Time de Resposta Rápida - iqg.com.br · 5 Million Lives Campaign Como fazer: Time de Resposta Rápida 4 Monitoramento Precoce e Sistema de Resposta Nos hospitais a paradas cardíaca

Kit inicial: Time de Resposta Rápida

Como fazer

Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a campanha “5 Milhões de vidas” visa melhorar a qualidade da assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre

Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “ Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhoras práticas nas áreas de relevância para as organizações participantes. Para mais

informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign . Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados.. Cópias destes materias são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI.. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstãncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement.

Como citar este material: ( Versão original em inglês) 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Rapid Response Team How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)

Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós.

5 Million Lives Campaign Como fazer: Time de Resposta Rápida

2

Patrocinadores da Campanha

A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e

generoso apoio dos planos de saúde “America’s Blue Cross” e “Blue Shield” . O

IHI também agradece aos seguintes patrocinadores: “Cardinal Health

Foundation”, “Blue Shield of California Foundation”, “Rx Foundation”, “Aetna

Foundation”, “Baxter International, Inc.”, “The Colorado Trust”, e “Abbott Fund”.

A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives

Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal

Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation,

Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson

Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial

Fund.

The Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria nos cuidados ao paciente. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI.


3

Parceiro Científico A Sociedade de Medicina Intensiva (Society of Critical Care Medicine) atuou

generosamente como parceiro científico e acessor em nosso trabalho nesta

intervenção.


4

Monitoramento Precoce e Sistema de Resposta

Nos hospitais a paradas cardíaca geralmente são precedidas por sinais

perceptíveis de deterioração, normalmente, de 6 a 8 horas antes da parada

ocorrer. O reconhecimento precoce desses sinais e o pronto atendimento podem

reduzir a mortalidade em pacientes hospitalizados.

O que é um Time de Resposta Rápida? Um Time de Resposta Rápida – conhecido por alguns como Time de

Emergência Médica (Medical Emergency Team -MET) – é um time de

profissionais que levam expertise em cuidados críticos/intensivos à beira do leito

do paciente (ou onde for necessário).

Por que precisamos do Time de Resposta Rápida? Todos os dias pessoas morrem desnecessariamente nos hospitais.

Provavelmente cada médico possa fornecer um exemplo de um paciente que,

retrospectivamente, não deveria ter evoluído a óbito durante a internação. O

objetivo é apagar a “faísca” antes que se torne um incêndio.

O que é um Sistema de Score para Alerta Precoce (Early Warning Scoring System-EWSS)

Além do Time de Resposta Rápida, alguns hospitais foram pioneiros na

utilização de sistemas de score para alerta precoce de modo a identificar de

maneira segura e eficaz pacientes apresentando problemas, desencadeando

assim resposta apropriada e vital. Sistemas de Score efetivos têm dois

elementos essenciais:

• Utilização de observações e indicadores fisiológicos rotineiros na

identificação de pacientes de risco, onde quer que o paciente esteja.


5

Membros do time com conhecimento, habilidade e experiência

apropriados devem responder prontamente assim que o paciente é

identificado.

Instabilidade Clínica antes da Parada

Vários estudos demonstraram que os pacientes frequentemente exibem sinais e

sintomas de instabilidade fisiológica por algum período de tempo antes de uma

parada cardíaca:

70% (45/64) dos pacientes apresentam evidências de deterioração

respiratória nas 8 horas que antecedem a parada. Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990;98:1388-1392.

66% (99/150) dos pacientes apresentam sinais e sintomas anormais em

até 6 horas antes da parada, sendo o médico notificado somente em 25%

(25/99) dos casos. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994;22(2):244-247.

Seis anormalidades clínicas mostraram-se independentemente

associadas ao aumento do risco de mortalidade; diminuição no nível de

consciência, inconsciência, hipóxia e taquipnéia. Dentro desses eventos,

os mais comuns foram hipóxia (51% dos eventos) e hipotensão (17%). Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically

abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study.

Resuscitation. 2004;62(2):137-141.

O Artigo de Franklin indentificou vários sinais de alerta presentes dentro das 6

horas que antecedem a parada:

• PAM <70, >130 mmHg

• Freqüência cardíaca <45, >125 por minuto


6

• Frequência respiratória <10, >30 por minuto

• Dor torácica

• Alteração do nível de consciência


7

Que diferença um Time de Resposta Rápida pode fazer?

Antes

Depois

No de paradas 63 22 RRR 65% P=0.001

Óbitos por parada 37 16 RRR 56% P=0.005

No de dias de UTI pós parada

163 33 RRR 80% P=0.001

No de dias de internação pós parada

1363 159 RRR 88% P=0.001

Mortalidade pctes internados

302 222 RRR 26% P=0.004

Que diferença faz ?

Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. Medical Journal of Australia. 2003;179(6):283-287.

50% de redução das paradas cardíacas fora da Unidade de Terapia

Intensiva Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of a

medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac

arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324:387-390.

Redução das transferências pós operatórias de emergência para Unidade

de Terapia Intensiva (58%) e óbitos (37%) Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med. 2004;32:916-921.

Redução de paradas cardíacas prévias à transferência para a Unidade de

Terapia Intensiva (4 % vs. 30 %) Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Sumner A. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anesthesia. 1999;54(9):853-860.

17% de redução na incidência de parada cardiorespiratória (6.5 vs 5.4)

por 1000 internações.


8

DeVita MA, Braithwaite RS, Mahidhara R, Stuart S, Foraida M, Simmons RL. Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrests. Qual Saf health care. 2004;13(4):251-254.


