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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão
1
Instrumentos de planejamento e utilização de mapas de saúde
Josep Fusté
Rio de Janeiro, março de 2012
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2
O que temos?
Resultados em saúde
Problemas e oportunidades
Dados, predições e incerteza
Conhecimento sobre efetividade e custo
Discussão sobre adequação
Visão dos atores
Cenários econômicos
…
NECESSIDADE DE TOMAR DECISSÕES
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Evolução da taxa estandardizada de mortalidade por câncer de mama. Catalunha, 2006
Evolução da proporção de mulheres de 50 a 69 anos que fazem periodicamente una mamografia, por região sanitária. Catalunha, 1994-2006
Câncer de mamaEntre 1994 e 2006, a porcentagem de mulheres entre 50 e 69 anos que fizeram uma mamografia preventiva passou de 26,8% a 85,45%.• Melhor equidade territorial
• Diminuição da mortalidade
• Uma diminuição das desigualdades sociais nas práticas preventivas.
Resultados em saúde
05
101520253035
Taxa, 100.000 dones Objectiu any 2000
0 20 40 60 80 100
Barcelona
Alt Pirineu i Aran
Catalunya Central
Girona
Terres de l'Ebre
Camp de Tarragona
Lleida
%
2006
2002
1994
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4
Utilização de recursos segundo morbidade
Font: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir505/ecs.pdf
21% da população não consome recursos sanitários.
1% da população que mais consome supõe 19,5% da despesa total.
A utilização e o custo aumenta em função da comorbidade em condições crônicas e complicações.
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5
Fonte: Departamento de Saúde. Central de Resultados. Segundo relatório. Dezembro de 2010. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/central_resultats_segonrelatório_2011.pdf
Variações na prática clínica
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Fonte: Departamento de Saúde. Central de Resultados. Segundo relatório. Dezembro de 2010. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/central_resultats_segonrelatório_2011.pdf
Variações na prática clínica
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Fonte: Departamento de Saúde. Central de Resultados. Segundo relatório. Dezembro de 2010. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/central_resultats_segonrelatório_2011.pdf
Variações na prática clínica
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Mais é melhor?
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Somando pontos de vista
CIDADÃOS
PROFISSIONAIS
GESTORES
ENFOQUE TÉCNICO-POLÍTICO
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A planificação sanitária. Contexto e enfoques: Exemplo de Catalunha (I)
1980 1990 2000 2010Constituição e
desenvolvimento autonômico
Criação Sistema Nacional de Saúde
Estratégia OMS Saúde Para Todos
2000
Eqüidade, efetividade e qualidade
Crescimento econômico e demográfico
Eficiência e gestão clínicaRescisão, crise finanças
Transferências sanitárias
Reforma Atenção Primária e Rede
hospitalar
Criação Serviço Catalão da Saúde
Contratação de serviços – separação
de funções
Iniciativas de integração assistencial
Descentralização e participação territorial
Agencia de Saúde Pública
Acreditação centros
Lei ordenança sanitária
POLÍTICA SANITÁRIA
Sustentabilidade e progresso
Decreto Reforma AP
Lei de saúde pública
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A planificação sanitária. Contexto e enfoques: Exemplo de Catalunha (II)
1980 1990 2000 2010Constituição e
desenvolvimento autonômico
Criação Sistema Nacional de Saúde
Estratégia OMS Saúde Para Todos
2000
Eqüidade, efetividade e qualidade
Crescimento econômico e demográfico
Eficiência e gestão clínicaRescisão, crise finanças
Modernização estruturas
Reformas de sistema
Objetivos de saúde, intervenções efetivas e avaliação
...e serviços adequados
Saúde e qualidade+ modelo assistencial + adaptação organizativa
ENFOQUE PLANIFICAÇÃO
SERVIÇOS
SAÚDE
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Análise das necessidades da população em termos epidemiológicos, de demanda de atenção e de disponibilidade de recursos.
Revisão do conhecimento científico sobre o custo-efetividade das intervenções.
Incorporação da visão da cidadania.
