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MARCIO JOSE MENDES
TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM UM PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) NO HOSPITAL NOSSA SENHORA
DA CONCEIÇÃO DE TUBARÃO SC
Tubarão, 2006
MARCIO JOSE MENDES
TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM UM PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) NO HOSPITAL NOSSA SENHORA
DA CONCEIÇÃO DE TUBARÃO SC
Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Professora MSc. Michelle Cardoso Machado
Tubarão, 2006
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a toda minha família, meu pai
José (JUCA), minha mãe Antonia e meus irmãos
Marcos, Joelma e Josiane que sempre estiveram do
meu lado dando força e incentivo.
AGRADECIMENTOS
A deus, pela força que me faz batalhar sempre, minha saúde perfeita, por me dar essa vida maravilhosa, pelas oportunidades...
...ao meu pai José (Juca) a pessoa que derramou todo seu suor para ver seu filho formado, incansável, batalhador e apoio em todos os momentos...
...minha mãe Antonia, por estar sempre do meu lado, fazendo tudo por mim um amor de mãe e filho...
...meu irmão Marcos também sempre me apoiando ...minhas irmãs Joelma e Josiane por sempre se preocuparem comigo, me incentivando e
dando forças ...meus cunhados Ricardo, Cristiano e Simone
...minha orientadora Michelle, pelo apoio, seu tempo e conhecimento a mim disponibilizado ....ao professor kelser pela ajuda
...meus Amigos do Humaitá, do time de futebol dos veteranos ...aos amigos e colegas da turma de formandos de 2006
...a juliana saviato pela sua ajuda ...a Cléria que me ajudou nos momentos em que eu mais precisava
...ao meu paciente de estudo, pois aceitou realizar a pesquisa
Resumo A ventilação mecânica é um processo invasivo que é realizado diretamente na vias aéreas, tendo por finalidade otimizar as trocas gasosas e o estado clinico do paciente. È atribuído como um suporte de vida para o paciente com insuficiência respiratória. Os acidentes automobilísticos são as causas mais comuns do traumatismo raquimedular e envolve principalmente os jovens de 15 a 24 anos. E de acordo com o local da lesão na coluna vertebral pode ocorrer morte ou varias seqüelas. O estudo foi realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) em Tubarão SC, num total de 14 atendimentos num paciente, de 18 anos, sexo masculino e com diagnóstico de Traumatismo Raquimedular por acidente motociclístico. O objetivo deste estudo de caso é analisar a efetividade do treinamento muscular inspiratório através do threshold em um paciente submetido à ventilação pulmonar mecânica (VPM) e com traumatismo raquimedular. Nos resultados observou-se que o paciente obteve ganho tanto na PImax como na PEmax mensurados pelo manuvacuometro. Conclui-se que o programa de Treinamento muscular Inspiratório através do Threshold em um paciente submetido a (VPM), foi eficaz. Após o aumento da força muscular inspiratória o paciente foi retirado do ventilador mecânico assim respirando espontaneamente ate sua alta hospitalar. Palavras-chaves: Treinamento Muscular Inspiratório, Traumatismo Raquimedular, Threshold e Ventilação Pulmonar Mecânica.
ABSTRACT
Mechanical ventilation is a invasive process accomplished directly to the airways. Its purpose is to optmize the gas exchange and improve patient's clinical state. It is considered a support to mantain the patient's life with respiratory failure. Automobile accidents are the commonly causes of the spinal cord injured and involves mainly youngs from 15 to 24 years. And depending on the place of the lesion in the spine can lead to death or vary sequels.The study was realized at Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) in Tubarão SC, envolving a total of 14 sessions in a patient, 18 years old, masculine sex with diagnosis of spinal cord injured caused by automobile accident. The objective of this case study is to analyze the effectiveness of the inspiratory muscle training through the threshold in a patient with spinal cord injured submitted to a mechanical ventilation.In the results it was observed that the patient obtained earnings in PImax and in PEmax measured by the manuvacuometro. The study concludes that the program of inspiratory muscle training through threshold was effective and, due the increase of the inspiratory muscle strength, the patient was retired of mechanical fan, breathing spontaneously until leaving the hospital. Key words: Inpiratory muscle training, spinal cord injured, threshold, mechanical ventilation.
LISTA DE SIGLAS
TRM – Traumatismo raquimedular TMI – Treinamento muscular inspiratório VPM – Ventilação pulmonar mecânica PImax – Pressão inspiratória máxima PEmax – Pressão expiratória máxima BIPAP- Pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis distintos EPAP- Pressão expiratória positiva constante IPAP- Pressão inspiratória positiva constante CPAP – Pressão positiva contínua nas vias aéreas PEEP – Pressão positiva expiratória final C3 – Terceira vértebra cervical C4 – Quarta vértebra cervical C5 – Quinta vértebra cervical C6 – Sexta vértebra cervical C7 – Sétima vértebra cervical Fio2 – Fração inspirada de oxigênio
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Paciente realizando o treinamento com o threshold.......................................56 Figura 2 – Paciente realizando o treinamento com o threshold.......................................56 Figura 3 – Aparelho BIPAP ao qual o paciente estava conectado na enfermaria...........57 Figura 4 – Conecção do BIPAP à traqueostomia............................................................57 Figura 5 – Vista do paciente conectado ao BIPAP..........................................................58 Figura 6 – Paciente realizando a manovacuometria........................................................58 Figura 7 – Paciente realizando a manovacuometria........................................................59 Figura 8 – Paciente realizando a manovacuometria........................................................59 Figura 9 – Paciente realizando o treinamento muscular com o threshold.......................60
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – avaliação da PImax e PEmax do 1º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório..............................................................................................................................41 Tabela 2 – reavaliação da PImax e PEmax do 7º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório..............................................................................................................................41 Tabela 3 – reavaliação da PImax e PEmax no 14º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório. ............................................................................................................................42 Tabela 4 - comparação e evolução dos dados obtidos pelo paciente no 1º, 7º e 14º dia, de treinamento. ...........................................................................................................................43
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................13
2 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO...........................................................16
2.1 Anatomia da Caixa Torácica.........................................................................................16
2.1.1 Arcos costais..................................................................................................................16
2.1.2 Coluna............................................................................................................................17
2.1.3 Articulaçao Costovertebral............................................................................................17
2.1.4 Ligamentos....................................................................................................................17
2.1.5 Articulaçao Condroesternal...........................................................................................18
2.2 Músculos da Inspiração....................................................................................................18
2.3 Músculos da Expiração.....................................................................................................20
2.4 Função do sistema respiratório.....................................................................................20
2.4.1 Mecânica da respiração.................................................................................................20
2.5 Ventilação Pulmonar Mecânica ...................................................................................22
2.5.1 Métodos de Ventilação..................................................................................................22
2.5.2 Objetivo.........................................................................................................................22
2.5.3 Desmame.......................................................................................................................23
2.5.4 Fatores que levam o insucesso do desmame.................................................................24
2.5.5 Intubação.......................................................................................................................25
2.5.6 Extubação......................................................................................................................26
2.6 Ventilação Mecânica não Invasiva...............................................................................26
2.7 Lesão medular traumática............................................................................................28
2.7.1 Fraturas da coluna cervical ..........................................................................................28
2.7.2 Característica do paciente com TRM............................................................................30
2.7.2.1 Tetraplegia .................................................................................................................31
2.7.3 Mecanismo de Lesão TRM...........................................................................................31
2.7.4 Classificação das lesões vertebrais................................................................................31
2.7.5 Prevenção das complicações respiratórias no TRM......................................................32
2.7.6 Treinamento dos Músculos Inspiratórios no TRM........................................................32
2.8 Fisioterapia......................................................................................................................34
2.8.1 Treinamento muscular respiratório................................................................................34
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA................................................................................37
3.1 Tipo da pesquisa.............................................................................................................37
3.1.1 Classificação quanto ao procedimento da pesquisa.......................................................37
3.1.2 Classificação quanto à abordagem da pesquisa.............................................................38
3.2 Descrição dos casos.........................................................................................................38
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados..............................................................38
3.4 Procedimentos utilizados na coleta...............................................................................39
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados................................................39
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS.......................................................................40
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................46
REFERÊNCIAS...................................................................................................................47
APÊNDICES.........................................................................................................................50
APÊNDICE A - Termo de consentimento ............................................................................51
APÊNDICE B - Ficha de avaliação........................................................................................53
APÊNDICE C – Fotos ilustrativas dos atendimentos............................................................55
13
1 INTRODUÇÃO
De acordo com Umphred (2004), o traumatismo raquimedular (TRM) é uma
condição catastrófica e dependendo da sua gravidade pode trazer alterações dramáticas para
a vítima.
