Transplante Intestinal: indicações e manejo

Transplante Intestinal: indicações e manejo

Marcio MiasatoResidente de 4° Ano

Disciplina de GastroenterologiaDepartamento de PediatriaEscola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

Introdução

# As técnicas de transplante intestinal foram desenvolvidas em animais, as primeiras experiências em seres humanos ocorreram entre 1964 e 1967.

# Não existia nutrição parenteral, pacientes com acometimento intestinal devastador eram tratados com medidas de suporte até que o intestino conseguisse compensar o quadro ou os pacientes morriam de inanição.

# A imunossupressão era primitiva, o enxerto não sobrevivia por muito tempo.

# Pacientes com necrose intestinal eram tratados somente com medidas paliativas.

Intestinal Transplantation for Gut Failure. Thomas M.Fishbein ( Mount Sinai School of medicine). Gastroenterology 2003; 124: 1615-1628

Introdução

# Nos anos 70 a ciclosporina foi introduzida e a era moderna dos transplantes se iniciou.

# A nutrição parenteral total permitiu recuperação nutricional e enfim, sobrevida a longo prazo para pacientes com devastadoras perdas da função gastrointestinal, ou como chamamos atualmente: falência intestinal.

# A nutrição parenteral naquele período trouxe maior êxito do que qualquer tentativa anterior de transplante intestinal.

# O crescimento da sobrevida dos pacientes com a nutrição parenteral total (NPT) trouxe novos problemas: pacientes com inviabilização de acesso para a NPT, sepses de repetição e desenvolvimento de falência hepática colestática.


Introdução

# Nesses pacientes com inadequada função intestinal e complicações terminais da NPT, foi renovada a necessidade do transplante intestinal.

# Nos anos 70 o transplante intestinal era oferecido mais como uma tentativa de prolongar um pouco mais o tempo de sobrevida do que um tratamento primário.

# Os pacientes que tinham indicação de transplante intestinal (TI) apresentavam grave disfunção hepática, hipertensão portal e episódios recorrentes de sepse.

# Na maioria dos casos o intestino era transplantado em conjunto com o fígado, ou em conjunto com outros órgãos (fígado, pâncreas, intestino delgado, estômago).


Introdução

# Os enxertos não eram monitorados quanto à rejeição, que era identificada tardiamente.

# Havia pouquíssima experiência clinica em relação ao diagnóstico ou tratamento da rejeição de intestino.

# Nessa primeira fase da imunossupressão a ciclosporina obtinha uma sobrevida de 57% e 50% no 1.o e 3.o ano pós Tx respectivamente.

# A introdução do tacrolimus em 1989 aumentou a sobrevida do transplante intestinal para 83 e 47% respectivamente

no 1.o e 3.o ano pós Tx intestinal.


Definição

# Falência intestinal: inabilidade do trato gastrointestinal inato de prover autonomia nutricional para o paciente.

# Pacientes com falência intestinal requerem um suporte intravenoso vitalício para manter homeostase hidro- eletrolítica e calórica.

# A nutrição parenteral domiciliar é a terapia primária de escolha de longa duração para os pacientes com falência intestinal.

# Em 1992 era estimado que cerca de 40000 pessoas na América do Norte estavam recebendo nutrição parenteral domiciliar.

# Era estimado que cerca de 15-20% desses pacientes eram candidatos ao Tx intestinal.

# Em 2003 era estimado que ocorriam cerca de 100 transplantes intestinais anuais, o autor ressalta que o número potencial de transplantes é absurdamente maior que esse.


Definição

# A definição de falência intestinal precisa ser debatida. É sugerido que o termo falência intestinal refere-se à perda fecal de energia ao invés de caracterizar o comprimento intestinal nos pacientes com síndrome do intestino curto.

# Seria necessário definir a gravidade da falência intestinal de acordo com a quantidade de nutrição parenteral necessária para a manutenção basal de um adulto e de prover crescimento nas crianças.

# Além dos critérios funcionais e nutricionais um marcador biológico do intestino é proposto para definir a quantidade de intestino funcional.

