Tratamento Ortod.ntico em Pacientes com Les.es ... · perar a perda de tecidos periodontais, o uso de regeneração guiada (por exemplo a utilização de membranas) é o tratamen-to

101SETEMBRO / OUTUBRO - 1997VOLUME 2, Nº 5REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

Tratamento Ortodôntico emPacientes com Lesões

Periodontais Avançadas

Pacientes que apresentam lesões periodontais generalizadas ou localizadas são ainda hoje motivo de preocupação por partedos ortodontistas, que muitas vezes deixam de tratá-los devido às incertezas de como esse organismo responderá às forçasortodônticas, imaginando sempre que haverá uma acentuação dos problemas, agravando ainda mais o quadro clínico. Noentanto, quando esse tipo de tratamento é abordado de uma maneira multidisciplinar, com uma interrelação do periodontista como ortodontista, o que se tem são resultados altamente satisfatórios tanto do ponto de vista periodontal quanto ortodôntico eprincipalmente satisfazendo os requisitos estéticos do paciente, melhorando sua auto estima. Este artigo tem como objetivoabordar alguns aspectos que devem ser levados em consideração quando se depara com essa problemática.UNITERMOS: Ortodontia limitada; Doença periodontal; Migração dentária patológica.

Orthodontic Treatment in Patients with Advanced Periodontal Disease

Patients with generalized or local periodontal disease still means some concern to the orthodontist, who sometimes don’t treatthe case wondering how the “periodontium” will respond to the orthodontic forces. Meanwhile, when this patient receives amultidisciplinary approach, with the interrelationship of the orthodontist and the periodontist, good clinical results are achieved bythe professionals and the patient, with improvement on oral hygiene, periodontal prognosis, esthetics and self confidence. Thepresent paper discuss how to deal with this kind of problem and presents 3 clinical cases.UNITERMS: Pathological tooth migration; Periodontal disease; Limited orthodontics.

Marcos dos Reis Pereira JansonA

Reinaldo dos Reis Pereira JansonB

Paulo Martins Ferreira C

A ESPECIALISTA EM ORTODONTIA PELA FOB-USP-BAURU.B MESTRE EM REABILITAÇÃO ORAL PELA FOB-USP-BAURU; ESPECIALISTA EM PERIODONTIA PELA FOB-USP-BAURU.C “MASTER OF SCIENCES” EM PERIODONTIA PELA UNIVERSIDADE DE BOSTON, USA; PROFESSOR DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE PRÓTESE DA FOB-USP-BAURU.

Marcos dos Reis PereiraJanson

T ó p i c o E s p e c i a lTema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica


EXAME DO PACIENTEDoença periodontal é um termo

geralmente usado para descreverdoenças inflamatórias provocadas porbactérias e que afetam as estruturas desuporte dos dentes: gengiva, inserçãoconjuntiva e osso alveolar.1

As duas principais características daperiodontite em contraste com a gengivitesão, pelo menos do ponto de vista clíni-co, a perda de inserção conjuntiva e aperda óssea. Para se obter avaliaçãosatisfatória, deve-se medir a severidadeda inflamação (sangramento durante asondagem) e as mudanças nos níveis deinserção dos tecidos moles (recessões,sondagem da profundidade de bolsa,sondagem do nível de inserção conjunti-va). De uma maneira indireta pode-setambém avaliar a situação periodontalradiograficamente.1 AKESSON et al,2 paratestarem a confiabilidade do exame ra-diográfico no diagnóstico de doençasperiodontais, realizaram um estudo em237 focos de lesões periodontais, em 23pacientes, utilizando radiografias pano-râmicas, periapicais e interproximais, eposteriormente essas áreas foram sonda-das com campo cirúrgico aberto paramedir a distância do osso ao planooclusal. Tomadas as medidas nas radio-grafias e no próprio local durante acuretagem concluiu-se que a perda ós-sea era subestimada em 13% a 32% nasradiografias panorâmicas, 11% a 23%nas interproximais e 9% a 20% nas radi-ografias periapicais, ou seja, pelas radio-grafias as perdas ósseas parecem meno-res do que realmente são, sendo portan-to necessário complementar-se sempreo diagnóstico com a sondagem clínica,antes do planejamento definitivo.

TRATAMENTO INTEGRADOQuando se deseja iniciar qualquer

terapia ortodôntica em pacientes queapresentam lesões periodontais, a questãoque sempre deixa dúvida é: O que deveser realizado primeiro? Qual a melhorabordagem para tratar determinadoproblema? Este é um dilema antigo, equalquer negligência no momento doplanejamento pode significar o fracassototal do tratamento.

