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INTRODUÇÃO
______________________________________________ ROBERTO COSTA
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1. INTRODUÇÃO
A estimulação cardíaca artificial permanente desenvolveu-se a partir de
1958, quando ELMQUIST; SENNING36 descreveram o uso do primeiro marcapasso
permanente totalmente implantável, e rapidamente incorporou novos recursos 18, 42.
Desde então, este recurso tecnológico tem sido de enorme valia para o tratamento
de pacientes com bradiarritmias persistentes: elimina sintomas causados pelo baixo
fluxo cerebral decorrente da freqüência cardíaca lenta; diminui o risco da morte
súbita por assistolia ou fibrilação ventricular e auxilia no tratamento da insuficiência
cardíaca.
Nestas quatro décadas de utilização, foi possível notar duas fases
distintas quanto à concepção e ao uso clínico dos marcapassos. Até o final dos
anos 70, tinham apenas duas funções básicas: monitorar o ritmo cardíaco do
paciente e estimular os ventrículos caso a freqüência cardíaca caísse abaixo de um
limite pré-estabelecido. Após o início dos anos 80, os marcapassos passaram,
progressivamente, a ser utilizados na reconstituição completa do ciclo cardíaco, não
só para a correção de defeitos do cronotropismo, como para o restabelecimento da
seqüência de estimulação atrioventricular e, mais recentemente, da
ressincronização interatrial e interventricular. Esta transformação só foi possível
com o desenvolvimento tecnológico de dois componentes básicos dos
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INTRODUÇÃO
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marcapassos atuais: os microprocessadores e as baterias de lítio, que são
herméticas e de longa duração. Estruturalmente, entretanto, estes aparelhos
apresentam a mesma configuração da época de sua invenção: compõem-se de um
gerador de pulsos e um ou mais cabos-eletrodos, que conduzem os estímulos
elétricos gerados até o coração.
As técnicas de implante convencionalmente utilizadas também quase
não sofreram modificação com o passar dos anos: a via de acesso preferencial
para os cabos-eletrodos atingirem o coração tem sido a transvenosa, em geral pela
veia subclávia, e o local de implante do gerador de pulsos, a região infraclavicular,
em loja subcutânea. A técnica epimiocárdica, utilizada no primeiro implante de
marcapasso permanente, foi rápida e progressivamente sendo preterida, e, hoje em
dia, passou a ser de utilidade quase que exclusiva para os pacientes em que a via
transvenosa não pode ser usada.
As indicações para o implante de marcapasso estão satisfatoriamente
padronizadas pelos consensos nacionais e internacionais 2, 54. Embora,
recentemente, esteja sendo apresentada como opção para outros problemas, como
o tratamento primário da insuficiência cardíaca por disfunção ventricular; o alívio da
obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo na cardiomiopatia hipertrófica; a
correção da bradicardia reflexa da síncope neurocardiogênica e a prevenção da
fibrilação atrial, a estimulação cardíaca artificial permanente é, indubitavelmente, o
tratamento de eleição para as bradiarritmias persistentes. Suas principais
indicações têm sido: a doença do nó sinusal, responsável por até 50% dos
implantes nos países desenvolvidos, e o bloqueio atrioventricular avançado, de
origem degenerativa ou isquêmica. Os índices de utilização variam,
aproximadamente, de 50 implantes novos por ano por milhão de habitantes, nos
países em desenvolvimento, até 500 por milhão, nos países desenvolvidos. 23, 84.
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Nesse cenário, fortemente solidificado para pacientes adultos, a
estimulação cardíaca artificial pediátrica apresenta-se como um desafio para os
especialistas. O índice de utilização é muito menor que em adultos. Em 1999, os
dados do Registro Brasileiro de Marcapassos mostram que há 0,7 novos implantes
por milhão de habitantes, quando considerados apenas os pacientes com menos de
20 anos de idade 23. No mesmo ano, o Registro Dinamarquês refere 1,4 implantes
por milhão, quando consideradas apenas as crianças com menos do que 10 anos
de idade 84. A principal indicação para o implante pediátrico é a bradicardia pós-
cirúrgica, respondendo por mais da metade dos implantes, seguida do bloqueio
atrioventricular congênito 34, 37, 41, 58, 69, 93, 98, 118. A via de acesso preferencial tem sido
a epimiocárdica. O modo de estimulação mais utilizado é o unicameral ventricular.
Os principais fatores que tornam a estimulação cardíaca um desafio em
crianças, entretanto, não são sua baixa utilização, e sim a pequena superfície
corpórea das crianças e o fenômeno do crescimento. A pequena dimensão das
superfícies torácica e abdominal de neonatos e lactentes, torna difícil o alojamento
dos menores geradores de pulsos atualmente produzidos. O reduzido calibre de
suas veias dificulta o acesso dos cabos transvenosos. A pouca elasticidade dos
cabos-eletrodos não se adapta à velocidade do crescimento da criança, fazendo
com que, em pouco tempo, se tornem curtos em relação ao tamanho corporal,
ficando sujeitos a trações, que causam complicações, como o aumento do limiar de
estimulação ou o rompimento do seu revestimento ou de seu condutor elétrico.
Essa problemática pode ser facilmente dimensionada pela diversidade
de técnicas de implante desenvolvidas, todas com vantagens e desvantagens, e
uma absoluta falta de consenso em relação a qual delas deve ser utilizada,
principalmente nas crianças com menos de 15 quilogramas. A via de acesso
transvenosa, que tem apresentado melhores resultados quanto à ocorrência de
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INTRODUÇÃO
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aumento do limiar e perda do comando do marcapasso, tem sido menos utilizada
em crianças pequenas, devido ao calibre das veias. Quando utilizada da maneira
clássica, pela veia sub-clávia ou jugular, fica difícil o alojamento do gerador de
pulsos na parede abdominal, o local menos sujeito à erosão da pele.
O acesso transfemoral, preconizado por ELLESTAD et al.35 (1980), para
implante de marcapasso em adultos, foi adaptado por COSTA et al. 21 (1986) para o
uso pediátrico. Essa técnica consiste na formação de uma alça de eletrodo no átrio
direito para acompanhar o crescimento da criança. Os dados, já apresentados com
esta técnica, mostram: possibilidade de implante transvenoso em crianças de baixo
peso, fácil alojamento do gerador de pulsos na parede abdominal, boa acomodação
do cabo-eletrodo ao crescimento e excelente efeito cosmético 21, 22.
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OJETIVOS
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1.1. OBJETIVOS
O presente estudo foi desenvolvido com a finalidade de analisar,
retrospectivamente, a evolução dos pacientes pediátricos submetidos a implante de
marcapasso cardíaco artificial permanente pela via transfemoral.
Os objetivos específicos da investigação foram:
1. avaliar a sobrevida total dos pacientes, analisando a influência de
parâmetros pré-operatórios sobre os resultados tardios;
2. verificar a duração do sistema transfemoral, analisando as causas de
descontinuidade do uso do eletrodo e a necessidade de reoperações
para a sua manutenção;
3. estudar as complicações relacionadas à técnica, verificando o
número de reoperações necessárias no transcorrer da evolução do
paciente;
4. estudar o comportamento das funções de estimulação e
sensibilidade.
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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
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2. ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
2.1. INDICAÇÕES DA ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL PEDIÁTRICA
O uso da estimulação cardíaca artificial permanente em crianças é mais
freqüente nos bloqueios atrioventriculares congênitos e nos processos
bradicárdicos irreversíveis após cirurgias cardíacas. Outras condições patológicas
podem exigir o implante de marcapasso permanente, como: a doença do nó
sinusal, a síndrome do QT longo congênito, e os bloqueios atrioventriculares
adquiridos não cirúrgicos. A incidência dessas entidades, contudo, é menos
expressiva.
2.1.1. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR CONGÊNITO
O bloqueio atrioventricular congênito foi considerado, até recentemente,
uma afecção benigna. As incidências de morte súbita, de sintomas de baixo fluxo
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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
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cerebral e de insuficiência cardíaca eram consideradas baixas na evolução dos
pacientes. Acreditava-se que, pela freqüente localização intranodal da lesão do
sistema de condução que provoca o bloqueio congênito, esta anomalia somente
mereceria o cuidado do implante de marcapasso em situações especiais. Por ser
dotado de cronotropismo, o nó atrioventricular geralmente confere à criança boa
adaptação de freqüência cardíaca aos esforços físicos e estados hiperdinâmicos 28,
64, 71, 89, 95. A despeito da existência do bloqueio da condução do estímulo cardíaco,
a incidência de períodos de assistolia ventricular é considerada baixa. Mães
portadoras de lúpus eritematoso sistêmico ou que tenham sido acometidas por
rubéola durante a gestação, apresentam maior risco de terem filhos com bloqueio
congênito 100.
A indicação da estimulação cardíaca artificial permanente em crianças
com bloqueio atrioventricular congênito, tem sido estabelecida nos pacientes que se
apresentem com sintomas: de baixo fluxo cerebral, como síncopes, pré-sincopes ou
tonturas; de insuficiência cardíaca; de intolerância aos esforços físicos ou com
baixo desenvolvimento estatural. Nos pacientes assintomáticos, o implante de
marcapasso tem sido indicado apenas quando outras condições patológicas estão
associadas ao bloqueio, como: outras malformações cardíacas; arritmias
ventriculares espontâneas ou provocadas pelo esforço; presença de complexo QRS
maior que 0,12 s; intervalo QT longo; ausência de resposta cronotrópica aos
esforços; freqüência cardíaca considerada inadequada para a idade e má
adaptação do miocárdio à freqüência cardíaca lenta, verificada pelo aumento da
área cardíaca ao estudo radiológico ou ecocardiográfico 2, 10, 28, 54, 64, 71, 89, 95.
Estudando a evolução de fetos com bloqueio atrioventricular total,
SCHMIDT et al. 100 (1991), em estudo multicêntrico, puderam verificar a gravidade
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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
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que essa enfermidade representa nesse período da vida. Dos 55 fetos
acompanhados, com bloqueio atrioventricular total, apenas 26 sobreviveram à
gestação ou ao período neonatal. Dentre os fatores de risco para o óbito,
observaram que a freqüência ventricular menor que 55 bpm estava relacionada a
alta mortalidade (p<0,001).
MICHAËLSSON et al. 80 (1995), estudaram a evolução natural do
bloqueio atrioventricular total congênito isolado assintomático. O seguimento clínico
de 102 pacientes maiores de 15 anos de idade, não submetidos a implante de
marcapasso, mostrou, ao final de até 30 anos de acompanhamento: alta incidência
de síncope e de morte súbita, necessidade de implante de marcapasso em 88%
dos pacientes que atingiram 45 anos de idade, e desenvolvimento de insuficiência
mitral secundária à bradicardia em 16% dos pacientes.
2.1.2. BRADICARDIA PÓS-OPERATÓRIA
A bradicardia persistente pós-operatória tem sido a principal indicação
para o implante de marcapasso permanente em crianças. ECTOR et al. 34 (1985),
ENNKER et al. 37 (1985), FLEMING et al. 41 (1981), HAMILTON et al. 58 (1997),
KERSTJENS-FREDERIKSE et al. 69 (1991), RAO et al. 93 (1995), SACHWEH et al.
98 (2000) e WARD et al. 118 (1987) apresentam incidência de bradicardia pós-
operatória que varia de 54 a 86% dentre todas as indicações de marcapasso.
GORDON et al. 52 (1998), coletando, prospectivamente, dados de 10421
cirurgias cardíacas, relatam incidência de 2,4% de necessidade de implante de
marcapasso permanente na mesma internação. Identificaram oito fatores
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independentes para risco de lesão irreversível do sistema de condução. Estudando
apenas a correção de cardiopatias congênitas, WEINDLING et al. 120 (1998),
referem incidência desse tipo de complicação em 3% das operações realizadas sob
circulação extracorpórea. Nos pacientes submetidos a reoperação, entretanto, a
necessidade de implante de marcapasso pode ser maior 52, 75. LEWIS et al. 75
(1998), estudando 558 pacientes submetidos a reoperações encontraram incidência
da doença do nó sinusal em 3,8%, de bloqueio atrioventricular persistente em 5,2%
e de implante de marcapasso definitivo em 9,7% dos pacientes.
A persistência do bloqueio atrioventricular peroperatório difere nas
diferentes experiências. SQUARCIA et al. 105 (1971), acompanhando a evolução de
911 pacientes submetidos a correções que envolviam o manuseio do septo
interventricular, relatam que 71 pacientes apresentaram bloqueio atrioventricular, de
segundo ou terceiro graus, ou dissociação atrioventricular. Desses, apenas sete
mantiveram-se em bloqueio atrioventricular e necessitaram de marcapasso
definitivo. WEINDLING et al. 120 (1998), acompanhando 54 pacientes que
desenvolveram bloqueio atrioventricular pós-operatório e sobreviveram ao período
intra-operatório, verificaram que apenas 20 pacientes (37%) persistiram em
bloqueio atrioventricular após o nono dia de pós-operatório. Destes, entretanto, 19
persistiram com o bloqueio após 30 dias.
Correções que envolvam múltiplas incisões atriais estão associadas a
incidência elevada de arritmias supraventriculares, doença do nó sinusal e
necessidade de implante de marcapasso permanente. BALAJI et al. 5 (1994),
CASE et al. 15 (1989), CROMME-DIJKHUIS et al. 24 (1993), DRISCOLL et al. 32
(1992), PEARL et al. 88 (1991), STEIN et al. 107 (1991) e WAL et al. 116 (1994)
estudaram séries de pacientes submetidos a anastomose cavopulmonar, operação
de Fontan e outras alternativas para o tratamento de corações univentriculares,
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num total de 650 pacientes avaliados. A incidência da doença do nó sinusal variou
de 2,6 a 27,7%, a do bloqueio atrioventricular persistente, de 0 a 7,8% e a
necessidade de implante de marcapasso definitivo variou de 3,8 a 24,6% dos
pacientes.
BLANCH et al. 12 (1995), DRAGO et al. 31 (1992), DUSTER et al. 33
(1985); GILLJAM et al. 51 (1996), HELBING et al. 60 (1994), PULEY et al. 91 (1999) e
TURLEY et al. 113 (1988) estudaram séries de pacientes submetidos às operações
de Mustard e de Senning para o tratamento da transposição das grandes artérias,
num total de 684 pacientes. A incidência de doença do nó sinusal variou de 25 a
87%, a do bloqueio atrioventricular persistente, de 0 a 16% e a necessidade de
implante de marcapasso definitivo variou de 3,1 a 22,0%.
CHINNOCK et al. 19 (1996) e RAZZOUK 94 (1993) estudaram a evolução
de 246 e 168 crianças, respectivamente, submetidas a transplante cardíaco. A
incidência de doença do nó sinusal foi de 2,0 e 1,8%; a de bloqueio atrioventricular
persistente, de 0,8 e 0,6% e a necessidade de implante de marcapasso definitivo,
de 2,8 e 2,4%, respectivamente, para as duas séries.
Correções de defeitos que apresentem comunicações interatrial ou
interventricular e que necessitem de manipulação dos septos atrioventricular ou
interventricular, estão relacionadas a maior risco de bloqueio atrioventricular.
BACKER et al. 4 (1995), BASAGOITIA et al. 7 (1991), CLAPP et al. 20 (1987),
KYGER et al. 72 (1978), MANNING et al. 78 (1994), SERRAF et al. 101 (1991) e
SERRAF et al. 102 (1992) estudaram series de pacientes submetidos a correção
total de comunicação interatrial, comunicações interventriculares múltiplas ou
isoladas, defeito total do septo atrioventricular e tétrade de Fallot, num total de 504
pacientes. A incidência de doença do nó sinusal variou de 0 a 1,5%, a de bloqueio
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atrioventricular persistente, de 0,9 a 9,0%, e a necessidade de implante de
marcapasso definitivo variou de 1,5 a 9,0 %.
As correções de processos obstrutivos da via de saída do ventrículo
esquerdo também podem apresentar como complicação o bloqueio atrioventricular.
BOCKOVEN et al. 13 (1998), GALLOTTI; ROSS 43 (1981), PENKOSKE et al. 90
(1989), STARNES et al. 106 (1996) e THEODORO et al. 109 (1996) estudaram a
evolução de pacientes submetidos a miectomia septal, ressecção de estenose
subaórtica associada ou não a outros defeitos e operação de Ross, totalizando 172
pacientes. Bloqueio atrioventricular persistente esteve presente de 0 a 4,7% dos
pacientes, implicando em implante de marcapasso permanente em todos eles. Não
foram relatados casos de doença do nó sinusal.
NG et al. 85 (1979) e SPEVAK et al. 104 (1986) analisaram a evolução de
crianças submetidas a troca valvar, encontrando incidência de bloqueio
atrioventricular persistente e implante de marcapasso de 20 e 14,4%,
respectivamente, para as duas séries. Não foram relatados casos de doença do nó
sinusal.
O tratamento de defeitos associados à transposição corrigida dos vasos
da base foi estudado por DI DONATO et al. 29 (1991) e METCALFE; SOMERVILLE
79 (1983), em duas séries, que envolveram 32 pacientes. Relataram o achado de
bloqueio atrioventricular em 45,5 e 47,3%, exigindo 15,4 e 26,3% de implante de
marcapasso permanente, respectivamente. Na série de DI DONATO et al. 29, foi
referida incidência de 9% de disfunção sinusal. O desenvolvimento de bloqueio
atrioventricular nesse tipo de malformação pode independer do tratamento
cirúrgico. HUHTA et al. 63 (1983), estudaram a evolução de 107 pacientes
portadores de discordância atrioventricular. Encontraram defeito do septo
interventricular associado, em 77% dos casos. Relataram o achado de bloqueio
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atrioventricular total em 22% dos pacientes. Em apenas quatro pacientes, o
bloqueio era congênito. Nas demais crianças, o distúrbio da condução foi
considerado decorrência da evolução natural dos pacientes.
2.1.3. DOENÇA DO NÓ SINUSAL NÃO CIRÚRGICA
A doença do nó sinusal, primária, ou secundária ao uso de
medicamentos é menos freqüente na população pediátrica do que a pós-operatória.
Apresenta-se como bradicardia sinusal sintomática, pausas sinusais prolongadas
ou síndrome de braditaquicardia. FLEMING et al. 41 (1981), estudando 50 crianças
submetidas a implante de marcapasso referem 22% de doença do nó sinusal não
cirúrgica. GILLETTE et al. 49 (1983), estudando 51 pacientes com idade média de
10,5 anos, portadores de doença do nó sinusal, referem etiologia pós-operatória em
59%, secundária ao uso de medicamentos em 10%, associada a malformações não
corrigidas em 8%, associada a cardiomiopatia congestiva em 4% e primária em
20% dos pacientes.
2.1.4. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR ADQUIRIDO NÃO CIRÚRGICO
O bloqueio atrioventricular adquirido não cirúrgico, embora pouco
freqüente, tem sido relatado em portadores de miocardites e miocardiopatias
dilatada ou hipertrófica.
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Com o advento das técnicas de intervenção por cateter, novas formas
de bloqueio atrioventricular induzido têm sido relatadas. A aplicação de
radiofreqüência ou choques de baixa energia pode provocar lesão permanente do
tecido de condução, intencional ou inadvertida 40, 99, 114. SCHAFFER et al. 99 (1996)
relatando os resultados do Registro Pediátrico de Ablação por Radiofreqüência,
referem bloqueio atrioventricular inadvertido em 1,2% dos pacientes. Esta
complicação esteve relacionada, principalmente, ao tratamento da taquicardia por
reentrada nodal e da taquicardia atrioventricular por vias acessórias anteriores e
médio-septais. Sessenta e cinco por cento dos bloqueios foram permanentes.
