Triagem funcional cccd HOSPITAL EDUARDO RABELLO

GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIROSECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL

HOSPITAL EDUARDO RABELLOCENTRO DIA E CONVIVÊNCIA

TRIAGEM FUNCIONAL DO IDOSO

MATRÍCULA : _________ Data: _____/_____/______

I - Identificação, Acompanhamento de Saúde e Demandas

1. Nome: __ ___

2. Data de nascimento: _____/_____/______ 3. Idade: 4. Sexo: ( ) (1) masc (2) fem

5. Endereço: 6. CEP: ____

7. Bairro: ____________ 8. Cidade: ____

9. Telefone: 10. Escolaridade: anos

11. Qual o motivo pelo qual o(a) senhor(a) procurou o nosso serviço? _________________

___

12. É acompanhado em algum serviço?( ) (1) sim (2não)13.Qual especialidade? _________________________

14. Plano (privado) de saúde? ( ) (1) sim (2) não 15. Qual? ___

O(A) senhor(a) é portador(a) de alguma destas doenças ou condições? (0) não sabe, lembra ou refere (1) sim (2) não

16.Parkinson ( ) 17.Distúrbio comport. ( ) 18.Demência ( ) 19. Depressão ( )20.Tonteiras ( ) 21.Colesterol alto ( ) 22.Catarata ( ) 23. Glaucoma ( )24.Perda visual ( ) 25.Diabete mellitus ( ) 26.Perda auditiva ( ) 27. Esquecimento ( )28.AVC ( ) 29.Problemas urinários ( ) 30.Perda de peso ( ) 31. Queixa osteoarticular ( )32.Tremor ( ) 33.Hipertensão arterial ( ) 34.Cuidador ( ) 35. Outros ( )II - Aspectos Gerais de Saúde

36. Nº de quedas no último ano: ____ (00) não caiu (99) não lembra 37.Informante:( )(1) o próprio (2) acompanhante (3) ambos

III - Avaliação Funcional (0) não se aplica ou não testado (1) anormal (2) normal

Áreas de Teste Procedimento Resultado Anormal

38. VisãoTestar a visão com cartão de Jaeger enquanto o(a) paciente usa lentes corretoras (se aplicável).

Não lê melhor que 20/40 ( )

39. AudiçãoSussurrar a seguinte pergunta (“qual é o seu nome?”) em cada ouvido, com a face do examinador fora da visão direta do paciente. Não responde ( )

40. AVD / AIVD Aplicar escalas de 1º) AVD, 2º) AIVD e 3º) AAVD ( )

41. Velocidade de Marcha

Observar o(a) paciente após pedir: “Levante-se da cadeira, ande 3 metros, retorne e sente-se.” Tempo de percurso: __________

60 a 69 anos = até 9 segundos 70 a 79 anos = 9,1 a 10,2 segundos 80 a 99 anos = 10,3 a 12,7 segundos

Não anda, não levanta ou faz o percurso em tempo superior de acordo com a idade.

( )

42. Nutrição

Peso: ______ Kg Alt.: ______ m IMC: ______ Kg/m2

Avaliação do cadeirante: Peso estimado:_______Kg

Altura do joelho:_______cm → _______m IMC: ______ Kg/m2

APLICAR MNA SE IMC < 22 Kg/m2

( )

43. Est. Mental Aplicar MEEM ( )

44. Depressão Aplicar EDG em idosos com MEEM superior a 13 ( )

45. Incontinência urinária

Perguntar: “No último ano, o(a) senhor(a) perdeu urina e molhou roupas íntimas sem querer?”

Sim

APLICAR ICIQ SE MEEM SUPERIOR A 13

( )

OBSERVAÇÕES:

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ASSINATURA E CARIMBO_______________________________________________________________________________

IV – Consulta Geriátrica Simples

• Instruções: Esta etapa deve ter a duração de 15 min.

