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RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL 1
Licenciatura em Farmácia
Sara Filipa Pereira de Almeida
øc
fevereiro 1 2016
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
PROFISSIONAL I
SARA FILIPA PEREIRA DE ALMEIDA
CURSO FARMÁCIA – 1º CICLO
fevereiro|2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
_____________________________________________________________
2
CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO
4º ANO / 1º SEMESTRE
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
PROFISSIONAL I
ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
SARA FILIPA PEREIRA DE ALMEIDA
SUPERVISOR(A): ISABEL FIGUEIREDO
ORIENTADOR(A): SARA FLORES
fevereiro|2016
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico da Guarda
_____________________________________________________________
3
LISTA DE SIGLAS
AO – Assistente (s) operacional (is)
AT – Assistente (s) Técnico (s)
CAUL – Certificado de Autorização de Utilização de Lote
CED – Circuito Especial de Distribuição
CFLH – Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
CFLV – Câmara de Fluxo Laminar Vertical
CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHSJ – Centro Hospitalar de São João
DC – Distribuição Clássica
DCI – Denominação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
DMRN - Distribuição de Medicamentos por Reposição de Níveis
FDS – Fast Dispensing System
FEFO – “First Expired, First Out”
FF – Forma Farmacêutica
FH – Farmácia Hospitalar
FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento
HEPA – High Eficiency Particulate Air
IV – Intravenosa
LIFO – “Last In, First Out”
PS – Produtos de Saúde
SF – Serviços Farmacêuticos
TF – Técnico (s) de Farmácia
UCPC – Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
UEC – Unidade de Ensaios Clínicos
UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório
UR – Unidade de Reembalagem
UMCM – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos
UMCME – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis
UMCMNE – Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis
ZIRS – Zona de Individualização de Reposição de Stocks
4
DEDICATÓRIA
Dedico este estágio a todas as pessoas que sempre me incentivaram na realização dos meus
sonhos e pela ajuda, que as mesmas deram nesta etapa da minha vida.
5
AGRADECIMENTOS
Gostaria de dirigir os meus sinceros agradecimentos, aos Técnicos de
Farmácia do Centro Hospitalar de São João que me ajudaram ao longo desta
etapa e em muito contribuíram para o meu crescimento a todos os níveis, seja
como pessoa, seja como profissional, proporcionando sempre um ambiente de
trabalho salutar, esclarecendo incertezas e/ou curiosidades e pela competência
de ensino demonstradas.
Não posso deixar de mencionar a minha gratidão tanto à docente orientadora
deste estágio profissional, Profª. Sara Flores como à minha supervisora, de
estágio, Isabel Martins Figueiredo, pela amabilidade e disponibilidade.
É igualmente essencial reconhecer todo o companheirismo, pela partilha e com
amizade que fui agraciada pelas minhas colegas estagiárias de farmácia.
A minha gratidão vai também para os meus pais e irmãos, que mesmo nоs
momentos da minha ausência dedicados а esta etapa da minha vida, sеmprе
me fizeram entender qυе о futuro é feito а partir dа constante dedicação nо
presente!
E finalmente, um sincero agradecimento a todos/as os que com a sua ajuda
grande ou pequena, segundo as suas possibilidades me ajudaram de alguma
forma nesta fase da minha vida!
A todos vós, bem hajam por tudo!
6
PENSAMENTO
“Não basta adquirir sabedoria; é preciso, além disso, saber utilizá-la.”
Marco Túlio Cícero
7
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Estrutura física dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João. ... 12
Figura 2 – Circuito do medicamento nos serviços farmacêuticos. ........................................... 14
Figura 3 – Classificação do setor farmacotecnia nos Serviços Farmacêuticos do Hospital São
João. .......................................................................................................................................... 18
Figura 4 - Medicamento reembalado na AutoPrint® Grifols do CHSJ. .................................. 21
Figura 5 – Sistemas de distribuição do Hospital de São João. ................................................. 27
Figura 6 – Divisão da gaveta na dispensa do serviço Psiquiatria. ............................................ 29
Figura 7 – Circuito do medicamento na distribuição de medicamentos em dose individual e
unitária. ..................................................................................................................................... 30
Figura 8- Informação fornecido pelo Kardex Pharmatrivier®. ................................................ 30
Figura 9- Classificação de segurança do Pyxis®. ..................................................................... 33
8
ÍNDICE GERAL
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 10
1 - CARATERIZAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, E.P.E ............. 11
2- CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ....................................... 12
3- CIRCUITO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E
DISPOSITIVOS MÉDICOS .................................................................................................. 14
3.1- SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS
E DISPOSITIVOS MÉDICOS ................................................................................................. 14
3.2- RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E
DISPOSITIVOS MÉDICOS .................................................................................................... 15
3.2.1- Guias de Transferências .............................................................................................. 16
3.3- ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E
DISPOSITIVOS MÉDICOS .................................................................................................... 16
3.3.1- Armazenamento Geral ................................................................................................. 16
3.3.2- Armazenamento Especial ............................................................................................ 17
3.4- FARMACOTECNIA ........................................................................................................ 18
3.4.1- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis .......................... 18
3.4.2- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis .................................. 24
3.5- DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ....................................................................... 27
3.5.1- Distribuição Clássica de Medicamentos ..................................................................... 28
3.5.2- Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ..................................................... 29
3.5.3- Distribuição de medicamentos por reposição de níveis ............................................ 32
3.5.4 - Circuitos Especiais de Distribuição ........................................................................... 34
3.5.5 - Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório ................. 35
4- APRECIAÇÃO CRÍTICA E CONCLUSÃO .................................................................. 37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 39
APÊNDICES ........................................................................................................................... 40
9
APÊNDICE A – ESPECIALIDADES MÉDICAS E CIRÚRGICAS E MEIOS
COMPLEMENTARES DE DIAGNÓTICO E TERAPÊUTICA ...................................... 40
ANEXOS ................................................................................................................................. 41
ANEXO A – GUIA DE REMESSA....................................................................................... 41
ANEXO B – FATURA ........................................................................................................... 42
ANEXO C – CERTIFICADO DE APROVAÇÃO EMITIDO PELO INFARMED ........ 43
ANEXO D – DOCUMENTO DE RECEÇÃO DE MERCADORIAS ............................... 44
ANEXO E – GUIA DE TRANSFERÊNCIA ........................................................................ 45
ANEXO F – FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO ........................................................ 46
ANEXO G – EXEMPLO DE RÓTULO .............................................................................. 48
ANEXO H – MEDICAMENTO REEMBALADO NO FDS® ........................................... 49
ANEXO I – SATISFAÇÃO DE PEDIDO ............................................................................ 50
ANEXO J – PRODUTOS EXTERNOS ............................................................................... 51
ANEXO K – INCIDÊNCIAS ................................................................................................. 52
ANEXO L – MAPA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS (AGRUPADO POR
CAMA) .................................................................................................................................... 53
ANEXO M – MAPA DISTRIBUIÇÃO ALTERADOS (AGRUPADO POR CAMA) ..... 54
ANEXO N - PYXIS® (REPOSIÇÃO DE STOCK) .............................................................. 55
ANEXO O – REQUISIÇÃO ESTUPEFACIENTES (PYXIS®) ........................................ 56
ANEXO P – REQUISIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS ................................................... 57
ANEXO Q – DOCUMENTO DE REQUISIÇÃO/DISTRIBUIÇÃO/ADMINITRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS HEMODERIVADOS .................................................................... 58
ANEXO R – DOCUMENTO PARA REQUISIÇÃO DE ESTUPEFACIENTES E
PSICOTRÓPICOS ................................................................................................................. 59
10
INTRODUÇÃO
Este relatório surge no âmbito do plano curricular do 4.º ano/1.º semestre do Curso de
Farmácia – 1.º ciclo da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda, com
início em 21 de setembro de 2015 a 15 de janeiro de 2016, com um total, mínimo, de 490
horas. O Estágio Profissional I foi realizado em Farmácia Hospitalar (FH), nos serviços
farmacêuticos (SF) do Hospital de São João no Porto.
O estágio teve como orientadora a Professora Sara Flores e como supervisora a
Técnica de Farmácia (TF) Isabel Martins Figueiredo.
Este estágio é uma importante vertente de formação, pois, é relevante no processo de
aprendizagem e permite uma ligação com base nos conhecimentos e competências adquiridas,
possibilitando uma melhoria nas tarefas desenvolvidas e propostas, uma melhor capacidade de
intercomunicação e um aperfeiçoamento na autonomia.
