TRATANDO A HIPERTENSÃO E A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

7902887 | Produzido em agosto/2021

Distribuição exclusiva à classe médica. Para mais informações, referências e bula resumida, consulte outra página desta publicação.

Dr. Mucio Tavares de Oliveira Jr. • CRM-SP 47.073Diretor do Centro de Infusão e Hospital-Dia do Instituto do Coração HCFMUSP. Professor Colaborador da FMUSP. Coordenador do Programa SAVIC (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca). Chefe da Unidade de IC do Hospital Samaritano Paulista

TRATANDO A HIPERTENSÃO E A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA


Referências Bibliográficas: 1. Olawi N, Krüger M, Grimm D, Infanger M, Wehland M. Nebivolol in the treatment of arterial hypertension. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2019 Sep;125(3):189-201. doi: 10.1111/bcpt.13248. Epub 2019 Jul 4. 2. Kamp O, Metra M, Bugatti S, Bettari L, Dei Cas A, Petrini N, et al. Nebivolol: Haemodynamic effects and clinical signi_cance of combined beta-blockade and nitric oxide release. Drugs. 2010;70:41-56. 3. VIII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2020. 4. Site Consulta Remédios, https://consultaremedios.com.br/b/neblock. Acesso em 28/04/21.

NEBLOCK® (cloridrato de nebivolol). Registro MS - 1.0525.0056. USO ORAL. USO ADULTO. MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA. Composição, Forma farmacêutica e Apresentação: NEBLOCK® 5mg: cada comprimido contém 5,45 mg de cloridrato de nebivolol; embalagens com 7, 30,60 e 100 comprimidos. Indicações: tratamento de hipertensão arterial em todos os estágios e no tratamento da insuficiência cardíaca, em associação com as terapêuticas padronizadas em pacientes idosos com idade ≥ 70 anos e com fração de ejeção ≤ 35%. Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a algum dos excipientes, insuficiência ou função hepática diminuída, insuficiência cardíaca aguda, choque cardiogênico ou episódios de descompensação da insuficiência cardíaca que requerem terapêutica inotrópica por via I.V, doença do nó sinusal, bloqueio cardíaco do segundo e terceiro grau (sem marcapasso), história de broncoespasmo e asma, feocromocitoma não tratado, acidose metabólica, bradicardia, hipotensão arterial. Precauções e Advertências: os bloqueadores beta-adrenérgicos devem ser usados com cautela em pacientes com perturbações circulatórias periféricas, em pacientes com bloqueio cardíaco de primeiro grau, em pacientes com angina de Prinzmetal. O nebivolol não interfere com os níveis de glicose em pacientes diabéticos, porém deve usar-se com precaução em pacientes diabéticos, porque o nebivolol pode mascarar certos sintomas de hipoglicemia e mascarar os sintomas de taquicardia no hipertireoidismo. Este medicamento contém LACTOSE, sendo assim os pacientes com situações hereditárias raras de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose não devem tomar este medicamento. Este medicamento pode causar doping. Gravidez: Categoria de risco C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Lactação: a amamentação não é recomendada durante a administração de nebivolol. Interações Medicamentosas: antiarrítmicos de classe I, bloqueadores dos canais de cálcio, anti-hipertensores de ação central. Reações Adversas: Hipertensão: cefaleias, tonturas, parestesia, nauseas, vômitos, obstipação, dispneia, fadiga, edema. Insuficiência Cardíaca: bradicardia, tontura. Posologia: os comprimidos devem ser administrados por via oral, com um pouco de água, a qualquer hora do dia. Hipertensão: A dose recomendada é de um comprimido (5 mg) ao dia, de preferência à mesma hora do dia. A redução da pressão arterial é evidente após 1-2 semanas de tratamento. Ocasionalmente, o efeito ótimo só é atingido no final de 4 semanas. Populações Especiais: Insuficiência Renal: a dose inicial recomendada é 2,5 mg por dia. Se necessário, a dose diária pode ser aumentada até 5 mg. Insuficiência Hepática: está contraindicado. Idosos: Nos pacientes com mais de 65 anos, a dose inicial recomendada é de 2,5 mg por dia. Se necessário a dose diária pode ser aumentada para 5 mg. Nos pacientes com mais de 65 anos, a dose inicial recomendada é de 2,5 mg por dia. Se necessário a dose diária pode ser aumentada para 5 mg. Nos pacientes acima de 75 anos devem ser tomadas precauções e proceder uma monitorização rigorosa destes pacientes. Crianças e adolescentes: não é recomendado. Insuficiência Cardíaca: a dose máxima recomendada é de 10 mg de nebivolol uma vez por dia. Populações Especiais: Insuficiência Renal: não se recomenda o uso de nebivolol em pacientes com insuficiência renal grave. Insuficiência Hepática: está contraindicado. Idosos: não é necessário ajustamento posológico, uma vez que a dose máxima tolerada é ajustada individualmente. Crianças e Adolescentes: não é recomendada. NEBLOCK® 5mg pode ser partido. Este medicamento não pode ser mastigado. (Mar2021) VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