A integração da periodontia com aortodontia, com o intuito de restabeleceroclusão satisfatória em pacientes comproblemas periodontais vem se tornan-do cada dia mais popular3,4,5. GOLDMANe COHEN 6 estabeleceram que o momen-to mais indicado para se iniciar a movi-mentação ortodôntica seria após a redu-ção da inflamação. Especificamente, estadeveria iniciar-se após o controle de cá-ries, terapia endodôntica, extrações,curetagem de tecidos moles e raspagemradicular, instruções de higiene bucal egeralmente antes da contenção, estabili-zação, ajuste oclusal e eliminação de bol-sas, pois a movimentação dentária impli-ca em modificações na anatomia óssea,sendo portanto mais indicado que os pro-cedimentos cirúrgicos de eliminação debolsas sejam realizados na nova anato-mia óssea, pois dessa forma não sofrerãomodificações futuras.

ZACHRISSON7 e MATHEWS et al.8 con-cordam que os procedimentos periodon-tais de curetagem e raspagem radicular de-vam ser realizados antes da movimentaçãodentária, e acrescentam que é vantajosoesperar ainda um tempo de 4 a 6 meses deintervalo entre um tratamento e outro (de-pendendo da severidade do problema)para se assegurar que o tratamento seráiniciado em tecidos sadios, e também pro-porcionará tempo para avaliar a motivaçãodo paciente e se os hábitos de higienizaçãoestão adequados. Geralmente após estesprocedimentos iniciais, ocorre uma dimi-nuição significante do sangramento, supu-ração e profundidade da bolsa 9.

Em contraste com essas idéias,GLICKMAN10 sugere que mesmo os pro-cedimentos cirúrgicos de eliminação debolsas devem ser realizados anteriormen-te à movimentação dentária, pois a infla-mação causa degeneração do ligamentoperiodontal e enfraquece a sua capaci-dade de transmitir forças externas ao osso,dissipando as forças ortodônticas e atra-sando a movimentação e a reestruturaçãoóssea desejada. CHASENS11 eWAGENBERG12 acreditam que bolsasinfra ósseas sinuosas e com profundida-des maiores que 6 mm são de difícil aces-so, e muitas vezes somente os procedi-mentos de raspagem podem não ser sufi-

cientes. Para esses casos recomendamprocedimento cirúrgico prévio, que podeser curetagem com campo aberto, paraeliminar os riscos de abscesso agudodurante a movimentação dentária.

Embora haja alguma discordânciaquanto à terapia periodontal que deve serempregada previamente à movimenta-ção, todos os autores são unânimes emafirmar que a inflamação deve ser elimi-nada e controlada antes dos procedimen-tos ortodônticos.

RESPOSTA BIOLÓGICAA resposta biológica dos tecidos sadios à

movimentação dentária já foi amplamenteestudada e sabe-se que o dente se movimentapor meio de mecanismo de aposição ósseado lado onde há tensão no ligamentoperiodontal e reabsorção óssea onde hácompressão do ligamento13,14,15; nos casosonde há grande envolvimento periodontal, comperda de suporte ósseo, o organismoresponde da mesma maneira, desde que oosso remanescente esteja sadio.16,17,18 Isto levaa concluir que o importante é a qualidade enão a quantidade do osso que determina osucesso da terapia ortodôntica.

Em relação aos tipos de movimentosempregados, vale lembrar que a intrusãodentária em dentes com envolvimento pe-riodontal deve ser realizada com critério,pois dependendo do defeito ósseo apre-sentado pode haver um agravamento dasituação com a intrusão. SegundoMELSEN18, existem duas condições distin-tas que requerem mecanoterapias diferen-tes: 1) defeitos verticais que frequentementeaparecem em áreas de molares e pré-mo-lares mesialisados por falta de dentes ad-jacentes e 2) perda óssea horizontal aoredor de dentes extruídos e vestibulariza-dos. Na primeira situação, o tratamentoadequado é realizar a extrusão dentária,pois o osso tende a seguir o movimentodentário no sentido oclusal, eliminandodessa forma o defeito vertical.19,20,21,22,23,24,25

No segundo caso há controvérsia quantoao tipo de abordagem mais eficiente:MELSEN25, em experimentos realizados emmacacos, observou que há ganho de inserçãoconjuntiva e diminuição da coroa clínica dosdentes (que apresentavam-se alongados devi-do ao problema periodontal) quando é


realizado a intrusão pura desses elemen-tos, ou seja, sem inclinações, após cirur-gia para eliminação do epitélio da bolsa.Para tanto a autora adverte que devem serutilizadas forças leves que passem o maispróximo possível do centro de resistência.Sobre o mesmo assunto VANARSDALL 26

diverge completamente de opinião, pois aintrusão tem sido reportada27 como sen-do um movimento que leva à formação decristas ósseas anguladas ao longo dasraízes, com somente epitélio juncional in-terposto entre elas, portanto deixando opaciente ainda mais susceptível a um futu-ro comprometimento periodontal. Se oobjetivo do tratamento é o ganho de inser-ção conjuntiva ou regeneração para recu-perar a perda de tecidos periodontais, ouso de regeneração guiada (por exemploa utilização de membranas) é o tratamen-to de escolha para a manipulação de célu-las que levem à nova inserção. O autorcomplementa ainda orientando que estetipo de procedimento deve sempre prece-der a movimentação ortodôntica26.

