Time de Resposta Rápida

Antônio G. Laurinavicius

Qual é o objetivo de um TRR?

Assistência médica e multidisciplinar continuamente e prontamente disponível

para o atendimento E a prevenção de intercorrências clínicas graves e,

finalmente, assistência a parada cardio-respiratória nas Unidades de Internação

“Não-Críticas”.

Mudança de Conceitos...

Pronto Socorro UNC UTIPronto Socorro UTIUNC

Institute of Healthcare Improvement

INTERVENÇÃO DETALHES

Estabelecer Equipes de Resposta Rápida

Intervenções rápidas quandodeterioração

Criar protocolo para o tratamento do IAM

Reduzir mortes por IAM

Prevenir reação adversa à medicação Reconciliação medicamentosa

Prevenir ICS Prevenir com medidas simples e eficazes

Prevenir infecções de sitio cirúrgico Antibioticoprofilaxia adequada

Prevenir PAV Prevenir com medidas simples e eficazes

Time de Resposta Rápidamodus operandi

Qual a necessidade do Código Amarelo?

Não houve mudança significativa na sobrevida pós-PCRaté a alta hospitalar.

- 1977-1981: 17,5%- 1998-2001: 15,7%

Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ, et al. Temporal trends in sudden cardiac Arrest: a 25 year emergency medical service perspective. Circulation 2003; 107:2780.

• RCP 15:2 > 30:2• Desfibrilador monofásico > bifásico• Choque com energia progressiva > máxima• Vasopressina• Equipes do Código Azul

Qual a necessidade do Código Amarelo ?

A maioria das PCR são evitáveis:

- Erros e atraso de diagnóstico.- Tratamento incompleto.- Médicos inexperientes (Hospital-Escola).- Manejo do paciente em área inadequada.

Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I. Incidence, location and reasons of avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002;54(2): 115-123.

Qual a necessidade do Código Amarelo ?

• 85% das paradas cardiorrespiratórias apresentamalgum sinal clínico de deterioração até 8h antes doevento.

• Em 70% dos casos trata-se de uma deterioraçãorespiratória ou neurológica.

Schein RM, Hazday MN, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-Hospital Cardiopulmonaryarrest. Chest1990;98: 1388-1392.

Sinais de Alerta(Trigger, Red Flags)

Parâmetros individuais.Score : EWSS e MEWS

Sinais de Alerta + Time de Resposta Rápida

=

Código Amarelo

Nossos Sinais de Alerta

Critérios clínicosDesconforto respiratório Déficit neurológico agudoDor torácica Sangramento agudo importanteAlt. aguda da consciência SíncopeConvulsões Alerta sepse

Critérios pré-clínicos (sinais vitais)FC >110 ou <50bpm SpO2 <90%PAS <90mmHg SAS > ou < 4FR >24 ou <10 ipm Diurese < 0,5mL/kg/h (6h)

Critérios laboratoriaisHb <8g/dL Na <130 ou >150Plaq. <20.000/mm3 K <3,0 ou >6,0INR >4,0 CaT/Cai <7,0 / <0,8TTPA >100 seg. Mg <1,0mg/dLPCO2 <20mmHg CKMB/Tropo >limite sup.PO2 <50mmHg Glicemia <40mg/dLpH <7,25 Lactato >limite sup.

Critérios de imagemEcocardiograma Tomografia de torax

Derrame pericárdico imp. Embolia pulmonarDissecção aórtica PneumotóraxComplic. mecânicas do IAM TC e RMN de crânioEndocardite com disfunção AVCI ou AVCH agudos

Radiografia de torax Hematoma subduralPneumotórax Hipertensão intracraniana

US ou TC de abdome Endoscopia digestiva altaAneurisma ou dissecção aorta Úlcera complicadaGravidez ectópica / cisto rotos Radiografia de abdomeRotura víscera oca PneumoperitôneoColangite

Calibração

Escolhendo os valores de corte para osparâmetros clínicos e laboratoriaisadotados.Meta: Reduzir falsos positivos (aumentarespecificidade) e aumentar a sensibilidade.

FLU

XOG

RA

MA

Equipe de Enfermagem

Detecção de Sinal de Alerta Clínico ou Pré-

Clínico em avaliações de Rotina

Laboratório

Detecção automática de Sinal de Alerta

Laboratorial pelo sistema informatizado de liberação

de resultados

Setor de Imagem

Detecção de Sinal de Alerta de Imagem em exames em pacientes

internados

Avaliação: Situação de Risco?

NÃO SIM

Contato com médico

Assistente

Conduta Terapêutica

Registro

Convocação do TRR

Como compor um TRR?

Conhecimento técnicoPerfil

PosturaDisponibilidade

EMERGENCISTA INTENSIVISTA ENFERMAGEM

HOSPITALISTA

Quem chega primeiro?

Ampliação seqüencial de funções

Time de Resposta Rápida

Gestão da Segurança

Rotinas Assistenciais

Gerenciam.de Leitos

Educação Continuada Pesquisa Auditoria

Clínica

Base de Dados

Time do Paciente Crítico

Deve ser o Fórum Interdisciplinar para apresentação periódica de resultados do TRR; apresentação da

auditoria clínica dos “casos sentinela”; discussão e análise crítica dos indicadores; definição de estratégias e planos de ação para otimizar

continuamente a atuação do TRR.

Impacto do TRR

Pré PósN° de paradas cardíacas 63 22Óbitos por PCR 37 16Permanência em UTI após paradas cardíacas

163 33

Média de perm. após paradas cardíacas

1363 159

Mortalidade 302 222

Bellomo R, ett al. A prospective before and after trial of medical emergency team. Medical Journal of Australia

TRR e Mortalidade

Limitações do estudo:

- Heterogeneidade- Critérios de Inclusão- Perfil dos Pacientes- Sinais de Alerta- Pacientes Terminais : “DNR”

Resultados

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0

10

20

30

40

50

60

70

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

C. A

zul /

mês

C. A

mar

elo

/ m

ês

Mês

Código Amarelo / Código AzulEquipe Hospitalistas - HMSC Pompéia

2009

Código Amarelo Código Azul

Relação Código Amarelo / Código Azul

Tempo de RespostaCódigo Amarelo

Tempo de RespostaCódigo Azul

Faixa HoráriaCódigo Amarelo

Categorias de Sinais de AlertaCódigo Amarelo

Tipo de PacienteCódigo Amarelo

Origem dos PacientesCódigo Amarelo

Transferências para UTICódigo Amarelo

Falsos Positivos e Falsos NegativosCódigo Amarelo

Auditoria ClínicaCódigo Azul

DIVULGAÇÃO DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE: IMPACTO SOBRE A MORBI-MORTALIDADE

INTRAHOSPITALAR.

Laurinavicius AG, Peterlini F, Cabrera M

Resultados

Atendimentos e Paradas CardiorespiratóriasJan/08 - jan/09

050

100150200250300350400

jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan0

0,51

1,5

2

2,53

3,5

Atendimentos Paradas Cardiorespiratórias

Resultados

Média de Atendimentos e Paradas CardiorespiratóriasJan/08 - Jan/09

260270280290300310320330340350

jan-jul ago-fev0

0,2

0,4

0,60,8

1

1,2

1,4

Atendimentos Paradas Cardiorespiratórias

Programa de Simulação Realística Continuada

O hospitalista como agente da EC:

Baixa densidade de PCRsTreinamento periódicoSimulações semanaisExecução in situFilmagemFeed-back

TRR e Protocolos Tempo-Dependentes

SepseAVEIDor TorácicaAcidente com Material Biológico

Comutações do Código Amarelo

Protocolo de SepseProtocolo de Dor TorácicaProtocolo de AVEIProtocolo de Rastreamento do TEV

A B

Código Amarelo e Risco Residual

Como reduzir ulteriormente a incidênciade PCRs e ICG nas UNC?

O PRÓXIMO DESAFIO

Código Amarelo e Risco Residual

Análise Crítica a partir de Auditoria Clínica dosCasos Sentinela no fórum multidisciplinar doTime do Paciente Crítico.Re-Calibração dos Sinais de Alerta.Identificação de Subgrupos de Risco:

- Traqueostomizados- Imunosuprimidos- Código Amarelo Prévio

Obrigado!

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