Ótica Neuropsicológica da TCC...Moretti (2015) é responsável por remediar os déficits cognitivos, além das alterações comportamentais e emocionais, em busca da melhoria da

Boletim da SBNp - Atualidades em Neuropsicologia

06/07.19www.sbnpbrasil.com.br

Ótica Neuropsicológica

da TCC

Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp)

PresidenteDeborah Amaral de Azambuja

Vice-presidenteRochelle Paz Fonseca

Tesoureira GeralAndressa Moreira Antunes

Tesoureira ExecutivaBeatriz Bittencourt Ganjo

Secretária GeralKatie Almondes

Secretária ExecutivaLuciana Siqueira

Conselho delibetarivoAnnelise Júlio Costa

Leandro Malloy-DinizJosé Neader AbreuPaulo Mattos

Conselho FiscalFernando Costa PintoLucia Iracema MendonçaMarina Nery

SBNp Jovem

PresidenteVictor Polignano Godoy

Vice-presidenteThais Dell’Oro de Oliveira

Secretário GeralLucas Matias Felix

Membros da SBNp JovemAlberto Timóteo (MG)Alexandre Marcelino (MG)Ana Luiza Costa Alves (MG)André Ponsoni (RS)Emanuelle Oliveira (MG)Érika Pelegrino (RJ)Giulia Moreira Paiva (MG)Luciano Amorim (PA)Maila Holz (RS)Marcelo Leonel (RJ)Mariana Cabral (MG)Mariuche Gomides (MG)Patrícia Ferreira da Silva (RS)Priscila Corção (RJ)Waleska Sakib (GO)

Boletim SBNp, São Paulo, SP, v.2, n.6-7, p 1-36, jun-jul/201902

Expediente

Editora-chefeGiulia Moreira Paiva

Editoras assistentesMariuche Rodrigues GomidesThaís Dell’Oro de Oliveira

Coordenador editorialAlexandre Marcelino

Projeto gráfico e editoraçãoLuciano da Silva Amorim

Equipe de revisoresAlina TodeschiCamila BernardesEmanuel QuerinoGiulia Moreira PaivaIsabela GuimarãesLucas Matias FélixThaís Dell’Oro de OliveiraVictor Polignano Godoy

Revisores desta edição

Lucas Matias FélixMestre em Psicologia: Cognição e Comportamento (UFMG). Docente substituto do IMS/UFBA. Pesqui-sador colaborador do Laboratório de Avaliação e Intervenção na Saúde (LAVIS) e membro da SBNp Jovem.

Victor Polignano GodoyPsicólogo, mestrando em Medici-na Molecular (UFMG). É colabo-rador da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp) desde e Presidente da SBNp Jovem.

Editada em: novembro de 2019Última edição: maio de 2019Publicada em: novembro de 2019

Sociedade Brasileira de Neuropsicologia

Sede em: Avenida São Galter, 1.064 - Alto dos PinheirosCEP: 05455-000 - São Paulo - [email protected]


03

Sumário

REVISÃO HISTÓRICAO diálogo entre a neuropsicologia e a TCC no TDAH

REVISÃO ATUALA intersecção entre neuropsicologia e a terapia cognitivo com-portamental

RELATO DE PESQUISAMedo da matemática: como intervir?

ENTREVISTA

HANDS ON!A metacognição como uma ferramenta para mudança em psi-coterapia

05

11

19

27

30



O Diálogo entre a Neuropsicologia e a TCC no TDAH

REVISÃO HISTÓRICA

A Psicologia possui teorias que se diferem quanto aos métodos de in-vestigação, a aplicação do conhecimento e a filosofia de Homem. Com o objetivo de favorecer a compreensão da Neuropsicologia na contem-poraneidade, há que se fazer um retorno histórico a respeito de como se deu a aproximação entre Psicologia e Neurologia na metade do século XX.

Segundo Kristensen, Almeida e Gomes (2001), o século XIX é marcado pela tentativa de se explicar o intelecto por meio da fisiologia dos sen-tidos. Nesse contexto, em que se consagrou a Psicologia Experimental de Wundt, se almejava que a Psicologia adquirisse status de ciência, lançando mão dos conceitos da psicologia fisiológica. Ainda sobre os estudos do século XIX, Pinheiro (2005) aponta que também neste pe-ríodo, houve a descoberta de que o córtex cerebral, que anteriormente tinha seu funcionamento como homogêneo, possuía áreas anatomi-camente definidas, o que favoreceu o entendimento de que distintas funções mentais estariam relacionadas a diferentes porções do córtex (Localizacionismo). A esse respeito, cabe mencionar que Franz Joseph Gall (Alemanha, 1758 - 1828) foi além quanto à ideia de fornecer a loca-lização cerebral das funções mentais, correlacionando de forma direta a anatomia do crânio com o desenvolvimento das habilidades mentais,

05

06/07.19

Mariana Cabral Valente e Silva


concepção fundadora da Frenologia.

Já no século XX, Karl Spencer Lashley (Estados Unidos, 1890 - 1958) investigou se a localização das funções mentais era tão restrita como a visão Localizacionista propunha, lançando mão de experimentos que demonstraram que a destruição de uma porção do córtex de um ani-mal não implicava na perda desta função devido a compensação pelo recrutamento de uma parte intacta do córtex (Kristensen et al., 2001). Apesar dos estudos e avanços à época, o termo Neuropsicologia só veio a ser utilizado pela primeira vez em 1913 (Pinheiro, 2005). Foi na Inglaterra, diante das publicações dos distúrbios da escrita provocados por lesão cerebral que se deu, de fato, o encontro da Neuropsicologia com a Psicologia Cognitiva (Kristensen et al., 2001).

Para que seja facilitado o entendimento sobre os estudos da Psico-logia Cognitiva, se faz necessário um breve retorno ao Behaviorismo. De acordo com Strapasson (2012), John Broadus Watson (Estados Unidos, 1878 - 1958) defensor da Psicologia enquanto ciência natu-ral e disciplina aplicada, baseou-se na observação direta do compor-tamento, considerada por ele como o único método seguro para pro-duzir conhecimento realmente científico. Foi responsável por fundar o movimento behaviorista. Já Skinner (1982), citado por Moreira e De Medeiros (2007) era defensor do Behaviorismo enquanto filosofia da ciência do comportamento, ideia que, posteriormente recebeu o nome de Behaviorismo Radical. A possibilidade da auto-observação e auto-conhecimento, bem como a consideração de sentimentos e sensações em relação à conduta humana são fatores que diferenciam as ideias de Skinner das de Watson. Assim, é possível dizer que para Skinner, os pensamentos, sentimentos e emoções também eram tidos como com-portamentos (Moreira & De Medeiros, 2007).

Em oposição às ideias trazidas pelo Behaviorismo, surge, nos Estados Unidos, a Psicologia Cognitiva (Kristensen, Almeida & Gomes, 2001). Na década de 60, Aaron Beck foi responsável por identificar que pa-cientes depressivos possuíam cognições negativas e distorcidas como características primárias do quadro. Diante disso, um tratamento de curta duração, que recebeu a denominação de “Terapia Cognitiva” foi desenvolvido. (Beck, 2013). De maneira geral, o modelo cognitivo en-tende que pensamentos disfuncionais são capazes de afetar o humor e os comportamentos sendo, portanto, relacionados com os transtor-nos psicológicos. A partir disso, desenvolve-se a concepção de que ao

06

06/07.19


controlar e analisar os pensamentos disfuncionais, seria possível obter melhorias quanto ao estado emocional e ao próprio comportamento do indivíduo (Beck, 2013).

Ressalta-se que o termo “Psicologia Cognitiva” é frequentemente uti-lizado como sinônimo de “Terapia Cognitivo-Comportamental” (Beck, 2013). Segundo Wright, Basco & Thase (2009) desde a década de 1960 houve uma tentativa de unificação das ideias cognitivas e com-portamentais no que se refere ao contexto da Psicoterapia. Embora al-guns teóricos ainda privilegiem o uso isolado da abordagem cognitiva ou comportamental, há terapeutas que defendem a unificação dos mé-todos cognitivos e comportamentais enquanto técnica e teoria.

Após o breve paralelo histórico é preciso retomar a questão que diz respeito ao encontro da Neuropsicologia com a Psicologia Cognitiva. Conforme exposto por Pinheiro (2005), a Neuropsicologia surgiu com o objetivo de estudar as modificações do comportamento diante de le-sões cerebrais. Na contemporaneidade, essa ciência é situada como uma interface entre as Neurociências e as Ciências do Comportamento, tendo como foco de estudo as relações entre sistema nervoso, compor-tamento e cognição. Assim, é possível dizer que a Neuropsicologia se ocupa do estudo das capacidades mentais mais complexas, tais como: a linguagem, a memória e a consciência. Kristensen et al. (2001) aponta, ainda que a Neuropsicologia se apresenta como um modelo de estudo que pode facilitar compreensões mais integradas da Psicologia. Diante disso, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) pode ser abordado enquanto exemplo de quadro clínico utilizando-se inter-venções derivadas da Neuropsicologia e da Psicologia Cognitiva.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), classifica o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) como um transtorno do neurodesenvolvimento, que apresenta como critério diagnóstico a existência de um padrão persistente de desaten-ção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamen-to e desenvolvimento do indivíduo. Tais sintomas de desatenção e hi-peratividade devem persistir por pelo menos seis meses, em grau que seja incompatível com o nível de desenvolvimento, impactando de for-ma negativa e direta as atividades sociais e acadêmicas/profissionais. Ademais, há que se verificar se os sintomas se manifestam antes dos doze anos de idade e se estão presentes em dois ou mais ambientes diferentes.

