TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHNgediib.org.br/pdf/tratamentoCirurgicoChohn.pdf · GED • III TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN pretende-se abranger não só as operações

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Artigo Original I Original Article

TRATAMENTO CIRÚRGICO DADOENÇA DE CROHNPaulo Gustavo Kotze 1, Sérgio Eduardo Alonso de Araújo 2

1 Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru (SeCoHUC) – PUCPR; MembroTitular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Mestre em Clínica Cirúrgica pela PUCPR.

2 Assistente-doutor do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do Hospital das Clínicas – Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo (FMUSP); Membro Titular da Sociedade Brasileira deColoproctologia;

1. INTRODUÇÃO:

A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatóriatransmural e recidivante do trato gastrointestinal, quepode acometer qualquer segmento do tubo digestório,da boca ao ânus 1,2. É uma doença sistêmica, caracteri-zada por inflamação descontínua dos segmentos diges-tivos acometidos, com formas distintas de manifesta-ções em cada indivíduo (luminal, penetrante ou fistuli-zante) 1,3. Apresenta manifestações extra-intestinais, quepodem ou não estar ligadas à atividade da doençadigestiva. Desde a sua descrição inicial em 1932, porBurrill B. Crohn et al. 4, esta doença tem se comportadocomo um verdadeiro enigma para gastroenterologistas ecirurgiões 5. Com o desenvolvimento de modernas eminuciosas técnicas laboratoriais, associadas ao avançoda pesquisa clínica, novos caminhos foram percorridosno conhecimento de sua etiopatogenia. Como conse-quência, surgiram novas formas de tratamento clínico ecirúrgico, com bons resultados no controle da atividadeda doença 6. Entretanto, apesar destes notáveis avanços,a descoberta de sua cura aparenta estar muito distante.

As formas de apresentação da DC são consideravel-mente complexas. Primeiramente, muitas são as regiõesanatômicas do sistema digestório que podem estar aco-metidas, em diversos tempos de evolução da doença. Hátambém diferentes características da inflamação: algu-mas mais leves (acometimento luminal não-complica-do) e outras mais severas (estenoses por fibrose conse-qüente a inflamações de repetição, assim como fístulase perfurações). Por este motivo, não é fácil se definircondutas cirúrgicas de forma simples. A variada gama

de sintomas faz com que diferentes opções de trata-mento cirúrgico sejam cada vez mais estudadas.

Apesar dos avanços na terapia clínica (medicamentosbiológicos) e nas formas menos invasivas de tratamen-to da DC (endoscópicas e guiadas por imagem), a cirur-gia ainda desempenha papel fundamental no tratamen-to destes pacientes. Estima-se que cerca de 70 a 90%dos pacientes necessitarão de alguma forma de trata-mento cirúrgico no decorrer de sua vida, que variamdesde simples drenagens de abscessos anais até as maiscomplexas ressecções de segmentos intestinais 7.

Durante anos, as taxas de ressecções intestinais naDC não tiveram sua incidência alterada, provavelmentepor não existirem medicações que mudassem a histórianatural da doença 6. Nem mesmo os imunossupressores,como a azatioprina, largamente utilizados para manu-tenção da remissão da doença, alteraram a necessidadede tratamento cirúrgico nestes pacientes ao longo dosanos 8. Por outro lado, há evidências científicas concre-tas de que a utilização dos medicamentos biológicos(principalmente o infliximabe e o adalimumabe) podereduzir as taxas de operações abdominais ligadas à DCao longo do tempo 9,10. A mudança da história naturalda doença, com prevenção da ocorrência de complica-ções através de uma terapia mais agressiva, pode justi-ficar esta redução. Além disto, o desenvolvimento denovas técnicas endoscópicas de dilatações de estenoses(em qualquer segmento do sistema digestório) e depunções de coleções abdominais guiadas por exames deimagem, contribuem para uma redução nas taxas deoperações abdominais ligadas á DC 7. Neste capítulo,

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN

pretende-se abranger não só as operações cirúrgicasconvencionais, mas também as formas menos invasivasde tratamento da DC (laparoscópicas, endoscópicas epor radiologia intervencionista).

A operação ideal para cada paciente deve ser indica-da após minuciosa análise invidual de cada caso. Amorbidade dos procedimentos, assim como a possibili-dade de recorrência da doença, variam de acordo cominúmeros fatores. Um diagnóstico preciso e detalhado,associado a um conhecimento adequado do estadonutricional do paciente e das técnicas cirúrgicas utiliza-das, pode trazer o benefício real da cirurgia para estacomplexa entidade 11.

2. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:

Os objetivos do tratamento cirúrgico da DC sãovariados. Alívio dos sintomas, correção de complicações,prevenção do desenvolvimento de carcinoma, melhorada qualidade de vida e retirada de medicamentos comtoxicidade conhecida (como os corticóides, por exem-plo) são alguns deles. Sabe-se que a recorrência dadoença é freqüente, e pode ocorrer em qualquer seg-mento do sistema digestório. Por este motivo, deve-sesempre analisar as vantagens e desvantagens da cirur-gia antes de procedimentos invasivos, de pequeno ougrande porte 12.

As indicações de tratamento cirúrgico na DC variamem grau de dificuldade na análise individual de cadacaso. Quadros severos da doença geralmente são evi-dentes, com sintomas exuberantes, e nestas situações, adecisão pela cirurgia é facilitada. Quadros mais obscu-

ros, com sintomatologia mais discreta, envolvendo cro-nicidade, usualmente são mais desafiadores para ocirurgião.

As indicações cirúrgicas nos pacientes portadores deDC são basicamente por duas situações: intratabilidadeclínica ou complicações da doença. As complicações,por sua vez, podem ser divididas em agudas ou crôni-cas (tabela 1) 11.

Intratabilidade clínica é a mais comum indicação detratamento cirúrgico na DC, e é definida por uma dasseguintes características: dificuldade no controle dossintomas com doses máximas de medicação, efeitoscolaterais importantes do tratamento clínico e dificul-dade de manutenção do tratamento pela presença decrises de agudização 7. Sabe-se que o tratamento clíni-co apresenta severas limitações ao longo dos anos naevolução da doença. Desde a utilização dos corticóides,até a disseminação do uso dos imunossupressores, têm-se dificuldades na resposta clínica em número conside-rável de pacientes. Mesmo com a maior utilização daterapia biológica, há evidências de que cerca de umterço dos pacientes não respondem adequadamente aotratamento medicamentoso 13,14.

As complicações agudas da DC que levam o paciente ànecessidade de tratamento cirúrgico são: abscessos abdo-minais, abscessos anais, oclusão intestinal, perfuraçõeslivres na cavidade com peritonite, megacólon tóxico ehemorragia (estas duas últimas mais comumente na reto-colite ulcerativa do que na DC). Algumas são mais fre-qüentes, como os abscessos e oclusão intestinal. Outras,como o megacólon tóxico ou perfuração livre na cavida-

Intratabilidade clínica

Abscessos abdominais

Perfuração livre

Complicações agudas da DC Abscessos anais

Oclusão intestinal

Megacólon tóxico

Hemorragia maciça

Fístulas internas

Fístulas êntero-cutâneas e colo-cutâneas

Complicações crônicas da DC Manifestações extra-intestinais

Retardo no crescimento

Neoplasia

Tabela 1: principais indicações cirúrgicas na DC.

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de, são mais raras. Estas complicações agudas podem, nãoobstante, representar a primeira manifestação da DC,antes mesmo de um diagnóstico de certeza 11.

As complicações crônicas com indicação cirúrgicasão: manifestações extra-intestinais, retardo do cresci-mento e do desenvolvimento (incluindo-se retardo namaturação genital), fístulas internas, fístulas êntero-cutâneas e presença de neoplasia 11. As manifestaçõesextra-intestinais ocorrem em cerca de 25% dos porta-dores de DC. As manifestações de pele (eritema nodosoe pioderma gangrenoso), articulares (artralgias), orais(ulcerações aftóides orais) e oculares (uveíte e iridocicli-te) são comumente associadas à doença cólica e ten-dem a ser paralelas à atividade da doença intestinal.Isto significa que podem apresentar significativamelhora após ressecções de segmentos acometidos. Jáas manifestações hepatobiliares, vasculares, hematoló-gicas, pulmonares e neurológicas apresentam tendênciade atividade independente da doença no sistema diges-tório. Outros acometimentos secundários, como nefro-litíase e colelitíase, são conseqüentes à dificuldade deabsorção intestinal, e portanto, a ressecção cirúrgicapode resultar em melhora destas condições 7.

Salienta-se que um mesmo paciente pode apresentarmais de uma indicação de tratamento cirúrgico paramelhora de seus sintomas, devido à complexidade fenotí-pica característica da DC. Um paciente jovem pode apre-sentar dependência de corticóides, manifestações extra-intestinais e um abscesso abdominal, por exemplo. Nestassituações, deve-se priorizar o controle das complicaçõesagudas da doença, para que se reserve uma operação ele-tiva para controle mais duradouro de sua remissão.

Outra questão importante relacionada à indicaçãocirúrgica nos pacientes com DC é o momento certo daintervenção 15. Sabidamente, postergar em demasia umaoperação aumenta as chances de deficiência do estadonutricional e do surgimento de complicações. Por outrolado, operações precoces, sem a espera ideal pelo tempode ação de cada medicamento, podem ter sido desne-cessárias. Um bom exemplo para este fato é o uso deimunossupressores orais, medicamentos que têm suaação ideal após 3 a 4 meses de uso contínuo. Operaçõeseletivas antes deste período nos pacientes com este tipode medicação podem ser injustificáveis.

Alguns estudos procuraram estudar quais os fatoresque indicariam doença com pior prognóstico e maiorpossibilidade de complicações na DC 16-20. Em um destestrabalhos, procurou-se estudar quais os fatores de riscopara cirurgia precoce nestes pacientes. Após a análise de

345 pacientes, Sands et al. concluíram que o tabagismo,doença de delgado sem acometimento cólico, náuseas,vômitos e dor abdominal à apresentação inicial, aumen-to na contagem de neutrófilos e uso de corticóides nosprimeiros 6 meses do diagnóstico foram fatores cominfluência significativa em operações abdominais preco-ces 16. Em outro estudo, Lakatos et al. acrescentam a estesa doença perianal e o uso precoce de imunossupressorese biológicos 17. Outros trabalhos procuraram identificarpacientes que se beneficiariam da estratégia descenden-te (uso precoce de biológicos - top-down) na DC pelamaior agressividade de doença. Nestes, ficou claro quepacientes com diagnóstico abaixo de 40 anos, comdoença fistulizante, tabagistas, com perda de mais de 5kg antes do diagnóstico e com uso de corticóides comoprimeira forma de tratamento apresentam reais possibili-dades de benefício com formas mais agressivas de trata-mento 18-20. Portanto, pacientes com estas características,ilustradas nos trabalhos descritos, passariam a ter doen-ça mais grave, e poderiam se beneficiar de indicaçõescirúrgicas mais precoces.

Sabe-se igualmente, que na dependência da localiza-ção da doença, algumas indicações de cirurgia se sobre-põem a outras. Nos pacientes com doença de intestinodelgado, por exemplo, há maior possibilidade de esteno-ses por inflamação de repetição, fístulas internas e ênte-ro-cutâneas, assim como abscessos abdominais. Alémdisto, há maior incidência da DC no íleo terminal, o quetorna as indicações de tratamento cirúrgico relativamen-te freqüentes no intestino delgado. Por outro lado, rara-mente observa-se hemorragia, dilatação tóxica ou neo-plasias neste segmento, o que reduz a freqüência daindicação cirúrgica nestas situações. Estas parecem sermais freqüentes nas colites de Crohn. Na doença peria-nal, abscessos e fístulas são comuns, e apresentamnecessidade de operações com grande freqüência 7.Maiores detalhes a respeito de cada uma das principaisindicações cirúrgicas e suas respectivas formas de trata-mento serão discutidos no decorrer deste capítulo.

Em resumo, procura-se analisar detalhadamentecada caso para se poder definir a melhor maneira detratar a DC. O tempo de doença, a idade do paciente, apresença de complicações e a resposta aos medicamen-tos devem ser sempre levados em conta. A procura porfatores de maior agressividade da doença deve serexaustiva. Por fim, uma discussão minuciosa entre clí-nicos, pacientes e cirurgiões pode definir se haverámelhora da qualidade de vida ao se indicar o tratamen-to cirúrgico 15.

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3. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO:

Antes de se submeter um paciente portador de DC aqualquer tipo de tratamento cirúrgico, seja mais agres-sivo (como laparotomias com ressecções extensas) oumais conservador (como drenagem percutânea de abs-cesso abdominal), uma cuidadosa análise pré-operató-ria de algumas características dos pacientes deve serrealizada.

Por ser uma doença que acomete a mucosa do tratogastrointestinal, principalmente no intestino delgado,comumente há sinais e efeitos de má-absorção denutrientes nos portadores de DC. Portanto, o estadonutricional destes pacientes é proporcionalmente afeta-do de acordo com a extensão da doença no intestinodelgado, e com o grau de atividade inflamatória apre-sentado. É freqüente que pacientes sejam candidatos àcirurgia para ressecção de segmentos acometidos pelaDC, por alguma complicação específica, e se apresen-tem com graus avançados de desnutrição 12. Perda depeso, caquexia, déficit do crescimento em pacientespediátricos, fragilidade dos fâneros e infecções de repe-tição são algumas das características clínicas que devemser analisadas cuidadosamente no pré-operatório. Umaavaliação multidisciplinar, com consultas freqüentescom nutricionistas, deve sempre ser aventada, quandodisponível. O diagnóstico preciso do estado nutricionalno momento do pré-operatório é fundamental paramelhores medidas de suporte nutricional, para que seotimize os resultados no pós-operatório, com menoresíndices de infecção e taxas de complicações.

Há algumas possibilidades de correção do estadonutricional no pré-operatório destes pacientes: suple-mentação oral com dieta específica, nutrição enteral enutrição parenteral total. Salienta-se que tanto a nutri-ção enteral quanto a parenteral são terapias que podemmelhorar a atividade da doença e até colocar os pacien-tes em remissão clínica em determinadas situações 21.Portanto, além de colaborarem no pré-operatório,podem funcionar como formas de tratamento da doen-ça. Deve-se utilizar a luz intestinal para absorção dosnutrientes sempre que possível, para se manter o trofis-mo dos enterócitos e diminuir o edema da mucosasecundário à inflamação. A suplementação com gluta-mina oral também é utilizada para estes fins. Todavia,em casos de estenoses ou suboclusões intestinais, dá-sepreferência à nutrição parenteral total, pela dificuldadede aceitação da dieta oral ou enteral. Um período decerca de 3 semanas de nutrição parenteral pode dimi-nuir a atividade inflamatória, melhorar o estado nutri-

cional dos pacientes, e melhorar as condições pré-ope-ratórias naqueles que apresentam condições de aguar-dar um período ideal para a cirurgia. Em casos emer-genciais, como abscessos abdominais, por exemplo,preconiza-se o suporte nutricional associado a procedi-mentos conservadores em um primeiro tempo, comodrenagens percutâneas, sempre que possível. Ressecçõesmaiores são delegadas para um segundo tempo, naausência de infecção ativa, com melhores condiçõesnutricionais para uma cicatrização mais adequada 12.

Parte do preparo pré-operatório necessário para otratamento cirúrgico da DC não é diferenciado do quepara qualquer outro tipo de intervenção abdominal. Oobjetivo da avaliação pré-cirúrgica é verificar o estadoclínico do paciente, gerar recomendações sobre a ava-liação pré-anestésica necessária e definir possíveis riscose manuseio de problemas per e pós-operatórios. A his-tória clínica do paciente e o acurado exame físico sãoelementos fundamentais para a adequada avaliaçãopré-cirúrgica. Nenhum exame laboratorial substitui estaabordagem. Salienta-se a real necessidade de uma ade-quada avaliação pré-anestésica ambulatorial, no serviçoem que o paciente será operado. Há maior segurançapor parte dos pacientes e também pelos colegas anes-tesiologistas em colher a história clínica, além de anali-sar e complementar os exames pré-operatórios solicita-dos pelo cirurgião, quando necessário 22.

