TRANSTORNOS RELACIONADOS A

SUBSTÂNCIAS

Dra. Débora Naomi de SouzaMédica Psiquiatra

Setor de Álcool e Drogas CAISM

INTRODUÇÃO

4,2% da população mundial consome drogas ilícitas;

complicações clínicas e sociais causadas por tais substâncias são consideradas um problema de saúde pública;

todos os profissionais de saúde são fundamentais para o tratamento destes pacientes.

O uso de substâncias psicoativas e suas implicações sofreram mudanças ao longo da história

HISTÓRIA O consumo de plantas psicoativas remonta

aos ancestrais do homem. Homens e plantas – o consumo de

estimulantes como folhas de coca e tabaco ajudavam os hominídeos a suportar fome e fadiga.

Plantas dos deuses – a necessidade do homem de se relacionar com o divino e seu mundo aparentemente mágico => curandeiros como uma das primeiras formas de religião e consumo de drogas (estados alterados de consciência)

HISTÓRIA A palavra fármaco deriva do grego pharmak

– “aquilo que tem o poder de transladar as impurezas”

Phármakon – alimento utilizado nas cerimônias => “aquilo que poderia causar o bem ou o mal, a vida ou a morte”.

Hipócrates – separação entre técnica médica e magia.

HISTÓRIA Outras civilizações

na Antigüidade: Egito (ópio, cerveja), Mesopotâmia, Índia, China

HISTÓRIA Civilizações pré-colombianas: maias (cacau),

astecas (mescalina), incas (coca) => a América Central possui o maior número de plantas com propriedades psicoativas, em especial alucinógenas.

Civilizações Amazônicas: fins religiosos (pajés) – ayuhuasca – preparada a partir do cipó do jagube e da chacrona.

Idade Média – moral cristã – o consumo de substâncias psicoativas, outrora inserido em rituais pagãos, foi terminantemente proibido.

HISTÓRIA Séc. XIX – Romantismo => finalidade

puramente recreativa (vinhos a base de coca, salões de ópio); surgimento de complicações e danos físicos, psicológicos e sociais.

Interesse extraordinário pelas drogas psicoativas através da busca de conhecimentos sobre o sistema nervoso humano e o funcionamento da mente

Grandes progressos farmacológicos a partir do século XIX : isolamento dos princípios ativos

Séc. XX – intolerância e proibição do consumo. Nos EUA, perseguição ao ópio, proibição da cocaína e Lei Seca.

HISTÓRIA Décadas de 60 e 70 – acentuada

condescendência com o consumo de drogas => experimentação de novos costumes e questionamentos sociais, exaltação de um modo de vida marginal.

A associação entre uso de drogas e infecção pelo HIV marcou o final do século XX – revolução nas políticas de saúde pública

Já o conceito de adição ou transtorno só veio a e desenvolver ao longo dos últimos 200 anos

EPIDEMIOLOGIACEBRID, 2005

EPIDEMIOLOGIACEBRID, 2005

EPIDEMIOLOGIA Um terço da população masculina de 12 a 17

anos declarou já ter sido submetida a tratamento para dependência química.

As classes socioeconômicas C e D apresentaram as maiores porcentagens.

A taxa de dependentes de álcool do sexo masculino é de 3 vezes a do feminino.

Ligeira predominância no sexo masculino para dependência de tabaco

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Uso nocivo ou abuso

dano á saúde;

Dependência relação disfuncional

entre indivíduo e seu modo de consumir uma substância psicoativa.

DIAGNÓSTICO

COMPORTAMENTO DEPENDENTE um comportamento é dito

dependente quando é excessivo, compulsivo, fora do controle e psicológica ou fisicamente destrutivo

costuma envolver o uso de drogas e álcool, mas também pode ser referente a outras formas como comer compulsivamente, jogo compulsivo, fazer exercícios, trabalhar, uso da internet, ou estudar....

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS3 OU MAIS NO ÚLTIMO ANO – CID 10

a) Compulsão para o consumo – fissurab) Perda de controle com relação a início,

quantidade e términoc) Tolerância;d) Síndrome de abstinência;e) Estreitamento do repertório;f) Persistência no uso apesar de danos físicos,

sociais.