9

Exemplo de Resultados Este gráfico representa os resultados de um hospital após a implementação do

Time de Reposta Rápida. Trata-se de um hospital comunitário, sem atividades

de ensino, com 750 leitos; cujo Time de Resposta Rápida é constituído por

uma enfermeira intensivista e um fisioterapeuta respiratório com experiência em

cuidados críticos/intensivos.Observa-se uma redução de 23% em sua taxa

global de eventos por 1.000 altas

Hospital Codes per 1000 Discharges

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

Jan-

02

Feb-

02

Mar

-02

Apr

-02

May

-02

Jun-

02

Jul-0

2

Aug

-02

Sep-

02

Oct

-02

Nov

-02

Dec

-02

Jan-

03

Feb-

03

Mar

-03

Apr

-03

May

-03

Jun-

03

Jul-0

3

Aug

-03

Sep-

03

Oct

-03

Nov

-03

Dec

-03

Jan-

04

Feb-

04

Mar

-04

Apr

-04

May

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Jun-

04

Jul-0

4

Aug

-04

Sep-

04

Oct

-04

(u-chart)

Implementação do Time de Resposta Rápida em

Agosot 2003Even

tos

por1

000

alta

s

UCL

LCL

Average

Eventos por 1000 Altas

(u-chart)

23% redução

A mesma organização observou uma redução de 44% nos eventos ocorridos

fora da Unidade de Terapia Intensiva. A explicação provável para esta

observação é que os pacientes estavam sendo identificados antes da parada

cardíaca, não gerando, portanto nenhum evento, ou eram transferidos para a

Unidade de Terapia Intensiva antes da ocorrência da parada..


10

Hospital Codes Outside ICU

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Oct

-02

Nov

-02

Dec

-02

Jan-

03

Feb-

03

Mar

-03

Apr

-03

May

-03

Jun-

03

Jul-0

3

Aug

-03

Sep-

03

Oct

-03

Nov

-03

Dec

-03

Jan-

04

Feb-

04

Mar

-04

Apr

-04

May

-04

Jun-

04

Jul-0

4

Aug

-04

Sep-

04

Oct

-04

Time de Respostarápida Implementado

em Agosto de 2003

Eventos fora da UTI

Num

éro

de e

vent

os

44 % redução

Este mesmo hospital observou ainda uma elevação de 48% na porcentagem de

pacientes que apresentaram eventos, sobrevivendo até a alta. Novamente formulou-se a hipótese de que os eventos ocorriam em um ambiente de terapia intensiva, aumentando portanto sua chance de sobrevida

Percent of Coded Patients Surviving at Discharge

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Jan-

02

Feb-

02

Mar

-02

Apr

-02

May

-02

Jun-

02

Jul-0

2

Aug

-02

Sep-

02

Oct

-02

Nov

-02

Dec

-02

Jan-

03

Feb-

03

Mar

-03

Apr

-03

May

-03

Jun-

03

Jul-0

3

Aug

-03

Sep-

03

Oct

-03

Nov

-03

Dec

-03

Jan-

04

Feb-

04

Mar

-04

Apr

-04

May

-04

Jun-

04

Jul-0

4

Aug

-04

Sep-

04

Oct

-04

P A Average A

(p-chart)

Porc

enta

gem

Time de RespostaRápida implementado

em Agosto 2003

UCL

LCL

Média

Porcentagem de Pacientes –Evento vivos na alta

48 % aumento

Outra organização, um pequeno hospital comunitário, sem atividades de ensino,

com média diária de 225 pacientes, observou resultados similares em sua

redução global de eventos por 1.000 altas.


11


Como desenvolver um Sistema de Score para Alerta Precoce O sistema de score para alerta precoce pode melhorar a identificação de

pacientes de risco que estão fora do ambiente de Terapia Intensiva. Este

sistema consiste em métodos simples e práticos de utilização de indicadores

fisiológicos rotineiros para identificação de pacientes de risco. Facilita também o

rápido atendimento a todos estes pacientes por equipes com habilidades,

conhecimento e experiência adequados. Goldhill DR, McNarry AF, Mandersloot G and McGinley A. A physiologically-based early warning

score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia. 2005

Jun;60(6):547-553.

As organizações desenvolveram uma série de modelos de sistemas de score

para alerta precoce. O sistema básico utiliza a observação periódica de sinais

vitais selecionados. Sempre que um ou mais parâmetros apresentarem valores

extremos, ações pré definidas devem ser tomadas, com, por exemplo, acionar o

Time de Resposta Rápida.

Aqui estão amostras de critérios clínicos para um Sistema de Score para Alerta

Precoce:


12

• Preocupação do staff com o paciente

• Alteração súbita na freqüência cardíaca <40 ou >130 bpm

Alteração súbita na pressão arterial sistólica <90 mmHg

Alteração subida na freqüência respiratória <8 ou >28 por minuto ou

comprometimento de via aérea

Alteração súbita na saturação <90% apesar da suplementação com O2

Alteração súbita de nível de consciência.

Alteração súbita do débito urinário para <50 ml em 4 horas

Eis outro exemplo de sistema de score desenvolvido por Barking, Havering e

Redbridge NHS Trust S.E.C.S. (Sistema para Avaliação de Pacientes

Gravemente Enfermos - System for Evaluating Critically Sick), no qual a

resposta é desencadeada pela presença de 2 ou mais critérios fora dos limites

estabelecidos:

Pressão Arterial Sistólica <101 >200 Frequência Respiratória <9 >20 Freqüência Cardíaca <51 >110 Saturação (Ar ambiente) <90% Débito urinário <1ml/kg/2 horas Nível de Consciência Não totalmente alerta

Se um paciente preenche dois ou mais critérios acima ou se você

está preocupado com a condição dele/dela, bipe o residente da internação e o Time de Resposta Rápida.

