Título

Apresentação: Ana Paula Lopo, Arthur Ataíde Lopes, Carlos Eduardo Lopes

Coordenação: Paulo R MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 21 de agosto de 2014

Fatores associados com nutrição precoce com leite materno exclusivo versos parcial nos recém-nascidos recebendo cuidados intensivos

Introdução● Aleitamento materno tem mostrado melhora do

desenvolvimento neuropsicomotor(DNPM), redução da incidência de gastroenterites infecciosas e menor risco de morte súbita do lactente.

● O aleitamento exclusivo (AME) se mostra superior às fórmulas

● Em prematuros, o AME mostrou redução da morbidade, com menor incidência de enterocolite necrosante, sepse e meningite.

Objetivos do estudo•Comparar o tipo de aleitamento inicial de crianças em UTI Neonatal, com o tipo de aleitamento recebido após a alta.•Comparar variáveis fetais e maternas entre os grupos de AME e aleitamento materno (AM) parcial.

Hipótese dos autores: uso precoce de leite humano está associado a maior proporção de

AME na alta da UTI Neonatal

Métodos● Coorte retrospectiva● Amostra:

o Todos os recém-nascidos (RN) provenientes de 2 UTIN (Emory U Hospital Midtown e Grady Memorial Hospital)

o 12 meses (01/12/10 a 30/11/11 / 01/01/11 a 31/12/11)o Receberam qualquer Leite Humano nas 24h antes

da alta hospitalar

Métodos● Critérios de Inclusão:

o 1) Admissão na UTINo 2) Alta para casao 3) Uso de qualquer tipo de leite humano nas 24h antes

da alta● Critérios de Exclusão:

o 1) RN transferidos para outra unidade ou que faleceramo 2) Dados incompletos a respeito da alimentação no

Hospital

Métodos● Variáveis contínuas com distribuição normal:

o Test T de Student● Variáveis sem distribuição normal:

o Wilcoxon rank sum test● Varíaveis categóricas:

o teste qui-quadrado ou Teste exato de Fisher● Regressão Logística: avaliar a associação

independente entre o tipo da primeira alimentação e a idade da primeira alimentação com o AME na alta, após ajuste para confundidores conhecidos

Métodos: regressão logística● Sabidamente confundidores:

o Sexo e tipo de plano de saúde● Covariáveis incluídas: valor P fixo de 0,1

o Idade materna, número de gestações anteriores, via de parto, abuso de drogas materno, cuidados pré-natais, idade gestacional, peso ao nascimento, UTIN, Apgar aos 5 min e tipo de suporte ventilatório.

● Análise: SAS 9.2 ● Significância: P < 0,05

Resultados (perfil da amostra)● n= 264 (267 - 3 por falta de informação de tipo de

aleitamento na alta).

● Na alta: 137 (52%) AME x 127 (48%) AM parcial.

● Prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de suporte ventilatório foram mais comuns em submetidos ao AME.

Resultados (perfil materno e neonatal)

Resultados (público x privado)

● Mães que forneceram AME tinham mais seguro privado (48%) e menos público do que mães de RN com AM parcial (69,3%).

● RN de mães que tinham seguros privados foram mais propensos a receber AME na alta (ORA = 10,1; IC95% = 1,74-58,2 P = 0,01).

Resultados (primeiro leite)● Quanto à administração de qualquer alimentação enteral em até 7 dias de vida, houve

frequência semelhante entre AME e AM parcial (100% x 98,4%, P=0,23).

● A média de início da alimentação enteral foi mais tardia em AME, comparativamente ao AM parcial (1,5 x 0,9 dias, P<0.01).

● A variável ‘idade na primeira alimentação’ não foi significativa (P = 0,21) e sua inclusão na análise multivariável não alterou a estimativa para a associação entre a alimentação inicial por leite humano e AME na alta (OR Ajustada = 3.32;IC 95%= 1,77-6,23).

