Tratamento da Má Oclusão de Classe II com Extração de Pré-Molares Superiores

*Adriano Cesar Trevisi Zanelato, **Reginaldo Cesar Trevisi Zanelato, ***André Trevisi Zanelato, ****Fernanda M. Machado Bastia. Identificação dos autores

*Mestre em Ortodontia pela UMESP, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia pela ABCD de Cuiabá (MT),

Professor do Curso de Especialização pela APCD de Presidente Prudente (SP), Professor do Curso de Especialização pela

INAPÓS regional de Presidente Prudente (SP). **Mestre em Ortodontia pela UMESP, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia pela INAPÓS regional de

Presidente Prudente (SP), Professor do Curso de Especialização em Ortodontia pela APCD de Presidente Prudente (SP) e pela

ABCD de Cuiabá (MT).

*** Mestre em Ortodontia pela UMESP, Professor do Curso de Especialização em Ortodontia pela APCD de Presidente

Prudente (SP) e pela INAPÓS regional de Presidente Prudente (SP).

**** Mestre em Ortodontia pela UMESP.

Tratamento da Má Oclusão de Classe II com Extração de Pré-Molares Superiores

Resumo Devido à alta incidência da má oclusão de Classe II, os ortodontistas devem ter pleno controle das diversas condutas de tratamento ao tratar esta má oclusão. Assim, a proposta de realizar um plano de tratamento com extrações de pré-molares superiores parece bastante razoável. Para tanto o profissional deve estar consciente de que este plano de tratamento depende de eficiente controle da ancoragem posterior superior a fim de retrair os dentes anteriores. Considerando-se os dentes anteriores superiores, os mesmos devem ser retraídos com ótimo controle de torque, diminuindo o trespasse horizontal e posicionando os caninos superiores em Classe I. Palavras-chave: Classe II; Ancoragem posterior superior; Retração anterior superior. Treatment of Class II malocclusion with upper premolar extractions ABSTRACT Due to the high incidence of Class II malocclusion, orthodontists should have a very good management of treatment when treating this kind of malocclusion. Therefore, a protocol with extraction of upper premolars has shown to be a good option. Thus, the clinician has to be aware of the treatment requirements for theses cases, which demand efficient control of the upper posterior anchorage in order to retract the anterior teeth. As for the upper anterior teeth, they should be retracted with optimum torque control, improving the overjet and bringing the upper canines to Class I. Key-words: Class II; Upper posterior anchorage; Upper anterior retraction.

01. INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II está presente em aproximadamente 40% (SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN) da população e, a sua correção representa um desafio para os ortodontistas, visto que se diferem bastante no que diz respeito à etiologia, diagnóstico e plano de tratamento, segundo SILVA; FREITAS e CAVASSAN14 .

O plano de tratamento da má oclusão de Classe II varia conforme a fase de crescimento que o paciente se encontra e, em qual base óssea expressa a discrepância ântero-posterior. Diversos mecanismos podem ser utilizados para a correção desta má oclusão como: aparelhos ortopédicos, distalizadores, elásticos intermaxilares de Classe II, extrações de quatro pré-molares ou apenas dois pré-molares superiores, extrações de segundos molares e até mesmo cirurgias ortognáticas, em casos extremos.