Exames laboratoriais devem ser solicitados nos casosde suspeita de alterações no equilíbrio hidroeletrolíticoou anemia. A correção destes distúrbios deve ser reali-zada no pré-operatório com o objetivo de se minimizaras complicações durante e após as cirurgias. Pacientescom estenoses e vômitos de repetição freqüentementenecessitam de reposição de potássio por hipocalemia.Pacientes com história arrastada de atividade da doen-ça apresentam anemia, que pode ser corrigida comtransfusões de hemocomponentes antes das operações,quando necessário.

A incidência do tratamento cirúrgico é significativaem portadores de complicações da DC. Estes pacientesusualmente realizam tratamento com múltiplos medi-camentos, no intuito de se controlar a atividade dadoença. Dentre as drogas utilizadas, salienta-se os cor-ticóides, os imunossupressores e os biológicos comodrogas que possam interferir na evolução pós-operató-ria, com possibilidade de influenciar nas taxas de com-plicações dos procedimentos.

Em relação aos corticóides, sabe-se que podemaumentar os índices de complicações cirúrgicas em

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determinadas situações. Estas drogas diminuem a cica-trização, além de facilitarem a ocorrência de infecçõesno pós-operatório. Há risco significativamente maior decomplicações em pacientes que estejam utilizandoprednisona em doses maiores ou iguais a 20 mg ao dia,ou equivalentes, por período maior que 6 semanas, nopré-operatório 3. Deve-se, por este motivo, ter atençãoespecial e cuidados diferenciados com estes pacientes,principalmente com antibioticoterapia para prevençãode infecções. Portanto, deve-se tentar retirar os corti-cóides em candidatos à cirurgia sempre que possível.Naqueles pacientes em que o procedimento não podeser postergado, recomenda-se a administração de corti-cóides endovenosos no peri-operatório, para respostametabólica adequada ao trauma cirúrgico.

Quanto ao uso da azatioprina, alguns autores ates-tam que não há evidências científicas significativas deque possa ser prejudicial aos pacientes operados, e seuuso poderia ser liberado logo no período pós-operatórioimediato. Este é o ponto de vista do consenso europeua respeito do tratamento da DC 3. Entretanto, um recen-te estudo sueco demonstra maiores taxas de complica-ções sépticas após ressecções intestinais em pacientesem uso de azatioprina 23. Em relação aos medicamentosbiológicos, não há consenso na literatura de que possaminterferir na evolução cirúrgica dos pacientes. Por estemotivo, recomenda-se a avaliação criteriosa de cadacaso, para se decidir pela interrupção ou continuidadeda droga próximo ao período da cirurgia 3. A relaçãoentre a terapia biológica e as cirurgias na DC será maisdetalhada posteriormente neste capítulo.

Como a DC é uma entidade crônica e não apresentacura definida, os pacientes geralmente apresentam umalonga história de exames complementares, internamen-tos e diferentes formas de tratamento. São indivíduos

que muitas vezes tiveram sintomas por anos a fio, atéum diagnóstico definitivo. Por este motivo, podemapresentar distúrbios psicológicos associados. Umaabordagem em conjunto com psicólogos, de formamultidisciplinar, pode ajudar os pacientes a compreen-derem sua real situação frente à doença, facilitando-seos cuidados no pós-operatório por maior aderência aotratamento.

Em situações de emergência, quando laparotomiassão indicadas por perfurações intestinais, abscessos ouoclusão intestinal, deve-se sempre ter em mente a pos-sibilidade de que anastomoses possam ser contra-indi-cadas. Nestas situações, a realização de estomas termi-nais, ou em duplo cano, é mais segura para o paciente.Estes podem ser realizados no intestino delgado (ileos-tomias) ou no cólon (colostomias), na dependência dalocalização do processo inflamatório e da situaçãoabordada. A demarcação prévia do local ideal para aexteriorização do estoma é fundamental na redução doíndice de complicações, e pode ser feita pelo própriocirurgião, ou por uma estomaterapeuta, quando dispo-nível 24.

Há várias maneiras de se demarcar o local ideal paraum estoma intestinal. A mais utilizada é por se traçaruma linha imaginária entre a pube e o mamilo do mesmolado, com outra linha entre a espinha ilíaca ântero-supe-rior até a cicatriz umbilical. O ponto de interseção destaslinhas determina o local ideal para o estoma. Outra pos-sibilidade é a demarcação de um triângulo imagináriocom linhas entre a pube, a cicatriz umbilical e a espinhailíaca ântero-superior do lado escolhido. O ponto deencontro entre as bissetrizes dos ângulos deste triânguloé o ponto determinado para a exteriorização do segmen-to intestinal escolhido. Uma definição prática destas téc-nicas está ilustrada na figura 1.

Independentemente da técnica de demarcação,pacientes obesos podem ter este ponto deslocado supe-riormente por alguns centímetros, pelas característicasda linha de cintura destes, deixando-se o estoma numlocal onde a placa de estomaterapia possa ter melhorescondições de adaptação. Deve-se realizar a demarcaçãocom o paciente deitado, e depois nas posições sentadoe de pé. As vantagens da demarcação prévia do local deum provável estoma intestinal são consideráveis, princi-palmente por apresentarem menor índice de complica-ções e maior facilidade nos cuidados com bolsas e pla-cas no período pós-operatório 24.

Em resumo, uma abordagem multidisciplinar, com aparticipação de clínicos, cirurgiões, anestesistas, nutri-

Figura 1:Técnicas de

demarcação deestomas

abdominais nopré-operatório.

A: linha da pubeao mamilo ipsi-

lateral com alinha entre a

espinha ilíacaântero-superiorao umbigo. B:

Ponto deencontro das

bissetrizes dosângulos do

triângulo entre apube, umbigo e

espinha ilíacaântero-superior.

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cionistas, psicólogos e enfermeiros deve preceder o atocirúrgico propriamente dito. As vantagens deste tipo deabordagem são evidentes, e a participação de todos nopreparo pré-operatório destes pacientes implica em umpós-operatório com menor morbidade, com benefíciospara o paciente e para a equipe que o está tratando.

4. MANEJO DE SITUAÇÕESESPECIAIS

4.1 ABSCESSOS ABDOMINAIS

Os abscessos intracavitários são complicações queocorrem em 10 a 30% dos portadores de DC 25. Nadependência de sua localização, são classificados emabdominais ou pélvicos. Os abdominais, por sua vez,são divididos em subfrênicos, de goteiras parieto-cóli-cas, entre alças intestinais, hepáticos ou de músculopsoas. Há algumas décadas, a presença desta complica-ção em portadores de DC era sinônimo de laparotomiaexploradora, para drenagem das coleções e ressecçãodos segmentos acometidos pela doença. Entretanto,com o desenvolvimento de novas técnicas de imagem,um melhor diagnóstico pré-operatório pode ser realiza-do, e exames como a ultrassonografia e a tomografiacomputadorizada passaram a desempenhar papel fun-damental na identificação do volume, localização e aténo tratamento destas lesões. A figura 2 demonstra umabscesso intra-abdominal analisado por tomografia,factível ao tratamento por punção guiada.

Após um diagnóstico acurado pelos exames comple-mentares, algumas características dos abscessos intraca-vitários devem ser analisadas para se definir qual a suamelhor forma de tratamento. A tabela 2 ilustra quaisestas características e quais as indicações de tratamen-to por laparotomia ou por punção percutânea guiadapor exames de imagem. A decisão entre as duas formasde tratamento, portanto, deve ser realizada após minu-ciosa análise individual do caso, bem como dos méto-dos disponíveis de tratamento.

O consenso europeu de tratamento das doençasinflamatórias intestinais coloca a punção percutânea

guiada por exames de imagem como o método prefe-rencial de tratamento dos abscessos cavitários, quandopossível 3. Salienta-se que estes procedimentos devemser associados a antibioticoterapia de amplo espectro erealizados em locais com disponibilidade de análiseconjunta com cirurgiões com experiência em DC.Ressecção dos segmentos acometidos podem ser reali-zadas tardiamente, após estabilização do paciente,quando necessário 3.

Um estudo com 36 portadores de DC com abscessosabdominais submetidos a punções, realizado no reinounido na década de 90, demonstrou que a morbidadedo tratamento era alta. Destes, 28 pacientes foram sub-metidos a ressecções intestinais posteriormente, e com-plicações das punções correram em 12 casos. Apenas 15dos 36 pacientes foram considerados inicialmente comobons candidatos para punções percutâneas 26. Em outroestudo realizado na mesma época, uma taxa de suces-so de 96% para drenagem percutânea foi descrita em32 pacientes, e destes, apenas 50% apresentaramnecessidade de ressecção. Os resultados foram melhoresem abscessos pós-operatórios do que em abscessosespontâneos 25. Em outra análise interessante, Gutierrezet al. compararam 66 pacientes com abscessos abdomi-nais na DC submetidos a punção percutânea ou cirur-gia. Não houve diferença entre os grupos no tempo deresolução dos abscessos, e apenas 1/3 dos pacientes

Drenagem percutânea Laparotomia e ressecção

Abscessos únicos ou em pequeno número Abscessos múltiplos

Localização favorável a punções Localização não acessível

Pacientes estáveis Pacientes em sepse e mau estado geral

Pacientes pediátricos Fístulas internas ou externas estabelecidas

Tabela 2: critérios para definição da forma de tratamento dos abscessos abdominais.

Figura 2:abscessoabdominal nafossa ilíaca direi-ta em pacienteportador de DC.Ressalta-se alocalizaçãosuperficial dacoleção, comcondiçõesfavoráveis parapunção per-cutânea.

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submetidos à punção guiada apresentaram necessidadede ressecções cirúrgicas. Os autores ainda afirmaramque as punções apresentaram melhores resultadosquando realizadas precocemente 27. Através destas aná-lises, pode-se concluir que boa parte dos pacientespodem evoluir sem necessidade de laparotomia comressecção cirúrgica, quando submetidos a drenagempercutânea. As operações de drenagem, acompanhadasou não de ressecção, por laparotomia ou por via lapa-roscópica, ficam reservadas para os casos com evoluçãodesfavorável, ou em locais onde as punções percutâ-neas não sejam disponíveis.

Abscessos como complicação de DC podem aindaocorrer em algumas localizações específicas, bem defi-nidas, com formas similares de tratamento. A literaturademonstra vários relatos e séries de casos de pacientesque desenvolveram abscessos no músculo psoas e abs-cessos hepáticos. As formas de tratamento são simila-res, baseadas na possibilidade de punção percutânea,sempre que possível, associada a antibioticoterapia.

Os abscessos hepáticos são complicações raras naDC. Ocorrem em cerca de 8-16 para cada 100.000pacientes, com chance 15 vezes maior de ocorrência naDC que na população geral 28. A fisiopatologia dos mes-mos pode ser explicada por infecção ascendente via sis-tema portal, devido à comum localização ileocecal daDC. O tratamento de eleição para os abscessos hepáti-cos baseia-se na associação de antibioticoterapia e dre-nagem percutânea, guiada por exames de imagem.Pode-se colocar um cateter de demora, por alguns dias,que pode ser lavado com freqüência para se acelerar adrenagem da secreção. Tal método mostrou-se eficaz eseguro na maioria dos casos em que foi indicado,segundo a literatura. A figura 3 ilustra um paciente com

abscesso hepático antes e após a drenagem percutânea.A antibioticoterapia deve ser longa e baseada em anti-biogramas, extendendo-se até um período de 4 sema-nas. A laparotomia deve ser reservada para os casos deabscessos múltiplos ou abscessos com longo período deevolução, na ausência de melhora clínica após drena-gem percutânea e para casos em que haja indicaçãocirúrgica por complicações intestinais da doença deCrohn, como perfurações e oclusão intestinal 29.

Outro tipo relativamente freqüente de abscesso nacavidade abdominal em portadores de DC é o abscessodo músculo psoas. Trata-se do tipo mais comum deabscesso muscular no retroperitônio, e cerca de 5%destas coleções ocorrem com o diagnóstico concomi-tante de DC. Podem constituir a primeira manifestaçãoda doença em até 25% dos casos 30. Sua fisiopatologiaé explicada geralmente por microperfurações para oretroperitônio na região ileocecal, o que explica suamais comum localização à direita. Entre os sintomas, afebre e a dificuldade de extensão da coxa são os maisfreqüentes. O exame de eleição para o diagnóstico é atomografia computadorizada, e a melhor forma de tra-tamento, como nos demais tipos de abscessos, é a pun-ção percutânea orientada por imagem 30.

4.2 PERFURAÇÃO LIVRE E PERITONITE:

A perfuração livre de segmentos intestinais comdesenvolvimento de peritonite é uma complicação raraem portadores da DC. Ocorre entre 1,5 a 2,4% doscasos, em grandes séries de pacientes operados docu-mentadas 12. Sua ocorrência parece ser maior no intesti-no delgado do que no cólon, e comumente ocorre nasproximidades de áreas com estenose. Usualmente háperfurações na porção mesentérica das alças intestinaispara o retroperitônio, com formação de abscessos que

Figura 3:Abscesso hepático

extenso empaciente

portador de DCsubmetido a

drenagempercutânea. A:pré-drenagem.

B: após 10 diasde drenagem,

com resoluçãoparcial.

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podem romper para a cavidade livre (figura 4). Nestassituações, com quadros de abdome agudo instalados,recomenda-se intervenção cirúrgica imediata, com res-secção do segmento acometido. A decisão de se reali-zar ou não uma anastomose deve ser baseada nas con-dições locais (grau de contaminação da cavidade,aspecto das bocas a serem anastomosadas e na presen-ça ou não de obstrução distal) e nas condições geraisdo paciente (estabilidade hemodinâmica, uso prévio decorticóides e estado nutricional). A ressecção intestinalacompanhada de ileostomia terminal à montante, oude estoma em duplo cano, é uma conduta segura e comreduzido grau de mortalidade.

Ikeuchi et al. estudaram 126 pacientes da literaturajaponesa com perfurações livres na cavidade abdominale DC. Destes, 102 apresentavam perfurações no íleo, 7no jejuno e apenas 12 no cólon, e 13 pacientes apre-sentavam perfurações múltiplas. Chama a atenção nesteestudo o fato de que a incidência de perfuração livre foide 9,4%, mais alta do que na população ocidental. Umaprovável justificativa para este fato é a ocorrência defenótipos diferentes da DC no Japão. Nesta série decasos, não se associou a ocorrência desta grave compli-cação com o uso de corticóides ou mesalazina 31. Emnosso meio, Albuquerque et al. estudaram 45 pacientessubmetidos a operações abdominais para DC, e encon-traram 11 casos de perfuração livre na cavidade. Esta foiconsiderada um fator de risco na ocorrência de múlti-plos procedimentos cirúrgicos nesta série de casos 32.

4.3 ESTENOSES As estenoses intestinais são complicações comuns na

DC, ocorrendo em cerca de 30% dos casos 33. Resultamde inflamações de repetição, com conseqüente fibroseno local acometido. Podem ocorrer em segmentos nãooperados previamente (alças virgens de cirurgia) ou emanastomoses intestinais prévias 12. Podem ainda, deacordo com seu número e comprimento, ser classifica-das em únicas ou múltiplas; curtas ou longas.Geralmente apresentam dilatação intestinal a montan-te, aspecto facilmente identificável nos exames contras-tados de trânsito intestinal ou tomografia de abdome.Podem ser assintomáticas, e em graus mais avançadospodem ocasionar cólicas abdominais recorrentes e atéfistulizações secundárias para outros órgãos ou para apele. Nesta seção do capítulo, serão abordadas as este-noses de intestino delgado, por serem mais frequentesdo que as do cólon, que são mais raras, e geralmenteocorrem em áreas de anastomose prévia. Já as esteno-ses do reto apresentam padrão distinto de evolução etratamento, e serão abordadas oportunamente.

O tratamento das estenoses do intestino delgado éindicado quando há sintomatologia evidente, semmelhora com medicamentos. Ressecções dos segmentosestenosados podem ser realizadas, porém são contra-indicadas, nos casos de multiplicidade, por riscoaumentado de desenvolvimento da síndrome do intes-tino curto. Por este motivo, formas alternativas de tra-tamento foram buscadas com o intuito de se conservaro maior comprimento possível de intestino, para melhorabsorção de nutrientes e manutenção do estado nutri-cional dos pacientes.

