óssea 1 1 1 1 Ultra-Sonografia em Ginecologia e Obstetrícia

30 15 10 10

Urologia 100 50 30 30

Os procedimentos serão todos aqueles previstos pela Agência Nacional de Saúde

Suplementar – ANS, edição atualizada. O rol mencionado de exames complementares, profissionais de saúde e serviços constantes nas tabelas abaixo é meramente exemplificativo, sendo exigido para estes o quantitativo mínimo descrito de credenciados:

Grande Recife Exames complementares Profissionais da Saúde Serviços de Saúde

Eletroencefalografia 8 Fonoaudiólogos 20 Hospitais 12Eletroneuromiografia 5 Fisioterapeutas 30 Laboratórios de Análises Clínicas 20Holter 6 Psicólogos para

psicoterapia 12 Maternidades 8

Coleta e análise do Líquor 3 Psicologia Infantil 8 Clínicas Radiológicas 15Ressonância Magnética 4 Terapeuta Ocupacional 4 Serviços que realizem Litotripsia 2 Tomografia Computadorizada

6 Nutricionista 2 Serviços que realizem Transplante de Córnea

2

3


Grande Fortaleza Exames complementares Profissionais da Saúde Serviços de Saúde

Eletroencefalografia 4 Fonoaudiólogos 10 Hospitais 10Eletroneuromiografia 1 Fisioterapeutas 20 Laboratórios de Análises Clínicas 10Holter 2 Psicólogos para


Coleta e análise do Líquor 2 Psicologia Infantil 4 Clínicas Radiológicas 10Ressonância Magnética 2 Terapeuta Ocupacional 2 Serviços que realizem Litotripsia 1 Tomografia Computadorizada


1

Grande Maceió Exames complementares Profissionais da Saúde Serviços de Saúde

Eletroencefalografia 1 Fonoaudiólogos 6 Hospitais 8 Eletroneuromiografia 1 Fisioterapeutas 10 Laboratórios de Análises Clínicas 10Holter 2 Psicólogos para


Coleta e análise do Líquor 1 Psicologia Infantil 3 Clínicas Radiológicas 8 Ressonância Magnética 2 Terapeuta Ocupacional 2 Serviços que realizem Litotripsia 1 Tomografia Computadorizada


1

Grande Aracaju Exames complementares Profissionais da Saúde Serviços de Saúde

Eletroencefalografia 1 Fonoaudiólogos 6 Hospitais 8 Eletroneuromiografia 1 Fisioterapeutas 10 Laboratórios de Análises Clínicas 10Holter 2 Psicólogos para


Coleta e análise do Líquor 1 Psicologia Infantil 3 Clínicas Radiológicas 8 Ressonância Magnética 2 Terapeuta Ocupacional 2 Serviços que realizem Litotripsia 1 Tomografia Computadorizada


1

1.2. ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS VARAS FEDERAIS DA 5ª REGIÃO

Deverá ser ofertada nas Varas Federais dos estados de Alagoas, Ceará, Pernambuco e

Sergipe, nas localidades abaixo discriminadas e nas que vierem a ser implementadas no curso do contrato, no mínimo, assistência à saúde em Clínicas Básicas.

Entende-se por Clínicas Básicas: cirurgia geral, clínica médica, ginecologia e obstetrícia e pediatria.

ALAGOAS: Arapiraca CEARÁ: Limoeiro do Norte, Juazeiro do Norte e Sobral. PERNAMBUCO: Petrolina, Caruaru, Serra Talhada, Salgueiro e Garanhuns. SERGIPE: Itabaiana e Estância.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 2 – JUSTIFICATIVA A assistência à saúde prestada pelos planos privados, embora apresente suas deficiências, ainda figura no Brasil como o melhor atendimento médico-hospitalar e ambulatorial prestados às comunidades assistidas. A Administração Pública ainda considera o plano privado de saúde a melhor opção de atendimento à saúde dos magistrados, servidores ativos, aposentados e pensionistas, bem como dos requisitados e daqueles que ocupam cargos em comissão na Justiça Federal de 1º e 2º graus. A intenção precípua da Administração é oferecer uma assistência à saúde eficiente e digna, seja na atividade funcional, seja na vida privada e reduzir ou minimizar os efeitos danosos das doenças sobre a continuidade e qualidade no desempenho funcional. É sabido que o Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988 para que toda a população brasileira tenha acesso ao atendimento público de saúde.

Todavia, é de consenso comum que tal sistema público é precário e caótico, não se

prestando à garantia de segurança aos bens fundamentais da pessoa humana: a vida e a saúde. Sendo assim, certamente, a contratação de assistência privada à saúde tem a finalidade de buscar melhores condições, à medida da capacidade financeira de cada pessoa. Na área privada de saúde, é livre a contratação de quaisquer serviços, observadas as necessidades das partes. A experiência deste Tribunal na contratação desse serviço tem demonstrado que tanto o magistrado como o servidor, na qualidade de principais responsáveis pelo custeio (60% do valor) dos serviços, têm direito a ter seus anseios colocados em primeiro plano, por ocasião da contratação dos serviços para implementação do programa de assistência à saúde, seja de serviços suficientemente distanciados do padrão mínimo (SUS), seja na inclusão de diferenciais condizentes com seu padrão de vida.

Ao público alvo, não interessa a contratação de empresas que em pouco se diferenciem do sistema público de saúde, seja por insuficiência da rede de atendimento (demora no atendimento), seja por baixa qualidade dos serviços prestados (profissionais e estabelecimentos mais qualificados do mercado não referenciados), seja pela não abrangência satisfatória dos serviços (a exemplo da ausência de atendimento fora de sua base territorial), ou seja, pela indisponibilidade de serviços complementares também essenciais à consecução de uma completa e adequada assistência à saúde dos magistrados, dos servidores e de seus dependentes. Por outro lado, existe o modelo denominado Autogestão na assistência à saúde, que também tem se apresentado como uma alternativa viável em algumas empresas e instituições públicas, porém a realidade deste Tribunal impede, na atualidade, a adoção desse instituto.

Para tanto, seria necessário dispor de servidores capacitados e em número suficiente para promover a gestão, de forma a manter o controle de todos os gastos, autorizações de internamentos e exames, bem como o credenciamento e o pagamento de prestadores; ao tempo em que deveria cumprir todas as exigências legais e regulamentares que implicam na criação de um programa de Autogestão, a fim de garantir a contínua eficiência e a qualidade dos serviços prestados. Acrescentem-se a isso os altos custos financeiros que seriam demandados para a implantação da Autogestão no âmbito desta Corte.

A título ilustrativo, com vistas a demonstrar a insuficiência do número de servidores

capacitados para promoção da Autogestão nesta Instituição, é de se verificar o objeto do Convênio nº 01/2008, que trata da oficialização do convênio de cooperação com a Gerência Regional de Administração do Ministério da Fazenda em Pernambuco, objetivando a instalação de Junta Médica Oficial; o mesmo ocorrendo com o Convênio a ser assinado com Tribunal Regional Eleitoral de Pernambuco.

