As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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Autoria: Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia

Sociedade Brasileira de Infectologia

Sociedade Brasileira de Reumatologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Conde MB, Mello F, Lima MA, Guerra RL, MirandaSS, Galvo TS, Pinheiro VG, Laurindo IM, Carvalho NB

Tuberculose Infeco Latente: Tratamento2

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foi realizada reviso da literatura publicada, baseada em artigos cientficos na basede dados PUBMED/MEDLINE. Os principais descritores utilizados foram:tuberculosis,Isoniazid, rifampin; antitubercular agents; prevention & control; latent tuberculosisinfection; chemotherapy tuberculosis, antitubercular, therapeutics, treatment,prevention, prophylaxis, hepatitis, toxic hepatitis, hepatotoxic, liver and injury.Os artigos foram selecionados baseados nos seguintes critrios de incluso abaixoe aps avaliao crtica da fora de evidncia:- Idioma: ingls, espanhol e portugus;- Tipo de artigo: meta-anlise; ensaio clnico randomizado; reviso sistemtica- Perodo 2009-2000 * 1 Artigo de 1978 (clssico sobre o assunto)

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Discutir os esquemas para tratamento da tuberculose latente, seus efeitos adversose sua efetividade.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretrizesto detalhados na pgina 5.

Tuberculose Infeco Latente: Tratamento 3

1 . QUAIS SO OS PRINCIPAIS ESQUEMAS DE TRATAMENTO PARATBIL?

A escolha do esquema de tratamento depende de vrios fatores,como disponibilidade dos frmacos, potencial de efeitos adversos,adeso ao tratamento, possibilidade de resistncia medicamentosa,custos e efetividade da proteo conferida.

No Brasil, o Ministrio da Sade, baseado nesses parmetros,tem recomendado a administrao de isoniazida (H), na dose de 5a 10 mg/kg de peso at 300 mg/dia por 6 meses, para o tratamentoda TBIL nas populaes sob risco de adoecimento. Esse esquema considerado to efetivo quanto seu uso por 12 meses1(A), quanto proteo conferida com a vantagem de reduzir a ocorrncia deeventos adversos e aumentar a adeso. Contudo, mesmo regimesde 6 meses ainda so considerados prolongados. Terapias encurtadasde 2-4 meses com drogas isoladas ou drogas associadas tm sidopropostas como alternativas de tratamento2(A).

Estudo multicntrico aleatorizado, comparando a frequnciade eventos adversos do uso de rifampicina (4R) 600mg/dia durante4 meses para o tratamento da TBIL, demonstrou melhor adesoe menos ocorrncia de eventos adversos graves do que o uso deisoniazida (9H) 300mg/dia por 9 meses. Entretanto, o desenhodo estudo no foi capaz de comparar a eficcia da proteo conferidapelas drogas isoladas3(A).

A associao de rifampicina e isoniazida por 3 meses (3RH) temse mostrado equivalente ao uso de isoniazida por 6 ou 12 meses (6Hou 12H) quanto efetividade do esquema em evitar o desenvolvimentode TB doena, assim como quanto ao percentual de casos com eventosadversos2,4,5(A). Por outro lado, a associao de rifampicina epirazinamida por 2-3 meses (2-3 RZ), embora apresente efetividadesemelhante isoniazida por 6-12 meses, aumenta cerca de 3 vezes orisco de eventos adversos graves como hepatite6(B). Por este motivo,a maior parte dos autores sugere que o esquema 2RZ s deve serconsiderado em indivduos com risco especialmente elevado dedesenvolver TB doena e quando no houver outra possibilidade te-raputica, devendo ser administrado sob monitorizao cuidadosa dafuno heptica7,8(A)9(D).

Tuberculose Infeco Latente: Tratamento4

Estudo comparando a efetividade do usosemanal de rifapentina 900 mg/isoniazida 900mg, por 12 semanas, com a administrao diriade rifampicina 450-600 mg/pirazinamida 750-1.500 mg, por 8 semanas, demonstrou querifapentina/isoniazida foi melhor tolerada do quea rifampicina/pirazinamida e que ambos osesquemas conferiram boa proteo contra oaparecimento de TB doena10(A).

Assim, a maioria dos estudos confirma aeficcia do uso da isoniazida nas populaes sobrisco de adoecimento por TB, tal como propostopelo Ministrio da Sade. Entretanto, outrasdrogas alternativas isoladas ou combinadaspodem ser utilizadas com igual eficcia e melhoradeso, sendo que o esquema combinadorifapentina/isoniazida semanal por 12 semanas,pela facilidade do tratamento, boa tolerncia eeficcia da proteo conferida, parece serpromissor para o tratamento da TBIL.

2. QUAL O ESQUEMA INDICADO PARATRATAMENTO DA TBIL EM PACIENTE COMINTOLERNCIA ISONIAZIDA?

Na impossibilidade do uso de isoniazida, adroga indicada para o tratamento da tuberculoselatente seria a rifampicina, que inclusive produzmenos efeitos adversos. O uso da rifampicina600mg/dia por 4 meses permite maior adesodo que o uso da isoniazida por 6 meses3(A).

3. CONTATOS DE PACIENTES COM TB PULMONARRESISTENTE ISONIAZIDA E/OU RIFAMPICINASO INFECTADOS DA MESMA FORMA QUECONTATOS DE PACIENTES COM TUBERCULOSESENSVEL? QUAL O ESQUEMA A SERINDICADO PARA O TRATAMENTO DA TBILNESTES CASOS?

