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UNIVERSIDADE FEDERAL DO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM
CRIANÇAS NA REDE BÁSICA DE SAÚDE UTILIZANDO O TESTE DE
DENVER II: IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO MATERNO
HILTON LUIZ DA CUNHA
NATAL / RN
2008
HILTON LUIZ DA CUNHA
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM
CRIANÇAS NA REDE BÁSICA DE SAÚDE UTILIZANDO O TESTE DE
DENVER II: IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO MATERNO
Tese apresentada à Universidade Federal do
Rio Grande do Norte para obtenção do Titulo
de Doutor em Ciências da Saúde pelo
Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde
Orientador: Professora Doutora Áurea Nogueira
de Melo
NATAL / RN
2008
Serviços Técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do CCS
C972a Cunha, Hilton Luiz da. Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor em crianças na rede básica de saúde utilizando o teste de Denver II: identificação de fatores de risco materno / Hilton Luiz da Cunha. – Natal, RN, 2008. 76 f.: Il.
Orientadora: Áurea Nogueira de Melo.
Tese (doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Centro de Ciências da Saúde – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1.Fatores de risco – neuropsicomotor – Tese. 2. Teste de Denver – Tese 3. Risco materno – Tese. I. Melo, Áurea Nogueira de. II. Título.
RN/UF/BS-CCS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
COORDENADOR DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROF. DR. ALDO DA CUNHA MEDEIROS
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PRESIDENTE DA BANCA
Profª. Drª. Áurea Nogueira de Melo
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Áurea Nogueira de Melo - UFRN
Profª. Drª. Rosana Maria Tristão - UNB
Profª. Drª. Maria Valeriana Leme de Moura Ribeiro - UNICAMP
Profª. Drª. Eulália Maria Chaves Maia - UFRN
Profa. Drª. Técia Maria de Oliveira Maranhão - UFRN
iv
DEDICATÓRIA
Ao meu Deus, meu Senhor e Criador. Acredito ser Único, Universal. Acredito
nos ter dado uma consciência única e o livre arbítrio para decidir que caminho
trilhar sem Sua interferência.
Aos meus pais Hilton e Dulce (in memorian), razão primeira da minha vida.
Aos meus filhos Gina, Carollinne e Hilton Neto pela tolerância à minha
presença pífia em suas vidas durante este trabalho.
À minha esposa Ana pela paciência e estímulo.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Mestre Paulo Roberto Medeiros de Azevedo pela sabedoria na difícil tarefa
de orientar a complexidade da Estatística; pela amizade, cordialidade e
dedicação de um verdadeiro Mestre.
Aos familiares das crianças participantes pela colaboração e gentileza na
coleta de dados deste estudo.
À Professora Áurea, pelos ensinamentos fundamentais da pesquisa científica e
pela capacidade docente irrefutável demonstrada na orientação deste trabalho.
Aos dirigentes do Programa da Pós-Graduação em Ciências da Saúde pela
dedicação a esta causa.
Ao Professor José Brandão Neto, visão científica incomparável. Docente que
dirigiu com maestria o Programa da Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
vi
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ..................................................................................................v
AGRADECIMENTOS ........................................................................................ vi
RESUMO ......................................................................................................... viii
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1
REVISÃO DA LITERATURA ...............................................................................6
INDEXAÇÃO DE ARTIGOS.............................................................................. 18
COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ................................................. 41
ANEXOS .......................................................................................................... 49
APÊNDICES .................................................................................................... 54
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 60
Abstrat .............................................................................................................. 75
vii
RESUMO
As alterações do desenvolvimento neuropsicomotor na criança não são
raras e podem manifestar-se com intensidade variável em diferentes etapas do
seu desenvolvimento. Neste contexto, fatores de risco materno podem
contribuir para o aparecimento daquelas alterações. Alguns estudos têm
relatado que o diagnóstico neuropsicomotor não é uma tarefa fácil, sobretudo,
na rede básica de saúde. Isto requer procedimentos eficazes, de baixo custo e
de fácil aplicabilidade. O Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver,
publicado pela primeira vez em 1967, hoje usado em diversos países, revisado
e nominado atualmente como Teste de Denver II, preenche aqueles critérios.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi aplicar o Teste de Denver II com a
finalidade de verificar a prevalência de suspeita de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor de crianças de 0 a 12 meses de idade e correlacionar com
fatores maternos de risco: renda familiar, escolaridade, idade ao engravidar,
uso de drogas durante a gestação, idade gestacional, intercorrências
gestacionais, tipo de parto e o desejo de ter o filho. Para a coleta dos dados,
realizada nos seis primeiros meses do ano de 2004, inicialmente foi feita a
avaliação clínica das 398 crianças selecionadas com a participação de
pediatras e equipe de enfermagem de cada posto de saúde; posteriormente, os
pais ou cuidadores responderam a um questionário estruturado para
determinação de possíveis indicadores de risco de desenvolvimento
neuropsicomotor. Finalmente, aplicou-se o Teste de Triagem de
Desenvolvimento de Denver II (Teste de Denver II). Os dados coletados foram
viii
analisados em conjunto, através do programa Statistical Package for Social
Science – SPSS, versão 6.1. Utilizou-se o intervalo de confiança de 95%.
Através da aplicação do Teste de Denver II, obtivemos resultados
Normais e Questionáveis. Estes sugerem prejuízos no desenvolvimento
neuropsicomotor da criança examinada e merece maior investigação. A
correlação dos resultados com as variáveis de risco materno pré-estabelecidas
– renda familiar, escolaridade da mãe, idade ao engravidar, uso de drogas
durante a gestação e idade gestacional – foi fortemente significativa. As outras
variáveis de risco materno - intercorrências gestacionais, tipo de parto e desejo
de ter filho - não foram significativas. Através da técnica multivariada de
regressão logística, chegamos à estimativa de maior probabilidade de uma
criança ser suspeita de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor: mãe com
instrução escolar formal ≤ 4 anos, idade cronológica inferior a 20 anos e
usuária de droga durante a gestação.
Este estudo gerou dois manuscritos, um deles publicado na "Acta
Cirúrgica “Brasileira”, pela qual se faz uma análise de crianças com suspeita de
atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor na rede pública de saúde, da
cidade de Natal. O outro manuscrito, a ser publicado, analisa a magnitude da
variável independente – escolaridade materna – associada à suspeita de atraso
de desenvolvimento neuropsicomotor, trimestralmente, nos doze primeiros
meses de vida das crianças selecionadas.
Os resultados apresentados neste estudo reforçam a característica
multifatorial de neurodesenvolvimento e o efeito cumulativo dos fatores de risco
ix
materno; alertam para a necessidade de uma política regional que promovam
programas de baixo custo e abordagem comunitária, envolvendo crianças com
riscos de atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor. Além disso, sugere
um melhor preparo de todos os profissionais de saúde em relação à vigilância
do desenvolvimento da criança.
Esta foi uma pesquisa inter e multidisciplinar pela participação integrada
de profissionais da saúde, como médicos, enfermeiros, auxiliares de
enfermagem e profissionais de outras áreas, como estatísticos e profissionais
de informática, que preenchem todos os requisitos do Programa de Pós-
graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte.
Palavras Chaves: Fatores de risco de desenvolvimento neuropsicomotor, teste
de triagem, teste de Denver II, risco materno.
x
1 INTRODUÇÃO
Acompanhar a evolução do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)
de criança nos primeiros anos de vida é parte essencial do seguimento
pediátrico na atenção à sua saúde1. As alterações desse desenvolvimento não
são raras e manifestam-se com intensidade variada em diferentes etapas da
vida da criança2,3. Algumas podem ser reconhecidas facilmente, como
comprometimentos motores, e outras, tais como, distúrbios de linguagem e
deficiências cognitivas, não são comumente diagnosticadas3,4.
Em países em desenvolvimento, como o Brasil, as crianças estão
expostas a vários tipos de riscos, os quais possibilitam o aparecimento de
atrasos nas diversas etapas neuroevolutivas do seu desenvolvimento5. Diante
disso, são convenientes procedimentos eficazes, práticos e de baixo custo que
possam ser usados pelos profissionais de saúde em serviços públicos durante
o acompanhamento de crianças suspeitas de atraso no seu DNPM3,5.
O Ministério da Saúde do Brasil, na década de 80 do século passado,
propôs estratégias de assistência à saúde infantil, de comprovada eficácia,
denominadas de “Ações Básicas na Assistência Integral à Saúde da Criança”6
e neste século, em parceria com a Organização Mundial de Saúde /
Organização Pan-Americana de Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde, promoveu cursos de capacitação em “Atenção Integrada às doenças
Prevalentes na Infância (AIDPI)7, cujas tecnologias foram adaptadas às
necessidades de cada região e que têm apresentado resultados positivos
desde a sua criação6,7. Elas são usadas para a prevenção, promoção e
intervenção de crescimento e desenvolvimento; aleitamento materno e
1
orientação alimentar para o desmame; assistência e controle das doenças
diarréicas; assistência e controle das infecções respiratórias agudas;
prevenção e controle de doenças através de imunização.
Acompanhamento do DNPM da criança, além de ser fundamental à
verificação da sua integridade ou a prevenção de distúrbios, oportuniza a
formação de indivíduo capaz de manifestar suas potencialidades e enfrentar as
disparidades sociais e econômicas encontradas na sociedade 8. Esse enfoque
tem incentivado pesquisadores à realização de estudos em sítios de referência
em saúde da criança1,4,5,9.
O objetivo do nosso estudo foi investigar a prevalência de suspeita de
alteração no DNPM de crianças potiguares na rede pública de saúde, utilizando
instrumento de triagem de desenvolvimento, a fim de verificar a existência de
associação com as variáveis de risco materno, comumente identificadas em
outros estudos2,4,5,10,11,12,13.
Para que a pesquisa fosse bem desenvolvida e com a intenção de poder
ser facilmente repetida em outros sítios regionais, optamos trabalhar com o
Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver (Teste de Denver),
repadronizado e nominado atualmente - Teste de Denver II14- instrumento bem
aceito pela comunidade científica mundial, usado em populações
assintomáticas, de baixo custo, aplicabilidade rápida e acessível a qualquer
profissional de saúde4, 5,10,11,12 .
O Teste de Denver II é um instrumento usado para avaliar suspeitas de
alterações neuropsicomotoras em áreas específicas do comportamento de
crianças, tais como, conduta pessoal-social, conduta de linguagem, conduta de
motricidade fino-adaptativa e conduta de motricidade grossa ou ampla5,12.
2
Assim, a conduta motora ampla avalia fundamentalmente as aquisições
motoras; a conduta pessoal-social avalia o comportamento frente aos estímulos
sociais e culturais; a conduta de linguagem avalia a comunicação da criança
com o mundo, sua percepção de sons e imagens; a conduta de motricidade
fino-adaptativa avalia as reações da criança frente a objetos ou situações.
Outrossim, o impacto de fatores de risco biológicos, psicossociais e
ambientais tem sido objeto de vários estudos como determinantes de atraso de
DNPM5, 15. Esses fatores associam-se freqüentemente a outros resultando uma
situação de múltiplo risco, em que um agrava o outro, ampliando a ameaça ao
desenvolvimento sadio e adaptativo da criança5,16,17. Neste contexto, os fatores
de risco materno pré-estabelecidos nesta pesquisa - renda familiar,
escolaridade materna, idade da mãe ao engravidar, uso de drogas, idade
gestacional, intercorrências gestacionais, tipo de parto e desejo de ter o filho -
representam cadeia de eventos negativos que aparecem como de maior
impacto em diversos estudos1,2,4,5,11.
Para análises dos dados clínico-demográficos da criança e das variáveis
maternas, elaboramos um protocolo padronizado (apêndice 1). Colaboram para
seleção da amostra profissionais da saúde com os quais foram estabelecidos
critérios de seleção: Inclusão - crianças atendidas na rede pública de saúde da
cidade de Natal, Rio Grande do Norte, com idade entre duas semanas de vida
a doze meses, residentes neste município; Exclusão – crianças que
apresentavam malformação ou síndrome genética, deficiência neurológica e/ou
sensorial evidente, patologia ósteo-articular, patologia orgânica grave ou
crônica debilitante e transtorno psiquiátrico. A avaliação do DNPM foi feita
através do Teste de Denver II (anexo 1) nas competências comportamentais já
3
referidas.
Só participaram da pesquisa as crianças selecionadas cujos pais ou
responsáveis assinaram o termo de consentimento informado (apêndice 2).
Os dados estatísticos foram analisados através do programa Statiscal
Package for Social Science - SPSS, versão 6.1 (Norussis )18. Assim, a análise
bivariada foi realizada através do cruzamento da variável dependente (DNPM
“Questionável”) com as variáveis independentes (fatores de risco materno). Foi
estimado um intervalo de confiança de 95%. Para o cálculo de significância
estatística das associações utilizamos o teste do Qui-quadrado (X2).
Através do método de regressão logística obtivemos as Razões de Odds
(OR), tendo sido utilizado o intervalo de confiança de 95%. (apêndice 3 e 4)
O estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução
196/1996, do Conselho Nacional de Saúde) e aprovado pela Comissão de
Ética do Hospital de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte.