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De outro modo, conforme pode se observar ao longo dos últimos anos, a práxis administrativa

deste Tribunal vem demonstrando que o programa de assistência à saúde é, sem sombra de dúvida, um dos pilares dos benefícios assistenciais oferecidos aos magistrados e servidores do quadro de pessoal da Justiça Federal da 5ª Região, cuja finalidade maior é garantir condições de saúde satisfatórias e dignas. 3 – DA IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS 3.1 São beneficiários do Plano Privado de Assistência à Saúde: magistrados, servidores ativos, aposentados e pensionistas, bem como os servidores requisitados e ocupantes de cargo em comissão vinculados ao quadro da Justiça Federal de 1º e 2º graus da 5ª Região e seus respectivos dependentes legais e facultativos, incluídos a qualquer tempo, nos termos da Resolução nº 58/05 e da Resolução nº 02/06 deste Regional (Anexo II), podendo ter o número de beneficiários alterado ao longo do tempo em conformidade com as atualizações normativas posteriores. 4 – DA PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA DO BENEFICIÁRIO A participação financeira será efetuada conjuntamente entre o Tribunal e as Seccionais a ele vinculadas, e pelo beneficiário titular, através de desconto em folha de pagamento de forma per capita e de acordo com a faixa etária respectiva. 5 – DO AMPARO LEGAL A legislação que ampara a matéria está disposta na Lei nº 9.656/98, na Resolução nº 58/05 e na Resolução nº 02/06, ambas deste Tribunal, que instituem o programa assistência à saúde, na Resolução nº 1785/06 do Conselho Federal de Medicina, na CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde e na Resolução Normativa – RN nº 167/2008 – ANS, e suas alterações posteriores, bem como na Lei nº 8.666/93. 6 – DOS DADOS COLETADOS

Este Tribunal e as Seções Judiciárias a ele vinculadas, contam com a participação de 1.525 (hum mil quinhentos e vinte e cinco) titulares inscritos no plano de saúde vigente, que juntamente com seus dependentes perfazem um total de 4.384 (quatro mil trezentos e oitenta e quatro) usuários de acordo com o demonstrativo cadastral de abril de 2008, assim discriminados, já excluídos os usuários integrantes da Seção Judiciária na Paraíba:

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Tabela 1 – TOTAL DE USUÁRIOS – TIPO DE PLANO, SEXO E IDADE EM ABRIL 2008 PLANO TIPO I PLANO TIPO II PLANO TIPO III

BENEFICIÁRIOS

BENEFICIÁRIOS

Faixas Etárias

BENEFICIÁRIOS

1ª Faixa Etária MASC FEM TOTAL MASC FEM TOTAL MASC FEM TOTAL 0 a 18 anos 69 65 114 203 200 403 5 5 10 19 a 23 anos 30 26 56 80 62 142 6 3 9 24 a 28 anos 22 32 54 76 90 166 5 7 12

Total 121 123 224 359 352 711 16 15 31 2ª Faixa Etária 29 a 33 anos 36 40 76 70 116 176 4 3 7 34 a 38 anos 39 47 86 92 137 219 5 2 7 39 a 43 anos 63 62 105 150 186 316 1 7 8

Total 138 149 267 312 439 711 10 12 22 3ª Faixa Etária 44 a 48 anos 62 36 98 142 187 309 3 7 11 49 a 53 anos 54 35 89 123 150 263 3 5 8 54 a 58 anos 17 27 44 64 93 137 4 2 6

Total 133 98 231 329 430 709 10 14 24 4ª Faixa Etária 59 anos ou mais 100 158 237 378 651 996 18 18 36 TOTAL GERAL 492 528 1020 1.378 1.872 3.250 54 59 114

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Tabela 2 – FATURA DO ATUAL PLANO DE SAÚDE/TRF 5ª – ABRIL 2008

(Já excluídos os usuários vinculados à Seção Judiciária na Paraíba)

TIPO I TIPO II TIPO III BENEFICIÁRIOS BENEFICIÁRIOS BENEFICIÁRIOS

Ano: 2008 Abril Ano: 2008 Abril Ano: 2008 Abril Faixas Etárias

TIPO

TOTAL

TIPO

TOTAL

TIPO

TOTAL

18 a 29 Titulares 14 Titulares 49 Titulares 3 30 a 39 Titulares 99 Titulares 243 Titulares 9 40 a 49 Titulares 147 Titulares 452 Titulares 11 50 a 59 Titulares 60 Titulares 204 Titulares 5 60 a 69 Titulares 12 Titulares 121 Titulares 9 70 a 99 - 0 Titulares 81 Titulares 6

18 a 29 Cônjuge/companheiro 11 Cônjuge/comp 17 Cônjuge/comp 1 30 a 39 Cônjuge/comp 50 Cônjuge/comp 132 Cônjuge/comp. 6 40 a 49 Cônjuge/comp 62 Cônjuge/comp 150 Cônjuge/comp 2 50 a 59 Cônjuge/comp 30 Cônjuge/comp 94 Cônjuge/comp. 6 60 a 69 Cônjuge/comp 10 Cônjuge/comp 54 Cônjuge/comp 5 70 a 99 Cônjuge/comp 0 Cônjuge/comp 26 Cônjuge/comp 2

0 a 17 Filhos(as) 199 Filhos(as) 510 Filhos(as) 9 18 a 29 Filhos(as) 100 Filhos(as) 307 Filhos(as) 16 30 a 39 Filhos(as) 14 Filhos(as) 66 Filhos(as) 4

40 a 49 Pais 0 - 2 - 0 50 a 59 Pais 20 Pais 28 Pais 2 60 a 69 Pais 80 Pais 210 Pais 5 70 a 79 Pais 97 Pais 481 Pais 9

0 a 17 Outras dep. 7 Outras dep. 11 Outras dep. 3 18 a 29 Outras dep. 4 Outras dep. 6 Outras dep. 1 30 a 39 Outras dep. 4 Outras dep. 4 Outras dep. 0 40 a 49 Outras dep. 0 Outras dep. 0 Outras dep. 0 50 a 59 Outras dep. 0 Outras dep. 0 Outras dep. 0 60 a 69 Outras dep. 0 Outras dep. 2 Outras dep. 0 TOTAL - 1.020 - 3.250 - 114

CÔNJUGE/COMP = CÔNJUGE COMPANHEIRO TOTAL GERAL: 4.384 beneficiários.