Os objetivos gerais deste estágio, de acordo com o Plano de Estágio Profissional I,
são:
Favorecer, em contexto real, a integração das aprendizagens que vão sendo
desenvolvidas ao longo do curso, de modo que o perfil do estudante vá ao
encontro das competências necessárias no âmbito da sua formação;
Preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade, promovendo
a socialização e integração profissional;
Demonstrar capacidade científica e técnica na realização de atividades
subjacentes à profissão do TF, no enquadramento das várias áreas de
intervenção profissional;
Aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes à profissão;
Desenvolver e avaliar planos de intervenção adequadamente integrados numa
equipa multidisciplinar;
Responder aos desafios profissionais com inovação, criatividade e
flexibilidade.1
No que concerne ao desenvolvimento deste relatório, este está dividido em três partes
primordiais. Uma primeira parte, destinada a uma breve referência ao CHSJ, uma segunda
parte alusiva à caraterização, resumida, dos SF do Centro Hospitalar de São João (CHSJ). Por
fim, uma abordagem aos processos do circuito do medicamento, que inclui a seleção e
aquisição, receção, armazenamento, distribuição de medicamentos e o setor de farmacotecnia.
1 Plano de Estágio Profissional I: Objetivos de aprendizagem e competências a adquirir, p. 2-3.
11
1 - CARATERIZAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO,
E.P.E
O CHSJ, E.P.E, é um hospital universitário, que fica localizado na cidade do Porto,
sendo o maior hospital do Norte e o segundo maior de Portugal. Foi assim, estruturado a partir
do Decreto-Lei n.º 30/2011 de 2 de março e engloba as seguintes unidades hospitalares:
Hospital de São João e Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo. No hospital está
ainda integrada a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
O CHSJ é uma entidade pública empresarial, “dotada de personalidade jurídica,
autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresarial.” (Decreto-Lei n.º
93/2005 de 7 de junho) [1]
. Este é, também, uma unidade centralizada que abrange a região de
saúde do Norte. O CHSJ tem como missão:
Prestar os melhores cuidados de saúde, com elevados níveis de competência,
excelência e rigor, fomentando a formação pré e pós-graduada e a investigação,
respeitando sempre o princípio da humanização e promovendo o orgulho e
sentimento de pertença de todos os profissionais. 2
O hospital São João dispõe, atualmente, de trinta e seis especialidades médicas e
cirúrgicas e oito meios complementares de diagnóstico e terapêutica (APÊNDICE A). O
serviço de Urgência do CHSJ é diferenciado em Pediátrico e de Adultos e de Ginecologia e
Obstetrícia.
2 Centro Hospitalar de São João. Acedido em 7 de janeiro de 2016 em São João: Missão e Valores. http://portal-
chsj.min-saude.pt/
12
2- CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Na farmácia hospitalar (FH) são elaboradas diversas atividades farmacêuticas
relacionadas com o circuito de medicamento. As atividades de FH exercem-se através de
serviços farmacêuticos (SF).
Os SF hospitalares constituem departamentos com autonomia técnica, assegurando “a
terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos,
integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de
ensino” (Manual da Farmácia Hospitalar, 2005: 10) [2]
.
No que diz respeito à estrutura física e organizacional do CHSJ, os SF, como
demonstra a Figura 1, estão divididos por pisos, devido a limitações estruturais.
Durante o estágio, no CHSJ, a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) mudou o
seu espaço físico, estando anteriormente no Piso 2, sendo, posteriormente, transferido para um
local exterior.
Piso 02
Receção e conferência de encomendas;
Armazém de grandes volumes (corretivos de volémia e soluções eletrolíticas);
Balcão de atendimento;
Distribuição clássica (DC);
Circuito especial de medicamentos (CED);
Centro de validação farmacêutica;
Unidade de ensaios clínicos (UEC);
Unidade de reembalagem e zona de individualização de reposição de stocks
(UR/ZIRS);
Pyxis;
Distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU);
Serviços administrativos.
Piso 01
Unidade de manipulação clínica de medicamentos estéreis e não estéreis
(UMCME/UMCMNE);
Piso 1
Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC);
Piso 2
Figura 1 – Estrutura física dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de São João.
13
Os recursos humanos dos SF englobam vários profissionais de saúde, como
Farmacêuticos, Técnicos de Farmácia (TF), Assistentes Técnicos (AT) e Assistentes
Operacionais (AO), garantindo, assim, uma melhor qualidade na prestação dos serviços, de
modo a assegurar uma terapêutica segura, eficaz e racional. Estes serviços estão em
funcionamento durante 24 horas por dia, setes dias por semana. Não obstante durante a tarde e
noite os SF têm um número reduzido de profissionais de saúde de forma assegurar os serviços
mínimos ao hospital. Assim, a farmácia está permanentemente disponível, nomeadamente em
situações de alteração da terapêutica ou outra situação urgente.
Em suma, os recursos humanos dos SF envolvem, uma vasta equipa que serve a
instituição para que todos os medicamentos e produtos farmacêuticos sejam distribuídos e
orientados da forma mais correta, e fundamentalmente para possibilitar a terapêutica mais
apropriada a todos os doentes.
14
Seleção e aquisição Receção e
conferência Armazenamento:
-Geral
-Especial
Distribuição de
medicamentos Farmacotecnia
Farmacocinética e
Farmacovigilância
3- CIRCUITO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS
E DISPOSITIVOS MÉDICOS
As diversas áreas funcionais dos SF do CHSJ (Figura 2) respeitam o circuito de
medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, desde a sua entrada na FH, até
à sua chegada ao doente.
3.1- SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS
E DISPOSITIVOS MÉDICOS
A seleção de medicamentos, para um hospital, deve estar em conformidade com o
Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e segundo as necessidades dos
doentes. Os medicamentos que são incorporados na Adenda do FHNM são selecionados pela
Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), conforme as necessidades terapêuticas dos
doentes.
É fundamental que exista uma boa gestão de stocks para que não ocorram ruturas. O
processo de aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é da
responsabilidade do farmacêutico hospitalar, devendo ser este efetuado pelos SF e pelo
serviço de aprovisionamento.
Figura 2 – Circuito do medicamento nos serviços farmacêuticos.
15
3.2- RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS FARMACÊUTICOS E
DISPOSITIVOS MÉDICOS
A zona de receção de encomendas da FH destina-se à receção e conferência dos
medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Aquando da receção de uma
encomenda, esta deve ser acompanhada por uma fatura, guia de remessa ou de transporte,
incluindo o documento original e duplicado. Na guia de remessa (ANEXO A) ou fatura
(ANEXO B) está presente a informação referente à encomenda, especificamente, o nome
comercial ou substância ativa, dosagem, forma farmacêutica (FF), lote, prazo de validade,
quantidade enviada e preço unitário e total. O transportador da encomenda apresenta
inclusive, na receção, uma guia de transporte que serve, meramente, como comprovativo de
entrega, pelo que não tem qualquer importância para a gestão económica dos SF.
Na receção de medicamentos, deve-se verificar se a encomenda vem para o destino
correto e averiguar o estado geral da encomenda. Todas as encomendas têm de chegar à FH
bem acondicionadas caso existam medicamentos de frio (termolábeis), estes devem vir,
isoladamente, em recipientes diferenciados e apropriados.
Seguidamente, efetua-se uma análise quantitativa, escrevendo-se toda a informação
relevante da encomenda, particularmente, a denominação comum internacional (DCI) da
substância ativa, dosagem e FF e confirma-se o lote, o prazo de validade e quantidade
unitária. Posteriormente procede-se a uma análise qualitativa, verificando-se se o produto está
conforme ou não, como por exemplo, embalagens ou produtos danificados, produtos mal
acondicionados ou prazos de validade muito reduzidos. Após todas as verificações,
quantitativas e qualitativas, a guia de remessa (original ou duplicado) ou fatura (duplicado)
deve ser rubricada e datada pelo TF que realizou a receção e a conferência.
No entanto, existem, determinados produtos que exigem procedimentos especiais na
sua receção, como é o caso:
Termolábeis: Têm uma receção e conferência prioritárias e devem ser assinalados,
dependendo das suas características de conservação, com etiqueta “Frigorífico” ou
“Congelador” e colocados no devido local;
Medicamentos Citotóxicos: Devem ser rececionados e conferidos com cuidado e
novamente, selados e transportados para a UCPC;
Medicamentos de Ensaios Clínicos: Caso o destinatário seja a UEC, a encomenda não
é aberta e é entregue, o mais breve possível, ao farmacêutico responsável, realizando
este a receção e conferência destes;
16
Medicamentos Hemoderivados: A receção e conferência destes medicamentos exigem
a confirmação dos certificados de autorização de utilização de lote (CAUL) emitidos
pelo Infarmed (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.)
(ANEXO C). Posteriormente o documento original do certificado arquiva-se no centro
de validação farmacêutica e uma cópia permanece no local de armazenamento destes.
Matérias-primas: Estes produtos são acompanhados com o respetivo boletim de
análise do lote conforme a Deliberação n.º 1497/2004, de 7 de dezembro e
posteriormente, transportados para a UMCM.
Durante o estágio, no CHSJ, tive oportunidade de efetuar a receção e conferência de
vários medicamentos e produtos farmacêuticos, excetuando de matérias-primas.