Quando é finalizado o tratamento, ge-ralmente os dentes com envolvimento pe-riodontal tendem a apresentar mobilida-de. Seriam essas novas posições estáveis?De acordo com PROFFIT28 dois fatoresprimários estão envolvidos no equilíbrioque determina a posição final do dente.São estes: 1) a pressão causada por lín-gua , lábios e bochechas em suas posi-ções de repouso; e 2) forças produzidaspela atividade metabólica no ligamentoperiodontal. Quando o periodonto apre-senta-se intacto, as forças em desequilíbriodos lábios e da língua são normalmentecompensadas pelo ligamento periodon-tal. No entanto, quando o periodonto estácomprometido, estas forças não mais sãocontrabalançadas e os dentes iniciamprocesso de migração. SegundoMELSEN18, este desequilíbrio seria pro-vocado pelo deslocamento do centro deresistência do dente mais para apical,consequente da perda óssea. É assim vá-lido concluir, que como a perda ósseapersiste após a movimentação dentária,deve-se realizar a contenção definitivadesses elementos dentários com a finali-dade de preservar a estabilidade dosmesmos nas novas posições.

CASOS CLÍNICOS

CASO 1: Paciente S.A.C.G., leucoderma, 32a1m, sexo feminino, apresentava má oclusãode classe II de Angle, com sobremordidaprofunda devido à extrusão dos dentes ântero-superiores (figs. 1 C, D, E, F ) e com queixasrelacionadas à estética insatisfatória devido àvestibularização do incisivo central superiordireito (fig. 1 A, B ), que segundo ela pioravao seu posicionamento a cada dia. Após exameclínico e radiográfico minucioso constatou-se que a paciente apresentava higiene bucaldeficiente com lesões periodontaisgeneralizadas, sendo que estas eram maisgraves na região dos incisivos superiores,com perda óssea e supuração por palatino,na mesial do segundo molar superioresquerdo e mesial do segundo molar inferiordireito, áreas onde havia a falta do elementoadjacente na mesial.

Conduta clínica: primeiramente apaciente submeteu-se ao tratamentoperiodontal com procedimentos decuretagem dos tecidos moles e raspagemradicular, após o qual observou-se diminuiçãosignificativa do sangramento e exsudatoinflamatório. Antes de dar-se início aotratamento ortodôntico a paciente foi instruídasobre os procedimentos corretos dehigienização e também foi observada por umprazo de dois meses para constatar a eficáciados procedimentos realizados.

Plano de tratamento: foi planejada a ex-tração do incisivo lateral superior direito, paraque houvesse espaço suficiente para alinha-mento dos dentes anteriores superiores semprotrusão dos mesmos. O incisivo lateral foi oescolhido ao invés do incisivo central, por sereste dente estratégico esteticamente e tambémpor apresentarem as mesmas característicasperiodontais. Após a extração prosseguiu-secom os procedimentos normais de alinha-mento e nivelamento dos arcos superior e in-ferior, e posteriormente o fechamento dos es-paços superiores sendo que no inferior pla-nejou-se a abertura do espaço entre o segun-do pré-molar inferior direito e segundo molar,para futura confecção de prótese ou implante.O tempo total de tratamento foi de 2 anos e 3meses e a ativação do aparelho era realizadauma vez ao mês, utilizando-se forças leves erealizando controle semestral por parte doperiodontista. Durante o tratamento houve

descuido quanto à higiene em algumas fases,motivo pelo qual o tratamento era interrompi-do temporariamente até que por procedimen-tos periodontais houvesse diminuição doexsudato das bolsas.

Contenção: Devido à perda óssea exis-tente, foi realizada uma contenção definitivanos dentes ântero-superiores com Ribbond*

(fig. 9D), material que apresenta-se como tirasà base de uma fibra de polietileno, excepcio-nalmente dobrável e virtualmente isenta de elas-ticidade, bio-compatível, inerte e translúcida29,extendendo-se de canino a canino superior,com a finalidade de evitar o trauma oclusalsecundário, que é a incapacidade dos dentescom grande perda óssea de absorverem asforças fisiológicas oriundas da própriamastigação, deglutição e fonação. Além distofoi utilizada a placa de Hawley superior comindicação de uso 24 horas durante 6 meses eposteriormente mais 6 meses somente paradormir. No arco inferior foi utilizada a conten-ção 3x3, indicada para um período de 2 anos.