Em casos onde ressecções de áreas fistulizadas dadoença são aventadas, é relativamente freqüente oencontro de outras áreas do jejuno ou do íleo terminalcom estenoses latentes. Nesta situação, a ressecção dossegmentos com maior atividade inflamatória e fistuliza-ção deve ser associada a procedimentos conservadorespara o tratamento destas lesões secundárias. Como aDC é altamente recidivante, novas áreas de inflamaçãoe estenose podem ocorrer, o que limita as ressecções demúltiplos sítios pelo risco de síndrome do intestinocurto e necessidade de nutrição parenteral domiciliar.Por este motivo, as plastias de estenose (enteroplastias)e as dilatações endoscópicas são métodos cada vezmais utilizados para o tratamento destes pacientes.

As primeiras plastias de estenose foram descritas ini-cialmente para correção de áreas afiladas de intestinoacometido por tuberculose intestinal 12. Posteriormente,a DC passou a ser a principal indicação deste procedi-mento. Na dependência do comprimento da estenose,dois procedimentos são aventados: a plastia à Heineke-Mikulicz para segmentos mais curtos, e a técnica deFinney para segmentos estenosados mais longos 11.

Na plastia de estenoses mais curtas, uma aberturalongitudinal, no sentido da estenose, deve ser feita. Asutura do defeito deve ser realizada de forma transver-sal, com pontos separados, criando-se uma verdadeirabolsa dilatada na área previamente inflamada. Apesarda realização da sutura por sobre o tecido inflamatório,deiscência e fístula são complicações relativamente

Figura 4:perfuração livreem segmentoileal na DC. A: perfuração nomesentério. B:peça cirúrgicaabertademonstrando aperfuração nabordamesentérica daalça intestinal.

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raras, como se discutirá posteriormente. A figura 5 ilus-tra uma plastia de estenose à Heineke-Mikulicz, realiza-da com fio absorvível, em uma estenose curta de jeju-no. Este tipo de operação é o tipo mais freqüente deenteroplastia utilizado no manejo cirúrgico da DC.

Nas estenoses mais longas, definidas como maioresque 10 cm, por limitações técnicas, não há possibilidadede se utilizar esta técnica, pelo alto risco de deiscência eangulação excessiva resultante 3. Nestes casos, a técnicade Finney é indicada. Realiza-se uma abertura igualmen-te longitudinal no segmento acometido. Dobra-se a alçalateralmente, em forma de “U” invertido, e realiza-se umasutura látero-lateral com pontos separados, nas bordasmesentérica e antimesentérica do segmento. Como con-seqüência, uma bolsa com dilatação maior é realizada,mantendo-se a área de absorção no segmento.

Outros tipos de plastias podem ser aventados emestenoses mais longas, de localização íleo-cecal. Umaplastia extensa com anastomose íleo-cólica látero-late-ral pode ser uma alternativa à ressecção, e é descrita poralguns autores, associada ou não a ressecções segmen-tares 34. Não se recomenda plastias de estenoses sobre ocólon, pelo risco de neoplasia nestes segmentos, entreoutros motivos 3.

As indicações e contra-indicações das plastias deestenoses estão descritas na tabela 3.

Os resultados das plastias das estenoses de intestinodelgado são interessantes na análise da literatura. Emseguimento médio de 3 anos, os índices de fístula edeiscência das anastomoses variam de 0 a 8%, e a mor-talidade é nula na maioria das séries descritas 12. Comoas estenoses são altamente recorrentes, pela persistên-

cia dos tecidos inflamatórios, as taxas de reoperaçãodestes pacientes variam entre 8 e 44% 12. Estas podemser necessárias nos mesmos locais previamente sutura-dos, ou em novas áreas de desenvolvimento da doença.

Outra forma interessante de se tratar as estenosesintestinais na DC é a dilatação endoscópica por balãohidrostático. Atualmente, com o desenvolvimento dastécnicas de enteroscopia por duplo-balão, todos os seg-mentos do tubo digestório são acessíveis à endoscopia.Portanto, estenoses de intestino delgado podem ser tra-tadas por esta promissora alternativa. Salienta-se que oprincipal critério para indicação de dilatação endoscópi-ca com balão é o curto comprimento da estenose. Algunsautores atestam que 10 cm de comprimento é o limitemáximo para se tentar este método 33. Portanto, trata-sede uma forma de tratamento para estenoses mais curtas.Sua aplicação igualmente é bem indicada nas estenosesde anastomoses prévias com recidiva da doença.

Após a identificação da estenose, passa-se um balãode calibre variável no canal de biopsia do endoscópioatravés da inflamação. A seguir, injeta-se o volumenecessário de solução salina para que o balão distendae aplique uma força radial pela estenose, aumentandoassim o seu calibre. É comum a ocorrência de sangra-mento após a dilatação, e a possibilidade de perfuraçãoé sempre aventada. A técnica de dilatação por balãoencontra-se ilustrada na figura 6.

Ferlitsch et al. descreveram sua experiência com adilatação endoscópica em 46 pacientes portadores deDC estenosante. Destes, 15% não obtiveram sucesso notratamento (falha no método), e pelo menos uma dila-tação foi realizada em 36 casos. A maioria dos pacien-tes era portadora de estenoses de anastomoses íleo-cólicas prévias (59%). Após seguimento médio de 21meses, 62% dos pacientes necessitaram de algum tipode reintervenção (metade destes por nova dilatação).Após 36 meses, 75% dos pacientes conseguiram evitarcirurgia para ressecção dos segmentos acometidos 33.Em outro estudo, Ajlouni et al. apresentaram os resul-tados de dilatações endoscópicas em 37 pacientes. Emum seguimento médio de 20 meses, 21 pacientes apre-sentaram dilatação única, sem necessidade de reinter-venção. Perfuração do local da estenose ocorreu emapenas um caso 35. Observa-se, portanto, que os resul-tados com dilatações endoscópicas de estenoses sãopromissores. Salienta-se que a maioria dos estudossobre o tema são retrospectivos, e apresentam tempo deseguimento não superior a 3 anos. A longo prazo, osíndices de recidiva das estenoses deve ser maior, assimcomo a necessidade de novos procedimentos. Não há

Figura 5: Plastiade estenose

curta de jejuno àHeineke-Mikulicz -

técnicacirúrgica.

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estudos controlados que compararam a dilataçãoendoscópica com plastias cirúrgicas de estenoses publi-cados na literatura.

Recentemente, alguns trabalhos salientaram a possi-bilidade de tratamento das estenoses do intestino del-gado ligadas à DC através de infusões de infliximabe.Pallota et al., em um estudo retrospectivo descritivo de20 pacientes, observaram resolução completa das este-noses, mensuradas por ultrassonografia com contrasteoral, em 8 casos. Nos pacientes que não tiveram reso-lução do quadro, os autores relataram que não houvepiora dos sintomas ou redução do calibre dos segmen-tos acometidos, nem o desenvolvimento de novas este-noses 36. No final da década de 90, com as primeiraspublicações sobre a eficácia do infliximabe, atençãoespecial era dirigida a pacientes em uso de terapia bio-lógica com estenoses. Achava-se que, pela fibrose cau-sada pela cicatrização das lesões, poderia haver piora doquadro com ocorrência de oclusão intestinal. Com otempo, pode-se perceber que esta preocupação não erajustificada. Em um estudo com mais de 3000 pacientesem uso de infliximabe, em avaliação contínua (registroTREAT), observou-se que a infusão do infliximabe iso-ladamente não foi considerada um fator de risco para aocorrência de estenose ou oclusão intestinal. Nesteestudo, o uso de corticóides, maior durabilidade dadoença e doença ileal isolada foram considerados crité-rios de piora de estenoses e evolução para oclusãointestinal aguda 37.

Com todos estes dados, a escolha do tratamentoideal para as estenoses de intestino delgado ligadas àDC deve ser individualizada. Um adequado estudo comexames de imagem e uma minuciosa análise do núme-

ro de estenoses e do comprimento destas deve seresclarecida. Operações com ressecções prévias e o esta-do geral dos pacientes devem ser dados levantados. Aexperiência do cirurgião, bem como a disponibilidadedos métodos de tratamento e as drogas disponíveis sãofatores fundamentais na decisão a ser tomada frente aeste tipo de complicação da doença.

4.4 FÍSTULAS

A DC apresenta características de evolução da formaluminal para a forma penetrante e fistulizante, ao longodo tempo. A fistulização ocorre quando o processoinflamatório evolui pela parede do segmento intestinalenvolvido e se dissemina para fora da serosa das alças,invadindo órgãos adjacentes ou dissecando os tecidospara a pele da parede abdominal. Verdadeiros trajetosde tecido de granulação são formados, e podem aco-

Figura 6: Passos dadilataçãoendoscópica de uma estenosede intestinodelgado combalão, através de enteroscopia.Cortesia Dra.Eloá Morsoletto,HC-UFPR.

INDICAÇÕES Envolvimento difuso de alças de delgado com múltiplas estenoses

Estenose em paciente com ressecção intestinal prévia maior que 100 cm

Recorrência precoce manifesta por oclusão intestinal

Estenose em portador de Síndrome do Intestino Curto

Estenose fibrótica, sem fleimão

CONTRA-INDICAÇÕES Perfuração livre ou bloqueada do segmento estenosado

Fístula interna ou externa no segmento afetado

Múltiplas estenoses em um curto segmento (favorece a ressecção)

Estenose próxima a área de ressecção associada (anastomose)

Albumina sérica < 2,0 g/dL

Tabela 3: critérios de indicação e contra-indicação das plastias de estenose em portadores de DC. Adaptado deStrong SA, 2007 11.

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meter qualquer órgão próximo ao local de inflamação.Caso o trajeto acometa algum outro órgão abdominal,como bexiga, ou outro segmento sadio de intestinodelgado ou cólon, a fístula é classificada como interna.Nos casos em que o processo inflamatório se exteriori-za para a pele, defini-se a fístula como externa (ênte-ro-cutânea ou colo-cutânea), que podem ser espontâ-neas ou pós-operatórias. Há ainda as fístulas perianais,que devido à suas peculiaridades e características, serãodiscutidas numa seção exclusiva neste capítulo.

As fístulas internas entre os segmentos intestinaissão relativamente comuns na DC, e ocorrem em cercade 35% dos pacientes 12. Apenas 15% desenvolvem fís-tulas externas 11. Em um estudo retrospectivo de DC fis-tulizante, Poritz et al. descreveram 56 pacientes porta-dores de fístulas externas. Destes, 64% apresentavamfístulas êntero-cutâneas, 21% colo-cutâneas e 14% fís-tulas anastomóticas para a pele. Destes 56 casos, 9(16%) eram portadores de fístulas êntero-entéricasassociadas (fístulas internas) 38.

Uma detalhada avaliação, através de exames de ima-gem das fístulas, deve ser realizada antes de se deter-minar qual o seu tratamento. A tomografia de abdomecom contraste oral, a ressonância magnética e o trânsi-to intestinal são métodos de boa sensibilidade para aavaliação dos trajetos fistulosos, tanto de fístulas inter-nas quanto de externas. Nos casos de fístulas no colon,o enema opaco pode ser útil. Nas fístulas externas, afistulografia, com a introdução de contraste por umasonda no local do orifício externo pode determinarcaracterísticas importantes do trajeto, como o seu cali-bre e seu comprimento, por exemplo. A figura 7 ilustraum exame de trânsito intestinal em paciente portadorde fístula interna ileossigmoideana.

Os órgãos intra-abdominais mais comumente aco-metidos por fístulas internas são o intestino delgado,cólon sigmóide, bexiga, estômago, útero e vagina 12.Muitos pacientes são assintomáticos, e não necessitamde tratamento cirúrgico. Geralmente, as fístulas inter-nas têm origem em segmentos acometidos pela DC delocalização primária no íleo terminal. O tratamento ébaseado na ressecção do segmento acometido e suturado órgão secundariamente inflamado. Nos casos de fís-tula ileossigmoideana, mesmo na ausência de acometi-mento cólico, a ressecção de um segmento curto dosigmóide é aconselhada, pois a simples sutura do cólonpode apresentar consideráveis índices de deiscência 11,12.Uma avaliação colonoscópica do sigmóide antes doprocedimento pode definir melhor a presença de doen-ça nesta localização.

Um dos tipos característicos de fístulas internas naDC é representado pelas fístulas para o sistema uriná-rio. Raramente estas fístulas se comunicam com o ure-ter ou com a uretra, sendo a bexiga o local mais fre-qüente de acometimento (88% dos casos). No sistemadigestório, a origem mais freqüente nestes tipos de fís-tula é o íleo terminal (64% dos pacientes) 39. Fístulas dosigmóide para a bexiga podem ocorrer na presença deacometimento cólico da doença. Por este motivo, por-tadores de DC que apresentam sintomas de fecalúria epneumatúria devem ser exaustivamente investigados, eadequadamente tratados. A tomografia de abdomepode demonstrar ar dentro da bexiga. A cistouretrogra-fia miccional é um exame útil, e pode ajudar no diag-nóstico em casos de tomografia normal. O tratamentodestas fístulas é cirúrgico, e é baseado na ressecção dosegmento intestinal acometido (origem da fístula) e naressecção parcial da bexiga, com sutura da mesma. Umainterposição de epiplon por sobre a sutura vesical éaconselhada por alguns autores 12. Em nosso meio, Babaet al. analisaram 14 casos de fístulas enterovesicais emportadores de DC, entre 647 pacientes do HC-FMUSP(2,1% dos casos). Nesta análise, a ressecção cirúrgicacom a sutura da parede vesical foi realizada em 13pacientes, e mostrou-se efetiva, com sucesso em 86%dos casos 40.

É sabido que os trajetos fistulosos geralmente sãoacompanhados de áreas de estenose do intestino acome-tido, assim como de um edema importante do mesenté-rio ou do mesocólon. As dissecções destes segmentosdurante as operações são usualmente difíceis, devido aoalto grau de dificuldade proporcionado pela fibrose típi-ca desta complicação da DC. A decisão por se realizaranastomoses ou estomas para desvio do trânsito deve serbaseada nas condições locais dos tecidos e no estadonutricional dos pacientes, entre outros fatores. Algunsautores preconizam operações de desvio de trânsitointerno (bypass) para casos de extenso processo inflama-tório, principalmente em pacientes em más condiçõesanestésicas e fístulas com acometimento ureteral, porexemplo. Esta estratégia é igualmente recomendada noscasos de DC complicada do duodeno, onde uma extensaressecção (duodenopancreatectomia) é contra-indicada.O simples desvio do trânsito pode tornar os pacientesassintomáticos. Entretanto, as operações de bypassdevem ter seguimento cuidadoso, pelo risco de abscessosrecorrentes e neoplasia nestes tecidos 12.

Apesar da dificuldade de manuseio dos tecidos nes-tas situações, pela extensa inflamação, há estudos naliteratura que relatam sucesso no tratamento laparoscó-

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pico das fístulas internas com altas taxas de sucesso 41.Salienta-se que são estudos realizados em grandes cen-tros de referência em laparoscopia colorretal, com cirur-giões experientes e equipamentos de última geração.Recomenda-se que cada cirurgião decida, por sua pró-pria experiência, qual das vias de acesso deverá ser uti-lizada para cada caso, pois a laparoscopia nestas situa-ções é um grande desafio para qualquer equipe.

Nos casos de fístulas externas (êntero-cutâneas oucolo-cutâneas), há relativo sucesso na literatura com otratamento clínico com terapia biológica (medicamentosinibidores do TNF-alfa). Estas fístulas podem apresentarfechamento com o uso de infliximabe ou adalimumabe.Em um estudo exclusivo de DC na forma fistulizante,realizado em 306 pacientes com fístulas, houve 36% deparada da secreção com tratamento contínuo com infli-ximabe, em período de um ano 42. Em outro estudo tam-bém sobre fístulas na DC, 117 pacientes foram tratadoscom adalimumabe subcutâneo, com parada da secreçãodos trajetos em 33% dos casos, em 56 semanas de aná-lise 43. Estes dados realmente são promissores, pois evi-tou-se o tratamento cirúrgico em uma forma bastantecomplicada da doença em cerca de um terço dos pacien-tes. Entretanto, ao se analisar mais a fundo a populaçãodestes trabalhos, observa-se viés importante, pois se mis-turou nestas duas análises fístulas externas de delgado ede cólon, assim como fístulas perianais. Não se tratava depopulações homogêneas. Não há resultados publicadosem população exclusiva de doença fistulizante com ocertolizumabe pegol e com o natalizumabe, duas outrasdrogas biológicas liberadas para o tratamento da DC nosEstados Unidos. O tratamento cirúrgico, baseado na res-secção do segmento acometido e curetagem do trajetofistuloso, é opção segura no manejo das fístulas externas.Pode ser indicado de início, no momento do diagnósticodas fístulas, ou após falha no tratamento com terapiabiológica.

