TRAUMA NA CRIANA Dione Tavares Maciel

1 - O QUE ?

Tauma ou injria traumtica ( William Haddon ) : prejuzo ao corpo atravs da troca de energia com o meio ambiente que ultrapasse a capacidade de resistncia desse corpo;

Trauma: agresso corporal promovido tanto por procedimentos mdico-cirrgicos como pelo meio ambiente.

2 - COMO OCORRE ?

Causas externas: leses traumticas no intensionais: acidentes; leses traumticas intensionais: homocdio, suicdio;

Acidentes cadeia de eventos: ocorre em um perodo de tempo relativamente curto; no tenha sido desejado conscientemente; comece com um desequilbrio entre o indivduo

(vtima ) e seu sistema ( ambiente ); termine com a transferncia de energia ( cintica,

qumica, trmica, eltrica ou radiao ionizante ) do sistema para o indivduo, ou com um bloqueio dos seus mecanismos de utilizao de energia.

3 - EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA ? Existem causas identificveis para os diversos tipos de trauma que so passveis de preveno.

Sexo: meninos se acidentam duas vezes mais que as meninas; Idade:

abaixo dos trs meses de idade: a ocorrncia de trauma quase sempre envolve a participao de um adulto por ao ou omisso;

lactente de baixa idade: asfixia; intoxicao medicamentosa;

lactente no 4o mes de vida: quedas; 9 meses de idade:

acidentes endoscpicos; trauma por corrente eltrica; envenenamentos;

1 a 4 anos de idade: acidentes domsticos; queimaduras; envenenamentos; afogamento;

5 a 10 anos de idade: acidentes de trnsito; ferimentos por objetos cortantes ou perfurantes; acidentes com bicicletas; quedas de um nvel outro; arma de fogo;

a partir de 10 anos de idade: drogas; acidente de trnsito; afogamento; prtica esportiva; violncia: arma de fogo, arma branca;

Deficincias fsicas e mentais; prpcessos patolgicos: a criana portadora

de alguma deficincia ou doena pode ter dificuldade na avaliao e na reao de defesa face a uma situao de perigo;

Temperamento: crianas classificadas como de temperamento difcilso mais predispostas a sofrer injria fsica;

Classe scio-econmica: esto mais ligadas as influncias ambientais do que a fatores

individuais; estudo americano demonstrou que o risco de crianas pobres

morrerem por afogamento duas vezes maior, e cinco vezes maior de sofrerem queimaduras graves;

Fatores ambientais; Preveno: as medidas preventivas para o trauma no inrensional so

divididas em trs categorias: medidas legislativas;

medidas educativas; controle do meio ambiente.

3 - AVALIAO DA CRINAA TRAUMATIZADA Os principais mecanismos de morte em crianas que sofrem trauma so:

1. Comprometimento das vias areas; 2. Choque hipovolmico; 3. Leso do sistema nervoso central.

Segundo Lloyd-Thomas, o manejo adequedo e efetivo nos primeiros 20 minutos aps o acidente reduz a morbidade e a mortalidade em criana com trauma. Pelas caractersticas anatmicas, fisiolgicas e emocionais peculiares, a criana responde a injria de modo distinto do adulto e necessita de uma abordagem pr-hospitalar especial. Pelo fato de ser pequena, a criana mais frequentemente sofre leses multi-sistmicas: os orgos internos sio mais susceptveis a foras traumticas devido ao pequeno desenvolvimento da musculatura e do tecido celular subcutneo. O Advanced Trauma Life Suport ( ATLS ) do American College of Surgeons, divide a ressuscitao de pacientes criticamente traumatizados em: 1 - Medidas salva-vidas: ABC da ressuscitao: A ( airway ) - vias areas E ( exposure ) - retirada da roupa

B ( breathing ) - respirao F ( fracture ) - avaliao de fraturas

C ( circulation ) - circulao G ( gastric tube ) - sondagem gstrico

D ( disability ) - neurolgico H ( history ) - histria

2 - Exame rpido de todo o paciente; 3 - Monitorizao continuada; 4 - Cuidados definitivos e transferncia.