VILLAIN et al. 114 (1990) relatam o tratamento de 26 crianças portadoras de
taquicardia ectópica juncional congênita. Dessas, seis foram submetidas a ablação
do tronco do feixe de His, por cateter ou cirurgia, quatro delas evoluindo bem, sem
necessidade de medicamentos, após o implante de marcapasso permanente.
FARIN; MOSKOWITZ 38 (1996) e HAREL et al. 59 (1995) relatam casos
de crianças que desenvolveram bloqueio atrioventricular secundário a traumatismo
torácico.
2.1.5. OUTRAS INDICAÇÕES
A síndrome do QT longo congênita tem caráter familiar e está associada
a elevada incidência de morte súbita por um tipo específico de taquicardia
ventricular: a “torsades de point” 44, 112. Dentre as várias alternativas terapêuticas
descritas, a associação de beta-bloqueadores com estimulação cardíaca artificial
permanente, tem sido uma das que apresentam melhores resultados 30, 44.
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GARSON Jr. et al. 44 (1993), em estudo internacional, analisaram a evolução de
287 crianças portadoras da síndrome do QT longo. Referem que o implante de
marcapasso, em 16% dos pacientes, foi o tratamento não farmacológico mais
utilizado, seguido da ressecção do gânglio estrelado em 3,0% e implante de
desfibrilador automático em 1,5% dos pacientes.
A estimulação artificial da ponta do ventrículo direito tem sido proposta
como alternativa não farmacológica para o tratamento da cardiomiopatia hipertrófica
obstrutiva. A melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca, a diminuição do
número de episódios sincopais e a diminuição do gradiente intraventricular têm
sido relatadas pelos autores, existindo, entretanto, grande controvérsia quanto a
esses resultados 77, 96. RISHI et al. 96 (1997) estudaram a evolução de 10 crianças,
portadoras de gradiente intraventricular maior ou igual a 40 mmHg. Os autores
referem que a estimulação atrioventricular levou à melhora subjetiva dos sintomas
em seis pacientes e à diminuição, estatisticamente significativa, do gradiente e das
pressões intra-ventricular e capilar pulmonar, em sete pacientes.
2.2. MODOS DE ESTIMULAÇÃO CARDÍACA EM PEDIATRIA
Os critérios utilizados para a escolha do modo de estimulação pediátrica
diferem de forma marcante dos utilizados nos pacientes adultos. Embora o índice
de utilização da estimulação atrioventricular atinja até 70% na população adulta, o
índice de utilização de estimulação unicameral continua excessivamente elevado
nas crianças.
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A desproporção entre o tamanho do sistema de estimulação e a
superfície corporal das crianças não é o único motivo para a preferência de
sistemas unicamerais. Os poucos trabalhos da literatura que analisaram as
contribuições da sístole atrial e da variação da freqüência cardíaca para a melhora
do débito cardíaco não mostraram resultados concordantes.
KARPAWICH et al. 68 (1987) estudaram o comportamento
hemodinâmico de 14 crianças e adultos jovens, portadores de bloqueio
atrioventricular não cirúrgico, comparando as condições: estimulação ventricular
sincronizada às ondas “P” e ventricular com freqüência não variável. Concluíram
que estes pacientes conseguem compensar a perda do sincronismo atrioventricular
ao repouso. Os autores não observaram, também, diferença na duração do
exercício, quando da mudança do modo. Referem, entretanto, que o débito
cardíaco foi significativamente maior durante a estimulação atrioventricular.
Também não foram observadas diferenças na preferência por modo de estimulação
pelos pacientes.
Dois fatores fundamentais podem fazer com que a perda do
sincronismo atrioventricular não implique diminuição do desempenho físico e
hemodinâmico das crianças: a baixa incidência de condução retrógrada no bloqueio
atrioventricular pós-operatório, e a elevada freqüência de estimulação utilizada.
BINK-BOELKENS et al. 11 (1984) estudaram a incidência de condução retrógrada
ventrículo-atrial em pacientes com menos de 20 anos de idade. Verificaram que,
após cirurgias cardíacas, a incidência de condução retrógrada é de 50%, enquanto
no pré-operatório essa incidência é de 70%. Após correção de tétrade de Fallot a
incidência de condução ventrículo-atrial é de 33% apenas, caindo para zero em
pacientes com bloqueio atrioventricular total. KARPAWICH; MITAL 67 (1997)
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compararam o desempenho hemodinâmico das estimulações atrial direita,
ventricular direita septal e ventricular direita apical, em 22 crianças. Concluíram
que, durante estimulação a 150 ppm, não há diferença hemodinâmica significativa
entre as estimulações atrial direita e ventricular septal.
O uso de sensores não atriais para a regulação da freqüência cardíaca
na população pediátrica, tem sido considerada na literatura uma boa opção.
Embora MILLER et al. 81 (1989), estudando cinco pacientes pediátricos portadores
de bloqueio atrioventricular, não tenham observado melhora da capacidade física,
ou da função hemodinâmica, com a mudança de modo ventricular de freqüência
fixa para estimulação com resposta de freqüência cardíaca por sensor de atividade,
outros trabalhos demonstraram a utilidade dos sensores. ZEIGLER et al. 126 (1990)
e RAGONESE et al. 92 (1994) estudaram o desempenho da estimulação ventricular
com resposta de freqüência, por sensor de atividade do tipo “piezo-elétrico”, em
crianças. Concluíram que esse modo de estimulação é seguro e eficiente,
independentemente do tipo de implante. CELIKER et al. 17 (1997) estudaram
estimulação ventricular com duplo sensor, de atividade e de intervalo QT, em 10
pacientes com idade variando de seis a 16 anos. Concluíram que,
independentemente da forma de combinação dos sensores, este tipo de
estimulação permitiu correção eficiente da freqüência cardíaca das crianças.
2.3. TÉCNICAS DE IMPLANTE DE MARCAPASSO EM CRIANÇAS
A via epimiocárdica, embora considerada fora do estado da arte da
estimulação cardíaca artificial de pacientes adultos, permanece sendo a mais
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utilizada para a estimulação cardíaca artificial permanente pediátrica,
particularmente nos primeiros anos de vida ou em crianças de baixo peso 9, 50.
A necessidade obrigatória de anestesia geral para a realização do
implante de marcapasso pediátrico e a facilidade de se alojar o gerador de pulsos
no abdome, têm sido os principais motivos para a opção pela via epimiocárdica em
crianças. Além disso, a dificuldade de obtenção de acessos venosos compatíveis
com o calibre dos cabos-eletrodos, bem como o maior crescimento da criança no
eixo crâneo caudal, fazendo com que, num pequeno período de tempo, o cabo-
eletrodo transvenoso se torne curto para o tamanho do paciente, também têm sido
argumentos favoráveis às técnicas epimiocárdicas.
2.3.1. TÉCNICAS EPIMIOCÁRDICAS
O desenvolvimento de novos eletrodos, não penetrantes e com
liberação de esteróides 8, 9, 25, 57, 65, 66, tem sido o recurso utilizado para minimizar o
maior problema da estimulação epimiocárdica pediátrica: a perda de comando por
aumento crônico do limiar. Eletrodos de concepção mais antiga, penetrantes no
miocárdio, mostraram elevada incidência de perda de comando, fratura de cabo-
eletrodo e necessidade de reoperações freqüentes 26, 58, 69, 93, 98, 124.
Dentre os vários acessos cirúrgicos utilizados para o implante de
eletrodos em crianças, o subxifóide é o mais benigno, por não necessitar de
abertura das cavidades pleurais. Através de uma pequena incisão mediana
envolvendo pele, tecido celular subcutâneo e aponeurose dos músculos
abdominais, é possível atingir o saco pericárdico e abordar as paredes anterior e
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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
______________________________________________ ROBERTO COSTA
18
diafragmática do ventrículo direito. A realização de implantes atriais por essa via,
entretanto, não é igualmente simples.
A toracotomia anterior esquerda é o acesso mais utilizado em crianças
para atingir o ventrículo esquerdo. A fácil abordagem da aurícula esquerda por essa
via de acesso, torna-a muito interessante para a realização de implantes atriais ou
atrioventriculares.
A toracotomia anterior direita é o acesso preferencial quando há
dextrocardia. Nos corações normoposicionados, permite o implante de eletrodos no
átrio direito com grande facilidade. O implante do eletrodo ventricular, entretanto,
não é igualmente simples, embora factível.
2.3.2. TÉCNICAS ENDOCÁRDICAS
Vários autores têm preconizado o uso da via transvenosa para o
implante dos eletrodos, com dois objetivos básicos: diminuir o porte cirúrgico do
procedimento e a incidência do aumento crônico do limiar. Em crianças de baixo
peso, o uso das veias jugulares, pouco freqüente em adultos, tem sido preconizado
47, 82, 83, 110, 118.
Quando o acesso venoso convencional é impossível, outras abordagens
têm sido propostas para permitir o implante endocárdico. WESTERMAN; VAN
DEVANTER 123 (1987) e HOYER et al. 62 (1994) descrevem a via transtorácica
transatrial como alternativa para o implante na cavidade atrial ou ventricular.
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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
______________________________________________ ROBERTO COSTA
19
FISHBERGER et al. 39 (1996) utilizaram a via trans-hepática, com sucesso, em uma
criança submetida previamente à operação de Senning.
O uso da veia femoral para o implante de marcapasso permanente foi
proposto por ELLESTAD et al. 35 (1980) como alternativa para o melhor alojamento
do gerador de pulsos em pacientes com tecido celular subcutâneo muito delgado ou
que exigissem melhor resultado estético. Apresentaram a evolução de 23 pacientes
adultos, relatando as seguintes complicações: extrusão de cabo-eletrodo em um
paciente, tromboflebite tardia em um, perfuração miocárdica atrial em um,
perfuração de ventrículo direito em um e desposicionamento em quatro pacientes.
Posteriormente, LAUB et al 74 (1991), ANTONELLI et al. 3 (1993), WEST
et al. 122 (1993), VILLALBA et al. 115 (1994), TRIGANO et al. 111 (1997), GOTO et al.
53 (1998) e BARAKAT 6(2000) também utilizaram essa via de acesso em adultos,
devido a deformidade do sistema venoso da veia cava superior ou por
deformidades da parede torácica.
A técnica transfemoral foi adaptada para uso em crianças por COSTA et
al. 21 (1986) com a formação de alça de cabo-eletrodo no átrio direito. Essa alça foi
utilizada para adequar o comprimento do cabo-eletrodo ao crescimento da criança.
Os resultados iniciais apresentados mostraram: possibilidade de implante em
crianças de baixo peso, ausência de mortalidade cirúrgica, baixo índice de falha de
estimulação e excelente resultado estético 21,22.
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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
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20
2.3.3. ALOJAMENTO DO GERADOR DE PULSOS
Várias formas de alojar o gerador de pulsos têm sido descritas. A mais
corrente é a confecção da loja nos hipocôndrios, em posição subcutânea ou
submuscular, que permitem boa acomodação do gerador de pulsos 27.
A acomodação do gerador de pulsos na parede torácica é difícil em
crianças de baixo peso, mesmo em posição subpeitoral, considerada por GILLETTE
et al. 48 (1991) como o local preferido para o implante pediátrico de marcapassos.
Esta localização causa grande deformidade estética e incidência elevada de erosão
de pele e extrusão da prótese. Outras alternativas têm sido propostas para a
confecção da loja do gerador de pulsos em crianças: a cavidade pleural; a fossa
ilíaca; a região lombar peri-renal e o espaço supra-hepático 21, 22, 55, 56, 61, 76, 87, 125.
2.4. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DAS CRIANÇAS PORTADORAS DE MARCAPASSO
Crianças portadoras de marcapasso cardíaco artificial são alvos de
freqüente discriminação. Pais e professores tendem a considerá-las portadoras de
cardiopatia grave, limitando sua atividade física, mesmo quando apresentam
desempenho físico e hemodinâmico normais. A deformidade estética, causada
pelas incisões cirúrgicas e pela presença do gerador de pulsos, faz com que essas
crianças sejam alvo de comentários e brincadeiras dirigidos pelos colegas de
escola.
ALPERN et al. 1 (1989) compararam as características psicossociais de
30 crianças e adolescentes portadores de marcapasso, com a de outros dois
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ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
______________________________________________ ROBERTO COSTA
21
grupos de crianças de idade semelhante: 30 crianças portadoras de cardiopatia
congênita sem marcapasso e 30 crianças saudáveis. Os autores concluíram que
crianças portadoras de marcapasso, na totalidade, adaptam-se à sua prótese e ao
impacto desta em suas vidas, de maneira saudável e resignada. Observaram,
contudo, “um senso de controle pessoal diminuído, que dificulta o desenvolvimento
da competência e da autonomia necessárias para que esses indivíduos, ao passar
da adolescência para a fase adulta, atinjam sua independência". Referiram, ainda,
“a potencial rejeição dessas crianças pelos seus pares da mesma idade".
Todos esses fatores reforçam a necessidade da obtenção de um bom
resultado estético para o implante de marcapasso pediátrico.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
22
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. CASUÍSTICA
Foram estudadas 99 crianças submetidas a implante de marcapasso
cardíaco artificial permanente pela via transfemoral, no período de 12 de novembro
de 1981 a 7 de novembro de 2000, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor).
3.1.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram consideradas crianças de até 15 anos de idade, portadoras de
doença do sistema de condução que representasse risco de vida ao paciente ou de
bradicardia com seus sintomas peculiares, para serem submetidas ao primeiro
implante de marcapasso.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
23
Foram excluídos os pacientes que apresentavam implante de
marcapasso prévio por qualquer via de acesso e os que não tivessem pelo menos
uma das veias femorais livre de manipulação prévia.
3.1.2. CARACTERÍSTICAS PRÉ-OPERATÓRIAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA
A idade das crianças variou de um dia a 13 anos de vida (média = 4,1 ±
3,6 anos). A figura 1 mostra a distribuição das crianças por faixa etária.
0
5
10
15
20
25
<11 a
22 a
33 a
44 a
55 a
66 a
77 a
88 a
99 a
10
10 a
11
11 a
12
12 a 13
13 a
14
Idade em Anos
Núm
ero
de P
acie
ntes
Figura 1. Distribuição das faixas de idade dos pacientes
O sexo era feminino em 56 e masculino em 43 crianças. Os dados
pessoais dos pacientes estão apresentados no Anexo A.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
24
A indicação para implante de marcapasso permanente foi: bloqueio
atrioventricular avançado em 88 pacientes, doença do nó sinusal em oito, e
síndrome do QT longo congênito em três (Tabela I). Os dados clínicos dos
pacientes estão dispostos no Anexo B e os exames complementares no Anexo C.
BAV 2º grau (Mobitz tipo II) 5
BAV 3º grau 78
Bloqueio atrioventricular
BAV 3º grau intermitente 5
Bradicardia sinusal sintomática 1
Doenca binodal 2
Doença do nó sinusal
Paradas sinusais 5
Outros Síndrome do QT longo 3 Tabela I. Distúrbio do ritmo cardíaco no pré-operatório (BAV 2º grau = bloqueio
atrioventricular do segundo grau; BAV 3º grau = bloqueio atrioventricular do terceiro grau;
EPV = estenose pulmonar valvar)
3.1.3. ETIOLOGIA DO DISTÚRBIO DA CONDUÇÃO
As causas mais freqüentes para o distúrbio da condução elétrica foram:
traumatismo cirúrgico em 54 crianças; anomalia congênita, associada ou não a
outros defeitos congênitos, detectada em 39 e causas adquiridas não cirúrgicas em
seis pacientes.
Defeitos cardíacos congênitos foram detectados em 66 crianças, das
quais apenas sete permaneciam sem correção cirúrgica no momento do implante.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
25
Bloqueio atrioventricular congênito já existia previamente à correção cirúrgica em
cinco pacientes, enquanto que 54 crianças apresentaram a bradicardia após o
tratamento cirúrgico. Os resultados das correções realizadas estão listados na
Tabela II e os defeitos não corrigidos ou residuais, na Tabela III.
Morfologia cardíaca normal 33 Não operados
Defeito não operado 7
Correção completa da anatomia 44
Discordância atrioventricular 4
Prótese valvar 2
Transplante cardíaco 1
Correções totais
Tubo extra-anatômico 3
Correções incompletas Defeito residual 5 Tabela II. Resultado das correções realizadas para os defeitos intracardíacos
Comunicação interatrial 4
Comunicação interventricular 1
EPV + forame oval patente 1
Não operados
Transposição corrigida das grandes artérias (GA) 1
Comunicação interventricular 1
Estenose pulmonar severa 1
Isomerismo atrial esquerdo 2
Residuais
Feixe de Kent 1
Prótese Valvares Transposição corrigida GA + doença de Ebstein 2
TOTAL 14 Tabela III. Defeitos intra-cardíacos residuais e / ou não operados
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
26
Nos casos de bradicardia pós-operatória, o implante do marcapasso
permanente foi realizado em um período que variou de quatro dias a 10 anos
(média = 343 ± 815 dias) após a cirurgia cardíaca. O implante de marcapasso foi
indicado antes do 14º dia de pós-operatório em 10 crianças, do 14º ao 30º dia em
24, do segundo mês ao final do primeiro ano em 11 e, após o primeiro ano, em
nove crianças.
A correção envolveu a manipulação do septo interatrial em duas
crianças, do septo interventricular em 22, do septo atrioventricular em 12, da região
subaórtica em três e associações em nove. Em uma criança foi realizado
transplante cardíaco. Em decorrência dessa manipulação, desenvolveu-se bloqueio
atrioventricular em 50 pacientes e doença do nó sinusal em quatro. (Anexo D).
Outras malformações associadas estão listadas no Anexo E.
3.1.4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico que justificou a indicação para a estimulação cardíaca
artificial permanente foi, predominantemente, de insuficiência cardíaca em 23
crianças, de baixo fluxo cerebral em 21 e de arritmia em duas. Em 53
oportunidades não foram encontrados sinais ou sintomas imputados à bradicardia,
tendo sido decidida a indicação pelo risco potencial de morte súbita. (Tabela IV).
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
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27
Arritmia secundária à bradicardia 1 Arritmia
Suporte para medicação 1
Síncope 11 Baixo fluxo cerebral
Baixo fluxo cerebral 10
Insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca 23
Presença da bradicardia 50 Profilática
Presença de intervalo QT longo 3 Tabela IV. Indicação para o implante de marcapasso
No momento da internação hospitalar na qual o marcapasso artificial
permanente foi implantado, 31 pacientes não apresentavam sintomas ou sinais
clínicos de insuficiência cardíaca, 36 estavam em classe funcional II, 27 em classe
III e cinco em classe IV, segundo os critérios da New York Heart Association.
Outros antecedentes de importância detectados foram: Síndrome de
Down em cinco, acidente vascular cerebral prévio em duas, pneumonia em
evolução no momento do implante em duas e rabdomiossarcoma em uma criança.
No momento da indicação do implante de marcapasso, 57 crianças
estavam em uso de medicação, não tendo sido possível obter essa informação em
oito casos. Os medicamentos utilizados estão listados na Tabela V.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
28
Ausência de medicação Nenhum medicamento 42
Ausência de informação Responsável não soube referir 8
Inibidor da enzima conversora 14
Digital 15
Diurético 38
Insuficiência cardíaca
Outro vasodilatador periférico 3
Bloqueador Beta 3
Bloqueador de canais de cálcio 1
Outro antiarrítmico 2
Antiarrítmicos / anti-hipertensivos
Outro anti-hipertensivo 1
Vasodilatador cerebral 1 Vasodilatadores
Vasodilatador coronariano 1
Antibiótico 6 Outros
Outros medicamentos 7 Tabela V. Prescrição dos pacientes no momento da indicação do marcapasso.