7 – DOS TIPOS DE PLANOS

7.1. Deverão ser propostos quatro tipos de planos distintos, estratificados segundo as seis faixas etárias cujos parâmetros encontram-se a seguir especificados: de 0 a 18 anos; 19 a 28 anos, 29 a 38 anos; 39 a 48 anos, de 49 a 58 anos, e de 59 anos ou mais:

a) Plano Tipo I – Abrangência regional. Atendimento ambulatorial e hospitalar com. Internação em quarto coletivo (até três leitos) contendo preferencialmente, ar condicionado, frigobar, televisão e banheiro para este quarto, sem direito à acompanhante permanente, exceto os beneficiários menores de dezoito anos e maiores de sessenta. São excluídos deste Plano os estabelecimentos hospitalares Real Hospital Português, Hospital Esperança, Hospital Memorial São José e Hospital Santa Joana. b) Plano Tipo II – Abrangência regional. Atendimento ambulatorial e hospitalar com. Internação em quarto coletivo (até três leitos) contendo preferencialmente, ar condicionado,

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frigobar, televisão e banheiro para este quarto, sem direito à acompanhante permanente, exceto os beneficiários menores de dezoito anos e maiores de sessenta. c) Plano Tipo III – Abrangência nacional. Atendimento ambulatorial e hospitalar. Internação em apartamento individual, contendo obrigatoriamente, ar condicionado, televisão, banheiro privativo e direito à acompanhante permanente, independente da idade ou estado de saúde do paciente. d) Plano Tipo IV – Abrangência nacional. Garantir todas as condições técnicas e especificações do Plano III e, ainda, dos serviços em regime de internação prestados pelo Hospital Albert Einstein de São Paulo/SP.

7.1.1. Para efeito da presente contratação, entende-se por regional a área de abrangência dos Estados que compõem a Justiça Federal da 5ª Região. 7.1.2.Haverá co-participação (fator moderador), nos termos do art. 6º da Resolução nº 58/05 deste Tribunal, a qual incidirá tão-somente sobre consultas e exames, exceto quando ocorridos durante a internação hospitalar. O numerário resultante será revertido ao Programa de Assistência Médica e Odontológica – AMOS deste Tribunal. Cabe à CONTRATADA fornecer relatório de co-participação mensal, para controle de utilização e descontos dos beneficiários. 7.1.3. O valor proposto para a última faixa etária não poderá ser superior a 4 (quatro) vezes o valor da primeira faixa etária. O licitante deverá apresentar sua proposta de preço conforme o modelo constante da Planilha do Anexo I. 7.1.4. Na alteração de idade do beneficiário que implique deslocamento para outra faixa etária, o valor da mensalidade será ajustado para o valor da nova faixa etária, a partir do mês seguinte ao da ocorrência. 7.2 DA GARANTIA DE REEMBOLSO 7.2.1. A Contratada efetuará o reembolso de despesas referentes à assistência à saúde dos beneficiários, quando inexistente o quantitativo mínimo de profissionais previsto na tabela de especialidade médica e áreas de atuação. 7.2.2. O valor a ser reembolsado deverá observar o disposto na tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM, edição atualizada, emitida pela Associação Médica Brasileira para os tipos de Planos especificados neste Termo de Referência, de acordo com o múltiplo de reembolso abaixo discriminado:

Múltiplo de reembolso da Tabela CBHPM

PROCEDIMENTO Plano tipo I Plano tipo II Plano tipo III Plano tipo IV Diagnose 1 1 2 2 Despesas hospitalares 1 1 2 2,5 Honorários médicos 1 2 2 2

7.2.3. Todos os tipos de planos deverão assegurar ao beneficiário a livre escolha de profissionais e/ou estabelecimentos de sua preferência, com direito a reembolso em todo território nacional, observado o disposto no item 7.2.1.

7.2.3.1. A empresa contratada deverá processar o reembolso das despesas de consulta, exames e demais procedimentos até 30 (trinta) dias corridos, a contar da data de entrada do comprovante na Plataforma de Atendimento.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 7.2.4. Todos os tipos de planos deverão assegurar ao beneficiário, no mínimo, a cobertura dos atendimentos e procedimentos a seguir enumerados: 7.2.5. Haverá, também, obrigatoriedade de reembolso de despesas efetuadas por qualquer beneficiário, com assistência à saúde, em qualquer tipo de plano apresentado neste Termo de Referência, conforme valores constantes da tabela Classificação Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CHPM, nos casos que seguem: a) Casos de urgência ou emergência, comprovada a impossibilidade de atendimento em serviço credenciado, referenciado ou cooperado; b) Indicação médica para deslocamento do paciente em estado grave, em qualquer parte do território nacional, quando existir, e não for possível a utilização de serviços próprios, contratados e referenciados da rede de atendimento da empresa Contratada;

c) nos casos de inexistência do atendimento pela Contratada, o reembolso deverá observar o disposto na tabela de múltiplos a que se refere o subitem 7.2.2, multiplicado por 3 (três).

8 – DOS SERVIÇOS 8.1. Os serviços médicos de consultas, hospitalizações e ambulatoriais, serão de livre escolha do beneficiário, nos centros médicos, hospitalares e consultórios especializados próprios, através de rede parceira, cooperados, conveniados ou referenciados. Os serviços contratados serão prestados de forma contínua aos beneficiários mediante apresentação de cartão personalizado, com data de validade e informações úteis à operadora, fornecida por esta, independentemente de comprovação de pagamento ou de prévia autorização, bem como do local onde se encontre o beneficiário, principalmente em casos de urgência e/ou emergência, salvo nos casos de procedimentos mais complexos, quando haverá necessidade de prévia autorização.

8.1.1. A CONTRATADA deverá apresentar, no ato de assinatura do instrumento contratual, a lista dos procedimentos para os quais será exigida autorização prévia.

8.1.1.1. As autorizações ou justificativas dos indeferimentos das mesmas deverão obedecer ao prazo máximo de 12 (doze) horas do respectivo pedido, ressalvadas as situações de urgências e emergências, nas quais deverão ser imediatamente autorizadas, para posterior discussão ou ressarcimento.

8.1.2. Nos casos de atendimento de urgência e emergência, a unidade hospitalar ou equivalente deverá dispor de equipamentos adequados, remédios específicos e equipe com especialistas devidamente treinados. 8.2. Os serviços deverão abranger todas as ações necessárias à prevenção da doença e/ou à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, com cobertura médico-hospitalar e ambulatorial, compreendendo consulta médica (em hospitais, clínicas e consultórios), cirurgia, assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido, pronto-socorro, hospitalização, assistência ambulatorial, Unidade de Terapia Intensiva, serviço complementar de diagnóstico, serviço de Assistência Domicilar (home care) e tratamento de rotina e especializado. 8.3. Os serviços serão executados pelos estabelecimentos e profissionais parceiros, conveniados, referenciados, cooperados e/ou próprios da empresa CONTRATADA, sem limite de consultas e exames de métodos complementares, de internamentos em apartamentos ou enfermarias ou em Unidade de Terapia Intensiva – UTI e semi-intensiva, com instalações climatizadas por meio de ar condicionado, uso de aparelhagem especial em casos necessários, ressalvadas apenas as limitações para a psiquiatria indicada neste Termo de Referência.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 8.4. Os serviços serão prestados para todas as coberturas indicadas e que venham a ser incorporadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB), relativas àquelas doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS, exceto os procedimentos relacionados abaixo, observada a legislação vigente:

a) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; b) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como, órteses e

próteses para o mesmo fim, ressalvados as hipóteses previstas na legislação e nas resoluções da ANS e seus órgãos;

c) Fertilização “in vitro” e inseminação artificial; d) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; e) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, salvo se não houver

similares nacionais e estes sejam imprescindíveis ao tratamento do beneficiário, a critério do médico assistente;

f) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo nos casos de indicação médica dos serviços de assistência domiciliar, a critério do médico assistente, e nos termos das normas próprias das operadoras;

g) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

h) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

8.4.1 Os serviços de Assistência Domiciliar têm por objetivos: a) Desinternação hospitalar de pacientes portadores de doenças crônicas com

instabilidade ventilatória permanente, bem como para tratamento clínico de complicações originadas em outros órgãos e sistemas em decorrência da patologia de base incapacitante, a critério do médico assistente;

b) Fornecer toda a estrutura necessária e suficiente ao tratamento do paciente, inclusive

quanto a equipamentos, materiais e medicamentos; e, possibilitar a adaptação da família e do domicílio à nova condição do paciente, além de treinar e auxiliar a pessoa responsável pelo cuidado do paciente.