CONTRAINDICAÇÃO: hipersensibilidade aos componentes da fórmula. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: antiarrítmicos de classe I.

VIII DIRETRIZ BRASILEIRADE HIPERTENSÃOARTERIAL 2020 3

• Ação Vasodilatadorapor aumento da síntesee liberação de óxidonítrico2

• Indicado para todosos níveis de HipertensãoArterial3

7902887 | Agosto 2021 | Distribuição exclusiva à classe médica


Dr. Mucio Tavares de Oliveira Jr. • CRM-SP 47.073Diretor do Centro de Infusão e Hospital-Dia do Instituto do Coração HCFMUSP. Professor Colaborador da FMUSP.

Coordenador do Programa SAVIC (Suporte Avançado de Vida em Insuficiência Cardíaca). Chefe da Unidade de IC do Hospital Samaritano Paulista

TRATANDO A HIPERTENSÃO E A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

TRATANDO A HIPERTENSÃO ARTERIAL

Prevalência e estimativas A prevalência de hipertensão arterial (HA) no mundo em adultos é de cerca de 30-45%, e a alta prevalência desta doença é uniforme em diferentes países, independentemente da classe de renda. Ela se torna progressivamente mais comum com o avanço da idade, com prevalência de > 60% em pessoas com idade > 60 anos. À medida que a população enve-lhece, adota estilos de vida mais sedentários e aumenta seu peso corporal, a prevalência da HA em todo o mundo continuará a aumentar: a projeção é de que atinja de 15 a 20% das pessoas até 2025, chegando a cerca de 1,5 bilhão de hipertensos.1

Por se tratar de condição frequentemente assintomática, a HA costuma evoluir com alte-rações estruturais e/ou funcionais em órgãos-alvo, como coração, cérebro, rins e vasos. É o principal fator de risco modificável com associação independente, linear e contínua para doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura. Associa--se a fatores de risco metabólicos para as doenças dos sistemas cardiocirculatório e renal, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (DM). Além disso, apresenta impacto significativo nos custos médicos e socioeconômicos, decorrentes das complicações nos órgãos-alvo, fatais e não fatais, como: coração: doença arterial coronária (DAC), insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial (FA) e morte súbita; cérebro: acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico (AVEi) ou hemorrágico (AVEh), demência; rins: DRC que pode evoluir para necessidade de terapia dialítica; e sistema arterial: doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).1

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No Brasil, os dados de prevalência tendem a variar de acordo com a metodologia e a casuística utilizadas. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, 21,4% dos adultos brasileiros autorrelataram HA, en-quanto, considerando as medidas de PA aferidas e uso de medicação anti-hipertensiva, o percentual de adultos com PA maior ou igual que 140 por 90 mmHg chegou a 32,3%. Detectou-se que a prevalência de HA foi maior entre homens, além de, como esperado, aumentar com a idade por todos os critérios, chegan-do a 71,7% para os indivíduos acima de 70 anos. Em 2017, ocorreu um total de 1.312.663 óbitos, repre-sentando o percentual de 27,3% para as DCV. Essas doenças representaram 22,6% das mortes prematu-ras no Brasil (entre 30 e 69 anos de idade). No perío-do de uma década (2008 a 2017), foram estimadas 667.184 mortes atribuíveis à HA.2

Jovens e idosos Para controle da HA, o tratamento não medicamen-toso tem papel importantíssimo, com medidas de restrição de sódio, redução de peso, atividade física e restrição de álcool, sendo estas medidas importantes em todas as formas de HA.