Resultados: Como pode ser avaliadopelas radiografias, diversas modificaçõesocorreram durante e após o tratamento.Analizando-se a área do segundo molar infe-rior direito (fig.3 A, B, C) podemos observarque houve, como decorrência da verticaliza-ção do molar, a exposição da furca. Isto ocor-reu devido ao osso nesta região, previamenteà movimentação, estar nivelado com a furcae portanto, com o consequente componenteextrusivo que há durante este tipo de proce-dimento, houve sua exposição. Frente a essetipo de lesão, como complementação do tra-tamento pode-se indicar a regeneração dafurca, considerando-se que por estarem ascristas mesiais e distais mais coronalmentelocalizadas, tem-se como favorável o prog-nóstico da lesão. As particularidades quanto àverticalização de molares serão abordadas emartigo específico, a ser publicado em breve.

Nos dentes anteriores, nota-se quehouve reabsorções radiculares, sendoque o elementos mais comprometidosforam os incisivos centrais e o incisivolateral superior esquerdo (fig. 4 A, B; 5 A,B, C, e 6 A, B). Não há indícios naliteratura de que dentes comprometidosperiodontalmente sofram maiorreabsorção, portanto esta pode ter sidocausada por predisposição natural do* Ribbond, Inc., Seattle, USA


paciente. Quanto ao osso nesta região,obteve-se resultado favorável, mantendoo nível apresentado no início, porémcom a formação de cortical óssea. (figs.6 A e B) Outra área que deve ser avaliadaé a região entre o segundo pré-molarsuperior esquerdo e o segundo molar

(fig. 7 A,B,C), onde havia um extensodefeito vertical. Nota-se que com averticalização do molar e fechamento dodiastema o defeito persiste, porém comdimensão menor. De acordo com aliteratura30,31 a movimentação de umdente em direção ao defeito ósseo não

o elimina, pois nas áreas onde já háinterposição do epitélio juncional entreo osso e o cemento não haveráreinserção conjuntiva, o que ocorre ésimplesmente o estreitamento do defeito,o que do ponto de vista clínico é muitovantajoso.

CASO 1

Figura 1. ( A e B) Aspecto frontal e palatino, demonstrando o contorno irregular da gengiva, edema inflamatório e a vestibuloversão doincisivo central superior direito. (C ,D, E e F) Lados direito e esquerdo. Nota-se a inclinação dos segundos molares superior esquerdo einferior direito, decorrente da perda dos primeiros molares e a sobremordida profunda causada em sua maior parte pela extrusão patológicados dentes superiores em conseqüência das perdas ósseas.

A B

C D

E F


Figura 4. Radiografias periapicais dos dentes ântero-superiores do lado direito. (A) Antes do tratamento, com o incisivo lateral que foiextraído (seta); e (B) logo após a movimentação . Nota-se que o nível ósseo em relação à incisal do canino permaneceu praticamenteinalterado, e a presença de rarefação apical sugerindo necrose pulpar (setas).

Figura 2. (A e B) Aspecto frontal e palatino na fase de alinhamento e nivelamento. Observa-se o aspecto gengival mais saudável e tambémo espaço da extração do incisivo lateral superior direito.

Figura 3. Radiografias periapicais do segundo molar inferior direito. (A) Antes do tratamento; (B) logo após; e (C) um ano de contenção.Nota-se o comprometimento da furca e o nível ósseo mais para oclusal na mesial e distal (setas), o que significa um prognóstico favorávelpara tratamento por regeneração guiada desta área.

A

A B C

B

A B


Figura 5. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Antes; (B) logo após; e (C) um ano de contenção pós tratamento.Observa-se estabilidade do nível ósseo em relação às incisais dos incisivos, e reabsorções apicais nos incisivos centrais e lateral esquerdo.

Figura 7. Radiografias periapicais do segundo molar superior esquerdo. (A) Antes do tratamento, com defeito vertical na mesial; (B) logoapós movimentar o dente em direção ao defeito; e (C) um ano de contenção, com estabilidade na situação periodontal, porém com recidivana abertura do diastema. O ideal no momento é a confecção de contenção rígida nesta área, para evitar impacção alimentar.

A B C

A B C

Figura 6. Radiografias periapicais dosdentes ântero-superiores do lado esquerdo.(A) Logo após; e (B) um ano de contenção,com visível formação de cortical óssea entreo lateral e canino. OBS: A radiografia inicialpara efeito de comparação está em 5A.