Vias areas: peculiaridaes da criana que dificultam a manuteno das vias areas:

cabea grande em rlao ao corpo;

cavidade oral pequena e lngua relativamente grande; maior ngulo da mandbula ( 1400 X 1200 ); epiglote com mais formato em U que adultos; laringe em posio mais ceflica:

glote a nvel de C3 em lactentes; anel cricide a parte mais estreita da via area; traquia mais curta e mais complacente:

4 - 5 cm em neonato; 7-8 cm aos 18 meses de idade;

lactentes at 6 meses respiram obrigatoriamente pelo nariz; as gengivas so mais vascularizadas e sangram mais; dentes decduos so pobremente ancorados e podem ser

facilmente deslocados. Principais cuidados com as vias areas:

retirada de secrees, vmitos, sangue e corpos estranhos; leve extenso da cabea e pescoo; trao da mandbula para frente; diante de injria supraclavicular e acometimento da coluna

cervical evitar manipulao da cabea e pescoo, colocar colar cervical apropriado;

intubao orotraqueal; cricotiroidotomia; traqueostomia; instalao de sonda nasogstrica para evitar:

distenso gstrica; vmitos e aspirao; elevao do diafragma; compresso da veia cava inferior; diminuio do retorno venoso; hipotenso.

Respirao: manter ventilao bilateral adequada; saturao de hemoglobina acima de 90% na oximetria de pulso.

A presena de dificuldade respiratria com a via area assegurada sugere ventilao inadequada:

1 - Bilateral: obstruo do trato respiratrio superior;

intubao esofgica; 2 - Unilateral:

pneumotrax; hemotrax; contuso pulmonar; rotura brnquiva; corpo estranho no brnquio; rotura do diafragma; intubao intrabronquica.

Circulao: Deve-se monitorizar os sinais vitais relacionados ao equilbrio circulatrio:

frequncia cardaca; pulso; tempo de enchimento capilar; presso arterial; temperatura e cor da pele.

A criana apresenta uma maior reserva circulatria do que a observada em adultos, nas situaes hemorrgicas, permanecendo estvel mesmo diante de grandes perdas sanguneas. No trauma deve-se avaliar o choque pela:

temperaturas das extremidades; tempo de enchimento capilar; alterao do sensrio.

No grupo infantil proscrito o uso de tornequetes. Principais medidas:

acesso vascular: cateterizao de duas veias, sendo uma pelo menos, central;

via intra-ssea uma alternativa em menores de 6 anos; conhecimento do peso ideal ou estimado para o clculo da

reposio hdrica e de medicamentos; Reposio volumtrica:solues cristalides/solues

coloides; na ausncia de hemorragia aparente:

20 ml/kg de cristalides em infuso rpida;

10-20ml/kg se no houver estabilizao aps 3 infuses rpidas;

diante de hemorragia aparente:

hemoderivados: 10ml/kg de sangue total

Avaliao neurolgica: utilizar a escala de Coma de Glasgow, aps comprovao de que no foi usado nenhum sedativo:

ABRE OS OLHOS > 1 ANO < 1 ANO

4 Espontaneamente espontaneamente 3 Comando verbal quando gritamos 2 dor dor 1 no responde no responde

MELHOR RESPOSTA MOTORA

5 Obedece ordem espontaneamente 4 localiza dor localiza dor 3 flexo a dor flexo a dor 2 extenso a dor extenso a dor 1 no responde no responde

MELHOR RESPOSTA

VERBAL

> 5 ANOS 2 - 5 ANOS 0 - 2 ANOS

5 Orientado frases

completas

palavras apropriadas

sorriso - resposta

apropriada 4 Desorientado palavras

inapropriadas

choro controlvel

3 Palavras inadequadas

choro persistente

choro persistente

2 Sons incompreensv

eis

gemidos gemidos

1 no responde no responde

no responde

idade Escore normal < 6 meses 12

6 - 12 meses 12 1 a 2 anos 13 2 a 5 anos 14 > 5 anos 14

Exposio: a retirada de toda a roupa da criana fundamental para uma acurada avaliao. Entretanto, isso requer especial cuidado com a

termorregulao do menor. Assim, importante a monitorizao da temperatura corporal.