O tratamento medicamentoso é outro ponto angular para o manuseio destes pacientes se as diretrizes bra-sileiras de HA definiram desde publicações anteriores um esquema de escalonamento de acordo com os ní-veis pressóricos e o risco cardiovascular. A Figura 1 ilustra essas recomendações.

Os betabloqueadores (BBs) estão bem representa-dos pelas diretrizes e entre as drogas mais prescritas e com maiores benefícios em diversas doenças, car-diovasculares ou não, como HA, IC, doença coronária crônica, infarto agudo do miocárdio (IAM), angina ins-tável, aneurisma e dissecção de aorta, cardiomiopatia hipertrófica, arritmias atriais e ventriculares, enxaque-ca, tremor essencial, ansiedade com sintomas de pal-pitações e tireotoxicose.

Na HA, os BBs estão absolutamente indicados como primeira linha para pacientes com as comorbidades descritas e suportados por suas diversas respectivas diretrizes (angina, arritmias supraventriculares e ven-triculares, doença coronária crônica, IC, aneurisma e dissecção de aorta, tremor essencial, tireotoxicose, ansiedade ou estresse); além dessas, síndrome hiper-cinética, obesidade e mulheres em idade reprodutiva.

Entre os BBs, o nebivolol é um bloqueador β1 adrenér-gico de terceira geração, com ação prolongada e alta-mente β1 seletivo, com perfil farmacológico especial. Além de ser um antagonista β1 cardiosseletivo, é um vasodilatador arteriolar por estimular a produção de óxido nítrico por meio do estímulo do receptor β3, que induz o aumento da produção do óxido nítrico-sintase endotelial. Com isso há a vasodilatação e a redução no estresse oxidativo. Sua ação vasodilatadora é di-ferente de outros BBs como o carvedilol, cujo efeito é mediado pelo bloqueio dos receptores adrenérgicos. O nebivolol portanto tem sua indicação de uso na HA e na IC.

Figura 1. Fluxograma de tratamento medicamentoso. Adaptada de Barroso et al, 2021.2

PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg de risco altoHA estágio 1 de risco baixoMuito idosos e/ou frágeis

DIUBCCIECABRA

Betabloqueadores (indicações específicas)

IECA ou BRA + BCC ou DIU

IECA ou BRA + BCC ou DIU

Espironolactona

BBEspironolactona

Simpatolíticos centraisAlfabloqueadoresVasodilatadores

HA estágio 1 de risco moderado e altoHA estágios 2 e 3

Meta não alcançada




Monoterapia

Combinação de dois fármacos*

Combinação de três fármacos*

Quarto fármaco

Adição de mais fármacos

* Otimizar doses, preferencialmente em comprimido único

BBs devem ser indicados em condições específicas, tais como IC, pós-IAM, angina, controle da FC, mulheres jovens com potencial para engravidas, em geral em combinação com outros fármacos

PA = pressão arterial; HA = hipertensão arterial; BBs = beta-bloqueadores; IAM = infarto agudo do miocárdio; IC = insufi-ciência cardíaca; FC = frequência cardíaca; DIU = diuréticos; BBC = bloqueadores dos canais de cálcio; iECA = inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA = bloqueadores dos receptores de angiotensina

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A disfunção endotelial causada por estresse oxidativo tem sido associada ao desenvolvimento de hipertensão.3 Quando comparado a outros BBs β1 seletivos, mas não vasodilatadores (como atenolol e metoprolol), o nebivolol têm demonstrado perfil de ação favorável nesta disfun-ção, sendo superior ao atenolol em melhorar o índice de distensibilidade de pequenas artérias,4 os parâmetros de estresse oxidativo,5 a dilatação mediada por fluxo da artéria braquial6,7 e a concentração plasmática de dimetil arginina (ADMA), um inibidor do NO endógeno. Compa-rado com metoprolol, nebivolol reduz o ADMA.8