8.5. O paciente terá direito a acompanhante em caso de internação, independentemente do plano, quando for menor de 18 (dezoito) anos de idade, ou maior de 60 (sessenta) anos de idade, fazendo também jus ao pernoite e café da manhã.

8.5.1. Em toda internação, o paciente terá direito a acompanhante, independentemente da idade, com direito também ao pernoite e café da manhã, nas hipóteses dos Planos III e IV.

8.6. No caso de internamentos, cirurgias, partos, berçários e todo e qualquer procedimento médico-hospitalar, serão de responsabilidade da CONTRATADA todos os gastos com o beneficiário, inclusive diárias hospitalares, honorários médicos, serviço de enfermagem, medicamentos, materiais descartáveis e de curativos durante o período de internação.

8.6.1. A CONTRATADA é responsável pela alimentação do paciente, mesmo quando o médico assistente indique alimentação especial para administração tanto por via oral, parenteral e enteral, sem que isso implique em ônus adicional.

8.7. Os procedimentos e eventos ligados à saúde, acobertados pelos planos especificados no presente Termo de Referência, serão aqueles constantes dos anexos da Resolução Normativa nº 167/2008 – ANS, e alterações posteriores, sem quaisquer tipos de limites de utilização, quantidade, prazo e/ou custo, desde que solicitados pelo médico assistente, ressalvados limites indicados neste Termo de Referência.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 8.8. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de assinatura do contrato decorrente deste Termo.

8.8.1. Aplica-se igualmente essa disposição nos casos de magistrados, servidores e seus respectivos dependentes já beneficiários do plano de assistência à saúde da Justiça Federal de 1º e 2º graus, de cônjuge recém-casado, de filhos e netos recém-nascidos e recém adotados, como também de magistrados e servidores recém-empossados ou recém-designados e seus respectivos dependentes.

8.9. A empresa contratada permitirá ao beneficiário a escolha de 04 (quatro) tipos de planos de saúde, conforme especificado no subitem 7.1 deste Termo de Referência. I – Atendimento Ambulatorial:

a) consultas médicas, em número ilimitado e sem prévia autorização ou parecer médico, nas clínicas básicas e especializadas e/ou consultórios médicos, desde que reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina ou Associação Médica Brasileira, observada a área de abrangência especificada em cada plano;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, sem limitação de quantidade, prazos e/ou custo, inclusive fisioterapia.

II – Internação Hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas, inclusive para pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas, vedada a limitação de prazo, valor máximo e/ou quantidade, com exceção apenas nos casos de internações psiquiátricas;

b) direito de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise e de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por qualquer forma de dependência química, sendo assegurada, nas internações para além de tal limite o direito de manutenção da internação, a critério médico, bem como toda cobertura acatada pela Resolução CONSU, vigente;

c) cobertura de internações hospitalares em Unidade de Terapia Intensiva ou similares, vedada a limitação de prazo, custo máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

d) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação do paciente, vedadas quaisquer limitações;

e) exames estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, indispensáveis para o controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, bem assim, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, hemodiálise, laser, sessões de quimioterapia e radioterapia etc. Tudo em conformidade com a prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar, vedadas quaisquer limitações;

f) toda e qualquer taxa, despesa e valores, incluídos os materiais utilizados relativamente à internação hospitalar, inclusive com a remoção do paciente solicitada pelo médico assistente para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro;

g) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos de idade e maiores de sessenta anos de idade, referente aos Planos I e II, ou de qualquer idade internados em apartamento para os Planos III e IV, vedadas quaisquer limitações.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO III – Atendimento Obstétrico:

a) assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, independente da inscrição prévia do mesmo em algum plano e de quaisquer limitações. O atendimento, neste caso, dar-se-á com a apresentação do cartão de identificação de quaisquer dos genitores;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como

dependente, ficando, neste caso, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 60 (sessenta) dias corridos do nascimento ou da adoção.

IV – Outras Coberturas:

a) todas as despesas com os serviços de atendimento domiciliar (home care), quando recomendado pelo médico assistente, nos termos das normas da operadora apresentadas na proposta;

b) transporte aéreo e/ou terrestre de beneficiários que necessitem de remoção, segundo os critérios do médico assistente ou nos casos de urgência ou emergência;

c) intervenções cirúrgicas em geral, inclusive com fins reparadores e preventivos, a critério do médico assistente, sem possibilidade de limitação de qualquer natureza.

8.10. Cobertura mais ampla, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, deverá ser realizada nos termos definidos pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 8.11. Os períodos de carência deverão ser, respeitado o estabelecido no item 9.3, de:

a) vinte e quatro (24) horas para atendimento de urgência e/ou emergência; b) vinte e quatro (24) horas para complicações no processo gestacional, limitado às 12

(doze) primeiras horas de atendimento; c) quinze (15) dias para consultas; d) cento e oitenta (180) dias, contados da data da inclusão, para exames, internações,

cirurgias, transplantes e implantes; e) trezentos (300) dias, contados da data da inclusão, para partos.

8.11.1. A operadora vencedora do certame deverá garantir atendimentos nas urgências e emergências, a todos os optantes dos planos que estejam cumprindo o prazo de carência, até o momento da caracterização da necessidade de internação, cabendo à operadora do plano de saúde providenciar a remoção para unidade hospitalar que o atenda às expensas do SUS, ou outra de livre escolha do beneficiário. Na impossibilidade de remoção, devido a risco de vida, o próprio usuário ou seu responsável deverá negociar as bases do atendimento diretamente com o prestador do serviço.