O comprometimento maior é na coluna cervical onde os pacientes envolvidos
geralmente apresentam idades entre 15 e 35 anos. As causas mais comuns de lesão cervical
são devidas a acidentes de veículos, quedas, mergulho em água rasa, projéteis de arma de
fogo, trauma local e acidentes esportivos (MELO-SOUZA, 2000).
Para Felippe Júnior (1990), até a segunda guerra mundial, todo trauma
raquimedular grave era considerava o paciente como morto, precoce ou tardiamente. Assim
a mortalidade conseqüente a estes traumas na primeira guerra mundial era de 62% na linha
de frente das batalhas. Apenas 20% dos pacientes chegaram a ser evacuados do seu país de
origem e, destes, somente 10% sobrevive um ano. E menos de 1% destes pacientes viveram
até 1946.
A ventilação mecânica é cada vez mais importante no tratamento e manutenção
da vida do paciente, e com a evolução da tecnologia, os ventiladores estão proporcionando
cada vez mais uma melhor harmonia entre o paciente e a máquina, obtendo dentro do
possível mais conforto ao paciente.
14
Segundo Eichenwald (2000), a ventilação mecânica (VM) é processo invasivo
de apoio à vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clínico do paciente com o
mínimo de pressão, FiO2 e ventilação.
Para Maia (1992), o objetivo da ventilação pulmonar mecânica é realizar a
ventilação alveolar capaz de permitir as trocas gasosas compatíveis com as necessidades
metabólicas, assim considerando as condições pulmonares preexistentes do paciente.
O objetivo da ventilação pulmonar mecânica é oxigenar o sistema respiratório de
um paciente que já não consegue respirar satisfatoriamente de forma espontânea. A
ventilação mecânica só será indicada quando houver razões para crer que a doença
responsável pela insuficiência respiratória apresenta um componente reversível suficiente
para o retorno a respiração espontânea. Na maior parte dos casos, o insucesso do desmame é
devido a um problema ligado à própria contração ou eficiência muscular, que são
insuficientes para atender a demanda exigida (KNOBEL, 1997).
São observados maiores problemas em pacientes que ficam por tempos
prolongados na ventilação pulmonar mecânica (VPM) e que acabam apresentando atrofia e
fraqueza muscular, o que predispõe à fadiga muscular respiratória pós extubação. Por isso é
necessário utilizar o treinamento muscular inspiratório para minimizar essas alterações,
sempre respeitando o limite de esforço do paciente. A ventilação mecânica pode salvar
muitas vidas, mas também pode ocasionar varias complicações, podendo colocar a vida do
paciente em risco.
O treinamento muscular inspiratório restabelece a função muscular respiratória,
melhora força e resistência, alcançando uma readaptação progressiva aos esforços e
acelerando o desmame. Através do treinamento muscular inspiratório utiliza-se a
sensibilidade do aparelho de ventilação pulmonar mecânica, ajustando-o em seu mínimo
15
valor possível, para que haja menor trabalho inspiratório e gasto energético muscular
(KNOBEL, 1997).
A pesquisa foi caracterizada como de estudo de caso, de um paciente com
traumatismo raquimedular alto. Contendo uma avaliação e duas reavaliações da força
muscular respiratória do paciente, sendo esses dados comparados e assim extraída a
conclusão.
Então, diante do exposto acima pergunta-se qual a efetividade do treinamento
muscular inspiratório (TMI) em um paciente com traumatismo raquimedular (TRM) alto?.
A escolha pelo tema atribui-se aos grandes problemas e complicações
relacionado ao tempo de permanência na ventilação pulmonar mecânica.
Verificar se o treinamento muscular inspiratório reduz o tempo de permanência
na ventilação mecânica, e aumenta a força dos músculos respiratórios em um paciente com
traumatismo raquimedular alto.
Com justificativa relacionado ao menor tempo de permanência de internação,
proporcionando vantagens ao paciente e ao hospital. E fazer com que o treinamento
muscular inspiratório, através do threshold, restabeleça o máximo a independência do
sistema respiratório sem o auxílio do aparelho de ventilação mecânica.
Os capítulos seguintes serão compostos de um referencial teórico sobre o estudo
em questão e o tratamento, um delineamento do tipo de pesquisa e suas particularidades,
uma análise dos dados e discussão dos mesmos e considerações finais.
16
2 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
2.1 Anatomia e Mecânica torácica
“O tórax se compõe de vértebras dorsais ou torácicas, costelas, esterno,
cartilagens, músculos e ligamentos assim são compostos a anatomia da região torácica”
(ZIM; BERTOLAZZO, 1998, apud BETHLEM, 1998, p. 23).
2.1.1 Arcos costais
• Os arcos costais têm uma grande importância tanto na parte fisiológica quanto anatômica
possuindo 12 pares, sendo assim tem a seguinte divisão;
• Os primeiros sete pares se articulam diretamente no esterno e são chamados de costelas
verdadeiras;
• As costelas falsas possuem três pares e se articulam indiretamente com o esterno mediante
a cartilagem que se aproximam e se juntam;
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• Os dois últimos pares são compostos pelas costelas flutuantes que se articula com a coluna
dorsal, onde suas extremidades anteriores não se prendem ao esterno por isso chamadas de
flutuantes (ZIM; BERTOLAZZO, 1998 apud BETHLEM, 1998).
2.1.2 Coluna
A coluna é composta por 12 vértebras a coluna apresenta quatro curvaturas
básicas, sendo elas; cervical e lombar, ambas de concavidade posterior, dorsal e
sacrococcigiana , ambas de concavidade anterior. As vértebras são separadas entre si por
fibrocartilagem e funcionam como anfiartrose ocorrendo movimentos limitados (ZIN;
BERTOLAZZO, 1998 apud BETHLEM, 1998).
2.1.3 Articulação costovertebral
De acordo com Zin e Bertolazzo (1998 apud BETHLEM, 1998), na parte
posterior da extremidade as costelas fazem contato com as superfícies articulares existentes
nas apófises transversas e nos corpos das vértebras. Nas costelas podemos dizer que
possuem cabeça, tubérculo e arco.
A partir da décima costela a cabeça costal fica localizada entre os dois corpos
vertebrais, assim fazendo articulação dupla. A 11º e 12º costelas cada cabeça articula se
como um somente corpo vertebral. Por serem oblíquos como as próprias costelas ao plano
sagital assim são os eixos costovertebrais.e o eixo das costelas inferiores se aproxima do
plano sagital. Dessa maneira as costelas fazem aumento do diâmetro ântero-posterior
(segunda a sexta costela) e outras aumentam o diâmetro transversal (sétima à décima
costela).