Os estudos clínicos de HA em monoterapia mostram resultados de reduções significativas na pressão ar-terial diastólica (PAD) e sistólica (PAS) em relação a placebo, além de um efeito dose-resposta adequado tanto para a redução da PAS como da PAD.9-11 Quan-do comparado a outras drogas, como inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA), bloquea-dores dos receptores de angiotensina (BRA) e antago-nistas dos canais de cálcio (ACC), o perfil de eficácia foi semelhante ou mesmo superior;12-17 os estudos de combinação de anti-hipertensivos, houve sempre a demonstração de benefício do nebivolol.7,9,18

As propriedades vasodilatadoras mediadas por óxido nítrico de nebivolol são as provavelmente relaciona-das aos benefícios observados na disfunção erétil (DE) sobre outros BBs. O nebivolol se associou à melhora da DE ou teve efeito neutro.19 Um ponto interessante que merece destaque é o uso dos BBs para pacientes relativamente jovens, uma população cuja disfunção erétil tem implicações mais acentuadas. Em um estu-do com homens com idade de 31 a 65 anos (média de 56 anos), com hipertensão essencial tratada com outros BBs β1 específicos por mais de seis meses, 66% desenvolveram DE. Com a mudança para uma dose equivalente de nebivolol por três meses, ocorreu melhora de 69% dos pacientes que haviam referido DE e reversão completa em 37%. Com o uso de nebi-volol, quase 60% dos pacientes avaliados pelo Índice Internacional de Função Erétil (IIFE) não apresentaram DE e 68% nenhuma ou leve disfunção.20

Em um estudo randomizado e cruzado de nebivolol e metoprolol por 12 semanas com pacientes com hi-pertensão e sem história prévia de DE, metoprolol foi associado à diminuição da função erétil (pelo questio-nário IIDE), ao passo que nebivolol não teve qualquer efeito.21 Em outro estudo de 12 semanas com homens hipertensos, randomizados (1:1:1) para nebivolol, ate-nolol ou atenolol associado à clortalidona, o número médio de relações sexuais satisfatórias por mês dimi-nuiu 47% e 56% nos grupos tratados com atenolol e atenolol + clortalidona, respectivamente (p < 0,01, para ambos), enquanto manteve-se constante no gru-po tratado com o nebivolol.22

O maior estudo que demonstrou efeito benéfico do nebivolol na disfunção erétil foi um estudo observa-cional transversal com 1.007 homens de idade média 58 anos e HA de alto risco, recebendo terapia com BB, que demonstrou que nebivolol se associou com menor prevalência da disfunção erétil em comparação com os outros BB. Os pacientes tratados com nebi-volol obtiveram escores mais altos em todos os parâ-metros do questionário de função erétil e o tratamento com nebivolol foi associado à menor prevalência de DE (RR: 0,27).23,24

Mulheres grávidas e em idade fértil

Outro ponto importante é o tratamento da HA em mu-lheres em idade fértil e grávidas, o que é um desafio, pois as drogas mais usadas para o tratamento da HA hoje, como os iECA, os BRAs e os diuréticos (DIU), não tiveram segurança demonstrada para gestantes. Por outro lado, os BBs foram recentemente validados como drogas seguras no primeiro trimestre de gesta-ção. Um estudo envolvendo 18.000 mulheres grávidas hipertensas a partir de dados dos registros dinamar-quês e americano, quando 2.350 usavam BB no pri-meiro trimestre de gravidez, não se encontrou relação entre a droga e a ocorrência de malformações fetais.25 Portanto, bisoprolol e nebivolol também podem ser usados durante a gravidez.