Sempre que possível, procura-se idealizar um tratamento conservador, ou seja, realizar o tratamento da má oclusão de Classe II por meio da distalização do primeiro molar, seguido da retração dos dentes anteriores. O plano de tratamento destes pacientes fundamenta-se no diagnóstico de uma má oclusão de Classe II pequena ou mediana, com aproximadamente 3 a 4 mm, associada a um tipo facial braqui ou mesofacial, de preferência com mordida profunda anterior. Para a realização deste tratamento, possivelmente o paciente terá a necessidade de realizar as extrações dos terceiros molares, finalizando assim, o tratamento com 28 dentes permanentes. O tratamento da má oclusão de Classe II realizado por meio de um tratamento extracionista, realizado por meio das extrações dos segundos molares superiores, deve obedecer a um protocolo como definido por ZANELATO15. Apesar da necessidade de se extrair os segundos molares superiores, este protocolo de tratamento é muito semelhante ao mencionado acima, ocorrerá apenas uma troca nas extrações realizadas. Ao invés, do paciente extrair os quatros terceiros molares, extrairá os dois segundos molares superiores e os dois terceiros molares inferiores, terminando também o tratamento ortodôntico com 28 dentes permanentes. E, o tratamento ortodôntico realizado com extração somente de pré-molares superiores, para a camuflagem da Classe II, necessita de um protocolo de tratamento preciso e eficiente, atentando para o controle de ancoragem, além de ser necessário o completo conhecimento do aparelho ortodôntico utilizado para a obtenção de um ajuste ideal no final da mecânica ortodôntica com os molares posicionados em Classe II. Sendo assim, as extrações de pré-molares superiores, com o objetivo de tratar ou camuflar a má oclusão de Classe II significativa torna-se um meio viável, com um plano de tratamento fundamentado nos recursos de ancoragem posterior. 02. REVISÃO DA LITERATURA De acordo com BRUSOLA1 as extrações de pré-molares, como um meio de tratamento, para aliviar o apinhamento dos dentes anteriores e corrigir a protrusão dentária são recomendadas desde o século XVIII.

Para SALZMANN11 embora alguns autores, como Angle, alertassem que a obtenção de resultados satisfatórios somente seria possível mediante a manutenção de todos os dentes na cavidade bucal, outros, advogavam uma opinião contrária, passando a utilizar essa prática como um instrumento de correção das biprotrusões e perfis faciais antiestéticos e também, com o intuito de minimizar as recidiva. Dentre eles, destaca-se

TWEED13, discípulo de Angle, que após resultados clínicos insatisfatórios, passou a indicar as extrações e idealizou o preparo de ancoragem. FINK e SMITH3 relataram que quando opta-se pelo protocolo de tratamento com quatro extrações pode-se esperar uma maior duração da terapia ortodôntica, visto que esta alternativa torna maiores as exigências mecânicas. Já o tratamento com duas extrações superiores, proporciona uma menor duração do tratamento, o que incide numa maior colaboração do paciente.

Para GRABER4, o tratamento com extrações de dois primeiros pré-molares superiores deve ser considerado quando o paciente apresenta um bom arco inferior e não possui mais crescimento. É importante ressaltar que a decisão do dente a ser extraído deve ser cuidadosamente analisada. Segundo DEWEL2, como parâmetros deve-se avaliar o grau de discrepância entre a massa dentária e a óssea e a quantidade de espaço a ser fechado após o correto posicionamento dos incisivos inferiores. Os primeiros pré-molares devem ser escolhidos em casos de apinhamentos severos, em contrapartida, nos casos limítrofes, opta-se geralmente pela extração dos segundos pré-molares, visto que o fechamento de espaços nestes casos pode ser obtido por meio da mesialização do segmento posterior. Outro fator a ser considerado é a relação entre as extrações de pré-molares e as desordens têmporo-mandibulares. McLAUGHLIN e BENNETT6 salientaram que não há uma incidência maior de desordens têmporo-mandibulares em pacientes submetidos à tratamentos com extrações de pré-molares comparados àqueles não submetidos a nenhum tipo de terapia ou tratados sem extração. Ressaltaram ainda que análises de casos de extrações de pré-molares revelam que não ocorre colapso na dimensão vertical, pelo contrário, a dimensão vertical é mantida ou suavemente aumentada. E, interferências anteriores excessivas resultam num possível deslocamento posterior do côndilo podendo isto, ser atribuídas às mecânicas de tratamento.