Avaliao de fraturas: em geral, as fraturas devem ser mantidas na posio na qual foram inicialmente detectadas, para evitar leses adicionais e dor. Deve-se tentar reduo imediata apenas

Histria: aps etabilizao do menor, deve-se ento obter a histria do trauma. So importantes:

passado mdico-cirrgico; alergia a medicamentos; tempo desde a ltima refeio; eventos que precederam o acidente; considerar a possibilidade de abuso e maus tratos quando:

histria incompatvel com a gravidade das leses; tempo decorrido para a procura mdica; histria conflitante entre parentes e ou vizinhos; leses de diferentes idades; m;ultiplas leses assimtricas com um nico trauma; o acidente referido no condiz com a idade do menor;

ESTIMATIVA DE GRAVIDADE As escalas ou escores de avaliao tem por objetivo avaliar a intensidade e o risco de vida decorrente do trauma. Foram desenvolvidos para avaliar os pacientes traumatizados ainda no local do acidente. O mais conhecido o Escore de Trauma Peditrico:

Categoria categoria categoria COMPONENTE + 2 + 1 - 1

tamanho > 20 Kg 10-20 Kg < 10 Kg via area normal Guedel/ms

cara com O2 artificial

PA sistlica < 90 mmHg 90-50 mmHg < 50 mmHg SNC Desperto obnubilidad

o come

ferida aberta Nenhuma pequena grande/pene-trante

fratura Nenhuma fechada aberta/mlti-plas

A soma total de pontos pode variar de -6 a 12: escores 6 ou menos: alto potencial de morbimortalidade;

escores menore de 2: mortalidade de 100%.

TRAUMA DE TRAX

O trauma torcico tem consequncias imediatas mais graves na criana traumatizada porque o aspecto inicial da ressucitao no trauma peditrico a ventilao. Na literatura, o trauma de trax raro em crianas. Nos EUA, perfaz 4,4% dos traumas peditricos. Tem alto ndice de mortalidade ( 26% ) usualmente decorrente da desacelerao durante acidente automobilstico. Trauma penetrante de trax incomum, apesar de leses causadas por objetos como loua quebrada, -pedra, arma de fogo, arma branca possa ocorrer.

Mecanismos de leso torcica: Pedestre - veculo; Passageiro - veculo; Penetrantes;

ou:

Trauma fechado; Trauma penetrante.

A mdia de idade, na literatura inglsa, das crianas com trauma de trax de cerca de 6,2 anos, com 47% das crianas abaixo de 4 anos de idade. A mortalidade de 26% frequentemente ocorre dentro dos trs primeiros dias aps o trauma:

5,3% morrem por injria isolada de trax; 28,6% morrem por duas leses corporais; 32,6% morrem com 3 ou mais leses corporais.

A mortalidade auenta significativamente quando o trauma torcico se associa ao T.C.E. . Apenas 7% dos traumas torcicos necessitaro de interveno cirrgica. Frequentemente a toracotomia indicada no trauma penetrante principalmente quando ocasionado por arma de fogo. O trauma torcico diferente entre adultos e crianas:

75% dos adultos tm fratuiras de costelas;

32% das crianas tm fraturas. Diferenas da caixa torcica entre adultos e crianas:

em crianas: trax complacente; dimetro da caixa torcica antero-posterior pequeno; mediastino mais mvel.

O trauma superficial de trax ocorre apresentando contuso e lacerao do tecido superficial, raramente associado a fraturas.

Sintomatologia diante de fraturas: dor local; comprometimento respiratrio; piora o prognstico; pneumotrax/hemotrax; raro fratura de esterno.