DIABÉTICOS Também o bisoprolol demonstrou não interferir no me-tabolismo glicêmico, sendo os níveis de glicemia de jejum e a hemoglobina glicada semelhantes a placebo em pacientes hipertensos com diabetes.26 Em estu-do prospectivo de 1.797 pacientes com IC crônica, o uso de BB (84% dos pacientes recebiam bisoprolol), o aumento progressivo da dose de BB (84% dos pa-cientes recebiam bisoprolol) promoveu mais redução proporcional de mortalidade em diabéticos do que em não diabéticos (8,9% por mg/dia versus 3,5% por mg/dia).27

TRATANDO A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Prevalência e estimativas

Pacientes com IC apresentam, além de má qualidade de vida, prognóstico ruim. Mesmo quando ainda não ocorreu a manifestação dos sintomas, mas a disfun-ção ventricular é acentuada, a sobrevida média é de 80% em 2 anos28 e de 50% em 5 anos.29 Quando a doença se manifesta, com sintomas de dispneia, fadi-

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ga e edema, a expectativa de vida piora e a sobrevida média é de 30% em 5 anos; naqueles que atingem classe funcional da New York Heart Association (CF-NYHA) III ou IV, a mortalidade em 1 ano é de 50% e, em 2 anos, de 75%.30

Medidas farmacológicas: estudos PARADIGM-HF, DAPA-HF, EMPA-REG e EMPEROR-Reduced As medidas farmacológicas com bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático trouxeram grandes benefícios para a sobrevida dos pacientes com IC. Os iECAs e os BRAs demonstraram melhora de pelo menos 30% na mortalidade; os BBs em torno de 35%; e mais recen-temente os estudos com as novas drogas (sacubitril/valsartana) e os inibidores da SGLT-2 confirmam que os benefícios adicionais destas acontecem com a ad-ministração concomitante dos BBs.

No estudo PARADIGM-HF (Prospective Comparison of Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor with An-giotensin-Converting–Enzyme Inhibitor to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Fail-ure Trial), os autores compararam 8.442 pacientes em IC CF-NYHA II, III ou IV e fração de ejeção do ventrí-culo esquerdo (FEVE) ≤ 40% para receber sacubitril/valsartana ou enalapril, tendo observado expressiva e significativa reduções de morte total, morte cardiovas-cular, morte súbita e admissão hospitalar por IC. Nos grupos placebo e intervenção, a proporção de pacien-tes recebendo BB foi muito grande, de 93%.31

No estudo DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Ad-verse Outcomes in Heart Failure) foram avaliados 4.744 pacientes com IC CF-NYHA II, III IV e FEVE ≤ 40% para receber dapaglifozina na dose de 10 mg ou placebo, e os resultados mostraram redução de morte total e morte cardiovascular em torno de 17% tanto em diabéticos como em não diabéticos. Neste estudo a proporção de pacientes em uso de BB era de impressionantes 96% tanto no grupo placebo como no intervenção.32

O estudo EMPA-REG, por sua vez, randomizou pa-cientes portadores de diabetes a alto risco cardiovas-cular para receber empaglifozina ou placebo e os re-sultados mostraram redução de morte cardiovascular de 38% e de hospitalização por IC da ordem de 35%. Embora fossem portadores de IC apenas 10% da amostra, 64% de toda a população fazia uso de BB, mostrando o alto índice de uso e a grande influência no benefício do iSGLT-2.33,34

No estudo EMPEROR-Reduced (Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure), que estudou 3.730 pacientes diabéticos e não diabéti-cos com IC CF-NYHA II, III IV e FEVE ≤ 40% para rece-

ber empaglifozina na dose de 10 mg ou placebo, mos-trou-se 25% de redução de morte CV ou internação por IC, e os resultados apresentaram redução de morte e 30% de redução de hospitalização por IC. Neste estu-do, ainda, foi observado que a proporção de pacientes em uso de BBs era também de impressionantes 96% tanto no grupo placebo como no intervenção.35

USO DE BETABLOQUEADORES Dentre as medidas que mais contribuem para a me-lhora da sobrevida – e mesmo prevenção de morte súbita – estão os BBs. Esta classe de droga é fun-damental, senão a mais importante para redução de desfechos. A prescrição de BBs se mostrou cru-cial no tratamento da IC, pois: induzem redução no diâmetro ventricular, melhoram a função ven-tricular, melhoram a qualidade de vida, reduzem internações, previnem piora da classe funcional e melhoram o prognóstico.

