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TERMOS DE REFERÊNCIA PARA A CONSTITUIÇÃO DA COMISSÃO
MUNICIPAL DE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE NA CIDADE DE
MAPUTO
Consultoria realizada no âmbito do projecto Determinantes Sociais da Saúde na
cidade de Maputo, executado pela Medicusmundi e financiado pelo Ajuntament de
Barcelona (Espanha)
Com apoio técnico e financeiro de:
Data de início: Abril 2018
Prazo final: Junho 2018
Local: Cidade de Maputo (Moçambique)
Índice
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................ 3
ANTECEDENTES E JUSTIFICAÇÃO ................................................................................................ 4
DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE EM MOÇAMBIQUE ................................................. 7
DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE MAPUTO ............................. 8
RESULTADOS ESPERADOS............................................................................................................... 9
METODOLOGIA E PROGRAMA DE TRABALHO ........................................................................ 9
DOCUMENTOS, FONTES DE INFORMAÇÃO E ACTORES CHAVES ..................................10
PREMISSAS BÁSICAS ........................................................................................................................11
CRONOGRAMA E ORÇAMENTO ....................................................................................................12
APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA METODOLÓGICA ..............................................................13
I. INTRODUÇÃO
A medicusmundi, organização internacional que trabalha com os serviços públicos no
país, com especial atenção aos serviços de saúde público, tem estado a desenvolver
acções diversas no sector da saúde em Moçambique desde 1994, com ênfase nos
Cuidados de Saúde Primários, abreviadamente conhecidos como CSP em colaboração
com o Ministério da Saúde de Moçambique (MISAU). Passados 20 anos de trabalho em
Moçambique, a Medicusmundi concluiu como uma das premissas desse exercício que
o fortalecimento do sistema de saúde não é o único caminho para uma implementação
efectiva e plena dos CSP, pelo que a aposta agora incide sob um marco conceitual que,
além do apoio ao Sistema Nacional de Saúde (SNS), baseia-se na promoção e defesa
dos CSP em colaboração com centros superiores de ensino, instituições de investigação
e plataformas da sociedade civil, com o objetivo de promover a participação do cidadão
no processo com vista a promover a boa governação. Esse exercício só pode ser
possível com um investimento na investigação e o diálogo político sobre as políticas de
saúde por forma a alimentar o debate sobre o modelo de saúde que se pretende em
Moçambique, com o claro interesse de ter uma sociedade que possa demandar
efectivamente o seu direito à saúde.
Pautando sempre por um trabalho com actores diversos, fica claro que a relação entre a
Medicusmundi com o Conselho Municipal de Maputo (CMM) está consolidada, sendo
uma das organizações que mais tem apoiado o processo de transferência de
competências do sector saúde nos últimos anos. Apoio este que se tem realizado através
da implementação, desde 2014, de diferentes projectos de cooperação em matéria de
planificação, promoção de saúde e gestão de medicamentos. Concretamente, o projecto
“Determinantes Socias de Saúde (DSS) na Cidade de Maputo”, desenhado e
executado pela Medicusmundi em colaboração directa com o Conselho Municipal da
Cidade de Maputo tem como finalidade contribuir para melhoraria da equidade a
qualidade de vida dos cidadãos desta cidade, através da promoção de políticas públicas
baseadas nos DSS como a melhor estratégia para garantir o direito à saúde da população
através de três linhas de acção, a saber:
1. Fortalecimento a capacidade institucional da Direcção Municipal de Saúde de
Maputo através da consolidação da Comissão Municipal de Determinantes
Sociais de Saúde como órgão multidisciplinar para o desenho e implementação
de políticas socio-sanitárias;
2. Geração e promoção de conhecimentos sobre os principais determinantes sociais
da saúde no município de Maputo; e
3. Empoderamento a cidadania de Maputo sobre os principais determinantes
sociais que afectam e limitam seu direito a saúde.