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2.1.4 Ligamentos
Baseando em Zin e Bertolazzo (1998 apud BETHLEM, 1998), a articulação
costovertebral sofre com trações, deslocamento, traumatismos intensos e a movimentos
permanentes do ato respiratórios para isso contamos com os ligamentos que tem a função de
reforço e proteção que amarram a extremidade posterior da costela as vértebras dorsais.Os
ligamentos mais importantes são: costovertebral, costocostal, costotransversal, tubérculo-
transversal, radiano e intervertebral.
2.1.5 Articulação condroesternal
Para Zin e Bertolazzo (1998 apud BETHLEM, 1998), sendo do tipo sincondrose
o manúbrio e a primeira costela constituem a articulação. Dessa forma essas estruturas
formam com a primeira vértebra dorsal uma peça firme, sólida, e um pouco móvel, assim
vai dar apoio à cintura escapular . A verdadeira articulação condroesternal vai da segunda a
sétima costela. Não à articulação direta com o esterno da oitava à décima costela, então a
junção ocorre da cartilagem que se prendem àquele osso. Enquanto as duas ultimas costelas
não possuem qualquer união com o esterno.
2.2 Músculos da inspiração
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Diafragma o mais importante, intercostais externos, intercostais internos, tóraco-espinhais, esternocleidomastoideo, peitoral maior, peitoral menor, denteado(Serrato ou Serreado), esterno-hióide, esternotireóideo, milo-hióide, tóraco-escapulares composto por: trapézio, romboides, elevador da escápula e outros. (ZIM; BERTOLAZZO, 1998 apud BETHLEM, 1998, p. 24).
Para Bethlem (2001), o diafragma tem sua forma de cúpula ou abóboda que
segue no sentido para baixo e para cima. O mesmo separa o tórax do abdome e possui um
centro tendinoso fibroso ou aponeurótico chamado centro frênico. As inserções das fibras
musculares do diafragma são distribuídas da seguinte forma: na frente, na face interna da
sétima à 12º costela (inserção costal), atrás na face anterior das vértebras lombares de L1 a
L3 (inserção lombar).
Os intercostais externos têm uma grande função com sua origem no lado inferior
de cada costela, dirigem-se obliquamente para baixo e para frente, inserindo-se no lado
superior da costela imediatamente inferior e sua função é elevar as costelas.
Intercostais internos se dirigem, obliquamente, para cima e para frente ou para
baixo e para frente na direção das fibras musculares (BETHLEM, 2001).
Tóraco-Espinhais a) escalenos se inserem na primeira e 2º costelas e surgem das
apófises transversas da vértebras cervicais. O escaleno anterior nasce nas apófises
transversais da 3º, 4º, 5º e 6º vértebras cervicais e se inserem no lado da 1º costela. O
escaleno médio nasce na 2º á 6º vértebra cervical e se insere na 1º costela. O escaleno
posterior nasce das vértebras cervicais 5º á 7º e se insere na parte posterior da 2º costela. B)
Esternocleidomastoídeo, os dois ramos o esterno e o clavicular auxiliam a inspiração,
elevando o esterno e a parte anterior do tórax (BETHLEM, 2001).
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Peitoral maior tem a função de abdução ou a flexão anterior ou a rotação interna
dos braços, ou ainda aumentando e diâmetro torácico. Por isso se insere no tubérculo maior
do úmero ou na ranhura bicipital.
Peitoral menor tem a função de abdução da escápula, se estendendo da apólise
coracóide da escápula à face externa da terceira, quarta e quinta costela.
Tóraco-Escapulares a) trapézio eleva os ombros e também ajuda a rodar a
escápula. B) Romboides tema função de elevar e manter o nível da escápula. c) Elevador da
escápula junto com o trapézio ajuda a elevar e manter o novel da escápula.
Denteado (serrato ou serreado) póstero-superior nasce nas ultimas vértebras
cervicais e nas duas primeiras torácicas, sendo assim eleva a costela superior e a puxa para
trás (BETHLEM, 2001).
Esterno-hioídeo cobre todas as estruturas do pescoço e sua contração faz baixar
o osso hióide.
A contração dos músculos inspiratórios ocorre para nascer forças elásticas das
estruturas distensíveis endotorácicas e forças inelásticas (que são resistências causadas por
deformação de estruturas pulmonares e torácicas e resistência de fricção ou fluxo aéreo
através de centenas de milhares de canais condutores do ar), (BETHLEM, 2001).
2.3 Músculos da expiração
“Intercostais internos (interósseos), músculos abdominais compostos por: reto
abdominal, obliquo externo e interno, transverso abdominal.Participam ainda da expiração
quadrado lombar, triangular do esterno e denteado” (ZIM; BERTOLAZZO, 1998 apud
BETHLEM, 1998, p. 25).
21
2.4 Funções do sistema respiratório
Segundo Zim (apud BETHLEM, 1998), a função principal do sistema
respiratório é fazer com que o organismo promova oxigênio (O2) e com isso eliminar o
produto gasoso do metabolismo celular, isto é, o gás carbônico (CO2).
2.4.1 Mecânica da respiração
Guyton (1998) diz que o diafragma é o principal músculo da respiração, mas que
também existem outros músculos chamados acessórios que comprimem o abdome ou que
elevam ou abaixam a parede anterior do tórax, e assim contribuir para o processo de
ventilação pulmonar, principalmente durante a ventilação profunda. Os pulmões são
alongados quando ocorre à contração do diafragma, o que provoca a inspiração. A expiração
ocorre pela compressão do abdome e assim eleva o diafragma. A inspiração pode ocorrer
pela elevação da parede torácica anterior; isso acontece pela elevação das costelas, desde a
posição oblíqua, para baixo, até a posição horizontal, o que aumenta o diâmetro antero-
posterior do tórax. Quando à depressão da parede anterior torácica vai produzir expiração.
O mesmo autor afirma que, assim os pulmões ficam como se estivesse mantidos
empurrados contra essa parede por um pequeno vácuo no espaço intrapleural que é um
espaço muito reduzido entre os pulmões e a parede tórax. Com o aumento da cavidade
torácica o vácuo vai fazer com que os pulmões se expandam, ao mesmo tempo. Com a
expansão dos pulmões produz-se uma discreta pressão negativa no seu interior, o que puxa o
ar para dentro, causando a inspiração. Durante a expiração, a pressão intra-alveolar fica
ligeiramente positiva, o que empurra o ar para fora. No processo de inspiração o ar tem o
seguinte trajeto: traquéia, brônquios, bronquíolos até chegar aos alvéolos. Os capilares
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pulmonares são uma extensa rede e que circunda todas as paredes dos alvéolos, assim
permite que ocorra rápida difusão de oxigênio, do alvéolo para o sangue pulmonar, e do gás
carbônico para os alvéolos.
“Os pulmões contêm milhares de pequenos sacos cheios de ar, os alvéolos,
conectados, pelos bronquíolos e pela traquéia, com o nariz e boca” (GUYTON, 1998, p.
352).
Em cada inspiração esses alvéolos são expandidos, enquanto que na expiração o
ar vai para fora dos alvéolos, até o exterior. Assim ocorre o processo de renovação contínua
do ar nos alvéolos ao qual é chamado de ventilação pulmonar (GUYTON, 1998).
2.5 Ventilação pulmonar mecânica
Segundo Eichenwald (2000), a ventilação mecânica (VM) é um processo
invasivo de apoio a vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clínico do paciente
com o mínimo de pressão, fração inspiratória de oxigênio (FiO2) e ventilação.
Fagundes (2000), a classificação dos ventiladores podem se dar de varias
maneiras, através do modo de ciclagem, ou de forma como o aparelho passa da fase
inspiratória para a de expiração, onde também encontramos ventiladores ciclados a pressão,
a volume e a tempo.