Ambos DEVEM reavaliavar o paciente dentro de trinta minutos.


13

O sistema de score para alerta precoce desenvolvido pelo hospital Luton and

Dunstable Hospital NHS Trust no Reino Unido utiliza um gráfico codificado por

cores que facilita a identificação de quando se deve chamar ajuda.Sempre que

qualquer um dos sinaisv vitais que estão sendo registrados atingir a zona

vermelha, a enfermeira deve solicitar ajuda.

Outro sistema um pouco mais complexo, também baseado na observação de

sinais vitais pré selecionados, diferencia-se dos anteriores por pontuar toda a

avaliação. Se o score obtido estiver fora do limite pré estabelecido, desencadeia-

se determinada ação (ex: chamar o Time de Resposta Rápida)

Como Implementar o Time de Resposta Rápida Antes de testar e implementar o Time de Resposta Rápida, as organizações

devem considerar o seguinte:

• Envolver a alta administração.

• Determinar a melhor estrutura para o Time de Resposta Rápida.

• Estabelecer critérios para a chamada do Time de Resposta Rápida.

• Estabelecer um processo simples para a chamada do Time de Resposta

Rápida.

• Fornecer educação continuada e treinamento.

• Utilizar ferramentas padronizadas.

• Estabelecer mecanismos de feedback.

• Medir eficácia.

> Envolver a alta administração Engajamento das altas lideranças do hospital, tanto executivas, quanto médicas.

ex.: “Nós vamos fazer isso; isso é importante e é a coisa certa para ser feita para

os nosso pacientes”.


14

Tornar a instauração do Time de Resposta Rápida um compromisso

institucional explícito.

Prover educação para o corpo clínico sobre os benefícios do Time de

Resposta Rápida, desmistificando-o.

Divulgar e disseminar mensagem de muito clara e impactante

proveniente da alta direção.

> Determinar a melhor estrutura para o Time de Resposta Rápida Como será composto? Por quais profissionais?Nossa experiência mostra que

modelos múltiplos funcionaram bem, incluindo o seguinte:

Enfermeira intensivista e Fisoterapêuta Respiratório

Enfermeira intensivista , Fisoterapêuta Respiratório , Médico

Intensivista ou Hospitalista

Enfermeira intensivista , Fisoterapêuta Respiratório , Médico

Intensivista, Médico Residente

Enfermeira Intensivista, Fisoterapêuta Respiratório e Médico

Assistente

Enfermeira de pronto antendiment ou unidade de terapia intensiva

Selecione cuidadosamente cada membro (médico, enfermeira, fisioterapeuta) do

Time de Resposta Rápida. O membro médico do Time deve ser respeitado tanto

pela enfermagem, quanto pelos demais membros do corpo clínico, além de ser

reconhecido por suas habilidades de comunicação e trabalho em equipe... Em

todos os modelos, os membros do Time apresentam 4 características básicas:

Os membros do timetêm que estar disponíveis e responder

imediatamente quando chamados.

Eles devem estar no local e acessíveis.

Eles devem possuir as habilidades necessárias em cuidados

críticos para a correta avaliação e resposta aos chamados.


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Eles devem responder a toda e qualquer chamada com um sorriso

no rosto e uma frase na ponta da língua: “Obrigada por chamar.

Como posso ajudar? ”.

As instituições devem examinar seus atuais recursos e cultura ao escolherem

escolhem os membros do Time de Resposta Rápida, além de aproveitar

relações e padrões de prática já existentes. Ex.: Programa de hospitalistas,

escala de cobertura de intensivista inferior a 24 X 7, staff da Unidade de Terapia

Intensiva , disponibilidade de fisioterapeutas respiratórios, etc. O staff deve

sentir –se confortável o suficiente para acionar o Time de Resposta Rápida.

Cuidados devem ser tomados na escolha dos membros do Time. Os membros

do Time de Resposta Rápida devem estar dispostos a auxiliar e ensinar todos os

níveis do staff. Todas as chamadas feitas para o Time de Resposta Rápida

obrigatoriamente têm que ser respondidas com o mesmo senso de urgência de

uma parada cardíaca. As instituições devem adotar planos de contingência para

manter a cobertura quando o time estiver atendendo um chamado.

O Time de Resposta Rápida deve auxiliar os membros do staff na avaliação,

estabilização e organização de informações sobre o paciente para serem

transmitidas ao médico assistente. Os membros do Time de Resposta Rápida

também assumem o papel de educadores e suporte ao staff.Inicialmente as

instituições podem temer que a introdução do Time de Resposta Rápida resulte

em redução das habilidades clínicas das equipes não pertencentes às Unidades

de Terapia Intensiva; quando na verdade, ocorre justamente o oposto. Em seu

papel como educadores, a enfermagem do Time de Resposta Rápida tem a

oportunidade única de educar as equipes assistenciais sempre que atender a

um chamado, juntando as várias informações clínicas.

> Estabelecer critérios para a chamada do Time de Resposta Rápida.


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Cada organização deve estabelecer critérios para acionamento do Time de

Resposta Rápida, além de treinar e educar o staff . Exemplos de critérios

incluem:

• Preocupação do staff com o paciente

• Alteração súbita de freqüência cardíaca <40 ou >130 bpm

Alteração súbita da pressão arteiral sistólica <90 mmHg

Alteração súbita de freqüência respiratória<8 ou >28 por minuto ou via

aérea comprometida.

Alteração súbita da saturação de <90% apesar de suplementação

adicional de O2

Alteração súbita do nível de consciência.