• Objetivo: Esta etapa tem como objetivo definir se o paciente preenche os critérios para permanecer no Serviço.

A – Queixa: Identifique a queixa principal do paciente e/ou de seu acompanhante.

B - História da doença atual: A entrevista clínica deve ser focada na queixa principal, de forma sucinta. Lembre-se, mais adiante você terá mais tempo

para uma anamnese detalhada. Em caso de EDG >/= a 5 aplique o SCID.

___________________

C - Medicamentos em uso: Descreva todos os medicamentos ( prescritos ou não) de uso atual pelo paciente com suas posologias.

D – Exame físico

_____ ______ _____________

E - Problemas identificados:

____________________

Conduta:

_____________

Conclusão da Consulta Geriátrica Simples: (Sempre após discussão com o supervisor)

( )Encaminhamento para a Segunda etapa da Avaliação Geriátrica Ampla por::

46. Depressão ( ) 47. Síndrome de Parkinson ( )48. AVC recente (até 12 meses) ( ) 49. Desnutrição ( )50. Resultado anormal no MEEM ( ) 51.Distúrbio de equilíbrio e marcha / nº de quedas ≥ 4 ( )52. Alteração do comportamento ( )

( )Sem indicação de continuar a Avaliação Geriátrica Ampla

Preencher formulário de alta. Encaminhado para: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________Assinatura e carimbo do (a) médico(a)



ÍNDICE DE INDEPENDÊNCIA EM ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD) - KATZ

Nome:_____________________________________________ Prontuário: ___________

Para cada área de função a ser testada, cheque a descrição que melhor se adapta. O termo “assistência” utilizado tem a conotação de supervisão ou assistência direta de pessoas. Entrevistar o(a) paciente (pac.) e, em seguida, o(a) acompanhante (acomp.).

0: independente em todas as seis funções; 1: Independente em cinco funções e dependente em uma função; 2: Independente em quatro funções e dependente em duas funções; 3: Independente em três funções e dependente em três funções; 4: Independente em duas funções e dependente em quatro funções; 5: Independente em uma função e dependente em cinco funções; 6: dependente em todas as seis funções.Observações: __________ ________ __________

________ _________________

Data: _____._____._____ Assinatura e Carimbo ______________________________________

GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Área de Funcionamento Independente/dependente

Paciente Acomp.Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro).

( )Não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se este for o modo habitual de tomar banho)( )Recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (como, por exemplo, as costas ou uma perna)( )Recebe ajuda para lavara mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho.

(I)

(I)

(D)

(I)

(I)

(D)

Vestir-se (pega roupa, inclusive peças íntimas, nos armários e gavetas, e manuseia fecho, inclusive os de órteses e próteses, quando forem utilizadas)

( )Pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda( )Pega as roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos( )Recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou completamente sem roupa.

(I)(I)(D)

(I)(I)(D)

Uso do vaso sanitário (Ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e urinar; higiene íntima e arrumação das roupas)

( )Vai ao banheiro ou lugar equivalente, limpa-se a ajeita as roupas sem ajuda (pode ser objetos para apoio como bengala, andador ou cadeira de rodas e pode usar comadre ou urinol à noite, esvaziando-o de manhã)( )Recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se ou para ajeitar as roupas após evacuação ou micção, ou para usar a comadre ou urinol à noite.( )Não vai ao banheiro ou equivalente para eliminação fisiológicas

(I)

(D)

(D)

(I)

(D)

(D)

Transferências

( ) Deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda ( pode estar usando objeto para apoio como bengala, andador( )Deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda( ) Não sai da cama

(I)

(D)(D)

(I)

(D)(D)

Continência

( )Controla inteiramente a micção e a evacuação( )Tem “acidentes” ocasionais( )Necessita de ajuda para manter o controle da micção e evacuação; usa cateter ou é incontinente

(I)(D)(D)

(I)(D)(D)

Alimentação

( )Alimenta-se sem ajuda( )Alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga no pão( )Recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcialmente ou completamente pelo uso de cateteres ou fluídos intra venoso

(I)(I)(D)

(I)(I)(D)

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVILHOSPITAL EDUARDO RABELLO

CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA

ESCALA DE ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD) - LAWTON

Nome: Prontuário:

Itens / Opções Pac. Acomp.