# O número de pacientes com falência intestinal é muito menor do que aqueles que sofrem de falência renal ou doença hepática terminal, no entanto pouquíssimos dados estão disponíveis para estimar o impacto na população pediátrica.

Causes and management of Intestinal Failure in Children. Gastroenterology 2006;130:S16-S28

Falência Intestinal

# Geralmente os pacientes avaliados para o transplante intestinal tem falência intestinal e recebem dieta parenteral.

# As doenças que podem levar à falência intestinal são caracterizadas por: perda do comprimento intestinal, perda da função intestinal, tumores irresecáveis envolvendo o intestino.

# Para cada uma dessas características há avaliação do potencial de reabilitação do intestino funcional acometido e desmame da nutrição parenteral ou o sucesso do uso contínuo da NPT.

The current status of intestinal transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2008 13:266-272

Síndrome do Intestino Curto

# Perda do comprimento intestinal e da capacidade da área absortiva devido à ressecção cirúrgica.

# É a causa mais comum de falência intestinal que leva ao transplante intestinal.

# A perda da área abortiva está associada a malabsorção e rápido trânsito ileojejunal, resultando em desnutrição, desidratação e anormalidades eletrolíticas.

# Pode ser causada por uma variedade de doenças em adultos, a maioria decorrente de acometimentos vasculares (isquêmicos).

# Adultos: trauma, trombose ou embolismo das vasos mesentéricos, volvo, doença inflamatória intestinal, outras causas de infarto intestinal.

# Crianças: mal rotação intestinal, volvo, enterocolite necrotizante, atresia jejunoileal, gastrosquise, onfalocele, ou outras causas congênitas


Transtornos Funcionais

# Transtornos funcionais do intestino delgado levando à falência intestinal inclui anomalias da motilidade e da função do enterócito.

# Transtornos da motilidade: pseudo obstrução intestinal idiopática, miopatia visceral, neuropatia visceral, aganglionose intestinal total, EIM com acometimento funcional motor do TGI.

# Uma alta porcentagem desses pacientes necessitam de nutrição parenteral (62%)

# Transtornos no enterócito causando diarréia secretória intratável e falha na absorção é mais comum em crianças, causando dependência da nutrição parenteral.


Tumores

# Tumores envolvendo a base do mesentério jejunoileal são frequentemente benignos mas é localmente invasivo e letal. Somente a ressecção completa garante a cura.

# Esses tumores lideram a causa de mortalidade em pacientes com pólipos intestinais que precedem o câncer intestinal, sendo o diagnóstico precoce essencial para a ressecção.

# Por vezes esses tumores acometem também outros órgãos adjacentes (pâncreas, baço, estômago e duodeno), a remoção desses órgãos sem posterior transplante intestinal pode resultar em falência hepática por ausência de fluxo sanguíneo portal.


Causas de transplante intestinal



# Revisão retrospectiva entre janeiro 1991 e maio 2008 dos transplantes intestinais nos EUA (United Network for Organ Sharing)

# Pacientes pediátricos (< 22 anos de idade) com falência intestinal com critérios para o transplante intestinal.

# 852 crianças (54% masculino) receberam o transplante intestinal. Idade média para o transplante: 1 ano, peso médio: 10,7 Kg.

# 69% receberam simultaneamente Tx hepático# Causas mais comuns: 24% gastrosquise, 15% enterocolite

necrotizante, 19% outras causas de Sd intestino curto, 16% causas funcionais, 7% Doença de Hirschsprung .

Outcomes in Children after Intestinal Transplant. Pediatrics fev 2010;125;e550



Transplante intestinal em crianças


Causas de transplante intestinal em crianças



Indicações para o Transplante Intestinal

# Complicações que levam à falência do tratamento da nutrição parenteral:

- Doença hepática- Perda de acesso venoso- Sepses recorrentes# Complicações causam mortalidade de 10-40% nos primeiros 3-5

anos terapia parenteral.# Pacientes que desenvolvem essas complicações são candidatos

ao transplante.# Alguns pacientes desenvolvem também distúrbios eletrolíticos,

desidratação, litíase renal que requerem constantes hospitalizações.



# Cavicchi et al relataram a incidência de mais de 50% de complicações relacionadas ao fígado após 5 anos de uso contínuo de nutrição parenteral.

