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Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Instrumentos de planejamento e utilização de mapas de saúde

Josep Fusté

Rio de Janeiro, março de 2012

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

O que temos?

Resultados em saúde

Problemas e oportunidades

Dados, predições e incerteza

Conhecimento sobre efetividade e custo

Discussão sobre adequação

Visão dos atores

Cenários econômicos

…

NECESSIDADE DE TOMAR DECISSÕES

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Evolução da taxa estandardizada de mortalidade por câncer de mama. Catalunha, 2006

Evolução da proporção de mulheres de 50 a 69 anos que fazem periodicamente una mamografia, por região sanitária. Catalunha, 1994-2006

Câncer de mamaEntre 1994 e 2006, a porcentagem de mulheres entre 50 e 69 anos que fizeram uma mamografia preventiva passou de 26,8% a 85,45%.• Melhor equidade territorial

• Diminuição da mortalidade

• Uma diminuição das desigualdades sociais nas práticas preventivas.

Resultados em saúde

101520253035

Taxa, 100.000 dones Objectiu any 2000

0 20 40 60 80 100

Barcelona

Alt Pirineu i Aran

Catalunya Central

Girona

Terres de l'Ebre

Camp de Tarragona

Lleida

2006

2002

1994

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Utilização de recursos segundo morbidade

Font: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir505/ecs.pdf

21% da população não consome recursos sanitários.

1% da população que mais consome supõe 19,5% da despesa total.

A utilização e o custo aumenta em função da comorbidade em condições crônicas e complicações.

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Fonte: Departamento de Saúde. Central de Resultados. Segundo relatório. Dezembro de 2010. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/central_resultats_segonrelatório_2011.pdf

Variações na prática clínica

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Fonte: Departamento de Saúde. Central de Resultados. Segundo relatório. Dezembro de 2010. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/central_resultats_segonrelatório_2011.pdf

Variações na prática clínica

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Fonte: Departamento de Saúde. Central de Resultados. Segundo relatório. Dezembro de 2010. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/central_resultats_segonrelatório_2011.pdf

Variações na prática clínica

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Mais é melhor?

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Somando pontos de vista

CIDADÃOS

PROFISSIONAIS

GESTORES

ENFOQUE TÉCNICO-POLÍTICO

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A planificação sanitária. Contexto e enfoques: Exemplo de Catalunha (I)

1980 1990 2000 2010Constituição e

desenvolvimento autonômico

Criação Sistema Nacional de Saúde

Estratégia OMS Saúde Para Todos

2000

Eqüidade, efetividade e qualidade

Crescimento econômico e demográfico

Eficiência e gestão clínicaRescisão, crise finanças

Transferências sanitárias

Reforma Atenção Primária e Rede

hospitalar

Criação Serviço Catalão da Saúde

Contratação de serviços – separação

de funções

Iniciativas de integração assistencial

Descentralização e participação territorial

Agencia de Saúde Pública

Acreditação centros

Lei ordenança sanitária

POLÍTICA SANITÁRIA

Sustentabilidade e progresso

Decreto Reforma AP

Lei de saúde pública

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A planificação sanitária. Contexto e enfoques: Exemplo de Catalunha (II)

1980 1990 2000 2010Constituição e

desenvolvimento autonômico

Criação Sistema Nacional de Saúde

Estratégia OMS Saúde Para Todos

2000

Eqüidade, efetividade e qualidade

Crescimento econômico e demográfico

Eficiência e gestão clínicaRescisão, crise finanças

Modernização estruturas

Reformas de sistema

Objetivos de saúde, intervenções efetivas e avaliação

...e serviços adequados

Saúde e qualidade+ modelo assistencial + adaptação organizativa

ENFOQUE PLANIFICAÇÃO

SERVIÇOS

SAÚDE

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Análise das necessidades da população em termos epidemiológicos, de demanda de atenção e de disponibilidade de recursos.

Revisão do conhecimento científico sobre o custo-efetividade das intervenções.

Incorporação da visão da cidadania.

Priorização das intervenções segundo a importância dos problemas de saúde, a eficácia das intervenções e a factibilidade de levá-las a cabo.

Interconexão entre o planejamento de saúde e o planejamento dos serviços.

Translação das prioridades e incorporação das especificidades territoriais através da combinação do planejamento a nível central e a nível regional.

Compromisso institucional e participação de profissionais e organizações.

Operacionalização das atuações através dos instrumentos de contratação de serviços.

Avaliação periódica de resultados e seguimento continuado de processos.

Características planejamento sanitário em Catalunha

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Em quais decisões utilizamos a planificação?

Na discussão de cenários econômicos (priorizando as linhas de serviços no quadro orçamental, fixando objetivos vinculados à execução orçamental).

Na priorização de intervenções em saúde.

Na valoração de novas infra-estruturas.