Com base na metodologia e análise estatística descritas foi possível
elaborarmos os seguintes manuscritos:
I – Artigo publicado em periódico:
Avaliação de riscos ao desenvolvimento neuropsicomotor em
crianças: triagem utilizando-se o Teste de Denver II e identificação de
fatores maternos de risco, publicado em abril de 2005, no periódico Acta
Cirúrgica Brasileira, vol. 20, Suplemento 1, qualis internacional C, CAPES e
apresentado no IX Congresso Nacional de Cirurgia Experimental / I Simpósio
de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Natal , RN, abril de 2005.
4
II – Manuscrito a ser enviado para publicação no periódico Cadernos de Saúde
Pública:
Maternal schooling as a risk factor for suspected
neuropsychomotor developmental delay in children: screening using the
Denver II test in the city of Natal, Brazil.
5
2 REVISÃO DA LITERATURA
O estudo científico do desenvolvimento da criança é tão antigo quanto
complexo19, 20. Sua importância ganha força no Brasil quando se observam
crianças que apresentam alterações comportamentais, deficiências neuro-
sensoriais ou genéticas e necessitam de intervenção 13,21. Neste contexto, é
conveniente que ante a avaliação de desenvolvimento infantil, tenha-se a
compreensão da sua representatividade como marco fundamental na atenção
à saúde de criança 8,13,21.
Em comunicação técnica, o Ministério da Saúde ressaltou que
oportunizar um desenvolvimento humano satisfatório contribui à construção de
um indivíduo mais autêntico e apto a enfrentar as adversidades da vida com
mais eficiência e com maior capacidade para romper o ciclo de pobreza e
redução de desigualdades sociais 8.
Relatos históricos levam a inferir que as tentativas iniciais para
compreender o DNPM da criança vieram de James Mark Baldwin com o
“Mental Development in the Children and the Race” (Desenvolvimento Mental
da Criança e da Raça), publicado em 1895 e o “Social and Ethical
Interpretacions of Mental Development (Interpretações Sociais e Éticas do
Desenvolvimento Mental) publicado em 1897 22,23.
Os conhecimentos mais consistentes sobre desenvolvimento da criança
vieram das ciências biológicas por volta do século XVIII. Basearam-se em
doutrinas sobre o Preformismo, Epigênese e Características Adquiridas, cujas
abordagens provieram de aspectos genéticos do comportamento humano24,
25,26.
6
Do ponto de vista científico, o estudo de desenvolvimento da criança
sofreu influências significativas de eminentes filósofos, psicólogos, pedagogos e
médicos, cujas idéias e observações, indubitavelmente, têm tido um impacto
sobre o estudo do comportamento infantil até os dias atuais19,20. Assim, ao
longo dos anos não tem sido fácil identificar como ocorreram as mudanças
comportamentais a partir dos ancestrais diretos do homem19. Considerando
essas dificuldades, destacam-se na literatura alguns precursores históricos e
uma obra literária de cada um deles:
Charles Darwin - Diário de bebês 19; Granvile Stanley Hall - Adolescência: sua
psicologia e relação com a fisiologia, antropologia, sociologia, sexo, crime,
religião e educação27; James Mark Baldwin - A psicologia da criança 28; W.
Stern - Psychology of early childhood: up to the sixth year of age29; Arnold
Lucius Gesell & Catherine Amatruda - Diagostico del desarrolo normal y
anormal del niño: metod clinicoc y aplicaciones practicas30; Sigmund Freud -
Três ensaios sobre a teoria da sexualidade31; Henri Wallon - Uma concepção
dialética do desenvolvimento infantil32; John Broadus Watson - Psychology as
the behavorist views it33; René Spitz - O primeiro ano de vida: um estudo
psicanalítico do desenvolvimento normal e anômalo das relações objetais34;
Lev Semenovich Vigotski - A formação social da mente35; Jean Piaget - O
nascimento da inteligência da criança36; Burrhus Frederic Skinner - Ciência e
comportamento humano37; Erik Erikson - Life cycle completed: extend
version38; John Bowlby - Apego39; Mary Ainsworth - Infant-mother Attachment
and Social development40; Urie Bronfenbrenner - Ecological system theory41;
Frankenburg & Dodds - The denver developmental screening test14; Winnicott:
Os bebês e suas mães42.
7
O conceito de desenvolvimento varia segundo um referencial teórico que
se quer adotar, o que se constitui um problema metodológico, tornando-se
imperativo enquadrar com clareza palavras-chave que identifique com precisão
o seu significado, tanto na linguagem comum como na linguagem técnica ou
científica4, 43,44,45. Neste contexto, existe um verdadeiro caos conceitual de
definições heterogêneas e vastas teorizações que só focalizam os aspectos
que se querem discernir. Assim, significados diversos superpõem-se sem que
se saibam qual é o lugar ou a importância que cabe a cada um deles44, 45.
Constitui-se consenso o fato de que o desenvolvimento de criança
fundamenta-se em ganho de capacidade individual na realização de funções
cada vez mais complexas e não pode ser isolado de crescimento físico;
crescimento e desenvolvimento são fenômenos diferentes do ponto de vista
fisiológico, paralelos em seu curso e integrados em seu significado, resultando
dois fenômenos em um só; portanto, a integração entre crescimento e
desenvolvimento em criança é tão ampla que na língua portuguesa não existe
palavra ou termo que abranja as duas palavras44.
Em suma, pode-se dizer que o desenvolvimento infantil é caracterizado
em termos de mudanças nas estruturas físicas, neurológicas, cognitivas,
emocionais e comportamentais que ocorrem ao longo da vida da criança, de
maneira ordenada e relativamente duradoura46, 47,48.
Do ponto de vista investigativo, o desenvolvimento infantil deverá ser
analisado de forma multidisciplinar, desde os aspectos genéticos às
experiências particulares de cada criança20,44. Neste contexto, pela
complexidade do seu estudo, dimensionaram-no em biológico e
psicossociológico, duas dimensões paralelas e integradas, as quais unidas, de
8
forma sistematizada, passam a ser conhecidas como desenvolvimento
neuropsicomotor44.
Apesar de fazerem parte do mesmo processo, desenvolvimento
biológico e psicossociológico, exigem abordagens diferentes e específicas em
relação à sua compreensão, descrição e avaliação.
Abordagem biológica de desenvolvimento infantil corresponde a
alterações de tamanho, forma e funções celulares, as quais produzem
crescimento: geral somático, neural, genital e linfóide. Isto representa evolução
do ponto de vista anatômico, fisiológico, bioquímico e psicossocial44.
Abordagem psicossociológica de desenvolvimento da criança refere-se
ao processo de humanização que inter-relaciona aspectos biológicos, psíquicos,
cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais pelos quais a criança irá
adquirir, de forma progressiva, maior aptidão de coordenar-se, sentir, pensar e
interagir com os outros e com o meio ambiente em que vive. Para maior
aprofundamento sobre o assunto, é conveniente que se conheça as diversas
correntes teóricas que a caracterizam, ou seja, as Teorias de Desenvolvimento
Humano.
Teoria de Desenvolvimento Humano é um domínio sistemático de
princípios e generalizações que estabelece uma estrutura coerente para o
estudo e a explicação do desenvolvimento em geral20. Neste contexto,
destacam-se as teorias: Biológicas, de Aprendizagem, Psicanalíticas, Cognitivo-
comportamentais, Sócio-culturais e de Sistemas Epigenéticos.
Cada teoria de desenvolvimento é interpretada a partir de perspectivas
diferentes, mas todas tentam fornecer um contexto para a compreensão de
como as experiências da criança e o comportamento mudam ao longo do
9
tempo; elas são úteis na medida em que fornecem uma estrutura para
interpretação e pesquisa, assim como um conjunto coerente de suposições que
ajudem nas investigações20.
Merece destaque dentre as teorias, a produção científica de Jean Piaget,
Lev Semenovich Vigotski e Erik. Erikson.
Jean Piaget elaborou uma teoria de como a inteligência da criança se
desenvolve. Sustentou que o desenvolvimento cognitivo é um processo ativo e
universal e que o pensamento de cada criança se desenvolve sob a ótica de
faixas etárias relacionadas com o aparecimento de novas qualidades de
pensamento, o que, por sua vez, interfere no seu desenvolvimento20. Neste
contexto, o desenvolvimento cognitivo foi dividido em quatro períodos:
sensório-motor, na primeira infância; pré-operacional, na idade pré-escolar;
operacional concreto, na idade escolar; operacional formal, na adolescência e
ao longo da vida20, 49.
Lev Semenovich Vigotski, principal representante da teoria sócio-
cultural, propôs como pressuposto básico, que as origens das formas
superiores de pensamento consciente (pensamento, memória, atenção
voluntária, entre outros) diferenciam o homem dos outros animais e devem ser
encontradas nas relações sociais que os homens mantêm, uns com os outros,
desde a filogênese (origem da espécie), continuando com a sócio-gênese
(origem da sociedade) e ontogênese (origem do homem), à microgênese
(origem do indivíduo único)50.
Erik Erikson enfatizou os contextos psicossociais dentro de uma visão da
Teoria Psicanalítica. Segundo seus postulados, a personalidade se desenvolve
na medida em que a criança reage às suas mudanças corporais e a do seu
10
ambiente, isto é, pela interação das características pessoais e forças sociais.
Ele enfatiza que a personalidade saudável é construída, nos primeiros anos de
vida, baseada em senso de segurança, confiança básica e autonomia20, 49.
Atualmente, acredita-se exuberantemente na força transformadora do
ambiente sobre o desenvolvimento de criança. Baseado neste aspecto, Urie
Bronfenbrenner idealizou a Teoria Ecológica do Desenvolvimento Humano,
caracterizada por quatro níveis dinâmicos e inter-relacionados: a Pessoa, o
Processo, o Contexto e o Tempo51.
De acordo com essa teoria, toda criança é significativamente
influenciada pelas interações entre os ecossistemas que se sobrepõem:
microssistema, mesossistema exossistema e macrossistema. Fazem parte do
microssistema da criança, as suas interações face a face, ou seja, os amigos, a
sala de aula ou tudo que a envolve diretamente; o mesossistema é formado
pelas conexões ou inter-relações entre dois ou mais ambientes nos quais a
criança participe ativamente, podendo ser formado ou ampliado sempre que
passe a fazer parte de novos ambientes, entre os vários microssistemas; no
exossistema a criança não é participante ativa, mas aí, podem ocorrer eventos
que a afetem ou vice-versa. O mesossistema é formado pelas instituições
econômicas, políticas, educacionais e culturais diretamente ligados vários
microssistemas da criança. Permeando todos esses sistemas, encontra-se o
macrossistema, o qual é formado pelas tradições, crenças e valores próprios
de cada cultura20, 51,52,53.
Em suma, o desenvolvimento psicossociológico da criança é construído
no decorrer de seu crescimento físico através de todas as aquisições
11
psicológicas, sociais, emocionais e espirituais na medida em que, destas
aquisições, iniciam a formação de um ser adulto e independente.
Em relação ao DNPM, é peculiar que sua caracterização seja feita por
todas as ações observáveis na criança, sejam elas reflexas, voluntárias,
espontâneas e aprendidas e, sua descrição deve ser realizada de acordo com
competências sociais, funções de linguagem, motricidade, cognição e
desenvolvimento emocional54, 55.
Para melhor acompanhamento de DNPM, há uma divisão de condutas
agrupadas em quatro domínios: conduta motora, conduta adaptativa, conduta
de linguagem e conduta pessoal-social. Todos esses domínios são
interdependentes e se influenciam mutuamente seguindo um padrão universal,
com um ritmo individualizado 55,56,57.
As várias etapas do DNPM de criança refletem o desenvolvimento do
seu sistema nervoso central, sendo, portanto, importantes marcadores
semiológicos de sua integridade56 e são percebidas pelo seu comportamento58.
Por outro lado, eventos diversos podem pôr em risco a integridade da
saúde da criança e contribuir para alterações em seu DNPM, de uma maneira
geral ou em área específica. Estes eventos são denominados: Fatores de
Risco de Desenvolvimento59.
Conceitua-se fatores de risco de desenvolvimento a uma série de
condições biológicas ou ambientais que aumentam a probabilidade do
surgimento de deficiência neuropsicomotora na criança4,5,57. Os riscos
biológicos podem ser pré-estabelecidos, ou seja, referem-se a desordens
médicas definidas, especialmente as de origem genéticas, e, as condições
12
provenientes de eventos danosos pré, peri e pós-natais5; Quanto aos riscos
ambientais, eles estão ligados às condições precárias de saúde, à falta de
recursos sociais e educacionais, aos estressores familiares e às práticas
inadequadas de cuidado pessoal e educação5,52,54,59.
Na análise dos fatores de risco, considera-se que impacto sobre a
criança pode manifestar-se com intensidade variada em diferentes etapas do
seu desenvolvimento2; podem ser múltiplos e se relacionarem entre si, com
provável efeito cumulativo ou potencializado, causando um maior
comprometimento no DNPM 5,11,60.
Em se tratando de população geral, os riscos podem ser individuais ou
coletivos. Essa classificação possibilita a identificação de grupos populacionais
mais vulneráveis, conseqüentemente, torna-se mais fácil promover ações
coletivas para atenuá-los ou eliminá-los 9.
Dentre os mais variados tipos de risco, os fatores de risco materno são
indubitavelmente citados em quase todas as pesquisas em que se abordam
alterações no DNPM de criança, pela influência que os mesmos exercem na
vida do futuro adulto 2,4,5,11,14,15.