# Fatores preditores de complicações: síndrome do intestino ultra curto (< 50 cm em adultos), presença de jejunostomia, fórmulas parenterais contendo mais de 1g/Kg/dia de lipídeos na nutrição parenteral.

# Complicações em crianças: incapacidade do desmame 2 anos após ressecção, desenvolvimento de colestase precoce, são preditores de má evolução da NP.



# Uma significativa porcentagem dos pacientes com indicação para o transplante falece enquanto espera pelo órgão.

# Bueno et al correlacionaram o aumento da bilirrubina sérica (>3 mg/dL) com a mortalidade na fila de espera pelo transplante , assim como as características histológicas da doença hepática crônica associada à mortalidade.

# Reyes et al relataram que crianças que desenvolviam falência intestinal antes de 1 ano de idade tinham sobrevida de 40% aos 2 anos de idade. Relatou também que pacientes com desordens funcionais aparentemente apresentavam sobrevida maior do que aqueles com síndrome do intestino curto.


Indicações para o Transplante

Intestinal

# Grande parte do fluxo portal provém da circulação mesentérica, pacientes com síndrome do intestino curto têm baixo fluxo portal.

# Consequentemente, as complicações da hipertensão portal (HDA, ascite, síndrome hepatorrenal) irão aparecer no curso final do acometimento hepatico.

# Na experiência clínica o autor observa que a trombocitopenia e a colestase são os melhores indicadores para observar o desenvolvimento da disfunção hepática associada à falência intestinal.

# Identificar os pacientes com evolução irreversível para doença hepática e realizar apenas o transplante intestinal simples não só melhora o prognóstico de sobrevida como evita a evolução para a falência hepática.




Complicações pós transplante

# Cirúrgico:- O intestino transplantado tem algum grau de acometimento

precoce da mucosa pois sofre respectivamente isquemia e reperfusão.

- Pode ser fator de predisposição para translocação bacteriana, peritonite precocemente após a operação.

- Reconstruções complexas vasculares são necessárias, causando risco de sangramentos pós operatórios.

- A Transecção do mesentério e da drenagem linfática podem causar o desenvolvimento da ascite pós operatória.

- Aproximadamente metade dos pacientes necessita de alguma reabordagem cirúrgica no 1.o mês pós cirurgia.

Surgical techniques used in intestinal transplantation. Curr Opin Org Transplantation 2004,9:207-213


# Infecções:- Infecções bacterianas e fúngicas são comuns em pacientes

submetidos à nutrição parenteral antes do transplante.- Essas infecções podem recorrer com o uso da

imunossupressão após o transplante.- A peritonite pós operatória geralmente não responde ao

uso de antibióticoterapia e necessita de nova abordagem cirúrgica com lavagem peritoneal.

- Durante o 1.o ano pós Tx intestinal 20-25% dos pacientes apresentam infecções virais. Citomegalovírus pode causar diarréia secretora, assim como o adenovírus.

- Distinguir essas infecções virais oportunistas da rejeição pode ser difícil pois a inflamação críptica e a diarréia são marcadores clínicos para ambos.



# Rejeição;- Rejeição celular aguda do enxerto agride a mucosa intestinal e

pode resultar em translocação bacteriana e sespsis sistêmica quando for grave.

- Pelo menos 1 episódio de rejeição é identificado em cerca de 90% da maioria das publicações, embora esse número esteja em declínio.

- A rejeição com acometimento da mucosa pode causar sangramento e má absorção.

- É necessária uma agressiva imunossupressão pois a rejeição vem sempre acompanhada de infecção, que pode ser letal.

- O transplante intestinal simples pode ser retirado precocemente, evitando agravo com a evolução para a infecção, o transplante múltiplo de órgãos já é um processo irreversível, que necessita da manutenção do enxerto mesmo com o risco de infecção.


Manejo do enxerto pós transplante

# O manejo do enxerto pós transplante requer:

- intensa terapia imunossupresora,- reconhecimento precoce da rejeição, - profilaxia contra infecção, - reconhecimento precoce da infecção - manejo nutricional adequado.


Documents

Transplante Intestinal: indicações e manejo