A B


Figura 9. Fotos finais.( A) Lado esquerdo; (B) lado direito, com o aparelho ainda em posição, devido à impossibilidade por parte dapaciente de realizar o trabalho final de prótese ou implante até o momento; e (C) frontal, onde evidencia-se o aspecto gengival saudável aoredor dos dentes, apesar das bolsas periodontais aí existentes, e também a estética, não comprometida pela contenção com RIBBOND porpalatino.(D) Aspecto palatino da contenção definitiva, confeccionada antes da remoção do aparelho fixo. A fita ocupa o terço médio dacoroa dos dentes, ficando espaço para a higiene interdental e na região cervical.

A B

C D

Figura 8. Radiografias panorâmicas. (A) Antes; e (B) logo após a finalização do tratamento ortodôntico, antes da remoção do aparelho.

A B


Figura 10. Aspecto lateral da paciente. (A) Antes, e (B) após o tratamento.

Figura 11. Aspecto frontal. (A) Antes; (B) após, e (C) sorrindo.

A B C

A B


CASO 2

Figura 12. Fotos intrabucais no início do tratamento. (A) Lado direito; (B) lado esquerdo; (C) frontal., e (D) aspecto palatino, denonstrandoapinhamento superior e incisivo central superior direito em vestibuloversão.

CASO 2: Paciente C.B., leucoderma, sexofeminino, 21a 8m, portadora de DiabetesMellitus e doença periodontal crônica, emtratamento há oito anos, estando sob controlehá quatro anos. Apresentava má oclusão deClasse II de Angle com apinhamento ântero-superior progressivo devido à perda óssealocalizada (fig. 12 A,B,C,D). A queixa dapaciente era relacionada à vestibularização doincisivo central superior direito, que segundoela vinha se agravando a cada dia.

Plano de tratamento: Devido aoquadro apresentado, decidiu-se nãointervir no arco inferior, sendo que noarco superior foi planejada a extração doprimeiro pré-molar superior esquerdo(fig. 13 E), devido a linha média estardesviada para a direita. O tratamentotranscorreu com os procedimenntosnormais de alinhamento e nivelamento e

posteriormente retração do segmentoanterior (fig. 13 F), sendo que as ativaçõeseram realizadas com intervalo de 1 mês ea higiene bucal da paciente excelente, nãoapresentando problemas durante todo otratamento.

Contenção: À exemplo do casoanterior, foi necessária a confecção decontenção definitiva nos dentes anterioressuperiores, região esta que apresentavamaior perda óssea. A contenção utilizadaneste caso consistiu na confecção decanaletas interproximais nos pontos decontato de cada dente(fig. 14 A, B, C),realizadas com brocas diamantadas 1091(KG SORENSEN), sendo que estas canaletasapresentaram o comprimento total deaproximadamente 4mm e profundidademédia de 1,5mm. Após confeccionadas,inseriu-se um pequeno segmento de fio

.018” em cada uma delas e fechou-se ascavidades com resina fotopolimerizável.Neste caso, o fio ortodôntico foi jateado comóxido de alumínio, com o aparelhoMicroetcher, para que houvesse maioraderência do fio com a resina. Além destacontenção a paciente foi instruída tambéma utilizar uma placa de Hawley por 24 horasdurante 6 meses e mais 6 meses somentepara dormir.

Resultados: De acordo com asradiografias apresentadas (figs. 17 A, B, C;18 A, B, C; 19 A, B, C) pode-se avaliar queas condições periodontais da pacienteforam mantidas praticamente semalterações, demonstrando ótima respostabiológica após a movimentação mesmoem condições adversas (diabetes e doençaperiodontal). Esteticamente, o único senãoobservado foi o espaço entre o ponto de

A B

C D


Figura 13. (A, B e C) Retração inicial dos dentes anteriores do lado esquerdo; (D) final de nivelamento, vista anterior; (E) vista porpalatino; e (F) início da retração anterior superior.

contato e as papilas nos incisivos centrais(fig. 15A), causado pela recessão da papiladevido à perda óssea na área e também peloformato triangular destes incisivos. A soluçãopara o caso seria o desgaste dos pontos de

contato destes dentes com posteriorfechamento do diastema, o que transformariao ponto de contato em superfície de contato,aproximando-se da papila e desaparecendoo espaço4.(figs.15 B, C, D) Infelizmente, no

caso apresentado não foi possível realizar oprocedimento acima descrito devido àproximidade dos incisivos inferiores aosincisivos superiores, impossibilitando omovimento destes mais para palatino.

A B

C D

E F


Figura 14. Confecção de contenção definitiva com canaletas interproximais; (A) fios posicionados; (B) preenchimento das cavidades comresina fotopolimerizável; e (C) aspecto final da contenção de canino a canino.

