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TUMORES DA VESÍCULA

E VIAS BILIARES

Dr. Francisco R. de Carvalho Neto

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TUMORES BENIGNOS( classificação de Christensen & Ishate

• A) TUMORES BENIGNOS VERDADEIROS

– 1) De origem epitelial• adenoma papilar ( papiloma)• adenoma não papilar• tumor misto benigno

– 2) De origem mesenquimatosa• hemangioma, lipoma, leiomioma, mioblastoma,

neurofibroma, paraganglioma.

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• B) PSEUDO TUMORES BENIGNOS– 1) Hiperplasia

• adenomiomatose• adenomatose

– 2) Heterotopia• de mucosa gástrica, de mucosa

intestinal, do pâncreas, do fígado, da supra renal e da tireóide.

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– 3) Pólipos• de colesterol• inflamatórios

– 4) Outros• inflamação xantogranulomatosa• infecções parasitárias• outros processos raros

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ADENOMAS PAPILARES E NÃO PAPILARES

• São os tumores benignos mais freqüentes

• 25-68% associam-se com cálculos biliares

• 56-75% associam-se com colecistite• provável lesão pré-maligna em 6% dos

casos

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ADENOMAS PAPILARES E NÃO PAPILARES

• são de consistência mole, passando freqüentemente despercebido àpalpação da vesícula biliar

• são verdadeiras neoplasias benignas da vesícula biliar

• indicação de colecistectomia

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TUMORES DE ORIGEM MESENQUIMATOSA

• São raros

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TUMORES PRODUZIDOS POR HIPERPLASIA

• 1) Hiperplasia Adenomiomatosa– também chamada colecistite glandular

proliferante, colecistite cística, adenomioma e diverticulose intramural, é a tumoração não neoplásica mais freqüente da vesícula biliar ( 17% das necrópsias )

– associa-se com colelitíase ( 33%) e colecistite ( 60% ).

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• 1) Hiperplasia Adenomiomatosa– freqüentemente tem-se encontrado em

necrópsias sem cálculos, colecistite ou antecedentes de sintomas biliares; incidência de até 41% das lesões benignas.

– A lesão costuma estar localizada no fundo da vesícula biliar e tem a forma nodular ( 96% )

– há proliferação do epitélio e do músculo liso

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• 2) Hiperplasia Adenomatosa– lesão geralmente difusa, associa-se com

colecistite e colelitíase– há proliferação apenas do epitélio

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PSEUDO TUMORES PRODUZIDOS POR HETEROTOPIAS

• São raros• mais freqüente é o heterotopia gástrica.

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PÓLIPOS• 1) Pólipo de colesterol

– são os segundos pseudo tumores vesiculares mais freqüentes (12%)

– podem ser únicos ou múltiplos e não mostram preferência por nenhuma região da vesícula biliar

– colelitíase em 10% dos casos– não há transformação maligna

• 2) Pólipos inflamatórios– são raros

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QUADRO CLÍNICO

• Quadro similar ao da colecistite crônica, quando sintomático.

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TRATAMENTO

• Cirúrgico.

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CARCINOMA DA VESÍCULA BILIAR

• O carcinoma da vesícula biliar é a lesão maligna mais comum da árvore biliar; representa 5% dos cânceres em autópsia.

• 91% dos pacientes têm mais de 50 anos, sendo 3 a 4 vezes mais freqüente em mulheres.

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• INCIDÊNCIA E ASSOCIAÇÕES– maior incidência em índios americanos,

americanos de origem americana, nativos do Alasca, europeus da região do nordeste, israelitas e japoneses que emigraram para os Estados Unidos

– 70 % têm colelitíase– 0,5% das autópsias– 1 a 2% dos pacientes submetidos a

colecistectomia

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• INCIDÊNCIA E ASSOCIAÇÕES– sem predileção para um único ou múltiplos

cálculos– vesícula biliar com cálculo > 3 cm tem

possibilidade 10 vezes maior de ter neoplasia maligna do que cálculo de 1 cm.

– Fístula colecistoentérica tem 15% de neoplasia

– vesícula biliar em porcelana( calcificada) tem câncer em 12,5 a 61% dos casos

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• INCIDÊNCIA E ASSOCIAÇÕES– adenoma de vesícula biliar é lesão pré-

cancerosa; se for lesão polipóide > 1 cm, única e associada à litíase e > 50 anos, está indicada a colecistectomia

– colecistite xantogranulomatosa– colite ulcerativa

• PATOGENIA– transformação maligna causada por

corpos estranhos???

