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TRANSTORNOS ALIMENTARES E
REDUÇÃO DA MASSA ÓSSEA:
COMO ORIENTAR A ATIVIDADE
FÍSICA?
Prof. Paulo Roberto Campos
Contextualização Histórica
• William Gull e Charles Lasègue ainda no século XIX (1873 e 1874) descreveram casos de mulheres que se recusavam a comer, tinham baixo peso e amenorréia. Além disto, apresentavam uma dedicação extrema à prática de atividade física. Estas descrições se assemelham ao que conhecemos hoje por anorexia e bulimia nervosa, descritas como transtornos alimentares pelas classificações da CID-10 (OMS, 1992) e DSM-IV (APA, 1994).
Transtornos Alimentares
Anorexia Nervosa • Representada por uma distorção na maneira
como o indivíduo avalia a forma, peso e tamanho de seu corpo (imagem corporal).
• Medo mórbido de engordar e recusa alimentar. • longos períodos de jejum ou restrição alimentar. • Uso de inibidores de apetite, laxantes, diuréticos
e atividade física excessiva também pode ocorrer.
Transtornos Alimentares
• Perda de peso significativa, geralmente maior que 15% do peso ideal (IMC = < 17,5 kg/m²).
• Presença de amenorreia secundária.
• A prevalência da anorexia nervosa é de 1% na população geral com 90% dos casos em mulheres. DSM-IV (APA, 1994).
Transtornos Alimentares
Bulimia Nervosa
• Apresenta vários aspectos semelhantes aos da anorexia nervosa, como distorção de imagem corporal e medo mórbido de engordar. Os métodos mais utilizados para perda/controle de peso são indução de vômitos, uso de laxantes, diuréticos e inibidores de apetite, geralmente após um episódio exagerado de alimentação.
• Os pacientes com bulimia nervosa apresentam peso normal ou discretamente acima do normal. A prevalência na população geral pode chegar a 4%. DSM-IV (APA, 1994).
Transtornos Alimentares e Atividade
Física A influência da atividade física no tratamento dos Tas, tem sua
indicação na “hipótese da distração”, onde melhoras nos níveis de ansiedade/depressão seriam obtidas pelo fato do indivíduo distanciar-se de estímulos estressantes.
Hipótese das monoaminas, onde a prática continuada de exercício contribuiria para aumentar os níveis centrais de serotonina e noradrenalina, neurotransmissores reconhecidamente envolvidos nos transtornos afetivos e ansiosos.
Por fim, a terceira hipótese e também a mais conhecida, envolve um aumento nos níveis de endorfina, um opióide endógeno implicado nos efeitos de bem-estar físico e psíquico descritos após prática de atividade física. (Maron, 2000)
Metabolismo Energético Atividade Intensidade Volume Atividade Metabólica
Principal substrato utilizado
Corrida continua
Baixa Alto Fosforilação oxidativa
Gorduras
Corrida intercalada
Alta X Baixa Baixo Fosforilação oxidativa e Glicólise
Gorduras e carboidratos
Corrida intensa
Alta Baixo Glicólise Carboidratos
Musculação circuito
Média alta Médio Glicólise Carboidratos
Musculação F.M
Alta Baixo Fosfagênio (ATP+CP)
ATP+CP
(McArdle, 2011)
Estudo Clínico
Métodos utilizados para controle de peso em pacientes TAs.
69% bulimia nervosa e 27,7% de anorexia nervosa, os métodos para perda de peso apresentaram-se nas seguintes freqüências: indução de vômito em 80,9%, uso de diurético em 36,2%, uso de laxantes em 74,5% e uso de inibidores de apetite em 55,3%. No total de sujeitos analisados, 42,6% faziam exercício de forma excessiva.