Arritmias ventriculares foram detectadas em 16 crianças, das quais
cinco apresentavam taquiacardia ventricular. A presença de intervalo QT longo foi
observada em oito pacientes. Uma criança apresentava onda Delta, caracterizando
a forma manifesta da Síndrome de Wolf-Parkinson-White. (Tabela VI).
__________________________________________________________________________________
CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
29
Nada digno de nota 74
Extra-sístoles isoladas 4
Extra-sístoles pareadas 2
Extra-sístoles polimórficas 3
Ritmo idioventricular acelerado 2
Taquicardia não sustentada 4
Arritmias ventriculares
Taquicardia sustentada 1
Intervalo QT longo 8 Outros Achados
Onda delta 1 Tabela VI. Arritmias ventriculares e alterações eletrocardiográficas encontradas no pré-operatório.
Ao estudo radiológico simples do tórax, o tamanho da silhueta cardíaca
foi considerado normal em 11 crianças, aumentado + / 4+ em 24, ++ / 4+ em 43, e
+++ / 4+ em 21.
3.2. TÉCNICA DO IMPLANTE TRANSFEMORAL
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia geral
e ventilação endotraqueal.
Após monitoração eletrocardiográfica habitual, o preparo da pele foi
feito com iodopovidona e tintura de iodo a 2%. A seguir eram colocados campos
cirúrgicos estéreis.
__________________________________________________________________________________
CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
30
3.2.1. IMPLANTE DO CABO-ELETRODO
O procedimento, realizado preferencialmente no lado esquerdo, inicia-
se com uma incisão transversa de aproximadamente 1 cm na prega inguinal,
acompanhando as linhas de força. Por essa via de acesso é dissecada
preferencialmente a croça da veia safena interna, ou a veia femoral, no caso de a
primeira não apresentar calibre suficiente para a passagem do(s) cabo(s)-
eletrodo(s). Se for utilizada a veia safena, esta é ligada. No caso da utilização da
veia femoral, é realizada oclusão temporária, com reconstituição do fluxo ao final do
implante do cabo-eletrodo.
Após a introdução de um ou dois cabos-eletrodos na veia, sua
progressão, passando pelas veias ilíaca e cava inferior até o interior do átrio direito,
é acompanhada por fluoroscopia.
Nos implantes ventriculares, o cabo-eletrodo, de fixação ativa ou
passiva, é implantado preferencialmente na ponta ou na parede diafragmática do
ventrículo direito.
Para a estimulação atrial, são utilizados eletrodos de fixação ativa,
posicionados, sempre que possível, na aurícula direita ou na porção mais alta do
átrio direito.
Nos pacientes portadores de transposição dos vasos da base,
submetidos a correção atrial, os eletrodos são posicionados nas câmaras
esquerdas.
Após o implante dos eletrodos, são realizadas as medidas do limiar de
estimulação, da impedância do sistema cabo-eletrodo-miocárdio e do potencial
__________________________________________________________________________________
CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
31
intracavitário espontâneo atrial e/ou ventricular. Após obtenção de parâmetros
adequados para estimulação e sensibilidade, parte do excesso de eletrodo é
introduzido, com o objetivo de formar a maior alça possível no átrio direito, para
adequar o tamanho do cabo-eletrodo ao crescimento da criança.
O implante do cabo-eletrodo é finalizado com sua fixação à veia,
através de ligadura com fio absorvível.
3.2.2. IMPLANTE DO GERADOR DE PULSOS
O gerador de pulsos é alojado na fossa ilíaca, por meio nova incisão
cirúrgica. Essa segunda incisão, também transversa, é realizada sobre a prega
abdominal inferior, na direção das linhas de força da pele, no mesmo lado do
implante do cabo-eletrodo e de extensão igual ao menor diâmetro do gerador de
pulsos a ser implantado. A partir dessa incisão, que abrange pele e tecido celular
subcutâneo, a loja do gerador de pulsos é feita com o descolamento do tecido
celular subcutâneo, a partir da aponeurose dos músculos abdominais em direção
cranial.
O cabo-eletrodo é então transposto da região inguinal para a fossa
ilíaca, por um túnel que passa sob a arcada inguinal e é conectado ao gerador de
pulsos. A sobra de cabo-eletrodo é cuidadosamente acomodada sob o gerador de
pulsos para sua utilização futura. Após a fixação do gerador à musculatura
abdominal, as incisões cirúrgicas são fechadas por planos, com sutura de pontos
separados.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
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32
A figura 2 mostra uma representação esquemática do procedimento.
Figura2. Representação esquemática do implante transfemoral.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
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33
3.2.3. REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DE CABO-ELETRODO NO SISTEMA
VENOSO COM FORMAÇÃO DE NOVA ALÇA ATRIAL
Quando, com o passar do tempo e o crescimento da criança, se nota,
pela radiografia simples do tórax, que a alça de eletrodo no átrio direito está
desfeita, é indicado um segundo tempo cirúrgico. O objetivo deste é liberar o cabo-
eletrodo que está em excesso na loja do gerador de pulsos, e introduzi-lo no interior
do sistema venoso, refazendo-se a alça no átrio direito.
É realizada uma incisão transversa abdominal sobre a cicatriz anterior,
através da qual é retirado o gerador de pulsos. Após verificação dos valores do
limiar de estimulação, da impedância do sistema cabo-eletrodo-miocárdio e do
potencial intracavitário, e da constatação das boas condições do cabo-eletrodo,
este é cuidadosamente liberado da loja do gerador de pulsos.
Uma segunda incisão cirúrgica é então realizada na região inguinal,
sobre a incisão anterior, através da qual o cabo-eletrodo é liberado até sua
entrada na veia. Sob fluoroscopia, o excesso de cabo-eletrodo é introduzido no
sistema venoso, até a formação de nova alça no átrio direito.
Ao final do procedimento o(s) cabo(s)-eletrodo(s) é / são conectado(s)
ao gerador de pulsos, este último fixado à musculatura abdominal, e as incisões
fechadas por planos, com sutura de pontos separados.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
34
3.2.4. MEDIDA DOS PARÂMETROS INTRA-OPERATÓRIOS DE ESTIMULAÇÃO E DE
SENSIBILIDADE
Os valores das medidas intra-operatórias de estimulação e de
sensibilidade foram obtidos com analisadores específicos (Biotronik Era 20 e Era
300). Foram verificados: o limiar de estimulação, a impedância do sistema cabo-
eletrodo-miocárdio e a captação do potencial intrínseco da câmara cardíaca onde o
eletrodo foi implantado (“onda P” ou “onda R”).
3.3. PADRONIZAÇÃO DOS SISTEMAS IMPLANTADOS
A escolha do modo de estimulação implantado segue os critérios
estabelecidos pelo Incor, que indica, para crianças portadoras de bloqueios
atrioventriculares, preferencialmente, marcapassos ventriculares, e, nas disfunções
sinusais com condução atrioventricular normal, implantes atriais. Implantes
atrioventriculares foram reservados a crianças com problemas hemodinâmicos que
tornem crítica a falta de sincronismo atrioventricular.
Para o implante em cavidades atriais são empregados
preferencialmente os cabos-eletrodos de fixação ativa, enquanto que, para o
ventrículo direito, são utilizados indistintamente cabos de fixação ativa ou passiva.
Pelo menor calibre, cabos unipolares têm sido utilizados sempre que
disponíveis. Até 1993 foram utilizados cabos-eletrodos de 58 a 60 cm de
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
35
comprimento, e, a partir dessa data, cabos de 80 cm, sempre que disponíveis e
independentemente da idade do paciente.
Pela entrada de pacientes na experiência em momentos diferentes do
desenvolvimento dos marcapassos, vários tipos de geradores de pulso, de câmara
única ou de dupla-câmara, foram utilizados: programáveis em freqüência;
multiprogramáveis com telemetria unidirecional; multiprogramáveis com telemetria
bidirecional e os dotados de sensores de movimento, para modulação da
freqüência cardíaca.
3.4. PADRONIZAÇÃO DO SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Os pacientes foram seguidos pela mesma equipe médica, com retorno
semestral para os residentes na região metropolitana de São Paulo, e anual para os
residentes em localidades distantes.
3.4.1. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
Após a recuperação do procedimento anestésico, os pacientes eram
mantidos em ambiente hospitalar por um período mínimo de 24 horas. A alta
hospitalar era autorizada depois da constatação das boas condições clínicas e da
ferida cirúrgica, assim como da observação do bom posicionamento do(s) cabo(s)
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
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36
eletrodo(s) à radiografia simples do tórax, e da verificação das boas condições de
estimulação pelo eletrocardiograma.
3.4.2. PÓS-OPERATÓRIO TARDIO
O acompanhamento clínico dos pacientes era realizado no ambulatório
de cardiopatias congênitas ou com o médico particular, enquanto a avaliação
específica do funcionamento do sistema de estimulação era realizada na clínica de
marcapasso do Incor.
Nas visitas à clinica de marcapasso eram analisados:
• o aspecto da loja do gerador de pulsos;
• as funções de estimulação e de sensibilidade do marcapasso,
com o uso de programadores específicos para os geradores de
pulso e monitoração eletrocardiográfica;
• os parâmetros de fim de vida de bateria, pela medida com
intervalômetro durante reversão magnética do marcapasso e
• o tamanho da alça de eletrodo no átrio direito, pela radiografia
do tórax.
__________________________________________________________________________________
CASUÍSTICA E MÉTODOS
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37
3.4.3. INDICAÇÃO DA REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DO CABO-ELETRODO.
Uma vez verificado que a alça do cabo-eletrodo no átrio direito estava
desfeita, a equipe cirúrgica era contatada para definir o momento de indicar a
reintrodução.
3.5. AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS RELACIONADOS AOS EVENTOS PÓS-
OPERATÓRIOS
Com o objetivo de avaliar a influência das condições pré-operatórias
sobre os eventos pós-operatórios, foram analisados parâmetros demográficos (sexo
e idade); clínicos (sintomas e sinais; etiologia e classe funcional),
eletrocardiográficos (bloqueio atrioventricular avançado e arritmia ventricular / QT
longo) e radiológicos (área cardíaca e defeito intracardíaco).
Os eventos pós-operatórios estudados foram: o óbito do paciente; a
retirada do sistema transfemoral; a reoperação para reintrodução de cabo-eletrodo
e as reoperações "sensu lato”.
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
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38
3.5.1. PADRONIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS PRÉ-OPERATÓRIAS
Idade: foi considerada a idade do paciente no momento do implante do
marcapasso;
Sintomas e sinais: foram considerados somente os sintomas e sinais
atribuídos à bradicardia;
Etiologia: a etiologia do distúrbio da condução foi subdividida em pós-
cirúrgica e não-cirúrgica. Os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, que já
apresentavam a bradicardia que indicou previamente o implante de marcapasso,
foram classificados como de etiologia não-cirúrgica;
Classe funcional: foram considerados portadores de insuficiência
cardíaca grave os pacientes com classes funcionais III e IV, segundo os critérios da
New York Heart Association;
Bloqueio atrioventricular avançado: foram classificados como
portadores de bloqueio atrioventricular avançado os pacientes com achado
eletrocardiográfico de bloqueio atrioventricular do 2º grau tipo II ou 2:1 ou total;
Arritmia ventricular ou QT longo: foram considerados os achados de
extra-sístoles ventriculares isoladas ou repetitivas e as alterações morfológicas
associadas a arritmias graves, como intervalo QT longo ou pré-excitação
ventricular;
Área cardíaca: foram classificados como portadores de área cardíaca
aumentada os pacientes com silhueta cardíaca, ao estudo radiológico simples do
tórax, avaliada como maior ou igual a ++ / 4+;
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
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Defeito ou prótese intracardíacos: foram considerados como sem
defeito os pacientes sem malformação ou os submetidos a correção total, incluídos
os portadores de discordância atrioventricular ou tubos extra-anatômicos. Foram
considerados portadores de defeito ou prótese intracardíaca os pacientes com
malformações congênitas não corrigidas cirurgicamente; os com defeito residual
após correção completa; os submetidos a correções paliativas e os portadores de
próteses valvares.
3.5.2. PADRONIZAÇÃO DOS EVENTOS PÓS-OPERATÓRIOS
Óbito do paciente: foi avaliada a sobrevida total dos pacientes,
considerando-se o momento do óbito, tanto dos pacientes que estavam em uso do
marcapasso transfemoral, quanto dos que já tinham seu marcapasso transfemoral
removido, estando em uso de outro tipo de marcapasso ou sem estimulação
cardíaca artificial.
Final da duração do sistema transfemoral: foi considerado o
momento da perda da função do sistema transfemoral, qualquer que fosse o
motivo. No caso de óbito do paciente, foram considerados apenas os casos que
poderiam ser relacionados a falha do sistema de estimulação, ou seja, morte súbita
ou morte de causa não esclarecida enquanto o marcapasso transfemoral ainda
estivesse em uso.
Reoperação para reintrodução de cabo-eletrodo: foi estudada a
necessidade do procedimento descrito como parte integrante da técnica
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
40
transfemoral, para compatibilizar o tamanho do cabo-eletrodo ao tamanho do
paciente. Para a construção das curvas de expectativa de duração do sistema ou
mesmo da influência das variáveis pré-operatórias, não foram considerados o
sucesso ou a falha desse procedimento. Também não foi considerada a indicação
cirúrgica: primária ou associada à troca de gerador de pulsos por exaustão de
bateria.
Reoperações “sensu lato”: foi estudada a necessidade de
reoperações, seja para manutenção eletiva do sistema (troca de gerador ou
reintrodução de cabo-eletrodo), seja para o tratamento de complicações, ou por
outras indicações eletivas. Nas oportunidades em que mais de um tempo cirúrgico
foi utilizado para tratar a mesma intercorrência, um único evento foi considerado.
3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os índices de mortalidade e de eventos ocorridos durante o seguimento
pós-operatório dos pacientes foram determinados pelo método de Kaplan-Meier.
A associação das variáveis pré-operatórias com a sobrevida ou com os
outros eventos foi avaliada através de análise isolada das variáveis, utilizando-se o
teste “t” de Student para amostras não pareadas na análise de variáveis
quantitativas, e o teste exato de Fisher para as variáveis qualitativas. Variáveis com
valor de p menor do que 0,10 através de análise isolada, foram submetidas à
análise de risco proporcional de Cox. As curvas de sobrevida e de eventos, obtidas
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CASUÍSTICA E MÉTODOS
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41
a partir das variáveis consideradas fatores independentes de prognóstico, foram
comparadas através do teste de log-rank.
Para as comparações das variáveis quantitativas estudadas no período
intra-operatório do implante inicial com as da primeira reoperação realizada, foi
utilizado o teste “t” de Student para amostras pareadas. Nessa análise foram
incluídas apenas as variáveis dos pacientes que apresentavam dados completos
em relação aos períodos estudados.
A existência de correlação entre os eventos tempo de sobrevida,
duração do sistema transfemoral e reintrodução do cabo-eletrodo com a idade do
paciente, foi analisada por método de regressão linear.
Todos os cálculos foram realizados empregando-se o programa de
análise estatística por computador SSPS for Windows 9.0. Foram considerados
significantes os valores com probabilidade inferior a 0,05.
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
42
4. RESULTADOS
O implante de marcapasso foi possível em todos os procedimentos, não
tendo ocorrido óbito intra-operatório.
Foram implantados 88 sistemas ventriculares, sete atrioventriculares e
quatro atriais.
A principal via de acesso utilizada para a introdução dos cabos-
eletrodos foi a veia safena interna esquerda, por onde foram introduzidos 63
eletrodos, seguida da veia femoral esquerda, utilizada para o implante de 31 cabos.
Pelas veias femoral e safena interna direitas, foram implantados apenas 12
sistemas. Em todos os implantes atrioventriculares, ambos os cabos foram
implantados pela mesma via de acesso. (Tabela VII).
Veia Utilizada Atrial Ventricular
Safena interna esquerda 7 56
Femural esquerda 3 28
Femural direita 1 7
Safena interna direita 0 4
TOTAL 11 95 Tabela VII. Via de acesso utilizada para implante dos eletrodos.
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
43
Todos os 11 eletrodos atriais utilizados foram de fixação ativa,
implantados na porção mais alta do átrio direito em oito pacientes, na aurícula
direita em um, no átrio esquerdo em um paciente submetido a operação de
Senning, e na parede lateral do átrio direito em um. Dos 95 cabos ventriculares
implantados, apenas onze eram de fixação passiva. A ponta do ventrículo direito foi
a região do implante em 40 pacientes, a parede diafragmática, em 31, a parede
septal do ventrículo direito, em 15, o ventrículo esquerdo, em seis pacientes
portadores de tranposição dos vasos da base, e outras regiões, em três pacientes.
Os modelos dos cabos-eletrodos utilizados estão apresentados no Anexo F.
Os geradores de pulso foram implantados na fossa ilíaca esquerda em
91 crianças, e na fossa ilíaca direita em oito. Os modelos de geradores de pulsos
implantados estão listados no Anexo G.
4.1. SEGUIMENTO DOS PACIENTES
Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de sete
dias a 18,2 anos (média = 5,3 ± 5,0 anos). Houve um óbito hospitalar devido a
insuficiência cardíaca, no sétimo dia de pós-operatório. Seis pacientes foram
perdidos para o seguimento, após seis meses do implante de marcapasso, no caso
mais precoce, e após 64,2 meses, no mais tardio (média = 32,5 ± 17,1 meses). No
total foram realizados 524,9 pacientes ano de seguimento. (Anexo H).
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
44
4.2. SOBREVIDA DOS PACIENTES
Até o momento da última avaliação, 83 pacientes permaneciam vivos. O
óbito mais precoce ocorreu sete dias após o implante de marcapasso e o mais
tardio, 103,5 meses (média = 24,4 ± 31,6 meses). Os óbitos foram de causa
cardíaca em cinco pacientes, infecciosa em quatro, súbita em dois, desconhecida
em três e por outras causas em dois. (Tabela VIII e Anexo I).
Causa desconhecida 3 Desconhecida
Morte súbita 2
Cardíaca Insuficiência cardíaca terminal 5
Infecção no sistema 1 Infecciosa
Infecção não relacionada ao marcapasso 3
Hemorragia pulmonar 1 Outras causas
Complicação anestésica 1 Tabela VIII. Causas de óbito
A curva de sobrevida calculada pelo método de Kaplan-Meier (Figura
3), mostra índices de sobrevida de 83,7% aos cinco anos de seguimento e de
75,7% aos 10 e aos 15 anos.
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
45
Figura 3. Sobrevida dos pacientes.
A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou a
existência de relação significativa para os parâmetros idade do paciente, presença
de defeito ou prótese intracardíacos e tamanho da silhueta cardíaca com a
sobrevida do paciente, enquanto, para a variável presença de sintomas e sinais, foi
detectado nível de significância 0,0993 (Tabela IX).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
20
40
60
80
100
(84) (58) (38) (26) (18) (17) (13) (9)
Anos de Seguimento
%
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
46
Sobreviventes Óbitos p
Defeito / prótese Ausente 77 8 0,0001
Intracardíacos Presente 6 8
Idade 4,6 ± 3,8 1,7 ± 1,4 0,0027
normal e +/4 34 1 0,0087 Área cardíaca
++/4 e +++/4 49 15
Presentes 48 5 0,0993 Sintomas e sinais
Ausentes 35 11
I e II 59 8 0,1429 Classe funcional
III e IV 21 11
Presente 72 16 0,203 BAV
Ausente 0 11
Ausente 62 12 0,756 Taquiarrit / QT longo
Presente 18 4
Pós-Cirúrgico 47 7 0,786 Etiologia
Não Cirúrgico 36 9
Feminino 47 9 1,000 Sexo
Masculino 36 7 Tabela IX. Análise isolada das variáveis relacionadas com a sobrevida. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)
Através da análise de risco proporcional de Cox, presença de defeitos
ou próteses intracardíacos, idade e presença de sintomas e sinais foram
identificados como fatores independentes de prognóstico, com níveis de
significância de 0,0002, 0,0069 e 0,0212, respectivamente. A variável tamanho da
silhueta cardíaca foi eliminada pela presença de sintomas.