07

06/07.19


A respeito do prejuízo funcional nas pessoas com TDAH, Graeff & Vaz (2008) assinalam que estes não afetam apenas o desempenho acadê-mico. Assim, cabe ao profissional responsável pelo diagnóstico aten-tar-se para aspectos sociais, familiares, físicos e da história de vida, rea-lizando assim uma avaliação mais abrangente. Outro ponto que merece atenção e avaliação adequada, refere-se aos quadros que podem estar associados ao TDAH, já que frequentemente existem comorbidades. Portanto, a necessidade de uma avaliação que contemple múltiplos as-pectos é primordial e, para que isso ocorra efetivamente, não se pode prescindir do uso conjunto de instrumentos e técnicas, tais como: entre-vistas clínicas, uso de escalas, testes psicológicos e neuropsicológicos.

Um estudo realizado por Gonçalves et al. (2013) com meninos diagnos-ticados com TDAH forneceu os seguintes resultados: as crianças com o transtorno, tanto com apresentação desatenta ou combinada, apresen-taram como grupo desempenho inferior em todas as medidas neurop-sicológicas. Já no que se refere às habilidades atencionais, foram veri-ficadas diferenças quanto à atenção concentrada e seletiva. Segundo Santos & Francke (2017), as pessoas com TDAH possuem alterações neurobiológicas que estão relacionadas ao córtex pré-frontal que, por sua vez, são responsáveis pelo controle dos impulsos, concentração, memória, atenção, organização, planejamento e aprendizagem.

Nos últimos anos, a Neuropsicologia do TDAH, vem apresentando mo-delos que incluem déficits múltiplos, haja vista que os estudos têm de-monstrado a prevalência de um perfil neuropsicológico heterogêneo entre os indivíduos com esse transtorno (Penington, 2005; Willcutt et al., 2005 citado por Peterson & Wainer, 2011). Diante do exposto, co-nhecer e mapear o perfil neuropsicológico do paciente diagnosticado com TDAH será um diferencial quanto a escolha das estratégias tera-pêuticas a serem utilizadas. Além disso, deve-se levar em conta a ne-cessidade da adequação das diferentes técnicas aos perfis neuropsico-lógicos de cada paciente (Peterson & Wainer, 2011). A partir dos fatores supracitados, a Neuropsicologia deve ser valorizada como importante instrumento, fundamental para a compreensão dos transtornos mentais e de extrema relevância quanto ao processo de estruturação das inter-venções terapêuticas mais diretivas para os déficits observados (Ro-zenthal, Laks & Engelhardt, 2004).

Sobre as principais intervenções em pacientes com TDAH, Andrade et

08

06/07.19


al. (2013) ressaltam a Psicoterapia, Psicopedagogia e o uso de Psico-fármacos. A Psicoterapia mais indicada é a Terapia Cognitivo-Compor-tamental (TCC), que visa a mudança da cognição e do comportamento disfuncional (D Silva, Moreira & Della Méa, 2005).

A Reabilitação Neuropsicológica, conforme assinalado por Feliciano e Moretti (2015) é responsável por remediar os déficits cognitivos, além das alterações comportamentais e emocionais, em busca da melhoria da qualidade de vida do paciente. Assim, é possível dizer que o obje-tivo primordial da reabilitação é tornar o paciente mais eficaz no uso das capacidades preservadas por meio de estratégias compensatórias, aquisição de novas habilidades e adaptação diante das perdas. Nesse sentido, a TCC irá proporcionar ainda, a reunião de técnicas de interven-ção, focalizadas na cognição, comportamentos e emoções. Ambas as estratégias pretendem atuar de forma complementar.

Diante do exposto é possível reconhecer a importância da avaliação neuropsicológica quanto ao fornecimento de diretrizes e direcionamen-tos para o planejamento de uma intervenção baseada nos pressupostos teóricos advindos da Neurociência, Psicologia Cognitiva e da TCC.

REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association. (1996). DSM-IV: Manual de diagnóstico e estatísti-ca das perturbações mentais.

Andrade, A. M. (2013). Adaptação e implementação do programa de intervenção pre-coce sobre o funcionamento executivo para crianças e adolescentes com TDAH.Beck, J. S. (2013). Terapia cognitivo-comportamental. Artmed Editora.

da Silva, V. S., Moreira, D. D. L., & Della Méa, C. P. (2015). Terapia cognitivo-comporta-mental para crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). In IX Mostra de Iniciação Científica e Extensão Comunitária e VIII Mostra de Pesquisa de Pós-Graduação da IMED 2015.

Feliciano, M. F. C., & Moretti, L. H. T. (2015). Depressão, suicídio e neuropsicologia: Psicoterapia cognitivo comportamental como modalidade de reabilitação. Portal dos psicólogos. Disponível em: http://www. psicologia. pt/artigos/textos A, 857.

Gonçalves, H. A., Mohr, R. M., Moraes, A. L., Siqueira, L. D. S., Prando, M. L., & Fonse-ca, R. P. (2013). Componentes atencionais e de funções executivas em meninos com TDAH: dados de uma bateria neuropsicológica flexível. J Bras Psiquiatr, 62(1), 13-21.

09

06/07.19


Graeff, R. L., & Vaz, C. E. (2008). Avaliação e diagnóstico do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Psicologia USP, 19(3), 341-361.

Kristensen, C. H., Almeida, R. M. M. D., & Gomes, W. B. (2001). Desenvolvimento histó-rico e fundamentos metodológicos da neuropsicologia cognitiva. Psicologia: reflexão e crítica, 14(2), 259-274.

Moreira, M. B., & de Medeiros, C. A. (2018). Princípios básicos de análise do compor-tamento. Artmed.

Petersen, C., & Wainer, R. (2009). Terapias Cognitivo-comportamentais para crianças e adolescentes. Artmed Editora.

Pinheiro, M. (2005). Aspectos históricos da neuropsicologia: subsídios para a forma-ção de educadores. Educar em Revista, (25).

Rozenthal, M., Laks, J., & Engelhardt, E. (2004). Aspectos neuropsicológicos da de-pressão. Revista de Psiquiatria, 26(2), 204-12.

Santos, P. T., & Francke, I. D. A. (2017). O transtorno déficit de atenção e os seus as-pectos comportamentais e neuro-anatomo-fisiológicos: uma narrativa para auxiliar o entendimento ampliado do tdah.

Strapasson, B. A. (2012). A caracterização de John B. Watson como behaviorista me-todológico na literatura brasileira: possíveis fontes de controle. Estudos de Psicologia, 17(1).

Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2009). Aprendendo a terapia cognitivo--comportamental. Artmed Editora.

10

06/07.19


A Intersecção entre Neuropsicologia e Terapia Cognitiva Comportamental

REVISÃO ATUAL

As neurociências surgem na década de 70 através da união de estudos de neurobiologia e psicologia experimental, tornando assim os estudos do sistema nervoso central mais sofisticados, com o entendimento de que os correlatos neurais estariam ligados a psicopatologias (Callega-ro & Landeira-Fernandez, 2007; Stock, Barbosa & Kristensen, 2014). Em meados do século XX, com o surgimento de psicofármacos con-sagra-se o dualismo entre mente e cérebro, com a forte tendência de dissociação dos aspectos biológicos aos emocionais. Esses achados perdem as forças somente no final do século com o advento das téc-nicas de neuroimagem funcional, que comprovaram mudanças nas estruturas neurais após intervenções psicoterápicas (Callegaro & Lan-deira-Fernandez, 2007). Nos últimos anos, houveram avanços impor-tantes nos métodos de neuroimagem, com o aperfeiçoamento das téc-nicas de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear, chega-se mais perto de entender a interação existente entre comportamento, cognição, anatomia e funcionalidade do encéfalo (Paz & Sanches, 2015).

Em um estudo de revisão de literatura Stock e colaboradores (2014) verificaram alterações no Sistema Nervoso Central (SNC) associadas aos transtornos mentais. De uma maneira geral, os resultados indicaram que técnicas comportamentais e cognitivas impactam no funcionamen-

11

Patrícia Ferreira da Silva

06/07.19


to encefálico, notando-se que a mudança de sintomatologia observada pelos clínicos também pode ser percebida em exames de neuroima-gem. Os correlatos neurais estão associados em identificação de trans-torno mentais em ansiedade (Messina et al., 2013), depressão (Grimm et al., 2008; Disner et al., 2011), transtorno do estresse pós-traumático (Tractenberg et al., 2016) e também, associados a mudanças provoca-das pela terapia cognitivo comportamental em quadros de depressão (Ritchey et al., 2011), transtorno de ansiedade generalizada (Maslowsky et al., 2010) e transtorno do pânico (Kircher et al., 2013).

