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Tratamento do Transtorno
Bipolar
Profª.Drª. ALEXANDRINA MELEIRO
Doutora em Medicina – Departamento de Psiquiatria FMUSP
Secretária Adjunta da Região Sul da ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria
Conselho Científico da ABRATA- Associação Brasileira de Portadores de Transtorno Bipolar
Declaração de conflitos de interesse
Palestras realizadas para: Astrazeneca, Abbott, Aché, Bristol, Lilly, Pfizer,
Novartis, Lundbeck, Torrent, Novartis, Eurofarma.
Patrocínio para participação em congressos: Lundbeck, Lilly, Boehring,
Pfizer, Abbott, Novartis, Astrazeneca, Servier.
Patrocínio de pesquisas clínicas: Bristol (Aripripazol em mania aguda) pela
Faculdade de Medicina do ABC.
Palestras para: diversas Universidades e Serviços de Saúde Mental, Acadepol
São Paulo, Fundação CASA (antiga Febem), Abrata e Fênix.
Participação Ministério da Saúde: Programa da Saúde do Homem, 2008/9.
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Transtorno Bipolar: problema de saúde pública
Doença crônica cíclica, que
evolui por fases
Afeta entre 1% a 5% da
população
Início entre 15 a 30 anos
Demora 5 a 10 anos para o
diagnóstico correto
Hospitalização freqüente
Problema conjugal e
promiscuidade (DST e gestação)
Mudança ou perda de
emprego
Desastre financeiro
Abuso de álcool e/ou outras
drogas
Falta de adesão em 50%
Mortalidade cardiovascular
aumentada
Alto índice de suicídio (maior
dentro de 10 anos de início de doença)
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Transtorno Bipolar Mania Subsindrômica
(Hipomania)
Mania
Depressão
Mania
EUTIMIA
Depressão Subsindrômica
Paciente e
médico na corda
bamba
Sintomas e sinais atuais
Idade de
Início Curso dos
sintomas
História
familiar Resposta ao
tratamento
Avaliação
Diagnóstica
TAB
Diagnóstico: 5 Fatores
Personalidade
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Fisiopatologia
Fatores biológicos
Genética:
Hipofunçao serotonérgica (Aberg et al., 1972, Lester, 1995, Oquedo 2003, Turecki, 2001, 2003)
Hiperatividade do eixo-HPA
↓norepinefrina no locus coeruleus (pós-morte)
Hiperintensidade de substância branca periventricular
Ambiente
Religiosidade pouco estudada em bipolar
Comorbidades, sintomas depressivos, impulsividade
Abuso sexual na infância e adolescência
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
DIMENSÃO DA DEPRESSÃO
HUMOR
Depressivo
Anedonia
Disforia
Desesperança
Culpa excessiva
Suicidalidade
CIRCLADIANO
Baixa energia
Iniciativa diminui
Apetite
Sono
Libido
COGNITIVO Apatia
Atenção diminuída Dificuldade de concentraçaõ
Memória curto prazo
Função executiva
Ruminação
MOTOR Lentificação
Inquietação
Agitação
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Angst et al., JAD, 2002
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Neoplasia Cérebro- vascular
Acidentes Suicídio Outros Todas as causas
p <0,01 p <0,01
p <0,001
p <0,01 p <0,01
Não tratados
Tratados
Zurich Cohort, N=147 óbitos
Transtorno Depressivo Maior não tratados X tratados
Cardio-
vascular
Causas de óbito Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Bipolaridade e Suicídio
Cerca de 25 % a 50 % tentam suicídio uma vez na vida
8.6 % a 18.9 % se matam (BP I e II)
Homens se matam mais que mulheres, mas essa
diferença é bem menor que comparado a população
geral
Não há muita correlação entre ser casado, ser
empregado, perda precoce ou isolamento social. Judd et al, 2003, Slama et al. 2004; Hawton et al, 2055; Valtonen et al, 2006
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Depressão no Transtorno Bipolar
ao longo da vida
A maior parte do tempo sintomático é com
depressão
Tempo
com
sintomas
47% Depressão
68%
Hipo/ mania
20%
Episódios
Mistos
12%
Suppes et al., 2001
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Há redução de BDNF em hipocampo de pacientes
deprimidos
Estresse crônico reduz a expressão de BDNF no
hipocampo
Alterações no tamanho do hipocampo ocorre pela
redução de fatores neurotróficos e consequentes
cascatas de reações
A neurogênese parece ser a via final comum dos
tratamentos já existentes e dos futuros
Lee et al. Molecular Brain 2010, 3:8
British Journal of Pharmacology (2010), 159, 1187–1200
BDNF no hipocampo
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Plasticidade do sistema neuronal
Experiências traumáticas precoce de vida tornam as pessoas mais
susceptíveis a doenças e ao comportamento suicida
Tomografia
Atrofia do
Hipocampo
Se tratado,
volta a
normalidade
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Pode-se evitar a cronicidade e a
resistência no tratamento da Depressão?