Trauma fechado:

contuso pulmonar: edema parenquimatoso; hemorragia pulmonar;

barotrauma; Tratamento:

cateterizao da artria pulmonar; entubao endotraqueal; ventilao mecnica com presso expiratria final positiva; bloqueio neuro-muscular; antibioticoterapia;

Exames complementares: tomografia computadorizada: demosntra o segmento

parenquimatoso acometido; Rx de trax: evidencia pneumotrax, se associado , mas,

pode ser normal;

Resultados: mortalidade por contuso pulmonar, afetando apenas um

lobo de cerca de 15%;

mortalidade de 43% para leso em mais de um lobo pulmonar.

PNEUMOTRAX - HEMOTRAX - HEMOPNEUMOTRAX

A anlise do trauma torcico deve ser realizada separando as crianas dos pacientes adolescentes j que sua forma de apresentao e evoluo so diferentes. A incidncia de pneumotrax, hemotrax e hemo-pneumotrax semelhante em crianas. Entretanto, a presena de sangue no espao pleural leva a mortalidade para altos ndices ( 57% ). Pneumotrax

assintomtica em 15% dos casos; distrbio respiratrio importante:

taquipnia; palidez; cianose;

exame fsico: abraso na parede torcica; enfisema subcutneo; diminuio ou ausncia do murmrio vesicular no lado

ipsilateral; hiper-ressonncia percusso; desvio de traquia para o lado contrrio;

exames complementares: Rx de trax:

ar no espao pleural; colapso do pulmo ipsilateral;

conduta: toracocentese e toracostomia com drenagem pleural

fechada. observao: pneumotrax assintomtico tem conduta expectante pois h a

possibilidade de reabsoro do ar. S est indicado o tratamento cirrgico se sobrevier hipxia.

Pneumotrax hipertensivo

colapso do,pulmo ipsilateral; desvio do mediastino contralateral; angulao da veia cava superior:

diminuio do retorno venoso ao corao; diminuio do dbito cardaca; colapso cardiovascular; bito;

tratamento: deve ser instituido rapidamente; toracostomia com drenagem pleural fechada;

Trauma penetrante de trax

produz pneumotrax pela entrada de ar na cavidade torcica; tratamento:

fechamento da leso; drenagem pleural fechada; antibiticoterapia.

Hemotrax

trauma mior nos grandes vasos raro em crianas; trauma na artria intercostal com fratura de costela associada; hipotenso; Preseno diagnstica: sinais de perda sangunea sem

identificao do stio sangrante, hipotenso grave conduta:

acesso venoso e reposio volumtrica antes do esvaziamento pleural;

realiza-se toracostomia: velocidade da drenagem sangunea maior que 1 a 2 ml/kg/h toracotomia para hemostasia;

decorticao pleural trans-torcica pode ser necessria para manter o espao pleural livre e favorecer a expanso pulmonar.

Quilotrax traumtico

rotura do ducto torcico por torso-hiperextenso; raramente ocorre no trauma penetrante de trax; pode ocorrer ps-cirurgias torcicas; diagnstico;

quadro semelhante ao de um derrame pleural; realizado pela anlise do lquido pleural acumulado durante

toracocentese; tratamento:

drenagem pleural fechada; reduo da ingesta oral de triglicerdeos de cadeia mdia; nutrio parenteral total;

tratamento cirrgico: ligadura do ducto torcico aps 4 a 6 semanas de tratamento sem

melhora. Leso da rvore traqueo-brnquica

rara em crianas; ocorre diante de trauma penetrante de trax; sinais de alarme:

sada de ar pelo tubo de toracostomia; presena de enfisema subcutneo; hemoptise; pneumotrax hipertensivo; atelectasia extensa

diagnstico: broncoscopia; tratamento:

leso traqueal alta: correo da leso e traqueostomia;

leso traqueal baixa: estensotomia mediana;

leso extensa de brnquio: resseco do lobo envolvido.