1. Telefone

- capaz de ver os números, discar, receber e fazer ligações sem ajuda. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

-capaz de responder o telefone, mas necessita de um telefone especial ou de ajuda para

encontrar os números ou para discar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

completamente incapaz no uso do telefone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 3 )

( 2 )

( 1 )

( 3 )

( 2 )

( 1 )

2. Viagens

- capaz de dirigir seu próprio carro ou viajar sozinho de ônibus ou táxi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- capaz de viajar exclusivamente acompanhado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- completamente incapaz de viajar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 3 )

( 2 )

( 1 )

( 3 )

( 2 )

( 1 )

3. Compras

- capaz de fazer compras, se fornecido transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- capaz de fazer compras, exclusivamente acompanhado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- completamente incapaz de fazer compras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 3 )

( 2 )

( 1 )

( 3 )

( 2 )

( 1 )

4. Preparo de Refeições

- capaz de planejar e cozinhar refeições completas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- capaz de preparar pequenas refeições, mas incapaz de cozinhar refeições completas sozinho. .

- completamente incapaz de preparar qualquer refeição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 3 )

( 2 )

( 1 )

( 3 )

( 2 )

( 1 )

5. Trabalho Doméstico

- capaz de realizar trabalho doméstico pesado (como esfregar o chão). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- capaz de realizar trabalho doméstico leve, mas necessita de ajuda nas tarefas pesadas. . . . . . .

- completamente incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 3 )

( 2 )

( 1 )

( 3 )

( 2 )

( 1 )

6. Medicações

- capaz de tomar os remédios na dose certa e na hora certa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- capaz de tomar remédios, mas necessita de lembretes ou de alguém que os prepare. . . . . . . . .

- completamente incapaz de tomar remédios sozinho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 3 )

( 2 )

( 1 )

( 3 )

( 2 )

( 1 )

7. Dinheiro

- capaz de administrar necessidades de compra, preencher cheques e pagar contas. . . . . . . . . . .

- capaz de administrar necessidades de compra diária, mas necessita de ajuda com cheques e no

pagamento de contas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- completamente incapaz de administrar dinheiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

( 3 )

( 2 )

( 1 )

( 3 )

( 2 )

( 1 )

Total

Observações:

Data: _____._____._____ _______________________________________________ Assinatura e Carimbo


HOSPITAL EDUARDO RABELLO

CENTRO DIA E CONVIVÊNCIA

Nome: _________________________________________________ PRONT:________

Atividades Avançadas de Vida Diária de Natureza Social (AAVD)

Eu gostaria de saber qual é a sua relação com as seguintes atividades?PACIENTE

Nunca Parou de Fazer Ainda Faz1. Fazer visitas na casa de outras pessoas (1) (2) (3)2. Receber visitas em sua casa (1) (2) (3)3. Ir à igreja ou templo para rituais religiosos ou atividades sociais

ligadas à religião(1) (2) (3)

4. Participar de centro de convivência, universidade da terceira idade ou algum curso

(1) (2) (3)

5. Participar de reuniões sociais, festas ou bailes (1) (2) (3)

6. Participar de eventos culturais, tais como concertos, espetáculos, exposições, peças de teatro ou filmes no cinema

(1) (2) (3)

7. Dirigir automóveis (1) (2) (3)

8. Fazer viagens de 1 dia para fora da cidade (1) (2) (3)

9. Fazer viagens de duração mais longa para fora da cidade ou país

(1) (2) (3)

10. Fazer trabalho voluntário (1) (2) (3)11. Fazer trabalho remunerado (1) (2) (3)12. Participar de diretorias ou conselhos de associações, clubes,

escolas, sindicatos, cooperativas, centros de convivência, ou desenvolver atividades políticas?

