Transtornos Alimentares e Transtorno por Uso de Substância: Considerações sobre Comorbidade

Maurício Canton Bastos Doutor em Psicologia Social e da

Personalidade (UFRJ) – Mestre em Psicologia Cognitiva (FGV-RJ)

Transtornos Alimentares: Comorbidades

• Transtornos do Humor

• Transtornos da Ansiedade

• Transtornos do Controle de Impulsos

• Transtornos da Personalidade

• Abuso de Substâncias

COMORBIDADE: TA E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

• Prevalência do abuso de qualquer tipo de substância psicoativa (Corcos et al, 2001 apud Nascimento, Luz e Fontenelle, 2006)

– 4,5% na AN-R

– 18,2% na AN-tipo bulímico

– 24,4% na BN-tipo purgativo

– 26,3% na BN não purgativa

– TCAP semelhante a BN

Comorbidade

• Mecanismos patológicos compartilhados

• A impulsividade é fator etiológico comum entre os TAs e o Abuso de Substâncias

• A impulsividade também aparece no TPB, no Jogo Patológico e outros Transtornos do Controle do Impulso, no Transtorno da Conduta e no TPA, no TDAH

Impulsividade

• Característica de perda de controle: – BN, AN-B e TCAP

• Característica de restrição exagerada: – AN-R

• Associação entre intensidades de sintomas bulímicos e outros comportamentos impulsivos – Abuso de substâncias, atos sexuais desprotegidos e

auto-agressividade

– Tentativas de suicídio, parassuicídio e cleptomania

• A impulsividade precede o início do TA

Diferenças entre Adicções e TAs

• O transtorno alimentar é agravado pela restrição alimentar, mas o transtorno por uso de substância não é agravado pela restrição da substância psicoativa

• As consequências biológicas dos alimentos diferem dos efeitos adictivos das substâncias psicoativas – Todas as drogas de abuso, direta ou indiretamente, têm

como alvo o sistema de recompensa do cérebro, através da inundação de circuitos com dopamina

– As drogas são muito mais poderosas do que qualquer prazer natural, quando se leva em conta as quantidades de dopamina liberada

– A privação nutricional e mecanismos psicológicos explicam a perda de controle do bulímico

IMPULSIVIDADE E AUTO-REGULAÇÃO

• Tentativa de alterar as próprias respostas – Fracasso em exercer controle sobre si mesmo

• Padrões distorcidos

• Auto-monitoração

• Emissão de respostas alternativas

– Estratégia de controle que falha em produzir o resultado desejado • Adicção como estratégia para regular o peso (ex: crença de

que que parar de fumar aumenta o peso)

• Adicção como estratégia para regular o humor (ex: crença de que o efeito de uma substância aumenta a coragem, auto-confiança, habilidades, criatividade, esperteza ...)

MODELO ADICTIVO

PROCESSAMENTO EMOCIONAL

CONCEITUAÇÃO COGNITIVA DAS ADICÇÕES

CRENÇAS NUCLEARES

• BECK:

– Visão negativa de si mesmo (indefeso, indesejável)

– Perspectiva negativa do ambiente (nocivo, opressivo)

– Visão negativa do futuro (desesperança)

• YOUNG

– Esquemas Iniciais Desadaptativos

CRENÇAS ADICTIVAS

• Antecipatórias – de prazer

– de eficácia

– de alívio

– caráter imperativo crescente que conduz ao craving

• Conflitivas – derivadas de argumentos médicos, econômicos,

sociais ou legais

• Facilitadoras ou Permissivas – geradas para confrontar as crenças conflitivas

Conflito

DISSONÂNCIA COGNITIVA

A DISSONÂNCIA COGNITIVA SE APLICA AO COMPORTAMENTO ALIMENTAR?

BLOQUEIO COGNITIVO

• Com o craving se produz o bloqueio cognitivo: inibição da consciência e da atenção às conseqüências negativas a longo prazo

• Aumento da tendência à centralização em estratégias instrumentais para obtenção da droga

• O tempo que transcorre entre a experiência de craving e o ato consumatório proporciona o intervalo para a intervenção terapêutica: técnicas de auto-controle

BLOQUEIO COGNITIVO

OBJETIVOS DA TCC NAS ADICÇÕES

• Capacitar o paciente a examinar a seqüência de acontecimentos que levam ao comportamento adicto e a explorar as crenças básicas envolvidas nesse comportamento

• Capacitar o paciente a identificar e lidar com as formas com que seu pensamento produz estresse e angústia, de modo a conseguir maior eficácia ao lidar com seus problemas reais

• Ajudar o paciente a identificar a forma como concede permissão para o uso da droga

• Ajudar o paciente a construir um sistema de controle aplicável no enfrentamento de impulsos de comportamentos adictos

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DOS TAs

Julgamento do valor pessoal (auto-estima) quase que exclusivamente em termos da forma e do peso

Pensamentos perturbadores sobre a forma e o peso

Mecanismos para evitar o ganho de peso ou de “gordura”

Lutas para se manter magro

MODELO AMPLIADO

Baixa auto-estima

Preocupação excessiva com relação à forma e ao peso

Regimes rigorosos

Episódios de excessos alimentares

Vômito auto-induzido compensatório

Uso de laxantes e diuréticos

RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS QUANTO À COMORBIDADE

• Pacientes que buscam tratamento para transtornos alimentares devem ser rotineiramente investigados quanto à presença de abuso de substâncias

• Pacientes em tratamento primário para abuso de substâncias devem ser avaliados quanto ao transtorno alimentar

• Quando transtorno alimentar e transtorno por uso de substâncias co-ocorrem, o último deve ser tratado primeiro

• Assim que o problema com substâncias estiver sob controle, a atenção pode ser dirigida para os problemas alimentares

• Se o problema com substâncias não for severo, é possível tratar ambos os transtornos simultaneamente

REFERÊNCIAS

• Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F., Liese, B. S. (1993) Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: The Guilford Press

• Fairburn, C. G. & Brownell, K. D. (2002) Eating Disorders and Obesity: a Comprehensive Handbook. New York: The Guilford Press

• Fairburn, C. G. (2008) Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: The Guilford Press

• Festinger, L. (1957) A Theory of cognitive dissonance. Stanford: Stanford University Press

• Nunes, M. A., Appolinario, J. C., Galvão, A. L., Coutinho, W. e Cols. (2006) Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artmed

• Young, J. E., Klosko, J. S., Weishaar, M. E. (2003) Schema Therapy: a practitioner’s guide. New York: The Guilford Press