Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Planejamento de intervenção e Diagnóstico clínico

Contextualização

• Ao longo da vida, a grande maioria de todos nós podemos passar por momentos traumáticos, sejam eles:– Eventos catastróficos provocados pela natureza ou

pelo homem– Situações de continuo abuso ou violência– Acidentes

O que é trauma?• Trauma não é caracterizado

apenas pela exposição a estressores catastróficos.

• Ele também é caracterizado pela resposta emocional provocada pelo evento.

• Mais especificamente “medo, desespero ou horror”.

(Friedman, 2009)

Prevalência

• O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma condição clinica primária com uma prevalência geral na população de 6,8%.

(Cordioli et al, 2008).

Reações

• Imediatamente após um evento traumático, a vítima pode apresentar sofrimento psicológico grave e incapacitante, evitando estímulos traumáticos e apresentando reações de sobressalto, hipervigilância ou outros sintomas associados ao TEPT.

• Contudo, tais sintomas de sofrimento parecem estar de acordo com as respostas imediatas normais a eventos traumáticos

• A maioria das pessoas expostas a eventos traumáticos nunca desenvolve TEPT. Em grande parte sofrem reações transitórias, aonde 42% dos casos há uma dissipação de sintomas em um mês após o desastre, e em 23% dos casos, dentro de um ano.

• A maioria das pessoas expostas a um evento traumático que apresenta reação aguda ao estresse (REA) recupera-se espontaneamente dentro de algumas semanas. Apenas uma minoria desenvolve o Transtorno de Estresse Agudo (TEA)

(Friedman, 2009)

Quais as reações normais de sofrimento agudo pós-trauma?

• Reações Emocionais: Choque, medo, luto, raiva, ressentimento, culpa...

• Reações Cognitivas: Confusão, desorientação, indecisão, perda de memória...

• Reações Físicas: Tensão, fadiga, irritabilidade, insônia, taquicardia, náusea....

• Reações Interpessoais: Falta de confiança, irritabilidade, distanciamento, sensação de rejeição...

(National Center for PTSD)

Transtorno de Estresse Agudo (TEA)

• O caso de TEA é quando o sofrimento causado por uma reação de estresse aguda (que deveria ser de caráter transitório, e espontaneamente irem se extinguindo) se prolonga;

• Sintomas de dissociação são a principal característica desse transtorno.

Condução de entrevista clinica para o TEA

• Cuidado;• Sensibilidade;• Paciência;• Paciente portador de TEA se

encontra em um estado psicológico intenso, novo e extremamente perturbador;

• Sensação de “fora de controle” e de “estar enlouquecendo”.

(Friedman, 2009)

Aconselhamento do paciente com reação de estresse agudo

• Importante enfatizar que o que ele está passando...... Afeta quase todos os que passam por um estressor catastrófico... Normalmente se resolve dentro de dias ou semanas... Em geral não leva a cicatrizes psicológicas

Aconselhamento do paciente com reação de estresse agudo

• Recomendações básicas:– Evitar reexposição a situações que lembrem o

trauma;– Passar o maior tempo possível com a família e os

amigos;– Ter paciência para que a recuperação normal

ocorra.

(Friedman, 2009)

Abordagens de tratamento para sobreviventes de eventos traumáticos.

• Primeiros Socorros Psicológicos (OMS, 2011);• Debriefing Psicológico;• Terapia Cognitivo Comportamental Breve.

Breve Psicopatologia do TEPT

Breve Psicopatologia do TEPT

• Revivência de sintomas: Relacionados ao evento traumático, impossibilitam qualquer outro pensamento. Lembranças durante o dia e pesadelos à noite;

• Evitação/entorpecimento: Evitação de pensamentos, atividades, pessoas, emoções ligadas ao trauma;

• Hipervigilância: Insônia, reações de proteção exagerada, irritabilidade.

Comorbidades

• Transtorno Depressivo Maior;• Distimia;• Transtorno de Ansiedade Generalizada;• Fobia Simples;• Transtorno de Pânico;• Agorafobia;• Abuso de álcool e drogas;• Transtorno de Conduta.