(1) (2) (3)

ACOMPANHANTENunca Parou de Fazer Ainda Faz

1. Fazer visitas na casa de outras pessoas (1) (2) (3)2. Receber visitas em sua casa (1) (2) (3)3. Ir à igreja ou templo para rituais religiosos ou atividades sociais

ligadas à religião (1) (2) (3)

4. Participar de centro de convivência, universidade da terceira idade ou algum curso

(1) (2) (3)

5. Participar de reuniões sociais, festas ou bailes (1) (2) (3)6. Participar de eventos culturais, tais como concertos,

espetáculos, exposições, peças de teatro ou filmes no cinema(1) (2) (3)

7. Dirigir automóveis (1) (2) (3)

8. Fazer viagens de 1 dia para fora da cidade (1) (2) (3)

9. Fazer viagens de duração mais longa para fora da cidade ou país (1) (2) (3)

10. Fazer trabalho voluntário (1) (2) (3)11. Fazer trabalho remunerado (1) (2) (3)12. Participar de diretorias ou conselhos de associações, clubes,

escolas, sindicatos, cooperativas, centros de convivência, ou desenvolver atividades políticas?

(1) (2) (3)

OBSERVAÇÕES:( Importante registrar o motivo porque parou de fazer determinada atividade)_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

DATA___/___/_____ Assinatura e Carimbo ___________________________________________



MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

Instruções: As palavras em negrito devem ser lidas alto, clara e lentamente pelo examinador. Substituições aparecem entre parenteses. Circule o “0” se a resposta for incorreta ou o “1” se a resposta for correta. Comece formulando as duas questões seguintes: O Sr(a) tem algum problema com a sua memória? Eu posso fazer algumas perguntas a respeito de sua memória?

Nome: ____________________________________________ Pront._______________ Data: ___/___/____

ORIENTAÇÃO NO TEMPO RESPOSTA ESCORE

Em que ano nós estamos? 0 1

Em que estação do ano nós estamos? 0 1

Em que mês nós estamos? 0 1

Em que dia da semana nós estamos? 0 1

Em que dia do mês nós estamos? 0 1

ORIENTAÇÃO NO ESPAÇO 0 1

Onde nós estamos agora? 0 1

Em que Estado nós estamos? 0 1

Em que Cidade nós estamos? 0 1

Em que bairro nós estamos (parte da cidade ou rua próxima) 0 1

O que é este prédio em que estamos? (nome, tipo ou função). 0 1

Em que andar nós estamos? 0 1

REGISTRO

Agora, preste atenção. Eu vou dizer três palavras e o (a) Sr(a) vai repetí-las quando eu terminar. Memorize-as, pois vou perguntar por elas, novamente, dentro de alguns minutos. Certo? As palavras são: REAL (pausa), MALA (pausa), CASA (pausa). Agora, repita as palavras para mim. (permita 5 tentativas, mas pontue apenas a primeira).

REAL 0 1

MALA 0 1

CASA 0 1

ATENÇÃO E CÁLCULO (SÉRIE DE 7)

Agora, eu gostaria que o(a) Sr(a) subtraísse 7 de 100 e do resultado subtraísse 7. Então, continue subtraindo 7 de cada resposta até eu mandar parar. Entendeu? (pausa). Vamos começa: quanto é 100 menos 7? (Dê 1 ponto para cada acerto). Se não atingir o score máximo, peça: Soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça: Agora, soletre a palavra MUNDO de trás para a frente (O D N U M). (Dê 1 ponto para cada letra na posição correta. Considere o maior resultado).

(93) __________(86) __________(79) __________(72) __________(65) __________ Soma do Cálculo______________ __ __ __ __ __ O D N U M Soma do Mundo

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

_____

_____

MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO

Peça: Quais são as 3 palavras que eu pedi que o (a) Sr(a) memorizasse? (não forneça pistas).