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
47
As curvas de sobrevida, obtidas a partir dos três fatores de prognóstico
identificados pelos modelos de risco proporcional de Cox, são apresentadas nas
Figuras 4, 5 e 6, e mostram a menor sobrevida dos pacientes com idade inferior a
três anos à época do implante, dos que apresentavam defeito ou prótese
intracardíaca, e dos que apresentavam sintomatologia decorrente da bradicardia.
Figura 4. Sobrevida dos pacientes a partir da existência de defeitos ou próteses
intracardíacos.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
20
40
60
80
100
Defeito Ausente Defeito Presente
p < 0,0001
Anos de Seguimento
%
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
48
Figura 5. Sobrevida dos pacientes segundo a idade no momento do implante incial.
Figura 6. Sobrevida dos pacientes a partir da existência de sintomas pré-operatórios.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
20
40
60
80
100
Sintomas Ausentes Sintomas Presentes
p = 0,0465
Anos de Seguimento
%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
20
40
60
80
100
Idade > 3 anos Idade ≤≤≤≤ 3 anos
p = 0,0017
Anos de Seguimento
%
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
49
4.3. DURAÇÃO DO SISTEMA TRANSFEMORAL
Até a data da última avaliação, os sistemas de estimulação
transfemorais haviam sido utilizados de sete dias a 202 meses (média = 48,9 ± 44,0
meses). A interrupção do funcionamento do primeiro eletrodo transfemoral ocorreu
em 37 dos 99 pacientes, devido à retirada do sistema em 22 e pelo óbito em 15.
A retirada do sistema foi motivada por falha da função de estimulação
em cinco casos, pela incompatibilidade entre o comprimento do cabo-eletrodo com
o tamanho do paciente em dois, por problemas infecciosos em oito, e causas
eletivas em sete pacientes (Anexo J).
A expectativa de duração do sistema transfemoral foi analisada pelo
método de Kaplan-Meier, considerando-se o evento remoção do sistema. Foram
incluídos nessa curva todos os pacientes que tiveram seu sistema transfemoral
removido, assim como os que apresentaram morte súbita ou de causa
desconhecida, enquanto o marcapasso transfemoral ainda estivesse em uso
(Figura 7). Observam-se índices de manutenção do sistema em uso, de 87,6% aos
dois anos de seguimento, de 73,8%, aos cinco e de 31,8%, aos dez. O tempo
médio de utilização do sistema foi de 97 meses.
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
50
Figura 7. Expectativa de duração dos cabos-eletrodos transfemorais.
A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou
tendência de relação apenas para o parâmetro presença de defeito ou prótese
intracardíacos. (Tabela X). A análise de risco proporcional de Cox, entretanto, não
confirmou essa tendência.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
20
40
60
80
100
(80) (54) (31) (17) (7) (6) (5) (3)
Anos de Seguimento
%
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
51
Em uso Retirado P
Defeito / prótese Ausente 64 22 0,05595
Intracardíacos Presente 10 4
Taquiarrit / QT longo Ausente 51 23 0,106
Presente 63 25 0,1698 BAV
Ausente 10 1
Feminino 43 13 0,4315 Sexo
Masculino 30 12
I e II 51 16 0,4358 Classe funcional
III e IV 22 10
Normal e +/4 27 8 0,5691 Área cardíaca
++/4 e +++/4 46 18
Presentes 38 15 0,6207 Sintomas e sinais
Ausentes 35 11
Idade 4,2 ± 3,7 4,0 ± 3,6 0,8575
Pós-Cirúrgico 40 14 0,9335 Etiologia
Não Cirúrgico 33 12 Tabela X. Análise isolada das variáveis pré-operatórias relacionadas com a duração do cabo-eletrodo transfemoral. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)
Pela regressão linear, não foi encontrada correlação entre a idade do
paciente no momento do implante e o tempo para retirada do sistema (Figura 8).
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
52
Figura 8. Correlação entre idade do paciente no momento do implante e tempo de
duração do eletrodo transfemoral.
4.4. REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DE CABO-ELETRODO
O procedimento para liberação de cabo-eletrodo da loja do gerador de
pulsos e sua introdução no sistema venoso, com formatação de nova alça em átrio
direito, foi realizado em 30 crianças. Apenas uma criança foi submetida a dois
procedimentos, com intervalo de seis anos.
O menor tempo transcorrido entre o primeiro implante e a reintrodução
de cabo-eletrodo foi de 2,3 meses, e o maior, de 100,0 meses (média = 46,8 ±
24,2).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
5
10
15
Tempo (anos)
Idad
e (a
nos)
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
53
Em seis oportunidades, o procedimento de reintrodução de cabo-
eletrodo foi realizado isoladamente e, em 25, associado à troca do gerador de
pulsos. A indicação primária do procedimento foi a necessidade de compatibilizar o
comprimento do cabo-eletrodo com o crescimento do paciente, em 20
oportunidades, e a exaustão da bateria do gerador de pulsos, em 11.
A expectativa de permanência do sistema transfemoral livre de
reintrodução de cabo-eletrodo, calculada pelo método de Kaplan-Meier (Figura 9),
mostra índices de 64,2% aos cinco anos de seguimento, de 20,0%, aos oito e de
10,0%, aos nove anos. O tempo médio necessário para a reintrodução de cabo-
eletrodo foi de 66 meses.
Figura 9. Curva atuarial dos pacientes livres da primeira reintrodução de cabo-eletrodo.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
20
40
60
80
100
Anos de Seguimento
%
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
54
A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou a
existência de relação significativa apenas para o parâmetro presença de defeito ou
prótese intracardíacos, enquanto a variável idade do paciente no momento do
implante apresentou nível de significância de 0,0964. (Tabela XI). A análise de risco
proporcional de Cox não confirmou essas tendências.
Não Realizada Realizada P
Defeito / prótese Ausente 55 30 0,0078
Intracardíacos Presente 14 0
Idade 4,6 ± 3,9 3,2 ± 2,8 0,0964
I ou II 50 17 0,2150 Classe funcional
III ou IV 20 12
< ++ 22 13 0,2735 Área cardíaca
> ou = ++ 47 17
Presente 60 28 0,3535 Bloqueio Atrioventricular
Ausente 9 2
Presentes 35 18 0,3951 Sintomas e sinais
Ausentes 34 12
Ausente 50 24 0,6467 Taquiarrit / QT longo
Presente 16 6
Feminino 38 18 0,6494 Sexo
Masculino 31 12
Etiologia Pós-Cirúrgico 37 17 0,7799
Não Cirúrgico 32 13 Tabela XI. Análise isolada das variáveis pré-operatórias relacionadas com a necessidade de reintrodução de cabo-eletrodo. (BAV = bloqueio atrioventricular; Taquiarrit / QT longo = arritmia ventricular ou intervalo QT longo)
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
55
Pela regressão linear, não foi encontrada correlação entre a idade do
paciente no momento do implante e o tempo para reintrodução de cabo-eletrodo.
(Figura 10).
Figura 10. Correlação entre idade do paciente no momento do implante inicial e tempo para a primeira reintrodução de cabo-eletrodo.
Dos trinta procedimentos realizados, foi possível a introdução do
excesso de eletrodo liberado da loja do gerador, produzindo nova alça, em 23. Em
sete deles o procedimento falhou devido à aderência do cabo-eletrodo ao endotélio
da veia cava inferior ou ao endocárdio do átrio direito.
Para os casos de sucesso no procedimento de reintrodução, o tempo
transcorrido entre o primeiro implante e a reoperação variou de 2,3 a 75,8 meses,
com média de 40,8 ± 4,7. Nos casos em que a reintrodução falhou, o tempo
transcorrido entre o primeiro implante e a reoperação variou de 29,6 a 99,9 meses,
com média de 66,3 ± 8,2. Essa diferença, avaliada pelo teste “t” de Student para
amostras não pareadas, mostrou diferença significativa com valor de p = 0,0135.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
5
10
15
Tempo (anos)
Idad
e (a
nos)
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
56
Não foi encontrada correlação entre a idade do paciente no momento do
implante e o tempo para reintrodução de cabo-eletrodo, tanto na condição de
sucesso (R2 = 0,05) quanto na condição de falha (R2 = 0,47).
4.5. NECESSIDADE DE REOPERAÇÕES ”SENSU LATO”
Para a manutenção da estimulação cardíaca artificial, durante os 524
pacientes-ano de seguimento, foram necessárias 85 reoperações, mostrando a
necessidade de uma reoperação a cada 6,2 anos, em média (Anexo L).
Dessas reoperações, 38 foram indicadas por exaustão de bateria (troca
de gerador), 20 para compatibilizar o comprimento do cabo-eletrodo com o
crescimento do paciente (reintrodução do cabo-eletrodo), 10 por causas infecciosas
ou lesões de pele, seis por falha de estimulação e 11 por outras causas. Quarenta
e nove crianças não necessitaram ser reoperadas no transcorrer de sua evolução,
enquanto 50, foram submetidas a pelo menos uma reoperação. (Anexo M).
O tempo médio transcorrido para a necessidade da primeira reoperação
foi de 54,2 meses; para a segunda, de 107,1 meses a partir da data do primeiro
implante; e para a terceira, de 179,9 meses. As curvas de sobrevida livre da
primeira, segunda e terceira reoperações, calculadas pelo método de Kaplan-Meier,
estão na Figura 11.
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
57
Figura 11. Curvas atuariais de pacientes livres da primeira, da segunda e da terceira reoperações.
Enfocando apenas a manutenção do sistema transfemoral, foram
necessárias 75 reoperações, incluídos os procedimentos para retirada do sistema.
O índice médio de reoperações foi de uma a cada 5,4 anos. Exaustão de bateria e
crescimento da criança foram o motivo das reoperações em 49 oportunidades,
problemas infecciosos em nove, falhas de estimulação em cinco e outras causas
em 11. (Tabela XII).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 150
20
40
60
80
100
1 Reop. 2 Reop. 3 Reop.
Anos de Seguimento
%
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
58
Motivo 1a 2 a 3 a Total
Crescimento corporal 19 1 0 20 Manutenção
Depleção de bateria 20 7 3 30
Eletrodo/ Limiar elevado 1 0 0 1
Deslocamento 1 0 0 1
Fratura do eletrodo 0 1 0 1
Miocárdio
Ruptura do isolante 2 0 0 2
Endocardite 1 0 0 1
Escara / extrusão 1 1 1 3
Infecção
Infecção de ferida 1 4 0 5
Mudança de modo 0 2 0 2 Outros
Outros motivos 4 2 3 9
Totais Sub-totais 50 18 7 75 Tabela XII. Total de reoperações realizadas durante a permanência do sistema transfemoral.
4.6. COMPORTAMENTO DAS FUNÇÕES DE ESTIMULAÇÃO E DE SENSIBILIDADE
Nos implantes atriais, o limiar de estimulação agudo variou de 0,3 a 2,0
V, com media de 0,6 ± 0,5, e na fase crônica, de 0,7 a 2,2, com média de 1,5 ± 0,8
V. A resistência dos sistemas atriais variou de 294 a 890 Ohm, com média de 524,8
± 206,1 na fase aguda, e de 420 a 730, com média de 530,0 ± 173,5. A
sensibilidade atrial, medida pela captação da onda “P”, variou de 0,8 a 6,3, com
média de 2,7 ± 1,7 mV nos implantes iniciais, e de 1,8 a 4,2, com média de 2,9 ±
1,2 mV, na fase crônica. (Anexo N).
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
59
A função de estimulação ventricular, avaliada pela medida do limiar de
excitabilidade cardíaca, apresentou, nos implantes iniciais, valor mínimo 0,1V e
máximo de 1,3V, com média de 0,6. Os valores crônicos do limiar de estimulação,
obtidos em 36 reoperações, variaram de 0,4 a 3,7V, com média de 1,5. A análise da
variação ocorrida nos valores agudos e crônicos dos limiares, obtida em 34
pacientes que apresentavam essas medidas completas, demonstrou significância
estatística, com valor de p<0,0001. (Figura 12 e Anexo O).
Figura 12. Variação do limiar de estimulação ventricular entre o implante inicial e a primeira reoperação.
A resistência do sistema cabo-eletrodo-miocárdio, para a câmara
ventricular, apresentou, nos implantes iniciais, valor mínimo 288 Ohm e máximo de
1300 Ohm, com média de 610,3. Os valores crônicos da resistência, obtidos em 36
reoperações, variaram de 220 a 1200 Ohm, com média de 651,8. A análise da
variação ocorrida nos valores agudos e crônicos dos limiares, obtida em 34
pacientes que apresentavam essas medidas completas, não demonstrou
significância estatística. (Figura 13).
Implante Reoperação0
1
2
3
Vol
ts p < 0,0001
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
60
Figura 13. Variação da resistência do eletrodo ventricular entre o implante inicial e
a primeira reoperação.
A função de sensibilidade ventricular, avaliada, nos pacientes não
dependentes de marcapasso, pela captação do potencial intracavitário (onda “R”),
mostrou valor mínimo de 2,0 mV e máximo de 27,6mV, com média de 10,9. Na fase
crônica, foi possível obter essa informação em 26 pacientes não dependentes,
observando-se variação de 2,5 a 31,3, com média de 11,7 mV. A análise da
variação ocorrida nos valores agudos e crônicos da captação da onda "R", obtida
nos pacientes que apresentavam essas medidas completas, não foi
estatísticamente significante. (Figura 14).
Implante Reoperação0
250
500
750
1000
Ohm
__________________________________________________________________________________
RESULTADOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
61
Figura 14. Variação da captação do potencial intracavitário ventricular (onda "R")
entre o implante inicial e a primeira reoperação.
Implante Reoperação0
5
10
15
20
mili
volts
__________________________________________________________________________________
DISCUSSÃO
______________________________________________ ROBERTO COSTA
62
5. DISCUSSÃO
O recente desenvolvimento tecnológico da microeletrônica e da
informática refletiu profundamente na estimulação cardíaca artificial. Os novos
conceitos incorporados nas duas últimas décadas à fabricação dos marcapassos
tornaram esses aparelhos capazes de corrigir todos os tipos de bradiarritmias,
interromper taquicardias sustentadas e recuperar automaticamente episódios de
fibrilação ventricular, até então, fatais. Podemos enumerar os principais recursos
incorporados e transformações sofridas pelos estimuladores cardíacos
permanentes: diminuição do tamanho dos geradores de pulso (hoje pesam perto de
20 g); multiprogramabilidade; telemetria bidirecional; estimulação atrioventricular;
sensores não atriais para ajuste da freqüência cardíaca; ressincronização interatrial
e interventricular; interrupção automática de taquiarritmias; desfibrilação automática
e enorme capacidade diagnóstica.
Se todo esse arsenal foi de extrema valia para pacientes adultos,
entretanto, não permitiu solucionar os principais problemas da estimulação cardíaca
artificial permanente pediátrica: o tamanho dos geradores de pulsos ainda é
excessivamente grande para neonatos e lactentes e os eletrodos ainda necessitam
de cabos condutores, que, por sua característica hermética e relativamente
inextensível, tornam-se incompatíveis com a dinâmica do crescimento das crianças.
__________________________________________________________________________________
DISCUSSÃO
______________________________________________ ROBERTO COSTA
63
A literatura médica internacional é um bom parâmetro do desafio que
esse tema representa: poucos trabalhos publicados apresentam número de
pacientes e tempo de seguimento suficientes para análises estatísticas
consistentes.
5.1. ASPECTOS RELACIONADOS À VIA DE ACESSO PARA O IMPLANTE DOS
CABOS-ELETRODOS
O acesso femoral permitiu o implante de cabo-eletrodo transvenoso em
todas as crianças incluídas no presente estudo. A escolha da via de acesso para o
implante dos cabos-eletrodos, entretanto, tem suscitado discordância entre os
autores.
GILLETTE et al. 50 (1992) propõem que crianças com menos de 5 kg de
peso, a serem submetidas a implante do tipo câmara única, e crianças abaixo de 10
kg, que necessitam receber marcapasso atrioventricular, devem ser abordadas pela
via epimiocárdica. BEAUFORT-KROL et al. 9 (1999) indicam a via epicárdica para
crianças abaixo de 20 kg, independentemente do tipo de marcapasso a ser
implantado, reservando a via transvenosa pela veia subclávia para as crianças
acima de 20 kg.
WARD et al. 118 (1987) e TILL et al. 110 (1990), apresentando resultados
de trabalhos do mesmo grupo de autores, relatam sua experiência com eletrodos
transvenosos permanentes em crianças de 5,4 a 10,0 kg e de 2,8 a 15,0 kg,
__________________________________________________________________________________
DISCUSSÃO
______________________________________________ ROBERTO COSTA
64
respectivamente. Demonstraram que o implante transvenoso em crianças de baixo
peso é factível.
WEINDLING et al. 121 (1994) relatam abordagem em dois estágios
diferentes, utilizada em dois neonatos de baixo peso: eletrodos temporários epi-
miocárdicos eram implantados incialmente, e mantidos por mais de 30 dias, até que
as crianças atingissem tamanho suficiente para receber um implante epimiocárdico
permanente.
WESTERMAN; VAN DEVANTER 123 (1987) e HOYER et al. 62 (1994)
descrevem a via transtorácica transatrial como alternativa para permitir o implante
endocárdico em crianças, enquanto FISHBERGER et al. 40 (1996) descreveram a
via trans-hepática utilizada em uma criança submetida a operação de Senning que
necessitava de implante atrial. A criança foi seguida por um mês, sem
complicações.
5.2. ASPECTOS RELATIVOS À CONFECÇÃO DA LOJA DO GERADOR DE PULSOS
Várias alternativas têm sido apresentadas para a confecção da loja do
gerador de pulsos em crianças.
DE LEON et al. 27 (1980) descrevem a utilização do espaço pré-
peritoneal, através de incisão mediana subxifóide; HICKEY et al. 61 (1982), LYNCH
et al. 76 (1978) e PATRON AMADOR et al. 87 (1982) utilizaram a cavidade pleural
para acomodar o gerador de pulsos em três crianças com peso variando de 3,4 a
5,0 kg; HAFEZ et al. 56 (1983) e HAFEZ; BINET 55 (1984) utilizaram a região lombar
__________________________________________________________________________________
DISCUSSÃO
______________________________________________ ROBERTO COSTA
65
em 50 crianças com idade variando de um dia a 17 anos e YOUNG et al. 125 (1997)
utilizaram o espaço pré-peritoneal supra-hepático para acomodar o gerador de
pulsos em 24 pacientes com idade variando de 15 dias a 16 anos.
Na presente casuística, o posicionamento em fossa ilíaca permitiu a
confecção das lojas dos geradores de pulso em todos os pacientes, embora, no
caso dos neonatos, todo o espaço compreendido pela fossa ilíaca e hipocôndrio,
direito ou esquerdo, fosse necessário para acomodar o menor gerador de pulsos
disponível.
5.3. SOBREVIDA DOS PACIENTES
O implante de marcapasso cardíaco artificial permanente representa um
recurso muito importante na manutenção da sobrevida dos pacientes pediátricos,
de forma semelhante ao que ocorre na população adulta.