A Renda familiar e a escolaridade de pais, dois importantes fatores de
risco materno, geralmente representam características socioeconômicas de
população e sobredeterminaram outras variáveis de risco, em diversas
pesquisas4, 5,14. Assim, a renda familiar reflete-se na alimentação, vestuário,
higiene, estimulação intelectual, socialização, condição de proteção e na
atenção à saúde e à educação da criança, estando fortemente associada ao
seu desempenho global59,60,61,62,63,64; O baixo nível instrucional da mãe
prejudica o desenvolvimento físico, mental e psicoafetivo do filho 3,9,10,65,66. E
13
ainda, a escolaridade possibilita à mãe entender a importância das primeiras
ligações na díade mãe-filho, constituindo assim, fonte estável de interações
com o ambiente que as cerca, além de induzir a ampla estimulação sensorial,
maior tempo de alimentação natural, sono tranqüilo, aquisição rápida de
linguagem, desenvolvimento motor, intelectual e afetivo adequados e a
experiências vivenciais perceptivamente positivas9, 10,66,67,68.
A idade da mãe ao engravidar é uma variável de risco materna que tem
despertado interesse de pesquisadores e profissionais de saúde pelos efeitos
deletérios que podem causar à vida fetal, peri-natal e infantil69,70,71. Gestantes
adolescentes pobres e de baixa escolaridade, em países em desenvolvimento,
apresentam uma maior incidência de filhos com baixo peso ao nascer,
prematuridade, morbi-mortalidade neonatal e filhos menos estimulados71,72,73,74.
O uso de drogas pela mulher grávida é outro fator de risco materno
bastante estudado. Freqüentemente, a usuária de drogas utiliza mais de um
tipo de substância ilícita durante a gestação e contribui significativamente para
violência doméstica. O resultado de tudo isto sobre o feto é desastroso:
nascimento prematuro e/ou de baixo peso, malformação, síndrome alcoólica
fetal e atraso de desenvolvimento cognitivo, manifestado no futuro75,76,77,78.
A incidência de gestação com duração inferior a nove meses em países
em desenvolvimento tem despertado interesse dos pesquisadores por ser um
fator de risco materno indutor de morbi-mortalidade neonatal, seqüelas de
natureza neurológica, deficiência visual e retardo de DNPM79,80,81.
Em relação aos outros fatores de risco maternos pré-estabelecidos para
este estudo – intercorrências gestacionais, tipo de parto e desejo de ter o filho
– pesquisas referem que hipertensão arterial, transtornos mentais ou
14
comportamentais, toxoplasmose, lues, rubéola e citomegalovírus são
intercorrências gestacionais que associadas, ou não, a parto operatório e
desejo de ter filho constituem risco materno freqüentemente associados aos
desfechos negativos de desenvolvimento neuropsicomotor da
criança2,4,5,12,15,16,61,79,80,81,82,83,84.
Por outro lado, dentro do estudo neuropsicomotor da criança, existem
processos, nominados fatores de proteção, que podem alterar uma resposta
pessoal ante a fator de risco de DNPM85. Neste contexto, a superação de
criança, de modo consistente, ante a situação de risco resultando um DNPM
dentro dos patrões esperados, traduziria sua resiliência 57,86. Portanto, a
resiliência é uma combinação de fatores que auxiliam as crianças enfrentarem
e superarem adversidades na vida58.
Por fim, uma criança será considerada em situação de risco quando as
características do seu DNPM não ocorrerem dentro do esperado para sua faixa
etária e para os parâmetros da sua cultura57.
Na prática, o diagnóstico de DNPM consiste na observação
discriminativa de padrões comportamentais apresentados durante a avaliação
em comparação com os padrões comportamentais normais48,54. Dentro desta
rotina, é preocupante que criança, com DNPM alterado, submeter-se,
freqüentemente, a critérios de políticas públicas inadequadas e precárias, à
base do assistencialismo e humanitarismo 87,88. Essa afirmativa torna-se mais
inquietante quando analisamos alguns fatos, tais como:
- A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em tempo de paz pelo
menos 10% das crianças de qualquer país nascem ou adquirem impedimentos
físicos, mentais ou sensoriais que interferirão no seu desenvolvimento 88;
15
- O senso brasileiro de 2000 publicou que 14,5% da população brasileira
apresentavam algum tipo de deficiência o que corresponde a 24,5 milhões de
pessoas 9;
- A prevalência de crianças com atraso de DNPM é estimado entre 1% a 3% na
faixa etária abaixo dos cinco anos89;
- Aproximadamente 2% das pessoas deficientes no Brasil recebem algum tipo
de tratamento3;
- Diversos fatores de risco de DNPM são obscuros o que os torna difícil de
identificá-los11;
- Estima-se que uma assistência perinatal e materno-infantil adequadas evitar-
se-iam 60% a 70% de deficiências no DNPM existentes atualmente 10,90;
- O diagnóstico de atrasos no DNPM feito precocemente é essencial para
melhorar o prognóstico da alteração comportamental identificada11,90;
Estudos têm relatado que um percentual significativo de crianças com
alteração em seu DNPM apresentou uma recuperação satisfatória através de
procedimentos simples durante o atendimento na rede básica de saúde3,90,91.
Neste contexto, o teste de Denver tem sido freqüentemente aplicado no Brasil e
mundo.
A padronização inicial do teste de Denver foi feita em 1967 por
Frankenburg e Dodds, aplicando-o a 1.036 crianças, presumivelmente normais,
na faixa etária de 2 semanas a 6,4 anos, na população da cidade de Denver,
Estados Unidos da América do Norte14,92.
O Teste de Dever tem sido indicado para ser utilizado principalmente
pelos profissionais de saúde para triagem de DNPM em populações
assintomáticas5.
16
Devido às amplas formas de interpretação, desde sua padronização até
os dias atuais, o Teste de Denver passou por ampla revisão no local de origem
e em outros países. Desde 1990 está padronizado com a denominação de
Teste de Denver II5. Mesmo assim, tem sido revalidado por diversos
pesquisadores em todo mundo. Neste contexto, citamos: Glascoe et. al. (1989)
93, Wade (1992) 94, Archer et. Al. (1992)92, Lin, Chan e Yoong (1994)95, Lin et.
al. (1996)96, Durmazlar (1998)97, Al-Ansari e Frankenburg (1998)98. Todos estes
idealizaram estudos para validação do teste de Denver II em relação à
especificidade e/ou sensibilidade do comportamento da criança nos países nos
quais realizaram as pesquisas.
Por fim, o teste de Denver II por ser um recurso de triagem de DNPM
não deve ser usado como avaliação de inteligência da criança ou como
preditivo do seu desenvolvimento posterior, não sendo também apropriado seu
uso com finalidade diagnóstica5,14,92.
17
3 INDEXAÇÃO DE ARTIGO
3.1 ARTIGO PUBLICADO
AVALIAÇÃO DE RISCOS AO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
EM CRIANÇAS: TRIAGEM UTILIZANDO-SE O TESTE DE DENVER II E
IDENTIFICAÇÃO DE FATORES MATERNOS DE RISCO
HILTON LUIZ DA CUNHA, ÁUREA NOGUEIRA DE MELO
Acta Cirúrgica Brasileira – Vol 20 – Supl nº 1 - 2005
18
19
20
21
22
23
3.2 MANUSCRITO A SER ENVIADO PARA PUBLICAÇÃO
MATERNAL SCHOOLING AS A RISK FACTOR FOR SUSPECTED
NEUROPSYCHOMOTOR DEVELOPMENTAL DELAY IN CHILDREN:
SCREENING USING THE DENVER II TEST IN THE CITY OF NATAL,
BRAZIL.
Hilton Luiz da Cunha e Áurea Nogueira de Melo
24
ABSTRACT
OBJECTIVE: To identify of positive screening test for developmental dalay in
children by Denver Test II and mother’s schooling.
METHODS: A sample of 398 children born in Natal, was studied at 0 the 12
months of age regarding their development. The Denver II Test was used. The
children who failed in two or more items of the test were suspected of having
development delay. A set of independent variables was: socioeconomic,
reproductive and environmental, birth conditions children’s care. Analyses were
performed using test x-square and multivariate technique logistic regression.
CONCLUSIONS: At of 0 – 12 months of age, 45,73% (182) of the total of 398
children failed in the screening test. After adjusting for possible confounding
variables, failure was associated with family lower income children, gestacional
age less than 38 weeks, socioeconomic status family, schooling of the mother,
mother’s age, and use of drug. This study demonstrates the multiple etiology
delays effect development and concept risk effect.
KEY WORDS: Child development, Screening test, Denver II Test
25
Introduction
Assessing neuropsychomotor development in children in the first years of
life is basic to overall health and an essential part of primary pediatric care. (1,2)
Both follow-up and evaluation of the entire development of the child must
be systematized, programmed, low cost and easily understood, in order to be
used by any member of a health team. This profile usually characterizes child
developmental screening tests (2,3)
The Denver II developmental screening test is an instrument used in
pediatric practice in various countries on almost every continent, including in
Brazil. Its validity is well documented because of its easy applicability over a
short period of time. This test is used in the 0-5 year-old age group and it
assesses four areas of neuropsychomotor development: motor-gross, motor-
adaptative, personal-social and language. (4,5,6)
The importance of studies on child development in the first year of life
lies in the fact that at this age range children experience the greatest and
fastest rate of growth and neuropsychomotor development of their entire life. It
is therefore, essential to detect the factors that interfere in their neuroevolution. (1,7,8)
Risk in health care is understood as a series of biological or
environmental conditions that increase the likelihood of neuropsychomotor
alterations in children. (8)
Neuropsychomotor developmental delays in children have historically
been studied in correlation with biological and environmental risks. In a more
current and wider perspective, the determinant risks of these delays must also
be analyzed in relation to family structure, environment and social contact of the
child. (7,9)
Scientific studies have verified that early childhood risk factors linked to
family structure are partially due to maternal education. This enables the mother
to understand the importance of the first bonds with her children, mainly through
acts of love and affection, which are indispensable to neuropsychomotor
development. In addition, the mother is most responsible for her children’s links
with the world, which, as a source of subsequent stable interactions with their
environment, contributes to their maturation. (1,10)
26
The scientific literature has shown the mother-child relation, both through
physical contact and breastfeeding, sleep and perceptive experiences, is very
positive when correlated to neuropsychomotor development. The result of this
relation manifests it self through the acquisition of language skills, adaptative
and social behavior, fine and gross motor skills. Breastfeeding in particular
provides the baby with a greater likelihood of obtaining a natural link to its world
and better motor, affective, social and intellectual development, which are basic
components of neuropsychomotor development. (12,13)
On the other hand, maternal affection allows the child to sleep restfully,
which results in better affective and cognitive development and induces it to
explore a new world, interpreted according to the type of magical-
phenomenological thinking. Normal cognitive development is the result of
adequate stimulation of its genetic potential, through perceptive experiences. All
of these manifestations are reflected by its neuropsychomotor development
performance. (2,11)
Despite this evidence, there is a lack of studies about the influence of
maternal education on neuropsychomotor development in children. There are
bibliographic references showing that neuropsychomotor development is
multifactorial and that the cumulative effect of multiple risk factors increases the
possibility of compromised neuroevolution. (7,14)
Considering that maternal education could have an impact on
neuropsychomotor development in children, it is fundamental to identify at-risk
children as early as possible, in order to minimize the deleterious effects.
Thus, the aim of the present study was to verify the prevalence of
suspected neuropsychomotor developmental delay in children from 0 to 12
months, born in Natal, Brazil and correlate it with maternal schooling.
27
Methods
To verify the occurrence of suspected neuropsychomotor developmental
delay, children in the 6 day to 12 month age group, treated at public ambulatory
health facilities in Natal, Brazil between January and June, 2004, were
randomly selected. Information was collected from individual records of the
following maternal variables: family income (based on the monthly minimum
wage at the time of the study), schooling, age at pregnancy, drug use during
gestation and gestational age. Children with malformation and/or genetic
syndrome, apparent neurological and/or sensory deficiency, osteoarticular
pathology, serious or chronically debilitating organic pathology and severe
malnutrition were excluded from the sample. The children selected were
submitted to Denver II developmental screening test, (15) outlined in the
Technical Manual and Training Manual Denver II. (27) The test consists of 125
items, divided into four groups: 1) Personal-social – comprises aspects of
personal skills and reactions of children in their social environment; Fine-
adaptative motor- assesses manual dexterity; 3) Language – refers to all means
of communication, whether through gestures, vocalizations or words and 4)
Gross-motor – corresponds to the control of body movements, postural
reactions, head balance, the acts of sitting, crawling, walking and running.
These items were recorded by direct observation of the child or obtained from
the mother or guardian, who report if their children performed or not a
determinate task. The responses for each item were recorded on the protocol of
the test using the following symbols: P, when the child performed the task
successfully or the parent/guardian informed that it was adequately executed;
NO, when the child had no opportunity to perform the task; R, when the child
refused to perform a task established for its age. The children were classified
as: 1) Normal – those who had no type of delay, or at most, had one risk item
and 2) Questionable – those who had two or more risk items and/or one or
more delay items. Age was corrected for preterm children by subtracting the
number of weeks left to complete 38 weeks of gestation.