Em um estudo de meta-análise recente, Marwood e colaboradores (2018) investigaram a relação dos mecanismos neurais e a predição de respostas a terapias, sendo a Terapia Cognitivo Comportamental a de maior impacto. Os achados sugerem diminuição significativa das áreas: giro cingulado anterior, giro frontal inferior e ativação da ínsula após o tratamento terapêutico. Esses achados sugerem que a terapia melhora da reatividade emocional através da alteração dessas estruturas neu-rais.

A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) se refere a um grupo de abordagens terapêuticas com a premissa central que os transtornos mentais são mantidos por fatores cognitivos. Ela teve seu início na dé-cada de 60 com o psiquiatra Aaron Beck (Knapp, 2004; Knapp & Beck, 2008). Os principais pressupostos da TCC são: (1) a atividade cognitiva influencia o comportamento; (2) a atividade cognitiva pode ser monito-rada e alterada; (3) o comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva (Knapp, 2004). A neuropsicologia é uma subárea das neurociências com caráter inter-disciplinar que se objetiva a compreender as relações entre cognição, comportamento e emoção com correlatos neurais, e a influência de padrões individuais como idade, escolaridade e hábitos, como leitura, práticas de exercícios físicos e alimentação (Haase et al., 2012). Para isso, usa como recurso a avaliação neuropsicológica que pode ser um forte aliado para diversas demandas, como nas terapias cognitivo com-portamentais. A avaliação neuropsicológica pode ser de grande ajuda no proces-so de terapia cognitivo comportamental, uma vez que pode ajudar a formulação de hipóteses diagnósticas, ou seja, o uso da perspectiva neuropsicológica aumentará a habilidade do terapeuta cognitivo com-

12

06/07.19


portamental de fazer uma análise mais acurada sobre a etiologia dos comportamentos do paciente (Pontes & Hubner, 2007). Estudos suge-rem que pacientes com psicopatologias com comportamentos de risco, como dependentes químicos, demonstram prejuízos em funções exe-cutivas (Carvalho et al., 2012) e paciente com diferentes transtornos de humor apresentam prejuízos cognitivos, como atenção dividida e sus-tentada, tomada de decisão e velocidade de processamento (Godard et al., 2011; Cotrena et al., 2016). Compreender as diferenças, a natureza e a gravidade desses prejuízos podem contribuir para processos de re-abilitação e terapias mais eficazes. Assim a compreensão de como as intervenções psicoterápicas intera-ge com os correlatos neurais em última instância pode determinar os entendimento dos mecanismos de memória, funções executivas e de aprendizagem. A TCC tem como objetivo a na mudança da cognição, que envolve alterar os padrões de pensamento, as crenças, e alterar os comportamentos, como ativação comportamental. Conforme essas al-terações mediadas pela terapia vão acontecendo e se tornando hábitos, o paciente aprende uma nova forma de pensar e se comportar, o que envolve as memórias e a aprendizagem. (Callegaro & Landeira-Fernan-dez, 2008). Sabe-se que as funções executivas são um termo amplo e complexo que se referem a um conjunto de habilidades que juntam regulam e direcionam o comportamento para alcançar uma meta, en-volvendo a resolução de problemas, controle inibitório, planejamento e flexibilidade cognitiva (Chan, Shum, Toulopoulou, & Chen, 2008; Dia-mond, 2013). Thompson e colaboradores (2015) avaliaram idosos com Transtorno Depressivo Maior (TDM) através de ressonância magnética funcional (fMRI) durante a tarefa Wisconsin Card Sorting (WCST) e, posterior-mente, foram submetidos a 12 sessões de Terapia Cognitivo Comporta-mental. O estudo é um dos pioneiros em associar as funções executivas como preditoras de desfechos positivos em tratamentos com TCC. O funcionamento executivo corresponde a um conjunto de habilidades, as quais, de forma conjunta, permitem ao indivíduo direcionar seus comportamentos a metas, avaliar a eficiência e a adequação desses comportamentos, modificar estratégias ineficazes para outras mais efi-cientes e, desse modo, resolver problemas imediatos, de médio e longo prazo (Fuentes, Malloy-Diniz, 2014; Diamond, 2013; Lezak, Howieson & Loring, 2012) e parece ter importante relação com a previsão de res-posta ao tratamento.

13

06/07.19


Outro estudo Goodkind e colaboradores (2015) tiveram como objetivo avaliar as funções executivas utilizando Stroop, Wisconsin e Fluência Verbal Semântica como preditoras de resposta à TCC em idosos com Depressão. O WSCT prediz significativamente melhor resposta à TCC, enquanto o Stroop e a Fluência Verbal Semântica não se mostraram significativas. O funcionamento executivo novamente mostrou-se um preditor para melhores desfechos após tratamento com TCC e também um maior impacto sob a adesão ao tratamento farmacológico no início do tratamento, apresentando menores taxas de recaídas e recorrência de depressão. Reineche e Harmer (2016) em um estudo de revisão demonstraram que o uso de terapias combinadas, farmacológicas, TCC e estimulação neurocognitiva podem trazer resultados benéficos aos pacientes com transtornos de ansiedade. A avaliação neuropsicológica pode ser uti-lizada para verificar a preservação dos processos atencionais e mne-mônicos para nortear quais técnicas cognitivas e comportamentais o paciente pode se beneficiar mais. Crianças com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) também podem se beneficiar de avaliação neuropsicológica, pois é comum nesses transtornos a manifestação mais acentuada de um sintoma do que de outro. Percebe-se assim que essas discrepân-cias são fundamentais para entender os subtipos existentes dentro de um mesmo quadro desenvolvimental. Dessa forma, conduzir uma ava-liação neuropsicológica também é importante para entender a seve-ridade do TDAH em cada paciente (Petersen & Wainer, 2011). Avaliar quais sintomas são mais presentes em cada caso, desatenção, hiperati-vidade e/ou impulsividade, disfunção executiva favorecem um entendi-mento melhor e direcionam o terapeuta no foco de intervenções, como treinamento de pais, terapia cognitivo comportamental, estimulação cognitiva, entre outros (Young & Amarasinghe, 2010; de la Guía, Lozano & Penichet, 2015; Tourinho, Bonfim & Alves, 2016). Percebe-se que os subtipos mais desatentos apresentam mais sintomas de retração social, por exemplo, o que aponta o uso de técnicas de Treino de Habilidades Sociais como técnica mais adequada (Petersen & Weiner, 2011). Can-tiere e colaboradores (2018) desenvolveram um protocolo de interven-ção neuropsicológica com o objetivo de treinar habilidades verbais e executivas em crianças com sintomas de desatenção e hiperatividade. O protocolo incluiu atividades como caça-palavras, sete erros, labirinto,

14

06/07.19


conto e reconto de histórias.

Como vimos até aqui, a neuropsicologia pode auxiliar no mapeamento de funções cognitivas em diversas psicopatologias, em casos de Defi-ciência Intelectual e no Transtorno do Espectro Autista, por exemplo, em que o acesso a cognição e pensar sobre os pensamentos (metacogni-ção) podem diferenciar as emoções e a capacidade de abstração que podem ser indicativos de déficits (Oathamshaw & Haddock, 2006). Com a condução de uma avaliação neuropsicológica é possível avaliar quais funções estão preservadas, em alerta e quais estão prejudicadas. Esse mapeamento auxilia o terapeuta cognitivo comportamental a ela-borar uma conceitualização mais acurada, aliando técnicas que podem ser mais eficazes em cada caso focando nas dificuldades funcionais e o impacto delas na vida do paciente e das pessoas a sua volta. Assim como entender o porquê uma abordagem terapêutica não está surtindo efeito como desejado e assim alterar para outras mais eficazes, como remediação cognitiva (ou reabilitação cognitiva) e psicoeducação (Pe-tersen & Wainer, 2011).

A reabilitação neuropsicológica foca na melhora e na adaptação cogni-tiva, comportamental, psicossocial e emocional prejudicadas após um insulto neurológico. Sabe-se ainda que a estimulação neuropsicológi-ca e as intervenções precoces-preventivas têm como intuito trabalhar as dificuldades cognitivas o antecipar a estimulação do aparecimento de déficits. Assim o trabalho realizado em conjunto com profissionais, paciente e familiar, para definição de quais metas e da identificação de quais são os prejuízos mais importantes para cada caso são fatores pri-mordiais para o início de um tratamento. Para isso é necessário compre-ender o ambiente do paciente, seu estilo de vida pré-mórbido e quais são suas condições atuais (Wilson, 2008; Silva, 2012)

A psicoterapia cognitivo comportamental tem aspecto fundamental na reabilitação neuropsicológica (RN), pois via de regra pacientes pós-le-são adquirida tem reações emocionais frente à nova condição. Ajudar o paciente e o familiar a entenderem as dificuldades provenientes dessa nova condição pode determinar o sucesso da reabilitação. Adotar pos-turas mais adaptativas e ter consciência dos déficits e também, do que está preservada ajuda tanto paciente, quanto familiar (Silva, 2012). Wil-son (2008) enfatiza que embora os prejuízos cognitivos sejam o princi-pal foco da RN, aspectos emocionais precisam estar presentes no pro-cesso de tratamento, uma vez que a cognição afeta como nos sentimos

15

06/07.19


e nos comportamos (Knapp, 2004). Alterações cognitivas exacerbadas podem interferir ainda mais no quadro emocional e comportamental do paciente.