Em resumo, as fístulas internas não devem ser trata-das, se assintomáticas. As externas podem ser tratadascom sucesso com terapia biológica em um terço doscasos, e o tratamento cirúrgico é a principal forma detratamento para estas complicações da DC. Sempre quepossível, a ressecção com anastomose deve ser realiza-da como procedimento de escolha. Estomas são segu-ras opções terapêuticas nos casos complicados, cominfecção local e oclusão intestinal associada.

4.5 OBSTRUÇÃO INTESTINAL:

Uma das possíveis complicações da DC, principal-mente no intestino delgado, é a ocorrência de oclusão

intestinal. Esta pode ser causada por estreitamento daluz intestinal por inflamação aguda, por fibrose crôni-ca de estenoses pré-existentes ou por efeito de massa(compressão extrínseca) causado por abscesso abdomi-nal ou processo inflamatório. Pode ocorrer em áreas deinflamação virgens de cirurgias, ou em áreas de anasto-moses prévias. Sua ocorrência é mais comum naqueleque é o local mais comumente afetado pela doença, atransição ileocecal. Entretanto, pode ocorrer em áreasdiversas, como o jejuno e o cólon.

Geralmente o diagnóstico da obstrução intestinalnão é difícil de ser realizado na DC, pelos antecedentesdo paciente e pela facilidade do diagnóstico radiológi-co. A figura 9 demonstra um exame radiológico simplesde abdome em paciente portador de DC do íleo termi-nal, com oclusão na área de anastomose prévia.Observa-se dilatação de delgado a montante do nívelda oclusão, bem como níveis líquidos nas alças e aracumulado nos segmentos dilatados. A tomografia doabdome é exame bastante útil na detecção do quadrooclusivo, e sua realização com ingesta de contraste oralaumenta a sensibilidade de identificação do local daoclusão.

Devido à etiologia inflamatória, o tratamento inicialda oclusão intestinal na DC, na ausência de abscessoabdominal ou sepse, deve ser medicamentoso.Preconiza-se hidratação endovenosa associada aojejum, sondagem nasogástrica, nos casos de estasevolumosa, além de corticóides endovenosos. A hidro-cortisona na dose de 400 mg/dia, divididas em 4 infu-sões diárias é o tratamento mais comumente utilizado.A associação com antibióticos deve ser embasada emalterações do hemograma, febre ou outras evidênciasde infecção, bem como na prevenção de translocaçãobacteriana. O racional do tratamento clínico é baseadoem provável diminuição do edema e de inflamação dolocal da oclusão. Nos casos de ausência de melhora doquadro clínico em no máximo 48 horas, o tratamentocirúrgico deve ser prontamente indicado. Atenção espe-cial deve ser destacada aos pacientes previamente ope-rados, pela possibilidade de aderências, bem como àpossibilidade de neoplasia associada. Muitas vezes, adúvida entre o tratamento clinico e a cirurgia de ime-diato é difícil de ser elucidada nestas situações.

Outras causas mais raras de oclusão intestinal na DCsão descritas na literatura 12. Dentre estas, salienta-sea ocorrência de íleo biliar (quando um cálculo biliardeslocado ao intestino delgado é impactado em algu-ma área de estenose), fitobezoares ou oclusão de intes-tino delgado por cápsula endoscópica impactada,

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durante exame de investigação complementar. Estaúltima situação vem aumentando de incidência devidoao maior volume de exames realizados pelo método, epode ser previnida com a realização de trânsito intesti-nal convencional prévio, ou com a realização de dispo-sitivo degradável antes da cápsula definitiva para oexame.

Dilatações por balão realizadas por endoscopia sãométodos factíveis nos pacientes com quadros de subo-clusão intestinal, e podem ser realizadas em casos sele-cionados, onde haja disponibilidade. Esta técnica, comseus resultados, foi discutida previamente na seção dotratamento de estenoses, neste mesmo capítulo. Porém,jamais deve ser substituída pela cirurgia nos casos deoclusão intestinal completa.

Uma vez instalado o quadro obstrutivo, sem melho-ra com o tratamento clínico, o tratamento cirúrgicodeve ser instaurado. A via de acesso preferencial é alaparotômica, entretanto, alguns serviços de referênciaem laparoscopia colorretal apresentam resultados inte-ressantes e promissores em casos selecionados de por-tadores de DC na fase aguda oclusiva. Como discutidona seção de preparo pré-operatório, a demarcação deprováveis locais de estomas intestinais deve ser realiza-da. Após o acesso da cavidade, áreas inflamadas devemser ressecadas, e a decisão da realização de anastomo-ses primárias ou estomas de desvia varia de acordo comas condições da parede da alça, estado nutricional,entre outros fatores.

4.5 APENDICITE AGUDA OU DOENÇA DE CROHN?

Além das manifestações de obstrução intestinal, abs-cessos abdominais e perfuração livre, outra complicaçãopode ocorrer como conseqüência da DC. Trata-se deuma inflamação aguda regional do íleo terminal e/outransição íleo-cecal. Esta é comum na fossa ilíaca direi-ta, com ocorrência ou não de plastrões, e se apresentade forma muito similar à apendicite aguda. Grande difi-culdade no diagnóstico diferencial destas entidadespode ocorrer devido a alguns fatores. Primeiramente, aregião íleo-cecal é o local mais comum de manifestaçãoda DC. Além disso, tanto a DC quanto a apendiciteaguda apresentam maior incidência em adultos jovens,entre 20 e 40 anos. Os exames de imagem, apesar decada vez melhores, podem não determinar qual a realsituação nesta topografia. Portanto, não raro o cirur-gião se depara, em uma laparotomia exploradora oulaparoscopia, na suspeita de uma apendicite aguda,com um quadro sugestivo de DC. O aspecto inflamató-rio destas entidades pode ser semelhante. Uma apendi-

cite complicada, com edema do ceco e plastrão, podeser extremamente difícil de ser distinguida de umaforma complicada de DC, com edema de mesentério eda parede intestinal (figura 10). Muitas vezes a dúvidapersiste, e o diagnóstico final só é realizado após aná-lise histopatológica de áreas ressecadas. Observa-se queem alguns casos de DC, o apêndice pode estar normal,e segmentos maiores de inflamação no íleo terminal eno ceco podem ser observados.

A melhor conduta a ser tomada frente a situaçõescomo esta é motivo de ampla discussão na literatura. Adúvida em se ressecar o segmento acometido ou nãovaria com a experiência e vivência do cirurgião emdoenças inflamatórias intestinais. Situações evidentesde perfuração, com abscessos associados, não gerammuita discussão, e a ressecção é a conduta que deve serempregada. As vantagens de uma ressecção, através deuma ileocolectomia segmentar direita, são a retirada deárea doente, com melhor qualidade no controle clínicono pós-operatório, além de possibilidade de confirma-ção da DC na análise histológica da peça naquelespacientes sem diagnóstico prévio. As desvantagensseriam o maior porte da operação, assim como os riscosde uma anastomose ileocólica. A simples retirada doapêndice, nos casos de inflitração inflamatória de suabase com o seu ápice normal, é contra-indicada peloalto risco de fístula de coto apendicular no ceco possi-velmente acometido pela doença. Entretanto, esta podeser seguramente realizada nos casos de enterite exclu-siva do íleo terminal, sem acometimento do ceco. Aocorrência de DC no apêndice é extremamente rara 12.Sabe-se igualmente, que a retirada do apêndice pode

Figura 10: enterite regional típica da DC, em paciente submetidaa laparotomia exploradora na suspeita de apendicite aguda.Observa-se a normalidade da ponta do apêndice, com hiperemiae edema da transição íleo-cecal e íleo terminal, além deabscesso retroperitoneal.

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ser fator de risco para desenvolvimento da DC no futu-ro, em pacientes sem antecedentes desta doença 44.Todos estes fatores devem ser levados em conta antesda decisão terapêutica no momento da cirurgia.

O consenso europeu de doenças inflamatórias intes-tinais recomenda que a ressecção não deve ser rotinei-ramente realizada 3. Nos casos em que a suspeita de DCpor uma enterite segmentar não-complicada ocorre emoperação por suspeita de apendicite aguda, este con-senso recomenda que se suspenda o procedimento,para melhor elucidação clínica no pós-operatório. Poroutro lado, em um estudo com 36 pacientes neste tipode situação, Weston et al. concluíram que entre ospacientes sem ressecção, os índices de necessidade detratamento cirúrgico foram de 92% em curto e médioprazo, o que mostra a limitação do tratamento conser-vador a longo prazo 45. Para se ter uma idéia do grau dediversidade de condutas frente a estas situações, umestudo na Inglaterra através de um questionário paraespecialistas em DC revelou achados surpreendentes. Nocaso de uma operação por suposta apendicite agudarevelar achados sugestivos de DC, 40% dos cirurgiõesnão fariam nenhuma ressecção (apenas laparotomia oulaparoscopia diagnóstica); 37% realizariam íleo-colec-tomia segmentar com anastomose primária e 27% rea-lizariam apenas a apendicectomia 46. Pode-se ter umaidéia da grande discussão que o tema proporciona porachados como os deste estudo.

Na análise final de todos estes argumentos, salienta-se que a decisão de se ressecar o segmento acometidoou não deve ser exclusivamente individualizada, deacordo com a experiência e capacidade de cada cirur-gião. A macroscopia da região íleo-cecal e grau de aco-metimento inflamatório dos tecidos, bem como a pre-sença ou não de complicações associadas, são fatoresdeterminantes para uma cuidadosa decisão.

4.6 DOENÇA PERIANAL

Uma das grandes peculiaridades da DC é o acometi-mento da região anorretoperineal. Esta passa a ter impor-tância fundamental no dia a dia dos profissionais que tra-tam doenças inflamatórias intestinais, principalmente doscoloproctologistas. A freqüência do acometimento peria-nal na DC é extremamente variável na literatura, entre 3a 80% dos casos 12. Alguns pacientes podem apresentardoença exclusivamente nesta lozalização. É mais freqüen-te em pacientes com acometimento cólico da doença doque nos portadores de inflamação do intestino delgado, epode atingir até 100% dos pacientes com acometimentoretal 47. Sua importância é baseada na redução da quali-

dade de vida dos pacientes, geralmente jovens e com vidasexual ativa.

A DC perianal pode se apresentar como primeiramanifestação da doença, o que realça a importância deum exame proctológico detalhado, pois pode precedersintomas intestinais e um diagnóstico definitivo poranos. Pacientes com queixas anorretais podem procurarauxílio médico por sintomas recentes, e a suspeição dodiagnóstico de DC pode resultar em tratamento preco-ce e menores chances de complicações da doença.Quando os antecedentes de DC são conhecidos, o diag-nóstico é mais facilmente realizado. Entretanto, nasprimeiras manifestações, atenção deve ser dispensada aalgumas características: multiplicidade de lesões, fissu-ras anais de localização lateral, plicomas edemaciados,ulcerações do canal anal, estenoses e múltiplos trajetosfistulosos, com edema de períneo. Com base nestesachados, uma exaustiva investigação dos demais seg-mentos do tubo digestório através de exames de ima-gem e endoscópicos pode resultar em um diagnósticodefinitivo da DC 3.

Dentre as alterações perianais encontradas na DC, asfístulas são as mais comuns, e acometem até 43% dospacientes 47. Outras alterações, encontradas em menorproporção, são os plicomas perianais edemaciados, ashemorróidas, ulcerações perianais, abscessos, fissurasanais, estenoses, e mais raramente fístulas reto-vaginaise carcinomas. As incidências destas alterações encon-tram-se detalhadas na tabela 4.

Geralmente, as alterações à inspeção anal e ao toqueretal parecem ser mais dolorosas do que realmente são.Os plicomas edemaciados e hemorróidas são geralmen-te assintomáticos. As fissuras anais, apesar de geral-mente múltiplas e mais rasas, igualmente trazem sinto-mas menos intensos, apesar da intensa atividade infla-matória local. Muitas vezes, estas alterações perianaisrespondem bem ao tratamento clínico, com banhos deassento e calor local. Raramente apresentam indicaçãocirúrgica 12. As fístulas perianais e as estenoses são asentidades que mais apresentam sintomas, e que redu-zem de forma intensa a qualidade de vida dos pacien-tes, por secreção perianal persistente, dor local e atéincontinência fecal nos casos mais graves. A figura 11ilustra um caso típico de doença de Crohn perianal.

O diagnóstico da DC perianal é principalmente clíni-co, através do exame proctológico, conforme previa-mente discutido. Entretanto, nos quadros menos evi-dentes, alguns exames complementares são úteis noauxílio da elucidação do quadro. Salienta-se o papel da

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ressonância nuclear magnética da pelve e do ultrassomendorretal na identificação de trajetos fistulosos e lojasde abscessos ocultos. Um bom exame sob anestesiaigualmente pode trazer informações importantes dascaracterísticas da inflamação local. Todos estes examesapresentam acurácia semelhante, e índices maiores desucesso são atingidos na combinação de um exame deimagem associado ao exame clínico sob anestesia 3,11.

4.6.1. FÍSTULAS PERIANAISConforme previamente discutido nesta seção, as

fístulas e abscessos perianais são os achados mais fre-qüentes nos pacientes portadores de acometimentoperianal da DC. Da mesma forma, são as alteraçõesque pioram significativamente a qualidade de vidados pacientes. Por este motivo, são as entidades quetem seu tratamento mais intensamente estudado. Asfístulas ocorrem por evolução do processo inflamató-rio através da parede do anorreto, culminando comorifícios externos na pele, em diversas localizações.Apresentam a tendência a formarem múltiplos traje-tos, e não seguem as regras convencionais para defi-nição de seus orifícios internos em relação aos exter-

nos. Um caso de fístulas complexas em portador deDC está ilustrado na figura 12.

O tratamento ideal para as fístulas perianais da DCseria baseado na completa redução da secreção comfechamento dos trajetos, e manutenção destas condi-ções por períodos prolongados. Entretanto, apesar dosavanços no tratamento clínico e nas técnicas cirúrgicas,estes resultados são atingidos em uma minoria depacientes. Por este motivo, o objetivo atual do trata-mento desta condição é a redução da secreção purulen-ta dos trajetos, previnindo-se a formação de abscessose evitando-se cirurgias extensas que possam compro-meter a continência fecal 48. Em suma, objetiva-se umamelhora da qualidade de vida.

Isoladamente, o tratamento médico das fístulasperianais apresenta severas limitações. Qualquer focoséptico (abscesso perianal superficial ou profundo) deveser erradicado antes do tratamento clínico, já no examesob anestesia. Os derivados do 5-ASA e os corticóidessão considerados medicamentos não efetivos para omanejo da doença perianal 12. O uso de antibióticosisoladamente, como o metronidazol (750 a 1500mg/dia) e a ciprofloxacina (1000 mg/dia), apresentamíndices de parada da secreção em torno de 25 a 30% alongo prazo 12. Sua grande limitação é a ocorrência deefeitos colaterais significativos (parestesias, no caso dometronidazol) e altos índices de recorrência após ainterrupção das medicações. Alguns autores recomen-dam até a associação das duas drogas 48. Por outrolado, estes antibióticos apresentam papel importantecomo coadjuvantes no tratamento, em conjunto comoutras drogas, como imunossupressores e inibidores doTNF-alfa.

Entre os imunossupressores, a azatioprina e a 6-mer-captopurina apresentam índices de redução da secreçãodos trajetos fistulosos maiores que o placebo. A azatio-prina, utilizada na dose de 2 mg/kg de peso apresenta

Alterações encontradas Porcentagem

Fístulas perianais 9 a 56%

Abscessos isquiorretais 23 a 62%

Ulcerações perianais 1,9 a 5,1%

Fissuras anais 21 a 35%

Fístulas retovaginais 3,5 a 23%

Tabela 4: alterações comumente encontradas no exame físico de portadores de DC anorretoperineal. Adaptadode Nivatvongs et al., 2007 12.