O benefício desta classe de drogas para prevenção de morte no pós-infarto já havia sido demonstrado desde a década de 1970, porém a descoberta de dois fenô-menos fez com que houvesse interesse na prescrição para pacientes com IC: (1) o primeiro, de que níveis de noradrenalina estão elevados desde as fases iniciais da ICC e são progressivamente maiores quanto pior a doença;36-38 e (2) o segundo, de que a disponibilidade e concentração dos receptores-beta da parede celu-lar estão muito diminuídas na ICC e mais diminuídas quanto mais avançada a doença e maiores os níveis de noradrenalina.39,40

Este segundo fenômeno ficou conhecido como down regulation dos receptores β1. A demonstração de que o uso de BBs reverte a down regulation abriu cami-nho para que novos estudos se desenvolvessem e se pudesse demonstrar que estas drogas são mui-to benéficas para pacientes com ICC, qualquer que seja seu estágio. Estudos com carvedilol,41 succinato de metoprolol,42 bisoprolol43 e nebivolol44 continuaram mostrando melhora da sobrevida, em média em 35%. Nestes três estudos, a população era de indivíduos portadores de disfunção ventricular acentuada, clini-camente estáveis, em CF-NYHA II ou III.

O efeito dos BBs nos pacientes mais graves foi tes-tado no estudo COPERNICUS, que incluiu pacientes com classe CF-NYHA IV e demonstrou melhora da sobrevida de 35% ao final de 28 meses.45 Também na fase inicial da IC o efeito foi testado. Nos estudos CAPRICORN46 em um subgrupo do estudo MERIT,47

ambos com cerca de 2.000 pacientes com disfunção ventricular pós-infarto, mas sem IC manifesta, ocorreu benefício na sobrevida: de 23% em 2,5 anos no CA-PRICORN e de 40% em 18 meses no MERIT.

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Os estudos CIBIS-II36 (Figura 2) e CIBIS-III48 trouxe-ram interessantes e importantes informações, além de confirmarem o bisoprolol como uma excelente escolha no tratamento da IC, com eficácia compa-rável aos demais, mas com benefícios adicionais. A dose única é uma vantagem significativa, uma vez que o paciente com IC toma várias drogas: um iECA ou BRA ou INRA (inibidor da neprilisina e do recep-tor de angiotensina-neprilisina), um ARM (antagonis-ta dos receptores mineralocorticoides), um iSGLT-2, diuréticos e, dependendo de doenças associadas, vários outros.

No estudo CIBIS II, com 2.647 pacientes em ICC CF--NYHA III ou IV e FEVE ≤ 0,35, demonstrou-se que nos pacientes que usaram bisoprolol houve redução de 34% na mortalidade por todas as causas, 29% de morte cardiovascular, 20% de redução de hospitaliza-ção e em 44% o risco de morte súbita.36-41

Entre os BBs indicados para tratamento da IC, aque-les mais β1 específicos demonstraram melhor perfil de tolerabilidade. No estudo CIBIS-ELD, 883 pacientes com disfunção ventricular importante e que não toma-vam BBs ou os tomavam em doses baixas foram ran-domizados para aumento progressivo das doses de carvedilol ou bisoprolol. Em relação aos que recebe-ram carvedilol, houve redução do volume expiratório forçado (p = 0,003) e maior número de eventos pulmo-nares (10 versus 4%; P < 0,001).49

Figura 2. Curva de sobrevida do estudo CIBIS II. Adaptada de Lancet, 1999.36

Além dos benefícios na mortalidade, outras publicações têm mostrado melhora da capacidade de exercício, di-minuição da progressão da IC, redução de piora da IC e de necessidade de internação nos pacientes,50 melhora da fração de ejeção e queda no diâmetro do VE.51

Portanto, o efeito benéfico dos BBs ocorre nas fases B, C e D da IC.