3.2.1- Guias de Transferências
Após os procedimentos referidos anteriormente, os medicamentos são encaminhados
para os devidos locais de armazenamento, nomeadamente, para a UFA, UCPC, unidade de
manipulação clínica de medicamentos (UMCM) e para o armazém central. Todos os
medicamentos que têm como destino as unidades mencionadas anteriormente, excetuando o
armazém central, são acompanhadas com um documento de “receção de mercadoria”
(ANEXO D), sendo estes sujeitos a uma segunda receção e conferência qualitativa e
quantitativa dos medicamentos. Posteriormente efetua-se uma guia de transferência para cada
um dos locais de armazenamento (ANEXO E).
3.3- ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS DE SAÚDE E
DISPOSITIVOS MÉDICOS
3.3.1- Armazenamento Geral
Após a receção e conferência dos medicamentos e produtos de saúde (PS), estes são
armazenados. O armazenamento “deve ser feito de modo a garantir as condições necessárias
de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos medicamentos, produtos
farmacêuticos e dispositivos médicos” (Manual da Farmácia Hospitalar, 2005: 29) [2]
. Por
isso, o armazém deve ter determinados requisitos, como por exemplo, ventilação adequada,
temperatura abaixo dos 25ºC, a humidade inferior a 60% e deve haver uma proteção da luz
solar direta.
17
No CHSJ os medicamentos e PS que pertencerem ao armazém central ou ao armazém
dos medicamentos corretivos da volémia e das alterações eletrolíticas são armazenados pelo
AO disponível. Os produtos presentes no armazém central estão organizados, alfabeticamente,
por DCI e por ordem crescente de dosagem. No armazenamento é utilizada a metodologia
First Expired, First Out (FEFO), todavia podem-se rececionar medicamentos com prazo de
validade inferior aos medicamentos que se encontram no armazém. Logo, os primeiros
produtos adquiridos são os primeiros a serem dispensados, utilizando-se, assim, o método
Last In, First Out (LIFO). Alguns medicamentos encontram-se em armários independentes
como é o exemplo dos Antimicrobianos, Hemoderivados, medicamentos usados em Afeções
Oculares, Dietas Lácteas e Entéricas, Material de Penso, Meios de Diagnóstico e os
medicamentos que não fazem parte do FHNM (extra-formulário).
3.3.2- Armazenamento Especial
3.3.2.1- Estupefacientes e Psicotrópicos
Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, como por exemplo a morfina e o
metilfenidato, são medicamentos com características muito peculiares e precisam de estar
num local seguro e de acesso restrito, devido ao facto de causarem tolerância e dependência, e
por serem alvo de uso indevido e abusivo. Desta forma, os estupefacientes e psicotrópicos
encontram-se armazenados no cofre conforme a legislação [7]
. Subsiste, também, um controlo
rigoroso tanto das suas entradas, como das suas saídas.
3.3.2.2- Corretivos da volémia e soluções eletrolíticas
Os corretivos de volémia e soluções eletrolíticas, como é o caso do cloreto de sódio
0,9%, encontram-se num local espaçoso, devido à sua dimensão, possibilitando, também, uma
fácil entrada e saída de paletes. Estas soluções devem estar em condições adequadas e não
devem estar em contacto direto com o chão.
3.3.2.3- Medicamentos que necessitam de refrigeração e congelação – Termolábeis
Os produtos que necessitam de refrigeração estão acondicionados no Kardex
Pharmatrivier®
de frio, na câmara frigorífica ou em frigoríficos. A temperatura deve oscilar
entre os 2ºC-8ºC e estes, equipamentos, têm um sistema de alarme automático, caso a
temperatura não se mantenha nas condições estipuladas e, também, são compostos por um
sistema de registo de temperatura.
18
Por outro lado, os produtos que necessitam de uma temperatura abaixo dos 0ºC são
armazenados nas arcas congeladoras com controlo e registo permanente de temperatura, como
é o caso da dinoprostona.
3.4- FARMACOTECNIA
A farmacotecnia é um setor da farmácia hospitalar que inclui a preparação de
formulações de medicamentos necessários ao hospital. A existência do setor de
farmacotecnia (…) permite assegurar e garantir (…) uma maior qualidade e
segurança na preparação de medicamentos (…); resposta às necessidades específicas
de determinados doentes, colmatando situações onde não existe disponibilidade por
parte do mercado fornecedor; redução significativa no desperdício relacionado com
a preparação de medicamentos e uma gestão mais racional de recursos.3
No CHSJ a farmacotecnia é designada de Unidade de Manipulação Clínica de
Medicamentos, estando esta dividida e classificada conforme a Figura 3.
3.4.1- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis
A existência deste setor deve-se à necessidade de adaptação de dosagens ou FF à
inexistência de especialidades farmacêuticas com igual substância ativa na FF pretendida em
3 Programa do Medicamento Hospitalar: Farmacotecnia, p.11.
Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos (UMCM)
Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Não Estéreis
(UMCMNE)
Fórmulas Magistrais e Preparados Oficinais
Unidade de Reembalagem (UR)
Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis
(UMCME)
Unidade Centralizada de Preparações de Citotóxicos
(UCPC)
Nutrição Parentérica
Figura 3 – Classificação do setor farmacotecnia nos Serviços Farmacêuticos do Hospital São João.
19
determinadas populações, especialmente, idosos, recém-nascidos, doentes pediátricos e
doentes com patologias especiais.
3.4.1.1- Fórmulas Magistrais e Preparados Oficinais
Os medicamentos manipulados podem ser apresentados como fórmulas magistrais ou
preparados oficinais. Uma fórmula magistral é um medicamento preparado nos SF
hospitalares de acordo com uma receita médica que especifica, o doente, a quem se destina.
Um preparado oficinal é um medicamento preparado consoante as indicações de uma
Farmacopeia ou de um formulário preparado para vários doentes. Todas estas preparações,
descritas anteriormente, devem seguir procedimentos precisos e de acordo com as “Boas
Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e
Hospitalar” e com o Decreto-Lei n.º95/2004, de 22 de abril.
As preparações dos medicamentos manipulados não estéreis são realizadas num
espaço adequado, composto por um laboratório de produção geral e de FF orais sólidas, um
armazém, uma sala de lavagem de material e por uma sala de pesagem. O laboratório de
produção geral está equipado com armários para armazenamento de material de laboratório,
de acondicionamento e de matérias-primas que estão organizadas, alfabeticamente, por
composto. Esta unidade é também, constituída por três bancadas; duas para a execução das
formulações e outra para a conferência e validação final e uma hotte química utilizada para a
reconstituição de alguns pós, manuseio de compostos com evaporação rápida ou que possam
libertar gases ou pós tóxicos.
O preparador deverá usar vestuário e calçado adequado e exclusivo, apenas, para esta
unidade e deve calçar uma proteção de sapatos e colocar touca. Antes da preparação de um
manipulado, desinfeta-se a bancada, a utilizar, com álcool a 70% e compressas. Seguidamente
prepara-se o campo de trabalho com todo o material e matérias-primas necessárias. E por fim,
efetua-se uma lavagem correta das mãos e, posteriormente, desinfeção das mesmas e procede-
se à colocação da máscara e luvas.
As preparações são executadas, segundo uma ficha técnica de preparação (ANEXO F),
e estas são, previamente, prescritas pelo médico, requisitadas para ambulatório ou medicação
para stock e validadas pelo farmacêutico. Na ficha técnica é essencial referir todas as
informações pertinentes sobre as matérias-primas, nomeadamente, o laboratório, o seu lote e
prazo de validade. À medida que se realizam as formulações é importante o operador rubricar
e datar, assim como, o supervisor. É fundamental, que a ficha refira as condições de
conservação, o seu prazo de utilização e respetivo prazo de validade. No final, a verificação
20
das propriedades organoléticas ou físico-químicas, se for o caso, são conferidas pelo
farmacêutico e, consequentemente, o manipulado pode ser rejeitado ou aprovado.
O rótulo do manipulado fornece toda a informação necessária e deve explicitamente
indicar: o nome do doente; fórmula do medicamento manipulado; número do lote atribuído;
prazo de validade; condições de conservação e observações, como por exemplo, “agitar antes
de usar”, “uso externo” ou “manter fora do alcance das crianças”; via de administração e
posologia (ANEXO G).