Por fim, a neuropsicologia e a terapia cognitivo comportamental com-partilham diversas características, como o foco nas funções cogniti-vas, flexibilidade e reestruturação cognitiva, em prol da adesão de um comportamento mais funcional e adequado dentro das expectativas, limitações pessoais e ambientais do paciente. Lançar mão da avalia-ção neuropsicológica e o entendimento da relação cérebro e compor-tamento podem ser muito úteis na conceitualização cognitiva da TCC, no acompanhamento da evolução e rendimento do tratamento. O uso concomitante dessas teorias também é fundamental para o processo de reabilitação neuropsicológica com vista para a melhora de aspectos cognitivos, comportamentais, funcionais e emocionais.

REFERÊNCIAS

Callegaro, M. M., & Landeira-Fernandez, J. (2007). Pesquisas em neurociência e suas implicações na prática psicoterápica. Psicoterapias: abordagens atuais, 851-872.

Cantiere, C. N., de Fátima Ribeiro, A., Khoury, L. P., Seraceni, M. F. F., & Macedo, L. F. R. (2018). Treino cognitivo em crianças e adolescentes com sinais de desatenção e hiperatividade: proposta de protocolo de intervenção neuropsicológica nos domínios verbal e executivo. Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, 12(1).

Carvalho, J. C., Cardoso, C. O. , Cotrena, C., Bakos, D. D. S. G., Kristensen, C. H., & Fonseca, R. P. (2012). Tomada de decisão e outras funções executivas: um estudo correlacional. Ciências & Cognição, 17(1), 94-104.

Chan, R. C., Shum, D., Toulopoulou, T., & Chen, E. Y. (2008). Assessment of executive functions: Review of instruments and identification of critical issues. Archives of clini-cal neuropsychology, 23(2), 201-216.

Cotrena, C., Branco, L. D., Shansis, F. M., & Fonseca, R. P. (2016). Executive function impairments in depression and bipolar disorder: association with functional impair-ment and quality of life. Journal of affective disorders, 190, 744-753.

de la Guía, E., Lozano, M. D., & Penichet, V. M. (2015). Educational games based on distributed and tangible user interfaces to stimulate cognitive abilities in children with ADHD. British Journal of Educational Technology, 46(3), 664-678.

Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual review of psychology, 64, 135-168.

16

06/07.19


Disner, SG, Beevers, CG, Haigh, EA e Beck, AT (2011). Mecanismos neurais do modelo cognitivo da depressão. Nature Reviews Neuroscience , 12 (8), 467.

Fuentes, D., Malloy-Diniz, L. F., de Camargo, C. H. P., & Cosenza, R. M. (2014). Neurop-sicologia: Teoria e Prática. Artmed Editora.

Grimm, S., Ernst, J., Boesiger, P., Schuepbach, D., Hell, D., Boeker, H., & Northoff, G. (2009). Increased self focus in major depressive disorder is related to neural abnor-malities in subcortical cortical midline structures. Human brain mapping, 30(8), 2617-2627.

Godard, J., Grondin, S., Baruch, P., & Lafleur, M. F. (2011). Psychosocial and neurocog-nitive profiles in depressed patients with major depressive disorder and bipolar disor-der. Psychiatry research, 190(2-3), 244-252.

Goodkind, M. S., Gallagher-Thompson, D., Thompson, L. W., Kesler, S. R., Anker, L., Flournoy, J., ... & O’hara, R. M. (2016). The impact of executive function on response to cognitive behavioral therapy in late-life depression. International journal of geriatric psychiatry, 31(4), 334-339.

Haase, V. G., de Salles, J. F., Miranda, M. C., Malloy-Diniz, L., Abreu, N., Argollo, N., ... & Landeira-Fernandez, J. (2012). Neuropsicologia como ciência interdisciplinar: con-senso da comunidade brasileira de pesquisadores/clínicos em Neuropsicologia. Neu-ropsicologia Latinoamericana, 4(4).

Lezak, M., Howieson, D., & Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. 5th edn Oxford University Press. Oxford, New York, ISBN, 10, 9780195395525.

Kircher, T., Arolt, V., Jansen, A., Pyka, M., Reinhardt, I., Kellermann, T., ... & Ströhle, A. (2013). Effect of cognitive-behavioral therapy on neural correlates of fear conditioning in panic disorder. Biological Psychiatry, 73(1), 93-101.

Knapp, P. (2004). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Artmed Editora.

Knapp, P., & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Brazilian Journal of Psychiatry, 30, s54-s64.

Marwood, L., Wise, T., Perkins, A. M., & Cleare, A. J. (2018). Meta-analyses of the neu-ral mechanisms and predictors of response to psychotherapy in depression and anxie-ty. Neuroscience & Biobehavioral Reviews.

Maslowsky, J., Mogg, K., Bradley, B. P., McClure-Tone, E., Ernst, M., Pine, D. S., & Monk, C. S. (2010). A preliminary investigation of neural correlates of treatment in adoles-cents with generalized anxiety disorder. Journal of child and adolescent psychophar-macology, 20(2), 105-111.

Messina, I., Sambin, M., Palmieri, A., & Viviani, R. (2013). Neural correlates of psycho-therapy in anxiety and depression: a meta-analysis. PloS one, 8(9), e74657.

17

06/07.19


Oathamshaw, S. C., & Haddock, G. (2006). Do people with intellectual disabilities and psychosis have the cognitive skills required to undertake cognitive behavioural thera-py?. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 19(1), 35-46.

Paz, M. M. F., & Sanches, T. P. (2015). A Utilização Da Neuroimagem No Auxílio Ao Diagnóstico Do Transtorno De Personalidade Antissocial. Unilus Ensino e Pesquisa, 12(26), 5-16.

Petersen, C., & Wainer, R. (2009). Terapias Cognitivo-comportamentais para crianças e adolescentes. Artmed Editora.

Pontes, L. M. M., & HüBNER, M. M. C. (2008). A reabilitação neuropsicológica sob a ótica da psicologia comportamental. Archives of Clinical Psychiatry, 35(1), 6-12.

Reinecke, A., & Harmer, C. J. (2016). A cognitive-neuropsychological account of tre-atment action in anxiety: can we augment clinical efficacy?. Psychopathology Review, 3(1), 77-109.

Ritchey, M., Dolcos, F., Eddington, K. M., Strauman, T. J., & Cabeza, R. (2011). Neural correlates of emotional processing in depression: changes with cognitive behavioral therapy and predictors of treatment response. Journal of psychiatric research, 45(5), 577-587.

Thompson, D. G., Kesler, S. R., Sudheimer, K., Mehta, K. M., Thompson, L. W., Marquett, R. M., ... & O’Hara, R. M. (2015). FMRI activation during executive function predicts response to cognitive behavioral therapy in older, depressed adults. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 23(1), 13-22.

Tourinho, A., Bonfim, C., & Alves, L. (2016). Games, TDAH e Funções Executivas: Uma Revisão da Literatura. Simpósio Brasileiro de Jogos e Entretenimento Digital (SBGa-mes), 873-879.

Tractenberg, S. G., Maciel, L. Z., Schiavon, B. K., Levandowski, M. L., & Kristensen, C. H. (2016). Intervenções em terapia cognitivo-comportamental para trauma complexo: uma revisão sistemática. Temas em Psicologia, 24(2), 533-547.

Wilson, B. A. (2008). Neuropsychological rehabilitation. Annu. Rev. Clin. Psychol., 4, 141-162.

Young, S., & Myanthi Amarasinghe, J. (2010). Practitioner review: Non pharmacologi-cal treatments for ADHD: A lifespan approach. Journal of Child Psychology and Psy-chiatry, 51(2), 116-133.

18

06/07.19


Medo da Matemática:como intervir?

RELATO DE PESQUISA

Ainda não se sabe ao certo porque a matemática gera tanto medo em comparação com as outras disciplinas. Mas há uma crença geral entre os alunos de todos os anos escolares que a matemática é matéria mais difícil do currículo acadêmico (Mazzoco, Hanich, & Noeder, 2012). Os motivos podem ser diversos, talvez o fato de só existir uma solução cer-ta para o problema ou a habilidade de abstração exigida na disciplina. O fato é que quanto mais difícil uma matéria, maiores as chances de alcançar notas baixar, as quais podem suscitar sentimentos negativos por parte dos estudantes.