2.5.1 Métodos de Ventilação
De acordo com Fagundes (2000), os métodos de ventilação podem ser:
• Ventilação controlada;
• Ventilação assistida;
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• Ventilação mandatória intermitente (VMI);
• Ventilação com suporte pressórico (PSV);
• Ventilação com controle pressórico (PCV);
• Ventilação SIMV
2.5.2 Objetivo
“Objetivo da ventilação, seja espontânea ou artificial, é auxiliar na manutenção
da homeostasia” (COSTA, 2000 apud FAGUNDES, 1999, p.1001).
Para Maia (1992), os objetivos da ventilação pulmonar mecânica é realizar a
ventilação alveolar capaz de permitir as trocas gasosas compatíveis com as necessidades
metabólicas, assim considerando as condições pulmonares preexistentes do paciente. E
também prevenir a deterioração da função respiratória, mantendo volumes e características
mecânicas pulmonares.
2.5.3 Desmame
Várias são as técnicas de desmame do suporte ventilatório, isso quando o
paciente estiver apto para esse procedimento. A interrupção abrupta ou retirada de forma
gradativa do suporte ventilatório vai exigir um esforço maior e gradativo do paciente
(COSTA, 1999).
Irwin (2003) diz que quando um paciente permanece por muito tempo na
ventilação mecânica os músculos respiratórios perdem endurance e força.
“As técnicas podem ser as seguintes: tubo T, CPAP, SIMS, etc” (COSTA, 1999,
p.106).
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O tubo T devido a sua simplicidade é um dos métodos mais difundidos para o
desmame. Inicia-se com 5 a 10 minutos e que são aumentados progressivamente. O colapso
alveolar é o principal problema dessa técnica devido à ausência de uma pressão expiratória
residual (KNOBEL, 2002).
SIMV é a técnica de ventilação mandatória intermitente sincronizada e melhor
associada com à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e à pressão de suporte
(PSC), para que posso evitar as sobrecargas de trabalho.
CPAP quando empregado com níveis mais baixos de PEEP ou CPAP em torno
de 4 a 7 cm H2O pode contribuir para o processo de desmame. Sua utilização seria mais
bem recomendado em situações de grande risco de atelectasias pulmonares (KNOBEL,
2002).
Para Irwin (2003), o processo de desmame da ventilação mecânica requer que o
paciente respire com mais força e endurance dos músculos respiratórios. Qualquer que seja o
método de desmame utilizado no treinamento respiratório é importante orientar e observar,
tanto para reeducação respiratória como para apoio psicológico. Assim o treinamento
respiratório e o desmame devem ser coordenados como outras atividades de reabilitação.
2.5.4 Fatores que levam ao insucesso do desmame
Segundo Costa (1999), os fatores que podem levar ao insucesso do desmame são
a hipoxemia, fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, endocrinopatias, acidose
respiratória, hiperinsulflação pulmonar, disfunção diafragmática por lesão do nervo frênico e
fatores emocionais.
Para Egan (2000), entre os problemas neuromusculares que produzem disfunção
pulmonar encontra-se a fraqueza muscular dos músculos respiratórios que leva a atelectasia,
25
hipoxemia e insuficiência respiratória. Pacientes que sofrem de doenças neuromusculares
podem se queixar inicialmente de dispnéia aos esforços, fadiga, ortopnéia ou sintomas de
cor pulmonale.
Os pacientes que possuem má função dos músculos inspiratórios podem
apresentar uma ortopnéia significativa e preferir dormir sentado. E com a fraqueza dos
músculos expiratórios coexistentes é caracterizado por tosse e eliminação se secreção
deficientes. Ocorrendo uma lesão no nível de C3 – C5 pode produzir uma redução severa da
força PEmax, da PImax e compatíveis com um defeito ventilatório restritivo, sendo que em
80% dos pacientes intubados com essa tipo de lesão podem, em ultima instância, ser
liberados da ventilação mecânica (EGAN, 2000).
A medula espinhal contém as vias descendentes, que participam tanto do
controle voluntário quanto do controle automático da respiração e convergem sobre os
motoneuróneos nos núcleos dos nervos periféricos (SLUTZKY, 1997).
Para Slutzky (1997), diz que quanto mais alto a lesão por traumatismo
raquimedular, piores serão as conseqüências. Assim os únicos músculos residuais
funcionantes são os esternocleidomastóideos e o trapézio que são de manter a ventilação
suficiente para sustentar a vida durante prolongados períodos de tempo. Por isso a pressão
expiratória máxima (PEmax) estará reduzida e é mais acentuada que a pressão inspiratória
máxima (PImax).
Slutzky (1997), ainda afirma que a fraqueza dos músculos expiratórios vão
afetar a capacidade de falar como tossir, a voz permanece lenta, com pouca variação e com
grande capacidade para a formulação de períodos complexos ou longas sentenças.
De acordo com Costa (1999), o processo do desmame só ocorrerá quando a
respiração do paciente for espontânea e a quadro estabiliza assim que os fatores causadores
da insuficiência respiratória são controlados.
26
2.5.5 Intubação
Segundo Costa (1999), intubação seria a introdução de um tubo que vai através
da fossa nasal ou da boca, ao qual seu objetivo seria atingir a traquéia, e quando ficar
estabelecido que há necessidade de ventilação mecânica
A intubação será indicada quando ocorrem os seguintes casos: insuficiência
respiratória aguda, obstrução de vias aéreas superiores, apneia com parada
cardiorespiratória, como por perda dos reflexos das vias aéreas, pressão intracraniana
aumentada e por aspiração traqueobrônquica entre outras.
2.5.6 Extubação
Para Costa (1999), a manobra de extubação é relativamente simples, mas que só
poderá ser realizada quando tiver a certeza de que o paciente não necessitará mais da
ventilação mecânica, onde ocorrerá após ter acorrido todo o processo de desmame. Essa
manobra tem critérios para sua realização tais como: paciente estar consciente e alerta, apto
para manter uma respiração espontânea, tosse adequada e tomar cuidado com a produção de
secreção excessiva.
2.6 Ventilação Mecânica não invasiva
A ventilação mecânica não-invasiva, vem sendo reconhecida como uma forma
de oferecer um adequado suporte ventilatório para o paciente com insuficiência respiratória
27
aguda e crônica de várias causas. Tendo uma característica fundamental e benéfica
proporcionando uma ventilação sem prótese endotraqueal (SILVA, 2001).
De acordo com Silva (2001), vários são os mecanismos fisiológicos que
proporcionam os benefícios da ventilação não invasiva.
• Modificação do padrão respiratório: com a manutenção de pressão contínua das
vias aéreas (CPAP), com os níveis de ate 85% da PEEP intrínseca estimada, visa
contrabalançar a auto PEEP reduzindo o espaço respiratório sem a hiperinsulflação
do paciente.
• Melhora dos gases sanguíneos isso fica mais evidente nos casos de insuficiência
respiratória hipercápnica, que se demonstram os maiores benefícios da VNI, pois a
correção do padrão respiratório facilita a eliminação do CO2 com melhora do
oxigênio tecidual.
• Redução do esforço respiratório – a aplicação do BIPAP é muito mais evidente na
redução do esforço respiratório diafrágmatico do que a aplicação de cada regime
isoladamente (CPAP ou IPAP).
Knobel (2002) diz que a pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis
distindos (BIPAP) é o nome comercial desse aparelho que acabou por se consagrar como um
aparato padrão que fornece ventilação mecânica não-invasiva, e que incorpora algumas
vantagens do sistema de fluxo continuo e dos ventiladores convencionais. Consiste na
manutenção de uma pressão inspiratória positiva constante (IPAP), e que auxilia na
ventilação do paciente, e outra pressão expiratória positiva constante (EPAP). Podendo ser
instalado com máscara nasal e/ou facial ou através do respirador associado ao tudo
orotraqueal.