● Maior tempo de internação nos RNs em AME (11 X 7 dias).

Resultados● RN que teve AME como primeira

alimentação (versus fórmula) apresentou maior AME na alta da UTIN.

● Peso ao nascer, número de filhos vivos anteriores, raça materna e tempo de internação não tiveram associação significativa com AME.

● Não houve evidência estatística entre o tipo de alimentação inicial e raça ou peso ao nascer e AME na alta (P> 0,2).

Resultados (primeira alimentação x IG)● Primeira alimentação com leite

humano foi associada a AME na alta para RN nas três faixas de IG (P<0.01).

● AME foi mais comum em RN a termo internados na UTIN (78.3%) do que pré-termos (<37 semanas) (58.2%).

Discussão● Nascidos a termo suplementados com fórmula durante o berçário têm 4

vezes mais chance de serem desmamados até 3 meses16,17.

● Só 30% têm alta da UTIN em uso de AME14,29.● Embora existam muitos outros componentes importantes da promoção do

aleitamento materno, este trabalho sugere que o uso de leite humano como a primeira alimentação é um importante contribuinte.

Os bebês com leite humano na primeira alimentação foram 3,3 vezes mais propensos a receber AME na alta, independentemente da idade

gestacional (esta associação continuou significativa após ajuste para potenciais fatores de confusão).

Discussão● Especula-se que a associação entre a primeira alimentação com leite humano

e maior AME na alta esteja relacionada com a disponibilidade das mães a amamentar.

● Mas, pode ser que alguns cuidadores aguardem a mãe ter leite humano para a primeira alimentação enquanto outros substituem fórmula se não houver leite humano disponível (sugerido pelo achado de que RN com AME na alta tiveram um início mais tardio de alimentação enteral).

● Não foi detectado aumento do tempo de internação com AME após correção de fatores.

● Mães com seguros de saúde privados associam-se a classe socioeconômica mais elevada e maior nível educacional, fatores associados com AME22,23,24. (CDC 2007).

Discussão - limitações do estudo1) AME na alta pode não ser um indicativo de continuidade em casa, mas há estudos26,27 mostrando que as crianças com AME na alta são mais propensas a continuar com AME e com qualquer leite humano durante um longo período.

2) Não foi possível avaliar a frequência/intensidade da lactação, outro fator modificável que influencia o AME28.

3) Este estudo pode não ser aplicável para os centros que têm doação de leite humano prontamente disponíveis para alimentação entérica inicial.

4) Por se um estudo observacional, há limites quanto a inferências sobre a causalidade.

Conflitos de interesseNenhum foi declarado pelos autores.

Referências em forma de links!1-Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5): 578–584. | Article | PubMed |2-Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007; 153: 1–186. | PubMed |3-Hauck FR, Thompson JM, Tanabe KO, Moon RY, Vennemann MM. Breastfeeding and reduced risk of sudden infant death syndrome: a meta-analysis. Pediatrics 2011; 128(1): 103–110. | Article | PubMed |4-Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy. Pediatrics2010; 126(1): e18–e25. | Article | PubMed |5-Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, Patel AL, Trawoger R, Kiechl-Kohlendorfer Uet al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010; 156(4): 562–567 e561. | Article | PubMed | ISI |6-Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human milk feedings and infection among very low birth weight infants. Pediatrics 1998; 102(3): E38. | Article | PubMed | CAS |7-Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ 1998; 317(7171): 1481–1487. | Article | PubMed | ISI | CAS |8-Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006; 118(1): e115–e123. | Article | PubMed | ISI |9-Eidelman AI. Breastfeeding and the use of human milk: an analysis of the American Academy of Pediatrics 2012 Breastfeeding Policy Statement.Breastfeed Med 2012; 7(5): 323–324. | Article | PubMed |10-Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Breastfeeding Among U.S. Children Born 1999-2006, CDC National Immunization Survey. Centers for Disease Control and Prevention: Atlanta, GA, USA, 2010.