Considerando a contextualização acima apresentada, os presentes Termos de Referência
(TdR) fazem referência única e exclusivamente ao processo de constituição da
Comissão Municipal de Determinantes Sociais da Saúde da cidade de Maputo, que visa
concretamente:
(i) Elaboração dos TdR e Regulamento da Comissão;
(ii) Identificação e elaboração dos TdR dos seus grupos de trabalho;
(iii)Elaboração do plano de trabalho da comissão; e
(iv) Elaboração da agenda de pesquisa da Comissão Municipal de Determinantes
Sociais de Saúde.
II. ANTECEDENTES E JUSTIFICAÇÃO
Partindo do ponto de vista conceptual, a nossa intervenção estará baseada na definição
dos Determinantes Sociais de Saúde (DSS), sendo que existem diferentes modelos para
explicar essa lógica e o mais conhecido é de Dahlgren e Whiteheahd, elaborado e
publicado em 1991 – como ilustra a figura abaixo
Figura 1: Modelo de determinantes Socias de Saúde de Dahlgren e Whitehead, 1991
Essencialmente, os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) da população podem ser
representados com uma série de estractos concêntricos (figura 1) a volta das
características específicas do individuo como sendo a idade, sexo e outros factores não
modificáveis. A sua volta, existem um conjunto de influências modificáveis. Em
primeiro lugar, os estilos de vida individuais como por exemplo consumo de tabaco,
álcool e/ou a actividade física. Em segundo lugar precisamos perceber que as pessoas
interagem entre elas numa lógica de redes sociais e comunitárias. No terceiro estracto
encontramos as condições de vida e de trabalho, a alimentação e o acesso aos serviços
básicos como a educação e a saúde. Finalmente, temos os mediadores de saúde que são
as influências culturais e ambientais actuam sobre todos os outros estratos.
De maneira geral, é preciso ressalvar que em todos os países do mundo se observam
desigualdades sociais na saúde da sua população, com incidência nas condições desde
ao momento da nascença, crescimento, modo de vida, trabalho e envelhecimento do ser
humano. Segundo a Declaração Universal dos Direitos Humanos, toda pessoa tem
direito a um nível de vida que assegure para ele próprio e para sua família a saúde e
bem-estar, especialmente no que refere a alimentação, vestimenta, habitação, assistência
médica e os serviços sociais necessários. Porém, notamos que a grande maioria dos
problemas de saúde mais relevantes está sujeita à influença dos determinantes acima
enumerados e das condições em volta das pessoas. Numa estimativa feita pela OMS
concluiu-se que 80% dos determinantes da saúde estão fora do sistema sanitário.
Por um lado, verifica-se que a maioria da população valoriza as principais causas da
saúde sob a “ideologia biomédica dominante”, segundo a qual os principais agentes
causantes de doenças são aspectos como a genética ou as conductas relacionadas com os
estilos de vida, de acordo com ume estudo feito Organização Mundial da Saúde. Não
obstante, embora estes factores sejam importantes, não permitem explicar nem a
situação de saúde colectiva, muito menos a produção de desigualdades numa
determinada sociedade. No que refere aos estilos de vida, estima-se que três quartos da
população mundial não tem a opção de eleger livremente aspectos como uma
alimentação adequada, viver num ambiente saudável ou ter um trabalho gratificante
para o seu próprio bem-estar. Assim, nota-se que a maioria dos países empilham a sua
população com recomendações relativas a estilos de vida saudáveis, mas sem ter em
conta o contexto no qual vivem essas mesmas pessoas, ou seja, os Determinantes
Sociais da Saúde.
Por outro lado, a Comissão de Determinantes Sociais de Saúde da Organização Mundial
da Saúde (OMS) indicou em 2005 que os prejuízos a saúde colectiva e a geração de
desigualidades em saúde são o produto da combinação dos Determinantes Sociais de
Saúde, ou seja, a desigual distribuição dos problemas de saúde não é um fenómeno
aleatório ou natural, nem o produto tampouco de condutas puco saudáveis, é, sobretudo,
o resultado da combinação das políticas sociais e económicas que são implementadas
num determinado território ou país. De forma que a melhoria da saúde e da equidade
precisa da realização de políticas, programas e intervenções que integram todos os
sectores sociais fundamentais de uma sociedade e não unicamente o sector de atenção
sanitária. De forma concreta, o modelo da OMS enfatiza os contextos socioeconómicos
e políticos, assim como outros determinantes estruturais que podem originar
desigualdades na saúde, os quais passamos a explicar a seguir:
Contexto socio-económico e político: inclui todos os mecanismos sociais e
políticos que criam, configuram e mantém as hierarquias sociais como por
exemplo o mercado laboral, sistema educativo, instituições políticas e outros
valores culturas e sociais. Entre os factores contextuais que afectam em maior
medida a saúde, podemos encontrar o estado de bem-estar e suas políticas
redistributivas (ou a ausência de tais políticas).