No CHSJ realizam-se diversas preparações, especialmente, suspensões, soluções,
pomadas, pérolas, cápsulas e papéis medicamentosos. Neste estágio, foi possível observar a
preparação de alguns manipulados e executá-los, como por exemplo, a suspensão oral de
nistatina com lidocaína a 2% e bicarbonato de sódio a 1,4% e nitrato de prata pérolas. A
suspensão, citada anteriormente, destina-se para o tratamento da infecção fúngica de uma
membrana mucosa, precisamente, para a mucosite, um efeito adverso resultante da terapia
anti-neoplásica. Para o tratamento da mucosite não existe nenhum medicamento
comercializado pela indústria farmacêutica, motivo pelo qual se realiza este manipulado. A
nistatina tem uma ação antifúngica; a lidocaína a 2% atua como anestésico local e o
bicarbonato de sódio a 1,4% como alcalinizante que não irrita a mucosa e tem a
particularidade de não modificar o pH salivar. O prazo de validade é de 15 dias desde a data
da sua preparação e necessita de uma proteção direta da luz solar e conserva-se no frigorífico.
No que diz respeito às pérolas, estas são constituídas por nitrato de prata e desempenham um
papel de relevo na cauterização química e cicatrização, tendo como prazo de validade 6 meses
desde a data da sua preparação e necessita de uma proteção direta da luz solar.
3.4.1.2- Unidade de Reembalagem
A reembalagem é um conjunto de operações de reacondicionamento que devem ser
efetuadas de forma a assegurar a qualidade do medicamento. A unidade de reembalagem tem
como objetivo, proteger o medicamento reembalado de agentes ambientais de maneira a
preservar a sua integridade e atividade farmacológica e minimizar os erros na administração.
Na UR, do CHSJ, existe uma zona de fracionamento e uma zona de individualização
de reposição de stocks (ZIRS) e está equipada com dois aparelhos semiautomáticos
denominados Auto Print®
Grifols e Fast Dispensing System® (FDS).
21
3.4.1.2.1- Zona de Fracionamento e AutoPrint® Grifols
O fracionamento de medicamentos permite adaptar as dosagens pretendidas às
características fisiopatológicas de certos grupos de doentes. Assim, esta técnica de
manipulação é efetuada tendo em conta as condições de higiene e desinfeção de todo o
material e do profissional de saúde que vai fraccionar, pelo que este deve estar devidamente
equipado com touca, máscara e luvas. O fracionamento poderá ser realizado manualmente ou
com material destinado para esse fim. Os comprimidos mal fracionados são rejeitados e são
registados na tabela de inutilizações onde é apontado a DCI, a dosagem, a quantidade a
inutilizar e o motivo.
Após a técnica de fracionamento os medicamentos são reembalados na AutoPrint®
Grifols. Este equipamento semiautomático destina-se, exclusivamente, para o reembalamento
de FF orais sólidas inteiras ou fracionadas; medicamentos que não apresentem ou não seja
visível a DCI, dosagem, FF, lote e prazo de validade; medicamentos fotossensíveis, devido à
presença de um invólucro fotoprotetor e, medicamentos que não tenham a sua embalagem
original primária individualizada. A máquina AutoPrint®
Grifols é controlada por um
computador que está conectado a um programa informático específico. Este apresenta uma
base de dados que foi, previamente, parametrizada com os medicamentos para reembalar e
respetivas dosagens. É necessário preencher todos os dados pertinentes sobre o medicamento
que posteriormente são impressos no rótulo como demonstra a Figura 4.
É fundamental, referir, que todos os medicamentos que são retirados da sua
embalagem original primária (blister) sofrem alterações, nomeadamente o seu prazo de
validade. Assim, o prazo de validade atribuído é de 25% do prazo de validade original, sendo
5
4 6
3
2
1 Legenda:
1- DCI;
2- Forma Farmacêutica e Dosagem;
3- Prazo de validade;
4- Lote interno;
5- Laboratório original do
medicamento;
6- Hospital onde foi reembalado.
Figura 4- Medicamento reembalado na AutoPrint® Grifols do CHSJ.
22
atribuído, no máximo, seis meses. Por fim, desinfeta-se o equipamento, bancadas e material
utilizado.
3.4.1.2.2- Fast Dispensing System®
O FDS® é um sistema semiautomático de reembalagem e dispensa de FF orais sólidas,
que visa melhorar a distribuição de medicamentos por dose individual diária unitária. Neste
equipamento, normalmente, são apenas reembalados ou dispensados comprimidos inteiros ou
cápsulas, excluindo medicamentos fotossensíveis, higroscópicos, citotóxicos, alguns
antimicrobianos e termolábeis. O FDS inclui um sistema que permite a reembalagem de
medicamentos fracionados todavia, no CHSJ, definiu-se que, somente, a AutoPrint® Grifols
serviria para esse efeito, de modo a rentabilizar tempo. O FDS tem um computador conectado
a um programa informático e é composto por várias cassetes, previamente, associadas apenas
a um medicamento e respetiva dosagem. Aquando da transmissão da informação dos serviços
para o FDS estes são processados e dispensados individualmente por serviço com a
identificação do doente e número da cama. Diariamente, são registados os serviços, a hora de
início e final, e o TF que executa a contagem dos medicamentos, bem como, as não
conformidades e exceções que podem ocorrer durante o reembalamento neste sistema,
nomeadamente cassetes encravadas, presença de um medicamento num saco diferente ao que
lhe era destinado ou rótulo ilegível. Os medicamentos devem estar todos devidamente
embalados e rotulados (ANEXO H) para garantir a conservação e identificação dos mesmos.
O FDS® é um sistema vantajoso porque permite uma preparação mais rápida e eficaz
dos serviços da DIDDU e diminui os erros relacionados com o processo de reembalagem. Tal
facto deve-se à presença de um código de barras associado a cada cassete e de ter a
capacidade de determinar o prazo de validade, automaticamente, conforme o prazo de
validade original de cada medicamento colocado nas cassetes.
3.4.1.2.3- Zona de Individualização de Reposição de Stocks
A ZIRS é um setor dos SF que se destina à individualização de medicamentos que não
exigem fracionamento ou reembalamento, abrangendo vários processos, tais como, rotulagem,
proteção da luz, elastificar (pó e solvente para solução injectável), descartonar e cortar. Estas
tarefas são efetuadas por AO e posteriormente, conferidas pelo TF responsável por este setor.
Todos os medicamentos, que sofram os processos supramencionados, vão ser repostos,
diariamente, nos locais onde o stock exija a sua reposição, nomeadamente:
23
Kardex Pharmatriever®
: quotidianamente, é retirada uma lista de reposição de
mínimos, pelo que esta apresenta o stock mínimo, máximo, atual e aquele a repôr.
Quando o stock atual está abaixo do stock mínimo é necessário colocar esse
produto de modo a que esteja entre os limites do stock mínimo e máximo;
Stock Geral da Dose Unitária: as gavetas de maior tamanho têm na sua lateral uma
marca vermelha, quando o produto está abaixo desta, quer dizer que atingiu o stock
mínimo, assim é necessário repôr o mesmo, verificando se existe o produto na DC.
No caso das gavetas de menor tamanho, constantemente averigua-se o que falta e
repõe-se. Sempre, que possível, deve-se indicar no quadro de reposição os
produtos que estão em falta nas gavetas para posterior reposição pelo TF da ZIRS;
DC: a reposição é efetuado por um AO, sob a supervisão do TF responsável.
Nutrição entérica: diariamente procede-se a um pedido pré-definido ao armazém
de receção de encomendas. O AO prepara o pedido e este é transportado para o
armazém central e depois é conferido pelo TF responsável;
Kardex Pharmatriever®
de frio, câmara frigorífica e congelador: os produtos de
frio e sua respetiva guia de remessa ou fatura, que se destinam ao armazém central,
são transportados pelo AO armazenados e repostos, verificando-se, sempre, a DCI,
dosagem, FF, lote, prazo de validade e quantidade unitária. Ainda no Kardex
Pharmatriever®
de frio, diariamente, o TF da ZIRS é responsável pelo inventário
de alguns medicamentos.
Na ZIRS faz-se, também, um controlo mensal dos prazos de validade e confirma-se
todos os produtos que expiram nos três meses subsequentes, sendo atribuído uma cor a cada
um deles. E assim, sinalizam-se todos os medicamentos e seus locais de armazenamento com
a respetiva marca colorida, consoante o término do seu prazo de validade, e com etiqueta
“atenção prazo de validade”.
Caso seja identificado algum produto com prazo de validade expirado deve ser
retirado do local de armazenamento para posterior, inutilização ou devolução ao fornecedor.
Um medicamento dá-se como inutilizado, somente, quando está reembalado, em condições
inadequadas, partido/rachado e fora da embalagem original primária. Este é colocado em local
próprio das inutilizações para depois ser registado informaticamente, colocando todas as
informações pertinentes. E por fim, é colocado nos contentores de resíduos hospitalares do
grupo IV ou biobox.
24
Contrariamente, para se efetuar uma devolução ao fornecedor o medicamento tem de
estar na embalagem original primária, efetuando-se o registo, também, informaticamente. E,
posteriormente, o AT entra em contacto com os respetivos laboratórios.