Statistical analysis was performed in the following manner: chi-squared
test was used to determine the association between independent variables and
final outcome (Questionable or Normal) and multivariate analysis was
28
performed using logistic regression. The measure of estimated risk was Odds
Ratio (OR). The significance level considered in all the analyses was 5% (p <
0.05). The software used was: Statistical Package for Social Science (SPSS),
version 6.1 and The R Foundation for Statistical Computing, version 2.1.0. (28)
29
Results
Of the 398 randomly selected children, 182 (45.73%) presented with
suspected neuropsychomotor developmental delay. Of this total, 100 (25.13%)
children were male and 82 (20.60%) were female. Because of the small number
of cases, the results were described considering the global result of the test. No
statistical significance was observed. Table 1 shows these results.
The results for family income in monthly minimum wages, maternal
schooling, maternal age at pregnancy onset, use of some type of drug during
pregnancy and gestational age in weeks showed, in their entirety, a statistically
significant association (p < 0.05) in relation to suspected neuropsychomotor
development delay in the children studied. The magnitude of the following
variables can be observed: family income (p = 0.00001) and maternal schooling
(p = 0.00000). A majority of the children with suspected developmental delay
belonged to families whose income was in the 1-5 monthly minimum wage
group; children whose mothers had 1-4 years of schooling had a higher
proportion of Questionable diagnosis (table 2).
Logistic regression showed that children whose mothers had from 1-4
years of schooling, were nearly 6 times more likely of being Questionable (more
failures on the test) on the Denver II test (odds ratio = 5.90; CI 95%: 2.20 –
15.69); mothers with more than 4 years of schooling become a protective factor,
that is, less chance of failures on the Denver II test. (table 3)
Similar results were found for children in the following age groups: 0-3
months, 3-6 months, 6-9 months and 9-12 months (table 4).
30
Discussion
In recent years focus on risk has been used for early recognition and/or
follow-up of groups more vulnerable to morbidity/mortality. This results in early
and effective treatment. (18)
Some researchers have shown that children in developing countries are
exposed to various types of risk, making early identification fundamental, in
order to minimize the negative effects that may result. (7,18,19)
As a means of protection against risks in children, their
neuropsychomotor development should be followed in a systematic manner. (21,22)
Identifying neuropsychomotor developmental delays in childhood is not
an easy task for nonspecialized professionals, especially for those working in
primary health care. New risk factors are detected daily; thus the need for a
good assessment or a rigorous monthly (or even at shorter intervals) follow-up,
mainly in the first six months of life. This problem may be resolved, in part, by
using developmental screening tests. (23)
In this study, carried out in Natal, Rio Grande do Norte, Brazil, I used the
Denver II test, because of the lack of standardized instruments in Portuguese
that met my objectives. Furthermore, the Denver II test is easily applied and
internationally recognized.
In the population studied (n = 398), 45.73% of the children (182 children)
had suspected neuropsychomotor developmental delay. This result showed no
significant association to gender and is similar to other studies that used the
Denver test for the same purpose. (6,7,24,,25)
This profile was in accordance with a number of studies that have shown
a correlation between psychosocial and environmental characteristics when
determining suspected neuropsychomotor developmental delay in children. The
population studied had fixed residence on the periphery of Natal, family income
of 1-5 minimum monthly wages and maternal education of 1-4 years of
schooling.
In the present study, a number of variables were significant in relation to
neuropsychomotor developmental delay; however, logistic regression analysis
of maternal schooling was noteworthy for the null value of p. The magnitude of
31
the maternal schooling value was surprising and must be analyzed with caution
because it reflects the likely education level of mothers in the state of Rio
Grande do Norte. Therefore, this result must be confirmed by specific diagnostic
tests.
I found, through Odds Ratio, that children whose mothers had from 1-4
years of schooling had more chance of being questionable on the Denver II test
that those whose mothers had no schooling. This finding seems contradictory;
however, a likely explanation is that most of these children are patients of the
ambulatory facility of the UFRN pediatric hospital, a well-structured basic health
unit providing various education programs for mothers.
It is important to point out that studies using the Denver II test that
investigated a possible correlation between mother’s schooling and child
development were contradictory. Some showed a positive association between
these variables when dealing with child immunization, diarrheal and respiratory
diseases as well as language acquisition. (7,26,27) Other studies have shown no
association between mother’s schooling and the basic education performance
of children or in their cognitive development, among others. (22,25)
Generally speaking, the studies show the influence of maternal risk
factors, including mother’s schooling, on neuropsychomotor development in
children. Studies that involve these variables in the child’s first year of life are
scarce or nonexistent in Brazil. The results of this study showed that the
mother’s schooling level, isolatedly or associated to other maternal risk factors,
was very significant in relation to the neuropsychomotor development of their
children. A low level of maternal schooling causes inadequate psychoaffective
stimulation and represents less sensitivity towards the child and less possibility
of acquiring general information about the importance of child care and of the
environment. (11,28)
The impact of mother’s schooling on the child’s future goes beyond
scholastic performance: children of mothers with low schooling levels are 16
times more likely to live in a house without water, seven times more likely to be
poor and four times more likely to begin working while still in childhood than
those whose mothers have intermediate level schooling. (11,13,20,22)
Maternal schooling is also an important protective factor of child
development. This occurs because it provides the mother with better emotional
32
balance, greater language skills, and a wider awareness of her maternal and
protective role in developing her child. (19,20,26)
In homes whose mothers have basic education , there is a tendency for
low levels of interactivity and psychosocial development, greater punitive and
restrictive control and minimum levels of family organization, transforming
domiciles into potentially harmful environments for child development. Middle
class mothers with more schooling had the most positive behaviors; lower class
mothers with less schooling exhibited the most negative behaviors. (18,22,25)
Maternal education is strongly associated to cognitive development in
children. This is due to the influence of environmental organization, parental
expectations and practices, and experiences with cognitive stimulation
educational materials. Thus, it is concluded that mothers with greater schooling
are predisposed to lower percentages of negative environments. We can
assume that mothers with more schooling had more access to information
about child development and thus interact better with their children, respond
adequately to their needs and are able to provide improved physical and
emotional conditions for development, affective behavior, a stable relationship
and good level of care for their children and consequently for their development.(19,22,28,30)
It is recommended that countries like Brazil implement, especially in
poorer localities, programs that orientate mothers about their children’s
development and stimulate universal high-quality public education .
33
Bibliography
1 – LeJarraca H, Krupitzky S, Kelmansky D, Martinez E, Bianco A, Pascucci
MC et al. Edad de cumplimiento de pautas de desarrolo em niños argentinos
sanos menores de seis años. J Ped. 1997; 73 (supl 1):21-32.
2 - Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança: Acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento. 3 ed. Brasília. Ministério da Saúde, 1986.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica
da Criança. Fundamentos técnicos-científicos e orientações práticas para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento – vol.2; Brasília: MS.
2002.
4. Meisels SJ. Can developmental screening tests identify children who are
developmentally at risk? PEDIATRICS, 1989 – American Academy of
Pediatrics.)
5. Frankenburg WK, Dodds J, Archer P, Shapiro H, Bresnick B. The Denver II: a
major revision and restandarzation of the Denver Developmental Screening
Test. Pediatrics 1992;89:91-7.
6. Cunha HL, Melo NA. Avaliação de riscos ao desenvolvimento
neuropsicomotor em crianças: triagem utilizando-se o teste de Denver II e
identificação de fatores maternos de risco. São Paulo.Acta Cir Bras. Vol 20 supl
n° 1. 2005; 42-46
7. Halpern R, Giugliani ERJ, Victora CG , Barros FC, Horta BL. Fatores de
Risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12
meses de vida - Rev. Chil. Pediatr. 73 (5); 529-539, 2002
34
8. Backett EM, Davies AM, Barvazian AP. O Enfoque de Risco na Assistência à
Saúde. Washington, D.C. Organização Panamericana da Saúde, 1985
(Publicação Científica no. 491).
9. Dworkin PH. Tritish and American recommendations for developmental
monitoring: the role of surveillance. Pediatrics 1989;84:1000-10.)
10. Martins MFD, Costa JSD, Saforcada EF. Qualidade do ambiente e fatores
associados: um estudo em crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad.
Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(3):710-718, mai-jun, 2004
11. Souza RM. A criança na família em transformação: um pouco de reflexão e
um convite à investigação. Psic Rev 1997;(5):33-51.
12. Sameroff AJ, Chandler MJ. Reproductive risk and the continuum of
caretaking casualty. In: Horowitz FD, Scarr-Salapatek MH, Siegel G, eds.
Review of child development research. Chicago: University of Chicago Press
1975; 187-244.
13. Bronfenbrenner U, Ceci SJ. Nature-nurture reconceptualized in
developmental perspective: A bioecological model. Psychol Rev 1994;
101(4):568-86.
14. Palfrey JS, Singer JD, Walker DK, Butler JA. Early identification of children’s
special needs: a study in five metropolitan communities. J Pediatr 1987;
111:651-9.
15. Frankenburg WK, Dodds J. The Denver developmental screening test. J.
Pediatr 1967; 71(2):181.
35
16. Frankenburg WK, Dodds J, Archer P, Shapiro H, Bresnick B. The Denver II:
Technical Manual and Training Manual. Denver: Denver Developmental
Materials Inc. 1990.
17. Norussis MJ.SPSS/PC 6.1. Statistical Packaage for Social Science.
Chicago: SPSS inc. 1994
18. Ojeda ENS. El enfoque de riesgo en la atencion perinatal y materno infantil.
Bol of Sanit Panam 1982; 92:482-91.
19. Osuna J. Enfoque de riesgo en la atención materno infantil. In: Salud
maternoinfantil y atención primária en las Americas – Hechos y Tendencias.
20. Grizenko N, Fisher C. Review of studies of risk and protective factors for
psychopathology in children. Can J Psychiatry 1992; 37:711-21.
21. Hutchson T, Nicoll A. Developmental screening and surveillance. Br Hosp
Med. 1988; 39:22-9.
22. Andrade SA, Santos DN, Bastos AC, Pedromônico MRM, Almeida-Filho N,
Barreto ML. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma
abordagem epidemiológica. Ver Saúde Pública 2005; 39(4):606-11.
23. Dworkin PH. British and American recommendations for developmental
monitoring: the role of surveillance. Pediatrics 1989; 84:1000-10.
24. Lim HC, Ho LY, Goh LH, Ling SL, Heng R. Po GL. The field testing of
Denver Developmental Screening Test Singapore: a Singapore version of
Denver II Developmental Screening Test. Ann Acad Med Singapore.1996; Mar
25(2):200-9.
25. Durmazlar N, Ozturk C, Ural B, Karaaoglu F, Anlar B. Turkish children’s
perfomance on Denver II: effect of sex and mother education. Den. Med. Child.
Neurol 1998; jun 40(6):411-6.
36
26. Ozçakar ZB, Sahin F, Azova UB, Soysal S. Physical and mental
developmental of Turkish twins. Pediatr Intern 2003; 45:712-18.
27. Hatt LE, Waters HR. Determinants of child morbity in Latin América: A
pooled analysis of interactions between parental education and economic
status. Social Science & Medicina 1998.
28. Benasich AA, Brooks-Gunn J. Maternal attitudes and knowledge ofchild-
rearing: associations with family and child outcomes. Child Development 1996;
67:1186-220
29. Carvalhaes MABL, Benício MHDA. Capacidade materna de cuidar e
desnutrição infantil. Rev Saúde Pública 2002; 36:188-97.
37
TABLES
Table 1. Suspected neuropsychomotor developmental delay by sex in children
screened by Denver II Test, Natal, Brazil, 2004.
NPMD Total P value Sex
Questionable Normal
n % n %
Male 100 25.13 108 27.14 208
Female 82 20.60 108 27.14 190 0,32515
Total 182 45.73 216 54.27 398
P < 0.05
NPMD = neuropsychomotor development
38
Table 2. Maternal variables indicative of NPMD risk in children screened by Denver II
Test, Natal, Brazil, 2004.
Variable NPMD Total p OR C interval
Normal Questionable (95%) n % n %
Family income
< 1 min. wage 7 1.76 14 3.52 21 0.00001 1
1-5 min. wages 153 38.44 154 38.69 307 0.50 [0.20-1.28]
6-10 min. wage 49 12.31 14 3.52 63 0.14 [0.05-0.42]
> 10 min. wages 7 1.76 0 0 7 0 [0]
Schooling
No schooling 13 3.27 7 1.76 20 0.00000 1
1 - 4 years 45 11.31 143 35.93 188 5.90 [2.22-15.69]
5 - 8 years 99 24.87 21 5.28 120 0.39 [0.14-1.11]
9 - 11years 56 14.07 10 2.51 66 0.33 [0.11-1.04]
> 11 years 3 0.75 01 0.25 4 0.62 [0.05-7.12]
Mother’s age
< 20 years 23 5.78 40 10.05 63 0.01608 1
20 - 29 years 133 33.42 103 25.88 236 0.44 [0.25-0.79]
30 - 39 years 57 14.32 36 9.05 93 0.36 [0.19-0.70]
40 - 49 years 03 7.50 03 7.50 06 0.58 [0.11-3.09]
Drug useNon-users 199 50 156 39.20 355 0.00530 1
Tobacco 4 1 4 1 8 1.28 [0.31-5.18]
Alcohol 7 1.76 2 0.5 9 0.36 [0.07-1.78]
Others 6 1.51 20 5.03 26 4.25 [1.6710.24]
Gestational age
< 38 weeks 13 3.27 27 6.78 40 0.00357 1
38-42 weeks 203 51.01 155 38.94 358 0.37 [0.18-0.74]
NPMD = neuropsychomotor development min. wage = minimum wage P < 0,05 OR = Odds ratio C interval = confidence interval
39
Table 3 – Suspected neuropsychomotor development in children between 0 – 3
months, 3 – 6 months, 6 – 9 months, 9 – 12 months, according to mother’s schooling,
Natal, Brazil, 2004.