Em relação aos resultados, JANSON5 et al. concluíram que o tratamento da má oclusão de Classe II com duas extrações de pré-molares acarreta em um índice de sucesso oclusal melhor que o tratamento com quatro extrações de pré-molares. Além de apresentar, no término do tratamento, trespasse horizontal e vertical menores e, maiores ganhos com a terapia que aqueles obtidos com quatro extrações de pré-molares.

Como demonstrado, há uma grande heterogeneidade dos protocolos de tratamentos da má oclusão de Classe II, no que diz respeito à decisão ou não de extração, os dentes a serem extraídos e o número de extrações realizadas. Diante disso, a decisão do protocolo de tratamento a ser seguido deve levar em consideração os benefícios mecânicos obtidos com o tratamento, a obtenção dos três princípios fundamentais da Ortodontia: função, estética e estabilidade e principalmente, o respaldo científico e a habilidade em conduzir a mecanoterapia do ortodontista.

Neste artigo, será descrito, passo a passo, a condução de um tratamento com extração de dois pré-molares superiores finalizando assim, os molares em Classe II.

03. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO DE TRATAMENTO Embora a Ortodontia ainda persista em ser um especialidade de alta complexidade exigindo de quem a exerce uma dedicação diária em busca de novos conhecimentos técnicos e científicos, atualmente graças aos esforços de grandes pesquisadores esta Ciência tem-se tornado muito compreendida. Assim como em outros protocolos de tratamento, a má oclusão de Classe II significativa, com extrações de pré-

molares superiores, por meio da Filosofia MBT™, ficou assim definida e o sucesso deste tratamento atribui-se ao cuidado com todas as fases do tratamento: - sistemas de ancoragem, - escolha do pré-molar a ser extraído, - sistema de colagem de braquete, - momento da extração, - controle do trespasse horizontal entre os incisivos e, - versatilidade do aparelho ortodôntico MBT™. 3.1 Sistemas de Ancoragem O tratamento ortodôntico desta má oclusão deve sempre necessitar de ancoragem superior posterior, pois o erro intermaxilar (erro molar) normalmente é considerável (4mm ou >). Assim torna-se explicável a necessidade da ancoragem superior posterior, visto que os molares encontram-se significantemente mesializados, já estando praticamente posicionados em sua posição de término do tratamento ortodôntico. Entretanto, na extração de pré-molares somente superiores numa má oclusão de Classe II menor que 4 mm, o tratamento ortodôntico deverá ser realizado com um sistema de ancoragem mínima (recíproca). Sendo assim, parece ser mais indicado o tratamento por meio de distalização, a não ser que a extração possua também indicação para fechamento da mordida aberta anterior, por ação da retração dos dentes anteriores. Vejamos o exemplo abaixo com um erro intermaxilar significante de 5mm bilateral.

Analisando o VTO dentário9 fica mais claro a necessidade de se utilizar

ancoragem superior posterior, onde a movimentação dos molares para mesial é consideravelmente menor quando comparada com a movimentação de retração dos caninos. Observa-se também pelo VTO dentário que o dente a ser extraído deve ser o primeiro pré-molar por estar mais próximo do canino que sofrerá maior movimentação.