3.4.2- Unidade de Manipulação Clínica de Medicamentos Estéreis
Segundo a Decreto-Lei n.º 92/2005,de 7 de Junho, a preparação de medicamentos
estéreis precisam de cuidados específicos e adicionais, de forma a minimizar os riscos de
contaminação. A garantia da qualidade é primordial nesta unidade e as operações devem
seguir minuciosamente métodos de preparação, normas e procedimentos previamente
estipulados e aprovados. [3]
3.4.2.1- Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos
Os medicamentos citotóxicos ou citostáticos são utilizados no tratamento de
neoplasias malignas quando a cirurgia ou radioterapia não são possíveis ou se mostram
ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial.
No CHSJ a UCPC, situa-se no Hospital de Dia Oncológico fica adjacente à sala de
tratamentos de quimioterapia, assegurando a estabilidade e segurança dos medicamentos
manipulados. Esta unidade é constituída por três zonas diferenciadas, nomeadamente, a zona
suja, semi-limpa e limpa.
Zona Suja: local que se destina à receção das prescrições médicas e à validação destas
pelo farmacêutico. É nesta zona que o TF se equipa com vestuário e calçado adequado
e próprio. A delimitar a zona suja da zona semi-limpa existe um banco corrido, onde
são colocadas as proteções dos sapatos;
Zona Semi-limpa: nesta zona o TF procede à lavagem correta e desinfeção das mãos
até ao cotovelo, seguidamente, coloca a máscara com válvula de exalação, veste a bata
esterilizada e o primeiro par de luvas que deve cobrir na totalidade o pulso e deve
abranger o punho da bata. Por fim, coloca-se o segundo par de luvas;
Zona Limpa: contrariamente, à estrutura física das preparações estéreis, esta zona,
apresenta uma pressão de ar negativa. Esta zona possui duas Câmaras de Fluxo
Laminar Vertical (CFLV), Classe II, tipo B2, com filtro HEPA (High Eficiency
Particulate Air), não havendo recirculação do fluxo de ar interno, de modo a proteger
o manipulador, o produto e o ambiente. Independentemente de haver duas câmaras na
25
sala, estas não funcionam concomitantemente para não ocorrerem diferenças na
pressão de ar. A sala tem um stock de apoio com material necessário à manipulação e
um transfer que permite a comunicabilidade com o exterior. No interior da zona limpa
estão sempre dois TF, um a manipular e outro a dar apoio, pelo que este último
supervisiona o que o manipulador efetua.
A CFLV é accionada, sempre, 15 a 30 minutos antes e após a manipulação e também,
desinfetada com álcool a 70% e compressas, não se devendo passar duas vezes pela mesma
zona e fazendo-se a desinfeção da zona menos contaminada para a mais contaminada.
Estes medicamentos têm um elevado impacto no crescimento e nas funções das células
saudáveis e cancerígenas. Devido a esta ação não selectiva dos citotóxicos podem resultar
efeitos colaterais tóxicos tanto para o doente como para os profissionais de saúde expostos. [4]
Para o doente, o potencial benéfico destes medicamentos poderá ultrapassar o possível
risco dos seus efeitos negativos, contudo o profissional de saúde corre um elevado risco de
sofrer as mesmas reações, sem qualquer benefício positivo ou terapêutico para si.[4]
Por este
motivo, é importante haver um controlo da assepsia, formação prévia dos profissionais de
saúde que estão em contacto direto com estes medicamentos e cumprimento das normas e
procedimentos que garantem que os padrões de qualidade, higiene, desinfeção e segurança
sejam cumpridos, incluindo, vigilância médica regular.
Não é permitida a manipulação de citotóxicos a mulheres grávidas ou a amamentar,
profissionais que já tenham efetuado tratamentos de quimioterapia ou que apresentem alguma
hipersensibilidade aos medicamentos citotóxicos.
Durante o tempo de estágio, no CHSJ, nesta unidade, o estágio, foi exclusivamente
observacional e explicativo, tendo sido apenas possível a passagem para a zona suja e semi-
limpa.
3.4.2.2- Nutrição Parentérica
No CHSJ a preparação de bolsas para nutrição parenteral predomina nas preparações
estéreis.
A alimentação parentérica previne ou trata a desnutrição, fornecendo por via
intravenosa (IV) os nutrientes necessários ao organismo de cada doente quando a alimentação
oral ou enteral não é realizável, intolerada ou insuficiente. A partir de dados clínicos e
laboratoriais é realizada a monitorização do suporte nutricional, ou seja, valores electrolíticos;
26
sódio, magnésio, potássio, cálcio e fósforo e vitaminas. Os macronutrientes orgânicos incluem
a glicose, lípidos e aminoácidos. [5]
Semelhantemente, à UCPC esta unidade também, abrange três zonas distintas:
Zona Suja: previamente o manipulador equipa-se com vestuário e calçado adequado e
deve calçar uma proteção de sapatos e touca.
Zona Semi-limpa: Esta zona tem duas salas distintas dividida por uma porta com um
sistema de segurança. Numa das salas efetua-se a lavagem e desinfeção correta das
mãos e a outra serve de apoio. Nesta última está um TF a prestar apoio à zona limpa e
é onde se prepara os tabuleiros com os materiais e matérias-primas necessárias a cada
bolsa. Ainda dispõe de dois transfers, que permitem o acesso às duas outras zonas.
Zona Limpa: área onde se realiza a manipulação e é constituída por duas Câmaras de
Fluxo Laminar Horizontal (CFLH). O ar nesta sala é condicionado e filtrado e há uma
pressão positiva no interior da mesma, sendo que o produto é protegido, enquanto que
o manipulador e o ambiente não, pois não provocam qualquer risco para o profissional
de saúde. Na câmara estão dois manipuladores, um farmacêutico e um TF. Assim
como outro TF a dar apoio nesta zona.
Na manipulação de bolsas parentéricas, no que diz respeito à desinfeção e
procedimentos a ter com a CFLH, estes são semelhantes aos da manipulação de produtos
citotóxicos, referidos anteriormente, no início e no final das preparações.
A preparação das bolsas são efetuadas de acordo com uma “Ficha Técnica de
Preparação”, emitida pelo farmacêutico responsável, que previamente interpretou e validou a
partir da prescrição médica. As matérias-primas e materiais necessários são preparados na
zona semi-limpa em tabuleiros pelo TF e posteriormente, desinfectados com álcool a 70%
para serem colocados no transfer. Na zona limpa o TF que está a dar apoio, aos dois
manipuladores, retira o que necessita do transfer e desinfeta tudo de novo.
As bolsas têm como destino a Pediatria, Neonatologia e alguns serviços clínicos de
adultos. No caso da Neonatologia, as bolsas são preparadas conforme um padrão, isto é,
conforme as características do recém-nascido, contudo existem bolsas que são personalizadas,
conforme as necessidades nutricionais de cada doente. As bolsas de nutrição parentérica
possuem um prazo de validade de 4 dias com lípidos e 5 dias sem lípidos. O enchimento das
bolsas pode ser efetuado por um sistema semi-automático ou manualmente, sendo os
macronutrientes adicionados pelo farmacêutico e os micronutrientes pelo TF. Esta prática
realiza-se para haver uma dupla confirmação.
27
Distribuição de medicamentos
Distribuição Clássica (DC)
Distribuição de Medicamentos por
Reposição de Níveis (DMRN)
Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
(DIDDU)
Circuitos Especiais de Distribuição
(CED)
Distribuição Personalizada
Após a preparação das bolsas, as mesmas são colocadas, novamente, no transfer, da
zona limpa para a semi-limpa, para serem devidamente rotuladas.
Para que haja um controlo rigoroso das preparações, retira-se de cinco em cinco bolsas
uma amostra para testes de controlo microbiológico.
Assim como na UCPC esta unidade também foi apenas observacional, contudo foi
possível fazer um exercício fictício de preparação de um tabuleiro para a preparação de uma
bolsa.
3.5- DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
A distribuição é o denominador comum e a face mais visível da atividade
farmacêutica hospitalar representando um processo fundamental no circuito do
medicamento. A distribuição tem como (…) objetivos: assegurar a validação da
prescrição, o cumprimento integral do plano terapêutico, uma utilização segura,
eficaz e racional do medicamento, a diminuição dos erros associados à dispensa e
administração, uma melhor adesão do doente à terapêutica e o cumprimento dos
procedimentos e normativos legais relativos a recursos humanos, instalações e
equipamento, processos organizacionais e técnicos.4
No CHSJ a distribuição de medicamentos está dividida e classificada conforme a
Figura 5.
4 Programa do Medicamento Hospitalar: Distribuição, p.9
Figura 5 – Sistemas de distribuição do Hospital de São João.