Variable Category NPMD Total P OR C interval
Normal Questionable (95%)
(n) (n)
0 - 3 m No schooling
1 - 4 years
5 – 8 years
> 8 years
13
29
0
2
26
5
4
0
39
34
4
2
0.00000 1
0.09
0
0
[0.03-0.27]
[0]
[0]
3 - 6 m No schooling
1 – 4 years
5 – 8 years
> 8 years
4
10
26
10
2
37
9
2
6
47
35
12
0.00010 1
7.40
0.69
0.40
[1,18-46.4]
[0.06-2.10]
[0.04-2.20]
6 - 9 m No schooling
1 – 4 years
5 – 8 years
> 8 years
5
12
19
12
3
43
4
2
8
55
23
14
0.00001 1
1.24
0.35
0.28
[5.97-28.6]
[0.06-2.10]
[0.04-2.20]
9 –12 m No schooling
1 – 4 years
5 – 8 years
> 8 years
2
9
29
14
2
37
4
2
4
36
33
16
0.00000 1
0.51
0.14
0.14
[4.11-33.7]
[0.01-1.27]
[0.01-1.67]
P < 0.05
NPMD= neuropsychomotor development
OR = Odds ratio
C interval = Confidence interval
m = months
40
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
Este trabalho teve o propósito de incentivar discussões das várias
nuances do DNPM infantil, considerando os pouquíssimos estudos existentes
no Estado do Rio Grande do Norte, como também, estimular o uso do Teste de
Denver II como instrumento de triagem do desenvolvimento da criança. O seu
conteúdo fez parte da nossa rotina de trabalho no Hospital de Pediatria da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte e no Centro de Reabilitação
Infantil da cidade de Natal e estendeu-se aos postos da Rede Básica de Saúde
da mesma cidade.
A pesquisa realizou-se através de um estudo quantitativo, transversal e
analítico, mensurado através de variáveis pré-estabelecidas99,100. A amostra
selecionada seguiu critérios estatísticos e sua análise incluiu pressupostos de
pesquisa qualitativa fundamentada em informação dos participantes
(cuidadores das crianças investigadas).
O Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II (Teste de Denver
II) foi escolhido por se tratar de um instrumento bastante conhecido no Brasil e
gozar de prestígio internacional11. É o teste mais utilizado entre profissionais de
saúde, educação, ciências sociais e desenvolvimento humano, nos mais
variados tipos de serviços de atendimento à criança, permitindo a cada
profissional uma leitura dos dados obtidos, de acordo com a sua formação
específica12.
Em relação à validade preditiva e sensibilidade, o Teste de Denver II é
um instrumento falho para detectar atrasos leves de desenvolvimento
neuropsicomotor11,101. O seu uso é muito criticado em países nos quais não foi
41
normatizado93,102. Alguns estudos apresentaram resultados discrepantes, em
alguns itens do Teste, devido às diferenças culturais, como aconteceu em
países da Ásia, no Alasca, no México e na Argentina1,103.
Os resultados deste estudo assemelham-se aos de outras pesquisas,
que identificaram característica multifatorial na determinação de suspeita de
atraso de DNPM, a qual é indicativa de maior impacto no desenvolvimento da
criança. 2,4,5,10,11,51,104.
Assinalamos nossa preocupação pelo fato de o DNPM de criança
parecer não ser foco de interesse de profissionais da saúde nas consultas de
puericultura, apesar de sua avaliação ser parte fundamental de toda consulta
pediátrica1,104. Alerta-se que a impressão clínica do examinador, sem outro
auxílio complementar, detecta menos de 30% de alterações
neurodesenvolvimentais105. Assim, algumas hipóteses foram formuladas em
relação à dificuldade em acompanhar o desenvolvimento da criança:
maleabilidade do desenvolvimento neuropsicomotor e deficiência de
instrumentos avaliativos padronizados5; falta de preparo técnico e
conhecimento sobre os aspectos de DNPM infantil3,89. Neste contexto, um
estudo realizado com uma amostra representativa de crianças norte-
americanas, observou-se que apenas 57% da população infantil examinada
haviam sido submetidas a algum tipo de avaliação de desenvolvimento pelo
pediatra devido àqueles fatores104. No Brasil, um estudo, que avaliou práticas e
conhecimento de profissionais da saúde sobre desenvolvimento da criança,
referiu que apenas 21,8% das mães tinham sido indagadas sobre o
desenvolvimento dos seus filhos e 14,4% haviam recebido algum tipo de
orientação sobre o assunto3; outro estudo sobre detecção de transtornos
42
invasivos de desenvolvimento em criança, concluiu que somente 25% das
alterações de DNPM são detectadas pelos profissionais de saúde e 45% das
mães não receberam orientação sobre a evolução dos seus filhos, pela
deficiente capacitação e/ou sensibilização para esse tipo de atendimento89.
Na análise dos fatores de risco materno, os resultados encontrados
neste estudo mostraram uma magnitude das variáveis - renda familiar e
escolaridade da mãe – sobre as demais variáveis independentes.
A renda familiar, neste estudo, esteve fortemente associada à suspeita
de atraso no DNPM das crianças pesquisadas. As crianças pertencentes às
famílias com renda de até cinco salários mínimos representaram o maior índice
de desfecho negativo, estatisticamente significativo.
Um estudo realizado no Sul do Brasil, com 1363 crianças, encontrou
associação estatisticamente significativa entre a renda familiar baixa e a
suspeita de atraso de DNPM5. Outro estudo encontrou índice que correlacionou
a condição socioeconômica desfavorável à maior chance de a criança
apresentar atrasos no seu DNPM97.
Refletindo-se sobre as características da população estudada, uma
provável explicação para os resultados encontrados, consiste na constatação
de que crianças habitantes da periferia das cidades, local da maioria dos
postos da rede básica de saúde, são as mais pobres, recebem menos
estimulação, são mais vulneráveis em relação à sua saúde e recebem
instrução e educação deficitárias. Além disso, apresentam maior probabilidade
de viverem em lares desagregados e violentos, são mal alimentadas, vivem em
habitação insalubre e exibem baixo nível de qualidade de vida 5,11, 106, o que
justificaria os resultados encontrados em nosso estudo.
43
Quanto à escolaridade materna, encontramos nesta pesquisa resultados
fortemente significativos em relação à suspeita de atraso de DNPM, que
sobredeterminaram as demais variáveis independentes, tanto em uma análise
global junto às demais variáveis independentes, quanto em análises trimestre a
trimestre.
Baixo nível de escolaridade materna constitui um fator de risco para
resultados desfavoráveis em relação ao desenvolvimento da criança. Estes
resultados são refletidos em filhos com: deficiência de crescimento físico, baixo
peso de nascimento, estimulação psicoafetiva deficitária, convívio em ambiente
doméstico desestruturado, instabilidade emocional e menor domínio da
linguagem. 4,5,11,43.
Um estudo multicêntrico realizado no Brasil encontrou que a
escolaridade das mães está associada ao conhecimento que elas têm sobre o
desenvolvimento dos seus filhos, gerando impacto importante sobre os
processos gerais de desenvolvimento infantil107. Outro estudo mostrou que
36% de crianças portadoras de atraso de DNPM apresentaram características
neuropsicológicas pobres, associadas à baixa escolaridade da mãe13.
A instrução escolar das mães oportuniza ampliação da consciência
sobre si mesmas e da relação com os filhos no processo de organização do
ambiente, induzindo-os a estimulação psicomotora na vida diária e a práticas
parentais de desenvolvimento cognitivo. Igualmente, influencia a qualidade de
relação mãe-filho, contribui para baixo peso de nascimento, perimortalidade e
promoção à saúde dos filhos5,43,60,69,107,108,109.
Quanto à idade da mãe ao engravidar, este estudo encontrou que a
maior parte das mães pertencia à faixa etária entre 20-29 anos. Essa variável
44
apresentou associação estatisticamente significativa em relação a suspeita de
atraso de DNPM das crianças estudadas.
Estudos sobre características demográficas das mães, referiram que
mulheres com idade inferior a 20 anos e maior de 35 anos constituem grupo de
maior risco em relação ao DNPM dos filhos, pela possibilidade dos mesmos
nascerem prematuros e/ou de baixo peso, através de partos cirúrgicos e de
apresentarem maior incidência de morbimortalidade, doenças genéticas,
distúrbios perceptuais e motores futuros10,110,111,112,113.
Verificamos que a maioria das mães das crianças investigadas não fez
uso de drogas durante a gestação. Apesar disso, esta variável foi significativa
em relação à suspeita de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor. Há
referências que a gestante tabagista, usuária de álcool ou de outras drogas
ilícitas, apresenta uma maior incidência de ter filhos prematuros e/ou de baixo
peso, deficientes congênitos ou portador de Síndrome alcoólica fetal. Além
disso, são pessoas conflitantes que promovem desestruturação familiar e
precária qualidade de vida11,49,78,114,115.
A usuária de droga freqüentemente utiliza mais de um tipo de
substância ilícita durante a gestação, mas a ausência de estudos prospectivos
com grande número de usuárias, aliada a problemas sociais concomitantes,
dificulta o reconhecimento real dos efeitos de droga durante a gestação116.
Em relação à idade gestacional neste estudo, houve predomínio de
crianças nascidas a termo, resultado que se assemelha a outros estudos.
Assim, criança pré-termo poderá ser vítima de algum tipo de comprometimento
neurológico, resultando em deficiências sensoriais, motoras ou alteração no
funcionamento intelectual5,79,117. Neste contexto, riscos de morbidade e de
45
atraso de DNPM são baixos para crianças nascidas próximo ao final da
gestação, mas crescentes em relação à prematuridade116,117.
Estudos referiram que 80% a 90% das crianças prematuras apresentam
desenvolvimento normal116; a magnitude de alterações de DNPM em crianças
prematuras está relacionada, sobretudo, à intensidade e duração de eventos
adversos118,119.
Estudos demonstraram haver associação estatisticamente significativa
entre intercorrências gestacionais e baixo peso de nascimento e suspeita de
atraso de desenvolvimento neuropsicomotor5,120,121,122. Neste estudo, essas
variáveis não foram significativas. Uma possível explicação para isso pode ser
atribuída às limitações de análise, dificuldades na coleta de dados ou a fatores
de proteção do binômio mãe-feto, no aspecto bio-social123,124.
O desejo de ter filho é uma variável independente, que neste estudo não
se mostrou significativa em relação aos desfechos de suspeita de atraso de
desenvolvimento neuropsicomotor. Alguns autores consideram que a
desejabilidade está ligada a uma multiciplicidade de crenças que acentuam a
importância do desejo de ter filhos, como objetos altamente valorizados na
sociedade e como fonte de satisfação emocional na vida dos pais125; outros
acham que o desejo de ter filhos é um sentimento inato, primitivo e que a
fertilidade está relacionada à realização pessoal e, a incapacidade para
procriar, representa uma falha biológica e um estigma social126. Estudos
realizados com mães portadoras de doenças sexualmente transmissíveis,
demonstraram sentimento de medo, culpas, conflitos internos nos grupos
analisados127,128.
46
Por fim, os fatores de risco, de qualquer natureza, predispõem a
alterações de DNPM, de diversas formas, conforme o grau de desenvolvimento
da sociedade: nas mais desenvolvidas estão prioritariamente vinculadas às
questões relacionadas aos processos de evolução social; nas sociedades
subdesenvolvidas estão relacionados à pobreza e ao desequilíbrio social129,130.
Neste contexto, a implementação de programas de baixo custo e de
abordagem comunitária em países em desenvolvimento, como o Brasil, pelos
quais envolvam crianças com risco de atraso de DNPM, seria uma boa
alternativa intervencionista que certamente minimizaria ou aboliria o impacto na
futura vida da criança.
No que se refere ao instrumento utilizado no estudo ora apresentado, a
nossa experiência tem demonstrado que o Teste de Denver II é um instrumento
de vigilância de DNPM eficiente e prático.
Cabe considerar que este trabalho enriqueceu nossos conhecimentos
literários sobre o assunto e reforçou a importância de se estudar o DNPM
infantil. Neste sentido, foi imperativo estabelecer prioridades, estratégias de
intervenção e interação com outras áreas de conhecimento, além da medicina.
Profissionais médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e
profissionais de outras áreas, como estatísticos e profissionais de informática
foram fundamentais no desenvolvimento deste estudo, o que o torna, sem
sombra de dúvida, um trabalho inter e multidisciplinar, que preenche os
requisitos do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
A multi e a interdisciplinaridade na pesquisa em saúde da criança,
sobretudo em DNPM, possibilitam interação de metodologias, de modelos e
47
conceitos buscando a integridade das ações de saúde, de forma individual e
coletiva nos diversos níveis de atenção, nos aspectos preventivos e curativos.