NEUROBIOLOGIA DA DEPENDÊNCIA Sistema Límbico:

regulação do sistema emocional

NEUROBIOLOGIA DA DEPENDÊNCIA Circuito de

recompensa :área relacionada com a sensação de prazer

Estímulos elétricos nessas regiões provocam sensação de prazer e levam a repetidas tentativas de estimulação.

NEUROBIOLOGIA DA DEPENDÊNCIA

TEORIAS Biológica: genética, estrutura bioquímica

favorável, doenças psiquiátricas que favorecem o uso

Psicológica: “traumas”, fase oral, dificuldades de relacionamento,problemas de personalidade, “pervertidos e psicopatas”, alívio de sintomas e problemas psicológicos

TEORIAS

Social: disponibilidade de drogas na comunidade; permissividade e exemplo de pais e cuidadores; pressão social p/ fazer parte de determinado grupo; violência e marginalidade (exposição); meio em que iniciou o uso; dificuldade de acesso a orientação das conseqüências; estímulo social positivo à manutenção do hábito

TOXICOLOGIA GERAL DAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

Intoxicação: manifestação de sinais e sintomas decorrentes da interação de uma substância com o organismo. Divide-se em:

1) Exposição: via de introdução, dose/concentração, propriedades físico-químicas, tempo e frequência, susceptibilidade individual

2) Toxicocinética: absorção, distribuição, biotransformação, armazenamento e eliminação

3) Toxicodinâmica : mecanismo de ação tóxica -dano biológico

4) Clínica: sinais e sintomas

TOXICOLOGIA GERAL DAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

Os principais fatores que influenciam a toxicidade de um agente químico são:

1) Vias de administração (associadas com a dose): oral, transdérmica (aplicação nas mucosas ou na pele), inalada (ou pulmonar), injetável

2) Duração da exposição (aguda ou crônica)3) Freqüência da exposição

TOXICOLOGIA GERAL DAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

Depressoras do SNC: álcool, ansiolíticos,

opióides

Estimulantes do SNC: nicotina, anfetaminas e

anfetamínicos, cafeína, cocaína

Perturbadoras do SNC: maconha, alucinógenos,

inalantes (solventes orgânicos voláteis)

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL

Etanol: participação dos sistemas dopaminérgicos, serotoninérgicos e principalmente GABAérgicos; assim o sistema de recompensa associado ao uso do álcool inclui também estrururas que usam o GABA como neurotransmissor, como o córtex, o cerebelo, o hipocampo, os colículos superiores e inferiores das amígdadas

Intoxicação: a excitação manifesta que ocorre em baixas doses na intoxicação por álcool resulta da depressão de mecanismos inibitórios.

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL

o Gravidade dos sintomas: depende de maneira geral da concentração de álcool no sangue:

1. Desinibição ( p.ex., comportamento sexual ou agressivo inadequado, juízo crítico deteriorado, labilidade afetiva).

2. Sonolência, estupor ou coma3. Atenção e memória deterioradas4. Fala indistinta5. Incoordenação6. Marcha instável7. nistagmo

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL

Abstinência: a cessação ou redução da ingesta de álcool após seu uso prolongado está associada a síndrome de excitabilidade neuronal com atividade noradrenérgica e adrenocortical aumentada.

Tremores: de 6 a 8 horas Sintomas psicóticos: 8 a 12 horas Convulsões: 12 a 24 horas Delirium Tremens: em 72 horas

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL -SAA

Ansiedade ou agitação psicomotora Tremor craving Hiperatividade autonômica (taquicardia,

hipertensão, sudorese, hipertermia, arritmia) Insônia Distorções sensoriais ou alucinações (p.ex.,

transitórias visuais, táteis ou auditivas) Náuseas ou vômitos Convulsões delirium

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL

Delirium tremens: forma mais grave da SAA Até 1 semana após cessação do uso Mortalidade: 20% Além dos sintomas de delirium, inclui:1) Hiperatividade autônoma, como taquicardia,

diaforese, febre, ansiedade, insônia e hipertensão

2) Distorções perceptivas, mais freqüentemente alucinações visuais ou táteis

3) Níveis flutuantes de atividade psicomotora, variando de hiperexcitabilidade a letargia

TRANSTORNOS RELACIONADOS A COCAÍNA

Bloqueio competitivo da recaptação de dopamina pelo transportador de dopamina -> aumento da dopamina na fenda sináptica, com ativação de receptores dopamínicos tipo 1 (D1) e 2 (D2)