Reconhecimento
Resposta
Recaída
Residual
Remissão
Recuperação
Recorrência
Resistente
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Objetivos do Tratamento
Reduzir morbidade e mortalidade
Manter uma tratamento que funcione
Aumentar a adesão
Identificar precocemente os novos episódios
Minimizar a deterioração funcional
Promover atividade de rotina
Normalizar o padrão de sono
Ter consciência dos estressores
Educar pacientes e famílias
APA Practice Guidelines, 2012
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
ESCOLHA DA DROGA DEPENDE
Diagnóstico e Idade
Sintomas alvo e resposta anterior
Comorbidades de outras doenças médicas
Interação com outras drogas
Intoxicação ou abstinência
Estado do paciente: gravidez, amamentação,
convulsão, insuficiência de órgãos (renal, hepática,
cardíaca)
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Mania
Hipomania
Eutimia
Depressão menor
Depressão Maior
Fase inicial Fase preventiva
Fases de tratamento do transtorno bipolar Resposta, Remissão, Recuperação, Recaída, Recorrência
Frank E e colaboradores. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-604.
CURSO INEXORAVÉL = ALTA MORBIDADE E MORTALIDADE
Fase de tratamento
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Tratamento de Transtorno Bipolar
Estabilizador do
humor de base
Ansiolítico
Estabilizador
do humor
adicional
Antipsicótico
Antidepressivo
Polifarmácia é mais uma regra que a exceção (Sachs GS et al, Biol Psychiatry 2003;53(11):1028-42) Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Recomendações para o tratamento agudo do
Transtorno Bipolar com algumas diretrizes Bipolar tipo I mania Bipolar tipo I depressão Bipolar tipo II
DEPRESSÃO
HUMOR
NORMAL
MANIA
HIPOMANIA
EPISÓDIO MISTO Fases
da
Doença
Tratamento
1ª linha
2ª linha
Lítio Lítio Lítio Lítio Adicionar antipsicótico Adicionar antipsicótico Adicionar antipsicótico 2ª
2ª geração ou AD 2ª geração + Valproato / lamotrigina
Tratamento de primeira linha por todas Diretrizes em todas as fases da doença
(Yatham et al., 2005; 2009; APA, 2002; Malhi et al, 2009d; NICE, 2006)
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Modifidado de Stahl S M, Essential Psychopharmacology, 2001
Interação Citocromo P45
intestino
droga
droga
droga
biotransformada
CYP 450
1 = família; A = subtipo; 1= gene
Enzimas do CYP450
3A4 2C19 2C9 2D6 1A2
sangue
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Comorbidades doenças físicas
Hipo/ Hipertiroidismo
Obesidade
Tabagismo
Pressão arterial elevada
Hipercolesterolemia
Prolactina elevada
Insuficiência renal
Boca seca
Glaucoma
Obstipação intestinal
Acatisia
Sintomas
extrapiramidais
Síndrome neuroléptica
maligna
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Uso de álcool e drogas
Consumo de álcool
dependente do estado
de humor?
Tratar insônia
Impulsividade
Manter euforia
Desinibição
Indução de anestesia
Auto-medicação
Ansiolítico
dor do
trauma Alcohol Bipolar Internet Survey
www.npi.ucla.edu/uclamdrp/bipolarsurvey.htm
MANIA
DEPRESSÃO
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Tratamento do Transtorno Bipolar
Trata os episódios de mania
Ajuda a controlar os episódios de depressão
Ajuda a prevenir as recaídas
na fase de manutenção
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Esclarecimentos para o Paciente e Família
1. O que é a doença ?
2. Quais as opções de tratamento ?
3. Como monitorar sintomas/efeitos colaterais ?
4. O que fazer se esquecer uma dose da droga?
5. É importante a qual hora do dia eu tomo a medicação?
6. O que fazer se o 1º tratamento falhar/tiver sucesso ?
7. E se a depressão voltar ou se a euforia aparecer de novo?
8. Quando o tratamento acaba ?
9. Quais dificuldades para aderência podem ocorrer ?
10. Manejo: situações de vida a longo-prazo como trabalho,
casamento, gravidez, doença intercorrente.
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
Necessidade de prevenção do TAB Nem todos respondem ao tratamento proposto
Efeitos colaterais podem ser minimizados
Remissão da fase aguda não é cura
– Tratado o episódio agudo
– É necessário tratar-se a doença
– Introdução de um estabilizador de humor
– Negação da doença e comorbidades
Profa. Dra. Alexandrina Meleiro