Razões para a prática de exercício; 63% relataram ser para perder peso, 60,5% para manter ou melhorar a forma física e apenas 26,3% para manter ou melhorar a saúde. (Assunção, 2002)
Estudo Clínico
Conclusão
A atividade física excessiva é um comportamento voltado para controle de peso, muito freqüente entre indivíduos com transtornos alimentares. Este padrão excessivo é motivo de preocupação, uma vez que pode acarretar prejuízos psicológicos, sociais e físicos que se somam aqueles comuns aos transtornos alimentares. (Assunção, 2002)
Revista de Psiquiatria Clínica, USP.
Atividade Física Excessiva
• Maior prevalência em anorexia nervosa.
• Volume maior ou igual a 2 horas diárias de atividade.
• Irritabilidade ao não se exercitar.
• Rotina fixa para atividades físicas.
• Exercitam-se mesmo se indispostos, cansados ou lesionados, e deixam de participar de eventos sociais se isto for atrapalhar a rotina de exercício.
Aspectos deletérios da Atividade
Física • Embora o nível de atividade física seja uma variável
positivamente relacionada com valores altos de DMO, o treinamento de endurance de alto rendimento, segundo Gremion (2001), pode levar a uma perda óssea prematura devido aos efeitos na homeostase dos hormônios sexuais femininos e consequente amenorreia secundária.
• Kanstrup(2002), propôs um modelo teórico que sugere que quanto menor for a concentração de estrogênio no organismo, maior deve ser o estímulo mecânico para manter a DMO.
Aspectos deletérios da Atividade
Física • Este efeito é semelhante ao que ocorre em mulheres
pós-menopáusicas, em que a baixa concentração de hormônios sexuais implica em uma perda óssea acentuada e consequente osteoporose.
• A concentração de estrógeno e progesterona foi
altamente relacionada com a DMO de praticantes de atividade física com altos níveis de sobrecarga mecânica, o que indica uma associação desse hormônio com a DMO dos praticantes.
(Helge EW, 2002)
Características de Pacientes TAs
Neuroendócrinas:
• Falha do período menstrual mensal (amenorreia);
• Temperatura central baixa à regulação térmica anormal e gordura corporal baixa;
• Taxa Metabólica Basal (TMB) baixa;
• Baixos níveis de estrogênio e progesterona, resultando em ossos fracos (por depleção mineral; osteopenia, osteoporose) e fraturas por estresse.
Características de Pacientes TAs
Cardiovasculares: • Frequência cardíaca em repouso reduzida (bradicardia); • Arritmias cardíacas; • Massa cardíaca diminuída, particularmente o ventrículo
esquerdo; Digestivas: • Constipação; • Esvaziamento gástrico lento; • Dor e estiramento abdominal relacionado à atrofia por
desuso do trato Gastrointestinal.
Inibindo o processo de
desmineralização óssea
Piezzoeletricidade
• Piezzoeletricidade é uma polarização elétrica produzida em certos materiais (moléculas e cristais), quando submetidos a uma deformação mecânica (tração, compressão, torção, cisalhamento), sofrem modificação espacial (estrutural).
(Fukada E,1957)
Piezzoeletricidade
• A deformação mecânica produzida (vibração), atinge a atividade celular por estimular o movimento do fluido intersticial do osso, contribuindo para o aumento do transporte de nutrientes e metabólitos.
(Rubin CT, 1996)
Adaptação do Biomaterial ao stress
mecânico • O processo de síntese óssea ocorre quando os
restos celulares e coágulos sanguíneos são removidos por macrófagos, e há proliferação de endósteo e periósteo próximo ao local da desmineralização, formando uma reestruturação conjuntiva que dá origem a um tecido ósseo imaturo, por ossificação endocondral e intramembranosa. (Takikawa T, 2001)
Adaptação do Biomaterial ao stress
mecânico • As descargas de peso aplicadas no processo de
deambulação (caminhada), ou mesmo os estímulos vibratórios decorrentes da contração muscular, são responsáveis por processos de liberação de fator químico, estimulador da liberação de osteoblastos no local estressado, estímulos osteogênicos.
Treinamento de Força
• O mecanismo para o aumento da DMO através do TF passa pela magnitude da deformação óssea causada durante essa atividade.