Alteração súbita no débito urinário para <50 ml em 4 horas

A educação e treinamento do staff sobre os critérios para acionamento do Time

de Resposta Rápida é fundamental, devendo incluir não apenas o detalhamento

sobre os mesmos, mas também o encorajamento do staff a acionar o Time de

Resposta Rápida frente a uma simples “preocupação com o paciente”, mesmo

na ausência de qualquer critério clínico.

Sugestão: Após a implementação de testes piloto para o Time de Resposta

Rápida garanta o treinamento sobre os critérios a todos os funcionários,

incluindo aqueles da radiologia, endoscopia e etc. > Estabelecer procedimentos simples para o acionamento do Time de Resposta Rápida A pronta notificação do time é um evento crucial, devendo, portanto, ser

confiável, O procedimento deve ser simples, fácil de ser lembrado e

preferencialmente “um único número”.

As instituições podem escolher dentre vários métodos:


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Campainha a beira do leito (apesar de ser um método confiável,

pode requerer presença adicional e desnecessária de membro do

staff no quarto do paciente.) Bip / Pager (a cobertura do sistema de bip deve ser diuturna,

compatível com as trocas de plantão)

Telefone celular para comunicação imediata com o Time de

Resposta Rápida.

> Promover educação e treinamento Corpo Clínico: Educar os profissionais médicos sobre os benefícios da

implantação do time de Resposta Rápida, desmistificando conceitos.

Benefícios:

Avaliação diuturna (24X7) rápida e eficaz do paciente crítico

Comunicação clara e concisa através da utilização da

metodologia SBAR (Situation, Background, Assessment,

Recommendation). (Situação, Background,Avaliação e

Recomendação)

Associação entre menos eventos e menor mortalidade.

Reforço da Cultura de Segurança do paciente

(Oportunidades de Melhoria, Aprimoramento das

habilidades clínicas , Detecção e resposta precoce a

pacientes em deterioração clínica).

Mitos:

O Time de Resposta Rápida não tem a intenção de

substituir a pronta consulta com o médico assistente quando

necessário, e sim otimizar o atendimento a pacientes

apresentando instabilidade clínica. Deve-se tomar o

cuidado de incluir o médico assistente durante a atuação do

Time de Resposta Rápida.


18

Membros do Time de Resposta Rápida: Os membros do Time de Resposta

Rápida devem receber educação e treinamento juntos. O treinamento inclui o

seguinte:

Treinamento em ACLS conforme necessidade. A maioria

dos enfermeiros e fisioterapeutas especializados em terapia

intensiva, provavelmente já tem este treinamento. As

instituições devem estabelecer quais protocolos o Time de

Resposta Rápida terá disponível para atender aos

chamados.

Método SBAR (Situation, Background, Assessment,

Recomendation) (Situação, Background, Avaliação e

Recomendação) de comunicação sobre as condições do

paciente (detalhes disponíveis no site www.ihi.org)

Habilidades de comunicação, incluindo resposta em tom

amigável, mas ao mesmo tempo profissional (“Obrigada por

ligar, como posso ajudar”?)

Atender às expectativas, incluindo pronta resposta (ex:

dentro de 5 minutos do recebimento do chamado); prover

feedback de caráter educativo e não punitivo/julgamento

para a pessoa que acionou o time.

Equipe de enfermagem: Os profissionais de enfermagem devem receber

educação e treinamento sobre os seguintes itens:

O responsável pelo acionamento do Time de Resposta

Rápida é um membor chave da equipe de enfermagem.

A função do Time de Resposta Rápida não é assumir o

cuidado com o paciente; e sim levar cuidados críticos à

beira do leito.

Critérios, procedimentos e metodologia de acionamento e

notificção do Time.


19

Habilidades em comunicação e trabalho em grupo –

utilização do SBAR, adequação das declarações, e

aptidões críticas de linguagem .

Expectativas em relação aos chamados – Chamar o Time

de Resposta Rápida mesmo se estiver em dúvida (“Se você

está preocupado, nós também estamos”)

Os profissionais, tanto do Time de Resposta Rápida, quanto

responsáveis pelo seu acionamento, devem manter o foco

no paciente. Esta não é hora para críticas ou julgamento.

Disponibilizar prontamente para o Time de Resposta Rápida

informações sobre o paciente, como prontuário,

medicamentos administrados, avaliações prévias, etc...

O treinamento da equipe de enfermagem pode assumir a forma de um “show

itinerante” em cada unidade, seja quando se juntarem ao piloto, ou no início.

Gerentes de enfermagem e educadores podem desejar reunir toda a equipe e

discutir um evento crítico que “poderia ter acontecido durante a noite passada

naquela unidade”. Explicar brevemente como o Time de Resposta Rápida

poderia ter auxiliado a equipe e prevenido a ocorrência do evento pode acelerar

o processo de aprendizagem.

> Utilizar Ferramentas Padronizadas. Ferramentas essenciais para Times de Resposta Rápida estão disponíveis; não

é preciso reinventar a roda. (Você pode fazer o download de “Rapid Response

Team Record” no www.IHI.org.)


20

Comunicaçãoe Documentação

SBAR IncorporadoRegistrar as intervenções e as razões para o chamadoUse dados paradirecionar programaseducacionais

A técnica de comunicação SBAR pode ser incorporada ao processo através de

sua inclusão nos formulários de registro. O time pode utilizar este formulário

para registrar e organizar informações sobre a condição dos pacientes antes de

chamar o médico. Deve também conter informações sobre as razões de

acionamento do Time de Resposta Rápida, bem como os tipos de intervenções

que foram necessárias e feedback. Estas informações podem ser utilizados para

propósitos de planejamento, além de nortear programas educacionais para

equipe de enfermagem e corpo clínico.