Potente qualidade aditiva Métodos de uso: inalação do pó, fumada,

aplicação endovenosa. Crack: forma extremamente potente da base

livre da cocaína Altas doses estão associadas a convulsões,

depressão respiratória, doenças cerebro-vasculares e infartos do miocárdio

TRANSTORNOS RELACIONADOS A COCAÍNA

1) Alterações de comportamento, como euforia ou embotamento, ansiedade, tensão, julgamento comprometido

2) Taquicardia ou bradicardia3) Dilatação das pupilas4) Pressão sanguínea aumentada ou abaixo do

normal5) Calafrios6) Náuseas ou vômitos7) Fraqueza muscular, dor torácica ou arritmias8) Agitação ou retardo psicomotor9) Confusão , convulsões, discinesias, distonias ou

coma

TRANSTORNOS RELACIONADOS A ANFETAMINAS

Anfetaminas clássicas: dextroanfetamina , metanfetamina, metilfenidato

Liberação de catecolaminas , principalmente dopamina, nos terminais pré-sinápticos

“anfetaminas de designer” : 3,4-metileno-dioxianfetamina (MDMA); N-etil-3,4-metilenodioxianfetamina (MDEA); 5-metóxi-3,4-metilenodioxianfetamina (DOM) -> efeitos neuroquímicos sobre os sistemas tanto serotoninérgico quanto dopaminérgico e efeitos comportamentais que refletem tanto atividades tipo anfetamínicas quanto alucinógenas

TRANSTORNOS RELACIONADOS A ANFETAMINAS

1) Alterações de comportamento, como euforia ou embotamento, ansiedade, tensão, julgamento comprometido

2) Taquicardia ou bradicardia3) Dilatação das pupilas4) Pressão sanguínea aumentada ou abaixo do

normal5) Calafrios6) Náuseas ou vômitos7) Evidência de perda de peso8) Agitação ou retardo psicomotor9) Confusão , convulsões, discinesias, distonias ou

coma

TRANSTORNOS RELACIONADOS A ANFETAMINAS

Efeitos a curto prazo do MDMA:

senso de proximidade com outras pessoas, trismo, taquicardia, bruxismo, boca seca, alerta aumentado, luminosidade dos objetos, tremores, palpitações, diaforese, dificuldade de concentração, parestesias, insônia, ondas de calor ou frio, maior sensibilidade ao frio, tontura ou vertigem, alucinações visuais, visão turva.

TRANSTORNOS RELACIONADOS A CANNABIS

A planta cannabis sativa contém mais de 400 substâncias ativas; o principal componente é o delta-9-THC.

Canabinóides afetam os neurônios de monoaminas e GABA

TRANSTORNOS RELACIONADOS A CANNABIS

Alterações comportamentais: p. ex. Comprometimento na coordenação, euforia, ansiedade, sensação de lentificação no tempo, comprometimento no julgamento, retraimento social

Conjuntivas hiperemiadas Apetite aumentado Boca seca taquicardia

TRANSTORNOS RELACIONADOS A ALUCINÓGENOS

Alucinógenos presentes na natureza: psilocibina ( cogumelos), mescalina (cacto peiote), harmina, harmalina, ibogaína, dimetiltriptamina.

Alucinógeno sintético: dietilamina do ácido lisérgico (LSD)

Agonista parcial nos receptores pós-sinapticos de serotonina

Flashbacks: recorrência espontânea e transitória da experiência induzida pela substância

TRANSTORNOS RELACIONADOS A ALUCINÓGENOS

Intensa ansiedade ou depressão Mudanças na percepção (p. ex., percepções

intensas, despersonalização, desrealização, ilusões, alucinações, cinestesias)

Transtornos do pensamento (idéias de referência, paranóia, deterioração do teste de realidade)

Deterioração do juízo crítico Excitação autonômica ( dilatação pupilar,

taquicardia, sudorese, palpitações, borramento da visão, tremores, incoordenação)

TRANSTORNOS RELACIONADOS A OPIÓIDES

“ópio”- suco da papoula Papaver somniferum, que contém aproximadamente 20 alcalóides do ópio incluindo a morfina

heroína, codeína, hidromorfona, meperidina, metadona, pentazocina, propoxifeno

Atuam em receptores de opiáceos; também têm efeito sobre os sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos

TRANSTORNOS RELACIONADOS A OPIÓIDES

Euforia inicial seguida por apatia Disforia Deterioração do juízo crítico, da atenção ou

da memória Analgesia Constipação Constrição pupilar Sonolência Depressão respiratória, arreflexia,

hipotensão, taquicardia Apnéia, cianose, coma

TRANSTORNOS RELACIONADOS A SOLVENTES E INALANTES

Solventes, colas, propulsores de aerossois, solventes de tintas, combustíveis (p. ex., gasolina, removedor de verniz, fluido para isqueiro, tinta em spray, cola de sapateiro…)

Gases anestésicos (éter, óxido nitroso) Compostos aditivos: tolueno, acetona,

benzeno, tricloroetano, percloroetileno, tricloroetileno, 1,2-dicloropropano, hidrocarbonetos halogenados.

inalação, ingestão oral Fluidização das membranas; amplificação do

sistema GABA

TRANSTORNOS RELACIONADOS A SOLVENTES E INALANTES

Alterações comportamentais ou psicológicas: apatia, agressividade, comprometimento no julgamento, no funcionamento social

Tontura Nistagmo Fraca coordenação Fala arrastada

Marcha instável Letargia Reflexos deprimidos Retardo psicomotor Tremor Fraqueza muscular Visão turva ou

diplopia Estupor/coma Euforia

TRANSTORNOS RELACIONADOS A SEDATIVOS-HIPNÓTICOS

Diversos compostos químicos, agrupados em razao da similaridade de seus efeitos (ativação do sistema GABAérgico):

Benzodiazepínicos: ansiolíticos, hipnóticos, antiepilépticos, anestésicos, relaxantes musculares

Utilizados no tratamento da ansiedade, transtornos ansiosos, abstinência de álcool

Barbitúricos: secobarbital, pentobarbital (“amarelos”), barbital e fenobarbital

TRANSTORNOS RELACIONADOS A SEDATIVOS-HIPNÓTICOS

normalalívio da ansiedadeperda da inibição

sedaçãosono

anestesia geralcomamorte

aumento da dose

TRANSTORNOS RELACIONADOS A NICOTINA

1,1 bilhão de fumantes no mundo fumo: 4 milhões de mortes/ano mundo

Brasil 80 mil mortes/ano Bronquite crônica, câncer broncogênico,

infarto do miocárdio, doenças cerebro-vasculares, quase todos os casos de DPOC e câncer nos pulmões.

Pacientes psiquiátricos: 70% dos pacientes com TAB, 90% dos pacientes com esquizofrenia

Nicotina: age como um agonista no subtipo nicotínico de receptores de acetilcolina

TRANSTORNOS RELACIONADOS A NICOTINA

Abstinência: inicia-se duas horas após o último cigarro fumado, alcançando pico nas primeiras 24 a 48 hs, podendo durar semanas ou meses – avidez pela nicotina, tensão, irritabilidade, dificuldade de concentração, sonolência, dificuldade paradoxal para dormir, redução da PA e FC, aumento de apetite e tensão muscular, desempenho motor diminuído

TRATAMENTO

Avaliação inicial:

Tratamento de qualquer emergência ou problema agudo;

Elaboração de um diagnóstico precoce acerca do consumo de drogas;

Identificação de complicações clínicas, sociais ou psíquicas;

Investigação de comorbidades psiquiátricas;

TRATAMENTO

Avaliação inicial: (cont) Motivação do

indivíduo para a mudança;

Estabelecimento de um vínculo empático com o paciente;

Determinar o nível de atenção especializada de que o paciente necessitará.

TRATAMENTO Estágios de mudança:

PRÉ-CONTEMPLAÇÃO CONTEMPLAÇÃO DETERMINAÇÃO

AÇÃO MANUTENÇÃO

RECAÍDA

TRATAMENTO

Atenção Primária (aconselhamento, intervenção breve);

Ambulatório Especializado; CAPSad; Hospital Dia; Internação Psiquiátrica.

TRATAMENTO

TRATAMENTO

ABORDAGENS ESPECÍFICAS

Entrevista motivacional;

Prevenção de recaída;

Redução de danos;

Medicações.

ABORDAGENS ESPECÍFICAS Medicações:- Intoxicação Aguda;- Abstinência;- Complicações Clinicas;- Comorbidades Psiquiátricas;- Dependência: Dissulfiram,

Naltrexona,Acamprosato.

OBRIGADA!