O BB mais recentemente testado para IC foi o nebi-volol. O nebivolol é um bloqueador β1 adrenérgico de terceira geração, com ação prolongada e altamente β1 seletivo, com perfil farmacológico especial. Além de ser um antagonista β1 cardiosseletivo, é um vaso-dilatador arteriolar por estimular a produção de óxido nítrico por meio do aumento da produção do óxido nítrico-sintase endotelial pelo estímulo do receptor β3. Com isso, há a vasodilatação e a redução no estresse oxidativo. Como já mencionado, sua ação vasodilata-dora é diferente de outros BBs como o carvedilol, cujo efeito é mediado pelo bloqueio dos receptores adre-nérgicos. O nebivolol, portanto, tem sua indicação para uso na também na insuficiência cardíaca.

O estudo SENIORS12 randomizou 2.128 pacientes com IC e FEVE ≤ 35% ou que tivessem sido interna-dos no último ano para receber placebo ou nebivolol na dose-alvo de 10 mg, uma vez ao dia.

Foi muito importante neste estudo a análise de sub-grupo dos pacientes semelhantes àqueles do estudo US-Carvedilol, CIBIS-II, MERIT-HF e COPERNICUS, cuja FEVE média era semelhante e a idade o mais pró-xima possível. Nesta análise, o nebivolol demonstrou redução de morte de 38%.52 Independentemente da droga escolhida, todos os pacientes portadores de disfunção ventricular, seja ela sintomática ou não, de-vem receber BBs. As doses recomendadas dos BBs estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1. Doses recomendadas de betabloqueadores na IC

Bisoprolol ou nebivolol

(1 vez ao dia)

Carvedilol(2 vezes ao dia)

Succinato de metoprolol

(1 vez ao dia)

Dose inicial1,25 ou

2,5 mg /dia3,125 ou 6,25 mg

12,5 ou 25 mg

Dose-alvo 10 mg/dia25 mg 2 x/dia

200 mg/dia

Iniciar com dose baixa e aumentar a cada 7 ou 10 dias

A melhora na sobrevida do paciente com IC está in-timamente relacionada à capacidade de reversão da função e dilatação ventricular e é bem evidente e com-provado que nos pacientes com disfunção ventricular a FEVE tem relação direta com a sobrevida: quanto melhor a FEVE, melhor a sobrevida. Portanto, prevenir a deterioração da função ventricular é um dos alvos terapêuticos mais importantes.

1,0

0,8

0,6

0

0 20 40 60 80Tempo em dias

Placebo

P < 0,0001

Bisoprolol

Sob

revi

da

Redução de 34% na mortalidade por todas as causas

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Estudos com BBs demonstraram que, para pacientes pós-infarto do miocárdio que cursaram com disfunção ventricular, o uso desta droga preveniu a deterioração clínica e a ocorrência de morte, como ficou claro no estudo CAPRICORN, onde quase 2.000 pacientes com disfunção ventricular pós-infarto com FEVE < 40% foram randomizados para receber carvedilol na dose alvo de 25 mg, duas vezes ao dia, ou placebo; os resultados mostraram redução de 23% da mortalidade por todas as causas, com redução também de morte cardiovascular, infarto não fatal e desfecho combinado por todas as causas ou infarto não fatal.

Podemos entender o esquema de tratamento medica-mentoso da IC hoje com quatro pilares, sendo a base do tratamento o uso de BBs, iECA, BRA ou INRA, iSGLT-2 e ARM (Figura 3).53

Na Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Bra-sileira de Insuficiência Cardíaca,54 publicada em maio

de 2021, foi estabelecido um algoritmo didático para introdução de drogas e manuseio dos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), conforme Figura 4.

Figura 3. Esquema de tratamento da IC crônica. Adaptada de Oliveira Jr et al, 2021.53

CDI H-N

Digoxina Ivabradina

BB

iECAou

BRAou

INRA

iSGLT-2ARM

TRC

Tx

Figura 4. Algoritmo de tratamento da insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida. Adaptada de Marcondes--Braga et al.54

iECA/BRABetabloqueador

Insu�ciência cardíaca com fração de ejeção reduzida(NYHA II-IV/estágio C)

AntagonistaMineralocorticoideINRA*

Classe I

Classe IIa

Manter tratamento

Encaminhamen-to para centro especializado

(IC avanaçada)