> Estabeleça mecanismos de feedback. Feedback sobre os resultados obtidos com o paciente.


21

Procurar por lições amplamente aprendidas no hospitais.

Utilização dos dados para nortear programas educacionais.

Compartilhar as histórias de sucesso.

É muito importante criar mecanismos de feedback para estimular as equipes a

compreenderem o papel do Time de Resposta Rápida e seus benefícios.

Particularmente durante os estágios iniciais do estabelecimento do time, as

instituições acham útil relatar histórias de pacientes que foram resgatados pelo

time. Essas histórias são úteis na obtenção de suporte não apenas para o time ,

mas também para todo o processo.


22

> Medição de eficácia. Utilize estas três medidas chaves para avaliação da eficácia do Time de

Resposta Rápida:

Eventos por 1.000 altas

Eventos fora da Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Utilização do Time de Resposta Rápida

(Consultar Apêndice B para informações detalhadas sobre os indicadores

desta intervenção.)

As instituições podem desejar coletar dados adicionais, como transferências

para a Unidade de Terapia Intensiva, satisfação da equipe com o Time de

Resposta Rápida, porcentagem de pacientes apresentando eventos que

sobreviveram até a alta, além de outros dados sobre a cultura da segurança.

As instituições devem analisar os dados do Time de Resposta Rápida com foco

na identificação de lições aprendidas, padrões e tendências, por exemplo,

intercorrências respiratórias relacionadas ao uso de narcóticos. As informações

obtidas através do acionamento do Time de Resposta rápida também podem ser

utilizadas na identificação de falhas do sistema, como por exemplo,

reconhecimento, planejamento e comunicação das mesmas.


23

Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para

Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para

Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para a aceleração da

melhoria, que tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de

saúde para aprimorar diferentes processos e resultados .

O modelo é dividido em duas partes:

Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1)

Definção clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para

avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação

de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em

melhorias)

O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act

(Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para

mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de

um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações

baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de

aprendizado orientado por ações.

Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender

com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode

implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para

toda uma população piloto ou unidade.

Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de um alteração ou de

um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode

disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou

outras organizações.


24

Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org


25

PDSA PLANILHA CICLO: 1 DATA: 10/06/05

Projeto: Time de Resposta Rápida (RRT)

Objetico deste Ciclo PDSA: Estabecer um mecanismo simples e fácil para a acionamento do Time de Resposta Rápida (RRT).

PLANEJAMENTO(Plan): Questões: O sistema atual de alarme será suficiente para acionar todos os três membros do Time de Resposta Rápida (TRR) ?

Hipótese: A função “página de grupo” pode acionar imediatamente todos os três membros de uma vez só. Planejamento da alteração ou do teste-quem, o que, quando, onde: Jane irá “bipar” com um único número, três pessoas que estão na “página do grupo”. Kathy irá conduzir 5 testes no andar piloto (4 Leste) antes da próxima semana. Planejamento para a coleta de dados-quem, o que, quando, onde:

Kathy irá realizar os testes 5 vezes durante vários plantões, até a reunião da próxima Terça. Ela vai anotar tempo, respostas e relata-los na próxima reunião. REALIZAÇÃO(Do): Implementar a alteração ou o teste. Coletar dados e começar a análise.

Avaliação(Study): Concluir a análise dos dados: Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente? Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo:

Foram realizados cinco testes do sistema de alarme durante vários dias, em horários diferentes. Os resultados de cada um deles estão abaixo:

1- Resposta de todos os três membros, com sua presença em um quarto da ala 4 Leste dentro dentro de 8 minutos. Todos receberam o alerta.

2- Chamada feita as 4h15pm, porém os responsáveis chegaram ao quarto na ala 4 Leste em 19, 23 e 25 minutos após o chamado. A checagem dos bipes,revelou que a o alerta foi recebido às 4:23, pois provavelmente ficou retido no sistema (congestionamento de chamados).

3- Resposta de todos os três membros, com sua presença em um quarto da ala 4 Leste dentro de 4 minutos. Todos receberam o alerta.

4- Resposta de todos os três membros, com sua presença em um quarto da ala 4 Leste dentro de 4 minutos. Todos receberam o alerta.

5- Resposta de 2 membros dentro de 5 minutos. O fisioterapeuta respiratório nunca compareceu ao quarto 469 (30 minutos). Aproximadamente 1 hora depois, Kathy bipou-o, conseguindo finalmente encontra-lo.

AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo:

Testar o sistema de Campainha à beira do leito

Act Plan

Study Do


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Plenejar o próximo ciclo (adaptar mudanças, planejar outro teste, implementar o ciclo ?)

Após conversar com os membros do TRR e com a equipe do andar pilot (4 Leste),, Kathy irá conduzir 5 testes utilizando o sistema de Campainha à beira do leito.

Exemplos adicionais de planilhas de PDSA para o Time de Resposta Rápida estão disponível no

site:www.ihi.org.


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Dicas e Truques: Time de Resposta Rápida

Mais de 3.000 hospitais em todo o Estados Unidos têm trabalhado duro para implementar as intervenções de Camapanha. Aqui estão algumas “Dicas e Truques” para testes e implementações bem sucedidas de cada intervenção, obtidas a partir de visitas de campo, conferências telefônicas e grupos de discussão no IHI.org.

Dicas iniciais : Seja tolerante com “Alarmes Falsos”. A equipe deve ser cumprimentada por acionar o Time de

Resposta Rápida, mesmo que após avaliação, a condição do paciente não justifique o

acionamento.