Figura 15. Foto final.( A) Aspecto frontal. Notar espaço anti estético entre os incisivos superiores devido à forma triangular dos dentes etambém ao nível ósseo baixo nesta área. A solução para este tipo de problema seria o desgaste interproximal dos incisivos centrais,transformando o ponto de contato em superfície de contato (B e C) e posteriormente o fechamento do diastema, o que levaria o ponto decontato para mais próximo da papila, resolvendo o problema do “buraco negro”.(D) No presente caso não foi possível este procedimentodevido à sobremordida, o que impossibilitaria o movimento dos dentes superiores mais para palatino.

A B C

A B

C D


Figura 16. Fotos laterais finais. (A) Lado direito; e (B) lado esquerdo.

Figura 17. Radiografias periapicais do lado superior direito. (A) Antes; (B) logo após; e (C) um ano de contenção. Nota-se a ausência demodificações no contorno ósseo e nos ápices radiculares. Área radiolúcida periapical no incisivo lateral superior direito sugere necrosepulpar, porém a resposta é positiva ao teste térmico com gelo.

A B

A B C


Figura 18. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Antes; (B) logo após; e (C) um ano de contenção pós tratamento.Notar ótima resposta biológica, com estabilidade do nível ósseo.

Figura 19. Radiografias periapicais do lado superior esquerdo.( A) Antes; (B) logo após ; e (C) um ano de contenção pós tratamento.

A B C

A B C


CASO 3

Figura 20. Fotos intrabucais pré tratamento. (A) Vista frontal; (B) Vista palatina. Observar vestibuloversão e rotação do incisivo centralsuperior esquerdo.(C) Lateral direita; e (D) lateral esquerda. As setas indicam área onde havia grande recessão gengival, devido ao malposicionamento dentário.

CASO 3: Paciente C.M., 46 anos, leucoderma,sexo feminino, apresentando má oclusão deCl. II de Angle, primeira divisão, com perdaóssea generalizada decorrente de doençaperiodontal, sendo que a maior gravidadeapresentava-se na região dos incisivossuperiores que haviam migrado para vestibular,comprometendo a estética (fig. 20 A, B, C, D).

Figura 21. (A) Início da movimentação dentária; (B) dois meses de tratamento; e (C) caso finalizado. Nota-se a gradativa acomodação dotecido gengival conforme o dente foi sendo girado e movimentado para palatino.

Plano de tratamento: Primeiramentefoi instituído tratamento periodontal comprocedimentos de curetagem dos tecidosmoles e raspagem radicular, seguidos deinstruções de higiene bucal. Houve tam-bém necessidade de intervençãoendodôntica no dente 21, pois o mesmoapresentava rarefação apical (fig. 23 A). O

tratamento constituiu-se de instrumentaçãodo canal até a lima 40, seguido de medica-ção intra canal à base de CaOH

2 + soro

fisiológico. Decorridos 2 dias iniciou-se amovimentação ortodôntica, com alinha-mento e nivelamento seguidos do fecha-mento dos espaços anteriores. O tempototal de tratamento foi de 4 meses.

A B

C D

A B C


Figura 22. (A) Final de tratamento; (B) canaletas interproximais; (C) fios posicionados; (D) cavidades preenchidas com resinafotopolimerizável; e (E) vista frontal 2 meses após a contenção definitiva.

Contenção: A contenção realizadafoi a mesma utilizada no caso 2 (fig.22B,C,D), sendo que a utilização de placade Hawley não foi necessária, pois amovimentação restringiu-se aos 4incisivos superiores, que ao f inalforam unidos definitivamente. Paramaior estabi l idade foi real izado

também ajuste oclusal na paciente como intuito de melhor distribuir as forçasde oclusão, não sobrecarregandoprincipalmente a área da contenção(fig. 26 A, B, C).

Resultados: Observou-se durantee após a movimentação, respostaaltamente favorável do tecido gengival

no incisivo central superior direitoque foi girado e reposicionado maispara palatino (fig. 21 A, B, C). Oaspecto ósseo também mostrou-sefavorável , com redução da lesãoperiapical e posicionamento da cristaóssea distal do 21 mais para coronal(fig. 23 A, B).

A B

C D

E


Figura 23. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Pré tratamento. Nota-se nas setas cheias o espessamento na regiãoperiapical, devido à necrose pulpar, e na seta vazia o nível ósseo na distal do incisivo central esquerdo, área que apresentava maiorprofundidade de bolsa periodontal. (B) Final da movimentação, 4 meses após, demonstrando regressão da lesão periapical e também oposicionamento da crista óssea mais para oclusal.