REAL 0 1

MALA 0 1

CASA 0 1

LINGUAGEM

(Aponte o lápis e o relógio e pergunte:)O que é isto? (lápis)O que é isto? (relógio)

____________________________

0 1 0 1

Agora eu vou pedir para o(a) Sr(a) repetir o que eu vou dizer. Certo?Então repita: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.

0 1

Agora ouça com atenção porque eu vou pedir para o(a) Sr(a) fazer uma tarefa (pausa). Preste atenção, pois eu só vou falar uma vez (pausa). Pegue este papel com a mão direita (pausa) com as duas mãos dobre-o ao meio uma vez (pausa), em seguida jogue-o no chão.

Pegar com a mão direitaDobrar ao meioJogar no chão

__________________________________________

0 1 0 1 0 1

Por favor, leia isto e faça o que está escrito no papel.Mostre ao examinado a folha com o comando.FECHE OS OLHOS.

0 1

Peça: Por favor, escreva uma sentença. Se o paciente não responder, peça: Escreva sobre o tempo.(Coloque na frente do paciente um pedaço de papel em branco e lápis ou caneta).

0 1

Peça: Por favor, copie esse desenho. (Apresente a folha com os pentágonos que se intersecionam).

0 1

T O T A L

Pontos de corte: analfabetos: 18/19, anos de estudo > ou = 1: 23/24

FRASE: _____________________________________________________________________________

PENTÁGONO

CARIMBO E ASSINATURA



ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA - EDG

Instruções: Inicie dizendo: “Vou lhe fazer algumas perguntas para saber como o Sr(a) vem se sentindo na última semana.”

Nome: __________________________________________________________ Pront.: ________________

Data: ______/_______/_______

Perguntas N ou S 0 ou 1

1. O Sr(a) está basicamente satisfeito com sua vida? (Não)

2. O Sr(a) deixou muitos de seus interesses e atividades? (Sim)

3. O Sr(a) sente que sua vida está vazia? (Sim)

4. O Sr(a) se aborrece com freqüência? (Sim)

5. O Sr(a) se sente de bom humor a maior parte do tempo? (Não)

6. O Sr(a) tem medo que algum mal vá lhe acontecer? (Sim)

7. O Sr(a) se sente feliz a maior parte do tempo? (Não)

8. O Sr(a) sente que a sua situação não tem saída? (Sim)

9. O Sr(a) prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (Sim)

10. O Sr(a) se sente com mais problemas de memória do que a maioria? (Sim)

11. O Sr(a) acha maravilhoso estar vivo? (Não)

12. O Sr(a) se sente um inútil nas atuais circunstâncias? (Sim)

13. O Sr(a) se sente cheio de energia? (Não)

14. O Sr(a) acha que a sua situação é cheia de esperança? (Sim)

15. O Sr(a) sente que a maioria das pessoas está melhor que o Sr(a)? (Sim)

TOTALObservações:

1. Quando a resposta do paciente for igual a que está entre parênteses, junto à pergunta, o item vale 1 (um) ponto.

2. Quando a resposta do paciente for diferente da que está entre parênteses o item vale 0 (zero) pontos.

3. A soma total de pontos superior a 5 é sugestiva de depressão.



MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - MNA

Nome: Pront:

TriagemA- Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuição severa da ingesta 1 = diminuição moderada da ingesta 2 = sem diminuição da ingesta ( )

B- Perda de peso nos últimos três meses 0 = superior a três quilos 1 = não sabe informar 2 = entre um a três quilos 3 = sem perda de peso ( )

C-Mobilidade 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 = deambula mas não é capaz de sair de casa 2 = normal ( )

D- Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 0 = sim 2 = não ( )

E- Problemas neuropsicológicos 0 = demência ou depressão 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos ( )