Figura 11: plicomasedemaciados, fístulas

e fissuras perianais.Um aspecto típico ealtamente sugestivo

de DC perianal.

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taxas de melhora dos sintomas em cerca de 54% doscasos, e pode ser associada ou não a antibióticos emalguns períodos do tratamento 48,49. Há alguma evidên-cia científica que demonstra vantagens com o uso daciclosporina, tacrolimus e do metotrexato na DC peria-nal, porém estas não são drogas de primeira linha notratamento 12,48.

Em grandes estudos clínicos controlados e randomi-zados, a utilização da terapia biológica, com os inibido-res do TNF-alfa, mostrou-se eficaz na melhora dos sin-tomas e parada de secreção das fístulas. Evita-se utili-zar o termo “cicatrização” das fístulas, pois estudoscom ressonância magnética de pelve demonstraramhaver persistência dos trajetos mesmo após a paradados sintomas, e na interrupção do tratamento, pode-senovamente haver recidiva dos sintomas. O trajeto, por-tanto, não fecha, apenas existe um controle inflamató-rio local causado pelos potentes medicamentos. Em umestudo exclusivo de DC da forma fistulizante, houveparada da secreção das fístulas em 36% dos responde-dores após 54 semanas 42. Entretanto, trata-se de umestudo que mistura fístulas perianais e fístulas abdomi-nais na mesma população. Um trabalho em portadoresde fístulas perianais revelou melhora dos sintomas em46% dos casos após a indução da remissão (5mg/kg nassemanas 0, 2 e 6) 50. Estudos com o adalimumabe sub-cutâneo, utilizado nas dosagens de 160 mg na semana0 e 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg a cada 2semanas, igualmente demonstraram parada da secreçãodas fístulas em porcentagem significativamente maiorque placebo, em período de até 2 anos 14,43. Na verdade,a experiência com os anti-TNF-alfa ao longo dos anos

mostrou que as fístulas perianais são uma das grandesindicações da terapia biológica. Porém, estas drogasapresentam uma ação potencializada se utilizadas emassociação com outras drogas e com o tratamentocirúrgico.

O grande conceito ensinado pela literatura no trata-mento das fístulas perianais ligadas à DC atualmente éo da terapia combinada. Todos os pacientes com planode tratamento clínico devem ter a região perianalexaustivamente investigada por exames de imagem epor exame sob sedação, para se drenar qualquer foco desepse perianal antes do início dos medicamentos. Naoportunidade do exame sob anestesia, os trajetos fistu-losos podem ser curetados (com retirada do tecidoinflamatório de granulação), e reparados com drenosfrouxos para se manter o orifício externo aberto. Comesta estratégia, evita-se o fechamento precoce da pele,e reduz-se a possibilidade de recidiva do abscessonaquele local. Estes drenos são denominados sedenhos,e devem ser confeccionados com material elástico leve,para que não incomode o paciente no pós-operatório,uma vez que devem ser deixados na região perianal porlongos períodos, para uma melhor ação do tratamentoclínico. Com a terapia combinada, melhores resultadosno controle dos sintomas e na qualidade de vida dospacientes são atingidos. Em um trabalho sobre a tera-pia combinada, Hyder et al. demonstraram que em 21pacientes avaliados com exame sob anestesia antes dotratamento com infliximabe, 17 tiveram sedenhos colo-cados nos trajetos, mostrando a necessidade de se erra-dicar abscessos, mesmo que ocultos 51.

Alguns estudos realçam o papel da terapia combinadade cirurgia e anti-TNF. Em um trabalho com 226 pacien-tes com DC perianal tratados cirurgicamente, com colo-cação de sedenhos, o grupo que recebeu associadamen-te infliximabe apresentou índices maiores de parada desecreção das fístulas do que o grupo do tratamentocirúrgico isolado. Nas demais técnicas, como retalho deavanço, fistulotomia ou plug de fibrina, não houve dife-rença estatística significativa 52. Os autores concluíramhaver papel importante do infliximabe na associaçãocom sedenhos na DC perianal. Em outro estudo sobre otema, Topstad et al. demontraram que 67% dos pacien-tes com fístulas perianais apresentaram parada completada secreção perianal com associação dos sedenhos, infli-ximabe e azatioprina. Melhora parcial ocorreu em 19%dos pacientes. O tempo médio de seguimento deste estu-do foi de 9 meses 53. A figura 13 ilustra um caso de umapaciente com melhora total dos seus sintomas após colo-cação de sedenhos e utilização do adalimumabe. A

Figura 12: múltiplos trajetos fistulosos em uma pacienteportadora de DC perianal grave. Há acometimento das nádegase raiz das coxas por processo inflamatório.

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remissão foi atingida após 4 semanas de tratamento. Otempo da retirada dos sedenhos é motivo de controvér-sia na literatura. Em casos selecionados, após a induçãoda terapia biológica, na suspeita de remissão atingida,pode-se retirar os drenos para se tentar a redução dasecreção, com o paciente assintomático. Por outro lado,há pacientes que ficam com os sedenhos por tempoindeterminado. Recomenda-se a individualização destadecisão de acordo com cada caso e com a experiência daequipe que está coordenando o tratamento.

Outros métodos de tratamento de fístulas são descri-tos. Cirurgias como a fistulotomia e a rotação de reta-lho de avanço são recomendadas por alguns autores, naausência de proctite e no momento da remissão clínicados pacientes, com resultados animadores 12.Entretanto, a experiência com DC perianal recomendaque se evite grandes feridas e manuseio de tecidos naregião, pois os índices de recidiva e de ausência de cica-trização nesta situação são consideráveis. Outros méto-dos como a cola de fibrina e plugues de colágeno suínopodem ser utilizados nas fístulas perianais ligadas a DC,com relativo sucesso 48. Entretanto, há escassez de estu-dos randomizados com estes métodos em pacientescom fístulas e DC. A oxigenoterapia hiperbárica podeigualmente ser recomendada com relativo sucesso, ape-sar dos altos custos e baixa disponibilidade do trata-mento em nosso meio 12,48. Há, da mesma forma, relatosde melhora da secreção com uso de corticóides e infli-ximabe dentro dos trajetos fistulosos, através da injeçãolocal sob anestesia 48.

Há, em algumas séries de casos, melhora dos sinto-mas perianais da DC após ressecção de áreas inflama-das no cólon ou no delgado. Trata-se de uma forma deresolução dos sintomas difícil de ser definida, uma vezque as lesões perianais podem apresentar cicatrizaçãoespontânea 11. Da mesma forma, o desvio do trânsitointestinal através de estomas de delgado ou de cólon,pode causar melhora dos sintomas. Não se sabe se háreal benefício na redução da inflamação com esta estra-tégia ou se há cicatrização espontânea. Embora algunstrabalhos na literatura recomendem este tipo de trata-mento, sabe-se que apenas cerca de 50% dos pacientescom estomas de desvio apresentam possibilidade dereconstrução de trânsito no futuro. Este fato traz limi-tações óbvias para esta forma de tratamento, que podeser utilizada em casos selecionados 54.

Apesar de todos os métodos descritos para tratamen-to das fístulas perianais ligadas à DC, alguns pacientespodem apresentar resistência significativa ao tratamentocombinado, mesmo com drogas agressivas como os anti-TNF-alfa. Alguns casos onde há destruição perineal sig-nificativa, com múltiplas lojas de abscessos, destruiçãoesfincteriana e incontinência fecal, podem ser tratadoscom proctectomia. A amputação do reto acometido, ape-sar de radical e irreversível, pode ser a última solução paraalguns pacientes, com reduzida qualidade de vida pelaDC perianal. Com o passar dos anos, esta alternativa vemsendo cada vez menos utilizada, principalmente pelocrescente sucesso com o uso da terapia combinada 47.

4.6.2. OUTRAS SITUAÇÕES NA REGIÃO PERIANAL

Alguns pacientes podem apresentar sinais de infla-mação de repetição por cronicidade do acometimentoanorretoperineal da DC. Dentre estes, salienta-se as fís-tulas reto-vaginais, estenoses e neoplasias.

As fístulas reto-vaginais são entidades de difícil tra-tamento na DC. A colocação de sedenhos muitas vezesé impossível de ser realizada, e estas fístulas apresentamíndices pobres de resposta com a terapia biológica.Muitos autores recomendam o tratamento cirúrgico,com rotação de retalhos de avanço, em pacientes comremissão clínica da doença 12. Entretanto, na experiên-cia da maioria, o tratamento destas desafiadoras situa-ções deve ser o mais conservador possível, devido aosaltos índices de recidiva do tratamento operatório.Trata-se de um dos grandes desafios em portadores deDC atualmente. Nestas situações, o bom senso deveprevalecer para que operações agressivas não piorem ascondições locais e reduzam ainda mais a qualidade devida dos pacientes.

Figura 13: terapiacombinada no

tratamento da DCperianal (adalimumabesubcutâneo associado

à colocação desedenho no trajeto

fistuloso). Resultadoapós 6 semanas, com

a pacienteassintomática.

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Estenoses do reto médio e distal podem ocorrer empacientes com acometimento anorretoperineal de longadata. São situações resultantes de fibrose cicatricial,causada por inflamações de repetição. O tratamento dasestenoses é baseado em laxativos leves orais (para faci-litação da evacuação) e dilatação com velas de Hegarnos casos com sintomas mais importantes. Pacientescom quadros severos acabam apresentando indicaçãode proctectomia.

Por fim, há relatos de ocorrência de carcinomas nointerior dos trajetos fistulosos na DC. Atenção deve serdada a casos onde há dificuldade no tratamento, emesmo com medicamentos agressivos, há progressãodos sintomas. Um exame sob anestesia deve ser repeti-do, e biopsias realizadas, para se afastar malignidadenos tecidos acometidos pela doença 12.

5. RESSECÇÕES INTESTINAIS

5.1 NA LOCALIZAÇÃO JEJUNOILEAL E ILEOCECAL

Quando Crohn, Ginzburg e Oppenheimer descreve-ram o que convencionaram chamar de enterite regional,entenderam que a cura da doença poderia ser atingidapela completa ressecção cirúrgica com margens desegurança 4. No entanto, a alta morbidade levando amortalidade associados à recidiva levaram posterior-mente à eleição do bypass como a melhora forma detratamento cirúrgico. Uma vez que este procedimentoacabou por resultar em casos de mucocele, persistênciada atividade inflamatória com subsequente fistulizaçãoe também em risco de câncer, ocorreu a revitalizaçãodas operações de ressecção intestinal.

A despeito de se haver consenso entre a maioria doscirurgiões especialistas sobre a necessidade de se resse-car o intestino delgado com economia e sem necessi-dade de margens de segurança macroscópicas maioresdo que 2 cm, o momento da indicação cirúrgica perma-nece sobre debate. A cirurgia não traz cura e está asso-ciada ao risco de complicações infecciosas imediatas e ,tardiamente, a risco de recidiva e síndrome do intestinocurto. Como resultado, muitos especialistas e aqui seinclui entre a sua maioria os clínicos envolvidos nomanejo da doença de Crohn, acabam por indicar trata-mento cirúrgico somente nos casos de complicação dadoença ou toxicidade do tratamento clínico. Por outrolado, é possível observar que uma parcela dos pacientesque são submetidos a tratamento cirúrgico conforme asindicações acima se encontram em piores condições clí-nicas no momento da operação e têm reserva limitadapara enfrentar complicações. Como resultado, observa-

se que quando o tratamento cirúrgico da doença deCrohn é oferecido antes que complicações infecciosasgraves ocorram, a morbidade específica associada àcirurgia é menor 55.

A maioria dos pacientes submetidos a tratamentocirúrgico por doença de Crohn de localização jejunoilealou ileocecal é operada por apresentar complicações dadoença na forma principalmente de obstrução intestinalrecorrente por conta de estenose(s) ou secundariamentea perfurações (que levam aos achados intraoperatórios defístula, abscesso e mais raramente peritonite difusa).Diarréia incapacitante, sangramento, retardo do cresci-mento, manifestações extraintestinais e suspeita de cân-cer são outras indicações de ressecção intestinal.

Nos casos de obstrução intestinal, a cirurgia estámais frequentemente indicada nos casos de obstruçãorecorrente ou quando associada a fístulas ou massa pal-pável, e também quando existe associação com quadroinfeccioso. O tratamento cirúrgico envolve a ressecçãocom anastomose primária do segmento que abriga aestenose. Quando existe o abscesso ou a fístula inter-na, a extensão do processo inflamatório pode levar ocirurgião menos experiente a ressecar um segmentointestinal maior do que o necessário. Na presença demúltiplas estenoses ou quando existe cirurgia de ressec-ção prévia, a realização isolada de enteroplastias asso-ciadas a ressecção deve ser considerada, conforme pre-viamente discutido neste capítulo.

A maioria das fístulas que é encontrada em pacien-tes com enterite de Crohn é insuspeitada embora pos-sam representar a indicação primária de tratamentocirúrgico em até 6,3% dos casos 56. O tipo mais comumde fístula é a êntero-entérica, cujo tratamento é feitopor ressecção com anastomose primária mais frequen-temente mecânica látero-lateral na maioria dos casos.Para os casos de desnutrição acentuada ou sepse, aconstrução de um estoma pode ser considerada. Paraos casos de fístula ileossigmoideana, a ressecção dosegmento acometido pela enterite (mais frequente-mente o íleo terminal) pode ser associada a simplessutura do sigmóide que foi mais frequentemente aco-metido secundariamente. Porém não há consenso emrelação ao manejo do sigmóide e alguns autoresdefendem a ressecção limitada do sigmóide por julgarde risco a sutura primária do cólon 11,12. Young-Fadoket al. (1997) avaliaram retrospectivamente os resulta-dos de 90 pacientes com fístula ileossigmoideana 57. Oreparo do sigmóide foi realizado em 47,8% dos casose a ressecção do sigmóide em 13,3%. A morbidadeentre os dois grupos não pôde ser diferenciada e a

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duração da internação foi pouco maior após ressecção(9,9 vs. 8,3 dias). As indicações que levaram o cirur-gião a preferir ressecar o sigmóide foram: quantidadessignificativas de pus ou inflamação, orifício fistulosogrande e doença de Crohn ativa no sigmóide. A colo-noscopia e a biópsia de congelação do sigmóide aju-daram os cirurgiões desse estudo a discernir entre coli-te de Crohn e acometimento secundário a partir daileíte 57. Saint-Marc et al. (1995) entendem ser a colo-noscopia pré-operatória a melhor forma de avaliar aatividade da doença no cólon sigmóide em pacientesa serem operados de doença de Crohn ileocecal comsuspeita de fístula ileossigmoideana 58.

Nos casos de jejunoileíte, uma vez que a decisão detratamento cirúrgico tenha sido feita, é importante sedeterminar a extensão da ressecção, pois pode haverextensão significativa do acometimento do delgado.Ressecções extensas não reduzem o risco de recidiva deforma que apenas os segmentos macroscopicamenteacometidos devem ser ressecados. As considerações aserem feitas sobre as enterectomias dizem respeito àextensão da ressecção e o tipo de anastomose. A mar-gem de ressecção deve ser analisada cuidadosamente ese ela incluir uma área de ulceração, deve ser ampliada.O papel da biópsia de congelação para a definição damargem de ressecção no intestino delgado foi estuda-do por Hamilton et al. 59. Após seguimento de 10 anos,não houve diferença na ocorrência de recidiva após asressecções intestinais quando a margem de segurançafoi definida pela biópsia de congelação em comparaçãoà inspeção intraoperatória. Com relação ao tamanho damargem de segurança a ser estabelecida no intraopera-tório, sobre se reduzida (2 cm) ou alargada (12 cm), nãohouve correlação entre a extensão da margem e a ocor-rência de recidiva conforme ensaio randomizado con-duzido por Fazio et al. 60. A realização da anastomoseno intestino delgado pode ser manual ou mecânica evárias opções foram descritas (término-terminal, látero-terminal e látero-lateral iso ou anisoperistáltica). Osautores deste capítulo optam pela anastomose mecâni-ca látero-lateral isoperistáltica em função da menorcontaminação e maior extensão da anastomose poten-cialmente associada a menor taxa de recidiva necessi-tando de reoperação, ainda que este benefício nãotenha sido demonstrado 61. Entende-se que a anastomo-se intestinal término-terminal resulta em um menorlúmen o que pode impactar a ocorrência de recidivasintomática. A figura 14 demonstra uma anastomoselátero-lateral mecânica.