28
CPAP é uma modalidade de ventilação que não assiste a inspiração, pois da uma
pressão adicional durante a inspiração e, portanto, não diminui necessariamente o trabalho
respiratório do paciente (KNOBEL, 2002).
Segundo Silva (2001), a ventilação não invasiva pode ser adaptada por máscaras
faciais ou nasais para a aplicação da pressão positiva. A ventilação não invasiva possui
algumas vantagens proporcionando ao paciente maior conforto, redução das necessidades de
sedação, permitir a comunicação, expectoração e alimentação, preservação dos mecanismos
de defesa das vias aéreas superiores contra aspiração e infecção respiratória, facilidade na
aplicação e remoção e ainda redução das complicações traumáticas das vias aéreas.
Algumas limitações e contra indicação também acontece nesse modalidade de
ventilação não invasiva. Sendo elas a lesão de pele na interface máscara-paciente, irritação
ocular, desconforto pela presença da máscara, distenção gástrica com risco de axpiração,
dificuldade na higiene das vias aéreas. Nas contra indicações estão os pacientes torporosos,
obesos mórbidos, não-colaborativos, sangramento digestivo ou respiratório, instáveis
hemodinamicamente, associado a arritmias severas e hipoxemia (SILVA, 2001).
2.7 Lesão medular traumática
De acordo com Umphred (2004), o traumatismo raquimedular (TRM) é uma
condição catastrófica e dependendo da sua gravidade pode trazer alterações dramáticas para
a vitima.
Geralmente quando ocorre um acidente por TRM o impacto ocorre não somente
na vida do paciente, mas em sua família e em toda sociedade.
Para Felippe Júnior (1990), até a segunda guerra mundial, todo trauma
raquimedular grave era dito o paciente como morto, precoce ou tardiamente. Segundo
29
Cushing, a mortalidade conseqüente a estes traumas na primeira guerra mundial era de 62%
na linha de frente das batalhas. Apenas 20% dos pacientes chegaram a ser evacuados do seu
país de origem e, destes, somente 10% sobrevive um ano. E menos de 1% destes pacientes
viveram até 1946.
E em decorrência da segunda guerra mundial, pela freqüência desses casos
medulares, estudos neurofisiológicos experimentais passaram a somar aos estudos
anatômicos e clínicos feitos ate então, ocorrendo assim o aperfeiçoamento no atendimento e
medicações adequadas (FELIPPE JÚNIOR, 1990).
2.7.1 Fraturas da coluna cervical
As fraturas da coluna cervical são freqüentemente realizados serviços de
neurocirurgia. A incidência dos acidentes é de aproximadamente 60 a 70 casos por 100.000
habitantes por ano e 10% desses pacientes apresentam déficit neurológico. No Brasil
ocorrem aproximadamente 140.000 fraturas de coluna, a cada ano com 14.000 casos os
pacientes apresentam déficit neurológico (MELO-SOUZA, 2000).
O comprometimento maior é na coluna cervical onde os pacientes envolvidos
geralmente apresentam idades entre 15 e 35 anos. As causas mais comuns de lesão cervical
são devido a acidentes de veículos, quedas, mergulho em água rasa, projeteis de arma de
fogo, trauma local e acidentes esportivos (MELO-SOUZA, 2000).
Para Knobel (2002), quando acorre lesão envolvendo os seguimentos de C3 e C5
comprometem o núcleo do nervo frênico causando paralisia diafragmática bilateral parcial
ou completa. E quando utilizado os músculos acessórios da respiração resulta então em
aumento dos diâmetros antero-posterior da caixa torácica e ascensão do diafragma. Esse
efeito combinado determina um padrão respiratório paradoxal induzido pela geração de uma
30
pressão negativa intra-abdominal no momento na inspiração. Ocorrendo a disfunção
muscular, desenvolve-se diminuição da capacidade residual funcional, redução da
complacência pulmonar estática, acúmulo de secreções, desequilíbrios ventilação/perfusão e
prejuízo do suspiro e da tosse.
Shneerson (1993), afirma que se houver uma lesão do núcleo do nervo frênico,
os axônios do próprio nervo se degeneram, nos segmentos C3 a C5 da medula ou do nervo.
Para Melo-Souza (2000), a reabilitação desses pacientes foi aprimorada nos
últimos 40 anos e aumentando assim dramaticamente a sobrevivência e qualidade de vida.
Quando um paciente tem lesão em nível de C6, tetraplegia, pode prever uma mínima
redução na expectativa de vida, quando comparado com o indivíduo sadio do seu próprio
grupo etário.
As fraturas cervicais mais usuais são as de C5, e as luxações que ocorrem ao
nível de C5-C6, correspondendo ao seguimento de maior mobilidade da coluna cervical. As
colisões frontais causam lesões vertebrais do tipo hiperflexão o que causa a maior destruição
de corpos vertebrais (LÓPEZ, 1984).
Memo-Souza (2000), afirma que metade desses indivíduos com lesão em C6 ou
abaixo vive em independência, muitos são empregados ou mantém sua atividade laborativa.
E quando a lesão fica acima de C5 levam a uma grande dependência que pode
ser compensada parcialmente com a reabilitação. De acordo com Melo-Souza, (2000) as
fraturas de coluna cervical baixa vão de C3 a C7, podendo ocorrer fraturas em explosão,
luxação, luxação de faceta e ainda lesões em extensão.
Para Felippe Júnior (1990), o trauma raquimedular gera um componente de
alterações conseqüentes à ação de agentes físicos sobre a coluna vertebral e aos elementos
do sistema nervoso contidos no seu interior.
31
A ocorrência do traumatismo raquimedular vem crescendo de modo assustados
nos últimos anos, principalmente devido ao assunto dos acidentes automobilísticos. Até
mesmo o fato de estar relativamente bem protegido pelas vértebras, gordura epidural,
meninges e liquor livra a medula espinhal de sofrer a violência de colisões a 100km por hora
(LÓPEZ, 1984).
De acordo com Bethlem (2001), as inserções do diafragma acontecem pelos
terceiro, quarto e quinto segmentos cervicais da medula através do nervo frênico. E como
ele não recebe a inserção de segmentos torácicos da medula, é possível o diafragma
continuar funcionando mesmo quando estejam paralisados os músculos intercostais
(poliomielite, anestesia raquiana e traumatismo toracomedulares ect.).
2.7.2 Característica do paciente com TRM
Ocorrem em pessoas ativas e independentes que em determinado momento tem
controlo sobre suas vidas e no momento seguinte estão paralisados, com perda da
sensibilidade e das funções corporais e dependentes de outras pessoas para suas
necessidades mais básicas.
Quando a medula espinhal é danificada como resultado de trauma chama-se de
TRM, processo de doença ou defeitos congênitos. Assim as manifestações clínicas da lesão
variam dependendo da extensão e localização do dano a medula espinhal (UMPHRED,
2004)
2.7.2.1 Tetraplegia
32
O paciente em estudo teve diagnostico médico de TRM por tetraplegia, que para
Unphred (2004), refere-se à deficiência ou perda da função motora e/ou sensorial devido ao
dano na região cervical da medula espinhal. Por isso as funções nas extremidades
superiores, inferiores e tronco estão afetados.
2.7.3 Mecanismo de Lesão TRM
As lesões na sua maioria das vezes ocorrem devido a um trauma, com isso o
grau e tipo de força que são exercidos na coluna vertebral na hora do trauma serão
determinantes para localização e gravidade do dano ocorrido (UMPHRED, 2004).
2.7.4 Classificação das lesões vertebrais
Umphred, (2004) diz que as lesões vertebrais podem ser classificadas de forma
biomecânica por lesão de flexão pura ou por flexão-rotação, lesão por hiperistenssão e lesão
por compressão.