Priorização das intervenções segundo a importância dos problemas de saúde, a eficácia das intervenções e a factibilidade de levá-las a cabo.
Interconexão entre o planejamento de saúde e o planejamento dos serviços.
Translação das prioridades e incorporação das especificidades territoriais através da combinação do planejamento a nível central e a nível regional.
Compromisso institucional e participação de profissionais e organizações.
Operacionalização das atuações através dos instrumentos de contratação de serviços.
Avaliação periódica de resultados e seguimento continuado de processos.
Características planejamento sanitário em Catalunha
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Em quais decisões utilizamos a planificação?
Na discussão de cenários econômicos (priorizando as linhas de serviços no quadro orçamental, fixando objetivos vinculados à execução orçamental).
Na priorização de intervenções em saúde.
Na valoração de novas infra-estruturas.
Na determinação de novas ações (p.ex. contratação de serviços de centro de dia de saúde mental, hospital de dia sócio-sanitário…).
Na análise de planos de empresa (que a previsão de atividade se ajuste às tendências da demanda adequada).
Na revisão das unidades territoriais sanitárias.
Na interação com os processos de planejamento de outros departamentos e instituições (p.ex. plano de pressões, planos de desenvolvimento territoriais, planos de transporte…).
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Metodologia
1. Marco teórico e referências.
2. Contexto e enfoque.
3. Modelo sanitário e linhas estratégicas.
4. Análise da situação.
5. Objetivos de saúde e prioridades.
6. Definição de critérios de planejamento.
7. Cenários territoriais.
8. Do planejamento à ação... e avaliação
9. Adaptabilidade: instrumentos dinâmicos
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Algumas referências metodológicas
Experiências de outros países (Inglaterra , Escócia, Canadá, Suécia...).
European Observatory (capacitiy planning...).
Evidências em avaliação de serviços e variabilidade (Wennberg, Fisher, Ortún, Atlas VPM...).
Revisão de critérios de planejamento e tendências (por âmbitos temáticos).
Enfoque Integração assistencial (Shortell, Muir, Kodner, Ibern...).
Rand Corporation
...
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Elementos de referência para o planejamento
Enfoque de acordo com os marcos institucional, legislativo e regulador dos sistemas de saúde (contexto).
Encontrar o ponto de vinculação entre o planejamento de saúde e de serviços.
Basear no conhecimento científico sobre o custo-efetividade das intervenções.
Distribuição entre planejamento estratégico e operativo e o grau de descentralização está condicionada pelo grau de autonomia das diferentes instâncias territoriais.
Integração da visão territorial (crescente) não é excludente da dinâmica de translação de diretrizes (descendente) para levar em conta a referência de prioridades e objetivos comuns para o conjunto do território.
O planejamento, ainda que seja de grande qualidade técnica, só tem utilidade caso se aplique à tomada de decisões em combinação com os outros instrumentos de direção e gestão do sistema (contratação, programação, sistema de informação, avaliação...).
Revisão de experiências internacionais
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Prioridades de saúde
Demanda de atenção
Modelo assistencial
Ponto de partida• 7,5 milhões de habitantes com cartão
sanitário.
• Território organizado: 365 ABS; 37 GTS; 7 regiões.
• Capilaridade: 1500 pontos de atenção.
• Acessibilidade geográfica.
• 66 milhões de contatos anuais.
• 100.000 profissionais.
• 129 milhões de receitas de farmácia.
• Mais de 9.000 milhões de euros de orçamento.
Desafios• Mudanças sociodemográficas, de
necessidades de saúde e de padrões de utilização.
• Pressão assistencial e utilização de serviços elevada.
• Acessibilidade-tempo (lista de espera).
• Capacidade assistencial (déficits em determinados lugares).
• Continuidade assistencial.
• Profissionais.
• População satisfeita, mas crítica.