Na determinação de novas ações (p.ex. contratação de serviços de centro de dia de saúde mental, hospital de dia sócio-sanitário…).

Na análise de planos de empresa (que a previsão de atividade se ajuste às tendências da demanda adequada).

Na revisão das unidades territoriais sanitárias.

Na interação com os processos de planejamento de outros departamentos e instituições (p.ex. plano de pressões, planos de desenvolvimento territoriais, planos de transporte…).

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Metodologia

1. Marco teórico e referências.

2. Contexto e enfoque.

3. Modelo sanitário e linhas estratégicas.

4. Análise da situação.

5. Objetivos de saúde e prioridades.

6. Definição de critérios de planejamento.

7. Cenários territoriais.

8. Do planejamento à ação... e avaliação

9. Adaptabilidade: instrumentos dinâmicos

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Algumas referências metodológicas

Experiências de outros países (Inglaterra , Escócia, Canadá, Suécia...).

European Observatory (capacitiy planning...).

Evidências em avaliação de serviços e variabilidade (Wennberg, Fisher, Ortún, Atlas VPM...).

Revisão de critérios de planejamento e tendências (por âmbitos temáticos).

Enfoque Integração assistencial (Shortell, Muir, Kodner, Ibern...).

Rand Corporation

...

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Elementos de referência para o planejamento

Enfoque de acordo com os marcos institucional, legislativo e regulador dos sistemas de saúde (contexto).

Encontrar o ponto de vinculação entre o planejamento de saúde e de serviços.

Basear no conhecimento científico sobre o custo-efetividade das intervenções.

Distribuição entre planejamento estratégico e operativo e o grau de descentralização está condicionada pelo grau de autonomia das diferentes instâncias territoriais.

Integração da visão territorial (crescente) não é excludente da dinâmica de translação de diretrizes (descendente) para levar em conta a referência de prioridades e objetivos comuns para o conjunto do território.

O planejamento, ainda que seja de grande qualidade técnica, só tem utilidade caso se aplique à tomada de decisões em combinação com os outros instrumentos de direção e gestão do sistema (contratação, programação, sistema de informação, avaliação...).

Revisão de experiências internacionais

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Prioridades de saúde

Demanda de atenção

Modelo assistencial

Ponto de partida• 7,5 milhões de habitantes com cartão

sanitário.

• Território organizado: 365 ABS; 37 GTS; 7 regiões.

• Capilaridade: 1500 pontos de atenção.

• Acessibilidade geográfica.

• 66 milhões de contatos anuais.

• 100.000 profissionais.

• 129 milhões de receitas de farmácia.

• Mais de 9.000 milhões de euros de orçamento.

Desafios• Mudanças sociodemográficas, de

necessidades de saúde e de padrões de utilização.

• Pressão assistencial e utilização de serviços elevada.

• Acessibilidade-tempo (lista de espera).

• Capacidade assistencial (déficits em determinados lugares).

• Continuidade assistencial.

• Profissionais.

• População satisfeita, mas crítica.

Um exemplo: a experiência da Catalunha

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Governança e participação

Acessibilidade, qualidade e eficiência

TIC Atenção integral e continuidade assistencial

Política de saúde e política de serviços

Colaboração entre profissionais

Avaliação

Interação profissionais e pacientes

Desenvolvimento profissional

Cidadãos protagonistas

Linhas estratégicas

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

Tipos de serviço

Âmbitos de

prioridade

Integração assistencial

Critérios de planificação

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Âmbitos de

prioridade

• Atenção materno-infantil

• Atenção de pediatria em AP

• Atenção especializada ambulatória

• Atenção nefrológica…

Planos de estruturação de serviços

Critérios de planificação

Planos diretores• Oncologia

• Enfermidades do aparelho circulatório

• Saúde mental e dependências

• Enfermidades neurodegenerativas

• Problemas osteoarticulares

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Plano diretor de oncologia

10 sessões de trabalho por tipos de câncer (aprox. 200 profissionais)

Identificação de intervenções efetivas e serviços adequados

Rumo a um modelo de atenção compartilhada, acessível, de

qualidade e sustentável

• Agência de Saúde Pública• Atenção primária• Atenção especializada ambulatória• Hospitais gerais básicos• Hospitais de referência• Serviços de alta especialização• Serviços sócio-sanitários• Outros

Definição de quem pode fazer o que

• Comitês de tumores• Colaboração inter-centros• Sistema de informação• Avaliação• Formação• Investigação• Guias clínicas

Instrumentos para a melhora da qualidade

• Continuidade assistencial• Diagnóstico rápido• Apoio psicossocial

Objetivos comuns

Comissão de

terceirização

Cirurgia de alta complexidade, oncopediatria, radioterapia super-especializada, conselho genético...