8.12. Todos e quaisquer exames solicitados, desde que integrantes da lista de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, da Associação Médica Brasileira – AMB, ou reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, deverão ser oferecidos pela empresa CONTRATADA, independente de complexidade, custo , quantidade ou prazo, ficando inteiramente a cargo do médico assistente a sua indicação; e quanto ao local de realização do exame, a critério do beneficiário. 8.13. Objetivando a satisfação da demanda por evento acobertado pelo plano de assistência à saúde, objeto do presente Termo de Referência, a operadora deverá possuir médicos e demais profissionais da saúde constantes neste Termo de Referência, consultórios, laboratórios,

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO ambulatórios e hospitais em rede parceira, conveniada, referenciada, cooperada e/ou própria de atendimento, em âmbito nacional, abrangendo todas as coberturas determinadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), pela Associação Médica Brasileira (AMB), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as que venham a ser incorporadas, comprovadas através de apresentação dos livretos de rede referenciada e/ou própria ou por declaração emitida pelo profissional ou estabelecimento, sujeito às diligências da Comissão Permanente de Licitação- CPL, para constatação da veracidade das informações prestadas (art. 43, § 3º, da Lei 8.666/93).

8.13.1 Após o reconhecimento de nova especialidade médica pela AMB e CFM, a empresa terá um prazo de até 60 (sessenta) dias para credenciamento de profissional nas capitais dos Estados de abrangência do TRF 5ª Região.

8.14. Diante da abrangência nacional do plano, a operadora deverá, obrigatoriamente, apresentar relação contendo as empresas – filiais, escritórios, cooperadas ou parceiras – que deverão oferecer o suporte necessário ao atendimento do usuário em nível nacional (inclusive com endereço, telefone e fax), sendo necessário que haja comprovação expressa de possuir atendimento em, no mínimo, 50% (cinqüenta por cento) das capitais dos estados brasileiros, incluindo-se, de forma compulsória, entre estas, São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Porto Alegre, Belo Horizonte, Recife, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Aracaju e Maceió, sujeito a diligências da Comissão. 8.15. A inclusão como parceiros ou referenciados da empresa prestadora dos serviços de assistência à saúde, de qualquer hospital, casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata, implica compromisso para com os usuários consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência do contrato. É facultada, no entanto, a sua substituição por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência (ressalvada a hipótese de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor), e, na hipótese de ocorrer durante internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se ao pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico.

8.15.1. Em caso de substituição de estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantida a continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário, bem como tomará todas as providências a fim de assegurar a integridade do beneficiário.

8.16. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos parceiros, próprios, cooperados ou referenciados da operadora contratada, é garantido ao beneficiário o acesso à acomodação hospitalar superior, sem ônus adicional. 8.17. Nos internamentos, os beneficiários poderão optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada, desde que assumam a diferença de preço hospitalar e da complementação dos honorários médicos, conforme negociação direta com o médico e/ou hospital. 8.18. Os beneficiários inscritos até o dia 15 (quinze) de cada mês usufruirão dos serviços da CONTRATADA a partir do dia 1º (primeiro) do mês subseqüente. A exclusão de beneficiários também deverá ser comunicada até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao mês a ser efetuada a exclusão, exceto quando motivada por falecimento, a qual será considerada a partir do mês subseqüente à data do óbito. 9– DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA: 9.1. Executar os serviços de acordo com o especificado no Termo de Referência. 9.2. Garantir atendimento médico-hospitalar e ambulatorial, em âmbito nacional, de livre escolha do beneficiário, todos os dias da semana, inclusive sábados, domingos e feriados.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 9.3. Garantir o ingresso aos beneficiários, com ausência de carência para qualquer serviço oferecido aos magistrados, servidores ativos, aposentados, pensionistas do quadro da Justiça Federal de 1º e 2º graus da 5ª Região, bem como aos servidores requisitados e ocupantes de cargo em comissão, no prazo de até 60 (sessenta) dias, contados da vigência do contrato, inclusive aos admitidos em data posterior a esta, desde que incluídos até 60 (sessenta) dias da posse do servidor.

9.3.1. Aplica-se o prazo constante do item anterior ao cônjuge, quando recém-casado, ou ao filho, quando recém-nascido ou, ainda, a outro evento que gere direito reconhecido em resolução deste Regional. Vencido o prazo, as carências serão as previstas no item 8.11 deste Termo de Referência. 9.3.2. A contratada obrigar-se-á a aceitar os casos de transferência de servidor para outra Unidade Jurisdicional da contratante, o beneficiário-titular e seus dependentes, inclusive genitores, que façam parte de outra Operadora contratada pela Justiça Federal da 5ª Região, desde que não haja interrupção entre a exclusão e o ingresso de um plano para o outro. Ficarão, também, isentos de qualquer tipo de carência, os beneficiários que já a tenham cumprido no plano de saúde anterior.

9.4. Garantir coberturas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB) e as que venham a ser incorporadas. 9.5. Garantir cobertura de quaisquer exames e procedimentos médicos indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 9.6. .Garantir as coberturas especificadas nos tipos de plano I, II, III e IV, constantes deste Termo de Referência. 9.7. Disponibilizar aos titulares e dependentes Manual de Rede Referenciada, constando relação atualizada dos profissionais, serviços de hospitais referenciados, incluindo seus respectivos endereços, telefones e especialidades, e também sempre que solicitado pela CONTRATANTE. 9.8. Garantir assistência domiciliar, oferecendo toda a estrutura necessária e suficiente ao tratamento do paciente.

9.9. Reembolsar todas as despesas realizadas em território nacional, de acordo com os limites contratuais, especialmente os previstos no subitem 7.2 9.10. Enviar, bimestralmente, relatório de sinistralidade em relação à utilização do plano privado de assistência à saúde por beneficiário. 9.11. Assumir inteira responsabilidade civil e administrativamente por quaisquer danos e prejuízos materiais ou pessoais causados pela CONTRATADA aos beneficiários do serviço a ser contratado. 9.12. Assegurar o padrão de qualidade que obedeça às normas éticas no tocante ao relacionamento com o paciente e seus familiares, com respeito a sua integridade física e moral e acatamento aos seus direitos de modo geral. 9.13. Instalar plataforma de atendimento localizada na sede da CONTRATANTE, para atendimento aos magistrados, aos servidores e aos seus respectivos dependentes.

9.13.1. A plataforma a que refere o item anterior funcionará no horário do expediente da CONTRATANTE, devendo dispor de um empregado e de microcomputador com impressora, sem ônus para a CONTRATANTE.

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9.13.2. A plataforma deverá prestar os serviços de prévias autorizações médicas ou hospitalares, reembolsos, entrega dos cartões de identificações dos beneficiários, bem como a emissão de segunda via dos mesmos e outros procedimentos necessários.

9.14. Garantir a remoção do usuário internado, de acordo com a solicitação do médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar dentro do território nacional, utilizando, para tanto, veículo equipado com recursos técnicos que garantam a segurança e o conforto ao beneficiário. 9.15. No momento da assinatura do contrato, a CONTRATADA deverá indicar, por escrito, preposto para representá-la perante a CONTRATANTE, que será mantido no local da sede deste Tribunal durante toda a execução dos serviços, em conformidade com o estabelecido no art. 68, da Lei 8.666/93. 9.16. Garantir isenção de pagamento a todos os dependentes inscritos à época do óbito do titular do plano, durante o período de 5 (cinco) anos. 9.17. Fornecer condições que possibilitem o atendimento dos serviços previstos, a partir da 0 (zero) hora do dia 01 de março de 2009. 9.18. Garantir atendimento conforme o objeto deste Termo de Referência aos eventos ocorridos e conhecidos antes do início da vigência do contrato. 9.19. Permitir a troca de plano (tipo I, II, III e IV) tanto do maior para o menor, como do menor para o maior, desde que ocorra no aniversário do contrato. 9.20. Fornecer os cartões ou carteira de identificação de beneficiário do plano, sem ônus, no prazo máximo de 8 (oito) dias corridos, a contar da data da assinatura do contrato, e posteriormente, 30 (trinta) dias antes da data do seu vencimento.