SERWER; MERICLE 103 (1987) analisaram a sobrevida de 96 pacientes
com idade variando de um dia a 20 anos. Relatam sobrevida de 84 ± 4% aos seis
meses e de 70 ± 6% aos 109 meses de seguimento.
KERSTJENS-FREDERIKSE et al. 69 (1991) avaliaram a sobrevida de 50
crianças, com idade variando de cinco meses a 18,8 anos de idade (média = 8,6 ±
4,8 anos), portadoras de marcapasso e seguidas por 5,3 ± 3,7 anos. Encontraram
sobrevida de 78 ± 6 % aos cinco anos.
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RAO et al. 93 (1995) estudaram 397 crianças, com até 18 anos de idade,
acompanhadas por até 32 anos (seguimento médio de seis anos e meio).
Encontraram expectativa de sobrevida atuarial de 80 ± 3,5% aos 10 anos.
A expectativa de sobrevida encontrada no presente estudo foi de 83,7%
aos cinco anos e 75,7% aos dez e quinze anos, com mortalidade total de 16% em
seguimento realizado por 524 pacientes-ano. Causas não relacionadas à
estimulação cardíaca artificial foram encontradas para justificar 63% dos óbitos. As
demais mortes foram por: causa não identificada em três pacientes, morte súbita
em dois e infecção no sistema de estimulação em um. Ambos os achados são
comparáveis aos dados da literatura.
A influência de fatores de risco pré-operatórios no prognóstico dos
pacientes foi estudada por RAO et al. 93 (1995). Comparando a sobrevida atuarial
de até 15 anos, esses autores analisaram a influência do tipo de distúrbio do ritmo
cardíaco sobre o prognóstico. Não encontraram diferença significativa entre a
sobrevida dos 293 pacientes portadores de bloqueio atrioventricular com a dos 84
com doença do nó sinusal. O tipo de implante também foi analisado neste trabalho,
não sendo encontrada diferença significativa entre a sobrevida das 112 crianças
com eletrodos transvenosos e a das 285 portadoras de cabos epimiocárdicos.
Na presente experiência, foi possível detectar, pela análise uni-variada,
a influência sobre o prognóstico das crianças, dos seguintes fatores: presença de
defeito ou prótese intracardíacos; idade na ocasião do primeiro implante; tamanho
da silhueta cardíaca e existência de sinais e sintomas pré-operatórios. A análise
multi-variada pôde identificar a presença de defeito ou prótese intracardíacos, a
idade mais jovem e a presença de sintomas pré-operatórios como fatores
independentes para o prognóstico.
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DISCUSSÃO
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67
Crianças com próteses valvares ou então com defeitos intracardíacos
residuais ou não corrigidos, apresentaram evolução pior que as demais. Embora
insuficiência cardíaca, processos infecciosos e outras causas não relacionadas à
estimulação cardíaca artificial tenham sido identificados como “causa mortis” em
muitas dessas crianças, é impossível excluir a embolia sistêmica como causa do
óbito nos pacientes que apresentaram morte súbita ou por causa desconhecida.
Mesmo sabendo que nenhuma criança da presente casuística tenha apresentado
comunicação intercavitária com fluxo direita-esquerda, é impossível descartar essa
hipótese em parte do grupo de pacientes. Em função desses resultados,
acreditamos ser importante procurar a existência de comunicações entre cavidades
direitas e esquerdas pelo estudo ecocardiográfico, sempre que o implante de
marcapasso endocárdico for indicado. No caso da existência desse tipo de defeito,
a via de acesso transvenosa deverá ser contra-indicada, como também sugeriram
GILLETTE et al. 47 (1992).
Os pacientes de menor idade também apresentaram maior mortalidade.
Vários fatores podem explicar esse achado: a) as crianças portadoras de bloqueio
congênito, que necessitam implante de marcapasso mais precocemente, são as
que toleram menos a bradicardia, muitas vezes por serem portadoras de anomalias
associadas; b) as crianças portadoras de bloqueio pós-cirúrgico, são operadas mais
precocemente quando apresentam malformações mais complexas, portanto, com
pior prognóstico e c) as crianças operadas mais tardiamente já passaram por um
processo de seleção natural.
A manifestação de sintomas pré-operatórios, atribuídos à bradicardia,
também influiu na sobrevida. Os efeitos deletérios da bradicardia têm sido avaliados
por diversos trabalhos da literatura.
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68
Na vida intra-uterina a ocorrência de bradicardia por bloqueio
atrioventricular total está relacionada com elevada mortalidade. SCHMIDT et al. 100
(1991) analisaram a evolução de 55 fetos com bloqueio atrioventricular total, em
estudo multicêntrico: relatam 5 abortamentos; 24 óbitos fetais ou neonatais e
apenas 26 sobreviventes. Os fatores de risco para a evolução da gestação
encontrados foram: presença de defeitos estruturais (p<0,001), hidropsia fetal
(p<0,001), freqüência fetal menor ou igual a 120 bpm (p<0,005) e freqüência
ventricular menor que 55 bpm (p<0,001). GEMBRUCH et al. 45 (1989) estudaram a
evolução de 21 fetos com bloqueio atrioventricular total. Verificaram que 86% dos
fetos apresentavam malformações cardíacas e que fetos com bloqueio isolado
raramente apresentavam hidropsia e geralmente nasciam vivos.
REID et al. 95 (1982) descreveram a evolução de 35 pacientes com
bloqueio atrioventricular total congênito. Outras malformações cardíacas foram
detectadas em apenas seis pacientes. Consideraram o achado de sintomas
precoces como o mais sério fator de risco. MICHAËLSSON et al. 80 (1995)
mostraram a evolução desfavorável de 102 pacientes assintomáticos com mais de
15 anos de idade portadores de bloqueio atrioventricular congênito, sem outros
achados, acompanhados sem implante de marcapasso. Detectaram morte súbita,
sintomas de baixo fluxo cerebral com síncopes e desenvolvimento de insuficiência
mitral. Implante de marcapasso permanente e cirurgia da valva mitral foram
necessários em vários dos pacientes.
Os achados do presente estudo estão de acordo com os descritos na
literatura. Mostram a pior evolução dos pacientes com malformações cardíacas
associadas ao distúrbio da condução. A evolução menos favorável dos pacientes
portadores de sintomas atribuídos à bradicardia, pode sugerir que a má adaptação
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DISCUSSÃO
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69
do miocárdio à bradicardia possa provocar dano muscular irreversível, influenciando
o prognóstico tardio do paciente.
5.4. DURAÇÃO DOS CABOS-ELETRODOS TRANSFEMORAIS
Aumentar a durabilidade dos cabos-eletrodos é, indiscutivelmente, o
maior desafio enfrentado por quem trabalha em estimulação cardíaca artificial
pediátrica.
As principais causas relatadas de falha de eletrodos são: a perda de
comando por aumento crônico do limiar e a fratura dos cabos. Estes problemas têm
sido mais comuns aos eletrodos epimiocárdicos do que aos endocárdicos.
WILLIAMS et al. 124 (1986) estudaram a evolução de 194 pacientes
operados entre 1962 e 1985, analisando o comportamento de 260 eletrodos
seguidos por 741 pacientes-ano. Estimaram a sobrevida atuarial dos eletrodos
como sendo de 65 ± 8 % aos cinco anos e de 46 ± 14% aos 10 anos. As principais
causas de perda de função dos cabos-eletrodos foram: aumento do limiar em 50
ocorrências, fratura em 13 cabos e problemas de ferida em 29 pacientes. Esses
autores mostraram uma tendência à maior durabilidade dos cabos-eletrodos
transvenosos sobre os epimiocárdicos; dos cabos implantados em ventrículo
esquerdo em relação aos colocados no ventrículo direito; e dos implantes
realizados em crianças com corações normais (sem defeitos intracardíacos).
DE LEON et al. 26 (1990) analisaram 97 implantes epimiocárdicos
consecutivos realizados de 1979 a 1987. Encontraram expectativa de duração de
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91% aos cinco anos para eletrodos do tipo “sutura transfixante” (grupo I) e de 58%
aos cinco anos para eletrodos do tipo “anzol” (grupo II). O tempo de seguimento,
entretanto, foi muito diferente para os dois grupos de pacientes, variando de seis
meses a nove anos (M = 4,7 ± 2,9) para o grupo I e de dois a seis anos (M = 2,7 ±
1,9) para o grupo II. Aumento do limiar foi o motivo para a perda da função de
estimulação em 8% dos pacientes com eletrodos transfixantes e de 40% nas
crianças com cabos do tipo anzol (p < 0,01).
LAU et al. 73 (1993), avaliando a sobrevida atuarial de 217 eletrodos
transvenosos em 150 crianças e adultos jovens (de quatro meses a 38 anos com
média de 11,9 ± 6,9 anos), operados de 1984 a 1991, e seguidos de um mês 9,7
anos (média = 2,7 ± 2,3 anos), mostraram que, após cinco anos, 76,0% dos
eletrodos estavam em funcionamento. O único fator relacionado com a duração do
eletrodo foi o local de implante: eletrodos atriais foram abandonados em maior
número que os ventriculares (p < 0,0005). O tempo médio de funcionamento dos
eletrodos, entretanto, foi semelhante para ambas as localizações, sendo 21,6 ±
20,6 meses para os atriais e 21,7 ± 22,1 para os ventriculares. As principais causas
para abandono dos eletrodos foram: aumento do limiar em oito eletrodos atriais;
fratura do cabo, em quatro atriais e quatro ventriculares; e infecção, em dois atriais
e um ventricular. A análise multivariada aplicada para as variáveis anatomia
cardíaca, indicação para o implante e material de revestimento do eletrodo, não
identificou fatores independentes de risco de abandono do eletrodo.
HAMILTON et al. 58 (1997), analisando 94 crianças operadas
consecutivamente de 1982 a 1991, com idade variando de dois dias a 16 anos
(média = 4 anos), avaliaram o comportamento de dois tipos diferentes de eletrodos
epimiocárdicos penetrantes (Medtronic 4951 e Oscor MP42V). Não conseguiram
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DISCUSSÃO
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71
demonstrar diferença significativa na duração desses dois tipos de eletrodos. A
sobrevida atuarial dos cabos foi, respectivamente, de 78% e 70 % aos três anos de
seguimento, com alta incidência de complicações relacionadas às funções de
estimulação e sensibilidade: 42% e 64% de perda de função, respectivamente, para
os modelos 4951 e MP42V.
SACHWEH et al. 98 (2000), analisando 71 pacientes com idade variando
de um dia a 16,2 anos, operados de 1979 a 1998, demonstraram maior sobrevida
atuarial de 22 eletrodos transvenosos sobre 49 epimiocárdicos (p<0,05). As
principais causas de perda de função dos eletrodos epicárdicos foram: aumento do
limiar em oito; fratura do cabo em três; disfunção de sensibilidade em dois; perda
do comando em um e problemas infecciosos de loja em cinco. Para os cabos
endocárdicos, as complicações foram: deslocamento de eletrodo em um; perda de
sensibilidade em quatro; perda de comando em um e problemas infecciosos em
dois.
Na presente casuística, a incidência de falha de estimulação foi baixa:
apenas dois casos de aumento do limiar acima de 3,0V quando utilizada duração
de pulso de 0,5ms. A incidência de fratura de eletrodo (um paciente) e ruptura do
isolamento dos cabos (três pacientes) após 409 pacientes anos de seguimento
também foi muito baixa. Observam-se índices de manutenção do sistema em uso
de 87,6% aos dois anos, de 73,8% aos cinco e de 31,8% aos dez anos de
seguimento. O tempo médio de utilização do sistema foi de 97 meses. Dos 37
eletrodos que foram retirados de funcionamento, 32 não estiveram relacionados a
falhas de estimulação ou de sensibilidade detectadas: 15 deram-se pelo óbito do
paciente e outros 17 por situações eletivas, que não envolveram perda ou falha da
estimulação ou da sensibilidade. Em duas ocasiões a retirada deu-se pela
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desproporção entre o tamanho da criança e o comprimento do cabo. A observação
de que cabos com 60 cm de comprimento não eram compatíveis com a altura de
algumas crianças, motivou a utilização de cabos de 80 cm, a partir de 1993.
A análise isolada das variáveis pré-implante estudadas identificou a
tendência de relação entre o parâmetro presença de defeito ou prótese
intracardíacos e a duração dos cabos-eletrodos. Esse dado não foi confirmado,
entretanto, pela análise multivariada, como também é relatado por LAU et al. 73
(1993). Essa tendência pode ser explicada pela própria evolução natural das
crianças com defeito intracardíaco ou próteses valvares: como esses pacientes
evoluem mais rapidamente para o óbito, eles não atingem o tempo de seguimento
necessário para que ocorram os eventos que levam à perda da função do cabo-
eletrodo.
5.5. REOPERAÇÃO PARA REINTRODUÇÃO DE CABO-ELETRODO
A necessidade de compatibilizar o tamanho do cabo-eletrodo com o
crescimento da criança tem chamado a atenção de vários autores.
A liberação progressiva do cabo-eletrodo residual, a partir da loja do
gerador de pulsos, foi tentada por alguns autores. ROBERTSON; LAKS 97 (1987)
propuseram o uso de uma bolsa de silicone que envolvia tanto o gerador de pulsos
quanto o resíduo de cabo-eletrodo, em implantes epimiocárdicos. KORMANN et al.
70 (1983), em nosso meio, descreveram técnica semelhante para implantes
transvenosos pela veia subclávia. STOJANOV et al. 108 (1998) utilizaram sutura
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73
absorvível para fixar eletrodos transvenosos, o que permitiria a migração
espontânea de cabo a partir de loja subcutânea infraclavicular .
A formação de alça no átrio direito com o excesso de cabo-eletrodo,
entretanto, tem sido o recurso mais utilizado por quem adota técnicas
transvenosas por via subclávia. WESTERMAN; VAN DEVANTER 123 (1987)
adotaram solução semelhante em implantes transtorácicos transatriais. A
padronização de métodos para calcular o excesso de cabo a ser deixado como
alça no átrio direito foi descrita por GHEISSARI et al. 46 (1991) e O´SULLIVAN et
al. 86 (1993), utilizando como base de cálculo a idade do paciente e a radiografia
do tórax, respectivamente.
O procedimento de reintrodução de cabo-eletrodo, preconizado no
presente estudo e considerado como um segundo tempo da técnica, não tem sido
utilizado nas experiências publicadas na literatura. Foi necessário em 30 pacientes,
sendo que, por duas vezes, em uma das crianças. As curvas atuariais de
expectativa de permanência livre de reintrodução, demonstraram que após oito
anos de seguimento, apenas 20% dos pacientes não necessitaram desse tipo de
procedimento. O tempo médio entre o implante inicial e a primeira reintrodução foi
de 66 meses. Esta abordagem pode ter sido a responsável pela elevada taxa de
permanência dos eletrodos transfemorais livres de falha de estimulação após 10
anos de seguimento.
A associação de troca do gerador de pulsos ao procedimento de
reintrodução ocorreu em 25 das 30 intervenções (83%). Em 11 oportunidades
(37%) a reoperação foi indicada pela depleção de bateria e não pelo crescimento.
Essa associação fez com que apenas cinco reoperações fossem realizadas
exclusivamente para reintrodução, perfazendo 6% do número total de reoperações.
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A falha do procedimento para reintroduzir cabo-eletrodo e formar nova
alça no átrio direito ocorreu em sete oportunidades (23% das reintroduções) e
merece atenção especial. Em todos os casos de falha, o insucesso deu-se por
aderência do cabo-eletrodo à veia cava inferior ou a porções do átrio direito
(apenas um caso). O tempo transcorrido entre o implante inicial e o procedimento
para reintrodução foi significativamente maior nos casos de falha, chamando a
atenção para a necessidade de se identificar o momento correto deste
procedimento. Tal preocupação é reforçada pela falta de correlação observada
entre a idade do paciente na época do implante inicial e o momento da
reintrodução, e justifica a necessidade de acompanhamento da alça de eletrodo
pela radiografia do tórax.
5.6. NECESSIDADE DE REOPERAÇÕES ”SENSU LATO”
A desproporção entre o tamanho dos componentes do sistema de
estimulação implantado e a pequena superfície corpórea das crianças, associada
ao fenômeno do crescimento, acarreta um grande número de problemas no
desenvolvimento dos pacientes portadores de marcapasso definitivo. Dentre estes
problemas destacam-se a erosão da pele da loja do gerador de pulsos, as fraturas
de cabo-eletrodo e o aumento do limiar de estimulação.
WALSH et al. 117 (1988), analisando a evolução de 41 crianças, com
idade variando de 11 dias a 19 anos (média = 9,9 anos) e acompanhadas de um a
248 meses (média = 90 meses), estudaram a incidência de reoperações. Para os
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pacientes operados de 1981 a 1988, verificaram a necessidade de uma reoperação
a cada 39 meses. Do total de reoperações estudadas, verificaram que 50% foram
devidas à depleção de bateria, 32% por falha de estimulação e 18% por infecção
e/ou problemas de loja de gerador de pulsos.
KERSTJENS-FREDERIKSE et al. 69 (1991) avaliaram a necessidade de
reoperações em 50 crianças com idade média de 8,6 ± 4,8 anos (variando de cinco
meses a 18,8 anos), seguidas por 5,3 ± 3,7 anos. Foram necessárias 54
reoperações em 25 crianças, sendo uma reoperação a cada 4,9 pacientes-ano.
Depleção da bateria justificou 43 % das reoperações, problemas relacionados ao
eletrodo, 41% e problemas de loja do gerador, 16%.
RAO et al. 93 (1995) estudaram a incidência de reoperações em 397
crianças, de até 18 anos de idade, acompanhadas por até 32 anos (tempo médio
de seguimento = 6,5 anos). Relatam que, após dois anos de seguimento, 23% das
crianças já haviam sido reoperadas. Dez anos após o implante inicial, entretanto, 41
± 4,9% dos pacientes estavam livres de reoperação. Depleção de bateria foi causa
de 40% das reoperações; falha de estimulação, de 34% e problemas de ferida, de
12%.
SACHWEH et al. 98 (2000), analisando 71 pacientes, operados de 1979
a 1998, com idade variando de um dia a 16,2 anos (média = 5,3 ± 4,2 anos),
seguidos de um mês a 12,9 anos (média = 3,2 ± 4,0 anos) também estudaram a
necessidade de reoperações. Dos 71 pacientes, 23 foram reoperados, num total de
40 procedimentos. Duas reoperações foram necessárias em dez pacientes, três em
um e seis procedimentos em um paciente. Depleção de bateria justificou 30% das
reoperações, falha de estimulação, 50% e problemas infecciosos ou de loja, 20%
delas.
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Na presente casuística, foram necessárias 85 reoperações, uma a cada
6,2 anos. Quarenta e nove crianças não necessitaram de reoperação no transcorrer
de sua evolução. O tempo médio transcorrido para a necessidade da primeira
reoperação foi de 54,2 meses, para a segunda, de 100,2 meses a partir da data do
primeiro implante e para a terceira, de 124,8 meses.
Exaustão de gerador foi a principal indicação para as reoperações
(45%) seguida da necessidade de acomodar ao crescimento da criança (24%).
Falha de estimulação (7%) e problemas infecciosos ou de loja (12%) foram as
outras causas mais freqüentes.
5.7. COMPORTAMENTO DAS FUNÇÕES DE ESTIMULAÇÃO E DE SENSIBILIDADE
A influência do crescimento da criança, sobre o comportamento das
funções de estimulação e de sensibilidade dos cabos-eletrodos, tem sido muito
estudada. Verificou-se que os cabos epimiocárdicos, embora preferidos pela
maioria dos autores, apresentam desempenho pior do que os transvenosos no que
diz respeito ao comportamento crônico do limiar de estimulação. A função de
sensibilidade e a impedância do sistema cabo-eletrodo-miocárdio, entretanto, não
se modificam, significativamente, com o passar do tempo.