TEA

• Imediatamente após o estressor catastrófico é impossível prever quais indivíduos passarão de Reação Aguda ao Estresse ao Transtorno de Estresse Agudo ou ao TEPT;

• 70 a 80% das pessoas com TEA desenvolverão TEPT. Entretanto, cerca de 60% dos indivíduos com TEPT não apresentaram TEA anteriormente.

Diagnóstico Diferencial: TEPT - TEA

• Tanto em TEA quanto TEPT aparecem os sintomas de revivência e hipervigilância;

• A diferença se dá na ênfase e número de sintomas em cada categoria:

• Em TEA, são necessários ao menos 3 sintomas dissociativos (redução da consciência, desrealização, despersonalização, entorpecimento, amnésia);

• Além disso, o tempo decorrido após o fator estressante também é um diferencial.

Escala de Avaliação• Equivalência semântica da versão em

português da Post-Traumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-C) para rastreamento do transtorno de estresse pós-traumático

• Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.26 no.2 Porto Alegre May/Aug. 2004 - Berger; Mendlowicz; Souza; Figueira, UFRJ

PCL-C• MÉTODOS: A comprovação da equivalência semântica da versão em português da

PCL-C foi feita através de quatro etapas: tradução; retradução; apreciação formal de equivalência e adaptação; e interlocução com a população-alvo.

• RESULTADOS: Foi criada uma versão em português da PCL-C que manteve o significado semântico da versão original e mostrou-se de fácil compreensão e aplicabilidade.

• DISCUSSÃO: A PCL-C foi escolhida para este estudo por ser um instrumento amplamente utilizado em países de língua inglesa e por possuir outras utilidades além do rastreamento do TEPT. A interlocução com a população-alvo, feita com um número relativamente pequeno de indivíduos, mostrou que alguns participantes entenderam o termo "estresse" como uma rotina de vida cansativa.

(Berger, Mendlowicz, Souza & Figueira 2004)

Tratamento

Momento certo para o tratamento

• Por que procurar ajuda neste momento?– Sintomas Recentes x TEPT Crônico

• Alguns estímulos relacionados ao trauma podem estar muito bem encapsulados.

Prioridades para o Tratamento

• Às vezes o transtorno pode não ser o ponto principal.

• Razões comuns para postergar o tratamento:– Emergência psiquiátrica.– Abuso/dependências de álcool ou drogas ou transtornos

comórbidos.– Crise conjugal/familiar/profissional que exija atenção

imediata.(Friedman, 2009)

Considerações gerais para a escolha do tratamento

• Tratamento Combinado• Tratamento de transtornos Comórbidos• Tratamento do “TEPT Complexo”• Considerações Interculturais• Memórias Recuperadas• Segurança

(Friedman, 2009)

Focos de Tratamento

• Terapia com foco no trauma– Ganhar autoridade sobre as memórias

traumáticas.

• Terapia com foco no trauma x terapia de apoio– Alguns pacientes não tem absolutamente nenhum

desejo de entrar em contato com o material traumático.

Terapia de Apoio

• Estimular o desenvolvimento de habilidades e a solução de problemas para assuntos na vida presente do paciente, como um caminho para aumentar o funcionamento adaptativo e reconquistar a sensação de controle.

(Friedman, 2009)

Terapia de Apoio

• Tratamentos– Abordagens Psicoeducacionais;– Psicoterapia Individual;– Terapia de Grupo;– Tratamento para Crianças;– Outros Tratamentos.

Cuidados do Terapeuta

• Neutralidade terapêutica versus defesa;

• Traumatização secundária;

• Contratransferência;

• Cuidado do clínico consigo mesmo.

Tratamentos Psicológicos para o TEPT

• Tratamentos específicos para adultos:

– Psicoeducação

– Psicoterapia Individual

– Terapia de Grupo

Psicoeducação

• Mostrar ao paciente como vários sintomas de revivência, evitação/entorpecimento e hipervigilância se encaixam em uma síndrome coerente;

• Psicoeducação é um componente importante em qualquer abordagem terapêutica.