Converse bastante – agora e sempre. Comunicação, comunicação e comunicação! Nunca é

demais! Principalmente no começo do processo, converse muito com as equipes. Seja

sistemático e incansável em sua comunicação. Não subestime o impacto do compartilhamento

das histórias do Time de Resposta Rápida com as equipes médicas e de enfermagem.

Implemente o processo em uma unidade piloto, assim será possível testar os mecanismos de

registro e follow-up

Simule chamados ao Time de Resposta Rápida durante o teste piloto com o intuito de avaliar os

procedimentos operacionais, além de discutir com a equipe planos de contingência e atribuições

antes da plena implementação.

Permita ao Time de Resposta Rápida testar e editar as ferramentas de documentação, pois ele

poderá elaborar um formulário simples e fácil de ser completado, aumentando assim a adesão

ao seu preenchimento completo.

Desenvolva e estimule a interação do Time de Resposta Rápida com as demais equipes do

hospital-por exemplo, visitas de seguimento a pacientes ainda internados em alas clínico-

cirúrgicas, reuniões elucidativas após os chamados, etc.

Encoraje o staff do Time de Resposta Rápida a estabelecer mecanismos que garantam a

disponibilidade das ferramentas de registro, protocolos e recursos em cada chamado. Por

exemplo, algumas equipes utilizam uma pasta colorida contendo toda a documentação,

protocolos e recursos, tais como guidelines do ACLS, telefones importantes, relação de médicos

por hierarquia,etc...

Veja próxima página para dicas sobre oportunidades futuras para o Time de Resposta Rápida.


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Dicas de futuras oportunidades para o Time de Resposta Rápida (RTT):

Dados do Time de Resposta Rápida são ricos em oportunidades para melhoria do sistema;

incrementando assim a assistência a todos os pacientes da instituição. Durante a revisão dos

dados, os esforços devem ser concentrados na identificação de falhas od sistema. “Falhas no

resgate” podem incluir as seguintes oportunidades:

• Falha de reconhecimento: Ausência de identificação pela equipe assistencial da

deterioração de sinais vitais ao longo do tempo

• Falha de comunicação: Retardo na resposta médica ao chamado ; comunicação

inadequada entre membros da equipe assistencial.

• Falha no planejamento: Deterioração do paciente nas Unidades de Emergência e

Recuperação Pós Anestésica enquanto aguarda por um leito de internação.

Desenvolvimento de um Sistema de Score para Alerta Precoce. Utilize procedimentos rotineiros

para registro de sinais vitais. Desenvolva recursos visuais para lembrar/alertar a equipe a

completar o score para Alerta Precoce de todos os pacientes que apresentarem alterações

súbitas de freqüência cardíaca e/ou respiratória, e pressão arterial. Utilize o score para acionar o

Time de resposta Rápida caso necessário.

Implementção de procedimentos que garantam a utilização, por todos os membros do staff, do

Sistema de Score para Alerta Precoce. Utilze aqueles que já estejam em prática- revise os

procedimentos de registro de sinais vitais ; por exemplo, a equipe assistencial avalia e registra

os sinais vitais de cada paciente? Se sim, experimente utilizar recursos/lembretes visuais para

sinalizar deterioração precoce, tais como gráficos coloridos. Esta ferramenta de codificação

gráfica pode alertar visualmente o membro da equipe assistencial para agir, notificando a

enfermeira da unidade, que após completar o score, acionará ou não o Time de Resposta

Rápida.

Expandir a “Base de Referência”. Após a implementação do Time de Resposta Rápida (TRR)

em unidades assistenciais tradicionais , amplie a cobertura para todas as áreas do hospital..

Treine e oriente os profissionais do setor de diagnóstico e áreas de circulação do hospital a

acionarem o Time de Resposta Rápida sempre que preocupados com o paciente.

Envolva os familares no processo, pois eles,geralmente, percebem mais facilmente alterações

sutis na condição do paciente. Pode ser necessário o desenvolvimento de um sistema para

permitir que a família acione o Time de Resposta Rápida em casos de alterações graves no

estado do paciente.

Conte a história “cada chance que você tiver”. Utilize dados para motivar o staff e manter a alta

administração envolvida. Compartilhe e encoraje as equipes assistenciais a tomarem conhecimento


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apesar dos chamados ao Time de Resposta Rápida estarem aumentando, os eventos estão

diminuindo. Estabeleça procedimentos para informar regularmente, pelo menos uma vez ao mês, os

profissionais da “linha de frente”.Algumas oportunidades incluem: Colocar dados em locais acessível e

de fácil visualização ao staff da “linha de frente” ,publicar histórias de pacientes e oportunidades de

melhoria de processo identificadas, além de alterações postas em prática.


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Perguntas Freqüentes: Time de Resposta Rápida Qual o período típico de funcionamento do Time de Resposta Rápida? Idealmente, 24 horas por dia, 7 dias por semana. Alguns têm começado com períodos ou

dias da semana que apresentam mais “oportunidades” (parecem mais “propícios” aos

eventos), como das 19h às 7h, por exemplo; mas rapidamente, compreendem que há

chances de eventos em todos os locais. Um bom exercício é revisar os últimos 20 eventos do

hospital , analisando as horas do dia e os dias da semana .Comece por onde as tendências

tenham sido identificadas (se é que há alguma).

Quantos chamdos deve-se esperar em um dia de operação? Quanto mais chamados o Time de Resposta Rápida (TRR) receber, maior o impacto nos

eventos e nas taxas de mortalidade. O IHI tem observado que hospitais com 20-25

chamados/1000 altas, apresentam diminuição da taxa global de mortalidade.