Estes sentimentos negativos, de preocupação, tensão, medo ou apre-ensão, podem na realidade, prejudicar as chances de obter um bom desempenho. O nome dado a este fenômeno é ansiedade matemática (AM). A AM é considerada uma fobia, porque tem como principal carac-terística o medo persistente diante à exposição de um objeto específico, no caso, a matemática (Barbosa, 2015).

A AM pode se manifestar em três componentes: (1) cognitivo: pensa-mentos intrusivos ou ruminativos, do tipo “eu não vou conseguir fazer” ou “eles vão rir de mim”; (2) fisiológico: reações somáticas relacionadas à ansiedade, isto é, taquicardia, tremor, sudorese; (3) comportamental: fugir ou evitar o estímulo aversivo, como fazer a prova de matemática rapidamente, chutando as questões, para poder se livrar logo da avalia-ção (Guimarães & Annelise, 2017).

A ansiedade matemática pode atingir desde crianças a adultos, e como

19

Amanda Paola Lobo

06/07.19


outros tantos medos, este também é normalmente infundado, uma vez que a matemática não representa um perigo autêntico contra a vida. Mesma assim, a exposição à disciplina pode gerar uma reação bastante desagradável, incluindo a liberação de hormônios como o cortisol, típico de situações de alerta (Mattarella-Micke, Mateo, Kozak, Foster, & Beilo-ck, 2011).

As reações vão além dos hormônios, um estudo analisando ressonân-cias cerebrais, mostrou que as crianças que se sentiam particularmente ansiosas em relação à matemática não só demonstravam uma grande atividade na região das amídalas (região que processa ameaças), como também, mostravam atividade reduzida no córtex pré-frontal (área rela-cionada ao processamento abstrato) e no córtex parietal posterior, en-volvido no raciocínio matemático (Young, Wu, & Menon, 2012).

Ao que parece, a ansiedade matemática reduz temporariamente a me-mória de trabalho, ao desviar a atenção para os pensamentos intrusivos e reações fisiológicas típicos da ansiedade. Isto prejudica a capacidade de se concentrar e resolver problemas matemáticos mentalmente. Com isso, é possível concluir que a AM atrapalha efetivamente o desempe-nho matemático (Ashcraft & Kirk, 2001).

As consequências deste prejuízo impactam diariamente na rotina, seja ao contar as horas para ir para casa depois do trabalho, planejar o orça-mento para as férias ou simplesmente conferir o troco após comprar al-gum lanche. A simples ideia de contar as moedas na catraca do ônibus, pode gerar pânico em algumas pessoas. As consequências podem ser mais graves: pessoas com ansiedade matemática têm menos chances de entender estatísticas sobre os riscos de fumar ou comer em excesso, por exemplo.

Além disso, as áreas de matemática, ciências e tecnologia estão cada vez mais importantes e associadas a melhores empregos e salários mais altos (Parsons & Bynner, 2005). O domínio de tecnologias, que está diretamente relacionado à matemática, pode ser considerado uma forma de capital mental ou ativo econômico de um país. Assim, o de-sempenho ruim em matemática de uma nação pode representar uma ameaça para a segurança nacional e para a competitividade econômica do país no cenário internacional.

Portanto, é de suma importância fazer com que a resolução de proble-

20

06/07.19


mas lógicos e matemáticos não traga para as crianças e adolescen-tes sentimentos de tensão e insegurança. Isto porque frequentemente a origem da ansiedade matemática está relacionada a passar por um constrangimento público em classe relacionado à matéria. Além desta situação, o baixo desempenho na disciplina acaba por gerar crenças no indivíduo de que ele não serve para a matemática e que é menos capaz e inteligente em relação aos pares no assunto. Assim, as tarefas ma-temáticas são emparelhadas ao sentimento de fracasso e isto geraria ansiedade em relação à disciplina (Haase, Guimarães, & Wood, 2019).

A percepção da apreensão sentida com a AM, bem como, o contato com possíveis fracassos na matemática, são concebidos como uma ameaça à auto-estima, impactando na autoeficácia do indivíduo quanto à disciplina (Bursal & Paznokas, 2006). O conceito de autoeficácia foi criado por Bandura (1986) e descreve a crença de uma pessoa em sua própria capacidade para completar com sucesso uma determinada ta-refa ou atividade (Haase et al., 2019).

A autoeficácia está negativamente correlacionada com a AM e é de-terminante para a propensão do indivíduo de se envolver, se esforçar e persistir em tarefas matemáticas (Jain & Dowson, 2009; Akin & Kurba-noglu, 2011). Quanto pior a autoeficácia de uma criança, maior a proba-bilidade de que ela tenha experiências de fracasso escolares, reduzindo ainda mais sua autoeficácia. O papel da crença na própria habilidade em matemática é tão importante, que a autoeficácia chega a ser tão preditiva do desempenho matemático quanto a inteligência (Pajares & Kranzler, 1995).

O desempenho ruim gera a ansiedade matemática, mas o inverso tam-bém é verdadeiro. Por exemplo, uma criança pode ter um transtorno de aprendizagem da matemática (discalculia), o que acarreta em experi-ências de fracasso e causa ansiedade. Em contrapartida, outra criança pode ter um perfil mais ansioso, que como vimos, irá prejudicar seu de-sempenho matemático. Como a influência entre a ansiedade matemá-tica e o desempenho é bidirecional, eles funcionam como um círculo vicioso (Barbosa, 2015).

A ansiedade matemática, assim como outros transtornos de ansiedade, pode ser conceitualizada dentro de um modelo cognitivo-comporta-mental. De acordo com esse modelo, a causa da ansiedade é atribuída às diferenças individuais na tríade cognitiva, isto é, nas crenças sobre

21

06/07.19


eu, o futuro e o mundo. Tais crenças estão ligadas a pensamentos dis-funcionais que geram a ansiedade e levam aos comportamentos de es-quiva, típicos destes transtornos (Beck, Emery, & Greenberg, 2005).

Na ansiedade matemática, os pensamentos disfuncionais característi-cos compreendem dois conteúdos principais: a minimização da capa-cidade do próprio indivíduo para a manipulação de números e o exagero da dificuldade da tarefa matemática. Estes pensamentos disfuncionais promovem o sentimento de ansiedade e o comportamento de evitação de tarefas relacionadas à matemática (Wangsiriwech, Pisitsungkagarn, & Jarukasemthawee, 2017).

A evitação, além de acarretar no problema de acesso ao conhecimen-to, como já falado, mantém os indivíduos ansiosos longe dos estímu-los ansiogênicos, o que faz com que estes indivíduos tenham menos oportunidade de aprender a lidar de forma mais eficaz com a ansiedade (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004) ou de perceber que as crenças são frequentemente falsas ou exageradas.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é um dos métodos mais eficientes para o tratamento da ansiedade (Donovan, Cobham, Wa-ters, & Occhipinti, 2015). A TCC trabalha com um tripé representado por pensamento, emoção e comportamento, para esta abordagem psi-coterapêutica, pensamentos são capazes de alterar nossas emoções e influenciam diretamente nas ações que vamos tomar. Assim, identificar, questionar e modificar pensamentos disfuncionais, provoca mudanças nos comportamentos e sentimentos relacionados a eles (Knapp & Beck, 2008).

A literatura traz relatos satisfatórios da utilização de técnicas da TCC com o objetivo de diminuição dos níveis de ansiedade ligada ao con-texto acadêmico. Um estudo com adolescentes no Irã propôs uma intervenção para manejo de estresse na aula, com base em técnicas cognitivo-comportamentais. Os resultados obtidos apontam para uma diminuição na percepção de estresse, ansiedade e depressão (Emam-jomeh & Bahrami, 2015). Para universitários, o desfecho foi semelhante. Intervenções cognitivo-comportamentais e mindfulness foram eficazes na diminuição do estresse, ansiedade, depressão e níveis de cortisol (Regehr, Glancy & Pitts, 2013).

Estudos específicos de intervenção para ansiedade matemática utili-

22

06/07.19


zando técnicas cognitivo-comportamentais são escassos e bem anti-gos, mas apresentam resultados promissores. Hendel e Davis (1978), propuseram uma intervenção para redução da AM em mulheres adultas que estavam voltando para a escola, utilizando de reestruturação cog-nitiva, meta semanal, autobiografia na matemática, exercícios de rela-xamento e dessensibilização. Já em crianças, Kamann e Wong (1993) ensinaram técnicas para controlar pensamentos perturbadores resul-tantes da AM. Ambos os estudos tiveram êxito na redução da ansieda-de e melhora no desempenho aritmético.

Além disso, Hembre (1990) em uma metanálise comparou diferentes intervenções para ansiedade matemática, das quais, as intervenções mais efetivas foram cognitivo-comportamentais. A dessensibilização sistemática foi a técnica comportamental mais efetiva. Já a técnica cog-nitiva que se destacou foi a reestruturação cognitiva, a qual produziu uma redução moderada na ansiedade matemática. Os indivíduos com alta AM, após participarem dessas intervenções, melhoraram seu de-sempenho até próximo à média dos indivíduos com baixos níveis de AM. Visto que não fazia parte da intervenção o treino da matemática, a melhora do desempenho sugere que indivíduos com alta AM apresen-tam resultados aquém de sua própria capacidade. Ou seja, reduzir a AM eliminou um impedimento para um desempenho adequado nos testes de aproveitamento.