9.20.1. Disponibilizar para entrega imediata à CONTRATANTE ou ao próprio beneficiário, devidamente identificado, a segunda via do cartão de atendimento, sem qualquer ônus adicional, em casos de perda, roubo, retificação ou desmagnetização do cartão do beneficiário; 9.20.2. Na hipótese do subitem anterior a entrega do mencionado cartão ocorrerá na plataforma de atendimento ou na Central de Atendimento própria, ou da prestadora desse serviço, cujo endereço deverá constar obrigatoriamente na proposta da licitante.

9.21. Responder pelos encargos fiscais e comerciais resultantes da execução do Contrato. 9.22. Responsabilizar-se por todas as despesas diretas ou indiretas, tais como: salários, transportes, encargos sociais, fiscais, trabalhistas, previdenciários, e de órgão de classe, indenizações e quaisquer outras que forem devidas aos seus empregados no desempenho dos serviços objeto do contrato, ficando a CONTRATANTE isenta de qualquer vínculo empregatício com os mesmos. 9.23. Encaminhar, até o dia 10 (dez) de cada mês, a Nota Fiscal/Fatura à CONTRATANTE, bem como o relatório mensal dos titulares com seus respectivos dependentes, em ordem alfabética. 9.24. Facultar aos beneficiários, nos atos cirúrgicos que necessitem da utilização de material protético, a opção por prótese importada ou com qualidade superior a oferecida pelo plano, ainda que nacional, devendo a diferença decorrente ser exigida diretamente dos mesmos, observando-se sempre os valores constantes da tabela adotada pela ANS ou dos preços praticados pelo respectivo produto, prevalecendo, neste caso, a mais vantajosa para o beneficiário. 9.25 Executar os serviços ofertados sempre por meio de médicos e/ou estabelecimentos, devidamente inscritos no Conselho Regional de Medicina, com reputação ilibada e idoneidade reconhecida.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 9.26. Trabalhar sempre objetivando rede referenciada ou própria, bem como substituir o profissional e/ou estabelecimento, eventualmente descredenciado por outro com qualidade igual ou superior àquele, sendo necessária a comunicação à Contratante com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 9.27. Dispor de serviço 24 (vinte e quatro) horas de ambulância e/ou UTI móvel para atendimento aos beneficiários, disponibilizando ainda, os meios de atendimento nos casos de urgência ou emergência em âmbito nacional que viabilizem o deslocamento do paciente para o hospital mais próximo, onde o serviço de UTI no ar tem acesso. 9.28. Disponibilizar serviço 24 (vinte e quatro) horas de UTI no ar para remoções inter-hospitalares dos beneficiários no território nacional. 9.29. Aceitar, no mínimo, como beneficiários dos planos ora contratados todas as pessoas que preencham os requisitos previstos na resolução no 58/2005 do TRF 5ª Região, ou outras subseqüentes. 9.30. Enviar, imediatamente, à sede da CONTRATANTE, sempre que solicitado, funcionário autorizado para resolver possíveis irregularidades identificadas, não solucionadas pelo preposto mantido na sede. 9.31. Garantir a permanência dos beneficiários ao Plano Privado de Saúde até o final do mês em que ocorrer a desvinculação do beneficiário titular com o Tribunal ou Seções Judiciárias.

9.31.1. após o prazo previsto no subitem 9.31, é assegurado aos beneficiários excluídos do Plano Privado de Saúde, o direito de manter sua condição de consumidor em Plano similar, próprio, parceiro ou conveniado para a prestação de serviço, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da existência entre ele ou o titular e este Regional, desde que assuma seu pagamento integral e mediante negociação com a CONTRATADA, pelo período de um terço calculado sobre o tempo de permanência no Plano Privado de Assistência Médica à Saúde, na forma do Art. 30, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Medida Provisória nº 2.1777-44/2001;

9.32. Prestar os serviços de forma contínua, não sendo admitida interrupção de qualquer natureza. 9.33. Apresentar autorização de funcionamento, registro de prova e regularidade perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mediante apresentação do comprovante de situação cadastral de operadoras. 9.34.Credenciar rede , no prazo de até 120 (cento e vinte dias), nos municípios onde sejam instaladas novas Varas Federais, contados da comunicação da CONTRATANTE à CONTRATADA. 10 – DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATANTE: 10.1 Conferir e atestar as Notas Fiscais/ Faturas Mensais. 10.2 Efetuar o pagamento no prazo estabelecido neste Termo de Referência, nas condições e preços pactuados. 10.3 Fornecer à CONTRATADA todas as informações relacionadas aos beneficiários que participarão do plano contratado. 10.4 Solicitar a presença, imediata, de responsável ou preposto indicado pela CONTRATADA objetivando a tomada de providências cabíveis à correção de possíveis irregularidades identificadas.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 10.5 Enviar à CONTRATADA movimentação cadastral até o dia 15 (quinze) de cada mês, com vigência prevista para o 1º dia do mês subseqüente, as eventuais inclusões, exclusões, mudança de plano, retificação de dados cadastrais, ou quaisquer pedidos dos magistrados e servidores da Justiça Federal de 1º e 2º graus, que se fizerem necessários. 10.6 Atender os pedidos de inclusão dos recém-nascidos ou de exclusão nos casos de falecimento dos usuários, ou perda do vínculo funcional do servidor com a Instituição ocorrida a partir do dia 16 até o final do mês, devendo ser acatados pela CONTRATADA, desde que sejam comunicados até o último dia do mês em curso. 10.7 Observar para que, durante a vigência do presente contrato, sejam mantidas todas as condições de qualificação exigidas para contratação, bem como, a sua compatibilidade com as obrigações assumidas. 10.8 Acompanhar e fiscalizar a execução dos serviços, através de servidor designado para este fim. 11 - DAS PENALIDADES

11.1. Pela inexecução total ou parcial dos serviços previstos no contrato, pela execução desses serviços em desacordo com o estabelecido no contrato, ou pelo descumprimento das obrigações contratuais, o Tribunal pode, garantida a prévia defesa, e observada a gravidade da ocorrência, aplicar à contratada as seguintes sanções:

a) advertência;

b) multa a ser calculada sobre o valor total do contrato, em conformidade com as tabelas de gradação abaixo, a qual será descontada dos pagamentos eventualmente devidos pela Administração ou, ainda, cobrada judicialmente;

c) multa de 10% (dez por cento) sobre o valor adjudicado, em caso de inexecução total da obrigação assumida;

d) suspensão temporária de participação em licitação e impedimento de contratar com a Administração, por prazo não superior a dois anos;

e) declaração de inidoneidade para licitar ou contratar com a Administração Pública enquanto perdurarem os motivos determinantes da punição ou até que seja promovida a reabilitação perante a autoridade que aplicou a sanção, que será concedida sempre que a contratada ressarcir o Tribunal pelos prejuízos resultantes e após decorrido o prazo da sanção aplicada com base no item anterior.