Se acreditarmos nisto, certamente contribuiremos para que criança potiguar
tenha possibilidade de expandir todo seu potencial físico, psicológico, social e
cultural, tornando-se uma pessoa plenamente desenvolvida.
48
5 ANEXOS
ANEXO 1
DESCRIÇÃO DO TESTE DE DENVER II *
FRANKENBURG e DODDS (1967) propuseram o “The Denver
Developmental Screening Test” (DDST) para crianças de 0 a 6 anos. Este
teste é um instrumento que serve para avaliar crianças que apresentam
suspeita de atraso global do desenvolvimento ou em áreas específicas do
comportamento, tais como, pessoal-social, motor fino-adaptativo, linguagem e
motor grosseiro. O DDST é usado em crianças, na faixa etária zero ( recém
nascidos) aos seis anos de idade. O manual de treinamento e aplicação orienta
que é adequado seu uso entre crianças de duas semanas de vida aos seis
anos e meio de idade, dividindo-se os grupos estudados em 10 faixas etárias :
0 – 2 meses; 2 – 4 meses; 4 – 7 meses; 7 – 10 meses; 10 – 13 meses; 13 – 18
meses; 18 – 24 meses; 24 – 40 meses; 40 – 57 meses; 57 – 78 meses.
O Teste de Denver, repadronizado com o nome de Denver-II, avalia o
desempenho de crianças através de 125 itens ou tarefas, agrupadas em quatro
setores que correspondem às quatro grandes áreas do comportamento :
1. Pessoal-social: avalia a maneira como a criança se relaciona com terceiros
e como atua nas atividades da vida diária.
2. Motor fino-adaptativo: avalia a habilidade visual da criança e sua destreza
manual.
3. Linguagem: avalia a linguagem expressiva e receptiva.
4. Motor grosso (amplo): avalia a habilidade da criança em relação aos
movimentos globais do corpo, como sentar, andar, correr e pular.
Os 125 comportamentos foram distribuídos em faixas etárias, considerando
a freqüência da sua execução, de 25%, 50%, 75% e 90% das crianças da
população de padronização.
*Cristiane Schultz, Fernanda Tabarelli Ribeiro,Juliana Marins Araújo,Luciana Aparecida
Affonso, Mônica Vanessa Nakahara, Márcia Regina Marcondes Pedromônico
(UNIFESP / Escola Paulista de Medicina)
49
As instruções para a aplicação e os critérios para avaliação de cada
comportamento do Denver-II encontram-se descritas detalhadamente no
Manual de Treinamento e Aplicação.
O material utilizado no teste é composto por: um pompom vermelho, um
sino, um chocalho, dez blocos de madeira coloridos de 2,5 cm (nas cores:
verde, azul, amarelo, laranja e vermelho), um vidro pequeno, transparente e
aberto, um saco de jujuba, uma bola de tênis, uma caneca, uma boneca
pequena de plástico com mamadeira, um lápis vermelho, cinco desenhos (gato,
cavalo, pássaro, cachorro e menino), papel sulfite branco e folha de aplicação
padronizada.
Antes de o examinador aplicar o instrumento é essencial obter informações
à respeito da criança através do cuidador. Esta atitude facilita a escolha da
área a ser inicialmente avaliada. Além disso, o fato do cuidador interagir com o
profissional, facilita a criança a aderir à situação de testagem.
Os autores referem que existe flexibilidade na ordem de apresentação dos
itens, em função das características individuais da criança a ser testada. No
entanto, sugerem que a área Pessoal-social seja a primeira, seguida da
Motora-adaptativa e da Linguagem, finalizando com a área Motora-ampla. Esta
hierarquia foi proposta, em função de que algumas crianças, após realizarem
itens de motricidade global, têm dificuldade de reorganizar-se para as
atividades de mesa.
Para selecionar os comportamentos a serem aplicados em cada criança, é
necessário calcular a idade da mesma em anos, meses e dias. No caso de
crianças nascidas prematuras e com idade inferior a dois anos, os autores
sugerem que a idade deva ser ajustada, subtraindo-se a quantidade de
semanas que faltavam para o final da gestação e idade cronológica atual. A
partir disso, traça-se uma linha vertical no protocolo de aplicação. Todos os
comportamentos cortados pela linha devem ser aplicados.
É sugerido ao examinador que comece pelos itens à esquerda da linha
divisória para facilitar o conhecimento e contato com a criança.
50
Observando o protocolo, visualizam-se as barras que representam a faixa
de variação de ocorrências de acerto de 25 a 90%, contendo o comportamento
a ser avaliado.
O registro de respostas da criança é feito através dos seguintes
símbolos:
P (Passou): quando a criança realiza o item com sucesso ou o cuidador
afirma que a criança o realiza;
F (Falhou): quando a criança não realiza o item com sucesso ou o cuidador
informa que a criança não o realiza;
NO (Não-Observado): quando a criança não teve a chance de realizar o
item ou o item foi feito por inquérito;
R (Recusa): quando a criança recusa-se a realizar o item solicitado.
O protocolo também permite o registro do comportamento de atenção,
orientação e interesse da criança durante a prova
As interpretações dos itens individuais são realizadas da seguinte forma:
Itens Avançados: quando a criança passa em um item que está
totalmente à direita da linha da idade;
Itens Normais: quando a criança falha ou recusa-se a realizar um item que
está completamente à direita da linha da idade;
Itens de Risco: quando a criança falha ou recusa-se a realizar o item no
qual a linha da idade cruza entre 75 e 90%.
Itens de Atraso: quando a criança falha ou recusa-se a realizar um item
que está totalmente à esquerda da linha da idade;
Itens de Não-Observados: estes não são considerados na interpretação.
A interpretação final do teste permite classificar o desenvolvimento da
criança em:
Normal: quando não há nenhum tipo de atraso e no máximo um item de
risco;
51
Questionável: quando há dois ou mais itens de risco e/ou um ou mais itens
de atraso;
Não Testável: quando há recusa em um ou mais itens totalmente à
esquerda da linha da idade ou recusa em mais de um item cortado pela
linha da idade na área de 75 a 90%.
Quando o resultado é questionável, como conduta realiza-se o re-teste em
uma ou duas semanas para eliminar possíveis fatores temporários.
52
53
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROTOCOLO DE PESQUISA
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM CRIANÇAS NA REDE BÁSICA DE SAÚDE UTILIZANDO O TESTE DE DENVER II: IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO MATERNO
I – Dados gerais
Caso número: _________
1. Nome: __________________________________ D.N. ______________
2. Endereço: _________________________________________________
3. Sexo
( ) masculino ( ) feminino
4. Entrevistado
( ) pai ( ) mãe ( ) cuidador
5. Escolaridade da mãe
( ) < 4 anos ( ) 4 anos ( ) 8 anos ( ) 11 anos ( ) > 11 anos
6. Renda familiar (em salário-mínimo*)
( ) Menos que um salário mínimo ( ) Um a cinco salários mínimos
( ) Seis a dez salários mínimos ( ) Acima de dez salários mínimos
II – Dados da gestação
1. Criança desejada (desejabilidade)
( ) sim ( ) não
2. Idade ao engravidar
( ) Menos de 20 anos ( ) 20 – 29 anos ( ) 30 – 39 anos ( ) 40 -49
anos
3. Uso de drogas
( ) álcool ( ) fumo ( ) outras drogas ( ) Não usou
4. Idade gestacional
( ) Menos de 38 semanas ( ) 38 – 42 semanas
5. Intercorrências gestacionais
54
( ) orgânicas ( ) psicossociais ( ) psicopatológicas ( ) sem
intercorrências
Qual (s): _____________________________
6. Tipo de parto
( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps
III - Exame clínico da criança
1. Normal
( ) sim ( ) não
2. Presença de:
( ) malformação ( ) síndrome genética ( ) deficiência neurológica
evidente
( ) patologia ósteo-articular ( ) patologia orgânica grave
( ) patologia crônica debilitante
IV – Aplicação do Teste de Denver II(resultado final)
( ) NORMAL
( ) QUESTIONÁVEL
*Salário mínimo: R$ 240,00
55
APÊNDICE 2
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Consentimento pós-informação
Sr. Pai ou responsável:
O desenvolvimento neuropsicomotor é o conjunto de modificações
biopsicológicas que ocorrem durante a vida.
Para avaliarmos o desenvolvimento neuropsicomotor existem diversos
tipos de testes neurológicos, psicológicos e pediátricos.
Nós pretendemos usar um teste de origem americana, totalmente
inócuo, denominado Denver II, objetivando pesquisar o perfil de suspeita do
desenvolvimento neuropsicomotor da sua criança com a idade de zero a doze
meses de vida.
A nossa Instituição assegura que em nenhuma hipótese será revelada a
identidade da criança, como também manteremos o caráter confidencial de
todas as informações prestadas ao pesquisador.
Necessitamos, portanto, seu consentimento, nos termos que segue:
Eu, ______________________________________________ abaixo assinado,
pai ou responsável pela criança __________________________________
declaro que estou totalmente esclarecido sobre a pesquisa acima referida.
Natal, ______ de __________2004
____________________________ ____________________________
Pai ou Responsável Pesquisador
56
APÊNDICE 3
3.1
Tabela 1. Distribuição das crianças de zero aos doze meses conforme o teste de Denver II Normal e Questionável e efeito das variáveis de risco materno sobre a suspeita no atraso de desenvolvimento neuropsicomotor
Variável DNPM Total p OR IC(95%)
Normal Questionável n % n % Renda familiar< 1 sal mínimo 7 1,76 14 3,52 21 0,00001 11-5 sal mínimo 153 38,44 154 38,69 307 0,50 [0,20-1.28]
6-10 sal mínimo 49 12,31 14 3,52 63 0,14 [0,05-0,42]> 10 sal mínimo 7 1,76 0 0 7 0 [0]Escolaridade Sem escol. 13 3,27 07 1,76 20 0,00000 1
1-4 anos escol. 45 11,31 143 35,93 188 5,90 [2,22-15,69]
5- 8 anos escol. 99 24,87 21 5,28 120 0,39 [0,14-1,11]
9-11 anos escol 56 14,07 10 2,51 66 0,33 [0,11-1,04]
> 11 anos escol 3 0,75 01 0,25 4 0,62 [0,05-7.12]
Idade da mãe< 20 anos 23 5,78 40 10,05 63 0,01608 1
20-29 anos 133 33,42 103 25,88 236 0,44 [0,25-0,79]
30-39 anos 57 14,32 36 9,05 93 0,36 [0,19-0,70]
40-49 anos 3 0,75 3 0,75 6 0,58 [0,11-3,09]
Uso de drogasNão usou 199 50 156 39,20 355 0,00530 1
Fumo 4 1 4 1 8 1,28 [0,31-5,18]
Álcool 7 1,76 2 0,5 9 0,36 [0,07-1,78]
Outras drogas 6 1,51 20 5,03 26 4,25 [1,67-10,24]
Id. gestacional
< 38 semanas 13 3,27 27 6,78 40 0,00357 1
38-42 semanas 203 51,01 155 38,94 358 0,37 [0,18-0,74]
DNPM = desenvolvimento neuropsicomotor OR = razão de odds IC = intervalo de confiança
57
3.2
Tabela 2. Suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor de 0-3 meses, 4-6 meses, 7-9 meses, 10-12 meses, de acordo com a variável escolaridade materna Variável Denver II
normalDenver II suspeito
Total Valor p Razão de Odds(IC 95%)
0 – 3 meses Sem escolaridade 13 26 39 0,0000 11 - 8 anos escol.5 – 8 anos escol.> 8 anos escol.
29 0 2
5 4 0
34 4 2
0,09 [0,03-0,27] 0 [0] 0 [0]
4 – 6 meses Sem escolaridade 4 2 6 0,0001 11 – 4 anos escol. 10 37 47 7,40 [1,18-46,4]5 – 8 anos escol 26 9 35 0,69 [0,06-2,10]> 8 anos escol. 10 2 12 0,40 [0,04-2,20]
7 – 9 meses
Sem escolaridade 5 3 8 0,0001 11 – 4 anos escol. 12 43 55 5,97 [1,24-28,64]5 – 8 anos escol. 19 4 23 0,35 [0,06-2,10]> 8 anos escol. 12 2 14 0,28 [0,04-2,20]
10 – 12 meses
Sem escolaridade 2 2 4 0,0000 11 – 4 anos escol. 9 37 36 4,11 [0,51-33,27]5 – 8 anos escol. 29 4 33 0,14 [0,01-1,27]> 8anos escol. 14 2 16 0,14 [0,01-1,67]
P < 0,05 IC = intervalo de confiança
58
APÊNDICE 4
Modelo ajustado:
Sendo:
p∧
a estimativa da probabilidade de um indivíduo ser Questionável
IG – idade gestacional
ESC – escolaridade materna
D – uso de droga na gestação
Conclusão: Criança com maior probabilidade de atraso são aquelas cuja mãe
tenha um nível de instrução escolar inferior a 4 anos, idade gestacional menor
que 38 semanas e tenha usado algum tipo de droga durante a gestação.