Estudos mais recentes exploram outras técnicas que demonstraram ser interessantes. Um deles consistiu em um exercício de respiração focada antes de uma tarefa de alta pressão, os resultados mostraram que esta técnica melhorou o desempenho de alunos com altos níveis de ansie-dade matemática. A respiração focada, segundo os autores, controla o viés atencional, deslocando-o dos sentimentos de angústia para as operações matemáticas (Brunyé et al., 2013). Outros estudos revela-ram que escrever sobre as preocupações acerca do desempenho aca-dêmico antes de um exame, melhorou significativamente o desempe-nho na tarefa, em comparação com a escrita sobre algum outro tópico. A explicação para isso é que escrever o que está se pensando libera os recursos da memória de trabalho consumidos pelos pensamentos in-trusivos, os quais podem ser mobilizados na realização do exame (Park, Ramirez, & Beilock, 2014).

Para uma intervenção mais global na ansiedade matemática, é interes-sante que se abarque os três níveis de resposta à ansiedade: o cogniti-

23

06/07.19


vo, o fisiológico e o comportamental (Stallard, 2010). No nível cognitivo, técnicas como reconhecimento e manejo de emoções, identificação e questionamento de pensamentos automáticos, bem como, elaboração de pensamentos alternativos podem ser de grande auxílio. Em relação ao nível fisiológico, técnicas de relaxamento e de respiração podem aju-dar a retomar o controle em um momento de nervosismo (taquicardia e suor nas mãos, p. ex.). Para o elemento comportamental, trabalhar no aumento do repertório de respostas do paciente pode evitar que ele te-nha atitudes de esquiva e de fuga. Portanto, pensar em estratégias de enfrentamento, com posterior, exposição do paciente às situações são de grande valia para sua melhora (Stallard, 2010).

Sobre os mecanismos metacognitivos relacionados diretamente aos níveis de ansiedade, como a autoeficácia, a autorregulação e a moti-vação, pode-se pensar no método da aprendizagem sem erro (Feeney & Ylvisaker, 2006), a fim de promover experiências de sucesso com o objetivo de fomentar a motivação dos estudantes e melhorar a crença em sua própria capacidade. A autorregulação pode ser trabalhada atra-vés da elaboração de metas e organização dos meios para cumpri-las, como, por exemplo, estabelecer um tempo adequado de estudo e pen-sar em objetivos que estejam dentro da realidade do estudante, além de recompensar após as conquistas.

A ansiedade matemática é um assunto extremamente relevante a ser discutido na área educacional, devido às suas consequências gerais na aprendizagem da matemática, bem como na evitação de tarefas re-lacionadas. Apesar de todo o conhecimento adquirido, boas técnicas de intervenção ainda precisam ser elaboradas e testadas. A TCC é um caminho promissor, entretanto, adaptações que possam ser feitas em ambiente escolar, em grupos, ainda precisam ser pesquisadas.

REFERÊNCIAS

Akin, A., & Kurbanoglu, I. N. (2011). The relationships between math anxiety, math atti-tudes, and self-efficacy: A structural equation model. Studia Psychologica, 53(3), 263. Ashcraft, M. H., & Kirk, E. P. (2001). The relationships among working memory, math anxiety, and performance. J. Exp. Psychol. Gen. 130, 224–237. doi: 10.1037/0096-3445.130.2.224

Bandura, A. (1986). The explanatory and predictive scope of self-efficacy theory. Jour-nal of social and clinical psychology, 4(3), 359-373. doi: 10.1521/jscp.1986.4.3.359Barbosa, D. C. B. P. (2015). Intervenção neuropsicológica para manejo da ansieda-

24

06/07.19


de matemática e desenvolvimento de estratégias metacognitivas. Tese de Mestrado, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (2005). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York, NY, US: Basic Books.

Borkovec, T. D., Alcaine, O. & Behar, E. (2004). Avoidance Theory of Worry and Ge-neralized Anxiety Disorder. In: R. G. Heimberg, C. L. Turk, & D. S. Mennin (Eds.). Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice (pp. 77-108). New York: Guilford Press.

Brunyé, T. T., Mahoney, C. R., Giles, G. E., Rapp, D. N., Taylor, H. A., & Kanarek, R. B. (2013). Learning to relax: Evaluating four brief interventions for overcoming the negati-ve emotions accompanying math anxiety. Learning and Individual Differences, 27, 1-7. doi: 10.1016/j.lindif.2013.06.008

Bursal, M., & Paznokas, L. (2006). Mathematics anxiety and preservice elementary teachers’ confidence to teach mathematics and science. School Science and Mathe-matics, 106(4), 173-180. doi: 10.1111/j.1949-8594.2006.tb18073.x

Donovan, C. L., Cobham, V., Waters, A. M., & Occhipinti, S. (2015). Intensive Group--Based CBT for Child Social Phobia: A Pilot Study. Behavior therapy, 46(3), 350-364. doi: 10.1016/j.beth.2014.12.005

Emamjomeh, S. M., & Bahrami, M. (2015). Effect of a supportive-educative program in the math class for stress, anxiety, and depression in female students in the third level of junior high school: An action research. Journal of education and health promotion, 4. doi: 10.4103/2277-9531.151916

Guimarães, A. P. L., & Julio-Costa, A. (2017). Ansiedade matemática e desempenho escolar: contribuições da abordagem cognitivo-comportamental. In: Juliana Mendes Alves. (Org.). Abordagens Cognitivo-Comportamentais no Contexto Escolar (pp. 270-285). Novo Hamburgo: Sinopsys.

Haase, V. G., Guimarães, A. P. L. & Wood, G. (2019). Mathematics and Emotions: The Case of Math Anxiety. In A. Fritz, V. G. Haase, & P. Räsänen (Eds.). International Handbook of Mathematical Learning Difficulties (Chap. 29, pp. 469-503). São Paulo: Springer.

Hembree, R. (1990). The nature, effects, and relief of mathematics anxiety. Journal for research in mathematics education, 33-46.

Hendel, D. D., & Davis, S. O. (1978). Effectiveness of an intervention strategy for re-ducing mathematics anxiety. Journal of Counseling Psychology, 25(5), 429. doi: 10.1037/0022-0167.25.5.429

Jain, S., & Dowson, M. (2009). Mathematics anxiety as a function of multidimensional self-regulation and self-efficacy. Contemporary Educational Psychology, 34(3), 240-249. doi: 10.1016/j.cedpsych.2009.05.004

25

06/07.19


Kamann, M. P., & Wong, B. Y. (1993). Inducing adaptive coping self-statements in chil-dren with learning disabilities through self-instruction training. Journal of learning Di-sabilities, 26(9), 630-638. doi: 10.1177/002221949302600913

Knapp, P., & Beck, A. T. (2008). Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Rev Bras Psiquiatr, 30(Supl II), S54-64. doi: 10.1590/S1516-44462008000600002

Mattarella-Micke, A., Mateo, J., Kozak, M. N., Foster, K., & Beilock, S. (2011). Choke or thrive? The relation between salivary cortisol and math performance depends on individual differences in working memory and math-anxiety. Emotion, 11, 1000–1005. doi: 10.1037/a0023224

Mazzocco, M. M. M., Hanich, L. B., & Noeder, M. M. (2012). Primary school age stu-dents’ spontaneous comments about math reveal emerging dispositions linked to later mathematics achievement. Child Development Research, Article 170 310. doi: 10.1155/2012/170310

Pajares, F., & Kranzler, J. (1995). Self-efficacy beliefs and general mental ability in ma-thematical problem-solving. Contemporary educational psychology, 20(4), 426-443. doi: 10.1006/ceps.1995.1029

Park, D., Ramirez, G., & Beilock, S. L. (2014). The role of expressive writing in math anxiety. Journal of Experimental Psychology: Applied, 20(2), 103. doi: 10.1037/xap0000013

Parsons, S., & Bynner, J. (2005). Does numeracy matter more?. London: NRDC.Regehr, C., Glancy, D., & Pitts, A. (2013). Interventions to reduce stress in university students: A review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 148(1), 1-11. doi: 10.1016/j.jad.2012.11.026

Stallard, P. (2010). Ansiedade: terapia cognitivo-comportamental para crianças e jo-vens. Porto Alegre, Artmed.