11.2. Nos casos de inexecução total do contrato, por culpa exclusiva da contratada, cabe a aplicação da penalidade de suspensão temporária do direito de contratar com a Administração Pública.

11.3. Nos casos de fraude na execução do contrato cabe a declaração de inidoneidade para licitar ou contratar com a Administração Pública.

11.4. As sanções de advertência, de suspensão temporária do direito de contratar e de declaração de inidoneidade para licitar ou contratar com a Administração Pública poderão ser aplicadas à contratada juntamente com a de multa.

11.5. As multas serão aplicadas, sem prejuízo das demais sanções previstas na Lei nº 8.666/93 e neste Termo de Referência, referentes à inexecução da prestação dos serviços, no todo ou em parte.

11.6. Para efeito de aplicação de multas, serão atribuídos graus de severidade, conforme as tabelas a seguir.

Tabela de multas por grau de infração

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Grau Correspondência 01 0,2% sobre o valor mensal do contrato 02 0,4% sobre o valor mensal do contrato 03 0,8% sobre o valor mensal do contrato 04 1,6% sobre o valor mensal do contrato 05 3,2% sobre o valor mensal do contrato 06 4,0% sobre o valor mensal do contrato

Tabela de infrações

Item Deixar de: Grau

01 Garantir atendimento médico-hospitalar e ambulatorial, em âmbito nacional, de livre escolha do beneficiário, todos os dias da semana, inclusive sábados, domingos e feriados.

06

02

Garantir o ingresso aos beneficiários, com ausência de carência para qualquer serviço oferecido aos magistrados, servidores ativos, aposentados, pensionistas do quadro da Justiça Federal de 1º e 2º graus da 5ª Região, bem como aos servidores requisitados e ocupantes de cargo em comissão, no prazo de até 60 (sessenta) dias, contados da vigência do contrato, inclusive aos admitidos em data posterior a esta, desde que incluídos até 60 (sessenta) dias da posse do servidor.

05

03 Garantir coberturas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB) e as que venham a ser incorporadas. 06

04 Garantir cobertura de quaisquer exames e procedimentos médicos indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 05

05 Garantir as coberturas especificadas nos tipos de plano I, II, III e IV, constantes deste Termo de Referência. 03

06 Garantir assistência domiciliar 03

07 Reembolsar todas as despesas realizadas em território nacional, de acordo com os limites contratuais. 03

08 Instalar plataforma de atendimento localizada na sede da CONTRATANTE, para atendimento aos magistrados, aos servidores e aos seus respectivos dependentes.

04

09 Garantir a remoção do usuário internado, de acordo com a solicitação do médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar dentro do território nacional.

06

10 Indicar no momento da assinatura do contrato preposto para representá-la perante a CONTRATANTE. 01

11 Garantir isenção de pagamento a todos os dependentes inscritos à época do óbito do titular do plano, durante o período de 5 (cinco) anos. 06

12 Fornecer condições que possibilitem o atendimento dos serviços previstos, a partir da 0 (zero) hora do dia 01 de março de 2009. 06

13 Garantir atendimento, conforme o objeto contratado, aos eventos ocorridos e conhecidos antes do início da vigência do contrato. 06

14 Disponibilizar serviço 24 (vinte e quatro) horas de ambulância e/ou UTI móvel para atendimento aos beneficiários, conforme estipulado contratualmente.

06

15 Disponibilizar serviço 24 (vinte e quatro) horas de UTI no ar para remoções inter-hospitalares dos beneficiários no território nacional. 06

16 Garantir a permanência dos beneficiários ao Plano Privado de Saúde até o final do mês em que ocorrer a desvinculação do beneficiário titular com o Tribunal ou Seções Judiciárias.

05

17 Cumprir determinação formal ou instrução complementar do órgão 02

19


fiscalizador, por ocorrência.

18 Cumprir quaisquer dos itens do edital e seus anexos não previstos nesta tabela de multas, após reincidência formalmente notificada pelo órgão fiscalizador.

02

19 Observar o prazo estipulado para autorizações prévias, conforme estabelecido no item 8.1.1.1. 02

Item Reincidência após advertência em infração da mesma espécie: Grau

01 Indisponibilizar Manual de Rede Referenciada aos titulares, dependentes e sempre que solicitado pela CONTRATANTE. 01

02 Descumprir a obrigação de enviar, bimestralmente, relatório de sinistralidade em relação à utilização do plano privado de assistência à saúde por associado.

01

03 Impossibilitar a troca de plano (tipo I, II, III e IV) nas hipóteses previstas contratualmente. 02

04 Indisponibilizar a segunda via do cartão de atendimento conforme estipulado contratualmente. 01

05

Indispor aos beneficiários a faculdade de, nos atos cirúrgicos que necessitem da utilização de material protético, a opção por prótese importada ou com qualidade superior a oferecida pelo plano, ainda que nacional.

03

06 Omitir-se quanto ao envio imediato à sede da CONTRATANTE, sempre que solicitado, preposto autorizado para resolver possíveis irregularidades identificadas.

02

07 Descumprir a obrigação de credenciar rede, no prazo de até 120 (cento e vinte dias), nos municípios onde sejam instaladas novas Varas Federais, contados do recebimento da comunicação oficial.

06

11.7. O rol das infrações descritas nas tabelas acima é meramente exemplificativo, não excluindo, portanto, a aplicação de outras sanções previstas na Lei nº 8.666/93 e nas demais legislações específicas. 11.8. Além das penalidades citadas, a licitante vencedora ficará sujeita, ainda, ao cancelamento de sua inscrição no Cadastro de Prestadores de Serviços do Tribunal Regional Federal da 5ª Região e, no que couber, às demais penalidades estabelecidas no Capítulo IV da Lei nº 8.666/93.

11.9. A adjudicatária não incorrerá em multa durante as prorrogações compensatórias expressamente concedidas pelo TRF da 5ª Região, em virtude de caso fortuito, força maior ou de impedimento ocasionado pela Administração. 12 - DA VIGÊNCIA O presente Contrato terá vigência por 12 (doze) meses, a partir da data de sua assinatura, podendo ser prorrogado por iguais e sucessivos períodos, até o máximo de 60 (sessenta) meses, conforme disposto no art. 57, inciso II da Lei 8.666/93. 13 - DA GARANTIA 13.1. Para assegurar o integral cumprimento de todas as obrigações contratuais assumidas, inclusive decorrentes de indenização a terceiros e multas eventualmente aplicadas, a CONTRATADA deverá entregar, no ato da assinatura do Contrato, garantia em favor do CONTRATANTE.

