Turma B1Prof.: Lucas José de Campos Machado

2° semestre / 2009

15/07/2008 - 1° Atendimento Paciente VAS, 22 anos, sexo masculino, é

atendido no Ambulatório Carmo Sion, em consulta breve, queixando sintomas gripais e de dor torácica; ocasião em que foi anotado no prontuário: “paciente muito ansioso”.

Peso 68Kg

HD:Gripe (IVAS?)Dor em pontada na região torácicaAnsiedade

13/03/2009 - Nosso 1º Atendimento

Retorno do paciente VAS, 23 anos, noivo há menos de um ano, procedente de Ribeirão das Neves. Tornou-se agente penitenciário há um ano, antes trabalhava no Ceasa.

13/03/2009Queixa 1: dor torácica em pontada, falta de ar

(não relacionada a esforços, alergia ou infecção) e dor abdominal no lado direito. Nega chieira e cianose. Sintomas iniciaram há 1 ano e 3 meses, sendo que a dor abdominal teve início um pouco depois. Mostra-se e afirma ser muito nervoso e ansioso, sente palpitações constantemente. Parou de malhar e jogar bola por medo de passar mal. Relata perda progressiva de peso, 10Kg em 1 ano e hiporexia há 3 meses. Nega parestesias.

Queixa 2: manchas vermelhas pelo corpo, não pruriginosas, descamativas, com mais de 2 anos de evolução.

13/03/2009Buscando solução para essas queixas havia

procurado outros médicos antes de retornar ao nosso serviço.

Foi prescrito Fluoxetina 20mg tomou cerca de 30 comprimidos e parou por conta própria porque não obteve melhora.

Foi encaminhado para Psicologia não buscou atendimento e relata estar muito insatisfeito com essa conduta (não aceitação).

Afirma continuar sentindo seu coração disparar quando fica nervoso, logo depois vêm as dores abdominal e torácica e a dispnéia.

13/03/2009AE: revisão de aparelhos sem alterações; não

come frutas,legumes e verduras.HP: nega vícios, alergias, internações, cirurgias

ou qualquer patologia prévia.HF: mãe com hipotireoidismo, avó materna tinha

bócio. Pai saudável,12 irmãos saudáveis.HS: bom comportamento social, bons

relacionamentos. Mora com os pais e 1 irmão. Está satisfeito na profissão.

13/03/2009Medicamentos: nenhum. Já fez uso de

“suplemento protéico”(?): “Monstropec” Não sabe dizer se a fórmula continha hormônios

Avaliação periódica de saúde: realizou inúmeros exames recentemente mas não trouxe nenhum. Não tem certeza se ainda guarda algum, mas acha que jogou todos fora. Afirma que a única alteração foi do colesterol que deu 190(?).

13/03/2009Peso= 60,5 Kg (emagrecimento de 7,5 Kg em 8

meses) Estatura= 1,64 m IMC= 22,5PA= 110x70 mmHg TA= 37,5 °CFR= 19 irpm FC= 94 bpm

Paciente agitado e ansioso, hidratado, acianótico e anictérico, febrícula(?), sem linfadenomegalias e edema. Taquicárdico com mãos frias e úmidas.

Tireóide normal à palpação.

13/03/2009AR: expansibilidade simétrica, crepitações finas e

fixas na base pulmonar E. Eupnéico.ACV: Paciente taquicárdico, com perfusão capilar

periférica imediata, pulsos cheios, rítmicos e simétricos. Bulhas taquicárdicas. RCR em 2T, sem sopros.

AD: abdome plano, flanco direito tenso e doloroso à palpação profunda (defesa?), maciço à percussão. Massa palpável? Defesa? Fígado sob o rebordo costal D. Espaço de Traube timpânico.

Pele: Lesões hipercrômicas, não pruriginosas, com área de hipocromia crostosa e descamativa na região frontal superior direita, retroauricular esquerda e na lateral da perna esquerda.