Wangsiriwech, T., Pisitsungkagarn, K., & Jarukasemthawee, S. (2017). Math anxiety in Thai early adolescents: a cognitive-behavioral perspective. International journal of adolescent medicine and health. doi: 10.1515/ijamh-2017-0068

Young, C. B., Wu, S. S., & Menon, V. (2012). The neurodevelopmental basis of math anxiety. Psychological Science, 23(5), 492-501. doi: 10.1177/0956797611429134

26

06/07.19


ENTREVISTA

Nesta edição, Patrícia Ferreira da Silva entrevistou Adriana Raquel Bins-feld Hess, psicóloga, Especialista em Neuropsicologia, Mestre em Psi-cologia Clínica, Doutora e Pós-doutora em Psicologia pelo Laboratório de Psicologia Experimental, Neurociências e Comportamento (LPNeC) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Foi membro da 1ª Diretoria da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia Jovem (SBNP_Jovem), na gestão 2014-2015. Possui ampla experiência como pro-fessora universitária, tanto no nível da graduação quanto da pós-gra-duação. Atua na área clínica (psicoterapia), em consultório particular, com enfoque Cognitivo-Comportamental (TCC), Avaliação Psicológica e Neuropsicológica. Profissional habilitada pelo Sistema Conselhos de Psicologia para atendimento psicológico on line e psicóloga certificada pela Psychological Society of Ireland (PSI). É Pesquisadora Clínica do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre-RS.

Levando em conta a sua prática com Neuropsicologia e também com Terapia Cognitivo Comportamental. Qual a relação que essas duas abordagens têm e que podem contribuir para o paciente?

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) (vide Wright et al., 2019 ) e a Neuropsicologia (vide Haase et al., 2012) são duas áreas epistemolo-gicamente congruentes. Elas possuem uma grande interface, especial-mente, no que tange ao construto dos processos cognitivos e mentais. Tal intercessão contribui, na prática clínica, tanto para fins diagnósticos quanto interventivos. Beck, considerado “pai da Terapia Cognitiva”, am-pliou o modelo cognitivo inicialmente proposto por ele para um modelo cognitivo expandido (vide Beck, 2008), propondo uma abordagem in-tegrativa, a qual abarca, além do processamento cognitivo, os fatores genéticos, neuroquímicos e neurobiológicos. Atualmente o avanço das neurociências, bem como das técnicas de neuroimagem, têm possibili-tado a elucidação das associações entre funções cognitivas e mentais e circuitos neurais, bem como a comprovação científica de correlatos neurais para vieses cognitivos.

27

06/07.19


Como se diferencia na prática o uso das técnicas cognitivas e comportamentais da reabilitação cognitiva?

Na TCC trabalha-se (dentre outros) com a avaliação e modificação dos pensamentos automáticos (PA), que são as formas mais facilmente acessíveis de cognição. Os PA resultam do processamento cognitivo e surgem a nossa mente de forma deliberada, sem esforço. Quando os PA são distorcidos, disfuncionais ou enviesados, originam o que chamamos de distorções cognitivas (pensamentos com erros no processamento) e que subjazem quadros psicopatológicos. O processo psicoterápico de reestruturação cognitiva engloba reavaliar os PA disfuncionais e substituí-los por PA mais funcionais. Em linhas gerais, a reestruturação cognitiva possibilita a substituição de pensamentos disfuncionais por outros mais funcionais e adaptativos, produzindo, consequentemente, alterações emocionais e comportamentais. Ao mesmo passo que a re-estruturação cognitiva modifica as cognições do paciente ela também modifica padrões de funcionamento neural, possibilitando ao cérebro (especialmente ao córtex pré-frontal) a reavaliação de situações, crian-do novos hábitos.

Para quais pacientes o emprego desses métodos combinado se-ria indicado?

Apesar da TCC e da Neuropsicologia serem duas áreas epistemologi-camente congruentes a integração conceitual e metodológica entre elas segue sendo um grande desafio. Na prática clínica, constata-se que a intercessão entre elas tem contribuído para avaliação e intervenção tanto em transtornos psicológicos/psiquiátricos quanto em doenças neurológicas. Assim, ambas as intervenções terapêuticas (psicoterapia e reabilitação) cooperam e tem se mostrado eficazes para melhora do comprometimento cognitivo em pacientes com diferentes demandas.

Quando seria indicado usar avaliação neuropsicológica antes da Terapia Cognitivo Comportamental?

A avaliação neuropsicológica pode ser requerida por diversas deman-das e em diferentes momentos da psicoterapia. É comum solicitar a avaliação neuropsicológica para fins diagnósticos (tanto para auxílio em diagnósticos diferenciais, quanto na elucidação e formulação de

28

06/07.19


hipóteses, dentre outros) e de indicações terapêuticas (delineamento de intervenções, encaminhamentos, etc). A avaliação neuropsicológica pode ser solicitada, ainda, para elucidação de questões pontuais antes ou durante o processo psicoterapêutico, para auxiliar na compreensão de aspectos neuropsicológicos que possam estar interferindo na ade-são terapêutica, bem como para monitorar a evolução terapêutica do paciente.

REFERÊNCIAS

Beck, A. The Evolution of the Cognitive Model of Depression and Its Neurobiological Correlates. Am J Psychiatry 2008; 165:969–977. DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2008.08050721

Haase, V G et al. (2012). Neuropsicologia como ciência interdisciplinar: consenso da comunidade brasileira de pesquisadores/clínicos em Neuropsicologia. Neuropsicolo-gia Latinoamericana, 4(4), 1-8. https://dx.doi.org/10.5579/rnl.2012.125

Wright, J. H. et al. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 234 p.

29

06/07.19

HANDS ON!

O conceito de metacognição, aplicado ao contexto da saúde mental, constitui um amplo conjunto de habilidades cognitivas e emocionais que permitem ao indivíduo identificar estados mentais, raciocinar sobre eles e atribuí-los a si mesmo ou a outras pessoas (Semerari et al., 2012). A aplicabilidade desse construto na prática clínica nos permite construir um diálogo entre as perspectivas da neuropsicologia e da terapia cog-nitivo-comportamental.

A partir de uma concepção neuropsicológica, podemos compreender a metacognição como um aspecto do processamento de informações que monitora, interpreta, avalia e regula o conteúdo e os processos de sua própria organização. A regulação metacognitiva envolve aspectos como atenção, resolução de problemas, controle inibitório e regulação emocional. Presume-se que esses aspectos da metacognição sejam mediados por um circuito neural envolvendo regiões cerebrais fron-tais do cérebro (Posner et al., 2000). Segundo Flemig e colaborado-res (2012), os processos metacognitivos se relacionam com as noções neurocientíficas de controle cognitivo, na qual as regiões do córtex dor-solateral e sub-regiões pré-frontais interagem com regiões interocepti-vas (cingulado e ínsula), promovendo a precisão metacognitiva.

Estes mesmos autores também propuseram um diferente padrão de ativação para julgamentos prospectivos e retrospectivos baseados em


A Metacognição como uma Ferramenta para a Mudança em PsicoterapiaJéssica Diniz Rodrigues Ferreira e Maíssa Diniz

06/07.19

Boletim SBNp, São Paulo, SP, v.2, n.6-7, p 1-36, jun-jul/2019 31

metacognição. Sendo o julgamento prospectivo anterior a execução de uma tarefa específica e o julgamento retrospectivo após sua conclusão. Por exemplo, avaliações relacionadas à memória, tais como julgamen-tos de aprendizagem – “o quanto aprendi” sobre determinado material, bem como a percepção em relação ao nível de conhecimento adquirido; o quão bem posso realizar um teste sobre o material aprendido, ilustram aspectos deste monitoramento. Nesses exemplos, o controle metacog-nitivo pode ser interpretado em termos de regular o processamento de informações, como a alocação de mais tempo de estudo ou a adoção de certas estratégias de recuperação (Shimamura, 2000).

Nesse ponto, é válido ressaltar as diferenças entre os conceitos de cog-nição, cognição social e metacognição. Cognição se refere ao conjunto de capacidades mentais específicas, como memória, atenção e funções executivas. Já a cognição social inclui os processos mentais envolvidos na percepção de pistas sociais e na incorporação de tais pistas na infe-rência sobre as outras pessoas. Já a metacognição, conforme discutido anteriormente, tem o papel de avaliar o monitoramento das diversas ca-pacidades mentais e, com base nesta avaliação, exercer controle sobre o processamento de informações.

Pesquisas iniciais em metacognição focaram na capacidade de meta-memória - a avaliação dos processos de memória e a consciência das estratégias mnemônicas que poderiam facilitar a evocação de infor-mações (Nelson, 1992). Ao longo dos anos, a pesquisa metacognitiva ampliou e incorporou uma variedade de questões e domínios, incluindo as abordagens do ciclo de vida, a neuropsicologia cognitiva, teoria da mente e psicologia educacional (Mazzoni & Nelson, 2014; Reder, 2014; Metcalfe & Shimamura, 1994).

Do ponto de vista da terapia cognitivo-comportamental, a metacogni-ção consiste na capacidade do indivíduo de reconhecer seus pensa-mentos e emoções de forma acurada, bem como os de outras pessoas. Além disso, envolve a compreensão da interação entre pensamentos, emoções e comportamentos, e a capacidade de identificar os fenôme-nos mentais como representações distintas da realidade (Irwin, 2017). Nesse sentido, para que sejamos capazes de identificar a natureza dis-torcida e/ou disfuncional de nossos pensamentos, é fundamental que sejamos capazes de nos “distanciar” desses fenômenos e, com isso, construir percepções mais acuradas do nosso ambiente, externo e in-terno.