• De fato, maiores intensidades de treino relativas à carga máxima geralmente estão associadas a maiores estímulos para o aumento na DMO, do que menores intensidades.
• Além disso, a utilização de maiores intensidades de treinamento implica em respostas mais imediatas na DMO. (Ryan AS, 2004)
Melhores alternativas em Treino de
Força. • Um aspecto que pode ser levado em consideração na
prescrição ideal do tipo de TF com objetivo de estímulo à formação óssea é a contração muscular utilizada.
• Sendo assim, partindo-se da relação existente entre a força muscular e a DMO, é razoável imaginar que o TF excêntrico, caracterizado por maior produção de força que o TF concêntrico, poderia promover um maior estímulo osteogênico.
• Estudo comparando o TF excêntrico e concêntrico com a mesma carga relativa, indicou o TF excêntrico mais efetivo no aumento da DMO. (Hawkins SA, 2000)
Melhores Variações de Exercícios
• Exercícios multiarticulares.
• Grande magnitude em sobrecarga.
• Exercícios que tenham capacidade de gerar torque sobre o local desmineralizado.
• Exercícios pouco complexos e estáveis.
Exercícios Aeróbicos
• Embora o nível de atividade física seja uma variável positivamente relacionada com valores altos de DMO, o treinamento de endurance com altos volumes pode levar a uma perda óssea prematura, consequente de uma amenorreia secundária. Esse efeito é semelhante ao que ocorre em mulheres pós-menopáusicas, em que a baixa concentração de hormônios sexuais implica em uma perda óssea acentuada e consequente osteoporose. (Burrows M, 2003)
Exercícios Aeróbicos
• Com relação às mulheres atletas, uma das causas sugeridas para o processo de perda óssea com o treinamento intenso de endurance, é o baixo nível de substrato para a síntese de estrogênio (i.e. gordura corporal). Segundo Burrows, a perda óssea, nesse caso, ocorre devido a um déficit calórico acentuado.
Marcadores Bioquímicos
Formação:
• Fosfatase alcalina óssea
• Osteocalcína
• Propeptídeos do colágeno tipo 1
Marcadores Bioquímicos
Reabsorção:
• Hidroxiprolina urinária
• Fosfatase ácida tartarato-resistente
• Deoxipiridinolina
• C-Telopeptídeos (CTX)
• N-Telopeptídeos (NTX)
Estudo Clínico
Impacto da dieta e atividade física sobre a saúde óssea de mulheres com amenorreia primária.
• Grupo dieta
• Grupo força
• Grupo força e dieta
• Grupo controle
Estudo Clínico
Intervenção: 24 semanas GD – Nutrientes baseados em ingestão diária
recomendada nos valores máximos toleráveis. GF – 3 sessões de treino de força semanal, com
exercícios específicos afim de gerar torque nas regiões desmineralizadas.
GFD – (Idem GF e GD) GC – Apresentam as mesmas características do
grupo experimental, mas não participam da intervenção.
Estudo Clínico
Resultados:
Marcadores bioquímicos avaliados; Fosfatase alcalina óssea e Deoxipiridinolina (Razão entre ambos)
Pré / Pós
• GD – 6,09 / 5, 20
• GF – 6,49 / 6,51
• GFD – 6,50 / 6,62
• GC – 5,08 / 4,12
Conclusão
• Embora fatores como genética, homeostase hormonal e alimentação possam ser determinantes na DMO, o nível de atividade física parece ter importante influência nessa variável e a ação osteogênica da atividade física parece ser mediada via efeito piezzoelétrico ósseo (Brighton et al. 2005).
Conclusão
• As melhores possibilidades a serem adotadas como rotina no cotidiano desses pacientes são: subir escadas, caminhadas intercaladas com corridas, atividades que envolvam saltos (vôlei, basquete), e exercício resistido (musculação).
• Intensidade: moderada à alta, sobrecarga e intervalos.
• Frequência: 3 / 5 x por semana (Força), exercícios aeróbicos 2-3 x.