11-Petrova A, Hegyi T, Mehta R. Maternal race/ethnicity and one-month exclusive breastfeeding in association with the in-hospital feeding modality.Breastfeed Med 2007; 2(2): 92–98. | Article | PubMed |

12-Jones JR, Kogan MD, Singh GK, Dee DL, Grummer-Strawn LM. Factors associated with exclusive breastfeeding in the United States. Pediatrics2011; 128(6): 1117–1125. | Article | PubMed |

13-Hunter C, Gottheil S, Kanyon C. Breastfeeding promotion: the NICU perspective. University of Western Ontario Medical Journal 2012; 81(1): 31–32.

14-Davanzo R, Monasta L, Ronfani L, Brovedani P, Demarini S. Breastfeeding at NICU discharge: a multicenter Italian study. J Hum Lact 2012; 29(3): 374–380. | Article | PubMed |

15-Naylor AJ. Baby-Friendly Hospital Initiative. Protecting, promoting, and supporting breastfeeding in the twenty-first century. Pediatr Clin North Am2001; 48(2): 475–483. | Article | PubMed | CAS |

16-Blomquist HK, Jonsbo F, Serenius F, Persson LA. Supplementary feeding in the maternity ward shortens the duration of breast feeding. Acta Paediatr1994; 83(11): 1122–1126. | Article | PubMed |

17-Nylander G, Lindemann R, Helsing E, Bendvold E. Unsupplemented breastfeeding in the maternity ward. Positive long-term effects. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70(3): 205–209. | Article | PubMed |

18-Dall’Oglio I, Salvatori G, Bonci E, Nantini B, D’Agostino G, Dotta A. Breastfeeding promotion in neonatal intensive care unit: impact of a new program toward a BFHI for high-risk infants. Acta Paediatr 2007; 96(11): 1626–1631. | Article | PubMed |

19-Paes Pedras CT, Mezzacappa MA, da Costa-Pinto EA. Breastfeeding of very low-weight infants before and after implementation of the baby-friendly hospital initiative. J Trop Pediatr 2012; 58(4): 324–326. | Article | PubMed |

20-Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, Smith EO. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005; 116(2): 400–406. | Article | PubMed | ISI |

21-Parker LA, Krueger C, Sullivan S, Kelechi T, Mueller M. Effect of breast milk on hospital costs and length of stay among very low-birth-weight infants in the NICU. Adv Neonatal Care 2012; 12(4): 254–259. | Article | PubMed |

22-Kuan LW, Britto M, Decolongon J, Schoettker PJ, Atherton HD, Kotagal UR. Health system factors contributing to breastfeeding success. Pediatrics1999; 104(3): e28. | Article | PubMed |

23-Milligan RA, Pugh LC, Bronner YL, Spatz DL, Brown LP. Breastfeeding duration among low income women. J Midwifery Womens Health 2000;45(3): 246–252. | Article | PubMed |

24-Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Breastfeeding trends and updated national health objectives for exclusive breastfeeding—United States, birth years 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56(30): 760–763.

25-Philipp BL, Merewood A, Miller LW, Chawla N, Murphy-Smith MM, Gomes JSet al. Baby-friendly hospital initiative improves breastfeeding initiation rates in a US hospital setting. Pediatrics 2001; 108(3): 677–681. | Article | PubMed | CAS |

26-Manganaro R, Marseglia L, Mami C, Paolata A, Gargano R, Mondello M et al. Effects of hospital policies and practices on initiation and duration of breastfeeding. Child Care Health Dev 2009; 35((1)): 106–111.  | Article | PubMed |

27-Denk CE, Kruse, Lakota, Rotondo F. In: Health SoNJDo (ed). Breastfeeding and New Jersey Maternity Hospitals: A Comparative Report. 2011.