2.7.5 Prevenção das complicações respiratórias no TRM
Umphred (2004), fala que no início o gerenciamento concentre-se na prevenção
de complicações pulmonares e na melhora da função pulmonar disponível. Os músculos
acessórios que estão localizados principalmente na região cervical e que em pessoas
33
normais, são utilizados para aumentar a ventilação e de oxigênio também durante o
exercício. Quando ocorrem alterações na função dos músculos acessórios terá impacto na
capacidade do paciente em liberar secreções e produzir a vocalização alta e pode realmente
ter impacto na função dos músculos inspiratórios.
Umphred (2004), diz que as intervenções podem incluir treinamento de
músculos inspiratórios, exercícios de mobilidade da parede torácica e fisioterapia
respiratória.
Para Rippe, (2003), problemas pulmonares são geralmente mais freqüentes nos
pacientes com dano agudo da medula espinhal, especialmente os na área da cervical. Assim
qualquer envolvimento do nervo frênico acentua o problema. Danos como o torácico e
pulmonar simultâneo complicam o problema, sendo necessário possivelmente à aspiração,
intubação e a broncoscopia terapêutica.
Os cuidados na parte respiratória em pacientes com lesão cervicais alta são de
extrema importância, principalmente havendo paralisia dos intercostais levando o diafragma
a atuar sozinho. Isto dificulta a tosse e o acúmulo de secreções que predispõe enormemente
as infecções broncopulmonares (LÓPEZ, 1984).
2.7.6 Treinamento dos Músculos Inspiratórios no TRM
O treinamento dos músculos inspiratórios é utilizado para treinar o diafragma e
os músculos acessórios que estão enfraquecidos por paralisia parcial, desuso por ventilação
artificial prolongada ou repouso prolongado no leito (UMPHRED, 2004).
De acordo com Azeredo (1999), os pacientes com doença neuro muscular
podem se beneficiar com o treinamento dos músculos respiratórios e também alterações da
34
parede torácica e atrofia dos músculos respiratórios por varias causas, como uso prolongado
de ventilação mecânica ou corticosteróides.
Os músculos respiratórios podem ser treinados para força e endurance, tendo um
grande interesse para pacientes com fraqueza muscular ou diminuição da capacidade
ventilatória, desde que seja causa, ou fator contribuinte para os seus sintomas. Para que se
obtenha resposta a um treinamento, deve-se ter um estimulo apropriado e aplicado ao
músculo, uma vez que a natureza da resposta pode depender do tipo de carga a que o
músculo é submetido (NAKATANI, 1996).
Se o objetivo for melhorar a força, o estímulo deverá ser de alta intensidade e
baixa freqüência. Se for para melhorar o endurance, esse estímulo deverá ser de baixa
intensidade mas com alta freqüência. Com respeito aos músculos respiratórios é
fundamental a melhora tanto da força quanto de endurance para protocolos de treinamento
resistivo, porém o treinamento tem mais aplicação que o treinamento de força, uma vez que
os músculos respiratórios necessitam estar continuamente ativos, às vezes tendo que
trabalhar contra cargas adicionais.
A base de um treinamento de força é a contração forçada, mantida por período
breve, e repetida algumas vezes (alta intensidade e baixa freqüência). O treinamento
inspiratório pode aumentar a PImax, se a carga de treinamento for de forma suficiente.
Assim um treinamento que determina aumento da PImax resultaria em diminuição da
relação PI/PImax e índice tempo-tensão, talvez aumentando o endurance e diminuindo a
probabilidade de fadiga. Em determinado momento, em vez de receber o treinamento, o
músculo respiratório deve ser descansado para que ocorra a reversão da fadiga
(NAKATANI, 1996).
Para Irwin (2003), a capacidade de gerar pressão intratorácica negativa máxima
(PImax) e a pressão intratorácica positiva (PEmax) reflete a força da musculatura
35
inspiratória e da musculatura expiratória assim respectivamente. As medidas de Pimax e
PEmax podem ser realizados a beira do leito com um manovacuômetro de pressão estática
portátil. Esse manuvacuômetro é facilmente conectado ao tubo endotraqueal ou da
traqueostomia. O paciente é orientado a realizar um esforço inspiratório máximo após
expiração completa para mensuração de PImax, e a fazer um esforço expiratório máximo ao
final de uma inspiração máxima para mensuração de PEmax. Assim as manobras são
repetidas três ou quatro vezes, e o melhor valor é registrado, sendo ambas as mensurações
dependente da cooperação e do esforço do paciente.
2.8 Fisioterapia
2.8.1 Treinamento muscular respiratório
Segundo Pryor e Webber (2002), os instrumentos utilizados para o treinamento
dos músculos respiratórios tem sido usados para aumentar a força e o “endurance” nos
músculos também o aumento da inspiração quanto da expiração. O quanto esse treinamento
interfere a habilidade ao exercício, as atividades de vida diária, a morbidade ou a
mortalidade tem ainda que ser determinado e uma vez que esse treinamento cesse, o efeito
do condicionamento tende a declinar.
“O paciente respira por meio de uma peça bucal ou uma máscara facial com uma
resistência aplicada ou no ramo inspiratório ou ramo expiratório de uma válvula” (PRYOR;
WEBBER, 2002, p. 120).
Os mesmos autores ainda relatam que a utilização de válvula pode ser por fluxo
ou carga threshold. Em aparelho que dependente de fluxo o paciente inspira e expira através
de orifícios. Quando ocorre alteração no diâmetro dos orifícios altera-se carga nos músculos
36
respiratórios, determinando freqüência respiratória e volume corrente, quando os tempos
inspiratórios e expiratórios são mantidos constantes. Assim a carga é aumentada pois pela
diminuição do tamanho do orifício. Quando o paciente respirar mais lento e profundamente,
então a pressão exercida nos músculos respiratórios será menor do que se ele respirar mais
rápido e não tão profundo.
Um aparelho de carga threshold requer uma pressão predeterminada para iniciar
a inspiração ou expiração e isso é dependente da magnitude do limite de carga imposta.
Quando a inspiração ou expiração for iniciada, a pressão necessária para manter a válvula
aberta é constante e independente do fluxo. “Para proporcionar um efeito máximo no
treinamento, o tempo inspiratório ou expiratório e a freqüência respiratória devem ser
controlados.” (PARDY, 1990 apud PRYOR; WEBBER, 2002, p.120). Os aparelhos de
carga threshold aumentarão a pressão gerada pelos músculos inspiratórios ou expiratórios e
serão mais seguros e reproduzíveis como aparelho de treinamento (FLYNN, 1990 apud
PRYOR; WEBBER, 2002).
Pryor e Webber (2002) dizem que na avaliação, a resistência apropriada é
selecionada de acordo com a individualmente do paciente. Com o aumento na duração de
tempo do tratamento, melhora-se o endurance, e com o aumento da carga no aparelho,
melhora-se força muscular.
Nas condições de fraqueza muscular respiratórias, miastenia grave, má-nutrição,
atrofia e desequilíbrio eletrolítico, fatores como nutrição, tratamento da infecção contribuem
para melhorar a força e o endurance muscular (MOXHAM, 1991 apud PRYOR; WEBBER,
2002). È possível que no treinamento muscular inspiratórios possa assistir o processo de
desmame desses pacientes (ABELSON; BREWER 1987; ALDRICH 1989 apud PRYOR;
WEBBER, 2002).
37
Assim Costa (1999) diz que o treinamento muscular respiratório em pacientes na
UTI tem como objetivo primordial restabelecer a função dos músculos respiratórios, bem
com melhora da força e da resistência, alcançando uma readaptação progressiva aos esforços
e acelerando, com isso o processo de desmame.