Benefícios da Psicoeducação

– Atingir a normalização– Remover a autoculpa e autodúvida– Corrigir mal-entendidos– Aumentar a confiabilidade do clínico

• Psicoeducação por meio de aconselhamento de pares.

Terapias Individuais

• Os clínicos em principio utilizam três tipos de psicoterapias individuais para tratamento do TEPT.– Terapia cognitivo-comportamental– Dessensibilização e reprocessamento por meio ocular

(DRMO)– Psicoterapia psicodinâmica

(Friedman, 2009; Cordioli et al, 2008)Neste trabalho nos aprofundaremos nas técnicas de TCC

Técnica da TCC Foco do tratamento

Terapia de exposição prolongada (EP) Desconectar a sensação devastadora de medo das memórias do trauma

Terapia Cognitiva Reaprender pensamentos e crenças geradas pelo evento traumático, que impedem as habilidades para lidar com o fato no presente

Terapia por processamento cognitivo Entender tanto as consequências emocionais quanto as consequências cognitivas da exposição ao trauma

Treino de inoculação de estresse (TIE) Controle de ansiedade para aumentar as habilidades para lidar com situações presentes

Interapia Exposição e reestruturação cognitiva por meio de um tratamento por TCC protocolar acessado pela internet

Terapia do ensaio imaginário Troca dos pesadelos traumáticos por meio do ensaio de um “novo sonho”

Biofeedback e treino de relaxamento Controle de ansiedade para ajudar o paciente a controlar sensações avassaladoras de ansiedade e reações fisiológicas provocadas pelos eventos que lembram o trauma

Terapia comportamental dialética Tratamento da personalidade borderline, um transtorno com frequência associado ao TEPT e ao TEPT complexo

(Friedman, 2009)

Terapia de Exposição Prolongada

• Desenvolvida para separar a memória traumática da resposta emocional condicionada, de modo que a memória não mais domine pensamentos, sentimentos e comportamentos.

• Essa abordagem utiliza tanto a exposição ao vivo quanto a exposição na imaginação.

Terapia de Exposição Prolongada

• Pede-se que o paciente comece a narrar a cena traumática na exposição imaginária

• O terapeuta instiga o paciente a fechar os olhos e visualizar (imaginar) o que aconteceu, enquanto repete a narrativa varias vezes

• No inicio talvez o paciente tenha altos indices de ansiedade por “reviver” esses momentos

Terapia Cognitiva

• Aborda pensamentos e crenças gerados pelo evento traumático, e não as respostas emocionais condicionadas abordadas pela terapia por exposição.

• Enfoca a forma como o indivíduo com TEPT interpretou o evento traumático em relação a sua avaliação de mundo e de si mesmo.

Terapia Cognitiva

• Na terapia cognitiva, o primeiro passo é identificar pensamentos automáticos, e compreender que, apesar de originalmente desenvolvidos a partir do trauma, tais pensamentos impedem o funcionamento adaptativo atual.

• Em segundo lugar, a terapia enfoca a correção de pensamentos errôneos com informações mais precisas, substituindo pensamentos disfuncionais automáticos por outros mais adaptativos.

Terapia por Processamento Cognitivo

• Crenças negativas geradas pelo trauma impossibilitam o processamento natural das reações emocionais ligadas ao evento, como tristeza e medo. Ao invés disso, ele se ocupa com emoções inadequadas e insuportáveis como culpa e vergonha;

• A TPC visa confrontar memórias traumáticas distorcidas para modificar tais crenças e dissipar as emoções inadequadas.

• Eficácia: Resultados tão bons quanto os da EP, no início e após 6 e 12 meses. Todos os pacientes apresentaram redução significativa nos três conjuntos de sintomas do TEPT e nenhum continuou a cumprir os critérios diagnósticos nos 6 meses seguintes.

Treino de Inoculação do Estresse

• Oferece um repertório de instrumentos e habilidades para controlar a ansiedade provocada por estímulos relacionados ao trauma ou por outras situações ameaçadoras;

• O treinamento irá incluir treino de relaxamento. Habilidades sociais, biofeedback, ensaio de respostas a situações específicas, técnicas de distração.

• Eficácia: Resultados igual aos da EP, com redução de 60 a 70% na gravidade dos sintomas de TEPT.