Um exemplo: a experiência da Catalunha
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Governança e participação
Acessibilidade, qualidade e eficiência
TIC Atenção integral e continuidade assistencial
Política de saúde e política de serviços
Colaboração entre profissionais
Avaliação
Interação profissionais e pacientes
Desenvolvimento profissional
Cidadãos protagonistas
Linhas estratégicas
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Tipos de serviço
Âmbitos de
prioridade
Integração assistencial
Critérios de planificação
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Âmbitos de
prioridade
• Atenção materno-infantil
• Atenção de pediatria em AP
• Atenção especializada ambulatória
• Atenção nefrológica…
Planos de estruturação de serviços
Critérios de planificação
Planos diretores• Oncologia
• Enfermidades do aparelho circulatório
• Saúde mental e dependências
• Enfermidades neurodegenerativas
• Problemas osteoarticulares
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Plano diretor de oncologia
10 sessões de trabalho por tipos de câncer (aprox. 200 profissionais)
Identificação de intervenções efetivas e serviços adequados
Rumo a um modelo de atenção compartilhada, acessível, de
qualidade e sustentável
• Agência de Saúde Pública• Atenção primária• Atenção especializada ambulatória• Hospitais gerais básicos• Hospitais de referência• Serviços de alta especialização• Serviços sócio-sanitários• Outros
Definição de quem pode fazer o que
• Comitês de tumores• Colaboração inter-centros• Sistema de informação• Avaliação• Formação• Investigação• Guias clínicas
Instrumentos para a melhora da qualidade
• Continuidade assistencial• Diagnóstico rápido• Apoio psicossocial
Objetivos comuns
Comissão de
terceirização
Cirurgia de alta complexidade, oncopediatria, radioterapia super-especializada, conselho genético...
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Plano diretor de Saúde mental e dependências
Grupo de trabalho sobre mapa plano diretor saúde mental e dependências
Identificação de intervenções efetivas e serviços adequados
Capacidade de resolução AP
Suporte rede especializada
Atenção à comunidade
Atenção de longa permanência
Integração funcional das redes de saúde mental e
dependência química
Colaboração com os serviços de atenção
social e à dependência
• Centros de saúde mental e recursos humanos
• Centros de Atenção e Seguimento à Dependência química e recursos humanos
• Standards de vagas de hospital de dia• Padrões de leitos de agudos, subagudos,
internamento em a comunidade, reabilitação intensiva
• Serviços de reabilitação comunitária• Serviços sociais ( residências, apartamentos,
clubes sociais).
Critérios quantitativos de planificação
• Diferenças em utilização de serviços segundo condições socioeconômicas e demográficas
• Dispersão territorial• Diferentes graus de especialização/
polivalência• Complementaridade redes assistenciais
Elementos qualitativos de adaptação no território
Ação Social e Cidadania
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• Atenção primária de saúde
• Atenção especializada de agudos
• Serviços de saúde mental e vícios
• Serviços sócio-sanitários
• Atenção urgente
• Atenção em domicílio
• Serviços de alta especialização
• Serviços de saúde pública
• Inter-relação com serviços sociais
Tipos de serviço
Critérios de planificação
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Critérios de planificação: tendências propostas (I)
Atenção primária
Capacidade de resolução. Cobertura (> 75%), contenção freqüentação ao médico e aumento
atividade enfermagem). Número de profissionais. Papel enfermagem (gestão de casos, 1r contato visita espontânea...). Tecnologia (capacidade diagnóstica e terapêutica, tele-medicina). Especialidades de apoio à atenção primária (saúde mental,
consultoria...). Atenção comunitária, familiar, de grupo, domiciliar. Desenvolvimento do sistema de informação.
Atenção especializada
Manter taxa hospitalização de agudos ajustada por idade (contenção ∆ e variabilidade).
Alternativas ao internamento (CMA, Hospital de dia). Ambulatorização.
Novos dispositivos (hospital “leve”). Trabalho em rede, equipes de profissionais compartilhados. Reordenação atenção especializada ambulatória.
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Atenção urgente
Capacidade atenção imediata à demanda na atenção primária e horários amplos de abertura dos centros de saúde.
= Freqüentação urgências hospitalarias.
Reordenar dispositivos específicos segundo o volume de população.
Adaptação organização a diferentes realidades territoriais.
Sistemas de classificação por nível de urgência e coordenação (061).
Sistemas de informação compartilhados.