06/07.19


A metacognição é primordial para o direcionamento de ações voltadas para o alcance de objetivos específicos, o que, por sua vez, está intrin-secamente relacionado à motivação. Na medida em que somos capa-zes de compreender de forma acurada os nossos próprios pensamen-tos e emoções, também nos tornamos aptos a identificar a função de nossos comportamentos e, com isso, valorizar determinadas atitudes cotidianas. Luther e colaboradores (2017) sugeriram que a metacog-nição é um foco terapêutico condicional quando se tem como objetivo potencializar a motivação do paciente.

Dessa forma, num contexto clínico, o desenvolvimento da metacogni-ção é fundamental para impulsionar a motivação do paciente para as mudanças que almeja. Algumas estratégias podem ser utilizadas como ferramentas para operacionalizar o conceito de metacognição. Dentre eles, a psicoeducação, que facilita a compreensão do paciente sobre o que seria a metacognição e como utilizá-la. Tanto no processo de avalia-ção neuropsicológica quanto psicoterapêutica, a psicoeducação pode auxiliar o paciente a lidar com seu quadro, prevenir perdas funcionais excessivas, assim como reduzir sintomas de ansiedade e dificuldades de adaptação. Além disso, o acesso a essas informações pode ajudar os membros da família a entenderem com mais precisão as deficiências causadas pela doença, evitar concepções errôneas e facilitar a adoção de estratégias de enfrentamento eficazes (Laaksonen & Ranta, 2013; Finn & Tonsager, 1992).

É importante discutir sobre a relação entre a metacognição e o viés atencional para estímulos negativos em transtornos mentais específi-cos, como no Transtorno Depressivo Maior e nos Transtornos Ansiosos. As ideias de que distorções cognitivas são marcadores importantes de determinados transtornos mentais e que a correção de tais distorções deve ser um foco terapêutico constituem pilares da terapia cognitivo--comportamental (Dobson, 2013). Por exemplo, segundo o modelo cognitivo de Beck para a depressão, observa-se um padrão de pensa-mentos negativos a respeito de si mesmo, do mundo e do futuro deno-minado “Tríade Cognitiva” (Knapp & Beck, 2008). Da mesma forma, de uma perspectiva comportamental, há uma menor exposição a situações potencialmente reforçadoras, o que mantém a dificuldade do paciente em identificar e reestruturar pensamentos distorcidos e disfuncionais.Cartwright-Hatton & Wells (1997) propuseram o conceito de “metapre-ocupação” ou “preocupação com a preocupação” em seus trabalhos.

32

06/07.19


Em um quadro de Transtorno de Ansiedade Generalizada, os pacien-tes comumente se preocupam de forma desproporcional com o futuro e cometem inúmeros erros cognitivos; como a catastrofização, em que interpretações negativas sobre os eventos tendem a ser maximizadas. Esse padrão pode levar a consequências disfuncionais na vida da pes-soa, pelo seu impacto, por exemplo, nos processos de tomada de deci-são. O processo terapêutico na terapia cognitivo-comportamental, para diversos transtornos, incluindo quadros depressivos e ansiosos, traba-lha extensivamente com a psicoeducação do paciente sobre esses vie-ses atencionais negativos, com o intuito de aprimorar sua capacidade metacognitiva e, consequentemente, capacitá-lo a se automonitorar.

Semerari e colaboradores (2003) propuseram um instrumento para avaliação dos déficits cognitivos durante a psicoterapia, com o objetivo de testar se as funções metacognitivas tendem a melhorar à medida que o tratamento psicoterapêutico alcança os resultados pretendidos.O instrumento Metacognition Assessment Scale (MAS) estratificou as capacidades metacognitivas em quatro diferentes componentes, sen-do eles a “identificação” - capacidade de distinguir, reconhecer e definir os próprios estados internos (emoções, cognições); “variáveis de rela-ção” - capacidade de estabelecer relações entre os componentes se-parados de um estado mental e entre os componentes de estados men-tais e os comportamento; “diferenciação” - capacidade de reconhecer que o conteúdo das representações é subjetivo, eventos de natureza mental e, portanto, diferentes da realidade e sem uma influência direta sobre ela; “integração” - capacidade de elaborar de maneira coerente descrições dos estados mentais e processos de um indivíduo (Semerari et al., 2003).

O desenvolvimento de instrumentos de mensuração da metacognição possibilitou a identificação de relações entre metacognição e outros fatores cognitivos, comportamentais e/ou emocionais. Por exemplo, piores níveis em metacognição já foram relacionados na literatura a dé-ficits motivacionais em indivíduos com esquizofrenia (Luther, 2016) e, também, à menor habilidade de reconhecimento emocional (Lysaker, 2014). James (2016), enfatizou a metacognição como fator moderador na relação entre auto-avaliação e funcionamento social.

Cada vez mais, novas estratégias em terapia cognitivo-comportamen-tal fazem um movimento em direção ao foco em metacognição. Embora “pensar sobre o próprio pensamento” esteja no cerne dos fundamentos

33

06/07.19


dessa abordagem, diferentes estratégias aplicadas no contexto clínico possibilitam o alcance desse objetivo, incluindo a psicoeducação, a re-solução de problemas, o automonitoramento, a restruturação cogniti-va e tantas outras técnicas. Por fim, a metacognição possibilita que o indivíduo trabalhe através das suas próprias representações e estados mentais, implementando estratégias efetivas para realizar tarefas cog-nitivas ou lidar com estados mentais disfuncionais. Portanto, o fortaleci-mento dessa habilidade no processo psicoterapêutico é um moderador fundamental para o processo de mudança em psicoterapia.

REFERÊNCIAS

Cartwright-Hatton, S. & Wells, A. (1997). Beliefs about worry and intrusions: The me-tacognitions questionnaire and its correlates. Journal of Anxiety Disorders, 11(3), 279-296.

Dobson, K. S. (2013). The science of CBT: Toward a Metacognitive Model of Change? Behavior Therapy, 44, 224-227.

Finn, S. E. & Tonsager, M. E. (1992). Therapeutic effects of providing MMPI-2 test fe-edback to college students awaiting therapy. Psychological Assessment, 4, 278–287.

Fleming, S. M. & Dolan, R. J. (2012). The neural basis of metacognitive ability. Philo-sophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 367(1594), 1338-1349.

Irwin, L. (2017). Metacognition: A Concept Analysis. Archives of Psychiatric Nursing, 31(5), 454-456.

James, A., Hasson-Ohayon, I., Vohs, J., Minor, K., Leonhardt, B., Buck, K., George, S., & Lysaker, P. (2016). Metacognition moderates the relationship between dysfunctional self-appraisal and social functioning in prolonged schizophrenia independent of psy-chopathology. Comprehensive Psychiatry, 69, 62-70.

Knapp, P. & Beck, A. T. (2008). Cognitive Therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Rev Bras Psiquiatr, 30(2), 54-64.

Laaksonen, R., & Ranta, M. (Eds.). (2013). Introduction to neuropsychotherapy: Gui-delines for rehabilitation of neurological and neuropsychiatric patients throughout the lifespan. (1a ed.). New York: Psychology Press.

Luther, L. et al. (2017). Metacognition is necessary for the emergency of motivation in people with Schizophrenia Spectrum Disorders: a necessary condition analysis. J Nerv Ment Dis, 205 (12): 960-966.

Lysaker, P., Leonhardt, B., Brune, M., Buck, K., James, A., Vohs, J., … Dimaggio, G.

34

06/07.19


(2014). Capacities for theory of mind, metacognition, and neurocognitive function are independently related to emotional recognition in schizophrenia. Psychiatry Research, 219, 79-85.

Mazzoni, G.; Nelson, T. O. (2014) Metacognition and cognitive neuropsychology: Mo-nitoring and control processes. New York: Psychology Press.

Metcalfe, J. et al. (Ed.). (1994). Metacognition: Knowing about knowing. (1a ed.) Mas-sachusetts:MIT press.

Nelson, T. O. (1992). Metacognition: Core readings. Needham Heights, MA, US: Allyn & Bacon.

Reder, L. M. (Ed.). (2014). Implicit memory and metacognition. New York: Psychology Press.

Semerari, A., Cucchi, M., Dimaggio, G. Cavadini, D., Carcione, A., Battelli, V., ... Smeral-di, E. (2012). The development of the metacognitive assessment interview: Instrument description, factor structure and reliability in a non-clinical sample. Psychiatry Resear-ch, 200, 890-895.

Semerari, A. et al. (2003). How to evaluate metacognitive functioning in psychothera-py? The metacognition assessment scale and its applications. Clinical Psychology & Psychotherapy, 10(4), 238-261.

Shimamura, A. P. (2000). Toward a cognitive neuroscience of metacognition. Cons-ciousness and Cognition, 9, 313–323.

35

06/07.19

Documents

Ótica Neuropsicológica da TCC...Moretti (2015) é responsável por remediar os déficits cognitivos, além das alterações comportamentais e emocionais, em busca da melhoria da