1,617 1,014( ) 2,583( 2) 1,03( 3)
1,617 1,014( ) 2,583( 2) 1,03( 3)1
IG ESC D
IG ESC D
ep
e
− + + +∧
− + + +=
+
59
7 BIBLIOGRAFIA
1 Lejarraga H, Krupitzky S, Kelmansky D, Martinez E, Bianco A, Pascucci
MC et al. Edad de cumplimiento de pautas de desarrollo em niños
argentinos sanos menores de seis años. J Ped. 1997; 73(supl 1):21-32.
2 Mancini MC. Efeito moderador do risco social na relação entre risco
biológico e desempenho funcional infantil. Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil 2004; 4(1): 25-34.
3 – Figueiras ACM, Puccini RF, Silva EMK, Pedromônico MRM. Avaliação
das práticas e conhecimentos de profissionais da atenção primária à
saúde sobre vigilância do desenvolvimento infantil. Cad. Saúde Pública
2003; 19(6):1991-9.
4 – Miranda PL, Resegue R, Filgueiras ACM. A criança e o adolescente com
problema do desenvolvimento no ambulatório de pediatria. J Pediatr 2003;
79(supl 1):33-42.
5 Hapern R, Giugliani ERJ, Victora CG, Barros FC, Horta BL. Fatores de
risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12
meses de vida. Jornal de pediatria 2000; 76(6):421-8.
6 Figueredo GLA, Mello DF. Nursing communication in the follow-up of
children in primary health care. In: Proceedings of the 8. Brasilian Nursing
communication Symposium 2002; 2:3.
7 Amaral JJF, Paixão AC. AIDPI para o curso médico: manual para
capacitação na graduação. OMS. OPAS. MS.: 2002.
8 - Figueiras ACM, Souza ICN, Pedromônico MRM, Rios VG, Benguigy Y.
Vigilância do desenvolvimento infantil no contexto da AIDPI. Belém:
OPAS; 2004.
60
9 Nóbrega MFB, Jorge MSB, Valdés MTM, Silva LMS. Formação do
enfermeiro para detecção precoce de desvios psicomotores em lactentes –
Fortaleza, Ceará, Brasil. Acta Scienarum Health Sciences 2003;
25(2):183-90.
10 Cunha HL. Desenvolvimento de crianças atendidas no Hospital de
Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte no primeiro ano
de vida: aplicação do teste de Denver II em ambulatório. [Dissertação de
Mestrado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 2000.
11 – Hapern R, Barros FC, Horta BL, Victora CG. Desenvolvimento
neuropsicomotor aos doze meses de idade em uma coorte de base
populacional no sul do Brasil: diferenciais conforme peso ao nascer e
renda familiar. Cadernos de Saúde Pública 1996; 12:73-8.
12 Brêtas JRS, Silva MGBS, Silva CV. Aplicação do teste de triagem do
desenvolvimento de Denver pelo enfermeiro pediátrico: relato de caso.
Act. Paul. Enf. 1995; 8(4):9-18.
13 Graminha SSV, Martins MAO. Condições adversas na vida de crianças
com atraso no desenvolvimento. Med Ribeirão Preto 1997; abr/jun 30:259-
67.
14 Frankenburg WK, Doods JB, Archer P, Shapiro H, Bresnick B. The Denver
II: a major revision and restandasdization of the Denver Developmental
Screening Test. Pediatrics 1992; 89:91-7.
15 Pina, JC, Melo DF, Lunardelo SR. Use of a tool for Record of child and
family health information and nurse’s practice in basic health care. Rev
Bras Enferm, 2006; 59(3):270-3.
16 Klein VC, Linhares MBM. Prematuridade e interação mãe-criança: revisão
61
sistemática da literatura. Psic em Estudo 2006; 11(2):227-84.
17 Linhares MBM, Carvalho AEV, Bordin MBM, Tomazatti J, Martinez FE,
Jorge SM. Prematuridade e muito baixo peso ao nascer como fator de
risco ao desenvolvimento psicológico da criança. Cadernos de Psicologia
e Educação 2001; 10(12):60-9.
18 Norussis MJ. SPSS/PC 6.1. Statistical Packaage for Social Science. 1994,
Chicago: SPSS Inc.
19 Chalesworth WR. Darwin and developmental Psychology: past and
present. Develop. Psychol. 1992; 28(1):5-16.
20 Berger KS. O desenvolvimento da pessoa: da infância à adolescência. Rio
de Janeiro: LTC Editora, 2003. 432 p.
21 Silva CM, Corrêa EJ, Romanini MAV. Avaliação do desenvolvimento. In:
Leão E, Corrêa EJ, Viana MB, Mota JAC. Pediatria ambulatorial. Belo
Horizonte: Cooperativa Editora e de Cultura Médica, 1998. p. 99-113.
22 Cairns RB. The Making of a Developmental Science: The Contributions
and Intellectual Heritage of James Mark Baldwin. Developmental
Psychology. 1992; 28(1): 17-24.
23 Baldwin JM (1990). Social and ethical interpretations in mental
development. New York: MacMillan; 1990.
24 Fitzgerald H, Strommen E. Psicologia do Desenvolvimento. São Paulo: Ed
Brasiliense; 1972.
25 Bjorklund DF, Pellegrin AD. Child development and evolutionary
psychology. Child Development 2000; 71:1687-708.
26 Perrotti AC; Manoel EJ. An epigenetical view of motor development. Rev.
Bras. Cienc. Mov. 2001; 9:4p.
62
27 Stanley HG. Adolescence: its psychology and its relations to physiology,
anthropology, sociology, sex, crime, religion and education. New York:
Appleton; 1904.
28 Baldwin A, James M. A psicologia da criança. In: Herrnstein RJ, Boring ES.
(Orgs.). Textos básicos de história da psicologia. São Paulo:
Herder/Edusp, 1971.
29 Stern W. Psychology of early childhood: up to the sixth year of age. New
York: Holt, Rinehart & Winston; 1924.
30 Gesell A, Amatruda C. Diagostico del desarrolo normal y anormal del niño:
metod clínicos y aplicaciones praticas. Trad: Bernardo Serebrinsky.
Buenos Aires: Médico Quirurgica; 1945.
31 Freud S. Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. São Paulo: Imago;
1977.
32 Henri W. Uma concepção dialética do desenvolvimento infantil. São
Paulo: Vozes; 1995.
33 Watson JB. Psychology as the behaviorist views it. Psychological Review
1913; 20:158-77.
34 Spitz RA. O primeiro ano de vida: um estudo psicanalítico do
desenvolvimento normal e anômalo das relações objetais. São Paulo:
Martins Fontes, 1991.
35 Vigotski LS. A formação social da mente. São Paulo: Martins Fontes, 1984
36 Piaget J. O nascimento da inteligência da criança. Rio de Janeiro: Zahar;
1970.
37 Skinner BF. (1965). Ciência e comportamento humano.Trad: João Cláudio
Azzi. Brasília: Ed. Universidade de Brasília; 1970.
63
38 Erikson E, Erikson JM. Life cycle completed: Extend version. New York:
Norton; 1998.
39 Bowlby J. Apego. São Paulo: Martins Fontes; 1990.
40 Ainsworth MDS, Silvia B, Stayton D. Infant-mother attachment and social
development. In: Richards MP. The introduction of the child into social
world. London: Cambridge University Press; 1974.
41 Bronfenbrenner, U. Ecological system theory. Annals of Child Development
1989; 6:187-249.
42 Winnicott DW. Os bebês e suas mães. São Paulo: Martins Fontes; 1988.
43 Andrade AS, Santos DN, Bastos AC, Pedromônico MRM, Almeida-Filho N,
Barreto ML. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo. Rev Saúde
Pública 2005: 39(4):606-11.
44 Marcondes E. Desenvolvimento da criança: desenvolvimento biológico.
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 1994. 78p.
45 Jerusalinsky A. Psicanálise e desenvolvimento infantil: um enfoque
transdisciplinar. Trad.: Lichteristein DM. Porto Alegre: Artes Médicas,
1988. 250p.
46 Newcombe N. Desenvolvimento infantil: abordagem de Mussen. trad.
Cláudia Buchweitz. 8ª ed., Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.
47 Organizacion Panamericana de la Salud. Salud perinatal. Boletin del
Centro Latino Americano de Perinatologia y Desarrollo Humano de La
Organización Panamericana de la Salud. 1991; 3(11):137-60.
48 Gesell A, Amatruda C. Diagnóstico do desenvolvimento: avaliação e
tratamento do desenvolvimento neuropsicológico no lactente e na criança
64
pequena – o normal e o patológico. 3ª ed., Rio de Janeiro: Livraria
Atheneu, 1987
49 Bee H. A criança em desenvolvimento. Trad.: Veronese MAVM. 7ª ed.,
Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
50 Lucci MA. A proposta de Vygotsky: a psicologia sócio-histórica. Rev de
Curriculum y Formacion de Professorado 2006; 10:2
51 Martins E, Szymanski H. A abordagem ecológica de Urie Bronfenbrenner
em estudos com famílias. Estud Pesqui Psicol 2004; 4:1
52 Carvalho AM, Koller SH. Inserção ecológica na comunidade: uma proposta
metodológica para o estudo de famílias em situação de risco. Psicologia:
reflexão e críticas 2003; 16(3):515-24.
53 Bronfenbrenner U, Ceci S. Nature-nature reconceptuallized in
developmental perspective: a bioecological model. Psychological Review,
American Psychological Association 1994; 101:568-86.
54 Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Y. Pediatria básica: pediatria
geral e neonatal. 9. ed. São Paulo: Sarvier, 2002.
55 Resegue R, Collucci A. Desenvolvimento. In: Morais MB, Campos SO,
Silvestrini WS. Pediatria: guias de medicina ambulatorial e hospitalar. São
Paulo: Manole; 2005.
56 Gherpelli JLD. Desenvolvimento neurológico. In: Assupção Junior FB,
Kuczynski, E. Tratado de psiquiatria da infância e adolescência. São
Paulo: Atheneu, 2003. p. 73-85.
57 Poletto M, Wagner TMC, Koller SH. Resiliência e desenvolvimento infantil
de crianças que cuidam de crianças: uma visão em perspectiva.
Psicologia: Teoria e pesquisa 2004; 20(3):241-50.
65
58 Vieira RM. O que é isto, o comportamento? Bol de Psiq 1974; 7 (4):115-
44.
59 Backett EM, Davies AM, Petros-Barvazian A. The risk approach reference
to maternal and child health, including family planing. World Health
Organization, Geneva. 1984.
60 Sameroff AJ. Environmental risk factors in infancy. Pediatrics 1998;
102:1287-92.
61 Franceschini SCC, Priori SE, Pequeno NPF, Silva DG, Sigulem DM.
Fatores de risco para o baixo peso ao nascer em gestante de baixa renda.
Rev. Nutr., Campinas 2003; 16(2):171-9.
62 Duarte MFD, Costa JSD, Safocada ET, Cunha MDC. Qualy of the
environment and associated factors: pediatric study in Pelotas, Rio Grande
do Sul, Brazil. Cad. Saúde Pública 2004; 20(3):710-18.
63 Monteiro MF. Considerações sobre os fatores sócio-econômicos e
diferenciais de mortalidade infantil nas regiões metropolitanas do Brasil,
calculados através do método de caso-controle. In: Perfil estatístico de
crianças e mães no Brasil, UNICEF/IBGE, 1986. p. 78-92.
64 Moutquin JM. Socio-economic and psychosocial factors in management
and prevention of preterm labour. Bjog 2003; 110(suppl 20):56-60.
65 Martins, AM. Estudo epidemiológico de detecção de crianças com
deficiência física e/ou mental em uma comunidade. [Disseração de
Mestrado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; 1985.
66 Glascoe FP. Early detection of developmental and behavioral problem.
Pediatrics in Review 2000; 21(8):272-80.
67 Lordelo ER, Fonseca AL, Araújo ML, Lamêgo VB. Responsavidade do
66
ambiente de desenvolvimento: crenças e práticas como sistema cultural de
criação de filhos. Psicol Reflex Crit 2000; 13(1).
68 Ferreira EA, Vargas IMA, Rocha SMM. Um estudo bibliográfico sobre o
apego mãe e filho: bases para a assistência de enfermagem pediátrica e
neonatal. Rev. Latino-am. Enfermagem 1998; 6(4):111-6.
69 Simões VMF, Silva AAM, Bettiol H,Lamy-Filho F, Tonial SR, Mochel EG.
Características da gravidez na adolescência em São Luiz, Maranhão. Rev
Saúde Pública 2003: 37(5):559-65.
70 Bettiol H, Barbieri MA, Gomes UA, Wen LY, Reis PM, Chiaratti TM et al.
Atenção médica à gestação e ao parto de mães adolescentes. Cad Saúde
Públ 1992; 8:404-13
71 Gama SGN, Szwarcwald CL, Leal MC, Theme Filha MM. Gravidez na
adolescência como fator de risco para o baixo peso ao nascer no
município do Rio de Janeiro, 1996 a 1998. Rev Saúde Pública 2001;
35(1):74-80.
72 Mariotoni GGB, Barros Filho AAB. A gravidez na adolescência é fator de
risco para o baixo peso ao nascer? J Pediatr 1998; 74(2):107-13.
73 Foix-L’Helias L, Blondel B. Changes in risks factors of preterm delivery in
France between 1981 and 1995. Pediatr Perinat Epidemiol 2000; 14:314-
23.