Quando o Time sai de cena? Sob demanda?

Isso realmente depende do paciente e do modelo escolhido pela instituição.. Por exemplo, se

há médicos no Time de Resposta Rápida, como no UPMC ou em NY, então eles devem sair

após a intervenção inicial. Por outro lado, se o Time for constituído apenas por enfermeiro e

fisioterapeuta, então um de seus integrantes deve permancer com o paciente até sua

transferência para a Unidade de Terapia Intensiva. A maioria dos Times tem avaliado a

duração dos chamados, e a média aproximada é de 20-30 minutos .

Quais os planos de contingência para os casos de múltiplas prioridades? Novamente, avalie a instituição e seus recursos. Por exemplo, se o Time é liderado pelo

supervisor do andar, então o Time de Resposta Rápida e o paciente têm que ,

obrigatoriamente,serem a prioridade.Assim, o plano de contingência deve contemplar outro

profissional para assumir o lugar do supervisor, enquanto ele estiver com o paciente. Os

membros do Time devem poder contar com cobertura de suas funções para poderem prestar

a assistência necessária aos pacientes. Se houver atrasos ou a equipe de enfermagem não

ajudar porque está “muito ocupada”, não haverá outro chamado. Nos casos de ocorrência

simultânea de dois chamados, um membro do Time permance e avalia um paciente,

enquanto o outro integrante avalia o segundo; ambos então se comunicam e definem as

prioridades.


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Em que ponto o Time de Resposta Rápida identifica um evento? Nos casos de parada cardíaca/respiratória, ou quando o Time de Resposta Rápida precisa de

assistência adicional para atender o paciente.

Perguntas Frequentes: Continuação Nós estamos considerando implementar algumas ações pró-ativas para identificar pacientes em risco antes de acionar o Time de Resposta Rápida por exemplo, visitas às unidades, perguntando à enfermeira responsável qual(is) o(s) paciente(s) mais graves), os quais seriam, então, avaliados pelo Time de Resposta Rápida. Alguém já tentou esta abordagem pró ativa? Se sim, foi bem sucedida?

Pensamentos Incríveis! Posso afirmar que vários hospitais perceberam que uma aboradagem

pró ativa na identificação dos pacientes de risco, pode realmente reforçar a implantação de

cultura de mudanças.

Aqui estão algumas idéias que estão sendo utilizadas:

• Desenvolver um Sistema de Score para Alerta Precoce. Esse sistema, informatizado ou

manual, pode auxiliar na identificação precoce de pacientes em deterioração clínica, e

priorização dos atentimentos pelo Time de Resposta Rápida (TRR). Uma vez que os

critérios para acionamento do TRR estão bem estabelecidos, exclui-se o “achômetro” do

processo, e o TRR é acionado automaticamente.

• Visita às unidades de internação abordando as equipes assistenciais:“Conte-me sobre

seu paciente mais grave”.

• Participar das passagens de plantão para identificar os pacientes de risco,

incrementando assim a segurança.

• Interagir com outros departamentos para identificação dos riscos.Por exemplo: reunir-se

com a Radiologia para discutir pacientes de risco, ou com os quais eles possam estar

preocupados, etc.

• Treinamento e educação continuada aos profissionais que rotineiramente visitam os

pacientes.

• Reforçar interação com o laboratório clínico para a discussão de oportunidades para

indentificação de pacientes de risco (ex: elevação de troponina ou outros valores

críticos).

• Realizar reuniões (debriefing) após cada chamado.. Por exemplo, poucos dias após


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cada chamado ao TRR, comparecer à unidade, (espera-se a presença de quem acionou

o TRR ),reunir 4 ou 5 membros do staff e comentar por aproximadamente 5 minutos

sobre o ocorrido, como foi identificada a necessidade de acionar o TRR, quais

intervenções foram realizadas, e como o paciente evoluiu. Isso irá encorajar o

responsável pelo chamado, além de exemplificar aos demais que não há problemas em

acionar o TRR, além de lhes esclarecer sobre os resultados do paciente e da ação do

Time. .

• Existem algumas ferramentas tecnológicas sendo utilizadas, e alguns serviços

realizaram alterações nos formulários de registro de sinais vitais, de modo a indicar

situações críticas (perigo). Por exemplo, alteração dos gráficos de registro incluindo

grandes linhas vermelhas para alertar visualmente sobre a deterioração de pacientes-

além de lembretes – chame se a PA estiver “no vermelho”.


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Peruntas Freqüentes: Continuação Estamos começando a implementação do Time de Resposta Rápida(TRR), e temos algumas preocupações com seus integrantes. Quais dicas você tem sobre os membros do TRR? Algumas observações e sugestões:

Na maioria dos times, os membros que o compôem têm funções regulares. O ponto

fundamental é que estas funções devem ser muito bem planejadas e elaboradas. Por

exemplo: se a enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva é membro do TRR, então ela deve

ser responsável pelo menor número de pacientes em sua unidade- talvez aqueles que

estejam sendo transferidos para outros setores, leitos ociosos,etc . . Os demais membros da

equipe de enfermagem desta unidade, devem saber que aquele profissional é membro do

TRR, assim poderão propiciar cobertura sempre que ela estiver atendendo a um

chamado,cujo tempo médio é 30 minutos.

Os membros do TRR geralmente deixam suas funções regulares em casos de “Código/Alerta

Azul), tradicionalmente por muito mais do que 30 minutos. O acionamento do TRR nestes

casos pode evitar que o paciente seja transferido para a Unidade de Terapia Intensiva, ou em

casos inevitáveis, esta transferência ocorreria em condições menos grave do que se

esperasse pela deterioração do paciente. O acionamento do TRR tem impacto direto na

eficiência do fluxo de pacientes de/para as Unidades de Terapia Intensiva..