A B

DISCUSSÃO:A relação entre má oclusão e doença pe-

riodontal já foi amplamente estudada, che-gando-se a resultados controversos32. A oclu-são satisfatória e mastigação correta estimu-lam os tecidos gengivais e o periodonto desustentação, enquanto a falta de função pre-dispõe à doença periodontal, devido ao au-mento de retenção de placa e formação decálculo com consequente inflamaçãogengival, cáries cervicais e perda dos tecidosósseos de sustentação.33 ALEXANDER34 ob-servou aumento na inflamação gengival aoredor de dentes sem função com correspon-dente aumento de retenção de placa e cálcu-lo subgengival. No mesmo grupo em estudo,não foi observada nenhuma relação entregengivite, placa e cálculo subgengival e a clas-sificação de Angle35. GEIGER36 em estudo

com 188 pacientes com problemas perio-dontais não encontrou também relação en-tre doença periodontal e a classificação deAngle, sobremordida profunda, trespassehorizontal, mordida aberta, apinhamentos,tipo de plano oclusal, rotações e incisivosinferiores vestibularizados. No entanto, ob-servou grande correlação entre lesões peri-odontais localizadas e áreas com perda deelementos dentários com subsequente mi-gração e também com mordida cruzada.

Sabe-se atualmente que o tratamen-to ortodôntico pode causar efeitos favo-ráveis e desfavoráveis no periodonto. In-diretamente, a correção de apinhamen-tos dentários, rotações e inclinações fa-cilitam a higiene bucal e consequente-mente o controle do paciente do pontode vista periodontal. O nivelamento do

osso e gengiva marginal por meio deextrusão seletiva, a verticalização de den-tes que servirão de apoio para a confec-ção de próteses, propiciando a dissipa-ção das forças oclusais ao longo do eixodentário, a movimentação em direçãoaos defeitos ósseos com a finalidade dediminuí-los, o reposicionamento de den-tes que sofreram migração patológica,possibilitando a contenção definitivadestes e uma melhoria estética são al-guns efeitos benéficos que diretamentefavorecem o periodonto.37 Por outrolado, alguns autores têm afirmado queo tratamento ortodôntico pode exacer-bar o efeito destrutivo de lesões infla-matórias induzidas por placa em áreasque dispõe de tecido gengival muitodelgado e já suscetível ao colapso


Figura 24. Aspecto frontal da paciente. (A) Antes, com hipertonicidade da musculatura do mento, no esforço de mascarar o problemadentário; e (B) seis meses após, com os dentes bem posicionados, demonstrando maior harmonia facial e rejuvenescimento.

Figura 25. Aspecto lateral. (A) Antes; e (B) seis meses após.

A B

A B


periodontal.38 Estudos longitudinais en-volvendo exames clínicos em pacientesantes e após tratamento ortodôntico in-dicam que suave perda óssea na regiãodas cristas ocorrem em pacientes jovensque se submetem a tratamento com apa-relhos fixos, porém esta situação se esta-biliza tão logo é removido o aparelho39,40.

O presente estudo possibilitou aavaliação clínica e radiográfica dos efeitosortodônticos em pacientes com lesõesperiodontais avançadas:

Nivel ósseo: Como pôde ser observa-do, não houve grandes modificações naaltura do osso marginal tanto nos casosonde foram realizados movimentos decorpo (casos 1 e 2) quanto no caso ondesomente movimento de inclinação foi re-alizado (caso3). As maiores modificaçõesrestringiram-se às áreas do segundo mo-lar superior esquerdo que apresentouredução no plano horizontal do defeitovertical prévio devido ao fechamento dodiastema (movimento em direção à le-são) e no segundo molar inferior direito,

que apresentou comprometimento dafurca, decorrente do componente extru-sivo da verticalização, ambos no caso 1.

Reabsorções radiculares: As reab-sorções radiculares mais significativasocorreram nos incisivos centrais superi-ores e incisivo lateral superior esquerdodo caso 1. Não há evidências na literatu-ra de maior predisposição à reabsorçãoradicular em dentes comprometidos pe-riodontalmente.

Necrose pulpar: Dois dentes apresen-taram rarefação óssea periapical suge-rindo necrose pulpar após a movimenta-ção dentária: Incisivo lateral superior di-reito, caso 2 e canino superior direito,caso 1. Ambos apresentavam porém, res-posta positiva ao teste térmico com gelo 1ano após a movimentação. Em trabalhorealizado com 24 pacientes que apresen-tavam lesões periodontais e se submete-ram a tratamento ortodôntico, ARTUN17

obteve incidência de necrose considera-da alta, o que o levou a sugerir maiorpredisposição à necrose pulpar daque-

les dentes que estão comprometidos pe-riodontalmente e se submetem à movi-mentação dentária, contrariando pesqui-sa da Sociedade Norueguesa de Ortodon-tia, não publicada, que sugere que adesvitalização pulpar durante a movimen-tação ortodôntica não é um problema sig-nificante.