Leso diafragmtica - Hrnia diafragmtica traumtica

diante de trauma fechado vogoroso na parede inferior do trax ou no abdome superior;

mais comum no lado esquerdo; muito raro; frequentemente associada a impactos em alta velocidade em veculos

automotores; sintomatologia:

insuficincia respiratria; sinais decorrentes da presena de contedo abdominal no trax;

diagnstico: Rx de trax:

distoro da cpula diafragmtica; visualizao da sonda nasogstrica no trax;

tratamento: laparotomia com reduo do contedo abdominal do trax e

frenorrafia.

TRAUMA ABDOMINAL

O trauma abdominal pode ser:

fechado; penetrante;

Responde por 5% dos traumas da criana e, tem mortalidade estimada, nos EUA, de cerca de 14%. Trauma fechado de abdome

presente em 97% das crianas com traumatismo; exame do abdome:

distenso abdominal; equimose; abraso;

marcas de cinto; anlise da tenso da parede abdominal; palpao de todos os quadrantes do abdome, flancos e regio

dorsal alm do exame da pelve; avaliao complementar inicial:

Rx de trax e abdome em p; avaliao definitiva:

tomografia computadorizada com contraste. A maioria dos traumas fechados de abdome no requerem cirurgia. Deve-se determinar o tipo de injria presente. Dos traumas abdominais, o bao o orgo intra-abdominal mais comumente lesado e, de todas as leses, em 90% das vezes a causa do trauma fechado. O fgado e o rim tambm so frequentemente atingidos. A leso pancretica a menos comum das injrias em vsceras slidas. Entretanto, quando ocorre, de difcil deteco tomografia. O estudo contratado gastro-intestinal incluido para no deixar escapar o diagnstico de leso intestinal ou pancretica. Apesar da tomografia computadorizada ser acurada para definir e quantificar leses de bao, fgado e rins, a extenso da leso no presume necessidade de reparo cirrgico. Menos de 20% das crianas com anormalidades tomografia requer cirurgia. A presena de hemoperitneo tambm no indica necessidade de explorao cirrgica. Todavia, pacientes peditricos com grande quantidade de sangue intraperitoneal provavelmente necessitar de explorao cirrgica. raro a leso do intestino por trauma abdominal fechado. A presena de pneumoperitneo ao Rx simples de abdome presume o diagnstico. A presena de lquido intraperitoneal na ausncia de leso de vsceras slidas, tambm leva ao diagnstico de leso gastro-intestinal.

Principais medidas no trauma abdominal fechado: ressucitao inicial; estabilizao hemodinmica; lavado peritoneal? ultra-sonografia abdominal; tomografia computadorizada;

mais da metade dos casos de trauma abdominal em crianas se associam com outras leses traumticas envolvendo cabea, trax e extremidades.

Indicao do tratamento conservador: estabilizao da criana com presso sistlica mantida;

necessidade de transfuso sangunea que no exceda 50% do volume sanguneo estimado;

menos de 10% das crianas com leso de vsceras slidas necessitaro de tratamento cirrgico;

menos de 15% das crianas com hemoperitneo necessitaro de cirurgia.

Indicao de laparotomia exploradora:

piora do quadro clnico-hemodinmico, durante ou aps ressucitao;

evidncia de perfurao gastro-intestinal; hemorragia persistente; hemotransfuso maior que metade do volume estimado ou

40ml/kg. LESO ESPLNICA

tratamento preferencialmente conservador; a tomografia computadorizada primordial para o seguimento; conduta:

UTI; repouso absoluto no leito por 5 a 7 dias; monitorizao hemodinmica; hematcrito seriado:

Hb entre 7 e 8 g/dl raramente indica hemotransfuso; sintomas de desequilbrio hemodinmico indicam

transfuso de 50% do volume estimado; monitorizao da leso com tomografia computadorizada

seriada; demonstra a cura aps o primeiro ms de observao

ps-leso. Crianas tratadas conservadoramente com sucesso, com restrio da atividade fsica, demonstram tomografia regresso total da leso entre 1 e 3 meses ps-injria;

normalizao completa da funpo esplnica com tratamento conservador: nveis de IgM;

indicao cirrgica: perda sangunea contnua;

associao com outras leses abdominais; tratamento cirrgico conservador:

esplenorrafia; esplenectomia parcial; esplenectomia com auto-implante esplnico; antibiticoterapia profiltica e vacinas:

septicemia ps-esplenectomia; LESES HEPTICAS

incidncia semelhante do trauma esplnico; 40% das crianas com lacerao heptica vo a bito antes de chegar ao

hospital; segundo estatstica americana, a idade mdia de 6 anos e geralmente

meninos (2/3 dos casos); tratamento conservador:

paciente hemodinmicamente estvel; menor mantido em unidade de terapia intensiva; repouso absoluto por 7 a 10 dias; monitorizao rigorosa da hematimetria; hemotransfuso de 50% do volume sanguneo estimado; 40 a 90% das leses hepticas curam s com medidas

conservadoras; restrio da atividade por 6 a 8 semanas ps-trauma;

tratamento cirrgico: instabilidade hemodinmica; perda sangunea contnua; associao com outras leses intra-abdominais; princpio cirrgico controle da hemorragia;

leses hepticas superficiais: drenagem ou sutura com ligadura dos vasos visvais no parnquima;

segmentectomia: pode ser necessria nas leses maiores. Reservada para circunstancias extremas como o envolvimento da veia heptica;

complicaes: hipotermia; coagulopatia;

LESO PANCRETICA

decorrente de trauma abdominal fechado; 50% das pancreatites em criana decorrente de trauma fechado; rara; tipo de trauma:

compressivo na altura da cintura; compressivo na altura do epigstrio:

acidente automobilstico; queda de bicicleta; soco;

conduta: uma leso muito grave; dosagem de amilase sangunea; dosagem de lipase no soro; ndice amilase/creatinina; ultra-sonografia e tomografia computadorizada;

edema ou lacerao; tratamento:

sonda nasogstrica; manuteno hidro-eletroltica; nutrio parenteral total;

complicaes: pseudocisto de pncreas; lacerao do ducto pancretico.

pseudocisto de pncreas: em 26 a 78% dos casos de trauma pancretico; perodo de expectao para definio da oportunidade cirrgica 4 a 6

semanas; tratamento cirrgico:

drenagem interna; cistogastrostomia; cistojejunostomia

LESO DUODENAL

principal leso: hematoma intramural duodenal; quadro clnico:

dilatao gstrica; vmitos biliosos; massa epigstrica;

investigao: estudo contrastado de esfago, estmago e duodeno;

tratamento: descompresso gstrica com sonda nasogstrica; nutrio parenteral;

a maioria dos hematomas duodenais resolvem com 10 dias a 3 semanas aps o trauma. Raramente necessrio interveno cirrgica.

PERFURAO DE VSCERA CA

envolve geralmente intestino delgado e bexiga; raro leso no estmago e clon; mecanismos de leso:

esmagamento da parede anterior do abdome contra a coluna vertebral;

desacelerao com rompimento dos pontos de fixao do intestino; perfurao por diatenso excessiva em ala bloqueada.

Perfurao intestinal: diagnstico difcil; raramente ocorre peritonite no perodo inicial; leses que envolve mesentrio ou desvascularizao, s evoluem para

perfurao aps 3 a 4 dias; exame clnico seriado pelo mesmo examinador importante para a

presuno diagnstica; leso gastro-intestinal: 5 a 15% dos casos de crianas traumatizadas

submetidas a laparotomia: reas mais comuns:

jejuno proximal no ligamento de Treitz; leo distal;

Trauma intensional de vsceras cas - Trauma penetrante:

leses mais comuns: intestinais; mesentricas; pancreticas;

mecanismos mais comuns de trauma penetrante: arma de fogo; golpe abdominal ( murro ); impalamento resultante de queda;

tratamento: princpio cirrgico:

leses isoladas do abdome: reparo primrio;

mltiplos orgos atingidos: colostomia

trauma penetrante de intestino delgado: reparo cirgico primrio ou, resseco e anastomose;

colostomia: impalamento; perfurao de vscera ca;

drenagem pr-sacral: leses de reto;