Algumas idéias para ajudar nas preocupações com os membros do TRR: 1) Comece em

uma unidade piloto, e 2) Realize chamdos simulados Iniciando em uma unidade piloto,

ambas (piloto e UTI) podem trabalhar os erros operacionais, geralmente frustantes do início

do processo. A implementação inicial em uma unidade piloto permite o desenvolvimento

de procedimentos adequados para acionamento, resposta , documentação e seguimento das

ações do TRR.

Eu também incentivo as instituições a realizarem chamadas simuladas durante o piloto. (Isso

é feito acionando-se o TRR de um quarto vazio). Quando a equipe chegar, discuta

brevemente ( no máximo 10 minutos)o tempo que demoraram a responder, e “o que tiveram

que fazer para chegar “. Estes simulados e discussões auxiliam o TRR a perceber as


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necessidades de estabelecimento de funções e elaboração de planos de contingência.

Geralmente as instituições atribuem ao “supervisor da unidade” ou outro profissional a função

de dar cobertura a área que o TRR está deixando, por exemplo, a Unidade de Terapia

Intensiva,durante a chamada..

Perguntas Freqüentes: Continuação Você pode estimar quando tempo leva a coleta de dados? Os dados podem ser coletados de várias maneiras. O processo deve incluir poucos, simples

e diferentes elementos, que levam pouco tempo para serem coletados. Eu trabalhei com um

profissional que alimetava os dados, os quais eu revisava semanalmente. Uma vez bem

estabelecido o processo, eu levava aproximadamente 2 horas por semana para revisar os

chamados, avaliar tendências e distribuir as informações sobre os reusltados para as

unidades. Outros têm utilizado gestão de casos e/ou recursos preexistentes do Escritório da

Qualidade para auxiliar na coleta de dados.

Como é a comunicação com o médico assistente do paciente? Qual a documentação necessária?

Este deve ser um procedimento a ser decidido em conjunto com o corpo clínico da instituição.

Algumas instituições optam por acionar o médico assistente simultâneamente ao TRR, a fim de

alertá-lo imediatamente sobre possíveis preocupações. Outras preferem alertar o médico

assistente somente após completar a avaliação inicial do TRR Deve-se tomar o cuidado de

garantir a inclusão do médico assistente no evento que ocasionou o acionamento do TRR.

Estou procurando por hospitais que tenham instituído mecanismos de acionamento do TRR tanto pelos familiares, quanto pelo staff.

Existem alguns hospitais bem sucedidosna implementação de TRR se iniciando com a

Condição H ou permitindo e até encorajando os familiares a utilizarem o TRR. Dois hospitais

com vários meses de experiência neste assunto são UPMC Shadyside em Pittsburgh, PA, e

Franklin Square Hospital em Baltimore, MD.

Apesar de pouco membros da equipe argumentarem de que os familiares não “conhecem o

paciente melhor”, pode ser complicado liberar o acionamento do TRR para os familiares.

Comece com uma unidade piloto, prepare a equipe, conte histórias de resgate e garanta a


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equipe que o ambiente é seguro. Os familiares só podem aprimorar o cuidado que é dado ao

paciente..

Existem alguns ótimos instrumentos de orientação aos familiares no website do IHI, sob a

denominação “Materiais” na área da Campanha destinada a cada intervenção. Também há

outras excelentes ferramentas para Time de Resposta Rápida (Condition H) no site do

Patient Safety Group .

Perguntas Freqüentes: Continuação

Quais são as diferenças entre os Times de Resposta Rápida (TRR) que contém membros médicos e aqueles que não tem? Eu presumo que eles atuem de maneira distinta.

Há vários modelos por aí:com e sem médicos. O TRR deve ser capaz de responder a

qualquer um que chame por ajuda. O TRR deve se responsabilizar pelo treinamento de todo

o staff do hospital a chamar por ajuda sempre que um paciente apresentar alterações que

possam levar a uma evento catastrófico. Na minha opinião a diferença é:

TRR com médico: Após a avaliação o médico pode orientar imediatamente as ações

necessárias

TRR sem médico: Após avaliação do paciente, a enfermeira intensivista ou outro membro da

equipe deve ter a habilidade e o acesso para imediatamente providenciar o que o paciente

necessita. Isto por ser através do acionamento do médico assistente para orientação,

protocolos, guidelines de emergência,etc...

Qual é a documentação exigida?

Os instrumentos de registro devem ser concisos e fáceis de serem completados. Muitos

incluem ferramentas de comunição (como o SBAR – Situation , Background, Assessment and

Recommendation) ( Situação, Background, Avaliação e Recomendação) para auxilar no

processo.


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Você tem alguma pergunta para Kathy Duncan, nossa especialista em Time de Resposta Rápida? Envie-a pelo Rapid Response Team web discussion. Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar , oferecer expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforçoes de implementação.


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Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção

Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores:

1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas.

2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.

3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados.

4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI.)

5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos.

Indicadores de Desempenho:

Utilização do Time de Resposta Rápida

Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A

Informação sobre o indicador:: [Campaign MIF] Comentários: • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”.


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Indicadores de Resultado(s):




Porcentagem de Eventos fora da Unidade de Terapia Intensiva



Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores: Não há menção à utilização destes indicadores em outras fontes pertinentes. Nota do tradutor: O termo EVENTO está sendo utilizado para tradução de CODE, e refere-se aos eventos positivos, ou seja, aos pacientes requerendo ressuciatação cardiopulmonar e/ou intubação.

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