Com relação às operações de ressecção ileocólicaempregadas no manejo da doença de Crohn na locali-zação ileocecal, cabe analisar se o tipo de anastomoseinflui na ocorrência de recidiva da doença. A evidênciaproveniente dos estudos retropectivos é contraditória.Alguns autores observaram uma maior associação entrea anastomose término-terminal e a ocorrência de reci-diva da doença 62-64 enquanto outros não conseguiramdemonstrar o benefício de maior intervalo de tempoentre o tratamento cirúrgico e a recidiva associado àrealização da anastomose látero-lateral após ressecçãoileocecal 65-66. Em 2009, McLeod et al. 67 conduziramensaio clínico randomizado incluindo 139 pacientessubmetidos a ressecção ileocecal com anastomose ileo-cólica término-terminal ou látero-lateral. Após segui-mento médio de 11,9 meses, os pacientes foram sub-metidos a colonoscopia. O desfecho primário foi a reci-diva endoscópica e o secundário, a recidiva sintomáti-ca. Não houve diferença na recidiva endoscópica entreos pacientes submetidos a anastomose término-termi-nal (42,5%) e os submetidos à anastomose lateral(37,9%; p=0,55) nem para o desfecho de recidiva sin-tomática (13,2 vs. 15,3%; p=0,92). Este estudo contri-buiu para identificar a cirurgia prévia e a não-adesão aprofilaxia pós-operatória como fatores associados amaior risco de recidiva na DC. Em análise mais detalha-da, no entanto, a conclusão dos autores que é inclusi-ve alçada ao título do manuscrito, de que o tipo deanastomose não influencia a ocorrência de recidiva,deve ser interpretada com cautela uma vez que o segui-mento (12 meses) foi muito curto.

Enquanto permanecem indefinidos os resultadossobre se o tipo de anastomose após ressecção ileocecal

Figura 14: anastomose ileocólica mecânica látero-lateral apósileocolectomia por DC. No detalhe, espécime cirúrgico abertocom estenose da válvula ileocecal.

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influencia a ocorrência de recidiva, o cirurgião podebasear a preferência pela sutura mecânica com bases nametanálise conduzida por Choy et al. 68. Após obter osdados individuais de cada paciente com os autores dosestudos incluídos, pode-se verificar os resultados relati-vos a 955 pacientes submetidos a ressecção ileocecal(câncer ou doença de Crohn). Trezentos e cinquenta esete foram submetidos a anastomose mecânica e 598foram submetidos a anastomose manual. A anastomo-se mecânica esteve significativamente (p=0,02) associa-da a menor risco de deiscência do que a anastomosemanual tendo-se revelado, portanto, mais segura.

5.2 NA COLITE DE CROHN

O envolvimento isolado do cólon pela DC pode ocor-rer em até 30% dos casos. Analogamente ao que ocor-re para a enterite, a preservação do comprimento e dafunção é desejável. A determinação da extensão da res-secção depende da multifocalidade, ocorrência de aco-metimento ileocecal e da presença de acometimentoanorretoperineal. A ressecção segmentar do cólon podeser realizada embora sua indicação na nossa experiên-cia seja um pouco mais rara como resultado da maiorassociação com retite e doença perianal. Nos pacientescom pancolite e indicação de tratamento cirúrgico aoperação de colectomia total com anastomose ileorre-tal é mais frequentemente realizada se o reto temnenhuma ou pouca atividade e não há doença perianal.Para os casos de pancolite associada a retite grave edoença perianal, a operação de proctocolectomia totalcom proctectomia interesfincteriana deve ser emprega-da. A indicação de proctectomia resulta da associaçãofrequente entre sepse perianal recorrente e má-funçãoesfincteriana. A operação de proctocolectomia comanastomose ileoanal com reservatório ileal cabe para oscasos de pancolite sem doença perianal.

A obstrução intestinal recorrente como apresentaçãode colite de Crohn complicada por estenose é uma indi-cação de tratamento cirúrgico relativamente comumcomo resultado da natureza transmural do processoinflamatório crônico 69. A ocorrência de estenose docólon em pacientes com DC deve levar à suspeita deneoplasia. Como resultado, a avaliação endoscópicacom biópsias é mandatória. Se a presença de câncer forconfirmada, impõe-se a colectomia oncológica. Casonão haja suspeita ou confirmação de malignidade, adilatação endoscópica pode ser tentada para os raroscasos de estenose anelar.

O racional de se oferecer colectomia total em oposi-ção à ressecção segmentar com anastomose ileorretal

para os pacientes com colite de Crohn se prendia aofato de que havia pouco benefício funcional na preser-vação de segmentos cólicos e a ocorrência de recidivaera alta. Recentemente, esse entendimento foi revisita-do por alguns autores que entendem que uma opera-ção mais econômica retardaria o intervalo de tempo atéa colostomia definitiva. A análise comparativa de nos-sos resultados corrobora essa nova impressão. Na expe-riência do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, 50% dos pacientes subme-tidos a colectomia total evoluíram para colostomiadefinitiva após 10 anos 70. Prabhakar et al. estudaram 49pacientes com colite de Crohn submetidos a colectomiasegmentar e verificaram que após segmento médio de14 anos, 45% da casuística não necessitou de operaçãoadicional e 86% dos pacientes submetidos a ressecçãosegmentar estavam livres de estoma 71. Resultado simi-lar foi observado por Martel et al. 72. Na experiênciadeste autor, relativa a 84 pacientes com colite de Crohnsubmetidos à ressecção segmentar do cólon, 75% dospacientes encontravam-se sem estoma ao final de umperíodo médio de seguimento de nove anos. Estesresultados, ainda que não provenientes de um ensaiocomparativo, indicam que realizar colectomias segmen-tares sempre que possível em pacientes com colite deCrohn pode aumentar o intervalo de tempo entre aindicação de tratamento cirúrgico e o estoma definiti-vo. O mesmo não se pode afirmar, no entanto, do inter-valo de tempo até a recidiva. Tekkis et al. realizarammetanálise a partir de revisão sistemática de estudospublicados entre 1998 e 2002 englobando 488 pacien-tes e identificaram associação entre a realização decolectomia total com anastomose ileorretal e maiorintervalo de tempo até a recidiva da doença (4,4 anosmais longo) quando comparado aos pacientes submeti-dos a ressecção segmentar 73. A mensagem que estesestudos nos trazem é que para os pacientes com coliteenvolvendo mais de um segmento ou difusa, certamentenão há benefício em oferecer ressecções segmentares.

O diagnóstico da DC representa de uma forma geraluma contraindicação à anastomose ileoanal com reserva-tório ileal após a realização de retocolectomia total econstitui o que se entende por “rara exceção”. As duassituações em que isto ocorre mais comumente é quandoapós o diagnóstico preoperatório de DC, o exame anato-mopatológico indica que se trata de retocolite ulcerativa,ou para os casos de colite indeterminada sem evidênciaou passado de atividade perianal, a operação de bolsaileal é oferecida com obtenção de dedicado consenti-

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mento informado sobre a hipótese de maus resultadosfuncionais e complicações infecciosas. Da experiência daCleveland Clinic e da Lahey Clinic com as operações debolsa ileal, conhecem-se três desfechos adversos queparecem mais comumente associados à bolsa ileal empacientes com DC e que, em associação, contribuem parauma maior taxa de insucesso desta operação: i. maiorfreqüência de bolsite; ii. maior ocorrência de complica-ções infecciosas perianais, e iii. piores resultados funcio-nais 74,75. Reese et al. realizaram uma revisão de 10 estu-dos envolvendo 225 pacientes com DC submetidos aretocolectomia total com reservatório ileal e observaramque os pacientes com colite de Crohn evoluíram mais fre-quentemente com complicações da anastomose, urgên-cia e má-função do que os pacientes com diagnósticopreoperatório de retocolite ulcerativa ou colite indetermi-nada 76. Até 2000, no Serviço de Cirurgia de Cólon e Retodo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUSP, seis pacientes com doença de Crohn haviam sidosubmetidos a operação de bolsa ileal 70. Destes, dois evo-luíram com perda do reservatório por má-função e com-plicação infecciosa. O grupo de Panis et al. demonstrouque os resultados imediatos e a longo prazo para pacien-tes selecionados e altamente motivados com colite deCrohn sem evidência ou história de manifestação peria-nal ou enterite são similares aos observados para pacien-tes com retocolite ulcerativa submetidos à mesma opera-ção 77,78. Associadamente, espera-se uma melhora nosresultados funcionais de pacientes com DC submetidos aoperação de bolsa ileal com o uso de terapia biológica.

6. PAPEL DOS ESTOMAS

As razões mais comuns para o uso de estomas nadoença de Crohn são a ocorrência de complicações taiscomo a perfuração bloqueada ou em peritônio livre, adeiscência de anastomose e a sepse anorretoperinealpersistente ou recorrente. Há alguma evidência de quea confecção de estoma na doença de localização anor-retal leva a remissão da atividade da doença 79. Noentanto também parece ser verdade que uma vez indi-cado e confeccionado o estoma, ainda que em carátertemporário, há um risco considerável de que este setorne definitivo, sobretudo como resultado da dificul-dade de avaliação da atividade da doença nos segmen-tos desfuncionalizados 54,80. Com relação aos pacientescom DC anorretoperineal, estima-se que a proctectomiaseja necessária em até 25% deles 12. Fatores de riscoassociados à indicação de proctectomia são os diagnós-ticos de fístulas e estenoses do reto.

Após ressecções de segmentos intestinais e confec-ções de estomas de íleo ou de cólon, pode haver recor-rência da DC na pele adjacente. Trata-se de uma com-plicação significativa dos estomas, por trazer dificulda-des no manuseio de placas e equipamentos de estoma-terapia, além de outros sintomas, como secreção peries-tomal persistente e dor local. Abscessos paraestomaispodem ocorrer da mesma forma, e devem ser drenados.A figura 15 demonstra um paciente com ileostomia ter-minal a Brooke, completamente destruída por inflama-ção, com múltiplas fístulas para a pele, alguns anosapós colectomia total por pancolite de Crohn.

7. VIDEOCIRURGIA

7.1 INTRODUÇÃO

As doenças inflamatórias intestinais (DII), a saber aDC e a retocolite ulcerativa, têm se demonstrado parti-cularmente desafiadoras para o videocirurgião devido asdemandas técnicas exigidas por sua complicada nature-za inflamatória 81.

Na última década, intensa investigação e subseqüen-te refinamentos em técnica e tecnologia tem levado aconsideráveis avanços e a uma definição clara do papeldo procedimento laparoscópico na DC; entretanto, alaparoscopia na retocolite ulcerativa tem se provadomenos promissora.

Pacientes com DII são freqüentemente jovens (15-35anos) e conscientes de sua imagem corporal. Eles sãogeralmente resistentes ao tratamento cirúrgico porqueantecipam o desconforto e a modificação na imagem cor-poral, a necessidade de múltiplas cirurgias, o tempo per-dido de trabalho e de atividades escolares, e o medo decomprometimento da função intestinal e ainda possível

Figura 15: múltiplas fístulas peri-ileostômicas em portador da DC.

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estoma 82. A via de acesso por videolaparoscopia represen-ta uma alternativa atraente para essa população.

Para pacientes com DC, a técnica laparoscópica é pos-sivelmente superior à técnica aberta para casos selecio-nados de doença ileal terminal, embora alguns cirurgiõesmais experientes estejam usando o procedimento lapa-roscópico para operar casos complicados com obstruçãoou doença fistulizante, conforme descrito previamenteneste capítulo. Em média, 70% dos pacientes com DCirão necessitar de pelo menos uma operação para suadoença 83, enquanto 45% dos pacientes irão necessitar decirurgias repetidas ao longo de suas vidas 84.

Na DC, o número de pacientes submetidos a trata-mento cirúrgico avança anualmente de forma significa-tiva nos Estados Unidos 85. No entanto, cirurgiões queplanejam manejar laparoscopicamente pacientes comnecessidade de cirurgia para DC intestinal podem sedeparar com alguns desafios. O estado nutricional, oimunocomprometimento e cirurgias abdominais préviaspodem ser alguns destes. Na via laparoscópica, isso nãoé diferente. Além disso, o cirurgião precisa estar prepara-do para se defrontar com achados cirúrgicos inesperadoscomo espessamento mesenterial, friabilidade maior ten-dência a sangramento resultantes da inflamação crônica,estenoses, abscessos e fistulas êntero-enterais, enterocu-tâneas e enterovesicais. Estes achados ocorrem separada-mente porém não raramente ocorrem em conjunto, oque dificulta o trabalho do videocirurgião. A combinaçãode um alto índice de suspeita com a adequada investiga-ção por imagem no pré-operatório pode ajudar o video-cirurgião a prever essas ocorrências e planejar adequada-mente a internação hospitalar e a cirurgia.

7.2 INDICAÇÕES DA VIDEOCIRURGIA NA DC

A opção de oferecer cirurgia minimamente invasivaaos pacientes com DC, como veremos adiante é válida,tem resultados conhecidos, beneficia os pacientes esempre que possível deve ser utilizada. A videolaparos-copia é uma via de acesso cirúrgica minimamente inva-siva, assim como a videocirurgia com assistênciamanual (HALS, do inglês hand-assisted laparoscopicsurgery) ou as mais recentes: videocirurgia por portalúnico (single-port laparoscopic surgery) ou por incisãoúnica (single incision laparoscopic surgery).

Uma vez que importa menos qual via de acessominimamente invasiva será empregada, desde que aoperação realizada seja idêntica à realizada por laparo-tomia, é verdade concluir que as indicações de trata-mento cirúrgico pela via de acesso por vídeo empacientes com DC não diferem das indicações de trata-

mento cirúrgico pela via laparotômica. As principaisindicações para cirurgia laparoscópica na DC incluem:

1. doença ileocólica recorrente e primária,

2. estenoses isoladas do intestino delgado e grosso,

3. sepse anorretal,

4. obstrução por estenose ou aderência,

5. inflamação pancolônica,

6. dor recorrente ou persistente, e

7. necessidade de restabelecimento da continuidadeintestinal (como após operação de Hartmann).

7.3 CONTRA-INDICAÇÕES

Contra-indicações relativas à laparoscopia incluemdoença aguda grave, aderências múltiplas ou densas,impossibilidade de identificar anatomia normal, perfu-ração não-bloqueada e peritonite difusa, grande abs-cesso ou flegmão e fistulas complexas múltiplas.Entretanto, as indicações para cirurgia laparoscópicaestão evoluindo com a perícia cirúrgica e melhora dosequipamentos 86-89.

7.4 TÉCNICA OPERATÓRIA

Inflamação transmural, a marca característica dadoença de Crohn, resulta em fragilidade e friabilidademesentérica, massas e adesões inflamatórias, fístulas eabscessos. Fístulas entéricas e massas inflamatóriasassociadas distorcem a anatomia normal e aumentam orisco de lesão de estruturas vitais fazendo da cirurgiaum desafio mesmo para experientes cirurgiões. A com-plexidade da cirurgia para as DII está algo aumentadana laparoscopia. Além disso, não é sempre possível reti-rar uma enorme massa inflamatória mesentérica poruma incisão “cosmética”.

Taxas de conversão dependem principalmente daexperiência do cirurgião. Contudo, fatores relacionadosao paciente (obesidade, estado cardiopulmonar e lapa-rotomias prévias) e a doença (flegmão, fístulas ou abs-cessos e a localização da doença) podem ajudar a defi-nir a necessidade de conversões 92. As taxas de conver-são variam de 2% a 77% 93.

Com relação ao preparo mecânico intestinal, a suarealização no pré-operatório depende do tipo de opera-ção a se realizada. Nas operações sobre o intestino del-gado e nas operações de ressecção ileocecal (colectomiadireita), ele não é realizado. Para as operações de colec-tomia total, retocolectomia total ou nas operações decolectomia segmentar ou ainda, nas operações onde odiagnóstico de fístula colovesical está fechado no pré-operatório, realiza-se o preparo intestinal mecânico

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com dois litros de macrogol oferecidos por via oralcerca de seis horas antes da cirurgia e não-precedidopor nenhum tipo de dieta. A antibioticoterapia deamplo espectro é sempre empregada, se inicia na indu-ção anestésica e tem a duração da internação hospita-lar. A profilaxia antitrombótica é realizada rotineira-mente em todos os pacientes com DC. Inclui o uso demeia elástica e de compressão intermitente nos mem-bros inferiores e de heparina de baixo peso molecularcom a primeira dose realizada oito horas após o térmi-no da cirurgia.