Determinantes intermédios: entediados como são as circunstancias materiais
(habitação), circunstancias psico-sociais (apoio social), factores condutais e/ou
biológicos (actividade física) e o próprio sistema de saúde como determinante
social (o papel do sistema de saúde de forma particularmente relevante através
do acesso e da acção intersectorial liderada desde o sector saúde)
Determinantes estruturais: são aqueles que geram estratificação e divisão de
classes sociais na sociedade, definindo desta forma a posição socio-económica
individual dentro das hierarquias de poder, prestígio e acesso aos recursos, como
por exemplo: ingressos à educação, classe social, género, raça/etnia.
Assim, de forma conjunta, o contexto, os mecanismos estruturais e a posição socio-
económica resultante dos indivíduos culminam no que chamamos como Determinantes
Sociais das Desigualdades em Saúde (vide esquema abaixo).
Esquema 1: Marco conceptual dos DSS da OMS
III. DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE EM MOÇAMBIQUE
O Plano Estratégico de Sector Saúde - PESS (2015-2019), estabelece como um dos seus
princípais orientadores de trabalho os Cuidados de Saúde Primários (CSP) e os
Determinantes Sociais de Saúde (DSS). Concretamente, no seu Objectivo Estratégico
número cinco define como intervenções-chave mais destacas, entre outras, a
implementação de mecanismos institucionais eficazes e de colaboração inter-sectorial
com vista a reduzir os efeitos e desigualdades dos determinantes de saúde, bem como
facilitar o processo de descentralização do sector, a revisão e implementação de
mecanismos de envolvimento da Sociedade Civil no desenho, implementação,
monitoria e avaliação das políticas e programas de saúde nos vários níveis do sector.
Assim, em Moçambique o Ministério da Saúde (MISAU) em colaboração com outros
Ministérios e sob orientação da OMS, está em processo de criação da Comissão
nacional de Determinantes Sociais de Saúde.
Por conseguinte, foi nesse âmbito que de 31 de Março a 2 de Abril de 2016 foi
realizado, na cidade de Quelimane, a 1ª Reunião Nacional de Cuidados de Saúde
Primários na qual reforçou-se de forma decidida a necessidade de trabalhar com mais
incidência nos DSS, recomendação que plasmou-se ao longo do encontro e nas acções
definidas para consolidar as iniciativas surgidas do encontro. Entre as mais destacadas,
podemos encontrar a recomendação que indicava o seguinte: “Estabelecer e
funcionalizar a Comissão Nacional de Determinantes Socias de Saúde constituída por
peritos independentes, para analisar permanentemente o papel dos DSS sobre os
principais indicadores do estado de saúde da população moçambicana”. A partir deste
exemplo, pode-se constatar que a consciência sobre o trabalho em torno dos DSS é um
objectivo perseguido nos últimos dois anos.
IV. DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE
MAPUTO
Desde inícios da década 1990 que o país engajou-se no processo de descentralização,
tendo culminado com a aprovação da Lei 2/97 que cria as autarquias locais (os
Conselhos Municipais), consideradas como as unidades básicas de gestão municipal. Na
mesma Lei, estão estabelecidas as atribuições das mesmas, designadamente:
(i) desenvolvimento económico e social;
(ii) protecção do meio ambiente, saneamento do meio e promoção da qualidade de
vida; abastecimento público;
(iii) saúde; educação;
(iv) cultura, lazer e desporto;
(v) polícia da autarquia;
(vi) e urbanização, construção e habitação.