WILLIAMS et al. 124 (1986) analisaram a evolução de 194 pacientes
operados entre 1962 e 1985, verificando o comportamento de 260 eletrodos
seguidos por 741 pacientes-ano. Detectaram aumento do limiar em 50 eletrodos.
Verificaram que os cabos epimiocárdicos apresentavam limiares de estimulação
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mais elevados que os transvenosos (p=0,04). Avaliando os valores de 56 estudos
agudos do limiar de estimulação; 44 medidas crônicas em eletrodos com
funcionamento normal e 17 valores crônicos de cabos com perda de comando,
encontraram valores médios de 0,7V; 1,3V e 5,0V no ponto de rheobase.
HAMILTON et al. 58 (1997), analisando 94 crianças operadas
consecutivamente de 1982 a 1991, com idade variando de dois dias a 16 anos
(média = 4 anos), descreveram o comportamento do limiar de estimulação de dois
tipos diferentes de eletrodos ventriculares epimiocárdicos penetrantes (Medtronic
4951 e Oscor MP42V). Encontraram aumento médio do limiar de estimulação de
7,5 vezes após três meses de acompanhamento e de 3,3 vezes após 12 meses
para o modelo 4951 e de 13,9 vezes após três meses e de 13,7 vezes após 12
meses para o modelo MP42V.
CUTLER et al. 25 (1997) estudaram o comportamento do limiar de
estimulação de eletrodos epimiocárdicos não penetrantes, com liberação de
esteróides, em 22 crianças, com idade variando de dois dias a 18,5 anos (média =
3,5 anos). Não encontraram diferença significativa entre os limiares agudos atriais
(n=10) e os ventriculares (n=16). Também não observaram diferença entre os
limiares de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas prévias e os valores
encontrados nos pacientes não-cirúrgicos.
CELIKER et al. 16 (1997) estudaram o comportamento de eletrodo
transvenoso de fixação ativa com liberação de esteróide, em 21 pacientes com
idade variando de dois a 17 anos (10,2 ± 4,4 anos). Encontraram aumento médio
do valor do limiar de estimulação de 40% após três meses e de 36% após 12
meses de seguimento.
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CAMPBELL et al. 14 (1999) estudaram o comportamento de eletrodo
transvenoso bipolar de fixação ativa, implantado pela veia subclávia, em 26
pacientes com idade variando de nove meses a 23 anos (média = 9,9 ± 6,9 anos).
Os valores de limiar de estimulação atrial (n = 21) foram 2,3 vezes maiores após
três meses de implante e dobraram após 12 meses. Para os eletrodos ventriculares
(n=24) encontraram valores 2,6 vezes maiores após três meses e o dobro do valor
agudo após 12 meses de seguimento. As medidas relativas à sensibilidade da onda
“P” ou do complexo “QRS” não apresentaram variação importante com o passar
dos 12 primeiros meses pós-implante.
BEAUFORT-KROL et al. 9 (1999) compararam o comportamento das
funções de estimulação e de sensibilidade dos eletrodos epimiocárdicos dotados de
esteróides com o dos eletrodos transvenosos convencionais. Os cabos
epimiocárdicos foram implantados em 20 crianças (idade = 7,6 ± 6,5 anos), sendo
15 atriais e 18 ventriculares. Os eletrodos transvenosos foram implantados em 21
pacientes (idade = 11,7 ± 4,7 anos), sendo 15 atriais e 16 ventriculares. Não
encontraram diferenças significativas nos comportamentos de estimulação e de
sensibilidade, agudos e crônicos, entre os dois tipos de cabos-eletrodos.
Na presente experiência o limiar de estimulação agudo foi de 0,6 ± 0,5
V nos implantes atriais e de 0,6 ± 0,2 V nos ventriculares. Na fase crônica os
valores da média e do desvio padrão foram idênticos (1,5 ± 0,8 V) para os cabos
atriais e os ventriculares. A variação ocorrida entre as medidas ventriculares
agudas e crônicas apresentou significância estatística (p<0,0001). As medidas de
impedância e de sensibilidade não apresentaram diferença significativa entre os
valores agudos e crônicos.
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Esses dados demonstram que a via transfemoral permitiu a reprodução
das condições de estimulação e sensibilidade encontradas na literatura com outras
técnicas de implantes endocárdicos, considerando-se ainda que os eletrodos
utilizados na presente experiência foram indistintamente de fixação ativa ou
passiva, a maioria deles sem liberação de esteróides.
5.8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do presente estudo confirmaram os dados publicados
anteriormente sobre a técnica transfemoral: o implante de marcapasso foi possível
em todas as crianças em que o procedimento foi indicado, não tendo sido
verificadas complicações especificamente relacionadas a essa via de acesso, em
particular manifestações clínicas de trombose venosa em veia cava inferior e suas
tributárias. A presente análise, entretanto, realizada apenas com crianças
submetidas ao primeiro implante de marcapasso e com um único tipo de técnica
operatória, teve número de pacientes e tempo de seguimento suficientes para
tratamento estatístico consistente.
A sobrevida dos pacientes foi comparável à apresentada em outras
experiências com populações semelhantes. Por outro lado, o presente estudo
identificou fatores de risco para o prognóstico da sobrevivência: a faixa etária do
paciente no momento da indicação do implante de marcapasso, a presença de
defeitos ou próteses intracardíacos e o achado de sintomas pré-operatórios. Essas
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informações podem ser de extrema utilidade no planejamento do momento e do tipo
de técnica de implante de marcapasso ideais para cada paciente.
A duração do sistema de estimulação, o principal problema da
estimulação cardíaca pediátrica, foi muito satisfatória. Uma combinação de fatores
foi essencial para a obtenção desses resultados: o alojamento do gerador de pulsos
na fossa íliaca possibilitou menor incidência de erosão de pele; a localização
endocárdica do eletrodo diminuiu a incidência de aumento crônico do limiar; a
formação da alça de eletrodo intracardíaca permitiu a acomodação do cabo-
eletrodo ao crescimento da criança e a padronização do procedimento de
reintrodução diminuiu o risco de fratura do cabo por estiramento. A observação de
que cabos eletrodos convencionais, com comprimento de 60 cm ou menos, podem
não ser adequados para que o paciente atinja a fase adulta quando utilizada esta
técnica de implante, permite sugerir o uso de cabos mais longos, em torno de 80
cm, sempre que essa via de acesso for utilizada.
O número de reoperações necessárias, uma a cada 6,2 anos, foi
adequado, por tratar-se de população em crescimento. A combinação da troca de
gerador de pulsos com o procedimento de reintrodução de cabo-eletrodo, realizada
em muitos pacientes, contribuiu para que o número total de reoperações não fosse
muito aumentado pela realização do segundo tempo operatório (reintrodução).
Finalmente, as condições de estimulação e de sensibilidade evoluíram
de forma estável com o passar do tempo, verificando-se baixa incidência de falhas
de estimulação.
À luz dos resultados apresentados neste estudo, é possível propor a
técnica transfemoral como uma excelente opção para implante de marcapasso
permanente em crianças. Este procedimento oferece longa duração do sistema de
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estimulação, baixa necessidade de reoperações, baixo índice de complicações e
ótimo resultado estético.
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CONCLUSÕES
______________________________________________ ROBERTO COSTA
82
6. CONCLUSÕES
O acompanhamento de 99 crianças submetidas a implante de
marcapasso permanente pela via transfemoral demonstrou que:
1. Os índices de mortalidade imediata e tardia, observados até os 15
anos de seguimento, foram baixos;
2. A existência de defeitos ou próteses intracardíacos, a idade mais
jovem no momento do implante inicial e a presença de sintomas
atribuídos à bradicardia foram identificados como fatores de risco em
relação à sobrevida;
3. A duração do sistema de estimulação, em torno de oito anos, foi
adequada para a faixa etária dos pacientes, não tendo sido
identificados fatores pré-operatórios relacionados a esse dado;
__________________________________________________________________________________
CONCLUSÕES
______________________________________________ ROBERTO COSTA
83
4. Uma reoperação a cada seis anos, em média, foi necessária para a
manutenção do sistema de estimulação dos pacientes. A
necessidade de troca do gerador de pulsos por depleção da bateria e
a de reintrodução de cabo-eletrodo devido ao crescimento do
paciente foram os principais motivos para as reoperações;
5. Não houve fatores pré-operatórios relacionados à necessidade de
reintrodução de cabo-eletrodo, assim como não houve relação entre
a idade do paciente no momento do implante inicial e o tempo
transcorrido até a reintrodução;
6. O resultado do procedimento de reintrodução de cabo-eletrodo teve
relação com o tempo transcorrido desde o implante inicial. O
intervalo de tempo foi significativamente maior nos casos em que o
procedimento falhou;
7. As funções de estimulação e de sensibilidade mantiveram-se
estáveis durante o seguimento dos pacientes, tanto para os eletrodos
atriais quanto para os ventriculares, com baixa incidência de aumento
crônico do limiar.
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
84
7. ANEXOS Anexo A. Dados pessoais dos pacientes.
No do
paciente
Nome
(Iniciais)
Idade
(anos)
Sexo Implante
inicial
Altura
(cm)
Peso
(g)
1 S.P.H.F. 3,8 M 12-nov-81 100 14.420
2 M.V. 6,2 M 12-jul-82 102 15.000
3 D.A.F. 6,3 M 24-mar-83 110 21.300
4 A.V.B.C.P. 10,8 M 10-jun-83 126 23.400
5 R.P.F. 1,8 M 4-ago-83 84 10.900
6 G.R.H. 2,8 F 9-ago-83 91 13.000
7 M.L.G. 3,5 F 7-out-83 100 Não disponível
8 C.C.I. 0,7 F 3-jan-84 67 6.300
9 G.P.S.J. 4,8 M 1-fev-84 104 13.500
10 T.S.S. 1,2 F 29-mar-84 Não disponível Não disponível
11 M.P.S. 9,0 F 27-jul-84 120 19.000
12 F.P.S. 0,2 F 23-nov-84 Não disponível Não disponível
13 A.O.C. 1,6 F 15-jan-85 Não disponível Não disponível
14 A.G.R. 0,7 M 23-jan-85 66 5.700
15 W.B.O. 7,5 F 16-out-85 117 19.000
16 M.C.V. 5,8 F 12-dez-85 Não disponível Não disponível
17 J.S.C. 0,5 F 31-out-86 Não disponível Não disponível
18 D.F.G. 6,4 F 11-nov-86 110 14.000
19 A.C.C.P. 2,9 M 1-jan-87 Não disponível Não disponível
20 J.G.L. 1,1 F 28-jan-87 72 8.000
21 S.S.H. 1,8 F 25-abr-87 88 9.000
22 F.R.O. 2,9 F 22-set-87 89 12.200
23 D.C.J. 6,2 F 27-jul-88 110 20.000
24 B.M.C. 2,4 M 26-jun-89 91 11.000
25 L.C.S.A. 1,3 F 17-dez-90 72 Não disponível
26 P.J.C.M. 10,5 M 12-set-91 127 22.400
27 L.F.C. 3,0 M 8-nov-91 95 11.800
28 J.M.S. 0,9 F 21-jul-92 Não disponível Não disponível
29 C.P.O. 3,8 F 31-jul-92 91 11.000
30 I.P.J. 0,9 M 2-set-92 72 7.900
31 W.E.A. 0,0 M 11-fev-93 Não disponível Não disponível
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
85
32 C.A.L. 4,9 F 17-fev-93 92 13.300
33 S.R.R. 6,8 F 20-fev-93 117 20.300
34 T.A.S.L. 8,0 F 3-mar-93 117 22.000
35 K.L.D. 2,7 F 12-abr-93 90 11.300
36 M.N.C. 1,3 F 12-abr-93 76 8.000
37 D.R.F. 1,4 M 28-set-93 72 7.200
38 M.A.M. 2,2 F 20-jan-94 82 8.200
39 J.N.T 1,9 F 13-mar-94 Não disponível Não disponível
40 J.L.R.M. 0,6 M 21-mar-94 64 5.600
41 A.A.P. 3,1 M 31-mai-94 Não disponível Não disponível
42 B.G.S. 1,3 M 8-jun-94 79 9.300
43 V.Z.P. 2,3 F 21-jul-94 Não disponível Não disponível
44 M.M.M. 1,1 F 1-set-94 90 10.200
45 P.F.F. 6,9 F 14-out-94 108 15.000
46 V.J.Q. 1,8 M 18-nov-94 86 10.500
47 N.S.A. 3,0 F 11-jan-95 Não disponível Não disponível
48 L.F. 4,4 M 12-mai-95 93 14.000
49 A.D.S. 3,6 M 24-mai-95 Não disponível Não disponível
50 J.A.B. 12,9 F 5-jun-95 Não disponível Não disponível
51 A.S.Q. 4,0 F 13-jun-95 100 13.700
52 D.S.O. 3,7 F 26-jun-95 94 21.000
53 A.J. 2,5 M 23-ago-95 88 12.000
54 D.S.J. 0,7 M 28-set-95 62 5.100
55 R.R.P. 3,7 M 30-out-95 99 15.000
56 M.B.S. 7,2 F 29-nov-95 103 17.000
57 M.D.D. 1,1 F 18-jan-96 69 6.000
58 M.G.S. 0,7 M 6-mar-96 72 8.800
59 D.S.V. 2,8 M 13-mar-96 90 11.000
60 R.C.P. 10,6 M 15-mar-96 140 Não disponível
61 A.L.P.P. 13,4 M 20-mar-96 Não disponível Não disponível
62 A.F.S.C. 1,5 F 24-mai-96 63 6.100
63 J.I.P. 11,0 M 3-jun-96 140 32.000
64 L.S.G.G. 4,3 F 15-jul-96 Não disponível Não disponível
65 U.Z. 0,2 F 6-ago-96 Não disponível Não disponível
66 A.S.A. 4,8 F 23-out-96 198 13.500
67 M.V.F. 2,7 M 14-nov-96 89 Não disponível
68 A.D.R.L. 8,2 M 1-abr-97 Não disponível Não disponível
69 G.C.C.P. 10,3 F 2-abr-97 130 25.000
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
86
70 A.N.S. 5,0 M 25-abr-97 98 12.800
71 R.M.C. 4,1 F 22-mai-97 110 22.000
72 G.N.S. 1,2 M 18-jun-97 72 7.900
73 D.C.R. 3,4 F 10-jul-97 98 17.600
74 S.G.B.L. 4,3 F 27-jul-97 87 11.700
75 A.S.L. 0,9 F 28-ago-97 52 4.300
76 K.A. 9,5 F 23-set-97 128 33.000
77 J.B. 5,2 F 31-out-97 90 15.000
78 G.D.M. 0,0 F 5-dez-97 48 2.620
79 E.L.P. 4,0 M 16-dez-97 105 17.100
80 O.A.R.S. 1,3 M 17-jun-98 69 5.650
81 G.C.S. 10,8 M 8-out-98 Não disponível Não disponível
82 G.S.S. 9,9 F 5-nov-98 141 Não disponível
83 D.S.A. 12,2 F 21-dez-98 156 57.600
84 L.C.S.P. 0,0 M 23-dez-98 48 2.500
85 L.C.S. 0,0 F 12-jan-99 54 3.300
86 C.D.B.A. 12,3 F 18-jan-99 140 22.000
87 R.P.S. 4,2 M 30-mar-99 180 17.000
88 L.L.L.L. 5,3 M 29-abr-99 Não disponível Não disponível
89 G.R.S. 12,7 F 21-jun-99 154 51.000
90 I.R.M. 0,8 M 13-jul-99 65 7.600
91 P.P.R. 0,1 M 18-ago-99 61 2.990
92 E.L.S.S. 0,4 F 30-ago-99 76 5.700
93 J.D.F. 2,3 F 14-out-99 84 10.800
94 L.F.A.A. 2,0 M 5-mai-00 73 8.470
95 L.S.M. 9,0 F 7-jun-00 131 30.000
96 M.B.T.A. 2,3 F 29-jun-00 82 9.600
97 G.A.D.A. 0,9 M 4-set-00 76 9.000
98 J.R.D. 11,3 F 13-set-00 139 26.000
99 R.H.B. 0,2 M 7-nov-00 Não disponível Não disponível
(F = sexo feminino; M = sexo masculino)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
87
Anexo B. Dados clínicos dos pacientes.
No do Paciente
Etiologia Quadro
clínico
Classe
funcional
Defeito intra-cardíaco
1 Adq N cir Arritmia III Ausente
2 Pós-op Bradicardia I Correção total
3 Pós-op ICC II Tubo extra-anatômico
4 Pós-op Bradicardia III Correção total
5 Pós-op ICC II Correção incompleta
6 Adq N cir ICC II Ausente
7 Pós-op Bradicardia II Correção total
8 Pós-op Bradicardia I Correção total
9 Pós-op Bradicardia I Correção total
10 Pós-op Bradicardia III Correção total
11 Congênita ICC III Ausente
12 Congênita ICC III Ausente
13 Pós-op Bradicardia III Correção total
14 Pós-op Bradicardia I Correção total
15 Pós-op Bradicardia II Tubo extra-anatômico
16 Pós-op Bradicardia I Correção total
17 Pós-op Bradicardia III Correção total
18 Congênita Bradicardia I Não corrigido
19 Congênita Síncope II Ausente
20 Pós-op Bradicardia III Correção incompleta
21 Pós-op Bradicardia III Correção total
22 Pós-op ICC III Correção total
23 Pós-op Bradicardia I Correção total
24 Congênita Arritmia I Ausente
25 Pós-op Bradicardia I Correção total
26 Congênita ICC II Ausente
27 Congênita Pré-síncope / tonturas I Ausente
28 Pós-op Bradicardia II Correção total
29 Pós-op Bradicardia III Correção incompleta
30 Congênita Pré-síncope / tonturas III Ausente
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
88
31 Congênita ICC II Não corrigido
32 Pós-op ICC III Correção total
33 Congênita Síncope I Ausente
34 Congênita Síncope I Ausente
35 Congênita Bradicardia I Ausente
36 Pós-op Bradicardia IV Correção total
37 Congênita ICC II Prótese valvar
38 Pós-op Bradicardia III Correção total
39 Congênita Bradicardia I Ausente
40 Congênita Bradicardia I Discordância A-V
41 Pós-op Bradicardia IV Correção total
42 Pós-op Bradicardia II Correção total
43 Pós-op Pré-síncope / tonturas II Correção total
44 Adq N cir Síncope IV Ausente
45 Pós-op Bradicardia III Correção total
46 Congênita Síncope II Ausente
47 Adq N cir Síncope II Ausente
48 Pós-op Bradicardia I Correção total
49 Congênita Pré-síncope / tonturas II Ausente
50 Congênita Bradicardia II Ausente
51 Pós-op Bradicardia I Correção total
52 Pós-op Bradicardia I Correção total
53 Pós-op Pré-síncope / tonturas II Correção total
54 Pós-op Bradicardia I Correção total
55 Pós-op Bradicardia II Correção total
56 Congênita ICC III Correção incompleta
57 Congênita ICC III Prótese valvar
58 Congênita Bradicardia I Ausente
59 Pós-op ICC II Correção total
60 Congênita Síncope I Não corrigido
61 Adq N cir Síncope III Não corrigido
62 Pós-op Bradicardia III Correção incompleta
63 Pós-op ICC II Discordância A-V
64 Pós-op Pré-síncope / tonturas II Transplante cardíaco
65 Congênita ICC IV Ausente
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
89
66 Adq N cir Bradicardia III Correção total
67 Congênita Bradicardia I Ausente
68 Pós-op Pré-síncope / tonturas II Correção total
69 Pós-op Bradicardia I Tubo extra-anatômico
70 Pós-op Bradicardia II Discordância A-V
71 Pós-op Bradicardia I Discordância A-V
72 Congênita ICC III Não corrigido
73 Congênita Síncope II Ausente
74 Pós-op Pré-síncope / tonturas I Correção total
75 Pós-op Bradicardia II Correção total
76 Congênita Síncope II Ausente
77 Pós-op Pré-síncope / tonturas II Correção total
78 Congênita Bradicardia II Ausente
79 Congênita Bradicardia III Ausente
80 Pós-op Bradicardia IV Correção total
81 Pós-op Bradicardia II Correção total
82 Congênita ICC II Ausente
83 Congênita Bradicardia II Ausente
84 Congênita Bradicardia II Não corrigido
85 Congênita Bradicardia III Ausente
86 Pós-op Pré-síncope / tonturas III Correção total
87 Pós-op Bradicardia III Correção total
88 Pós-op Síncope I Correção total
89 Congênita Bradicardia I Ausente
90 Pós-op Bradicardia II Correção total
91 Congênita ICC II Não corrigido
92 Congênita ICC III Ausente
93 Congênita ICC II Ausente
94 Pós-op ICC III Correção total
95 Pós-op Bradicardia I Correção total
96 Pós-op ICC I Correção total
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
90
97 Congênita ICC II Ausente
98 Pós-op Bradicardia I Correção total
99 Congênita Bradicardia II Ausente
(Adq N cir = adquirido não cirúrgico; A-V = atrioventricular; ICC = insuficiência cardíaca; Pós-op = pós-operatório)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
91
Anexo C. Exames complementares dos pacientes.