Atenção domiciliaria
Atenção domiciliaria.
Coordenação diferentes linhas e serviços sociais.
Gestores de casos (enfermeira).
Critérios de planificação: tendências propostas (II)
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Serviços de alta especialização e concentração
Angioplastia coronária terapêutica Unidades: > 300 casos/ano
Cirurgia cardíaca Unidades: > 300-500 casos/ano
Transplante renal de adultos Unidades: > 50 casos/ ano
Cirurgia pulmão intenção curativa Unidades: > 60 casos/ano
Cirurgia esôfago intenção curativa Unidades: > 8 casos/ ano
Cirurgia pâncreas intenção curativa Unidades: > 12 casos/ ano
Cirurgia metástases hepáticas intenção curativa Unidades: > 20 casos/ ano
Oncopediatria Unidades: > 50 casos/ ano
Politraumatismo de grande complexidade Unidades: > 100 casos/ ano
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Cenários por territórios(diferentes escalas – níveis)
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Cenários por territórios (I)
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Centros de Atenção Primária
Consultórios Locais
Hospitais de Agudos
Centros sócio-sanitários
Centros de Atenção Saúde Mental
Centros de Atenção à dependência química
Áreas Básicas de Saúde
6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0%
0-4
10-14
20*-24
30-34
40-44
50-54
60-64
70-74
80-84
90-94
Projeções demográficas 2015:200.000 – 207.000 hab
População:177.000 habitantes
Cenários por territórios (II)
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Investigação
Tecido econômicoe social
Saúde pública
Atuações interdepartamentais
Atenção Sanitária
Cenários por territórios (III)
• Desdobrar a ABS e continuar aumentando o número de profissionais AP para adaptar ao crescimento demográfico.
• Manter a cobertura da atenção primária, mas controlar a adequação da frequência de visitas ao médico de família.
• Manter estável a taxa de hospitalização.
• Novo hospital de Reus será suficiente para absorver o crescimento demográfico. Aumento importante das áreas sem ingresso.
• Organização atenção urgente: EAP-CUAP- Hospitais.
• Adaptar os serviços ao incremento de demanda estacional na zona do litoral turístico.
• Adaptar os recursos de saúde mental e vícios no âmbito comunitário ao novo modelo (AP-CSM-CAS, centros de dia) e despregar serviços de hospital de dia.
• Capacidade de internamento de saúde mental suficiente e de referência regional.
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Fluxos de referência
Equipes de profissionais em colaboração
•Código IAM•Código Ictus•Oncologia•…
Cenários por territórios (IV)
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• Cirurgia cardíaca
• Oncologia pediátrica
• Cirurgia ontológica de alta complexidade
• Angioplastia primária (24 h)
• …
Serviços de alta especialização
Cenários por territórios (V)
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Novo Plano de Saúde Integrado de Catalunha
1. Objetivos e programas de saúde
2. Orientação aos enfermos crônicos
3.Resolução desde os primeiros níveis
4. Qualidade na alta especialização
5. Enfoque centrado no paciente e nas famílias
6. Novo modelo de contratação
7. Conhecimento profissional e clínico
8. Governo e participação
9. Informação, transparência e avaliação
Fonte: Pla de salut 2011-2015 v.1.0
Mais saúde e qualidade de vidaMais saúde e qualidade de vida
Transformação modelo assistencial
Transformação modelo assistencial
Adaptação modelo organizativo
Adaptação modelo organizativo
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Os cenários econômicosAs estratégias de
desenvolvimento de organizações e profissionais
A perspectiva da planificaçãoO contexto territorial:
instituições locais e cidadania
Planificação sanitária e tomada de decisões
Tomada de decisões
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Modelo planejamento - gestão: experiência Catalunha
Planejamento de Saúde e Serviços.
Adaptação ao contexto e visão dinâmica.
Transladar objetivos e compromissos do planejamento à contratação de serviços.
Refletir a carteira de serviços na contratação.
Compromissos refletidos no orçamento.
Gestão da mudança de aplicação territorial.
Profissionalização da gestão.
Avaliação vinculada ao planejamento e à contratação.