28
3.5.1- Distribuição Clássica de Medicamentos
A DC é a dispensa de medicamentos a partir de uma requisição efetuada pelo
enfermeiro responsável de cada serviço clínico, podendo este recorrer aos armários de
urgência fora do período normal de entrega de medicação pelos SF. Os armários de urgência
de cada serviço possuem um stock pré-definido pela enfermagem conforme os consumos
habituais no respetivo serviço. Para um funcionamento mais eficaz os SF e os serviços de
enfermagem organizaram uma tabela com os serviços e os respetivos dias, nos quais podem
efetuar uma requisição com os medicamentos que necessitam semanalmente.
Este sistema está-se a tornar menos usual, devido ao facto de não haver um controlo de
stocks que poderá originar um armazenamento inadequado e exagerado de medicamentos; de
não haver um controlo dos prazos de validade e maximiza os erros de medicação. Por outro
lado este sistema tem como vantagens o baixo investimento em recursos humanos para a sua
implementação e engloba serviços que não dispõem da DIDDU e da DMRN, como por
exemplo, consultas externas, blocos operatórios centrais e meios de diagnósticos e
terapêutica.
A requisição é efetuada, informaticamente, e validada pelo farmacêutico responsável
que gera uma guia de “Satisfação de Pedido” (ANEXO I). Este documento apresenta-se em
original e duplicado, pelo que este último vai juntamente com os medicamentos solicitados e
o original é arquivado nos SF. Este, ainda, indica o serviço requisitante, o medicamento; DCI,
dosagem, FF e respetivo código; a quantidade pedida e a fornecida.
Posteriormente, o TF prepara a medicação conforme o pedido e estes são armazenados
em caixas devidamente identificadas com etiqueta “Medicamentos” e em anexo vai o original
do pedido. No caso da existência produtos de frio estes são armazenados em sacos térmicos
com termoacumulador, devendo-se colocar no documento requisitante (duplicado) e no saco
uma etiqueta “Frigorífico”. De seguida, os estafetas asseguram o transporte dos medicamentos
para cada serviço clínico.
Ainda nesta distribuição há o balcão de atendimento dos SF que se destina,
principalmente, aos profissionais de saúde dos diferentes serviços clínicos existentes. É
habitual auxiliares de ação médica dirigirem-se aos SF para uma situação urgente ou para
satisfação de um pedido que não pertença ao stock habitual do serviço. No balcão de
atendimento também se efetuam devoluções de medicação dos serviços clínicos,
confirmando-se a DCI, dosagem, FF, quantidade, lote e prazo de validade. Seguidamente a
29
devolução é efetuada, informaticamente, e enviada ao armazém central. Finalmente
armazenam-se os medicamentos nos devidos locais.
3.5.2- Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
A distribuição de medicamentos em sistema de dose unitária garante segurança e
eficiência, pelo que há um acompanhamento do perfil farmacoterapêutico do doente, diminui
os riscos de interações e racionaliza melhor a terapêutica, havendo minimização nos erros
associados. Este sistema de distribuição realiza-se, unicamente, para doentes que permanecem
por um período de tempo igual ou superior a 24 horas, de forma individualizada.
Neste tipo de distribuição a dispensa de medicamentos é cedida em dose
individualizada e em dose unitária. A dose individualizada diz respeito à quantidade de
medicamento que se encontra numa embalagem individual, adequadamente identificado,
como, DCI, dosagem, prazo de validade e lote. Enquanto a dose unitária corresponde à dose
de medicamento prescrita para um determinado doente, para ser administrada a uma hora
estipulada.
No CHSJ, atualmente, não existem divisórias nas gavetas devido ao facto de se tratar
de um processo muito demorado e meticuloso. Assim, apenas no serviço de Psiquiatria as
gavetas estão divididas por horário de tomas como demonstra a Figura 6.
A prescrição médica é realizada online, e posteriormente, é validada pelo
farmacêutico, que deve ter especial atenção na interpretação da prescrição, pois podem surgir
vários erros, tais como, as interações medicamentosas. Após a validação, a distribuição é
efetuada em módulos separados por nome de serviço e constituídos por diversas gavetas, onde
é identificado o serviço, nome do doente, número da cama e número do processo deste. O
SOS
22h-6h
12h-18h
19h-21h
7h-11h
Figura 6 – Divisão da gaveta na dispensa do serviço Psiquiatria.
30
método de dispensa pode ser executado manualmente ou com auxílio de sistemas
semiautomáticos, nomeadamente com o Kardex Pharmatrivier®
, Kardex Pharmatrivier®
de
frio e FDS®. Como já mencionado anteriormente o CHSJ inclui também, o Hospital Nossa
Senhora da Conceição de Valongo e diariamente, é efetuada a distribuição de medicamentos
em dose unitária para o serviço de Medicina e Medicina Física e Reabilitação e o serviço de
Psiquiatria Idosos, Jovens e Transitórios, pelo que este último era conferido por um
farmacêutico. Estes serviços pertencentes ao pólo de Valongo são executados a triplicar para
o fim-de-semana.
A Figura 7 abaixo representada, resume todos os processos executados neste tipo de
distribuição.
3.5.2.1- Distribuição de medicamentos em dose individual e unitária com sistemas
semiautomáticos
O Kardex Pharmatrivier®
e Kardex
Pharmatrivier®
de refrigeração são sistemas
semiautomáticos rotativos verticais. Ambos os
sistemas permitem que a dispensa de medicação
seja mais rápida, melhora a qualidade do trabalho
FDS®
Kardex Pharmatrivier®
Kardex Pharmatrivier®
de frio
Prescrição
médica
Prescrições
validadas pelo
farmacêutico
Dispensa da
medicação
pelo TF
Sistemas
semiautomáticos Manual
Alterações terapêuticas
(TF)
Saída do serviço ao
internamento (AO)
Figura 7 – Circuito do medicamento na distribuição de medicamentos em dose individual e unitária.
Figura 8- Informação fornecido pelo Kardex
Pharmatrivier®.
31
executado e minimiza erros, devido ao facto de ser possível um maior controlo na gestão de
stocks e prazos de validade.
Quando o mapa terapêutico dos serviços é validado pelo farmacêutico, o TF transfere
o mapa terapêutico para todos os sistemas semiautomáticos e processa-se o pedido. No caso
do Kardex Pharmatrivier® quando o pedido é processado, é impressa uma lista de “Produtos
externos” (ANEXO J), ou seja, de todos os produtos inexistentes no sistema. No final da
distribuição é impressa uma lista de “Incidências” (ANEXO K), isto é, uma lista com os
medicamentos cujo stock não existe em quantidade suficiente para completar o pedido.
O Kardex Pharmatrivier® tem um computador conectado e aquando da execução de
um serviço, no ecrã aparecem as seguintes informações, como demonstra a Figura 8: serviço,
nome do doente, o número da cama, DCI, FF, dosagem, stock existente na gaveta, a
quantidade a colocar na gaveta do doente e a frequência de administração. A distribuição da
terapêutica realizada pelo Kardex Pharmatrivier®, pode ser feita por cama ou por
medicamento. No ecrã aparece um botão azul, que significa que aquele medicamento vai ser
dispensado para mais doentes.
No Kardex Pharmatrivier® de refrigeração os medicamentos termolábeis vão ser
dispensados por este sistema. O processo é semelhante ao sistema descrito anteriormente,
contudo apenas fica um TF a retirar a medicação termolábil. A medicação é individualizada
por doente e serviço, colocando-se em saco térmico com um termoacumulador e é colocado
em local apropriado, de acordo com a hora de saída do serviço, dentro da câmara frigorífica.
O sistema FDS®
contribui para este tipo de distribuição como já foi supramencionado
anteriormente.
3.5.2.2- Distribuição de medicamentos em dose individual e unitária manual
Na dispensa de medicação manual, o TF orienta-se, exclusivamente, a partir do mapa
terapêutico/de distribuição de medicamentos. Este apresenta o serviço, o nome do doente, o
número da cama, a medicação total, a FF, a dose unitária, a frequência da administração, a via
de administração e a quantidade total a colocar na gaveta (ANEXO L). Para facilitar a
dispensa de medicamentos, o TF recorre ao stock geral da dose unitária.
3.5.2.3- Alterações Terapêuticas
Após a dispensa dos medicamentos para a distribuição por dose unitária, efetuam-se as
alterações terapêuticas, isto é, as alterações que, entretanto, o médico efetua. Estas são
32
retiradas através do sistema informático, escolhendo-se o serviço em questão, e selecionam-se
apenas as camas “alteradas”. Estas podem ocorrer, em consequência da alta de um doente,
transferências de serviço, alterações de cama dentro do mesmo serviço, em caso de
falecimento e alteração da prescrição. Pelo que esta última pode ser para adicionar ou retirar
medicamentos, aumentar ou reduzir a dosagem e alterar a FF. (ANEXO M)
3.5.2.4- Devoluções dos medicamentos
A devolução da medicação proveniente dos serviços clínicos é realizada quando os
AO, diariamente, fazem uma troca dos módulos do dia atual pelo do dia anterior. Todos os
medicamentos que não foram administrados vão ser reintroduzidos no stock da farmácia. Este
procedimento é efetuado a partir do sistema informático selecionando-se, o serviço em
questão. Por fim, armazenam-se os medicamentos e produtos nos locais correspondentes.
