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"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego). Protocolo de Morte encefálica Eduardo Hecht Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de agosto de 2011. Caso clínico Verdade ou Caô?. - PowerPoint PPT Presentation
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"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES
RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA".(Píndaro- poeta grego)
Caso clínicoVerdade ou Caô?
Você é médico assistente de uma criança de 10 anos, vítima de acidente automobilístico, com TCE grave, admitido na UTI,mantido SV às custas de VM e DVA. Apnéico, arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo confirmado o diagnóstico de Morte encefálica após dois exames clínicos e um exame complementar com 6 horas de intervalo entre eles
Os pais não aceitam que os aparelhos sejam desligados ou sejam feitas doação de órgãos e o seu colega de plantão acha que ainda tem pouco tempo de evolução e que é necessário realização de mais um exame complementar após 12 h, neste caso a Criança deve ser mantida em VM.
CAÔ
Caso clínicoVerdade ou Caô?
Você vai dar início ao protocolo de ME e no seu primeiro exame clínico constata presença de Reflexos tendinosos (patelar), cutâneo abdominal, cutâneo-plantar em flexão ou extensão. (Babinski) e cremastérico superficial e profundo
Estes dados são suficientes para ainda não caracterizar ME, devendo o protocolo ser interrompido no momento com uma nova avaliação em 24 h
CAÔ
Caso clínico. Verdade ou Caô?
Após fechar o diagnóstico de ME seguindo corretamente o protocolo de um paciente doador de órgãos, você como médico assistente é o profissional responsável por manter o paciente ainda em VM e para discutir com a família a doação de órgãos
½ VERDADE ½ CAÔ.
Verdade ou Caô
No teste da prova calórica, o paciente em ME terá a seguinte resposta: com uso de água gelada, perto de zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo lado da infusão e com água quente ele vai desviar os olhos para o lado contra-lateral
CAÔ
Verdade ou Caô?No paciente comatoso que vai dar início ao
protocolo de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas, antibióticos, mas é obrigatório a suspensão de uso de drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como os barbitúricos
VERDADE
Verdade ou CaôO exame clínico deve ser realizado por dois médicos
diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgião não membro da equipe assistente e:
Um médico clínico, intensivista de preferência . Nenhum deles podem participar da equipe de transplante e antes de iniciar o protocolo o médico assistente deve comunicar o resposável legal da suspeita diagnóstica e do seu signficado, bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa do hospital pode falar sobre transplante de órgãos com nenhum familiar do paciente
É TUDO VERDADE
MORTEConceitos anteriores: “Cessação irreversível
das funções cardíacas e respiratórias”Anos 60 : advento das Unidades de terapia
intensiva e uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade cerebral mas que mantinham batimentos cardíacos por período variável que leva inexoravelmente à morte em semanas ou meses
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994
RepercussõesSofrimento psicológico e financeiro familiares
e/ou para o estadoNecessidade de racionalização de recursos
humanos e materiais. Evitar a manutenção artificial da vida em paciente já mortos
Possibilidade de doação de órgãos
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994
Conceito atualComissão presidencial para o estudo de problemas
éticos em medicina e pesquisa biomédica e comportamental
“ Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias OU cessação irreversível de todas as funções de TODO o encéfalo , incluindo o tronco cerebral” impossibilitando a manutenção da vida sem auxilio de meios artificiais
Havendo qualquer sinal de atividade em tronco encefálico não existe morte encefálica, portanto o indivíduo não pode ser considerado morto (anencéfalos e fase final de pacientes com Alzheimer)
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994
ConceitosA ME deverá ser conseqüência de processo
irreversível e de causa conhecida que demonstrem, durante um intervalo de tempo, de forma inequívoca, ausência da perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou metabólica
Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007
Critérios diagnósticosConhecimento do agente causal do comaHipotermia: o exame clínico geral e neurológico
deve ser realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a 32 graus, mesmo que para isto seja necessário pré-aquecimento com colchões térmicos
O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista hemodinâmico mesmo que para isto seja necessário o uso de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes neuromusculares
Deve ser afastada a hipótese de intoxicação exógena
Não deve haver uso de barbitúricosBittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007
Critérios diagnósticosTempo necessário de observação do
paciente?Quais etapas do exame devem ser realizadas?Quais exames complementares?