“Pode ser utilizada para treinamento muscular respiratório a própria
sensibilidade do respirador, além de aparelhos com carga linear pressórica (Threshold) e
espirometria de incentivo” (COSTA, 1999, p.109).
38
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Para Gil (1995, p. 70), o delineamento da pesquisa “[...] refere-se ao
planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]”, assim o investigador nesse
momento estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se o tipo de estudo, a
população, os instrumentos e os procedimentos necessários para a coleta de dados.
3.1 Tipo de pesquisa
Essa pesquisa pode ser classificada de duas formas: de acordo com seu
procedimento, o processo adotado para a coleta de dados, e quanto sua abordagem.
3.1.1 Classificação quanto ao procedimento da pesquisa
A pesquisa a ser realizada, segundo Gil (2002), é classificada quanto ao
procedimento como estudo de caso, pois consiste no estudo de um ou poucos objetos sendo
de forma exaustiva e profundo permitindo um detalhado conhecimento da pesquisa em
estudo.
39
Para Gil (2002), as últimas décadas vêm mostrando que os estudos de caso
podem ser realizados em curtos períodos, com resultado passíveis de confirmação por outros
estudos.
3.1.2 Classificação quanto à abordagem da pesquisa
A pesquisa em estudo será quantitativa, pois utilizará procedimentos ao qual
analisará números.
Richardson (1999), diz que a pesquisa é quantitativa por empregar técnicas
estatísticas como média, desvio padrão, porcentual, entre outros nos dados que serão
coletados.
3.2 Descrição dos casos
A amostra será composta por apenas 1 paciente , que foi escolhido na forma de
amostra do tipo convencional. Este paciente encontra-se internado no setor de neurologia
adulto do Hospital Nossa Senhora da Conceição, submetido à ventilação pulmonar mecânica
e considerado, segundo critérios clínicos como, de difícil desmame.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Para realização desse estudo serão necessários os seguintes instrumentos:
• Ficha de identificação, onde constarão os dados pessoais e clinicos do paciente.
40
• Aparelho Threshold® da marca Threshold+MPEP para o treinamento muscular inspiratório
através da sensibilidade do mesmo;
• Manuvacuômetro da marca GERAR®, para observar o grau de força dos músculos da
Inspiração e expiração;
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
O método consiste em realizar o treinamento muscular inspiratório através do
threshold, realizando 14 sessões. Foram realizados uma avaliação no 1º dia, uma avaliação
no 7º dia e uma reavaliação no 14º dia com o seguinte instrumento: manuvacuômetro. Com
isso, verificar o quanto de força dos músculos respiratórios o paciente obteve quando
submetido ao treinamento muscular inspiratório. Esse procedimento aconteceu na
enfermaria do setor de neurologia, levou 20 minutos, sendo realizado por quatorze dias
consecutivos.
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados
Os dados obtidos no pré e pós intervenção foram comparados pelo método de
comparação simples (freqüências e percentagens) e demonstrados através de tabelas e
gráficos.
41
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Na história da doença atual, segundo informações colhidas da mãe do paciente,
ele estava andando de moto junto com outro amigo quando aconteceu o acidente, seu amigo
veio a falecer e o paciente em estudo ficou tetraplégico. Permaneceu na UTI por
aproximadamente 54 dias conectado a ventilação pulmonar mecânica, após esse período foi
para enfermaria no setor de neurologia permanecendo por três meses e conectado ao
BIBPAP. No período em que ficou na enfermaria o paciente apresentou problemas devido à
atelectasias, e depois do treinamento muscular inspiratório permaneceu mais alguns meses
conectado ao BIPAP.
Para Irwin (2003), a força, endurance e coordenação dos músculos respiratórios
são os três elementos que exercem a função da musculatura respiratória. Avaliação dos
músculos respiratórios indica ao fisioterapeuta à capacidade do paciente de respirar
espontaneamente.
Assim tem sido utilizado o treinamento muscular respiratório com carga
inspiratória em pacientes que estão a longo tempo na ventilação mecânica e/ou tentativas de
desmames malsucedidos, (KNOBEL, 1995).
De acordo com Knobel (1995), esse tipo de treinamento tem sido utilizado em
pacientes em fase de desmame, cujo impedimento para retirada da ventilação mecânica seja
a fraqueza muscular. O mesmo autor ainda acrescenta que são utilizados aparelhos do tipo
42
“pressão dependente”, frequentemente conectados à traqueostomia, ou dificultamos a
ciclagem do respirador, alterando a sensibilidade.
Observa-se na tabela 1 do primeiro dia da avaliação que o paciente obteve uma
PImax de 1º 30, 2º 40 e 3º 40 já na PEmax foram 1º 10, 2º 5 e 3º 5. No mesmo dia da
avaliação foram estipulados o número de séries e repetições do treinamento muscular
inspiratório e sensibilidade do threshold.
Tabela 1 – avaliação da PImax e PEmax do 1º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório.
1º Dia da avaliação Pimax Pemax TMI Threshold Repetições 1º 30 1º 10 2º 40 2º 5 uma vez
ao dia Resistência
7cmH2O 4 x 5
3º 40 3º 5
Azeredo (1999), diz que pacientes do sexo masculino que têm idade de 20 a 54
anos apresentam valores normais da PImax entre 124 + ou – 44cmH2O.
O paciente em estudo ficou abaixo da média prevista como mostra a tabela 1 do
primeiro dia, indicando que o paciente tem uma fraqueza muscular importante.
No 7º dia de treinamento muscular inspiratório, foi realizada uma reavaliação
em que o paciente obteve ganho tanto na PImax 1º, passando de 30 para 40, e na PEmax 2º,
passando de 5 para 10, como mostra a tabela 2. Isso apresenta a evolução do paciente a cada
dia, para que consiga respirar espontaneamente sem ajuda do ventilador.
Tabela 2 – reavaliação da PImax e PEmax do 7º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório. 7º Dia da avaliação Pimax Pemax TMI Threshold Repetições 1º 40 1º 10 2º 40 2º 10 uma vez
ao dia Resistência
7cmH2O 4 x 5
3º 40 3º 5
43
Ely (2005), diz que quando um paciente não demonstra condições para sair da
ventilação mecânica, mas que está melhorando, minorando exigências de apoio clínico,
toma-se a decisão para o desmame da ventilação mecânica.
No estudo de Riadi (2000), foi utilizado o threshold para o treinamento em dois
grupos de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sendo um com carga
e outro placebo, o estudo mostrou que esse tipo de treinamento foi eficaz no desempenho
muscular respiratório.
Já para Leal (2000), em pacientes com broncoespasmo, o threshold tem um
relevante desempenho na terapia de reeducação funcional respiratória, mas que em alguns
pacientes com DPOC, asma e bronquiectasias houve desconforto e o surgimento de bronco
espasmo, e algumas vezes impossibilitando a realização da terapia.
Apartir do 7º dia de treinamento muscular inspiratório aumentou-se a
sensibilidade do threshold de 7 para 9, como mostra a tabela 3, mas que os outros
parâmetros continuaram os mesmos.
Após ter realizado a última reavaliação no 14º dia, constatou ganho significativo
da PImax e PEmax como indica a tabela 3.
Tabela 3 – reavaliação da PImax e PEmax no 14º dia, número de treinamento muscular ao dia, a sensibilidade do threshold e o número de séries e repetições do treinamento muscular inspiratório.
14º Dia da avaliação
Pimax Pemax TMI Threshold Repetições
1º 50 1º 10 2º 50 2º 15 uma vez
ao dia Resistência
9cmH2O 4 x 5
3º 50 3º 15
A tabela 4 mostra a evolução do paciente durante os dias de avaliação que foram
no 1º, 7º e 14º dia. Os resultados foram evidentes como mostra a tabela, melhorando o
quadro reparatório do paciente, mas ainda conectado ao BIPAP e apresentando algumas
dificuldades para deixar do aparelho.