Interapia• Somente testada na Holanda, é uma modalidade de terapia

virtual;• Envolveria 10 seções (2x por semana), nas quais o paciente

coloca uma redação em um site e recebem feedback de um clínico;

• Os principais componentes são a exposição/autoconfrontamento e a reavaliação cognitiva.

• Eficácia: Há dois ensaios clínicos, um com estudantes e outro com 184 holandeses com sintomas pós trauma leve e grave. Nenhum destes estudos inclui avaliação diagnóstica formal para TEPT. Entretanto, se observou uma melhora de 50% ou mais em TEPT e na depressão. São necessários testes mais rigorosos, mas esta parece uma terapia bastante promissora.

Terapia de Ensaio Imaginário (TEI)

– Desenvolvida para diminuir os pesadelos traumáticos centrais do TEPT, reduzir a insônia e a gravidade dos sintomas.

– Substituir imagens desagradáveis por imagens agradáveis.

Biofeedback e Treino de Relaxamento

– É um processo que reduz a tensão e a ansiedade, no qual o paciente recebe informações sobre seus próprios processos fisiológicos.

Terapia Comportamental Dialética (TCD)

–Projetada especificamente para pacientes com transtorno da personalidade borderline e outros pacientes difíceis, instáveis demais para aderir a outros tratamentos.

Terapias de grupo• Elas podem ser de abordagem psicodinâmica, de TCC ou de terapias

de apoio (cada uma com foco diferente)• Podem ser combinadas com as demais terapias• Em todos os casos, os sobreviventes do trauma aprendem sobre o

TEPT e se ajudam mutuamente, com o auxilio de um profissional• É eficaz e popular para aqueles que sobreviveram ao mesmo tipo de

trauma

Tratamento Farmacológico

Medicamentos de Primeira e Segunda Linha; Mecanismo; Importância de

Tratamento Combinado .

Tratamento Farmacológico

• Tendo em vista que a TCC tem grande sucesso no tratamento do TEPT, a farmacoterapia é apenas uma entre as várias opções de tratamento, principalmente quando:

• A aceitação do paciente para tal abordagem for alta;• Houver condições comórbidas que respondam à

farmacoterapia (depressão, transtorno de pânico, fobia social, entre outras)

• Não houver disponibilidade de tratamento por TCC

Primeira Linha

• ISRS - Sertralina e Paroxetina:• Amplo espectro contra todos os três conjuntos de

sintomas do TEPT;• Eficazes contra muitos transtornos comórbidos;• Eficazes contra sintomas associados, como

impulsividade, agressividade, pensamentos suicida.• Alguns pacientes ficam incomodados com os efeitos

colaterais, entre os principais, disfunção sexual, agitação e insônia.

(Silva, 2008 & Friedman, 2009)

Segunda Linha• IMAOs, ADTs, Venlafaxina.• Menor número de pacientes testados;• IMAO: Melhora em até 82% dos pacientes, principalmente pela redução dos

sintomas de revivência e insônia. Limitado pela intolerância à ingestão de álcool e drogas ilícitas;

• ADT: Em média, 45% dos pacientes apresentam melhoras globais moderadas. Assim com os IMAO, se deve à redução dos sintomas de evitação e hipervigilância. Como principais efeitos colaterais, a hipotensão, sedação e arritmia cardíaca.

• Venlafaxina: Pode ser tão eficaz quanto os ISRS, mas pode exacerbar a hipertensão;

(Silva, 2008 & Friedman, 2009)

Referências• American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico e

estatístico de transtornos mentais : DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed.

• Barlow, D. & Durand, M. (2010). Psicopatologia. São Paulo: Cengage Learning.

• Berger; Mendlowicz; Souza; Figueira, (2004), Rev. psiquiatr. Rio Grande do Sul vol.26 no.2 Porto Alegre

• Cordioli, A. V., et al. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed. 3 ed.

• Friedman, M. (2009). Transtorno de estresse agudo e pós-traumático. Porto Alegre: Artmed. 4 ed.

• Silva, P. (2010). Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.• http://www.ptsd.va.gov/ - National Center for PTSD