Com vista a materialização da gestão destas atribuições, em 2006, através do Decreto
33/2006, foram estabelecidas as competências e funções a serem transferidas para as
Autarquias locais, entre eles podemos destacar: prevenção de doenças causadas através
da higiene individual e comunitária; gestão operacional de unidades de saúde de nível
primário e assegurar a manutenção preventiva e a reabilitação de unidades de saúde de
nível primário. Assim, para responder a esse quesito de forma estruturada, surge Plano
Director 2015-2019 do pelouro de Saúde e Acção Social do Conselho Municipal de
Maputo, baseando-se numa lógica em torno das DSS. Por essa via, em Dezembro de
2014 foi realizado um workshop de Reflexão Estratégica Sobre a Saúde Pública no
Município de Maputo, cujo objectivo era de identificar, reflectir e aprofundar os
principais desafios associados aos Determinantes Sociais de Saúde, bem como os
principais factores de risco para a saúde no Município de Maputo por forma a identificar
os objectivos e iniciativas estratégicas a alcançar no período 2015-2025 com relação à
Saúde Pública no Município de Maputo, o que culminou com a criação do Fórum
Municipal de Saúde Pública que tem como um dos principais objectivos a promoção e
empoderamento dos munícipes.
V. RESULTADOS ESPERADOS
Elaborar os TdR da Comissão Municipal de Determinantes Sociais da Saúde com a
participação de todos os intervenientes relevantes (Direcções Orgânicas do Conselho
Municipal de Maputo, organizações da sociedade civil e outros), onde o documento
deverá incluir os seguintes elementos:
(i) Regulamento e organograma da Comissão Municipal sobre os DSS;
(ii) Definição dos grupos de trabalho da Comissão Municipal de
Determinantes Sociais da Saúde;
(iii) Elaboração do Plano de Trabalho da Comissão Municipal de
Determinantes Sociais da Saúde, seus grupos temáticos assim como seu
plano de monitoria e avaliação;
(iv) Proposta da agenda de pesquisa da Comissão de Determinantes Sociais
de Saúde do CMM, com foco no municipalização, identificando áreas
e/temas de interesse para inclusão na agenda de pesquisa da Comissão
Municípal.
VI. METODOLOGIA E PROGRAMA DE TRABALHO
Considera-se indispensável que a entidade colectiva/individual tenha domínio de
metodologias participativas e integradoras que permitem criar processos de
desenvolvimento institucional sustentáveis, mesmo depois de entregue o trabalho final.
Neste sentido, considera-se relevante o uso e domínio de diferentes técnicas
qualitativas: inquéritos, entrevistas estruturadas, semi-estruturadas e abertas, grupos
focais de discussão ou outros métodos e técnicas. O respectivo processo de consulta
participativa deve incluir a realização de dois workshops com vista a elaboração dos
TdR e regulamento da Comissão Municipal de Determinantes Sociais da Saúde e a
definição dos seus grupos de trabalho. O cronograma geral do trabalho, uma vez
adjudicada a consultoria, trabalhar-se-á com a entidade colectiva/individual por forma a
elaborar um cronograma mais detalhado.
A consultoria será levada a cabo pela entidade colectiva/individual contratada em
estreita colaboração com a equipa da Direcção Municipal de Saúde e Acção Social do
Conselho Municipal de Maputo com supervisão da Medicusmundi, na qualidade de
financiadora, que ao mesmo tempo será a ente coordenadora entre os diferentes actores
envolvidos. A equipa consultora terá o apoio dos escritórios da Medicusmundi em
Maputo que irá traduzir-se em aspectos organizativos (marcação de encontros,
apresentação de actores-chave), logísticos (uso dos escritórios para poder desenvolver o
trabalho) e técnicos (partilha de informação e documentação relevante). A língua de
trabalho, assim como dos documentos produzidos será o português.
VII. DOCUMENTOS, FONTES DE INFORMAÇÃO E ACTORES CHAVES
(i) Ministério da Saúde – Direcção Nacional de Saúde Pública - Dra. Rosa
Marlene
(ii) Conselho Municipal da Cidade de Maputo: Pelouro de Saúde e Acção
Social - Dra. Yolanda Manuel
(iii)Parceiros do Conselho Municipal de Maputo identificados, previamente,
pelo próprio CMCM.
