apoio
FEdErao brasilEira dEgastroEntErologia
Programa de Educao Mdica Continuada
sociEdadE brasilEiradE hEpatologia
rEalizao
Soci
edade
Brasileira
de
Hepatolo
gia
Tratamento da DHGNA / NASH
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Editorial
Editores cientficos
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos
primordiais a promoo de Educao Mdica Continuada de elevada qualidade
cientfica. Neste projeto ela se prope a faz-lo atravs de discusso de casos
clnicos, entrevistas e revises de atualizao sobre temas fundamentais em
Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea.
A Zambon participa desta iniciativa, levando classe mdica a melhor
mensagem tcnico-cientfica, com a realizao da Sociedade Brasileira de
Hepatologia.
Nesta edio o mdico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos
atravs da informao mais precisa e atual sobre um importante problema:
Tratamento da DHGNA / NASH.
apoio:
FEdErao brasilEira dEgastroEntErologia
sociEdadE brasilEiradE hEpatologia
realizao:
Atha Comunicao e Editora - Criao e Coordenao [email protected]
luciana loFgo gonalvEsDoutora em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So paulo (FMUSp). professora do Departamento de Clnica Mdica da escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (eMeSCaM).
Cortesia:
albErto QuEiroz Fariasprofessor-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao paulo (USp) Coordenador Clinico do programa de Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da USp.
hEnriQuE srgio MoraEs coElhopresidente
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introduo
A esteato-hepatite no alcolica ou NASH (nonalcoholic steatohepatitis) representa um dos estgios da doen-a heptica gordurosa no alcolica (DHGNA), reconhecida como uma das mais frequentes doenas do fgado da atualidade. Sua prevalncia esta estima-da em 20% a 30% da populao ociden-tal, se associa sndrome metablica e a maior risco de doenas cardiovasculares.
O espectro da DHGNA inclui a esteatose, forma menos progressiva da doena, e a NASH, com maior potencial de evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Como uma condio clnica pre-dominantemente assintomtica, reco-menda-se sua investigao em grupos de risco e em indivduos com potencial de risco como crianas e adultos com sobre-peso e obesidade central, pr-diabticos e portadores de hipertenso arterial.
Os principais critrios para o diagns-tico de DHGNA so: histria negativa ou ocasional (< 20g/dia) de ingesto alcolica, investigao negativa para principais causas de doenas crni-cas do fgado (vrus B, vrus C, lcool, autoimune, hemocromatose) e ultras-sonografia de abdmen mostrando esteatose. A bipsia heptica e estudo histolgico tm como objetivos fazer o estadiamento da doena e contribuir na avaliao prognstica e no trata-mento. Contudo, no h consenso so-bre a realizao desse procedimento em todos os pacientes com DHGNA. Recomenda-se que a bipsia seja reali-zada em pacientes que esto em proto-colos de estudo, e que sua indicao na prtica clnica deva ser individualizada e discutidos com o paciente os custos e os benefcios.
Tratamento da DHGNA/NASH
Helma Pinchemel CotrimProfa. Associada-Doutora de Gastro-Hepatologia.Faculdade de Medicina da Bahia-Universidade Federal da Bahia.Especialista em Hepatologia, Ps-Doutorado Stanford University - CA USA.
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tratamento
O tratamento da DHGNA deve ser sem-pre baseado em evidncias cientficas. Este tem como objetivos principais: con-trolar os fatores de risco (obesidade, diabetes mellitus e dislipidemia), preve-nir a progresso da doena para formas mais graves e prevenir complicaes.
Para os pacientes portadores de esteato-se a teraputica deve ser voltada para o controle de fatores de risco para DHG-NA e medidas de comportamentos. Mudanas no estilo de vida devem ser incentivadas por meio de atividade fsica regular e dietas equilibradas. A atividade fsica reduz a massa gorda (adipcitos) e aumenta a massa magra, melhora o metabolismo lipdico independente da perda de peso, diminui a resistncia insulina, contribui no controle do peso e reduz a glicemia, a hipertenso arterial e o risco cardiovascular. Recomendam--se exerccios aerbicos dirios, ou, pelo menos, 5x/semana/30 minutos.
A dieta deve ser balanceada, com ajus-tes para portadores de diabetes, disli-pidemia, cardiopatias e dislipidemia; a reduo gradual do peso corporal deve ser gradual (reduo de mais ou me-nos 10% do peso total em seis meses); ateno deve ser dada medida da cir-cunferncia abdominal. O emagrecimen-to rpido no recomendvel.
A esteato-hepatite (NASH) caracteri-zada por histologia por esteatose macro e/ou microvesicular, infiltrado inflama-trio lobular misto e balonizao hepa-tocelular em rea da veia centrolobular (zona III), podendo apresentar fibrose e
corpsculos de Mallory. Esses aspectos morfolgicos so semelhantes aos en-contrados na doena heptica alcolica; entretanto, na DHGNA, o indivduo tem histria negativa ou ocasional de con-sumo de lcool (igual ou inferior a 20 gramas/dia).