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• TIPO– 82% são adenocarcinomas, podendo ser

do tipo cirrótico, papilífero ou produtor de mucina

– 7% são carcinomas indiferenciados– 3% são carcinomas de células escamosas– 1% são adenoacantomas(carcinoma misto– outros: linfossarcoma, rabdomiossarcoma,

sarcoma de células reticulares, melanoma, carcinóide

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• VIAS DE METASTATIZAÇÃO– linfática– vascular– deposição intra-peritoneal– neural– intraductal– extensão direta

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• DIAGNÓSTICO– sintomas inespecíficos– 60% têm dor– 59% perda de peso– 51% têm icterícia. Ela é causada por

invasão do colédoco, compressão por linfonodos pericoledocianos, invasão hepática e , raramente, cálculos

– 40% têm anorexia

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• DIAGNÓSTICO– 40% têm massa no hipocôndrio direito.

Presença de massa palpável representa doença avançada.

– Raramente é feito o diagnóstico pré-operatório

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• DIAGNÓSTICO– Suspeita diagnóstica: mulher idosa, com

queixas biliares com alteração na freqüência ou gravidade da dor, massa palpável no quadrante superior direito ou hepatomegalia e sintomas constitucionais de doença maligna.Quando estes fatos são observados, raramente a doença écurável.

– US-sensibilidade de 36%– TC- sensibilidade de 70%– Angiografia

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• TRATAMENTO– curativo: cirúrgico– paliativo: próteses percutâneas ou

endoscópicas, derivações hepaticojejunais, drenagens externastrasnhepáticas

• PROGNÓSTICO– 88% morrem em 1 ano– sobrevida de 4% em 5 anos

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CARCINOMA DOS CANAIS BILIARES

• Não apresentam alta propensão para metastatização, de forma que pode ser possível o tratamento paliativo por períodos significativos de tempo

• idade média de 60 anos• 50 a 75% são cânceres de terço superior,

que ocorrem da superfície inferior do fígado ao canal cístico; 10 a 25% estão no terço médio, que compreende do canal cístico àborda superior do pâncreas

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• 10 a 20% são lesões do terço inferior, que corresponde da borda inferior do pâncreas à ampola, mas o carcinoma da ampola não é incluído nesta categoria

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CARCINOMA DOS CANAIS BILIARES• ASSOCIAÇÕES

– 30% dos pacientes com colangiocarcinoma tem litíase, mas esta incidência não é diferente da de cálculos vesiculares para esta faixa etária

– colangite esclerosante primária– infestação por Clonorchis sinensis

– exposição a certas substâncias químicas– doença cística congênita das vias biliares,

incluindo cisto de colédoco e doença de Caroli

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• QUADRO CLÍNICO– 90% tem icterícia– 50% tem perda de peso e dor– prurido é freqüente– colangite:febre, dor abdominal e icterícia– vesícula palpável, se tumor terço superior– ascite e esplenomegalia

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• DIAGNÓSTICO– US– CPER– CPT– RM– TC– arteriografia

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• TRATAMENTO– ressecção + hepaticojejunostomia se o

tumor é proximal– cirurgia de Whipple se o tumor é no terço

distal– próteses paliativas

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• PROGNÓSTICO– 10% dos cânceres de colédoco são

curados– cura: terço proximal: rara – terço médio: 10%– terço inferior: 25%

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CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER

• Esta denominação inclui o carcinoma da ampola, da extremidade distal do colédoco, do segmento terminal do Wirsung e da mucosa duodenal adjacente

• estas estruturas são pequenas, sendo na maioria das vezes, difícil determinar o local de origem do carcinoma

• mais comum no homem, entre 50 e 80 anos• geralmente adenocarcinomas

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• Emagrecimento, anorexia e icterícia• icterícia em 95% dos casos e em até 50%

pode ser flutuante• febre e calafrios: colangite• prurido• sinal de Courvoisier- Terrier em 25 a 50%

dos casos• raramente se faz o diagnóstico na ausência

de icterícia

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• Sinal de Frostberg ( 3 invertido ) nos exames radiológicos

• CPTH, CPER, US

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• TRATAMENTO– Cirúrgico– O prognóstico do carcinoma da ampola é

melhor do que outros carcinomas das vias biliares.

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