13/03/2009Laboratório: não trouxe exames (afirma que

jogou fora todos que tinha e casa)

Motivo da consulta (intenção): Não aguenta mais ir em vários médicos uma vez que nenhum resolve seu problema, apenas afirmam ser um problema psicológico e o encaminham para o psicólogo.

Confiabilidade das informações: boa

13/03/2009Lista de Problemas 1:

Dor retroesternal que irradia para o hemitórax esquerdo.Dispnéia de difícil caracterizaçãoDor abdominal em flanco DAnsiedade e nervosismoTaquicardiaPerda de peso questionável: apenas retornou ao seu peso

normal, peso anterior à malhação?Perda de apetite há 3 mesesLesões de caráter psoriáticoHF de hipotireoidismo

13/03/2009Impressão diagnóstica = Lista de Problemas

2 (conforme relavância clínica):Transtorno de Ansiedade (mão fria,

taquicardia, angústia, ansiedade, nervosismo, dores sem causa aparente, dispnéia incaracterística). Origem psicogênica?

Psoríase X Dermatite SeborréicaDor abdominal em flanco DPerda de peso? Perda de apetite há 3 mesesHF de hipotireoidismo

13/03/2009CD justificadas:

Trazer no retorno todos os resultados de exames já realizados, além dos novos.

TSH para avaliar função tireoidiana e descartar hipertireoidismo

ECG com DII longo para avaliar a taquicardia. Encaminho para a DermatologiaUltrassom abdominal para esclarecer a dor e

resistência encontradas no exame do hipocôndrio DPrescrevo Propranolol 40 mg BID para aliviar

taquicardiaPrescrevo polivitamínico 1 comp. 3x / semana ???????Retorno em 6 semanas

13/03/2009 - ResumoPaciente jovem, 23 anos, sexo masculino, muito

ansioso e nervoso. Antes de procurar nosso ambulatório, passou por

vários médicos e realizou vários exames, porém nenhum deles com alteração conforme seu relato (diz ter jogado tudo fora).

Hoje traz ao consultório uma queixa que o incomoda e preocupa há mais de um ano, modificando inclusive seus hábitos: dores inespecíficas e incaracterísticas no tórax e abdome + dispinéia de difícil associação e caracterização.

Apesar da sua resistência em aceitar as condutas médicas anteriores, a hipótese mais provável é “Transtorno de Ansiedade”. Origem orgânica? Psicogênica?

24/04/2009Queixas: dor torácica, dispnéia, palpitação e dor abdominal. Medicação: obteve pequeno alívio da falta de ar com o uso do

Propranolol (40mg BID). No início da medicação teve certa intolerância, “ficou esquisito”, sentiu tontura, tremores e calafrios à noite. Quadro que se resolveu espontaneamente, sem suspender o remédio ou alterar a dose.

A dor abdominal em flanco D permanece, em menor freqüência e intensidade. Ontem à noite teve um episódio de agudização dessa dor, com náusea, tomou Ranitidina e analgésico, prescritos pela enfermeira da penitenciária onde trabalha. Obteve 100% de melhora. Não vomitou. Desde a última consulta que não sentia uma dor forte como esta.

Relata piora do apetite. (?) sugiro retirar essa interrogaçao!Agendou consulta na dermatologia para 29/04/09.

24/04/2009Resultado de exames:

Ultra-som em 16/04/09: massa em flanco (FID), imagem hipoecóica de limites bem definidos, correspondendo ao ponto álgico, medindo 6,0 x 4,6 x 3,5 cm. Fígado, vias biliares, baço, e rins normais, consistência homogênea.

TSH = 2,23 mUI/L normalECG com DII longo normal

24/04/2009PA sentado= 95x70 mmHg PA deitado= 110x70

mmHgPeso = 58 Kg (emagrecimento de 2,5 Kg em 6

semanas; 10Kg em 9,5 meses) Estatura 1,64m IMC= 21,56

FC=80 bpm FR= 18 irpm

Paciente em bom estado geral, acianótico, anictérico, hidratado.