5 5

Relação intermaxilar

2 2

5 5

7 7

VTO - Dentário

3.2 Escolha do pré-molar a ser extraído Avaliando pela óptica do sistema de ancoragem, no tratamento da má oclusão Classe II significativa com extrações de pré-molares superiores deve-se sempre optar pela extração dos primeiros pré-molares. Esta manobra enfraquece a ancoragem dos dentes anteriores, que necessitam de retração e, a presença dos segundos pré-molares fortalece a ancoragem posterior, onde o movimento mesial dos molares deve ser controlado. Concluí-se assim, que a escolha do pré-molar a ser extraído também é determinada pelo sistema de ancoragem do tratamento ortodôntico. O que ocorre com relativa frequência é que os segundos pré-molares podem apresentar uma largura mésiodistal menor que os primeiros pré-molares. E, sendo assim, deve-se optar pela extração dos segundos pré-molares, sabendo que este procedimento compromete a ancoragem posterior. No entanto, quando ambos os pré-molares apresentarem a mesma largura mesiodistal a opção de extração sempre deve ser a do primeiro pré-molar. Quando os segundos pré-molares apresentarem uma largura menor e por descuido ou por hábito remove-se os primeiros pré-molares, teremos problema na fase de finalização, no que diz respeito a intercuspidação, pois vamos ter o molar em uma Classe II maior que a Classe II completa, ou o canino tem que ser mais retraído, para fechar completamente o espaço da extração. Porém, em ambas situações vão ocorrer recidivas motivadas pela função mastigatória e, um pequeno espaço da extração deve voltar abrir. Segundo YAMAGUTO14 o tamanho mesiodistal médio do primeiro pré-molar superior em uma amostra de 60 indivíduos de oclusão normal é de 7,17 mm e do segundo pré-molar é de 6,72 mm. O exemplo abaixo mostra com clareza este detalhe. 3.3 Sistema de Colagem de Braquetes Tão importante quanto o diagnóstico e o plano de tratamento corretos é a montagem do aparelho ortodôntico já que temos como objetivo finalizar todos os tratamentos com excelência em Ortodontia, daí a necessidade de individualização na

montagem do aparelho ortodôntico. Engana-se quem acredita que a filosofia de aparelhos pré-ajustados trata seus pacientes de maneira robotizada. Quando tratamos uma má oclusão de Classe II significativa e realizamos as extrações dos primeiros pré-molares, devemos proceder da seguinte maneira o sistema de colagem de braquetes. A altura dos braquetes é previamente determinada no ato do planejamento ortodôntico e deve ser mantida sem alterações nos incisivos e nos caninos. Entretanto, a altura da colagem no segundo pré-molar e nos molares, deve ser alterada. Assim, a colagem do braquete do segundo pré-molar é realizada com a altura do primeiro pré-molar. E a justificativa para este procedimento é a seguinte, quando não houver mais o espaço da extração, os segundos pré-molares estarão em contato proximal com os caninos e então, se comportarão como primeiros pré-molares. Os molares, logicamente, também sofrerão alterações em seus sistemas de colagem de braquetes. O primeiro molar terá a altura do braquete do segundo pré-molar e o segundo molar terá a altura do braquete do primeiro molar. A explicação para estes procedimentos segue a mesma orientação da relação do segundo pré-molar com o canino. No entanto, quando realizamos o tratamento com extrações dos segundos pré-molares a alteração das alturas das colagens dos braquetes acontecerá somente para os molares, pois no término do tratamento ortodôntico, o primeiro molar irá fazer contato proximal com o primeiro pré-molar, então o primeiro molar receberá a altura do braquete do segundo pré-molar e o segundo molar terá a altura do braquete do primeiro molar10. As altura das colagens dos braquetes nos incisivos, caninos e primeiros pré-molares deverão ser a mesma definidas no planejamento ortodôntico.

3.4 Momento da extração Existe a possibilidade de realizar as extrações dos pré-molares no inicio do tratamento bem como no final da fase de nivelamento, ou seja, no início da fase de fechamento de espaços.

A opção de realizar as extrações no final da fase de nivelamento é utilizada para os tratamentos das más oclusões de Classe II divisão 1°, com os incisivos superiores vestibularizados e, sem apinhamento anterior. Todavia, se esta má oclusão apresentar apinhamento anterior opta-se pela extração do pré-molar no início do tratamento, visto que a utilização dos espaços das extrações será utilizada para o alinhamento dos incisivos. Na má oclusão de Classe II divisão 2°, com os incisivos verticalizados a extração deverá ser no início do tratamento, já que o posicionamento dos incisivos encontra-se praticamente em sua posição final desejada do tratamento ortodôntico. Visto que, o alinhamento e o nivelamento sem as extrações provocarão um aumento substancial na inclinação dos incisivos, levando os incisivos para uma característica de Classe II divisão 1°, o que incidirá em preocupação com a ancoragem posterior superior no momento da retração dos incisivos.