No do paciente
ECG
Defeito da condução
ECG
Taquiarritmias
Área cardíaca ECO/ FE
(%)
1 BAV 3º grau Presente +++ 0,70
2 BAV 3º grau Ausente ++ 0,72
3 BAV 2º grau Ausente ++ 0,66
4 DNS Ausente ++ 0,70
5 BAV 3º grau Presente ++ 0,75
6 BAV 3º grau Ausente ++ Não Disp
7 BAV 3º grau Ausente ++ 0,75
8 BAV 3º grau Ausente ++ 0,71
9 BAV 3º grau Ausente + 0,65
10 BAV 3º grau Ausente normal Não Disp
11 BAV 3º grau Ausente + 0,69
12 BAV 3º grau Ausente ++ Não Disp
13 BAV 3º grau Ausente + Não Disp
14 BAV 3º grau Ausente normal 0,71
15 BAV 3º grau Ausente + 0,67
16 BAV 3º grau Ausente normal Não Disp
17 BAV 3º grau Ausente + Não Disp
18 DNS Ausente ++ 0,80
19 BAV 3º grau Presente +++ Não Disp
20 BAV 3º grau Ausente ++ 0,71
21 BAV 3º grau Ausente +++ 0,47
22 BAV 3º grau Ausente ++ 0,70
23 BAV 3º grau Ausente + 0,72
24 BAV 3º grau Presente normal 0,80
25 BAV 3º grau Ausente ++ 0,63
26 BAV 3º grau Ausente + 0,68
27 BAV 3º grau Ausente ++ 0,74
28 BAV 3º grau Ausente ++ Não Disp
29 BAV 3º grau Não Disp. + 0,77
30 BAV 2º grau Ausente ++ 0,71
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
92
31 BAV 3º grau Ausente ++ Não Disp
32 BAV 3º grau Ausente +++ 0,62
33 BAV 3º grau Ausente ++ 0,72
34 DNS Presente + 0,74
35 BAV 3º grau Presente normal 0,74
36 BAV 3º grau Ausente ++ 0,62
37 BAV 2º grau Ausente ++ 0,61
38 BAV 3º grau Ausente +++ 0,62
39 QT longo Presente normal Não Disp
40 BAV 3º grau Ausente +++ 0,60
41 BAV 3º grau Presente + Não Disp
42 BAV 3º grau Ausente ++ 0,78
43 BAV 3º grau Ausente ++ Não Disp
44 BAV 3º grau Ausente ++ 0,71
45 BAV 3º grau Ausente +++ 0,76
46 BAV 3º grau Ausente ++ 0,21
47 BAV 3º grau Presente +++ Não Disp
48 BAV 3º grau Ausente +++ 0,77
49 BAV 3º grau Ausente + Não Disp
50 BAV 3º grau Ausente normal Não Disp
51 BAV 3º grau Ausente +++ 0,74
52 BAV 3º grau Ausente +++ 0,63
53 BAV 2º grau Ausente ++ 0,74
54 BAV 3º grau Ausente + 0,69
55 BAV 3º grau Ausente ++ 0,69
56 DNS Ausente +++ 0,78
57 BAV 3º grau Ausente +++ 0,70
58 QT longo Ausente normal 0,72
59 BAV 3º grau Ausente ++ 0,83
60 BAV 3º grau Presente ++ 0,68
61 BAV 3º grau Presente +++ Não Disp
62 BAV 3º grau Ausente ++ 0,65
63 BAV 3º grau Ausente normal 0,70
64 DNS Ausente +++ 0,75
65 BAV 3º grau Ausente +++ Não Disp
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
93
66 BAV 3º grau Presente ++ 0,87
67 BAV 3º grau Presente + 0,74
68 DNS Ausente ++ Não Disp
69 BAV 3º grau Ausente ++ 0,76
70 BAV 3º grau Ausente ++ 0,76
71 BAV 3º grau Ausente + 0,69
72 BAV 3º grau Ausente ++ 0,72
73 DNS Presente + 0,72
74 BAV 3º grau Ausente +++ 0,60
75 BAV 3º grau Ausente + 0,75
76 QT longo Presente + 0,76
77 BAV 3º grau Ausente + 0,81
78 BAV 3º grau Ausente ++ 0,71
79 BAV 3º grau Presente + 0,69
80 BAV 3º grau Ausente + 0,76
81 BAV 3º grau Ausente ++ Não Disp
82 BAV 2º grau Ausente + 0,62
83 BAV 3º grau Presente + 0,81
84 BAV 3º grau Ausente + 0,79
85 BAV 3º grau Ausente ++ 0,69
86 BAV 3º grau Presente +++ 0,74
87 BAV 3º grau Presente ++ 0,60
88 BAV 3º grau Ausente ++ 0,72
89 BAV 3º grau Presente normal 0,78
90 BAV 3º grau Não Disp. + 0,80
91 BAV 3º grau Presente +++ 0,34
92 BAV 3º grau Não Disp. ++ 0,80
93 BAV 3º grau Ausente +++ 0,79
94 BAV 3º grau Ausente ++ 0,77
95 BAV 3º grau Ausente normal 0,72
96 BAV 3º grau Ausente ++ 0,74
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
94
97 BAV 3º grau Ausente +++ Não Disp
98 DNS Presente ++ Não Disp
99 BAV 3º grau Ausente ++ 0,74
(BAV 2º grau = bloqueio atrioventricular do segundo grau; BAV 3º grau = bloqueio atrioventricular do terceiro grau; DNS = doença do nó sinusal; ECG = eletrocardiograma; ECO = ecocardiograma; FE = fração de ejeção; Não Disp. = informação não disponível)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
95
Anexo D. Defeitos cardíacos corrigidos e distúrbios da condução provocados pela operação.
DEFEITO DNS BAV totais
Defeito do septo I-A CIA + drenagem anômala de VPs 2 0 2
CIV(s) isolada(s) 0 8 8
CIV + outros defeitos 0 5 5
DVSVD 0 1 1
Defeito do septo I-V
Tétrade de Fallot 0 8 8
DSAV parcial 0 5 5
DSAV intermediário 0 2 2
Defeito do septo A-V
DSAV total 1 4 5
Transposição das grandes artérias 0 4 4 Transposição
Transposição corrigida das G.A. 0 1 1
Estenose subaórtica Estenose subaórtica 0 3 3
CIV com estenose subaórtica 0 6 6
DVSVD com estenose subaórtica 0 1 1
Tétrade de Fallot com DSAV total 0 1 1
Associações
TGA com DVSVD 0 1 1
Miopatia Fibroelastose (transplante) 1 0 1
TOTAL 4 50 54
(CIA = comunicação interatrial; CIV = comunicação interventricular; DSAV = defeito do septo atrioventricular; DVSVD = dupla via de saída do ventrículo direito; Septo A-V = septo atrioventricular; Septo I-A = septo interatrial; Septo I-V = septo interventricular; TGA = transposição das grandes artérias; VPs = veias pulmonares)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
96
Anexo E. Outros defeitos cardíacos corrigidos e problemas associados
Dextrocardia 1
Discordância víscero-atrial 1
da posição
Isomerismo atrial esquerdo 2
Atresia tricúspide 1
Banda anômala em ventrículo direito 2
Ventrículo direito hipoplásico 1
das cavidades e valvas
Ventrículo único 1
Atresia pulmonar 2
Estenose da artéria pulmonar esquerda 1
Estenose da valva pulmonar 4
da via de saída do VD
Estenose pulmonar infundíbulo-valvar 4
Veia cava superior esquerda persistente 1
Canal arterial persistente 10
dos vasos
Coartação da aorta 1
Hipertensão pulmonar 4 dos pulmões
Pneumonia em evolução 2
Cerclagem pulmonar 2 cirurgias prévias
Falha de correção anterior 3
via acessória Síndrome de Feixe de Kent 1
(VD = ventrículo direito)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
97
Anexo F. Modelos de cabos-eletrodo utilizados Fabricante Modelo Fixação Isolante Extensão
(cm)
Atrial Ventricular
PE-60/4-DFH Ativa Silicone 60 1 5
PE-60/4-DN Passiva Silicone 60 0 1
PE-60/4-FH Ativa Silicone 60 0 4
Biotronik
YR-60-UP Ativa Silicone 60 1 0
Cepeb unipolar Passiva Silicone 60 0 1
0015 Ativa Silicone 100 0 1 CPI
04245 Ativa Silicone 59 0 3
4052 Passiva Uretana 58 0 1
4067-85 Ativa Uretana 85 0 4
4068-85 Ativa Uretana 85 0 4
5061 Passiva Silicone 58 0 1
Medtronic
6957J Ativa Uretana 58 0 1
KY67 Ativa Silicone 60 1 9
KYII 67 Ativa Silicone 80 3 27
KYII66 Ativa Silicone 80 1 3
VY61 Ativa Silicone 60 0 1
VY66 Ativa Silicone 80 2 12
Osypka
VY67 Ativa Silicone 80 1 6
1388T Ativa Silicone 58 1 1 Pacesetter
1488T Ativa Silicone 58 0 1
030-220 Passiva Silicone 58 0 7 Telectronics
030-407 Passiva Silicone 58 0 2
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
98
Anexo G. Modelos de geradores de pulso utilizados.
Marca Modelo Tipo Peso
(g)
Volume
(cc)
Espessura
(mm)
Nº
utilizado
Actros SR SSI,R 24,0 9,0 5,1 5
Diplos 05 DDD,C 58,0 24,0 11,5 1
Ergos 01 SSI,R 39,0 19,0 9,5 1
Ergos 02 DDD,R 42,0 21,0 9,5 2
Mikros 01 SSI,C 26,0 10,0 5,9 2
Nanos 01 SSI,C 37,0 16,0 8,8 2
Neos 01 SSI,C 37,0 16,0 8,8 3
Biotronik
Pikos 01 SSI,C 36,0 13,8 8,8 3
Vigor DDD DDD,C 28,0 13,0 7,0 1
Vigor SR SSI,R 27,0 12,0 7,0 6
CPI
Vista SSI SSI,C 24,0 10,0 6,0 2
Sigma SR SSI,R 21,5 10,5 7,4 2
8403 SSI,R 40,0 20,0 10,0 2
Elite II DDD,R 27,0 13,0 7,5 1
Prodigy DR DDD,R 27,1 123,1 7,5 2
Prodigy SR SSI,R 22,5 10,5 7,5 5
Meditronic
Thera SR SSI,R 21,5 9,7 7,5 5
Osypka Acculith 104T SSI,C 37,0 16,0 8,8 5
Dialog SSI,C 25,0 10,8 6,5 3
Microny SSI,R 12,8 5,9 3,3 4
Regency SR SSI,R 19,0 9,3 4,3 6
Sensolog SSI,R 26,0 14,0 6,5 1
Siemens
Sollus SSI,R 25,0 12,0 7,5 1
Minior 100 SSI,C 21,0 9,0 6,5 19 Sorin
Swing 200 SSI,R 29,0 14,5 6,5 3
174 SSI,C 50,0 22,0 10,0 2
Meta III SSI,R 41,0 19,0 7,0 2
Telectronics
Optima MP SSI,C 42,0 18,0 8,0 8
(DDD,C = marcapasso atrioventricular universal com telemetria bidirecional; DDD,R = marcapasso atrioventricular universal com modulação de freqüência cardíaca por sensor; SSI,C = marcapasso de câmara única com telemetria bidirecional; SSI,R = marcapasso de câmara única com modulação de freqüência cardíaca por sensor)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
99
Anexo H. Sobrevida dos pacientes, duração dos sistemas transfemorais e tempo para a primeira reintrodução de cabo-eletrodo.
Sobrevida do paciente Duração do sistema Reintrodução de cabo
No do paciente
Situação do
paciente
Tempo
(mês)
Situação do sistema
Tempo
(mês)
Resultado da reintrodução
Tempo
(mês
1 Óbito 10,7 TF em uso 10,7 Não realizada 10,7
2 Sobrevivente 218,2 TF removido 58,3 Realizada / falha 29,6
3 Sobrevivente 150,4 TF removido 86,0
Realizada / sucesso 29,2
4 Sobrevivente 206,0 TF removido 79,1
Realizada / sucesso 40,0
5 Óbito 1,7 TF em uso 1,7 Não realizada 1,7
6 Óbito 28,7 TF em uso 28,7 Não realizada 28,7
7 Sobrevivente 203,5 TF removido 97,0
Realizada / sucesso 29,1
8 Sobrevivente 202,0 TF em uso 202,0
Realizada / sucesso 43,9
9 Sobrevivente 199,6 TF removido 90,0 Não realizada 90,0
10 Sobrevivente 196,1 TF em uso 196,1
Realizada / sucesso 65,2
11 Sobrevivente 197,2 TF removido 54,7 Realizada / falha 54,7
12 Óbito 13,3 TF em uso 13,3
Realizada / sucesso 9,6
13 Sobrevivente 181,3 TF removido 100,2 Realizada / falha 99,9
14 Sobrevivente 188,8 TF em uso 188,8
Realizada / sucesso 72,5
15 Sobrevivente 24,0 TF removido 22,6 Não realizada 22,6
16 Sobrevivente 167,6 TF removido 95,5 Realizada / falha 68,1
17 Sobrevivente 169,2 TF em uso 169,2
Realizada / sucesso 40,9
18 Sobrevivente 158,3 TF em uso 158,3 Não realizada 158,3
19 Óbito 103,5 Morte Súbita 103,5 Realizada / falha 66,1
20 Óbito 99,0 TF removido 13,1 Não realizada 13,1
21 Sobrevivente 147,2 TF removido 36,7 Não realizada 36,7
22 Sobrevivente 157,1 TF removido 73,0 Realizada / falha 64,7
23 Sobrevivente 146,3 TF em uso 146,3
Realizada / sucesso 72,2
24 Sobrevivente 138,3 TF removido 120,3
Realizada / sucesso 13,0
25 Sobrevivente 43,3 TF em uso 43,3
Realizada / sucesso 15,7
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
100
26 Sobrevivente 109,0 TF removido 56,9 Não realizada 56,9
27 Sobrevivente 104,3 TF removido 37,6 Não realizada 37,6
28 Óbito 1,3 TF em uso 1,3 Não realizada 1,3
29 Sobrevivente 91,8 TF em uso 91,8 Não realizada 91,8
30 Sobrevivente 88,2 TF em uso 88,2
Realizada / sucesso 21,4
31 Óbito 0,2 TF em uso 0,2 Não realizada 0,2
32 Óbito 49,8 TF em uso 49,8 Não realizada 49,8
33 Sobrevivente 92,4 TF em uso 92,4
Realizada / sucesso 75,8
34 Sobrevivente 19,8 TF em uso 19,8 Não realizada 19,8
35 Sobrevivente 88,8 TF em uso 88,8
Realizada / sucesso 58,2
36 Sobrevivente 64,2 TF em uso 64,2 Não realizada 64,2
37 Óbito 24,0 Morte Súbita 24,0 Não realizada 24,0
38 Óbito 12,7 TF removido 12,7
Realizada / sucesso 2,3
39 Sobrevivente 81,4 TF em uso 81,4 Realizada / falha 81,1
40 Sobrevivente 14,8 TF removido 14,3
Realizada / sucesso 14,0
41 Sobrevivente 76,1 TF em uso 76,1
Realizada / sucesso 35,2
42 Sobrevivente 75,7 TF removido 39,1 Não realizada 39,1
43 Sobrevivente 71,5 TF em uso 71,5 Não realizada 71,5
44 Sobrevivente 57,0 TF removido 12,8 Não realizada 12,8
45 Sobrevivente 74,5 TF em uso 74,5
Realizada / sucesso 50,3
46 Sobrevivente 71,7 TF em uso 71,7
Realizada / sucesso 54,9
47 Sobrevivente 71,3 TF em uso 71,3
Realizada / sucesso 71,3
48 Sobrevivente 66,9 TF em uso 66,9 Não realizada 66,9
49 Sobrevivente 62,5 TF em uso 62,5
Realizada / sucesso 25,5
50 Sobrevivente 45,6 TF removido 45,6 Não realizada 45,6
51 Sobrevivente 49,0 TF removido 5,5 Não realizada 5,5
52 Sobrevivente 65,3 TF em uso 65,3 Não realizada 65,3
53 Sobrevivente 56,2 TF em uso 56,2 Não realizada 56,2
54 Sobrevivente 61,1 TF em uso 61,1
Realizada / sucesso 60,6
55 Sobrevivente 60,5 TF em uso 60,5 Não realizada 60,5
56 Sobrevivente 41,8 TF em uso 41,8 Não realizada 41,8
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
101
57 Óbito 6,8 TF em uso 6,8 Não realizada 6,8
58 Sobrevivente 55,4 TF em uso 55,4 Não realizada 55,4
59 Sobrevivente 51,0 TF em uso 51,0 Não realizada 51,0
60 Sobrevivente 57,7 TF em uso 57,7 Não realizada 57,7
61 Sobrevivente 54,4 TF em uso 54,4 Não realizada 54,4
62 Óbito 2,6 TF em uso 2,6 Não realizada 2,6
63 Sobrevivente 52,2 TF em uso 52,2 Não realizada 52,2
64 Sobrevivente 53,7 TF em uso 53,7 Não realizada 53,7
65 Sobrevivente 53,1 TF em uso 53,1
Realizada / sucesso 37,4
66 Sobrevivente 33,5 TF em uso 33,5 Não realizada 33,5
67 Sobrevivente 46,3 TF em uso 46,3 Não realizada 46,3
68 Sobrevivente 33,1 TF em uso 33,1 Não realizada 33,1
69 Sobrevivente 36,4 TF em uso 36,4 Não realizada 36,4
70 Sobrevivente 16,5 TF em uso 16,5 Não realizada 16,5
71 Sobrevivente 36,8 TF em uso 36,8 Não realizada 36,8
72 Óbito 21,4 Morte Súbita 21,4 Não realizada 21,4
73 Sobrevivente 38,5 TF em uso 38,5 Não realizada 38,5
74 Sobrevivente 41,3 TF em uso 41,3 Não realizada 41,3
75 Óbito 2,7 TF em uso 2,7 Não realizada 2,7
76 Sobrevivente 35,0 TF em uso 35,0 Não realizada 35,0
77 Sobrevivente 35,6 TF em uso 35,6 Não realizada 35,6
78 Sobrevivente 34,7 TF em uso 34,7 Não realizada 34,7
79 Sobrevivente 25,2 TF em uso 25,2 Não realizada 25,2
80 Sobrevivente 17,6 TF em uso 17,6 Não realizada 17,6
81 Sobrevivente 21,0 TF em uso 21,0 Não realizada 21,0
82 Sobrevivente 25,0 TF em uso 25,0 Não realizada 25,0
83 Sobrevivente 21,4 TF em uso 21,4 Não realizada 21,4
84 Sobrevivente 24,4 TF em uso 24,4 Não realizada 24,4
85 Sobrevivente 19,9 TF removido 0,8 Não realizada 0,8
86 Sobrevivente 18,5 TF em uso 18,5 Não realizada 18,5
87 Sobrevivente 16,8 TF em uso 16,8 Não realizada 16,8
88 Sobrevivente 19,7 TF em uso 7,3 Não realizada 7,3
89 Sobrevivente 15,9 TF em uso 15,9 Não realizada 15,9
90 Sobrevivente 10,3 TF em uso 10,3 Não realizada 10,3
91 Óbito 11,4 Morte Súbita 11,4 Não realizada 11,4
92 Sobrevivente 12,3 TF em uso 12,3 Não realizada 12,3
93 Sobrevivente 10,1 TF em uso 10,1 Não realizada 10,1
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
102
94 Sobrevivente 7,2 TF em uso 7,2 Não realizada 7,2
95 Sobrevivente 7,0 TF em uso 7,0 Não realizada 7,0
96 Sobrevivente 6,3 TF em uso 6,3 Não realizada 6,3
97 Sobrevivente 4,1 TF em uso 4,1 Não realizada 4,1
98 Sobrevivente 3,8 TF em uso 3,8 Não realizada 3,8
99 Sobrevivente 2,1 TF em uso 2,1 Não realizada 2,1
(TF = sistema transfemoral)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
103
Anexo I. Características dos pacientes que evoluíram para óbito. Etiologia
Cardiopatia
primária
Problema residual
Causa do óbito
Sobrev
(meses)
Adq n Cir Miocardite Disf VE severa Insuficiência cardíaca 28,7
Miocardiopatia dilatada Disf VE severa Insuficiência cardíaca 10,7
CIV CIV Insuficiência cardíaca 0,2
EPV + CIA EPV + CIA Desconhecida 11,4
- Disf VE moderada Complic anestésica 13,3
TCGA + Ebstein Prótese valvar Hemorragia pulmonar 6,8
- CIA Desconhecida 21,4
TGA + CIV Prótese valvar Desconhecida 24,0
Cong
Disf VE severa Disf VE severa Morte súbita 103,5
DSAV parcial S. Down Infecção não MP 1,3
DVSVD + Est Subaórtica
- Broncopneumonia 2,7
TGA + CIV Est Pulm Resid Morte súbita 99,0
DSAV total CIV resid + S Down Insuficiência cardíaca 2,6
Est subaórtica Síndrome de WPW Infecção não MP 1,7
CIV + est. subaórtica - Infecção em MP 12,7
Pós-op
DSAV parcial - Insuficiência cardíaca 49,8
(Adq N cir = adquirido não cirúrgico; CIA = comunicação interatrial; CIV = comunicação interventricular; Complic = complicação; Disf VE = disfunção ventricular esquerda; DSAV = defeito do septo atrioventricular; DVSVD = dupla via de saída do ventrículo direito; EPV = estenose pulmonar valvar; Est Subaórtica = estenose subaórtica; Infec não MP = processo infeccioso não relacionado ao sistema de estimulação; S. Down = síndrome de Down; Sobrev = Sobrevida; TGA = transposição das grandes artérias)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
104
Anexo J. Motivo da retirada dos eletrodos transfemorais Causa Descrição Dur TF (meses)
Cirurgia cardíaca / recuperação do ritmo 5,5
Transplante cardíaco 12,8
Limiar elevado (3,0V) 45,6
Mudança de modo (ICC) 56,9
Cirurgia cardíaca / oportunidade 79,1
Mudança eletiva para modo A-V 90,0
Eletiva
Mudança eletiva para modo A-V 120,3
Ruptura de isolamento 13,1
Síncope e limiar de estimulação elevado 36,7
Ruptura de isolamento 37,6
Ruptura de isolamento 39,1
Falha de estimulação
Fratura de eletrodo 58,3
Falha na reintrodução 54,7 Técnica TF
Tamanho do cabo (60 cm) 86,0
Infecção de ferida 0,8
Infecção tardia de loja 12,7
Infecção de ferida 14,3
Endocardite / erisipela 22,6
Infecção de ferida 73,0
Erosão de pele 95,5
Endocardite / porta de entrada ? 97,0
Infecção
Infecção de ferida 100,2
(A-V = atrioventricular; Dur TF = duração do sistema transfemoral)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
105
Anexo L. Tempo transcorrido entre o implante inicial e as reoperações.