Trauma penetrante de vsceras slidas:

frequentemente descobertas durante laparotomia; o tratamento deve ser individualizado:

controle da hemorragia; escape intraperitomeal de bile ou suco pancretico devem receber

ateno especial. O melhor tratamento a drenagem fechada para proteo da pele evitando infeces

LESO RENAL EM CRIANAS

geralmente decorrente de trauma abdominal; em 20% dos casos encontrado outra patologia associada:

tumor;

anomalia de posio ou fuso; obstruo congnita;

o orgo mais frequentemente acometido do trato genito-urinrio; etiologia:

impacto direto na loja renal lacerao parenquimatosa; leso por desacelerao rutura da juno ureteroplvica ou leso

do pedculo renal; quadro clnico:

dor discreta em flanco ou abdome superior; massa palpvel em flanco; equimose em flanco; choque; hematria: em 80 a 90% dos casos;

investigao: melhor exame a tomografia computadorizada:

GRAU I : pequena leso parenquimatosa sem alterao da subcpsula renal e ausncia de fluido peri-renal;

GRAU II: lacerao renal incompleta ou pequena quantidade de lquido subcpsula ou peri-renal;

GRAU III: lacerao extensa, fratura renal e grande quantidade de lquido peri-renal;

GRAU IV: separao traumtica do rim; GRAU V: injria vascular;

tratamento: princpio: preservao do tecido renal e de sua funo; 85% das leses renais so contuses ou laceraes, que so melhor

tratadas conservadoramente; Grau I e II:

repouso absoluto at resoluo da hematria; liberao para atividade fsica aps 6 semanas; aps 1 ano de seguimento:

presso arterial; uroanlise; TC ou ultra-som;

Grau III: tratamento controvertido;

explorao transabdominal, controle do pedculo vascular e reparo do parnquima renal da melhor forma possvel;

indicao cirrgica: sangramento persistente; grande extravasamento de urina; infeco de coleo perinefrtica; obstruo urinria;

Grau IV e V: geralmente requer ionterveno cirrgica; o reparo da leso vascular depende do tempo de

isquemia que deve ser inferior a 2 horas.

todos os pacientes devem se submeter aps 1 ano do trauma: mensurao da presso arterial; urianlise; ultra-sonografia; tomografia computadorizada; renograma;

LESO TRAUMTICA URETERAL

rara em crianas; geralmente ocorre leso na juno uretero-plvica por trauma fechado de

abdome; fraturas plvicas podem levar a leso da juno uretero-vesical; tem diagnstico precoce difcil; tratamento: pieloplastia.

TRAUMA PENETRANTE DE URETER

transseco ou contuso ou perda de um segmento do ureter; geralmente permite correo primria:

uretero-neo-anastomose; remendo com psoas ou bexiga;

trans-uretero-utero-anastomose; auto-implante; reconstruo do ureter com segmento ileal;

LESO DA BEXIGA

frequentemente ocorrem por compresso do cinto de segurana em um acidente automobilstico de auto-impacto;

presena de grosseira hematria, que pressupes o diagnstico; fratura da pelve pode ocasionar leso penetrante da bexiga; diagnstico:

cistograma; tratamento:

leso intraperitoneal cirurgia; leso extraperitoneal drenagem vesical

LESO TRAUMTICA DA URETRA

mais frequente na uretra posterior; a maioria dos casos se associa a trauma pelvico importante, geralmente

com fratura; leso da uretra anterior quando ocorre por esmagamento contra o

pbis; leso por manuseio instrumental da uretra quando ocorre tem por

consequncia a estenose; diagnstico:

leso aguda: uretrocistografia miccional:

extravasamento de contraste; contuso:

uretrocistografia miccional: irregularidade da mucosa uretral;

tratamento: 1o tempo: derivao urinria; 2o tempo: correo da leso uretral;