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Plano diretor de Saúde mental e dependências

Grupo de trabalho sobre mapa plano diretor saúde mental e dependências

Identificação de intervenções efetivas e serviços adequados

Capacidade de resolução AP

Suporte rede especializada

Atenção à comunidade

Atenção de longa permanência

Integração funcional das redes de saúde mental e

dependência química

Colaboração com os serviços de atenção

social e à dependência

• Centros de saúde mental e recursos humanos

• Centros de Atenção e Seguimento à Dependência química e recursos humanos

• Standards de vagas de hospital de dia• Padrões de leitos de agudos, subagudos,

internamento em a comunidade, reabilitação intensiva

• Serviços de reabilitação comunitária• Serviços sociais ( residências, apartamentos,

clubes sociais).

Critérios quantitativos de planificação

• Diferenças em utilização de serviços segundo condições socioeconômicas e demográficas

• Dispersão territorial• Diferentes graus de especialização/

polivalência• Complementaridade redes assistenciais

Elementos qualitativos de adaptação no território

Ação Social e Cidadania

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• Atenção primária de saúde

• Atenção especializada de agudos

• Serviços de saúde mental e vícios

• Serviços sócio-sanitários

• Atenção urgente

• Atenção em domicílio

• Serviços de alta especialização

• Serviços de saúde pública

• Inter-relação com serviços sociais

Tipos de serviço

Critérios de planificação

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Critérios de planificação: tendências propostas (I)

Atenção primária

Capacidade de resolução. Cobertura (> 75%), contenção freqüentação ao médico e aumento

atividade enfermagem). Número de profissionais. Papel enfermagem (gestão de casos, 1r contato visita espontânea...). Tecnologia (capacidade diagnóstica e terapêutica, tele-medicina). Especialidades de apoio à atenção primária (saúde mental,

consultoria...). Atenção comunitária, familiar, de grupo, domiciliar. Desenvolvimento do sistema de informação.

Atenção especializada

Manter taxa hospitalização de agudos ajustada por idade (contenção ∆ e variabilidade).

Alternativas ao internamento (CMA, Hospital de dia). Ambulatorização.

Novos dispositivos (hospital “leve”). Trabalho em rede, equipes de profissionais compartilhados. Reordenação atenção especializada ambulatória.

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Atenção urgente

Capacidade atenção imediata à demanda na atenção primária e horários amplos de abertura dos centros de saúde.

= Freqüentação urgências hospitalarias.

Reordenar dispositivos específicos segundo o volume de população.

Adaptação organização a diferentes realidades territoriais.

Sistemas de classificação por nível de urgência e coordenação (061).

Sistemas de informação compartilhados.

Atenção domiciliaria

Atenção domiciliaria.

Coordenação diferentes linhas e serviços sociais.

Gestores de casos (enfermeira).

Critérios de planificação: tendências propostas (II)

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Serviços de alta especialização e concentração

Angioplastia coronária terapêutica Unidades: > 300 casos/ano

Cirurgia cardíaca Unidades: > 300-500 casos/ano

Transplante renal de adultos Unidades: > 50 casos/ ano

Cirurgia pulmão intenção curativa Unidades: > 60 casos/ano

Cirurgia esôfago intenção curativa Unidades: > 8 casos/ ano

Cirurgia pâncreas intenção curativa Unidades: > 12 casos/ ano

Cirurgia metástases hepáticas intenção curativa Unidades: > 20 casos/ ano

Oncopediatria Unidades: > 50 casos/ ano

Politraumatismo de grande complexidade Unidades: > 100 casos/ ano

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Cenários por territórios(diferentes escalas – níveis)

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Cenários por territórios (I)

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Centros de Atenção Primária

Consultórios Locais

Hospitais de Agudos

Centros sócio-sanitários

Centros de Atenção Saúde Mental

Centros de Atenção à dependência química

Áreas Básicas de Saúde

6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0%

0-4

10-14

20*-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

90-94

Projeções demográficas 2015:200.000 – 207.000 hab

População:177.000 habitantes

Cenários por territórios (II)

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Investigação

Tecido econômicoe social

Saúde pública

Atuações interdepartamentais

Atenção Sanitária

Cenários por territórios (III)

• Desdobrar a ABS e continuar aumentando o número de profissionais AP para adaptar ao crescimento demográfico.

• Manter a cobertura da atenção primária, mas controlar a adequação da frequência de visitas ao médico de família.

• Manter estável a taxa de hospitalização.

• Novo hospital de Reus será suficiente para absorver o crescimento demográfico. Aumento importante das áreas sem ingresso.

• Organização atenção urgente: EAP-CUAP- Hospitais.

• Adaptar os serviços ao incremento de demanda estacional na zona do litoral turístico.

• Adaptar os recursos de saúde mental e vícios no âmbito comunitário ao novo modelo (AP-CSM-CAS, centros de dia) e despregar serviços de hospital de dia.

• Capacidade de internamento de saúde mental suficiente e de referência regional.