Sem linfadenomegalias. Sem edema de MMII.

24/04/2009AR: sons respiratórios normais, sem ruídos

adventícios.ACV: RCR em 2T, BNRNF, sem sopros. Ictus

normolocalizado. AD: Abdome plano; simétrico; flanco D tenso,

doloroso à palpação profunda e som maciço à percussão exame sugestivo de massa em flanco D, abrangendo região periumbilical direita, limites precisos, localização profunda, superfície lisa, não pulsátil, 6 cm de diâmetro. Ausência de ruídos hidroaéreos. Bloomberg negativo.

24/04/2009

HD: massa abdominal profunda e dolorosa em flanco D, com mais de 1 ano de evolução (?).

24/04/2009CD justificadas:

Solicito: tomografia de abdome em no máximo 2 semanas para auxiliar no diagnóstico da massa

Hemograma. VHS. PCR. Urina RotinaOriento meio comprimido (20mg) de propranolol BID

por 7 dias e então suspensão da medicação pcntes com feocromocitoma não podem tomar β bloq!

Solicito dosagem urinária de catecolaminas após suspensão do Propranolol feocromocitoma?

Oriento internação no IPSEMG se agudização ou demora na propedêutica.

Retorno em 08/05/09

08/05/2009Queixas: permanecem inalteradas. Relata perda de

apetite e peso “não consigo comer”. Afirma estar muito ansioso e preocupado com sua saúde e diz pensar na doença o tempo todo.

Medicação: Não suspendeu Propranolol como orientado na última consulta porque foi a única coisa que conseguiu acalmá-lo.

Hábito intestinal: na última semana ocorreu aumento do número de evacuações, porém redução do volume das fezes. “Vou ao banheiro, mas não sai nada, sai só água, tipo caganeira.” Nega dor e sangramento intestinal. Sente dor quando a bexiga está cheia. Ontem conseguiu defecar normalmente, fezes de consistência normal.

08/05/2009Resultado de exames:

Não fez hemograma, VHS, PCR e UR, pois afirma que ficou preocupado em conseguir a tomografia o mais rápido possível.

Tomografia realizada em 06/05/09: fígado, veias hepáticas e porta, vias biliares, pâncreas, baço e rins normais. Pleura e peritôneo sem líquidos. Presença de massa envolvendo o ceco, reduzindo sua luz e impregnando-se pelo contraste iodado. ID: sinais de tumor de ceco

08/05/2009PA = 95 x 65 mmHgPeso: 56,5 Kg (emagrecimento de 2Kg em duas

semanas; 12Kg em 10 meses)Paciente ansioso, muito preocupado, mais

emagrecido do que na última consulta. (sugestao: substiuir por: aspecto emagrecido)

ACV: ausculta cardíaca sem alterações. AD: aumento da massa abdominal, leve

abaulamento em flanco D na impressão estática.

08/05/2009HD: (Aumentar a lista de HD!!)

Tumor carcinóide?Linfoma?Plastrão apendicular?Adenocarcinoma?

08/05/2009CD:

Encaminho o paciente para internação no Hospital Ipsemg ou Hospital das Clínicas para a continuidade da propedêutica e/ou laparotomia.

Contatos por Telefone Titulo ruim!!! Mudar!!Paciente informa no Ipsemg foi solicito colonoscopia,

sem internação, e marcado exame para 21/05/09. No HC não havia vaga.Encaminho o paciente ao Hospital Alberto Cavalcanti

(HAC). No HAC foi reafirmada a necessidade de colonoscopia para pesquisa de tumores satélites, a qual será realizada dia 20/05/09. A cirurgia esta prevista para dia 22/05/09. Com a cirurgia será possível fechar o diagnóstico e prognóstico do paciente. hj a noite atualizo a historia do pcnte. Sei que hj ele já esta internado la no HAC