3.5.2.5- Armários de Urgência e Carros de Emergência
Os armários de urgência da DIDDU funcionam, identicamente, como os da DC, como
já referido anteriormente.
Os carros de emergência contêm medicamentos e PS utilizados, usualmente, para a
reanimação cardio-respiratória. É efetuado um pedido informático pelo enfermeiro
responsável e validado pelo farmacêutico e gera uma “Satisfação de Pedido”, pelo que tem
prioridade máxima de execução.
3.5.3- Distribuição de medicamentos por reposição de níveis
Neste tipo de distribuição de medicamentos, “há reposição de stocks nivelados de
medicamentos previamente definidos pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos
respetivos serviços clínicos” (Manual da Farmácia Hospitalar, 2005: 56)5.
3.5.3.1- Pyxis®
O Pyxis®
é um sistema semiautomático que apoia a reposição de stocks nivelados no
CHSJ. Este equipamento dispõe de um conjunto de armários controlados eletronicamente,
geridos por um software em comunicação com as aplicações informáticas existentes.
Atualmente existem 16 estações nos serviços clínicos com determinados medicamentos e
5 Manual da Farmácia Hospitalar: Distribuição de Medicamentos por Reposição de Níveis, p.56
33
stocks, havendo assim, a existência de um stock máximo e mínimo, conforme os consumos
médios anuais.
Este assegura um armazenamento seguro dos medicamentos, dada a existência de
gavetas, diferenciadas e classificadas de acordo com o nível de segurança, como ilustra a
Figura 9. Assim, existem gavetas com segurança máxima, que se destinam aos medicamentos
que necessitam de um elevado controlo (estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas);
segurança média e mínima. Inclusive, o Pyxis®
, facilita a identificação dos medicamentos,
permite aceder a todos os movimentos dos medicamentos, há um controlo dos prazos de
validade e uma gestão e controlo de stocks eficaz.
Todas as estações têm um horário pré-definido para as listas serem impressas na
consola central que se encontra na DC dos SF. Estas listas são programadas para reposição de
mínimos, pelo que esta apresenta o stock máximo, mínimo, atual e a quantidade a repôr
(ANEXO N). Quando o stock atual está abaixo do mínimo é necessário recolocar esse produto
de modo atingir o stock máximo ou, pelo menos, o necessário para que este esteja entre os
stocks máximos e mínimos.
Os TF são responsáveis por preparar a medicação necessária a repôr, conforme as
listas impressas. É, fundamental referir que medicamentos com prazo de validade a terminar
nos três meses subsequentes não podem ser repostos. No que diz respeito aos medicamentos
estupefacientes, estes são identificados nas listas e registados na folha de “requisição
Acesso apenas ao medicamento e quantidade requisitada
Acesso apenas ao medicamento requisitado, tendo acesso a toda
a quantidade disponível
Acesso a todo tipo de medicação presente na gaveta
ou armário
Gra
u d
e se
gura
nça
Máxima
Mínima
Média
Figura 9- Classificação de segurança do Pyxis®.
34
estupefacientes Pyxis” (ANEXO O), colocando as informações referentes ao medicamento no
horário do respetivo serviço. Posteriormente, a dispensa é efetuada por um farmacêutico.
Os profissionais de saúde são os únicos que utilizam o equipamento. Para aceder ao
mesmo o TF introduz o seu número mecanográfico e prossegue-se à leitura da impressão
digital. Posteriormente, selecionam-se, no ecrã, os medicamentos que se pretendem repôr, e o
Pyxis®
indicará a prateleira ou gaveta, abrindo-se automaticamente e assim, sucessivamente.
Para cada medicamento é necessário contabilizar a quantidade existente e verificar se está
correta, assim como, atentar ao prazo de validade.
No caso dos serviços clínicos necessitarem de medicação inexistente no Pyxis®
, estes
denominam-se de medicamentos Extra-Pyxis®
. Estes medicamentos são preparados,
semelhantemente, como na DIDDU a partir do mapa de distribuição de medicamentos.
Contudo, a medicação não é colocada em módulos, mas sim, individualmente, por doente. Os
Extra-Pyxis®
são preparados para um período de 24h, excetuando no sábado, pelo que é
preparada para 48h.
3.5.4 - Circuitos Especiais de Distribuição
Neste tipo de distribuição a requisição e dispensa é efetuada a partir de uma prescrição
médica impressa em documento oficial fundamentado em despachos ou requisição própria do
hospital. A prescrição médica é conferida e validada pelo farmacêutico responsável e
posteriormente, preparada e debitada por doente. Pode-se dizer, então, que existe uma
distribuição personalizada. Estes medicamentos ficam sujeitos a um circuito específico e são
sujeitos a legislação restritiva e especial por diversos motivos.
Neste circuito inclui-se a distribuição de medicamentos antimicrobianos, hemoderivados,
estupefacientes e psicotrópicos.
Antimicrobianos: A prescrição médica é efetuada em requisição própria criada pela
Comissão de Antimicrobianos do CHSJ (ANEXO P). O TF prepara os medicamentos
requisitados e estes, devem ir, devidamente identificados com etiqueta “Anti-
Infeciosos” e vai em anexo o registo de consumos de serviços, pelo que os
medicamentos são preparados por serviço mas posteriormente debitados por doente.
Hemoderivados: Neste caso a prescrição médica é efetuada com base no Despacho
conjunto n.º 1051/2000 de 14 de setembro, onde devem ser registados todos os atos de
requisição, distribuição e administração dos hemoderivados. Este documento tem duas
vias: via farmácia que é arquivada nos SF e uma via serviço que é posteriormente,
35
preenchida pelo serviço requisitante e anexada ao processo clínico do doente. No
momento de dispensa é necessário ter em conta, a integridade, o prazo de validade,
lote e quantidade do medicamento. Após o acondicionamento e rotulagem devida, o
farmacêutico preenche o número de lote e o certificado de autorização de utilização do
lote (ANEXO Q). [6]
Estupefacientes e psicotrópicos: A prescrição médica é efetuada segundo o Decreto-lei
n.º 15/93 de 22 de janeiro, em que a requisição destes medicamentos é preenchida pelo
diretor do serviço clínico. Seguidamente é preparado e selado o medicamento
requisitante. O duplicado desta requisição permanece nos SF por ordem de saída
(ANEXO R). [7]
3.5.5 - Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório
A UFA destina-se a doentes que realizam determinadas terapêuticas que necessitam de
um maior controlo e vigilância, em consequência de apresentarem margens terapêuticas
estreitas e efeitos secundários graves, “necessidade de assegurar a adesão dos doentes à
terapêutica e também pelo facto de a comparticipação de certos medicamentos só ser a 100%
se forem dispensados pelos serviços farmacêuticos hospitalares.” (Manual da Farmácia
Hospitalar, 2005: 57)6.
A UFA do CHSJ funciona todos os dias úteis entre as 9h às 17h e foi autorizado um
horário alternativo de dispensa aos doentes do ambulatório que funciona nos dias úteis das
17h às 20h e aos sábados das 8h às 20h.
No CHSJ o TF é responsável pela receção, conferência qualitativa e quantitativa e
armazenamento das encomendas para a UFA. Os medicamentos são rececionados e
conferidos, primeiramente, na zona de receção de encomendas da FH, como já referido
anteriormente. Todos os medicamentos que têm destino na UFA são acompanhados com um
documento de “receção de mercadoria” (ANEXO). Assim, no CHSJ o TF, na UFA, é
responsável pela segunda receção e conferência qualitativa e quantitativa dos medicamentos
antes de se efetuar uma guia de transferência.
Após a receção e conferência, o TF, armazena os medicamentos nos respetivos locais
respeitando a metodologia FEFO. Os locais de armazenamento na UFA estão sistematizados
por patologias e grupos farmacoterapêuticos, estando organizados alfabeticamente por DCI e
por ordem crescente de dosagem.
6 Manual da Farmácia Hospitalar: Distribuição de Medicamentos a Doentes em Regime de Ambulatório, p. 57.
36
Mensalmente, o TF emite uma lista com os medicamentos cujo prazo de validade
termina nos próximos três meses subsequentes, identificando o produto de forma visível.
Regularmente o TF efetua um inventário parcial, de modo a garantir o controlo adequado das
existências em stock. Dependendo dos medicamentos, os inventários efetuam-se diariamente,
nomeadamente, as Epoetinas e Filgrastim (Fatores estimulantes da hematopoiese), dietas
entéricas, Sildenafil, Sofosbuvir e Ledipasvir + Sofosbuvir nas FF e dosagens existentes e
inventários para fármacos de valor económico elevado.
A dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos em regime de ambulatório na
UFA, no CHSJ, é efetuada pelos farmacêuticos e por diplomas legais que sustentam a sua
dispensa, segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de agosto, artigo 118.º, que regula a
dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica restrita. Para auxiliar a dispensa de
medicamentos a UFA dispõe de um sistema automatizado de dispensa que permite a
otimização do tempo de dispensa ao doente e minimiza a ocorrência de erros associados,
designando-se de CONSIS®. O TF é responsável pela parametrização e reposição do sistema
automatizado de dispensa.
É essencial, no ato de dispensa de medicamentos informar o doente, de forma a
garantir que este tenha uma adesão eficaz ao tratamento, monitorizar, continuamente, a
terapêutica, de modo a detetar e prevenir problemas relacionados com medicamentos.
37
4- APRECIAÇÃO CRÍTICA E CONCLUSÃO
O período de estágio na FH do CHSJ permitiu-me adquirir inúmeros conhecimentos
técnicos e científicos, além de permitir um grande amadurecimento enquanto pessoa,
profissional e aprendiz.
Durante o período de estágio foi-me dada a possibilidade, de participar em
praticamente todos os processos que abrangem o circuito do medicamento, produtos
farmacêuticos e dispositivos médicos, nomeadamente, na receção, armazenamento, em todos
os tipos de distribuição e no setor da farmacotecnia, particularmente na UMCMNE. No
entanto, na UCPC e UMCME, o estágio foi meramente observacional e explicativo assim
como, o circuito especial de medicamentos e o atendimento ao balcão.
As expectativas deste estágio foram superadas, pois para além da oportunidade de
colocar em prática os conhecimentos teórico apercebi-me, no terreno, mesmo que por vezes
numa perspectiva observacional, o quanto são importantes os SF numa unidade hospitalar,
assim como, a relevância dos TF em toda a distribuição e gestão do medicamento, e
sobretudo, no aperfeiçoamento do acesso dos doentes à medicação, contribuindo de forma
ativa na saúde pública.
Na minha ótica, esta experiência revelou-se positiva e enriquecedora, em todos os
aspetos. Se num primeiro momento estava apreensiva, com receio do desconhecido, por outro
lado, senti um orgulho, enorme, de poder estagiar num Centro Hospitalar com tal dimensão.
A equipa de profissionais que me recebeu podia caracterizar-se pelo seu
profissionalismo e dinamismo, sendo as equipas coesas e integradoras proporcionando-me, ao
longo das catorze semanas de estágio, enumeras oportunidades de aprendizagem, a todos os
níveis. Apercebi-me através da rotina diária com a equipa, que ser TF vai para além de
dispensar medicamentos ou manipulá-los. Ser TF consiste em trabalhar em equipa, com o
objetivo de permitir a terapêutica mais adequada ao doente, com a certeza que esta é feita com
a qualidade, racionalidade e segurança dos serviços prestados.
Na minha perspectiva, a adaptação, ao Centro Hospitalar, foi positiva, seja no que
concerne às equipas, às pessoas, assim como, às atividades desenvolvidas. Ocorreu, tudo, de
forma bastante satisfatória, pelo que procurei de forma persistente e progressiva evoluir a
todos os níveis.
Contudo, não posso deixar de fazer referência a algumas limitações com as quais me
defrontei ao longo deste percurso. Os TF deveriam ir a alguns serviços clínicos para verificar
a contagem de stocks nos armários de urgência e carros de emergência, possibilitando um
38
maior controlo de stocks e dos prazos de validade, este caso deve-se à falta de recursos
humanos em determinadas unidades dos SF. Relativamente ao armazenamento dos produtos
inflamáveis e desinfetantes, estes deveriam estar em local individualizado e específico. As
disposições das gavetas, na DIDDU, deviam estar divididas por horário de toma ou por
frequência de tomas, pelo que facilitaria a conferência da medicação, por parte, do
enfermeiro, minimizando a ocorrência de erros.
Doravante, é importante reforçar a importância deste tipo de estágios, os quais
permitem ao aluno de Farmácia uma maior preparação para a sua inserção no mercado de
trabalho, dando um grande contributo ao seu conhecimento, uma vez que existem
determinados conceitos que sem a parte prática em contexto laboral, seriam mais difíceis de
apreender e de adquirir, sendo então este um meio favorável no que concerne à preparação
para a nossa nobre profissão.
Em suma, sinto-me grata para com todos aqueles que me ajudaram, neste período, e
me fomentaram a oportunidade de amadurecer, enquanto ser humano e profissional,
propiciando-me um estágio abundante tanto em experiências como em aprendizagens e no
saber, estar e trabalhar em equipa, de forma eficaz. Ressalvo, que este estágio foi uma
experiência na qual, me empenhei e dediquei, visceralmente, com a certeza de que o mesmo
seria um marco importante no meu percurso académico e profissional.
39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] - Decreto-Lei n.º 93/2005 de 7 de junho, A transformação dos hospitais SA em entidades
públicas empresariais (EPE). Diário da Republica, n.º 109/2015 – 1ª série-A. Ministério de
Saúde. (2015);
[2] – Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar. (2005) Manual da Farmácia Hospitalar.
Ministério da Saúde. Porto: Gráfica Maiadouro;
[3] - Decreto-Lei n.º 92/2005,de 7 de Junho, Estabelece princípios e directrizes das boas
práticas de fabrico de medicamentos para uso humano e de medicamentos experimentais
para uso humano. Infarmed (2005). Lisboa;
[4] – NIOSH – Centers for Disease Control and Prevention (2004). Preventing Occupational
Exposures to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Setting. p. 1-50;
[5] – Marchini, J., Okano, N., Cupo, P., Passos, N., Sakamoto, L., Basile, A. (1998) Nutrição
Parenteral: Princípios gerais, formulários de prescrição e monitorização. Medicina, Ribeirão
Preto (31) p.62-72;
[6] - Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro, Registo de medicamentos
derivados de plasma. (2000) Infarmed: Lisboa;
[7] - Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, Regime jurídico do tráfico e consumo de
estupefacientes e psicotrópicos. (1993). Infarmed: Lisboa.
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APÊNDICES
APÊNDICE A – ESPECIALIDADES MÉDICAS E CIRÚRGICAS E MEIOS
COMPLEMENTARES DE DIAGNÓTICO E TERAPÊUTICA
Especialidades médicas e cirúrgicas Meios Complementares de Diagnóstico
e Terapêutica
Anestesiologia Anatomia Patológica
Cardiologia Imunohemoterapia
Cardiologia Pediátrica Medicina Nuclear
Cirurgia Pediátrica Neurofisiologia
Cirurgia Cardiotorácica Neurorradiologia
Cirurgia Geral Patologia Clínica
Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Maxilo-Facial Radiologia
Cirurgia Vascular Radioterapia
Cuidados Paliativos
Dermatologia
Doenças Infeciosas
Endocrinologia
Estomatologia
Gastrenterologia
Genética Humana
Ginecologia e Obstetrícia
Hematologia Clínica
Imunoalergologia
Medicina Física e Reabilitação
Medicina Intensiva
Medicina Interna
Nefrologia
Neonatologia
Neurocirurgia
Neurologia
Oftalmologia
Oncologia
Ortopedia e Traumatologia
Otorrinolaringologia
Patologia Mamária
Pediatria Médica
Pneumologia
Psiquiatria
Psiquiatria da Infância e Adolescência
Reumatologia
Urologia
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ANEXOS
ANEXO A – GUIA DE REMESSA
42
ANEXO B – FATURA
43
ANEXO C – CERTIFICADO DE APROVAÇÃO EMITIDO PELO INFARMED
44
ANEXO D – DOCUMENTO DE RECEÇÃO DE MERCADORIAS
45
ANEXO E – GUIA DE TRANSFERÊNCIA
46
ANEXO F – FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO
47
48
ANEXO G – EXEMPLO DE RÓTULO
49
ANEXO H – MEDICAMENTO REEMBALADO NO FDS®
50
ANEXO I – SATISFAÇÃO DE PEDIDO
51
ANEXO J – PRODUTOS EXTERNOS
52
ANEXO K – INCIDÊNCIAS
53
ANEXO L – MAPA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS (AGRUPADO POR
CAMA)
54
ANEXO M – MAPA DISTRIBUIÇÃO ALTERADOS (AGRUPADO POR CAMA)
C
55
ANEXO N - PYXIS®
(REPOSIÇÃO DE STOCK)
56
ANEXO O – REQUISIÇÃO ESTUPEFACIENTES (PYXIS®)
57
ANEXO P – REQUISIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS
58
ANEXO Q – DOCUMENTO DE REQUISIÇÃO/DISTRIBUIÇÃO/ADMINITRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS HEMODERIVADOS
59
ANEXO R – DOCUMENTO PARA REQUISIÇÃO DE ESTUPEFACIENTES E
PSICOTRÓPICOS