complicaes: estenose; impotncia;

esterilidade

QUEIMADURA GRAVE

a 4a causa de morte por acidente no Brasil. precedida por acidentes de trnsito, afogamento e quedas. A mortalidade atinge mais de 50% em pacientes com 65 a 75% de rea queimada, devido a alteraes hemodinmicas nas primeiras 24-48h e maior risco de infeco aps esse perodo. Classificao:

pela rea queimada: menor; moderada; maior;

de acordo com a profundidade: 10 grau:

confinadas a epiderme; eritema, dor e edema; curam espontaneamente com 5 a 10 dias;

20 grau: atingem a derme; podem ser:

superficiais: eritematosas com formao de vesculas muito dolorosas. Se no se infectam, curam com 2 a 4 semanas;

profundas: aparncia esbranquiadas. Preservao de pequeno nmero de anexos cutneos. Curam em at 6 semanas. Podem deixar sequelas: escara hipertrfica e retrao cutnea grave;

30 grau: atingem toda a espessura da pele; leses insensveis; cicatrizam com formao de tecidpo de granulao ou com

aplicao de enxrtos cutneos; 40 grau:

destruio de pele e tecidos subjacentes:

tecido celular subcutneo; fscia; msculo; osso;

fechamento da leso: enxrtos; dispositivos artificiais para sua cobertura;

Abordagem inicial diante de uma criana queimada:

1. manuteno das vias areas, respirao e circulao; 2. monitorizao dos sistemas organicos mais comprometidos:

cardiovascular, respiratrio, renal, coagulao; 3. medidas de conforto comreduo da dor e ansiedade; 4. suporte metablico-nutricional.

Critrio para admisso de crianas queimadas:

1. queimaduras de face, mos, ps ou perneo mesmo que em pequena extenso;

2. queimadura de 20 grau com extenso maior que 10% de rea queimada e de 30 grau com extenso maior que 2%;

3. queimaduras por inalao; 4. queimaduras qumicas e eltricas; 5. queimaduras associadas a fraturas e/ou outros traumatismos; 6. queimaduras com suspeita de abuso ou maus tratos; 7. inadequado cuidado domiciliar das leses; 8. risco de leso profunda e de incapacidade permanente.

Cuidados gerais e fluidoterapia:

retirada do vesturio da criana; proteger a rea queimada com panos estreis; pele:

constitui 15% do peso total; importante papel na regula;co trmica; perda de gua da pele intacta: 15ml/m2/h;

eventos fisiopatolgicos com 24h de queimadura: aumento da permeabilidade capilar;

sada de gua, eletrlitos e protenas sricas do compartimento vascular;

principais complicaes: choque; insuficincia cardaca; insuficincia renal aguda; morte;

tratamento:

queimaduras a partir de 10% de rea queimada; acesso venoso mltiplo; iniciar com soluo isotnica 20ml/kg/hora:

Frmulas: de Brooke & Evans: total de lquidos em 48 horas:

1/3 nas primeiras 8 horas; 1/3 nas prximas 16 horas; 1/3 nas 24 horas restantes;

evitar solues colides nas primeiras 24h - perda capilar importante no primeiro dia de queimadura;

sonda nasogstrica; anti-cidos: manter pH gstrico > 5,5; monitorizao:

PVC; PA perfuso perifrica;

aps estabilizao: sedao:

morfina: 0,05 a 0,1 ml/kg EV; fentanyl: 1 a 2 ug/kg EV; diazepam: 0,1 ml/Kg EV; midazolam: 0,05 mg/kg EV;

suporte nutricional; via enteral:

estimular a sntese proteica; aumentar o potencial imunitrio;

3 X peso (kg) X % A.Q.

aumentar a capacidade de cicatrizao: Frmula de Carvajal:

cuidados com as leses: manter limpa; desbridamento; profilaxia contra o ttano e antibiticoterapia.

1.800 kcal/m2/dia + 2.200 kcal/m2 A.Q./dia 20 a 30% de protenas