No tratamento de pacientes com diag-nstico de NASH, alm de medidas com-portamentais e controle dos fatores de risco, diversas medicamentos tm sido utilizados, alguns com resultados pro-missores. Entretanto, considera-se que ainda h necessidade de estudos rando-mizados e com maior tempo de segui-mento dos pacientes para uma melhor definio da teraputica farmacolgica adequada.
Entre as drogas utilizadas esto os antio-xidantes (vitamina E), citoprotetoras (ci-do ursodesoxiclico), as sensibilizadoras de insulina (glitazonas, metformina). Ou-tras drogas como pentoxifilina, betana, mega-3 e losartana tambm tm sido avaliadas no tratamento da DHGNA, mas sem resultados ainda conclusivos.
glitazonas: os resultados principais so relacionados pioglitazona e mos-traram melhora de enzimas, da estea-tose e inflamao (Sanyal/2010).
vitamina E: associa-se melhora das enzimas hepticas e na histologia me-lhora da esteatose e inflamao, mas no da fibrose (Sanyal/2010). Estudo randomizado duplo cego mais recente (Loguercio/2012) envolvendo 138 pa-cientes mostrou que a silibina associada
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vitamina E melhoram nveis de enzi-mas hepticas, a resistncia insulina e a histologia heptica em indivduos com DHGNA, entretanto os autores concluem que mesmo com resultados animadores so necessrias futuras in-vestigaes com estas drogas.
metformina: utilizada com frequn-
cia na prtica clnica. Tem efeito benfi-co sobre a ALT, diminui a resistncia insulina e colabora com perda de peso. Entretanto, os resultados dos estudos envolvendo o tratamento da DHGNA com controle bioqumico e histolgico no so consistentes.
cido ursodesoxiclico (AUDC): em-
bora alguns ensaios teraputicos rando-mizados no tivessem mostrado melho-ra histolgica da NASH com esta droga, a combinao de AUDC com vitamina E, em um estudo controlado randomizado, mostrou melhora bioqumica e histol-gica da DHGNA (Dufou/2006). Como o estudo foi conduzido com nmero re-duzido de casos, novos resultados so esperados. Doses mais elevadas de AUDC (28 a 30mg/kg) foram utilizadas em um estudo recente (Ratziu/2011) no tratamento da NASH, e significante reduo das aminotransferases e dos marcadores de fibrose foram observa-dos. No houve controle histolgico.
A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special con-ference (Ratziu/2010) recomenda em relao utilizao de drogas para o tratamento da DHGNA: a durao da teraputica deve ser de um a dois anos
com pioglitazona ou vitamina E, prefe-rencialmente em associao com AUDC em altas doses. Entretanto, tambm considera que ainda so necessrios estudos controlados, com maior srie de pacientes, e com controle histolgico para melhor definir o tratamento dessa frequente doena do fgado.A cirurgia baritrica (CBA) pode ser uma opo teraputica para a DHGNA de pacientes com obesidade grave desde que indicada com critrio e avaliando-se custos e benefcios. Esses pacientes, em geral, no apresentam sinais ou sinto-mas de doena heptica, mas j podem apresentar estgios avanados de fibro-se ou cirrose. Assim, recomenda-se que bipsia heptica deva ser realizada du-rante a CBA para melhor orientar estes pacientes. O nosso grupo (Andrade/2008), em um estudo com obesos graves, observou que aps a CBA os pacientes apresenta-ram reduo dos ndices de resistncia insulina e de todos os componentes da sndrome metablica. As aminotrans-ferases, alteradas em apenas 40% dos pacientes antes da cirurgia, apresenta-ram melhora dos valores absolutos em todos os casos. Melhora da esteatose, da esteato-hepatite e da fibrose tam-bm foi observada.
A cirurgia baritrica no recomendada para pacientes com hipertenso portal (varizes de esfago) ou com evidncias clnicas de insuficincia heptica.
A frequncia de DHGNA/NASH rela-cionada cirrose tem crescido nas lti-mas dcadas, aumentando o nmero de pacientes com indicao de transplan-tes de fgado. Essa indicao obedece
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aos mesmos critrios adotados para as demais hepatopatias. Os resultados iniciais so considerados satisfatrios, embora sejam elevados os ndices de recorrncia da doena.
ConCluses
A DHGNA multifatorial, de amplo es-pectro e tem potencial evolutivo. Em geral, assintomtica, mas pode evo-luir para cirrose, insuficincia heptica e CHC. A histologia define os diversos
estgios da doena. O tratamento deve ser multidisciplinar. Mudanas de estilo de vida e controle dos fatores de risco devem ser incentivados. A utilizao e escolha das drogas deve ser criteriosa, os pacientes devem ser bem avaliados e o hepatologista deve estar atento literatura sobre o assunto. A cirurgia baritri