A técnica anestésica está sempre a cargo do aneste-siologista e favorece-se o emprego da anestesia geralsem bloqueio em nossa prática. A drenagem gástrica evesical é sempre realizada e retirada ao final da cirurgia.

À exceção dos pacientes com cirurgia abdominalprévia, o pneumoperitônio é realizado pela técnica àscegas com emprego da agulha de Verress descartável.Para os pacientes com cirurgia abdominal prévia comincisões abaixo da cicatriz umbilical, empregamos apunção às cegas no hipocôndrio esquerdo.

Em todas as operações colorretais por vídeo, favore-ce-se o posicionamento do paciente em decúbito dor-sal com as pernas apoiadas em perneiras (posição desemilitotomia). Os dois membros superiores são prefe-rencialmente posicionados ao longo do tronco.

Em todas as ressecções intestinais empregam-secinco trocartes. A dissecção laparoscópica de nossa pre-ferência é a da via mediolateral ou mesolateral, se ini-ciando pela identificação e controle vascular seguida damobilização do mesocólon e reflexões peritoneais.

7.5 ASPECTOS TÉCNICOS DA RESSECÇÃOILEOCECAL COM OU SEM ENTERECTOMIA

A operação envolve uma inicial averiguação dosintestinos delgado e grosso para identificar as áreasacometidas. Se o inventário da cavidade realizado noinício da operação identificar acometimento ileal, o(s)segmento(s) de jejuno ou íleo acometido(s) é(são) assi-nalado(s) pela aplicação de um ponto seromuscular quepermitirá sua identificação e tratamento por entero-plastia ou ressecção no tempo aberto da cirurgia. Umavez que não há benefício associado ao expediente de serealizar linfadenectomia a artéria ileocólica pode sertomada de forma confortável no meio da “tenda” quese forma como resultado de sua tração pelo cirurgiãoassistente. A segunda porção do duodeno, que é retro-peritoneal é o guia para a realização da colectomiadireita durante toda a cirurgia. A artéria pode ser sepa-rada da veia por dissecção e ambas podem ser seladas

exclusivamente com o emprego de um selante de vasoscomo o bisturi harmônico ou o bipolar na maioria doscasos, como é nossa preferência. Porém, para os casosem que este vaso encontra-se calibroso, os clipes devemser empregados. Não há necessidade de controle vascu-lar de nenhum outro vaso para a realização da ressec-ção ileocecal. A isto se segue a completa mobilizaçãodo íleo terminal e do cólon direito junto a flexura hepá-tica e secção da inserção retroperitoneal do mesentérioaté a terceira porção (horizontal) do duodeno. Quandoa mobilização é obtida, o intestino é exteriorizado atra-vés de uma incisão na linha média ao nível da cicatrizumbilical medindo cerca de 4 cm (figura 16) que podeser estendida para exteriorizar grandes massas no íleoterminal. Através da incisão, pratica-se a secção do íleoterminal e do ascendente e a construção de anastomo-se colorretal mecânica látero-lateral isoperistáltica pelodisparo de um grampeador de 75, 80 ou 100 mm.Depois que a anastomose íleocólica é realizada, proce-de-se ao fechamento da incisão abdominal e re-lapa-roscopia com o objetivo de se proceder ao fechamentoda brecha mesenterial. Em casos selecionados como naspacientes jovens do sexo feminino ou nos doentesmuito obesos, pode-se realizar a anastomose intracor-pórea empregando técnica de endogrampeamento eendossutura. Este expediente favorece a colocação daincisão de retirada da peça em um local cosmeticamen-te superior além de facilitar a retirada da peça que podeser difícil no paciente muito obeso; no entanto, repre-senta opção de realização mais complexa e demoradauma vez que pressupõe o domínio da endossutura pelovideocirurgião, além de mais onerosa.

A desvascularização dos segmentos de intestino del-gado ou grosso no tratamento videocirúrgico da DCmerece atenção especial. Nas situações de espessamen-

Figura 16: aspecto final de ileocolectomia laparoscópica comanastomose extra-corpórea. Incisão transumbilical para retiradada peça e confecção da anastomose.

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to mesenterial e ingurgitamento linfonodal, o risco desangramento está aumentado. O uso de fontes diferen-ciadas de energia para a realização da dissecção por ele-trocauterização bipolar ou ultrassom estão recomenda-dos com o objetivo de se facilitar este tempo cirúrgicoe devem dessa forma fazer parte do instrumental soli-citado para levar a cabo essa operações.

7.6 ASPECTOS TÉCNICOS DA COLECTOMIA TOTAL, DA RETOCOLECTOMIA TOTAL E DA OPERAÇÃO DE BOLSA ILEAL

No que se refere à técnica para a realização das ope-rações de colectomia total e retocolectomia total assisti-das por videolaparoscopia, alguns aspectos técnicosmerecem lembrança 95. Assim como nas outras operaçõescolorretais por vídeo, realiza-se a dissecção no sentidomeso-lateral. Procede-se inicialmente à desvasculariza-ção do cólon direito e do transverso. Em seguida, segue-se à mobilização do cólon direito e do transverso.Posteriormente, procede-se à ligadura vascular da veiamesentérica inferior e da artéria mesentérica inferiorseguidas da mobilização do ângulo esplênico e do cólonesquerdo. Em todos os momentos de ligadura vascular,esta é feita longe da origem vascular pois se trata de res-secção colônica por doença benigna. A dissecção do retopor videolaparoscopia para a proctectomia que precede aconstrução de ileostomia terminal definitiva ou as rarassituações de reservatório ileal obedece ao princípio depreservação autonômica mas não ao de excisão total domesorreto 94,95. Dessa forma, a dissecção da porção “hori-zontal” do reto é feita mais próxima da muscular própriado reto e longe do arcabouço pélvico. A dissecção peri-neal é a da proctectomia inter-esfincteriana quando serealiza a amputação do reto.

7.7 RESULTADOS

Técnicas laparoscópicas têm sido aplicadas a pacien-tes com doença de Crohn desde o início dos anos 90.Contudo, assim como outras indicações para cirurgiacolorretal por vídeo, esse acesso não tem sido universal-mente aceito. Aderências e flegmão podem representardesafios técnicos significantes para o cirurgião. Comoresultado, dificuldades técnicas podem aumentar otempo operatório e o risco de conversões, limitandoassim o uso da cirurgia laparoscópica. Entretanto, mesmoassim a cirurgia laparoscópica é uma alternativa apro-priada para um número substancial de pacientes.

Complicações da DC podem ser tratadas por umasérie de procedimentos laparoscópicos que variam emcomplexidade (laparoscopia diagnóstica, lise de brida,derivação fecal, ressecção segmentar do intestino del-

gado, ileocolectomia, enteroplastia e colectomia totalou segmentar com ou sem anastomose). Diversas revi-sões recentes têm descrito estas técnicas 96. Emboraum sem-número de publicações tenha descrito que asressecções íleocólicas vídeoassistidas sejam factíveis eseguras no tratamento da DC, a maioria destas expe-riências não têm grupo controle ou são ensaios não-randomizados 88,89,96-102.

A laparoscopia diagnóstica e a derivação fecal paradoença de localização perineal são bons procedimentosiniciais que requerem equipamento mínimo e podemser realizados por cirurgiões com experiência limitadacom a cirurgia laparoscópica 102,103. A laparoscopia diag-nostica é útil quando o diagnóstico permanece incertoapesar de avaliação pré-operatória radiológica e endos-cópica extensa.

A derivação fecal laparoscópica é usada para pacien-tes com sepse perineal grave e fístulas complexas.Hollyoak et al. 102 compararam criação de estoma lapa-roscópico (n=40) ao procedimento aberto (n=15). Ointervalo de tempo até o retorno da função intestinalfoi significantemente menor (1,6 versus 2,2 dias, p <0,0007) no grupo operado por vídeo. A duração dainternação hospitalar e o tempo operatório tambémdiminuíram (7,4 versus 12,6 dias, p < 0,0189; e 54,3versus 72,7 min, p < 0,0366, respectivamente). Houveuma taxa de conversão de 5%. Iroatulum et al. 103também compararam a criação de estoma laparoscópi-co (n = 41; nove pacientes com DC) ao procedimentoaberto (n = 11; dois com DC) e confirmaram os resulta-dos existentes. Gurland e Wexner 85 concluíram que acriação de um estoma laparoscópico não apresentacurva de aprendizado assim como um passo para a rea-lização de outra operação laparoscópica do cólon.

A ressecção ileocecal ou ileocólica é o procedimentolaparoscópico mais comumente descrito. Milsom et al.100 (1993) relataram a primeira série de nove pacientescom ileíte terminal que foram submetidos a ressecçãoíleocólica vídeo-assistida com anastomose extracorpó-rea. Não houve complicações, foram necessárias trêsconversões e o tempo médio cirúrgico foi de 170 min.Lui et al. 101 (1995) relataram três casos de ressecçãoíleocólica laparoscópica bem sucedidas. Reissman etal.97 (1996) relataram a primeira grande série de pacien-tes com doença inflamatória intestinal operados porvideolaparoscopia (49 pacientes com doença de Crohne 23 com retocolite ulcerativa). A ressecção ileocólicalaparoscópica foi realizada em 30 pacientes com taxade morbidade de 10%. O tempo operatório médio foi de150 min e o tempo médio de internação hospitalar foi

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de 5,2 dias. Quando eles comparam a ressecção íleocó-lica laparoscópica à colectomia total laparoscópica, foipossível observar tempo operatório médio e de interna-ção significantemente maiores, além de uma maiormorbidade (p < 0,05) após colectomia abdominal total.Este fato é refletido na morbidade global de 18% e taxade conversão de 14% após este procedimento.

Wu et al. 88 (1997) demonstraram em 1997 que abs-cesso, flegmão e recidivas não são contra-indicaçõespara a cirurgia laparoscópica. Chen et al. 105 (1998)demonstraram que há menor incapacidade depois dacolectomia laparoscópica quando comparada à laparo-tomia em pacientes com doença de Crohn. O tempomédio até o retorno a atividade parcial foi menor nogrupo laparoscópico (2,1 ± 1,2 versus 4.4 ± 2.8 sema-nas; p < 0,0001). O retorno para atividade completa foitambém menor no grupo laparoscópico (4,2 ± 2,3 ver-sus 10,5 ± 6,4 semanas; p < 0,0001) assim como oretorno ao trabalho (3,7 ± 2,1 versus 7,5 ± 7,5 sema-nas; p = 0,01).

Alguns estudos comparativos entre a via de acesso porvídeo e a convencional para o manejo de pacientes comdoença de Crohn intestinal foram realizados. Bemelmanet al. 106 (2000) compararam 30 pacientes que foramsubmetidos a ressecção íleocólica vídeo-assistida a 48pacientes que foram submetidos a laparotomia. Elesobservaram que a morbidade foi semelhante; porém otempo de hospitalização foi menor (5,7 versus 10,2 dias;p < 0,0007) e houve superioridade dos resultados cosmé-ticos no grupo operado por vídeo. A taxa de conversãofoi de 6,6%. Os tempos operatórios laparoscópicos foramsignificantemente maiores do que o grupo submetido alaparotomia (138 versus 104 min). Alabaz et al. 107 (2000)observaram resultados semelhantes.

Em uma análise prospectiva dos resultados cirúrgicosdas operações realizadas em dois centros (ClevelandClinic na Flórida, EUA e Abteilung fur AllgemeineChirurgie, Abdominal und Gefasschirurigie daUniversitatskliniken des Saarlandes na Alemanha),Hamel et al. 108 (2001) compararam ressecção ileocólicalaparoscópica versus colectomia subtotal laparoscópicaem 130 pacientes com DC. O tempo operatório total foimenor na ressecção íleocólica laparoscópica quandocomparada a colectomia subtotal laparoscópica (167versus 231 min; p < 0,001). O tempo de internação foide 8,8 dias em ambos os grupos. A taxa de complica-ções intra-operatórias foi de 11%, o que foi significan-temente menor na após a ressecção íleocólica (7% ver-sus 29%; p = 0,01), mas a morbidade pós-operatóriaapós 30 dias foi igual em ambos os grupos.

Milson et al. 109 publicaram em 2001 um pequenoestudo randomizado comparando a ressecção ileocecalvideolaparoscópica à realizada por via convencional em60 pacientes. Uma notável seleção de casos foi obser-vada desde antes da entrada no estudo. Os pacientesforam previamente submetidos a laparoscopia diagnós-tica para determinar se a ressecção laparoscópica erapossível antes da randomização dos grupos. Desfechosde curto prazo foram mensurados como função pulmo-nar, retorno da função intestinal, uso de analgesia eduração da internação. Presumivelmente como resulta-do da laparoscopia diagnóstica prévia, apenas duasoperações laparoscópicas foram convertidas a laparoto-mias devido a aderências e inflamação. Apesar destaseleção de casos otimizada, a duração da cirurgia foisignificantemente maior no grupo operado por vídeo(140 versus 85 min). Desde que grandes massas infla-matórias foram previamente excluídas, o comprimentoda incisão foi significativamente menor no grupo ope-rado por vídeo (5,3 versus 12,7 cm). Todos os pacientesforam submetidos a espirometria pré-operatória comvolume expiratório forçado no primeiro minuto e capa-cidade vital forçada. Houve um retorno mais rápido aosvalores pré-operatórios no grupo operado por vídeoquando comparado ao grupo operado por laparotomia(2,5 versus 3,5 dias; p = 0,03). Apesar da otimizaçãoobservada no grupo operado por videolaparoscopia,não houve diferença em relação à resolução do íleopós-operatório, analgesia ou tempo de internação entreos grupos. Houve menos complicações no grupo opera-do por vídeo (dois casos de íleo prolongado e duasinfecções de ferida) quando comparado ao grupo ope-rado pela via convencional (três casos de íleo prolonga-do, dois casos de infecções de ferida, um caso de hér-nia incisional e um caso de pneumonia pós-operatória).Não houve complicações graves ou recorrência após 12e após 45 meses.

Maartense et al. 110 (2006) conduziram um estudoprospectivo randomizado multicêntrico para compararressecção íleocólica vídeo-assistida à operação aberta.Neste estudo, todos os pacientes foram acompanhadospor três meses após a cirurgia. Novamente, o tempooperatório foi maior no grupo operado por vídeo. Otempo de internação hospitalar foi menor no grupooperado por vídeo. Morbidade precoce (até 30 dias apósa cirurgia) foi menor no grupo operado por vídeo.Embora não tenha sido observada diferença na qualida-de de vida durante o estudo com os questionários SF-36 e GIQLI, um achado interessante foi a redução doscustos de tratamento observado entre os pacientes que

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foram submetidos a laparoscopia quando comparada àintervenção convencional.

Não há dúvida sobre o efeito da laparoscopia sobre otamanho da incisão e os benefícios que podem ser asso-ciados a este fato. Dunker et al. 111 estudaram o impactocosmético e o da percepção da imagem corporal em 34pacientes com ileíte terminal. O grupo operado porvideolaparoscopia tinha resultados significativamentemelhores na pontuação cosmética e imagem corporal oque influenciou fortemente a qualidade de vida. Aimportância dos resultados cosméticos foi também ana-lisada por Alabaz et al. 107. A ressecção íleocólica laparos-cópica obteve resultados cosméticos melhores e foi asso-ciada a melhoras na vida social e sexual.

Estudos mais recentes têm confirmado os benefíciosglobais da videolaparoscopia no tratamento da DC.Diversos autores relataram vantagens na resolução doíleo pós-operatório e tempo de internação quandocomparados ao procedimento convencional 112-117.

Os resultados em longo prazo da ressecção íleocóli-ca laparoscópica em pacientes com DC até há poucoeram em sua maioria desconhecidos devido ao reduzi-do número de estudos e casuística. Em 2006, Lowneyet al. 118 conduziram um estudo tentando definir a taxade recorrência após ressecção íleocólica laparoscópica ecomparou isto ao que foi visto após ressecção íleocóli-ca convencional. Uma revisão retrospectiva de 113prontuários de pacientes que foram submetidos a res-secção ileocólica por DC na localização ileocecal foirealizada. A recorrência foi definida como necessidadede intervenção cirúrgica. Neste estudo, 63 pacientesforam submetidos a ressecção íleocólica laparoscópica e50 a ressecção íleocólica convencional. Recorrênciacirúrgica ocorreu em seis de 63 pacientes (9,5%) nogrupo operado por vídeo e em 12 de 50 pacientes(24%) no grupo operado por laparotomia. Os resultadosem longo prazo após ressecção ileocólica laparoscópicanão se mostraram significantemente diferentes dogrupo convencional conforme se poderia imaginar. Emum estudo similar publicado em 2008 por Eshuis etal.119, 48 pacientes submetidos a ressecção ileocecal porvideolaparoscopia foram comparados a 30 pacientesoperados pela via convencional. Setenta e um pacientesdos dois grupos tiveram seguimento completo de 8,5anos. A ressecção por recidiva foi realizada em seis de27 (22%) pacientes operados por vídeo e em 10 de 44(23%) pacientes operados por laparotomia. A despeitodo pequeno número de pacientes examinados nos doisestudos, a ocorrência de recidiva necessitando reopera-ção após ressecção ileocecal por videolaparoscopia

parece ser similar à que ocorre após tratamento cirúrgi-co convencional, um resultado que pode ser facilmenteantecipado se considerarmos que sabemos ser a mesmaoperação quando realizada por videolaparoscopia e pelavia convencional.

Tan e Tjandra publicaram em 2007 os resultados deuma metanálise relativos a 881 pacientes com doençade Crohn operados pela via convencional ou laparoscó-pica em 14 estudos diferentes 96. Desses 14 estudos,apenas dois eram randomizados e dois eram pareados.Os resultados indicam que a operação mais frequente-mente realizada por videolaparoscopia para o manejoda doença de Crohn persiste sendo a ressecção ileoce-cal seguida de longe pela colectomia total. Os resulta-dos foram os seguintes: i. as operações por vídeo sãomais demoradas em cerca de 30 minutos; ii. a duraçãodo íleo pós-operatório foi 0,75 dias menor no grupooperado por vídeo (p=0,02); iii. a duração da interna-ção hospitalar foi em média 1,82 dias menor no grupooperado por vídeo (p=0,02), e iv. quando considerado orisco associado a via de acesso para a ocorrência deuma complicação pós-operatória qualquer, o risco asso-ciado a cirurgia é cerca de 50% menor (OR = 0,57;intervalo entre 0,37 e 0,87) gerando NNH de 13. Osresultados dessa metanálise subsidiam as conclusões deque ao pacientes operados por videolaparoscopia sãoselecionados. São operados com menor morbidadeassociada e menor duração da internação mas às custasde um tempo operatório maior.

A despeito de a evidência científica disponíveldemonstrar que a videocirurgia é empregada para casosselecionados de DC, particularmente a de localizaçãoileocecal e também para os casos em que está progra-mada a realização da colectomia total, há que se ana-lisar o papel da via de acesso por vídeo para os casoscom doença mais complicada como na presença com-provada de fístula, complicação infecciosa grave comoo abscesso e na ocorrência de recidiva. Nessa situaçõescomo se sai o cirurgião que resolve manejar o problemapor videolaparoscopia? Os resultados ainda envolvemséries com reduzida casuística porém algumas conclu-sões podem ser obtidas como se depreende da análiseda Tabela 5. A duração da cirurgia nesses pacientes estásignificativamente aumentada. Esse resultado noentanto não exclui a hipótese de que a cirurgia nessescasos de pacientes com doença complicada é mais difí-cil e demorada e pode não ser resolvida pela conversãoou pela opção de laparotomia desde o início. A ocor-rência de conversão nessas séries de pacientes está sig-nificativamente aumentada. Nestes casos, a falta de

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reconhecimento anatômico como resultado do graveprocesso inflamatório secundário a abscesso ou a alte-rações cicatriciais secundárias a cirurgia prévia repre-senta a causa mais freqüente de uma conversão bemindicada. A despeito do incremento na morbidade e naduração da internação que se espera do manejo dessespacientes, a videocirurgia na DC complicada se mostrafactível e sem mortalidade. Isto leva a crer que oferecercirurgia minimamente invasiva pode ser uma opção viá-vel para grupos experientes no manejo de casos com-plicados da DC.

BIOLÓGICOS E CIRURGIA NA DC

Não há dúvidas de que a maior novidade no trata-mento da DC nos últimos 10 anos foi a introdução daterapia biológica na prática clínica diária. Inicialmentefoi liberado para uso no Brasil o Infliximabe, em 2001.Trata-se de um anticorpo monoclonal quimérico, queinibe o TNF-alfa, causando apoptose das células infla-matórias, reduzindo-se desta forma a atividade dadoença. Sua administração é realizada de forma endo-venosa, sob monitoração, na dose de 5 mg/kg nassemanas 0,2 e 6 (indução) com manutenção programa-da a cada 8 semanas. Já em 2007, foi liberada no Brasila utilização do Adalimumabe, um agente anti-TNFtotalmente humano, de administração subcutânea. Suadosagem de indução é de 160 mg na semana 0, 80 mgna semana 2 e 40 mg a cada 2 semanas para manuten-ção do tratamento, a partir da semana 4. A eficácia des-tes dois agentes foi amplamente comprovada em estu-

dos clínicos randomizados controlados com placebo,com índices de remissão clínica em cerca de 1/3 dospacientes 13,14. Ambas as drogas são potentes imunossu-pressores, com potencial de ocorrência de efeitos adver-sos que variam desde infecções simples do trato respi-ratório superior até situações mais complexas, comoreativação de tuberculose e desmielinização central ouperiférica 13,14,42.

Tanto o tratamento cirúrgico quanto a utilização dosmedicamentos biológicos convergem para o controledas formas graves da doença, situações com extensainflamação, e geralmente associadas a fístulas. Por estemotivo, não raramente estas terapias acabam sendo uti-lizadas em um mesmo momento, em alguns pacientes.Uma questão acabou sendo relevante nos últimos anosno tratamento da DC: será que os medicamentos bio-lógicos, se usados simultaneamente com o tratamentocirúrgico, por serem potentes imunossupressores,aumentariam os índices de complicações cirúrgicas?Será que estas formas de tratamento podem realmenteser utilizadas conjuntamente?

Há evidências concretas de que tanto o tratamentocom infliximabe 9 quanto com o adalimumabe 10,reduzem as taxas de internações e necessidade de cirur-gia abdominal ao longo do tempo, se usados continua-mente. Como previamente discutido na seção de doen-ça perianal, a terapia combinada traz múltiplas vanta-gens para os pacientes. Entretanto, nas operaçõesabdominais mais alargadas, com ressecções intestinais eanastomoses, na vigência do uso dos anti-TNF, a dúvi-

Autor, N Complicação Cirurgia Conversão Mortalidade Morbidade Internaçãoano (min) (%) (%) (%) (dias)

Wu 1997 88 24 Abscesso 150 20 0 10 5

e recidiva

Watanabe 20 Fístula 180 (114-300) 16 0 16 8 (6-21)2002 87

Hasegawa 16 Recidiva 210 (136-470) 13 0 19 8 (6-14)2003 89

Uchikochi 23 Recidiva 231 (100-410) 70 0 13 16-222004 90

Moorthy 26 Recidiva 118 42 0 15 82004 120

Lawes 14 Recidiva 100 (60-150) 0 0 7 5 (3-9)2006 121

Tabela 5: resultados da via laparoscópica no manejo de pacientes com DC complicada por fístula, abscesso ourecidiva.

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da a respeito da segurança dos biológicos no pós-ope-ratório persiste sendo extremamente relevante.

Alguns trabalhos defendem que estas terapiaspodem ser utilizadas conjuntamente, sem problemas.Um estudo retrospectivo em um grande centro europeude tratamento de doenças inflamatórias intestinais ana-lisou retrospectivamente uma coorte de pacientes sub-metidos a ressecções intestinais. Houve uma divisãodestes indivíduos em dois grupos, um com uso de infli-ximabe previamente à cirurgia, e outro sem este tipo detratamento. Após se analisar 313 prontuários, os auto-res concluíram que não houve diferença significativaentre os grupos em respeito a complicações pós-opera-tórias precoces e tardias, e da mesma forma não houvediferença no tempo de internamento 122. Kunitake etal.123, do grupo de Boston – EUA, analisaram retrospec-tivamente 413 pacientes com doenças inflamatóriasintestinais submetidos a ressecções cirúrgicas. Destes,188 eram portadores de DC, e foram analisados quantoao risco de complicações pós-operatórias relacionadasao uso de infliximabe. Estes autores igualmente con-cluíram que a utilização pré-operatória do infliximabenão trouxe maiores complicações no pós-operatório.Concluíram ainda que a utilização de corticóides trou-xe maior prejuízo aos pacientes, como variável isolada .

Por outro lado, um outro estudo publicado pelogrupo da Cleveland Clinic de Ohio – EUA, demonstradiferentes achados. Em uma análise também retrospec-tiva, Appau et al. 124 revisaram os dados de 389 pacien-tes submetidos a ressecções íleocólicas por DC, 60 dosquais com utilização pré-operatória do infliximabe. Osautores demonstraram que o uso da droga em períodomenor que 3 meses da data da operação é fator derisco, e aumenta as taxas de complicações infecciosas(sepse e abscessos abdominais) e readmissões hospita-lares. Ainda não há trabalhos na literatura analisandoestes riscos com a utilização do adalimumabe.

Pode-se concluir, por estes estudos, que não há con-senso na literatura se a utilização dos biológicos ébenéfica ou prejudicial para os pacientes em momentospróximos da ressecção cirúrgica. Alguns advogam queesta associação pode ser utilizada, com a idéia de queos biológicos podem reduzir a intensidade da inflama-ção, e assim facilitar algumas operações. Outros acredi-tam que estes dois tratamentos não podem ser mistu-rados, sob risco de haver prejuízo ao pós-operatóriodestes pacientes. Segundo o consenso europeu de DC,não há consenso sobre o tema, e o intervalo seguropara se se usar ou não os biológicos em períodos pró-ximos das operações ainda não é definido 3. Não há

estudos prospectivos randomizados comparando-se autilização ou não de biológicos em pacientes cirúrgicos,somente estudos retrospectivos, de séries de casos.Deve-se, portanto, analisar cada paciente, e discussõesinterativas entre os clínicos e cirurgiões devem determi-nar as vantagens de se usar as medicações ou não nassituações em que os dois tratamentos sejam indicadosnum mesmo momento.

RECORRÊNCIA PÓS-OPERATÓRIA:

Desde as descrições das primeiras séries de casos deDC na literatura, notou-se que os índices de recorrên-cia após as ressecções cirúrgicas eram significativos, oque demonstra a característica incurável e recidivantedesta entidade. Estes dados podem ser ilustrados porum estudo que demonstrou que após um ano das res-secções de segmentos acometidos pela DC, os índicesde recidiva endoscópica chegaram a 80%, a recidiva clí-nica ocorreu entre 10 e 20% dos casos, e a necessida-de de nova cirurgia foi documentada em 5% dospacientes operados 125.

Alguns fatores de risco para recorrência da doençaapós ressecções foram identificados na literatura. Háconsenso de que o tabagismo é um hábito que aumen-ta significativamente os índices de recidiva pós-opera-tória, assim como a presença de doença perianal e res-secções intestinais prévias 3. Há evidências de que adoença penetrante (fístulas) no momento da operaçãoapresenta maiores riscos de recorrência do que doençanão penetrante, com risco de reintervenções mais pre-coces 126. Outros fatores, como sexo, idade no momentoda operação, tempo do diagnóstico, transfusões san-guíneas no transoperatório, comprimento da área resse-cada e presença de inflamação nas margens de ressec-ção, foram exaustivamente estudados. Entretanto, nãohá consenso se apresentam influência nas taxas de reci-diva, e há ampla controvérsia a respeito destas variáveisanalisadas 12. Nas ressecções íleocólicas, o tipo de anas-tomose parece ter influência sobre a necessidade dereintervenções cirúrgicas por recidiva. Há relativo con-senso na literatura de que as anastomoses látero-late-rais, manuais ou mecânicas, realizadas com boca amplade cerca de 10 cm, são mais indicadas na DC por atra-sarem mais a indicação de reoperações por recorrênciano local 3,12. Mc Leod et al. 67, em estudo prospectivocom 139 pacientes submetidos a ressecções por DC,demonstraram não haver diferença nas taxas de recor-rência endoscópica e sintomática após um ano deseguimento. Nesta análise, um número maior de ressec-ções prévias foi considerado um fator de risco, e trata-

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mento com imunossupressores após as ressecções foiconsiderado um fator redutor da recidiva. O consensoeuropeu de doenças inflamatórias intestinais recomen-da a anastomose mecânica látero-lateral nas ressecçõesíleo-colicas na DC 3. Talvez este tipo de anastomose nãoinfluencie na presença da recorrência endoscópica.Entretanto, traz menor necessidade de tratamentocirúrgico ao longo do tempo se comparado às anasto-moses término-terminais, por menor risco de estenosesa longo prazo.

O tratamento clínico após as ressecções, com ointuito da prevenção da recidiva, é recomendado pelamaioria dos autores 3. Dentre os medicamentos utiliza-dos, há maior eficácia com o uso de imunossupresso-res (azatioprina e 6-mercaptopurina), pois os deriva-dos do 5-ASA e antibióticos apresentam severas limi-tações para este fim 3. Regueiro et al. publicaram umestudo randomizado que mostrou significativas vanta-gens com o uso do infliximabe associado à azatiopri-na durante um ano após ressecções em relação àmonoterapia com azatioprina. Na análise endoscópicadeste estudo, os índices de recidiva endoscópica, bemcomo sua severidade, foram significativamente meno-res no grupo que utilizou a terapia biológica 127. Osautores recomendam que em pacientes com caracte-rísticas de pior prognóstico, como doença perianal,diagnóstico abaixo de 40 anos e tabagistas, o trata-mento deve ser agressivo, com terapia biológica. Todopaciente submetido a ressecções cirúrgicas deve serexaminado por ileocolonoscopia após um ano, para seavaliar a presença de ulcerações, e a eficácia do trata-mento da prevenção de recidiva. Nos casos de piora doescore endoscópico, uma mudança no tratamentodeve ser efetuada, para melhor controle da doença.

Discutidos estes tópicos, a decisão de se iniciar ounão o tratamento para prevenção da recorrência nãodeve ser somente baseada em sintomas. Tabagistasdevem ser orientados a abandonar este hábito.Pacientes com múltiplas ressecções, com doença pene-trante e fístulas perianais devem ter tratamento comimunossupressores iniciado após 2 semanas da cirur-gia3. A utilização da terapia biológica fica reservadapara os casos com piora após um ano no escore endos-cópico, e em casos de complicações ou intratabilidadeclínica com a azatioprina. Novamente o bom senso e apronta análise individual de cada caso, associados àexperiência de cada centro de tratamento com determi-nadas terapias, deve nortear as condutas.

CONCLUSÕES:

Espera-se que a leitura deste capítulo possa ter tra-zido aos clínicos conceitos atuais sobre o tratamentocirúrgico da DC, além de ter atualizado os cirurgiões emtemas palpitantes (cirurgia laparoscópica) e controver-sos (biológicos e cirurgia) no manuseio dos portadoresda doença. Apesar dos avanços no tratamento clínico,estariam os cirurgiões delegados a um papel secundá-rio no tratamento da DC nos próximos anos?Provavelmente não, mesmo com as novas formas detratamento da doença. Sabe-se que sem uma etiologiaprecisa e um alvo terapêutico certeiro, a DC será aindauma doença multidisciplinar, e muitos pacientes aindase beneficiarão do tratamento cirúrgico nas formasmais graves desta entidade. Portanto, clínicos e cirur-giões devem sempre juntos decidir qual a melhor con-duta para cada paciente.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHNgediib.org.br/pdf/tratamentoCirurgicoChohn.pdf · GED • III TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE CROHN pretende-se abranger não só as operações