CL II divisão 1 CL II divisão 2 3.5 Controle do trespasse horizontal entre os incisivos

Também denominado de controle de torque dos incisivos. Quando tratamos uma má oclusão de Classe II ou realizamos uma mecânica de fechamento de espaços devemos ter um ótimo controle da inclinação dos incisivos. A mecânica realizada para o tratamento da má oclusão de Classe II nos arcos retangulares com auxílio dos elásticos intermaxilares, provoca retração dos incisivos superiores, porém estes incisivos não devem perder muita inclinação. Quando a inclinação dos incisivos não é controlada o trespasse horizontal é consumido impedindo a retração completa dos dentes anteriores superiores. Assim, os incisivos superiores “tocam” nos incisivos inferiores impedindo a retração dos dentes anteriores superiores. Os incisivos inferiores, também por ação dos elásticos intermaxilares tendem a protruir e a vestibularizar consumindo assim, também o trespasse anterior. Quando realizamos uma mecânica de fechamento de espaço ocorre a mesma ação nos incisivos superiores, uma tendência de verticalização, todavia, para o sucesso do fechamento de espaço, a inclinação dos incisivos também deve ser controlada. A filosofia MBT™ apresenta em sua prescrição de braquetes valores de inclinação que tendem à resistir a essas mecânicas. Os braquetes dos incisivos centrais superiores apresentam 17° e dos incisivos laterais 10° de inclinação. Para os incisivos inferiores a filosofia MBT™ apresenta braquetes com -6° de inclinação. Estes valores

de inclinação, tanto superior como inferior, visam resistir a mecânica de Classe II, contudo ainda em algumas más oclusões torna-se necessário introduzir torques nos arcos retangulares, principalmente quando o paciente apresenta os incisivos superiores bem posicionados cefalometricamente ou com inclinação menor que a inclinação padrão. Para os incisivos inferiores introduzimos torque quando estes apresentam-se cefalometricamente bem posicionados ou vestibularizados. Outra situação que leva ao controle de torque nos incisivos inferiores é o arco dentário inferior com a presença de curva de Spee.

Torque Incisivos Superior

Central Superior Lateral

Inferior Central

Inferior Lateral

Original SWA 7º 3 º -1 º -1 º Roth 12 º 9 º -1 º -1 º MBTTM Versatile 17 º 10 º -6 º -6 º 3.6 Versatilidade do aparelho ortodôntico MBT™

O aparelho ortodôntico MBT7 foi projetado para trabalhar dentro de um sistema denominado “versatilidade”. Isto é possível porque neste sistema de braquetes foram removidos os controles de rotação, que estão presentes na filosofia dos aparelhos ortodônticos de Andrews e Roth. Quando optamos pelo tratamento da má oclusão de Classe II com extração de pré-molares superiores temos que utilizar obrigatoriamente a versatilidade porque o aparelho ortodôntico é idealizado para terminar os tratamentos em Classe I, e como os molares terminarão em Classe II, estes necessitam serem ajustados para ficarem bem posicionados fora do padrão da Classe I. O aparelho MBTTM dispõe de duas versatilidade8 para este tipo de tratamento. Os caninos como devem ser retraídos necessitam de um controle de inclinação, para isto existem três possibilidades de torque para os braquetes dos caninos superiores 0°, -7° e +7°. A retração dos caninos produz uma perda de inclinação, ou seja, uma tendência de inclinação lingual e este efeito normalmente deve ser controlado. A outra versatilidade diz respeito ao ajuste dos molares na Classe II. Os molares superiores quando finalizados em Classe II completa não devem apresentar angulação para distal nem rotação. Os molares posicionados em Classe I devem ter 5° de angulação e uma rotação de 10°. Os molares terminados em Classe II completa devem ter 0° de angulação, para ocluirem com o segundo pré-molar inferior e evitar o contato prematuro das cúspides distais com o primeiro molar inferior. O motivo da remoção da rotação dos molares em Classe II é que com este procedimento os molares ocupam mais espaço no arco dentário. Para isto, deve-se na fase de detalhes e acabamento trocar as bandas dos primeiros molares superiores pelos tubos dos segundos molares inferiores, porém sempre do lado oposto, para manter a inclinação negativa.