Reavaliação clínica e funcional em 3-6 meses

NYHA ≥ II

Não isquêmicoIsquêmico QRS 120-149 msQRS ≥ 150 ms

Assintomático NYHA ≥ II NYHA III/IV

Estratégias terapêuticas adicionais

FEVE ≤ 35%Ritmo sinusal

BRE

FEVE ≤ 35%Afrodescen-

dente autodeclarado

FEVE ≤ 35%Ritmo sinusalFC > 70 bpm

FEVE ≤ 30%-35%

FEVE ≤ 45%Ritmo sinusal

Fibrilação atrial

TRC TRC H‐N Ivabradina CDI CDI Digoxina

*Em lugar de iECA/BRA**Em substituição a iECA/BRA

Diu

rétic

os p

ara

cont

role

de

cong

estã

o INRA** iSGLT2

Tx = transplante cardíaco; TRC = terapia de ressincronização cardíaca; iSGLT2 = inibidores do cotransportador de sódio-glicose-253

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REFERÊNCIAS1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial

hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.

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OLMECOR® (olmesartana medoxomila). Registro MS - 1.0525.0058. USO ORAL. USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 ANOS DE IDADE. MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA. Composição, Forma farmacêutica e Apresentações: OLMECOR® 20mg: cada comprimido revestido contém 20mg de olmesartana medoxomila, embalagens com 10, 30 e 60 comprimidos; OLMECOR® 40mg: cada comprimido revestido contém 40mg de olmesartana medoxomila, embalagens com 10, 30 e 60 comprimidos. Indicação: é indicado para o tratamento da hipertensão essencial (primária). Contraindicação: é contraindicado a pacientes hipersensíveis aos componentes da fórmula. Precauções e Advertências: sinais de enteropatia com diarreia crônica semelhante à doença celíaca podem ocorrer em pacientes em uso de olmesatana medoxomila. Os níveis eletrolíticos séricos devem ser monitorados periodicamente, pelo risco de hipercalemia. Gravidez: Categoria de risco na gravidez: C e D. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. Lactação: devido ao potencial para eventos adversos sobre o lactente, cabe ao médico decidir entre interromper a amamentação ou o uso da olmesartana medoxomila, levando em conta a importância do medicamento para a mãe. Interações Medicamentosas: lítio, bloqueadores dos receptores de angiotensina II, inibidores da ECA, alisquireno, AINEs, colesevelam. Reações Adversas: os eventos geralmente foram leves, transitórios e não tinham nenhuma relação com a dose de olmesartana medoxomila. A reação mais comum observada é tontura. Posologia: Uso Pediátrico Acima de 6 anos: A dose inicial recomendada é de 20mg uma vez ao dia para pacientes com mais de 6 anos e que possuem mais de 35Kg. Para pacientes que precisam de redução adicional da pressão arterial depois de 2 semanas de tratamento, a dose pode ser aumentada para até 40 mg por dia. Uso Adulto: a dose inicial recomendada é de 20 mg uma vez ao dia, quando usado como monoterapia. Para pacientes que necessitam de redução adicional da pressão arterial, a dose pode ser aumentada para até 40 mg uma vez ao dia. Os pacientes devem engolir o comprimido inteiro com um pouco de água potável. O início do efeito anti-hipertensivo usualmente se manifesta dentro de uma semana e a redução máxima da pressão arterial em geral é obtida com duas a quatro semanas de tratamento com OLMECOR®. Populações Especiais: Idosos: Nenhum ajuste da dose inicial. Insufi ciência Renal leve e moderada: Nenhum ajuste da dose inicial. Insufi ciência Renal Grave: o tratamento deve ser iniciado sob cuidadosa supervisão e uma dose inicial inferior deve ser considerada. Disfunção Hepática leve a moderada: Nenhum ajuste da dose inicial. Insufi ciência Hepática Grave: o tratamento deve ser iniciado sob cuidadosa supervisão e uma dose inicial inferior deve ser considerada. OLMECOR® pode ser partido. (Mar2021) VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

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TRATANDO A HIPERTENSÃO E A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA