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TIME DE RESPOSTA RÁPIDA GRUPO: JIDOKA PARTICIPANTES: Sheila Viana, Susilei Alvarenga, Camila Moraes, Tatiana Camargo, Maria Fernanda, Glaucia Lolita. Orientadora: Stela Maris IOV 2010 CERTIFICAÇÃO INTERNA YGB LEAN

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TIME DE RESPOSTA RÁPIDA

GRUPO: JIDOKAPARTICIPANTES: Sheila Viana, Susilei Alvarenga, Camila Moraes, Tatiana Camargo, Maria Fernanda, Glaucia Lolita.Orientadora: Stela MarisIOV 2010 CERTIFICAÇÃO INTERNA YGB LEAN

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Time de Resposta Rápida

� O que é:9 É uma equipe de profissionais da saúde que levam expertise de

cuidados críticos aos pacientes;

� Atuação do TRR no IOV:9 REAÇÃO ADVERSA PROVOCADA POR QUIMIOTERÁPICOS

ocorridas na sala de quimioterapia;

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� Objetivo:9 Aumentar a segurança do paciente;9 Atuar de maneira efetiva no atendimento;9 Prevenir as reações adversas.

� Como:9 Estabelecer de Parâmetros de avaliação (sinais de alerta);9 Padronizar o fluxo de atendimento das intervenções a serem

realizadas;9 Prevenir possíveis complicações e danos à saúde dos nossos

clientes;9 Utilizar os códigos amarelo e azul para acionar a equipe.

Time de Resposta Rápida

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Certificação Lean do IOV - USO INTERNO - REPRODUÇÃO PROIBIDA4

Time de Resposta Rápida

Quais são as principais “entregas”  do  projeto?

�Treinamentos�Simulação�Checagem do plano de ação

Como saberemos que esse projeto é um sucesso?

Paciente/Enfermagem/MédicosQuem se beneficiará?

PacienteQuem vai usar o produto?

Time de Resposta RápidaQue produtos ou serviços esse projeto entregará?

ESCOPO DO PROJETO

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Certificação Lean do IOV - USO INTERNO - REPRODUÇÃO PROIBIDA5

A3: Análise do projeto� Unidade I de Taubaté� Líder: Sheila Viana Reis� Participantes: ¾ Susilei Alvarenga¾ Camila Moraes¾ Tatiana Camargo¾ Dra. Maria Fernanda de Oliveira¾ Dra. Glaucia Lolita� Orientadora: Stela Maris� Data prevista para conclusão do projeto: 2º semestre 2011

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Certificação Lean do IOV - USO INTERNO - REPRODUÇÃO PROIBIDA6

Mapa do Estado Atual

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Certificação Lean do IOV - USO INTERNO - REPRODUÇÃO PROIBIDA7

Mapa do Estado Atual

�Principais Ferramenta Utilizadas�Diagrama de causa e efeito�Pareto �Diagrama de afinidades�5W2H�MFV�Brainstorming

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Diagrama de Causa e Efeito

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Dados Relevantes

�Total de quimioterapias realizadas: 23.338

�Total de reações adversas em 2010: 580,248521 %

�Total de reações a PACLITAXEL: 2746,551724 %

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Histograma

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rubor facial

dispineia leve

aumento da P.A

náusea

dor no peito

dor lombar

dor abdominal

agitação

rebaixamento do nivel de conciência

tosse seca

dores de cabeça

boca seca

tontura

tremor

sufocamento

vomito

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

REAÇÕES ADVERSAS VERIFICADAS NO USO DE PACLITAXEL NO ANO DE 2010

Quantidade

Número de Reações

Tipo

s de

Rea

ções

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Diagrama de Afinidades

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Mapa do Estado Futuro

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MINI EVENTO KAIZENKIT KAIZEN:�Cronograma�Roteiro(MFV Futuro)�Apresentação�Simulação�Brainstorming

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Fotos do Evento KAIZEN

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Simulação:Código Amarelo

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Simulação: Código Amarelo

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Simulação: Código Azul

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Simulação: Código Azul

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Simulação: Código Azul

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Certificação Lean do IOV - USO INTERNO - REPRODUÇÃO PROIBIDA21

Resultados

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Plano de Ação:

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AA3

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Certificação Lean do IOV - USO INTERNO - REPRODUÇÃO PROIBIDA24

Análise finalPontos fortes do projeto� Comprometimento da Equipe;

� Comprometimento da Alta administração;

� Participação em outros projetos;

� Equipe multidisciplinar;

� Estabelecer de parâmetros de avaliação pré reação adversa (sinais de alerta);

� Padronizar o fluxo de atendimento de uma reação adversa;

� Equipe treinada e capacitada para o atendimento de urgências e emergências;

� Agilidade e eficácia no atendimento as reações adversas;

� Fortalecimento das ações referentes à segurança do paciente;

� Curso Yellow e Green Belt

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Análise Final

Pontos a serem melhorados do projeto

� Desenvolvimento da cultura sobre segurança do paciente;

� Entendimento da equipe sobre o funcionamento do TRR;

� Falta de disponibilidade de membros da equipe;

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Lições aprendidas� Importância da segurança no atendimento dereações adversas;

� Integração de todos setores na garantia daqualidade no atendimento;

� Padronização do processo;

� Utilização de parâmetros de avaliação.