28-Renfrew MJ, Craig D, Dyson L, McCormick F, Rice S, King SE et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess 2009; 13(40): 1–146, iii-iv. | PubMed |

29-Davanzo R, Ronfani L, Brovedani P, Demarini S. Breast feeding very-low-birthweight infants at discharge: a multicentre study using WHO definitions.Paediatr Perinat Epidemiol 2009; 23(6): 591–596. | Article | PubMed | ISI |

30-Ryan AS, Wenjun Z, Acosta A. Breastfeeding continues to increase into the new millennium. Pediatrics 2002; 110(6): 1103–1109. | Article | PubMed | ISI |

31-McDonald SD, Pullenayegum E, Chapman B, Vera C, Giglia L, Fusch C et al. Prevalence and predictors of exclusive breastfeeding at hospital discharge.Obstet Gynecol 2012; 119(6): 1171–1179. | Article | PubMed |

32-Lee HC, Kurtin PS, Wight NE, Chance K, Cucinotta-Fobes T, Hanson-Timpson TA et al. A quality improvement project to increase breast milk use in very low birth weight infants. Pediatrics 2012; 130(6): e1679–e1687. | Article | PubMed |

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também! Estudando juntos!

LM com IgA secretora (SIgA ) x LM sem SIgALM com IgA secretora (SIgA ) x LM sem SIgA (estudo em camundongos)(estudo em camundongos)

Leite materno sem SIgA:Leite materno sem SIgA: -linfonodos repletos de bactérias-linfonodos repletos de bactérias

((Ochrobactrum anthropiOchrobactrum anthropi –imunodeprimidos –imunodeprimidos -mais -mais PasteurellaceaePasteurellaceae e e LachnospiraceaeLachnospiraceae –típica dos adultos com doença inflamatória –típica dos adultos com doença inflamatória

intestinalintestinalO LM – pode causar mudanças persistentes no intestinoO LM – pode causar mudanças persistentes no intestino

Leite materno com SIgALeite materno com SIgA : : -promove ativação gênica em células saudáveis-promove ativação gênica em células saudáveis

-proliferação mais rápida/reparo do tecido danificado-proliferação mais rápida/reparo do tecido danificado

Em suma: Em suma: SIgA no LM:altera os tipos de bactérias que SIgA no LM:altera os tipos de bactérias que

colonizam o intestinocolonizam o intestinoRegula genes ligados a doença intestinalRegula genes ligados a doença intestinal

Anticorpo presente no leite materno promove saúde intestinal na vida adulta (IgA Secretora será usada como tratamento de inflamação e infecção dos intestinos)Autor(es): Anna Petherick. Tradução realizada por Rodrigo Santos (UFRJ)

      

Neste ensaio, os autores avaliaram os efeitos da pasteurização do leite da própria mãe comparado com o leite cru da própria mãe nos eventos relacionados à infecção nos recém-nascidos de muito baixo pesoA taxa de sepse tardia foi menor para os RN que receberam leite materno cru em comparação aos RN que receberam leite materno pasteurizado (RR: 0,71;IC a 95%:0,43-1,17) (sem significância estatística). Devido a baixa incidência de sepse tardia nos grupos estudados, o estudo não teve suficiente poder para detectar diferença clinicamente relevante para este resultado primário

Por que o aumento do risco de sepse tardia de 41% com o leite humano pasteurizado?Esse 41% se refere o aumento de casos de sepse tardia no leite pasteurizado. Assim, a incidência de sepse no grupo de leite cru foi 22/151 ou 15% e no pasteurizado 31/152 ou 20% . A diferença de  9 casos entre os grupos representa um aumento de 41% dos casos e assim é calculado: 22 10031 x X = 31 x 100 / 22 = 40,9 ou arredondando 41% 

Pasteurização do leite da própria mãe não reduz a incidência da sepse tardia Autor(es): Veerle Cossey; Chris Vanhole et al. Apresentação: Daniel Pinheiro Lima; Guilherme Ferreira Almeida; Paulo Ferraresi, Guilherme Prata, Paulo R. Margotto