Critérios diagnósticos - HistóricoCritério de Harvard (1968)
Considerado muito específico mas pouco sensível levando a diagnóstico mais tardio
Royal College (1976)Não levava em consideração exames
complementaresGrupo Tarefa Especial (1987)- EUA
Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo brasileiro
ME no BrasilResolução CFM n 1480 de 8/8/97
Protocolo de ME (Brasil) Causa do coma deve ser conhecida. Se Hipotermia e uso de drogas depressoras
do SNC presentes, interromper o protocolo
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Protocolo de ME (Brasil)Elementos do exame neurológico- Resultados
PRIMEIRO EXAME
SEGUNDO EXAME
Coma aperceptivo
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Pupilas fixas e arreativas
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de reflexo córneo palpebral
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de reflexo óculo cefálico
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de resposta a PC
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de reflexo de tosse
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Apnéia SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Protocolo de Urgência e Emergência da SES-DF, 1 ed 2006
Assinatura dos exames clínicosOs exames devem ser realizados por
profissionais diferentes que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante
Após constatação de ME deve-se fazer notificação compulsória ao órgão controlador estadual
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
ProtocoloIDADE AVALIAÇÃO PERÍODO
OBSERVAÇÃO
7 dias-2 meses 2 exames clínicos e 2 exames complementares
48 horas
2 meses-1 ano 2 exames clínicos e 2 exames complementares
24 horas
1-2anos incompletos 2 exames clínicos 2 exames complementares
12 horas
> 2 anos 2 exames clínicos e 1 exame complementar
6 horas
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Pacientes candidatos ao protocolo de ME
Coma de causa conhecidaECG < ou =3Sem reflexos de troncoApnéiaAinda não há consenso sobre a aplicabilidade
deste protocolo em crianças menores de sete dias e prematuros
Abordagem clínica da MEComa e apnéiaAusência de atividade do tronco cerebral1.Pupilas médio fixas ou midriáticas sem RFM2.Ausência de movimentos oculares espontâneos3.Ausência de movimentos oculares induzidos
1. Óculo-cefálico(Doll’s eyes) e óculo-vestibular
4.Ausência de movimentos musculares bulbares incluindo faciais e orofaríngeos
5.Movimentos respiratórios ausentes fora da VM
Não deve haver hipotermia e hipotensãoTônus flácido com ausência de movimentos
espontâneos ou induzidos, excluindo reflexos medulares
O período de observação varia com a idade
Abordagem clínica da MENão afasta o diagnóstico de ME a presença de
atividade infraespinal(atividade reflexa medular)Reflexos osteotendinosos (patelares)Cutâneo-abdominalCutâneo-plantar em flexão ou extensão. BabinskiCremastérico superficial ou profundoEreção peniana reflexaArrepioReflexos reflexores da retirada dos MMII ou MMSSReflexo tônico-cervical
Teste da apnéiaPré-requisitos: T> 32 graus, euvolêmico, PaCO²
normal ou > 40 mmHg, PaO² normal ou > 100 mmHg
De preferência colher gasometria arterial antesVentilar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos
Desconectar o ventilador do pacienteInstalar cateter ou sonda traqueal de oxigênio
dentro do TOT com fluxo de 6 l/minObservar se aparecem movimentos
respiratórios( que descarta ME) por 10 minutos ou até quando a pCO² atingir 55 mmHg
Caso não ocorra movimentos respiratórios e a PaCO² final seja maior que 60 mmHg ou um aumento superior a 20 mmHg em relação a primeira gasometria, o teste é dito positivo
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Prova calóricaObservação de movimentos oculares após uso de
agentes térmicos (água gelada perto de zero grau ou quente) através do conduto auditivo externo
No paciente comatoso e com tronco cerebral íntegro existe desvio de ambos os olhos para o lado do estímulo com água gelada e contralateral com água quente. No paciente com ME não existe resposta a qualquer estímulo
Conduto auditivo deve estar íntegro, sem tampão de cerúmen
Colocar o paciente semi-sentado (30-45 graus) e injetar cerca de 50 ml de solução salina, aguardando-se até 20 minutos da resposta ocular. Protocolo da SES – resposta imediata
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Exames subsidiáriosEEGDopler transcranianoAngiografia cerebralMapeamento cerebral com tecnécioPotencial evocado somatossensitivo(PESS)Tomografia por emissão de fóton
único(SPECT)Tomografia por emissão de próton(PET)
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
EEGUso limitado se paciente em uso de drogas
depressoras do SNC, hipotermia ou hipotensão
Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam critérios clínicos compatíveis com ME podem ter alguma atividade ao EEG
Condutas entre o primeiro e o segundo exame clínicoAcionar o neurologista para o segundo exameManutenção do SAVComunicar a família sobre a possibilidade do
diagnóstico de MEConfirmar para a Central de Captação de
órgãos a positividade (ou não) do primeiro exame clínico e confirmar a hora prevista para a realização do segundo exame
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Condutas após realizado o diagnóstico de MEComunicar o médico assistenteComunicar a famíliaSe paciente é candidato a doação, mantê-lo
em VM Comunicar a central de doação de órgãos.
Deverá o profissional de saúde deste órgão a responsabilidade de conversar com a família sobre doação de órgãos.
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Recomendações finaisManter os familiares informados dos testes,
do seu resultado, significado e prognósticoJAMAIS FALE SOBRE TRANSPLANTE DE
ÓRGÃOSProcure ser um facilitador do processo que é
longo, difícil, que precisa de discrição, seriedade e humanidade
Registre tudo e todos os passos do protocolo na evolução médica e na folha padronizada
Transplante de órgãos no BrasilNúmero relativamente baixo
SubnotificaçãoRecusa familiarDespreparo e desconhecimento do médico em
lidar com a questão.
Outras consideraçõesApós contato com a Central de Captação
solicitar:HC, TS e fator Rh,CPK e CKMb, Eletrólitos,
Uréia e Creatinina, TAP E TTPA, TGO e TGP, Bbs, Gama GT e FA, Glicemia
Outras consideraçõesApós constatada a ME ainda existem diversas
dificuldades, principalmente de alguns intensivistas em retirar DVA, ATB, NPT
Retirar também a VM?? (Eutanásia?). Mais difícilCrenças religiosas, amadurecimento
profissional, desconhecimento de protocolos, falta de legislação mais clara
Lembrar que Eutanásia é prover de meios para abreviar a vida do paciente. Em ME não existe mais vida
Nota do Editor, Dr.Paulo R.MargottoConsultem:
www.paulomargotto.com.br
Distúrbios Neurológicos
Titulo Autor Link
COMA / MORTE ENCEFÁLICA EM RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES
Antônio Carlos de Farias (PR) e Navantino Alves Filho (MG). Realizado por Paulo R.Margotto