F- Índice de massa corpórea [IMC = peso (kg) / estatura (m2)] 0 = IMC< 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC< 23 3 = IMC ≥ 23 ( )

Escore de triagem (subtotal, máximo de 14 pontos) ( )12 pontos ou mais normal; desnecessário continuar a avaliação11 pontos ou menos possibilidade de desnutrição.Continuar a avaliação

Avaliação Global

G- O paciente vive em sua própria casa ( não em casa geriátrica ou hospital) 0 = não 1 = sim ( )

H- Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia? 0 = sim 1 = não ( )

I- Lesões de pele ou escaras ? 0 = sim 1 = não ( )

J- Quantas refeições faz por dia? 0 = uma refeição 1 = duas refeições 2 = três refeições ( )

K- O paciente consome: Pelo menos 1 porção diária de leite ou derivados (queijo, iogurte)? sim ( ) não ( ) Duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos? sim ( ) não ( ) Carne, peixe ou frango todos os dias? sim ( ) não ( ) 0,0 = nenhuma ou uma resposta “sim” 0,5 = duas respostas “sim” 1,0 = três respostas “sim” ( )

L- O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou vegetais? 0 = não 1 = sim ( )

M- Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente consome por dia? 0,0 = menos de três copos 0,5 = três a cinco copos 1,0 = mais de cinco copos ( )

N- Modo de se alimentar 0 = não é capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade ( )

O- O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0 = acredita estar desnutrido 1 = não sabe dizer 2 = acredita não ter problema nutricional ( )

P- Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como paciente considera a sua própria saúde? 0,0 = não muito boa 0,5 = não sabe informar 1,0 = boa 2,0 = melhor ( )

Q- Circunferência de braço (CB) em cm 0,0 = CB< 21 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1,0 = CB> 22 ( )

R- Circunferência da panturrilha (CP) em cm 0 = CP< 31 1 = CP ≥ 31 ( )

Avaliação Global (máximo 16 pontos) ( )

Escore da triagem ( )

Escore total (máximo de 30 pontos) ( )

Avaliação do Estado Nutricional≥ 24 pts. ⇒ Normal ( )De 17 a 23,5 pts. ⇒ Risco de desnutrição( )< 17 pts. ⇒ Desnutrido ( )

DATA___/___/_____ ________________________________________ Assinatura e Carimbo



QUESTIONÁRIO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA – ICIQ Short Form

Nome: _______________________________________________________________ Matr.: _____________.Instruções: Inicie dizendo “Observamos que na sua entrevista de triagem o Sr.(a) relatou perda urinária. Muitas pessoas perdem urina alguma vez. Estamos tentando descobrir quantas pessoas perdem urina e o quanto isso as aborrece. Ficaríamos agradecidos se você pudesse nos responder às seguintes perguntas, pensando em como você tem passado, em média nas ÚLTIMAS QUATRO SEMANAS.”

1) Com que freqüência você perde urina? ( ) assinale uma resposta.Nunca (0)

Uma vez por semana ou menos (1)Duas ou três vezes por semana (2)

Uma vez ao dia (3)Diversas vezes ao dia (4)

O tempo todo (5)

2) Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde. Assinale uma resposta ( )Nenhuma(0)

Uma pequena quantidade(2)Uma moderada quantidade(4)

Uma grande quantidade(6)

3) Em geral quanto que perder urina interfere em sua vida diária? Circule um número entre 0 (não interfere) e 10 (interfere muito)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Não interfere interfere muito

4) Quando você perde urina? ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )Assinale todas as alternativas que se aplicam ao paciente

Nunca (0)Perco antes de chegar ao banheiro (1)

Perco quando tusso ou espirro (2)Perco quando estou dormindo (3)

Perco quando estou fazendo atividades físicas (4)Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo (5)

Perco sem razão óbvia (6)Perco o tempo todo (7)

DATA: __________ ___________________________

ICIQ Escore: Soma dos resultados 1 + 2 + 3 = ________

FECHE OS OLHOS

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