44
Tabela 4 - comparação e evolução dos dados obtidos pelo paciente no 1º, 7º e 14º dia, de treinamento. 1º dia Avaliação 7º dia Avaliação 14º dia Avaliação PImax 1............... 30 40 50 PImax 2............... 40 40 50 PImax 3............... 40 40 50 PEmax 1.............. 10 10 10 PEmax 2.............. 5 10 15 PEmax 3.............. 5 5 15
Knobel (1995) diz que as indicações ainda não são bem precisas, que os
resultados são evidentes em pacientes submetidos a longos períodos de ventilação mecânica
(maior que 20 dias) quadriplegia, paralisia diafragmatica unilateral e doenças
neuromusculares, com sucesso de desmame e retirada completa do suporte ventilatório
mecânico, com pressão positiva ou negativa durante o período de internação.
Martins (2005), completa que apesar dos resultados promissores desse
treinamento da musculatura inspiratória com dispositivo de pressão linear em pacientes
submetido à Ventilação Pulmonar Mecânica é rara. E que ainda, a pouco acordo a nível
global na melhor técnica para desmamar os pacientes da VPM.
A dificuldade em desmamar o paciente estava mais relacionada ao nível da lesão
cervical que ficou entre C3 e C6 sabendo que quanto mais alto a lesão maiores os
comprometimentos da musculatura respiratória.
Para Pereira (1998), dependendo dos diferentes níveis de comprometimento da
lesão medular observa-se diversas complicações. López (1984) acrescenta que uma lesão em
região cervical pode acarretar em disfunções respiratórias devido à paralisia dos músculos
tarácicos.
O paciente apresenta uma resistência muscular respiratória menor, ou seja,
fadiga mais rapidamente do que um paciente que utiliza o músculo diafragma de forma
eficiente, pois a ventilação com a atuação do diafragma possui um gasto energético menor
do que a ventilação que utiliza em demasia a musculatura acessória. Para lesão em nível de
45
C4 à terapia de ataque visa ao ganho de força muscular e por conseqüência ganho de
resistência, (PEREIRA, 1998).
O paciente em estudo permaneceu no hospital a espera de melhores condições
clínicas e logo foi desmamado do aparelho BIPAP, assim respirando espontaneamente. O
threshold foi eficaz em aumentar a força dos músculos respiratórios.
Além do threshold existem outras técnicas e modos de desmamar e fortalecer a
musculatura respiratória.
Cook (2005) sugere intervenções como nutrição enteral de baixo carboidrato,
técnicas como biofeedback, acupuntura e não só focalizando os métodos tradicionais de
desmame de (VPM).
Derrickson e colaboradores concluíram que tanto dispositivos de treinamento
muscular inspiratório quanto pesos abdominais são eficazes na melhora da mecânica
ventilatória. Treinadores musculares, entretanto parecem promover mais um efeito de
resistência do que o uso de pesos abdominais (UMPHRED, 2004).
Nemer (2004) diz que o reflexo de estiramento diafragmático pode também
contribuir para a melhorar a força muscular inspiratória, pois quando o músculo é submetido
a esse reflexo de estiramento ocorre uma contração mais eficaz. Como foi visto nesse artigo
onde os pacientes submetidos ao treinamento muscular respiratório obtiveram um ganho
significativo, mas que necessitam de mais estudos para confirmar essa hipótese.
De acordo com Generoso (2005), a eletroestimulação diafragmática tem bons
resultados em pacientes que permanece um bom tempo na ventilação pulmonar mecânica,
alem dessa técnica agir no recrutamento muscular e na melhora da ventilação pulmonar
estimulando o fortalecimento na tentativa de minimizar a hipotrofia diafragmática. No
presente trabalho a eficiência da técnica mostrou resultados aumentando as pressões
pulmonares inspiratórias e expiratórias.
46
Quando um paciente permanece por muito tempo conectado a um aparelho de
ventilação pulmonar mecânico os músculos respiratórios sofrem algumas alterações, sendo
importante a técnica e o método mais adequado a cada caso.
São várias as técnicas e modos de treinamento muscular respiratório, temos que
ter um bom conhecimento da fisiopatologia do paciente para empregar a melhor
modalidade, proporcionando ao paciente uma recuperação com qualidade.
47
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fisioterapia realizada em um paciente com dificuldades respiratórias tanto na
inspiração como na expiração e permanecendo longos períodos de tempo conectado ao
ventilador o treinamento com o threshold, veio proporcionar ao paciente benefícios,
melhorando todo seu quadro respiratório.
È necessário um acompanhamento fisioterapêutico mais intensivo para que não
aconteçam problemas maiores ao paciente, levando ao insucesso da terapia.
O tratamento fisioterapêutico para pacientes com TRM alto é muito importante
devido a todas as complicações decorrente do trauma. Contudo, esse treinamento teve o
propósito de reabilitar o paciente e trazer independência respiratória, respirando
espontaneamente sem ajuda de qualquer tipo de suporte ventilatório.
Baseado nos resultados obtidos através do treinamento muscular inspiratório
com o threshold, a PImax e PEmax melhoraram significativamente. Mostrando a eficiência e
benefício desse programa de reabilitação, onde proporcionou força e resistência da
musculatura respiratória.
48
REFERÊNCIAS
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AZEREDO, Carlos Alberto Caetano; MACHADO, Maria da Glória Rodrigues. Fisioterapia respiratória moderna. 3. ed. ampl. e rev. São Paulo: Manole, 1999. 325 p.
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51
APÊNDICES
52
APÊNDICE A
Termo de Consentimento
53
APÊNDICE A
Termo de Consentimento
Eu,________________________________________,RG._________________declaro estar
ciente dos procedimentos aos quais serei submetido e que fui informado e esclarecido em
todas as minhas dúvidas pelo responsável da pesquisa . Estou ciente que o tratamento será
realizado em mim e que posso abandonar o tratamento a qualquer momento se esta for
minha vontade. Estou ciente que os dados obtidos por esta pesquisa serão utilizados para
desenvolver u, trabalho científico e artigos da área da saúde, sendo que minha identidade
será preservada e os dados pertencentes ao trabalho serão divulgados.
Sem Mais
Tubarão (SC) em ____/_____/____
Assinatura do PACIENTE ou responsável:
__________________________________________
Assinatura do pesquisador:__________________________________________________
54
APÊNDICE B
Ficha pessoal e clínica do paciente
55
APÊNDICE B
Ficha pessoal e clínica do paciente
Nome:______________________________________, Idade:______anos,
sexo_____(M/F),Cor____________,Religião_________________ e
Nacionalidade_________________.
Estado atual do
paciente:________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________.
Tipo de Ventilador e
Modo_______________________________________________________.
HDA___________________________________________________________
_________________________________________________________.
HDP___________________________________________________________
_________________________________________________________.
Avaliação quanto ao manuvacuômetro
Pimax
Pemax
56
APÊNDICE C Fotos ilustrativas dos atendimentos
57
APÊNDICE C
Fotos ilustrativas dos atendimentos com o threshold em um paciente com traumatismo
raquimedular alto.
Figura 1 – Paciente realizando o treinamento com o threshold
Figura 2 – Paciente realizando o treinamento com o threshold
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Figura 3 – Aparelho BIPAP ao qual o paciente estava conectado na enfermaria.
Figura 4 – Conecção do BIPAP à traqueostomia
59
Figura 5 – Vista do paciente conectado ao BIPAP
Figura 6 – Paciente realizando a manovacuometria
60
Figura 7 – Paciente realizando a manovacuometria
Figura 8 – Paciente realizando a manovacuometria
61
Figura 9 – Paciente realizando o treinamento muscular com o threshold