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 13.2. A garantia a que se refere o item anterior deverá corresponder ao equivalente a 5% (cinco por cento) do valor global contratado, para o período de 12 (doze) meses, apresentando ao CONTRATANTE, no ato da assinatura do Termo de Contrato, o comprovante de uma das modalidades previstas no art. 56, § 1º, da Lei nº 8.666/93, cujo prazo de validade deverá observar a data prevista para o último pagamento devido. 13.3. A garantia prestada deverá ser complementada em, no máximo, 30 (trinta) dias, sempre que dela forem deduzidos quaisquer valores.

13.3. Nos casos de prorrogação de prazo, acréscimo ou supressão de valor do Contrato, a garantia deverá ser adequada à situação correspondente, na mesma proporção, em conformidade com o art. 56, § 2º, da Lei nº 8.666/93, em igual prazo do subitem anterior.

13.4. A garantia referida no item anterior será liberada ou restituída após a execução do contrato, na forma do § 4º do art. 56 da Lei 8.666/93.

13.5. A perda da garantia em favor do CONTRATANTE, por inadimplemento das obrigações contratuais, far-se-á de pleno direito, independentemente de qualquer procedimento judicial, sem prejuízo das demais sanções previstas no Termo de Contrato. 14 - DO PAGAMENTO 14.1. A partir da apresentação da Nota Fiscal pela CONTRATADA, o gestor do contrato terá o prazo de até 05 (cinco) dias úteis para efetuar o atesto da fatura, referente aos serviços prestados no mês de cobertura, e encaminhá-la à Subsecretaria de Orçamento, Finanças e Contabilidade (SOFC) do CONTRATANTE. 14.2. Recebida a Nota Fiscal devidamente atestada, a SOFC terá até 3(três) dias úteis para processar o pagamento respectivo, mediante prévia verificação da regularidade fiscal da CONTRATADA. 14.3. No ato do pagamento será efetuada a retenção na fonte dos tributos e contribuições discriminadas nas disposições determinadas pelos órgãos fiscais e fazendários, em conformidade com as legislações e instruções normativas vigentes. 14.4. A CONTRATADA que se enquadrar nas hipóteses de isenção ou de não retenção de tributos e contribuições deverá comprovar tal situação no ato de entrega da documentação fiscal. 14.5. Nos casos de eventuais atrasos de pagamento, desde que a CONTRATADA não tenha concorrido de alguma forma para tanto, fica convencionado que a taxa de atualização financeira devida pelo CONTRATANTE, entre a data acima referida e aquela correspondente ao efetivo adimplemento da parcela, terá a aplicação da seguinte fórmula:

EM = I x N x VP, onde:

EM = Encargos Moratórios;

N = Número de dias entre a data prevista para o pagamento e a do efetivo pagamento;

VP = Valor da parcela a ser paga;

I = Índice de atualização financeira = 0,0001644, assim apurado:

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I = (TX/100) → I = (6/100) → I = 0,0001644 365 365

TX = Percentual da taxa anual = 6%

15 - DO REAJUSTE E DA REVISÃO

15. 1. DO REAJUSTE:

15.1.1.Os preços inicialmente cotados poderão ser reajustados, após 12 (doze) meses, contados a partir da data do início da prestação dos serviços.

15.1.2.O reajuste será aplicado a partir da data da apresentação da proposta, utilizando-se o índice IPCA do IBGE.

15.1.3.Os valores contratados serão reajustados com base na variação do IPCA, calculado e divulgado pelo IBGE ou outro indexador que a legislação determinar, de acordo com a seguinte fórmula:

PIo

IoIR ⋅⎟⎠⎞

⎜⎝⎛ −

=

onde:

R = Reajuste I = N.º índice da data do reajuste Io = N.º índice da data de apresentação da proposta ou da concessão do último reajuste P = Preço do Serviço a ser reajustado

15.1.4.A aplicação da fórmula supracitada vincula-se à divulgação do índice oficial do mês de reajuste, não devendo ser utilizado o cálculo pró-rata, mas sim o mês cheio. 15.1.5.A periodicidade de reajuste do contrato será de 12 (doze) meses, em conformidade com os termos da Lei nº 10.192, de 14 de fevereiro de 2001 e legislação superveniente, ou outra regulamentação editada pelo Poder Executivo que vier a alterar.

15.2 – DA REVISÃO:

15.2.1. O contrato poderá ser revisto em função da sinistralidade, caso seja ultrapassado o percentual de 80% (oitenta por cento).

15.2.1.1. A revisão da sinistralidade de que trata o subitem anterior será realizada a cada 12 (doze) meses.

15.2.1.2. O percentual de revisão será apurado pela média das sinistralidades verificadas mensalmente, observando-se a periodicidade constante do subitem 15.2.1.1.

15.2.2. Incumbirá a Contratada a demonstração do cálculo da sinistralidade e da memória de cálculo respectiva, como pré-requisito para a revisão do preço.

16 - DOS RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS As despesas decorrentes da execução do objeto a ser contratado correrão a conta de recursos específicos consignados no Orçamento da União do corrente exercício, estando classificadas no Programa de Trabalho nº...... e no Elemento de Despesa nº........

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TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 5ª REGIÃO 17 - DA FISCALIZAÇÃO 17.1. A responsabilidade pela FISCALIZAÇÃO da execução deste contrato ficará a cargo da Subsecretaria de Pessoal, a qual designará o gestor, que também será responsável pelo atesto das Notas Fiscais. 17.2. Após a assinatura do respectivo contrato, deverão ser fornecidos aos respectivos titulares da fiscalização todos os elementos necessários ao cumprimento de sua obrigação. 17.3. Ao tomarem conhecimento de qualquer irregularidade ou inadimplência por parte da CONTRATADA, os titulares da fiscalização deverão, de imediato, comunicar por escrito ao órgão de administração do CONTRATANTE, que tomará as providências para que se aplique as sanções previstas na lei e neste Termo de Referência, sob pena de responsabilidade solidária pelos danos causados por sua omissão. 18 - DA CAPACIDADE TÉCNICA – A Contratada deverá apresentar: 18.1. Comprovação de registro de inscrição da empresa licitante junto à Agência Nacional de Saúde – ANS, dentro do prazo de validade, para comprovar que a licitante está apta a prestar os serviços objeto deste Termo de Referência, de acordo com o disposto na Lei nº 9.656/98 e alterações posteriores. 18.2. Atestado(s) expedido(s) por órgão, entidade pública ou por empresas privadas para comprovação de aptidão para desempenho de atividade semelhante e compatível, em características, quantidades e prazos com o objeto da presente licitação.

18.2.1. Considerar-se-ão, para efeito da avaliação e aceitação de atestado, “serviços semelhantes” aqueles de prestação de assistência médico-hospitalar, através de Plano ou Seguro Saúde e “serviços compatíveis” àqueles prestados a um contingente mínimo de 3.000 (três mil) beneficiários.

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