Versatilidade para posicionar os molares em Classe II DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO O paciente E. S., sexo masculino iniciou o tratamento ortodôntico com a idade de 16 anos e 3 meses, apresentando um diagnóstico de uma má oclusão de Classe II divisão 1°, com o erro intermaxilar bilateral de 6 mm, com as linhas médias superior e inferior coincidentes O arco dentário inferior apresentava-se estável, sem apinhamento, tanto anterior como posterior, porém apresentava uma profundidade de curva de Spee de 3 mm bilateral. Cefalometricamente o paciente apresentava as seguintes medidas: SNA = 91° ANFH = 3 mm SNB = 85° PNFH = -2mm ANB = 6° WITS = 6 mm GnSN = 60° MM = 24° 1.PlMx = 120° IMPA = 100° 1-NA = 9 mm 1-NB = 7 mm O paciente apresenta uma biprotrusão maxilar, associada a uma má oclusão de Classe II esquelética, tipo braquifacial, com os incisivos superiores e inferiores vestibularizados e protruídos. O plano de tratamento constituiu-se das seguintes etapas: - Bandas nos dentes 17, 27, 37, 47, 16, 26, 36 e 46.

Três opções de torque para os caninos

- Colagem indireta superior e inferior com os braquetes dos caninos superiores com 0° de torque. - Alinhamento arco .016” nitinol superior e inferior. - Nivelamento arcos .018” e .020” de aço australiano. - Barra Palatina – extração dos dentes 14 e 24 - Arco retangular .019” X .025” + Aparelho extrabucal - Telerradiografia e rx panorâmica intermediária - Mecânica ortodôntica (fechamento de espaço – controle de ancoragem posterior superior e retração dos dentes anteriores). Controle do trespasse anterior. - Detalhes e acabamento (remoção da barra palatina e das bandas dos segundos molares superiores e cimentação dos tubos dos segundos molares inferiores nos primeiros e segundos molares superiores). - Remoção superior – placa de Hawley. - Remoção inferior – 3X3. - Documentação ortodôntica final.

Fotografias iniciais de frente e perfil direito.

Vista inicial intrabucal (frontal lateral direita e esquerda).

Fase de Alinhamento – Arcos .014” de nitinol. Preparo de ancoragem superior (bandas 17 e 27) Braquetes dos caninos superiores com 0° de torque

Final do nivelamento arco .020” de aço australiano Extrações dos dentes 14 e 24

Sistema de ancoragem posterior superior máxima. Bandas nos segundos molares, barra palatina e aparelho extrabucal, com uso de 12 horas/dia.

Arcos retangulares .019” X .025” com conjugados passivos.

Mecânica Ortodôntica – Sistema de retração 3 superior Conjugado passivo inferior Elástico intermaxilar para Classe II

Versatilidade – tubos dos segundos molares inferiores posicionados nos molares superiores.

Remoção superior e inferior.

Rx panoramica e telerradiografa final

CONSIDERAÇÕES FINAIS Como demonstramos o tratamento da má oclusão de Classe II com extrações de pré-molares superiores, deve apresentar o arco dentário inferior estável e uma relação intermaxilar em Classe II significativa. Cabe ao profissional muita destreza no controle da ancoragem posterior superior e habilidade na retração dos dentes anteriores superiores.

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