Reoperação 1 Reoperação 2 Reoperação 3 Reoperação 4
No do Pac.
Realização
Tempo
(mês)
Realização
Tempo
(mês)
Realização
Tempo
(mês)
Realização
Tempo
(mês)
1 Não 10,7 Não 10,7 Não 10,7 Não 10,7
2 Sim 29,6 Sim 58,3 Sim 79,0 Sim 154,8
3 Sim 29,2 Sim 86,0 Não 150,4 Não 150,4
4 Sim 40,0 Sim 51,9 Sim 79,1 Sim 183,0
5 Não 1,7 Não 1,7 Não 1,7 Não 1,7
6 Não 28,7 Não 28,7 Não 28,7 Não 28,7
7 Sim 29,1 Sim 83,4 Sim 97,0 Sim 159,5
8 Sim 43,9 Sim 115,1 Sim 202,0 Não 202,0
9 Sim 90,0 Não 199,6 Não 199,6 Não 199,6
10 Sim 65,2 Sim 115,8 Sim 179,9 Não 196,1
11 Sim 54,7 Sim 124,8 Sim 154,7 Não 197,2
12 Sim 9,6 Não 13,3 Não 13,3 Não 13,3
13 Sim 99,9 Sim 100,2 Não 181,3 Não 181,3
14 Sim 72,5 Sim 144,1 Não 188,8 Não 188,8
15 Sim 22,6 Não 24,0 Não 24,0 Não 24,0
16 Sim 68,1 Sim 78,6 Sim 95,5 Não 167,6
17 Sim 40,9 Sim 113,8 Sim 115,0 Não 169,2
18 Não 158,3 Não 158,3 Não 158,3 Não 158,3
19 Sim 66,1 Não 103,5 Não 103,5 Não 103,5
20 Sim 13,1 Sim 34,3 Não 99,0 Não 99,0
21 Sim 36,7 Sim 89,2 Não 147,2 Não 147,2
22 Sim 64,7 Sim 71,4 Sim 130,9 Não 157,1
23 Sim 72,2 Sim 107,1 Não 146,3 Não 146,3
24 Sim 13,0 Sim 49,9 Sim 120,3 Não 138,3
25 Sim 15,7 Não 43,3 Não 43,3 Não 43,3
26 Sim 5,2 Sim 56,9 Não 109,0 Não 109,0
27 Sim 37,6 Não 104,3 Não 104,3 Não 104,3
28 Não 1,3 Não 1,3 Não 1,3 Não 1,3
29 Não 91,8 Não 91,8 Não 91,8 Não 91,8
30 Sim 21,4 Sim 61,8 Sim 95,0 Não 88,2
31 Não 0,2 Não 0,2 Não 0,2 Não 0,2
32 Não 49,8 Não 49,8 Não 49,8 Não 49,8
33 Sim 75,8 Não 92,4 Não 92,4 Não 92,4
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
106
34 Não 19,8 Não 19,8 Não 19,8 Não 19,8
35 Sim 58,2 Não 88,8 Não 88,8 Não 88,8
36 Sim 64,0 Não 64,2 Não 64,2 Não 64,2
37 Não 24,0 Não 24,0 Não 24,0 Não 24,0
38 Sim 2,3 Sim 12,1 Não 12,7 Não 12,7
39 Sim 81,1 Não 81,4 Não 81,4 Não 81,4
40 Sim 14,0 Sim 14,3 Não 14,8 Não 14,8
41 Sim 35,2 Sim 68,0 Não 76,1 Não 76,1
42 Sim 39,1 Não 75,7 Não 75,7 Não 75,7
43 Sim 35,4 Não 71,5 Não 71,5 Não 71,5
44 Sim 12,8 Não 57,0 Não 57,0 Não 57,0
45 Sim 50,3 Não 74,5 Não 74,5 Não 74,5
46 Sim 54,9 Não 71,7 Não 71,7 Não 71,7
47 Sim 71,3 Não 71,3 Não 71,3 Não 71,3
48 Não 66,9 Não 66,9 Não 66,9 Não 66,9
49 Sim 25,5 Não 62,5 Não 62,5 Não 62,5
50 Sim 45,6 Não 45,6 Não 45,6 Não 45,6
51 Sim 5,5 Não 49,0 Não 49,0 Não 49,0
52 Sim 35,0 Não 65,3 Não 65,3 Não 65,3
53 Não 56,2 Não 56,2 Não 56,2 Não 56,2
54 Sim 60,6 Não 61,1 Não 61,1 Não 61,1
55 Não 60,5 Não 60,5 Não 60,5 Não 60,5
56 Não 41,8 Não 41,8 Não 41,8 Não 41,8
57 Não 6,8 Não 6,8 Não 6,8 Não 6,8
58 Sim 24,0 Não 55,4 Não 55,4 Não 55,4
59 Não 51,0 Não 51,0 Não 51,0 Não 51,0
60 Sim 50,5 Não 57,7 Não 57,7 Não 57,7
61 Sim 54,2 Não 54,4 Não 54,4 Não 54,4
62 Não 2,6 Não 2,6 Não 2,6 Não 2,6
63 Não 52,2 Não 52,2 Não 52,2 Não 52,2
64 Não 53,7 Não 53,7 Não 53,7 Não 53,7
65 Sim 37,4 Não 53,1 Não 53,1 Não 53,1
66 Não 33,5 Não 33,5 Não 33,5 Não 33,5
67 Não 46,3 Não 46,3 Não 46,3 Não 46,3
68 Não 33,1 Não 33,1 Não 33,1 Não 33,1
69 Não 36,4 Não 36,4 Não 36,4 Não 36,4
70 Não 16,5 Não 16,5 Não 16,5 Não 16,5
71 Não 36,8 Não 36,8 Não 36,8 Não 36,8
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
107
72 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4
73 Sim 35,6 Não 38,5 Não 38,5 Não 38,5
74 Não 41,3 Não 41,3 Não 41,3 Não 41,3
75 Não 2,7 Não 2,7 Não 2,7 Não 2,7
76 Não 35,0 Não 35,0 Não 35,0 Não 35,0
77 Não 35,6 Não 35,6 Não 35,6 Não 35,6
78 Sim 19,1 Não 34,7 Não 34,7 Não 34,7
79 Não 25,2 Não 25,2 Não 25,2 Não 25,2
80 Não 17,6 Não 17,6 Não 17,6 Não 17,6
81 Não 21,0 Não 21,0 Não 21,0 Não 21,0
82 Não 25,0 Não 25,0 Não 25,0 Não 25,0
83 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4 Não 21,4
84 Não 24,4 Não 24,4 Não 24,4 Não 24,4
85 Sim 0,8 Não 19,9 Não 19,9 Não 19,9
86 Não 18,5 Não 18,5 Não 18,5 Não 18,5
87 Não 16,8 Não 16,8 Não 16,8 Não 16,8
88 Sim 3,3 Não 19,7 Não 19,7 Não 19,7
89 Não 15,9 Não 15,9 Não 15,9 Não 15,9
90 Não 10,3 Não 10,3 Não 10,3 Não 10,3
91 Não 11,4 Não 11,4 Não 11,4 Não 11,4
92 Não 12,3 Não 12,3 Não 12,3 Não 12,3
93 Não 10,1 Não 10,1 Não 10,1 Não 10,1
94 Não 7,2 Não 7,2 Não 7,2 Não 7,2
95 Não 7,0 Não 7,0 Não 7,0 Não 7,0
96 Não 6,3 Não 6,3 Não 6,3 Não 6,3
97 Não 4,1 Não 4,1 Não 4,1 Não 4,1
98 Não 3,8 Não 3,8 Não 3,8 Não 3,8
99 Não 2,1 Não 2,1 Não 2,1 Não 2,1
(Sim = reoperação realizada; Não = reoperação não realizada)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
108
Anexo M. Motivo para as reoperações realizadas
Motivo 1a 2 a 3 a 4 a Total
Crescimento corporal 19 1 0 0 20 Manutenção
Depleção de bateria 20 10 6 2 38
Limiar elevado 1 0 0 0 1
Deslocamento 1 0 0 0 1
Fratura do eletrodo 0 1 0 0 1
Eletrodo/ miocárdio
Ruptura do isolante 2 0 0 1 3
Endocardite 1 0 1 0 2
Escara / extrusão 1 1 1 0 3
Infecção
Infecção de ferida 1 4 0 0 5
Mudança de modo 0 2 0 0 2 Outros
Outros motivos 4 2 3 0 9
Totais Subtotais 50 21 11 3 85
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
109
Anexo N. Medidas intra-operatórias atriais agudas e crônicas
Valores agudos Valores crônicos
No do
Pac.
Limiar
(V)
Resistência
(Ohm)
Onda "P"
(mV)
Limiar
(V)
Resistência
(Ohm)
Onda "P"
(mV)
4 0,9 890 1,6 NR NR NR
20 0,5 680 1,7 NR NR NR
35 0,3 840 6,3 1,7 730 4,2
36 0,5 550 3,9 0,7 440 2,7
56 2,0 312 0,8 NR NR NR
58 0,5 294 1,1 NR NR NR
60 0,3 378 3,5 2,2 420 1,8
64 0,4 384 1,8 NR NR NR
68 0,8 460 5,0 NR NR NR
76 0,3 595 1,8 NR NR NR
86 0,4 390 2,4 NR NR NR
(NR = procedimento não realizado)
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
110
Anexo O. Medidas intra-operatórias ventriculares agudas e crônicas
Valores agudos Valores crônicos No do
Pac.
Limiar
(V)
Resistência
(Ohm)
Onda "R"
(mV)
Limiar
(V)
Resistência
(Ohm)
Onda "R"
(mV)
1 0,6 520 19,8 2,0 605 3,8
2 0,8 870 ND NR NR NR
3 Não Disp. Não Disp. Não Disp. 1,1 578 9,0
5 0,3 864 ND NR NR NR
6 0,5 700 11,0 NR NR NR
7 0,5 750 7,5 1,7 840 14,0
8 0,8 820 5,5 0,8 481 10,8
9 0,8 560 14,0 NR NR NR
10 0,6 715 13,0 0,9 418 9,4
11 0,3 668 6,1 NR NR NR
12 0,8 677 3,9 NR NR NR
13 1,3 480 ND 3,1 823 8,4
14 0,5 770 ND 1,1 460 15,0
15 0,4 950 9,5 NR NR NR
16 0,4 600 ND 0,8 730 8,6
17 0,6 710 ND 0,5 630 NR
18 0,5 780 2,0 NR NR NR
19 Não Disp. Não Disp. Não Disp. NR NR NR
20 0,6 595 14,2 NR NR NR
21 0,5 640 8,0 NR NR NR
22 0,9 554 3,8 1,1 888 31,3
23 0,3 480 13,6 0,6 384 11,3
24 0,3 630 10,2 1,8 800 11,8
25 0,6 675 13,0 0,6 860 12,7
26 0,3 660 5,9 0,6 850 9,5
27 0,7 670 8,5 NR NR NR
28 0,3 671 ND NR NR NR
29 0,8 800 10,7 NR NR NR
30 0,6 765 8,4 1,5 1098 NR
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
111
31 Não Disp. Não Disp. Não Disp. NR NR NR
32 0,6 848 27,6 NR NR NR
33 0,6 734 17,8 1,9 760 19,0
34 1,0 650 8,0 NR NR NR
35 0,6 580 18,4 1,9 850 13,5
36 0,3 620 ND 1,6 600 NR
37 0,6 670 19,3 NR NR NR
38 0,4 650 13,0 1,4 760 8,8
39 0,4 516 9,2 1,2 403 4,0
40 0,5 740 20,0 NR NR NR
41 0,6 550 13,4 2,2 436 11,6
42 0,5 640 ND 0,7 460 NR
43 0,5 640 ND 1,6 400 NR
44 0,4 550 ND NR NR NR
45 0,6 454 17,4 2,0 630 14,0
46 0,6 400 12,2 1,1 566 11,0
47 0,6 450 14,9 1,9 1200 NR
48 0,6 414 ND NR NR NR
49 0,5 562 14,4 2,5 562 14,4
50 0,1 312 7,0 NR NR NR
51 0,5 320 11,1 NR NR NR
52 0,7 350 6,8 3,7 960 7,2
53 0,8 400 6,0 NR NR NR
54 0,9 500 12,0 1,7 650 NR
55 0,4 408 5,7 NR NR NR
57 0,6 604 19,3 NR NR NR
58 0,4 446 9,6 NR NR NR
59 0,6 464 6,0 NR NR NR
60 0,5 288 5,6 2,4 400 NR
61 0,5 532 3,6 1,7 220 18,0
62 0,4 454 6,2 NR NR NR
63 0,3 476 10,4 NR NR NR
65 0,5 406 12,6 Não Disp. Não Disp. Não Disp.
66 0,6 454 8,4 NR NR NR
__________________________________________________________________________________
ANEXOS
______________________________________________ ROBERTO COSTA
112
67 0,5 408 7,6 1,0 468 6,4
69 0,5 650 12,7 NR NR NR
70 0,6 400 5,8 NR NR NR
71 0,5 520 5,0 NR NR NR
72 0,7 440 4,0 NR NR NR
73 1,1 516 3,1 0,8 644 NR
74 0,8 356 7,0 NR NR NR
75 0,7 532 16,0 NR NR NR
76 0,5 650 17,7 NR NR NR
77 0,5 516 ND NR NR NR
78 0,8 720 6,6 0,4 950 NR
79 0,4 550 19,0 NR NR NR
80 0,3 600 ND NR NR NR
81 0,4 500 7,7 NR NR NR
82 0,4 510 17,0 NR NR NR
83 0,4 700 11,0 NR NR NR
84 1,1 590 7,0 NR NR NR
85 0,6 580 12,2 NR NR NR
86 0,3 620 7,6 NR NR NR
87 0,6 687 ND NR NR NR
88 0,6 715 ND 0,6 600 19,0
89 0,8 1260 19,0 NR NR NR
90 0,5 860 12,0 NR NR NR
91 0,4 810 16,8 NR NR NR
92 0,3 670 12,5 NR NR NR
93 0,2 490 ND NR NR NR
94 0,3 730 ND NR NR NR
95 0,6 705 3,3 NR NR NR
96 0,6 1300 16,0 NR NR NR
97 0,6 700 15,0 NR NR NR
98 0,5 752 8,9 NR NR NR
99 1,1 450 9,5 NR NR NR
(NR = procedimento não realizado; Não Disp. = informação não disponível)
__________________________________________________________________________________
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