Aspecto gengival: Em relação ao as-pecto gengival pôde-se observar melhorasignificante em todos os casos, sendo queas mais evidentes concentraram-se: a) noincisivo central superior esquerdo do caso3, que encontrava-se muito vestibularizadoe com grande recessão gengival e apósreposicionamento no arco e contençãounindo-o aos dentes vizinhos apresentouaspecto gengival normal, com contornoregular; e b) no caso 1, onde antes haviaedema inflamatório generalizado, apresen-tou tecido gengival mais saudável e semirregularidades. É conveniente salientarque esta modificação não se deu devido àmovimentação ortodôntica por si só, e simao tratamento periodontal que foi

A B

Figura 26. Guia anterior. (A) Antes; (B) após a movimentação; e (C) após ajuste, para uma melhor distribuição das forças oclusais.

C


realizado previamente, durante e após, etambém à facilidade de higienização bu-cal proporcionada pelos dentes bem po-sicionados, condição essencial para seobter a estabilidade dos resultados.

Contenção:De acordo com a litera-tura7,18,32, dentes que sofreram perda ós-sea decorrente de doença periodontal ne-cessitam, na maioria dos casos, de con-tenção definitiva após a conclusão do tra-tamento ortodôntico. No presente traba-lho dois tipos de contenção foram utiliza-das: No primeiro caso realizou-se aconteção de canino a canino com“Ribbond“ uma fita à base de fibra depolietileno estabilizada com resina foto-polimerizável, que propicia um excelen-te acabamento e conforto ao paciente,demostrando também grande durabilida-de. Nos casos 2 e 3, utilizou-se o métodode canaletas interproximais preenchidascom fio ortodôntico .018” e resinafotopolimerizada. Avaliando-se os doismétodos percebe-se que o primeiro émais conservador, porém se o pacienteapresentar uma guia anterior imediata ousobremordida profunda sua estabilida-de ficará comprometida devido ao des-gaste que a resina irá sofrer decorrentedo atrito constante com os dentes infe-riores, e neste caso a opção seria então ométodo de canaletas. Os pacientes comestas contenções devem ser advertidosquanto à qualquer alteração que possavir a ocorrer, pois a quebra em qualquerelo da corrente pode ocasionar a migra-ção dentária novamente.

CONSIDERAÇÕES FINAISO tratamento ortodôntico em pacien-

tes com lesões periodontais avançadaspode ser realizado rotineiramente na clí-nica ortodôntica, desde que seja realizadoum planejamento multidisciplinar onde aperiodontia e as outras especialidadesacompanhem o paciente com menorfrequência, porém regularmente. Instituí-do o plano de tratamento, deve-se esclare-cer totalmente o paciente sobre o que serárealizado e quais as expectativas quantoao prognóstico, principalmente em rela-ção àqueles dentes que estiverem conde-nados, mas que serão mantidos duranteum tempo com a finalidade de aumentar a

ancoragem, e posteriormente serão extra-ídos. Nos casos de mutilação dentária,onde tem-se a perda de vários elementos ,é comum a ocorrência de perda de di-mensão vertical e desvio mandibular paraanterior, levando à prematuridade dos con-tatos dos incisivos inferiores com os incisi-vos superiores, com conseqüente perdaóssea e migração dos dentes superiorespara vestibular. A abordagem clínica cor-reta nestes casos seria primeiramente oajuste oclusal em relação cêntrica (RC),posicionando a mandíbula mais para pos-terior e também aumentando a dimensãovertical, o que iria propiciar espaço para aretração dos dentes ântero-superiores semo risco de trauma oclusal durante a movi-mentação. Se houver necessidade de re-construir o plano oclusal posterior paramaior estabilidade durante o tratamento,este deve ser realizado previamente em RC,sendo no entanto recomendável finalizaro trabalho após a movimentação, ou seja,confecciona-se os provisórios, realiza-seo tratamento ortodôntico e depois aprótese final, que irá ocluir com os dentesem suas posições definitivas.

Na finalização dos casos é importanterealizar a análise minuciosa da oclusão,verificando possíveis interferências eprematuridades. Se o paciente apresen-tar hábito de apertamento ou bruxismo,recomenda-se a confecção de placa mio-relaxante, que tem por finalidade o rela-xamento da musculatura e a proteção dosdentes e periodonto de sustentação àsforças oclusais excessivas. As contençõesdefinitivas nestes casos também corremmaior risco de fraturas.

Fica claro, de acordo com o que foiapresentado, que os objetivos do trata-mento ortodôntico, em pacientes com le-sões periodontais avançadas, são diferen-tes dos casos tratados com periodonto sa-dio, onde almeja-se finalizar sempre comas seis chaves de oclusão de Andrews. Noscasos com comprometimento periodon-tal, busca-se movimentar os dentes paraposições que possibilitem estabilizar esteselementos, livrá-los de interferências eprematuridades oclusais e dar melhorescondições para um posterior tratamentoperiodontal com higiene bucal muito maiseficiente por parte do paciente.

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