Um estudo brasileiro tipo caso-controle,conduzido com o objetivo de comparar a ocor-rncia de TB doena em contatos intra-domiciliares de casos de TB pulmonarmultirresistente (TBMR) versus casos de TBsensvel, concluiu que o nmero de casos dedoentes gerados entre os dois grupos semelhante, o que justifica a adoo de medidasde proteo e tratamento adequado para osfamiliares de portadores de TBMR11(B).

Entretanto, para contatos de casos ndicesdiagnosticados como TBMR no existerecomendao objetiva, uma vez que no existeexperincia universal consistente e conclusivano assunto, que possa dar sustentao srecomendaes11(B)12(A). A lgica indica quecontatos de casos de TBMR devem ser tratadoscom frmacos aos quais os bacilos sejamsensveis13(C). A recomendao emprica seriao uso de rifampicina por 4 meses (4R) ourifampicina/pirazinamida 2 meses (2RZ),quando o caso-ndice for resistente isoniazida;e pirazinamida/ etambutol ou pirazinamidaassociada quinolona (ofloxacino, levofloxacinoou ciprofloxacino) por 6 a 12 meses, se o caso-ndice de TB for resistente a rifampicina eisoniazida14(D).

4. QUAL O RISCO DE HEPATITE INDUZIDA PORISONIAZIDA DURANTE TRATAMENTO PARA TBIL?

As drogas antituberculose esto relacionadasentre os frmacos indutores de alteraes dasaminotransferases hepticas. Elevaes de at 3vezes o limite superior da normalidade (LSN) deaspartato aminotransferase (AST ou TGOdeno-minao anterior) ou alanina aminotransferase(ALT ou TGP-denominao anterior) podem serobservadas durante o uso dessas drogas e, em geral,no determinam sua suspenso.

Tuberculose Infeco Latente: Tratamento 5

A hepatopatia induzida por isoniazida ocorreraramente, ao contrrio do que se pensava1(A) eparece estar mais relacionada idade (>35 anos).A hepatotoxicidade que traduz leso hepatocelular definida quando o nvel de ALT/AST est 5 oumais vezes acima do LSN15(B). A ALT maisespecfica para dano heptico que a AST, que podeestar alterada em outras condies.

A suspenso da isoniazida est indicada nocaso de ALT > 3 vezes LSN, se associada comsinais ou sintomas, e em caso de ALT > 5 vezesLSN, mesmo em paciente assintomtico6(B).Extensa reviso sistemtica da literatura,baseada em ensaios clnicos e meta-anlisesanalisando o tratamento da TBIL, concluiu queo risco de desenvolver hepatite por isoniazidafoi menor que 1%. A monitorizao laboratorialdas aminotransferases hepticas durante otratamento da TBIL recomendada nosindivduos com idade superior a 35 anos, usu-rios de lcool e pacientes sabidamente com testesde funo heptica anormais16(A)17(D).

5. QUAL O TEMPO DE TRATAMENTO PARA TBILQUE DEVE SER RECOMENDADO AOS CAN-DIDADOS AO USO DE TNF-, ANTES DO INCIODA TERAPIA IMUNOBIOLGICA?

Ainda no existe evidncia suficiente definindoquando a preveno da tuberculose deve seriniciada, se o tratamento com isoniazida isolada suficiente e por quanto tempo essa terapia deveser mantida. A maior parte dos estudos disponveis,contudo, concorda que o tratamento da TBIL deveser comeado antes do incio da terapia anti-TNFe sugerem que candidatos ao uso de bloqueadoresde TNF- infectados pelo M. tuberculosis devemcompletar pelo menos um ms de tratamento

preventivo com isoniazida, ou 2 meses, casotenham histria de doena tuberculosa ativa pr-via. Excepcionalmente, o incio pode serconcomitante quando a atividade da doenainflamatria exija urgncia na introduo de terapiaanti-TNF18,19(D).

6. QUAL O TEMPO DE PROTEO CONFERIDAPELO TRATAMENTO DA TBIL?

Estudos clssicos realizados pelo Centro dePesquisa em Tuberculose de Madras (1992)20(A),avaliando a eficcia do tratamento da TBIL emportadores de silicose, demonstrou que a prote-o decresce com o tempo; por outro lado,reinfeces exgenas so possveis em qualquerpoca. A proteo do tratamento da TBIL noscontatos, embora seja mais marcante nos primei-ros anos, se estende por praticamente toda a vida,exceto nos casos de reinfeco. O uso daisoniazida como monoterapia por 6 ou 12 mesesresulta em um risco relativo (RR) de desenvolvertuberculose ativa de 0,40, em 2 anos ou mais1(A).

7. O TRATAMENTO DA TBIL PODE SERREPETIDO?

A repetio do tratamento para a infecolatente pode ser considerada em duas condies:persistncia da imunodepresso e re-exposioa focos bacilferos. No primeiro caso, mantidaa imunodepresso, o tratamento da TBIL deveser repetido a cada 2 ou 3 anos e sempre emcaso de re-exposio21(D).

CONFLITO DE INTERESSE

Miranda SS: recebeu honorrios da empresaBibliomed para consultoria.

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