      

No total, foram incluídos 349 lactentes. A ingesta de leite da sua própria mãe nos primeiros 5 dias de vida foi associada a uma menor incidência de enterocolite necrosante, sepse e / ou morte durante os primeiros 60 dias de vida (razão de risco (HR) na categoria ingesta de 0,01-50 % de leite da sua própria mãe: 0,49, IC a de 95%: 0,28, 0,87; HR na categoria de ingestão 50,01-100% de leite da sua própria mãe: 0,50, 95% CI 0,31, 0,83, em comparação ao não uso do leite da sua própria mãe. Durante os dias 6-10, o efeito protetor este presente se >50% da ingesta total foi leite da própria mãe (HR=0,37;IC a 95%:0,22-0,65.

O novo achado do presente estudo é que o uso do leite materno (da sua própria mãe) durante os primeiros 10 dias de vida também está associado com a prevenção da septicemia por um período prolongado.

Os resultados deste estudo destacam a importância do leite materno durante os primeiros dias de vida mais vulneráveis e enfatizam que todos os esforços devem ser feitos para iniciar lactação rapidamente após o nascimento do pré-

termo.

A ingesta de leite humano da própria mãe durante os primeiros dias vida está associada com diminuição da morbidade e mortalidade em bebês de muito baixo peso durante os primeiros 60 dias de vidaAutor(es): Corpeleijn WE, Kouwenhoven SMP, Paap MC et al. Realizado por Paulo R. Margotto

      

Medidas preventivasMedidas preventivas: : leite humano, de leite humano, de preferência da própria mãe e aumentar preferência da própria mãe e aumentar

lentamente a nutriçãolentamente a nutrição. . Devemos sempre iniciar Devemos sempre iniciar a alimentação dos bebês pré-termos logo a alimentação dos bebês pré-termos logo

após o nascimentoapós o nascimento parapara manter a integridade manter a integridade do intestino, para prevenir a atrofia e do intestino, para prevenir a atrofia e

permeabilidade intestinais e a permeabilidade intestinais e a translocação translocação bacterianabacteriana

Encontro em Fortaleza (CE): Enterocolite necrosante e probióticos. É hora de mudar?Autor(es): Paulo R. Margotto

      

Dieta precoce com leite humanoDieta precoce com leite humano ((a mais importante estratégia de prevenção!)a mais importante estratégia de prevenção!)ColostroterapiaColostroterapia nos RN pré-termos extremosnos RN pré-termos extremos (terapia imune imune oral)(terapia imune imune oral)Na Unidade Neonatal HRAS/HMIB:ProtocoloNa Unidade Neonatal HRAS/HMIB:ProtocoloÉ a administração do colostro da mãe do RN diretamente na mucosa oral deste, É a administração do colostro da mãe do RN diretamente na mucosa oral deste, independentemente da administração de dieta via sonda gástrica; O colostro é rico em independentemente da administração de dieta via sonda gástrica; O colostro é rico em IgAsecretora, lactoferrinas e citocinas anti-inflamatórias; Iniciamos depois de 48 h por 7 dias, IgAsecretora, lactoferrinas e citocinas anti-inflamatórias; Iniciamos depois de 48 h por 7 dias, mesmo em dieta zeromesmo em dieta zero

Á luz dos conhecimentos, como prevenir aEnterocolite necrosante

Rodrigues NA,2010; Abrahamsson T, 2014; Gephart SM, 2014; Hamilton, 2014

0,1ml (02 gotas) de leite na face interna de cada bochecha do RN.

OBRIGADO!

Dda Anita, Dda. Rebeca, Dda. Raquel, Dda Marina, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Ana Paula, Ddo Arthur e Ddo Eduardo

Estudantes da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) e Universidade Católica de Brasília