74 Silva AAM, Barbieri MA, Gomes UA, Bettiol H. Trends in low birthweight: a
comparison of two birth cohorts separated by a 15 year interval in Ribeirão
Preto, Brazil. Bull World Health Organ 1998; 76:73-84.
75 Salinas T. Família, violência y abuso de drogas. Violencia intrafamiliar y
consumo de drogas. COPRE, Bolívia; 1999
67
76 McFarlane J, Parker B, Soeken K, Berllock L. Assessing for abuse during
pregnancy. Severity and frecuency of injuries and associated entry into
prenatal care. JAMA 1992; 267(23): 3176-8.
77 Kallen K. Maternal smoking during pregnancy and infant head
circunference at birth. Obstetrical & Gynecological Survey 2001; 56(5):262-
3.
78 Neto AA. Efeitos do fumo na gravidez. Revista de Saúde Pública 1990;
v.24
79 Méio MDBB, Lopes CS, Morsch DS. Fatores prognósticos para o
desenvolvimento cognitivo de prematuros de muito baixo peso. Revista de
Saúde Pública 2003; 37(3):311-8.
80 Bradley RH, Casey PH. (1992). Family environment and behavioral
development of low birth-weight children. Journal of Development,
Medicine and Child Neurology 1992; 34(9):822-6.
81 Gama SGN, Szwarcwald CL, Célia, Leal MC. Pregnancy in adolescence,
associated factors, and perinatal results among low-income post-partum
women. Cad. Saúde Pública 2002; 18(1):153-61.
82 Haddad N, Silva MB. Female mortality in reproductive age in the State of
São Paulo, Brazil, 1991-1995: underlying causes of death and maternal
mortality. Rev. Saúde Pública 2000; 34(1): 64-70.
83 Grandi C, Sarasqueta P. Control prenatal: evaluación de los requisitos
básicos recomendados para disminuir el daño perinatal. J Pediatr 1997;
73(Suppl 1):15-20
84 Pedreira DAL. Rubéola na gestação: repercussões sobre o produto
68
conceptual. Rev Bras Ginec Obst 1999; 21:4-243.
85 Rutter M. Resilience in the face of adversy: protective factors and
resistance to psychiatric disorder. Bristish Journal of Psychiatry 1985;
147:598-611.
86 Sapienza G, Pedromônico MRM. Risco, proteção e resiliência no
desenvolvimento da criança e do adolescente. Psicologia em Estudo 2005;
10(2):209-16.
87 Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para
reorientação do modelo assistencial. Brasília, 1997.
88 Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à pessoa portadora de deficiência no
sistema Único de Saúde: Planejamento e organização de serviços.
Brasília: Secretaria de assistência à saúde; 1993.
89 Braga MR, Avila LA. Detecção dos transtornos invasivos na criança:
perspectiva das mães. Revista Latino Americana de Enfermagem 2004;
12(6):884-9.
90 Berlin IJ, Brooks-Gunn J, MsCarton C, McCormick MC. The effectiveness
of early intervension: examining risk factors and pathways to enhanced
development. Preventive Medicine 1998; 27:238-45.
91 Garcia-Navarro ME, Tacaronte M. Sarduy I, Abdo R, Galvizu R, Torres A,
Leal E. Influencia de la estimulación temprana em la parálisis cerebral.
Revista de Neurologia 2000; 31:716-19.
92 Archer P, Bresnick B, Dodds J, Frankemburg WK, Sahpiro H. The Denver
II: a major revision and restandardization of the Denver Developmental
Screening Test. Pediatrics 1992; 89.
69
93 Glascoe FP, Byrme KE, Ashfor LG, Johnson KL, Strikland B. Acuracy of
the Denver II in developmental screening. Pediatrics 1992; 89(6TT2):1221-
5.
94 Wade GH. Update on the Denver II. Pediatr Nurs 1992; 18(2):140-1.
95 Lim HC, Chan T, Yoong T. Standardization and adaptation of the DDST
and Denver II for use in Singapore children. Singapore Med J. 1994;
35:156-60.
96 Lim HC, Ho LY, Goh LH, Ling SL, Heng R, Po GL. The field testing of
Denver Developmental Screening Test, Singapore: a Singapore version of
Denver Developmental Screening Test. Ann. Acad. Singapore 1996; 205-
9.
97 Durmazlar N, Ozturk C, Ural B, Karaagaoglu F, Anlar B. Turkish children’s
performance on Denver II: effect of sex and mother’s education. Dev Med
Child Neurol 1988; 40(6):411-6.
98 Al-Ansari SS, Bella H, Frankenburg WK. Standardization of the Denver
pré-screening development questionnaire for madinah children. Saud
Arabia. In: IPA Journal 1998; v.8.
99 Chizzoti A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. 3ª. ed. São Paulo:
Cortez, 1998.
100 Triviños ANS. Introdução a pesquisa em ciências sociais: a pesquisa
qualitativa em educação. São Paulo, 1992
101 Greer S, Bauchner H, Zucherman. The Denver Developmental
Screening Test: how good is its predictive validity? Dev. Med. Child
Neurol.1989; 31(6):774-81.
70
102 Adesman AR. Letters to the Editor: Is the Denver II Developmental Test
worthwhile? Pediatrics 1992; 90(6): 1009-10.
103 Magalhães LC, Barbosa VM, Araújo AR, Paixão ML, Figueredo EM,
Gontijo APB. Analysis of the performance of preterm infants on the Denver
Developmental Test at ages 12, 18 and 24 months. Pediatria (São Paulo)
1999; 21(4):330-9.
104 de Andraca I, Pino P, de la Parra A, Rivera F, Castillo M. Risk factors for
psychomotor development among infants Born under optimal biological
conditions. Rev Saúde Pública 1998; 32:138-47.
105 Campos D. Agreement between scales for screening and diagnosis of
motor development at 6 months. Jornal de Pediatria 2006; 82( 6).
106 Mancini MC. Efeito moderador do risco social na relação entre risco
biológico e desempenho funcional infantil. Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil 2004; 4(1):25-34.
107 Moura MLS, Junior RCR, Piccini CA, Bastos ACS, Magalhães
CMC,Vieira ML et al. Conhecimento sobre desenvolvimento infantil em
mães primíparas de diferentes centros urbanos do Brasil. Estudos de
Psicologia 2004; 9(3):421-9.
108 Drachler ML, Leite JCC, Marshall T, Aerts DRGC, Freitas PF, Gluglianni
ERJ. Desigualdade social e outros determinantes da altura em crianças:
uma análise multinível. Cadernos de Saúde Pública 2003; 19(6):1815-25.
109 Haidar RH, Oliveira UF, Nascimento LFC. Escolaridade materna:
correlação com os indicadores obstétricos. Cadernos de Saúde Pública,
Rio de Janeiro 2001; 17(4): 1025-9.
71
110 Almeida MF, Jorge MHPM. Pequenos para idade gestacional: fator de
risco para mortalidade neonatal. Revista de Saúde Pública 1998;
32(3):217-24.
111 Aquino-Cunha M, Queiroz-Andrade M, Tavares-Neto J, Andrade T.
Gestação na adolescência: relação com o baixo peso ao nascer. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2002; 24(8):513-19.
112 Cunha CJ, Fontana T, Garcias GL, Martino-Roth MG. Fatores genéticos
e ambientais associados a espinha bífida. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
2005;.27(5): 268-74.
113 Gusmão FAF, Tavares EJM, Moreira LMA. Idade materna e síndrome
de Down no Nordeste do Brasil. Cadernos de Saúde Pública 2003; 19(4):
973-8.
114 Eyler FD, Behnke M. Early development of infants exposed to drugs
prenatally. Clin Perinatol 1999; 26:107-50.
115 Tronick EZ, Beeghly M. Prenatal cocaine exposure, child development,
and the compromising effects of cumulative risk. Clin Perinatol 1999:
26:151-71.
116 Resegue R, Puccini RF, Silva EMK. Fatores de risco associados a
alterações no desenvolvimento da criança. Pediatria (São Paulo) 2007;
29(2):117-28.
117 Parada CMGL, Pelá NTR. Maternal age as a risk factor: study on first
time pregnant women with age equal or higher than 28 years old. Rev
Latino-Americana de Enfermagem 1999; 7(4).
118 Bear LM. Early identification of infant at risk for developmental
72
disabilities. Pediatr Clin North Am 2004; 685-701.
119 Horta BL, Barros F, Halpern R, Victora CG. Baixo peso ao nascer em
duas coortes de base populacional no Sul do Brasil. Cadernos de Saúde
Pública 1996; 12 (Supl. 1):27-32.
120 Ciari Jr C, Almeida PAM. Elementos de avaliação do risco gravídico.
Rev. Saúde Públ, S. Paulo 1972; 6:57-8.
121 Cunha AA, Reis AFF, Luz TP, Torres TZG. Gestational and delivery
complications as perinatal risk factors. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2000;
22(1):19-26
122 Oliveira, LR, Rizzato ABP, Magaldi C. Saúde materno-infantil: visão
crítica dos determinantes e dos programas assistenciais. Rev. Saúde
Pública , São Paulo 1983; 17(3).
123 Rutter M. Psychosocial resilience and protective mechanisms. American
Journal of Orthopychyatry 1987; 57(3):316-31.
124 Yunes MAM. Psicologia positive e resiliência: o foco no indivíduo e na
família. Psicologia em Estudo, Maringá 2003; 8:75-84
125 Maceira S, Cabral IP, Leal I, Ribeiro J. Desejo de um filho. 3°
Congresso Nacional de Psicologia da Saúde 2000, Lisboa, Portugal.
126 Herz EK. Infertility and biothical issues of the new reprodutive
Technologies. Psychiatrc Clinics of North America 1989; 12(1):117-31.
127 Carvalho FT, Piccinini CA. Maternidade em situação de infecção pelo
HIV: um estudo sobre os sentimentos de gestantes. Interação em
Psicologia 2006; 10(2):345-55.
73
128 Patrao I. Bem me quer, mal me quer... Bem nos quer, mal nos quer: A
sexualidade, (in)fertilidade e o cancro. Aná. Psicol 2005; 23(3):289-94.
129 Corrêa EJ, Senna RR, Coelho MCV. Atendimento pela equipe de saúde.
In: Leão E, Corrêa EJ, Viana MB, Mota JAC. Pediatria ambulatorial. Belo
Horizonte: Cooperativa Editora e de Cultura Médica, 1998. p.6-13.
130 Halpern R, Figueiras ACM. Influências ambientais na saúde mental da
criança. Jornal de Pediatria 2004; 80, (supl 2):104-10.
74
Abstract
Alterations in the neuropsychomotor development of children are not rare
and can manifest themselves with varying intensity at different stages of their
development. In this context, maternal risk factors may contribute to the
appearance of these alterations. A number of studies have reported that
neuropsychomotor development diagnosis is not an easy task, especially in the
basic public health network. Diagnosis requires effective, low-cost, and easy -
to-apply procedures. The Denver Developmental Screening Test, first published
in 1967, is currently used in several countries. It has been revised and renamed
as the Denver II Test and meets the aforementioned criteria. Accordingly, the
aim of this study was to apply the Denver II Test in order to verify the
prevalence of suspected neuropsychomotor development delay in children
between the ages of 0 and 12 months and correlate it with the following
maternal risk factors: family income, schooling, age at pregnancy, drug use
during pregnancy, gestational age, gestational problems, type of delivery and
the desire to have children. For data collection, performed during the first 6
months of 2004, a clinical assessment was made of 398 children selected by
pediatricians and the nursing team of each public health unit. Later, the parents
or guardians were asked to complete a structured questionnaire to determine
possible risk indicators of neuropsychomotor development delay. Finally the
Denver II Developmental Screening Test (DDST) was applied. The data were
analyzed together, using Statistical Package for Social Science (SPSS)
software, version 6.1. The confidence interval was set at 95%.
The Denver II Test yielded normal and questionable results. This
suggests compromised neuropsychomotor development in the children
examined and deserves further investigation. The correlation of the results with
preestablished maternal risk variables (family income, mother’s schooling, age
at pregnancy, drug use during the pregnancy and gestational age) was strongly
significant. The other maternal risk variables (gestational problems, type of
delivery and desire to have children) were not significant. Using an adjusted
logistic regression model, we obtained the estimate of the greater likelihood of a
child having suspected neuropsychomotor development delay: a mother with ≤
75
4 years of schooling, chronological age less than 20 years and a drug user
during pregnancy.
This study produced two manuscripts, one published in “Acta Cirúrgica
Brasileira”, in which an analysis was performed of children with suspected
neuropsychomotor development delay in the city of Natal, Brazil. The other
paper (to be published) analyzed the magnitude of the independent variable
maternal schooling associated to neuropsychomotor development delay, every
3 months during the first twelve months of life of the children selected.. The
results of the present study reinforce the multifactorial characteristic of
development and the cumulative effect of maternal risk factors, and show the
need for a regional policy that promotes low-cost programs for the community,
involving children at risk of neuropsychomotor development delay. Moreover,
they suggest the need for better qualified health professionals in terms of
monitoring child development.
This was an inter- and multidisciplinary study with the integrated
participation of doctors, nurses, nursing assistants and professionals from other
areas, such as statisticians and information technology professionals, who met
all the requirements of the Postgraduate Program in Health Sciences of the
Federal University of Rio Grande do Norte.
Keywords: neuropsychomotor development, risk factors, screening test,
Denver II test, maternal risk.
76