(iv) Plataforma de Sociedade Civil para a Saúde de Moçambique (PLASOC),
Fundação Masc, centros de pesquisa em saúde pública entre outros.
Documentos-chave:
Declaração de Alma Ata, 1978.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39244/1/9243541358.pdf
1. Informação sobre Direito à Saúde:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/
2. Informação sobre Determinantes Sociais da Saúde:
http://www.who.int/sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf
3. Informação sobre CSP:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/renovacao_atencao_primaria_saude_
americas.pdf
4. Plano Curricular, Manual do Formador, Guia do Facilitador, e Dossiê Técnico
Pedagógico do Curso de CSP elaborado pela medicusmundi e o MISAU.
5. Plano Estratégico do Sector Saúde 2014-2019
6. Recomendações da 1ª Reunião Nacional de Cuidados de saúde Primários
(Quelimane, 2016)
7. Workshop de reflexão estratégica sobre a Saúde Pública no Município de
Maputo. Relatório da Facilitação. Conselho Municipal de Maputo, fevereiro
2015.
8. Plano Director de Saúde e Acção Social do Município de Maputo 2015-2019.
Conselho Municipal do Município de Maputo, 2015.
9. Vera Scott, Nikki Schaay, Helen Schneider and David Sanders. Addressing
social determinants of health in South Africa: the journey continues. Health
Policy and Legislation. In: Padarath A, Barron P, editors. South African Health
Review 2017. Durban: Health Systems Trust; 2017.URL:
http://www.hst.org.za/publications/south-african-health-review-2017
VIII. PREMISSAS BÁSICAS
As premissas básicas de comportamento ético e profissional por parte da equipa
consultora devem incluir:
Responsabilidade: qualquer discordância ou divergência de opinião que possa
surgir entre os membros da equipa ou os responsáveis do acordo, serão
discutidas e acordadas no seio da entidade adjudicadora da consultoria.
Integridade: a equipe consultora tem a responsabilidade de destacar as questões
não especificamente mencionadas nos presentes termos de referência, se
necessário, para obter uma análise mais completa da intervenção.
Reconhecimento da informação: cabe a equipa consultora assegurar a precisão
das informações recolhidas para a elaboração dos produtos e, finalmente, a
mesma é responsável pelas informações apresentadas na versão final.
Incidentes: sempre que surgirem problemas durante a realização do trabalho de
campo ou em qualquer outra fase da consultoria, devem ser comunicados
imediatamente à entidade adjudicante (Medicusmundi). Caso contrário, a
existência de tais problemas não poderá de nenhum modo ser utilizada para
justificar o fracasso em obter os resultados previstos na presente declaração de
Termos de Referência.
Direitos de autor e de divulgação: os produtos da consultoria serão propriedade
da Medicusmundi que como entidade financiadora da consultoria goza do pleno
direito de poder usar do produto final, com o fim de implementar futuros
projectos de apoio ao sector de saúde.
Penalidades: em caso de atraso na entrega de relatórios ou fraca qualidade dos
relatórios apresentados segundo as exigências da entidade financiadora, serão
aplicadas as penalidades previstas no contrato assinado.
IX. CRONOGRAMA E ORÇAMENTO
A consultoria terá uma duração de aproximadamente 3 meses, com início no mês de
Abril do presente ano. No período de contratação da consultoria será realizado um
cronograma conjunto, baseado na proposta indicada neste documento, que servirá como
ferramenta de trabalho e coordenação. O orçamento total para a consultoria é de
835.000,00 MT (Oitocentos e trinta e cinco mil Meticais), incluindo taxas, impostos,
viagens e contingências. A Medicusmundi assumira as despesas logísticas derivadas da
realização dos workshops (alimentação, materiais didácticos, aluguer de sala e outros).
X. APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA METODOLÓGICA
Os consultores interessados devem enviar uma proposta metodológica completa e seus
CV, incluindo proposta orçamental (que deverá incluir todas as despesas - incluindo
impostos, despesas de viagens se existirem ou outros), bem como o cronograma de
trabalho para os seguintes endereços electrónicos:
[email protected] e [email protected]
indicando o assunto “Comissão Municipal de DSS de Maputo” - o prazo de recepção
das propostas é 15/04/2018.
