UCF - Criança e Adolescenteportal.arsnorte.min-saude.pt/portal/page/portal... · Em anexo (Tabela 3) encontra-se uma tabela que correlaciona dados da história clínica com ... 1ª

1

UCF - Criança e Adolescente

Documento de consenso Código

Título Má evolução ponderal

Palavras-chave Peso; má progressão ponderal; crescimento; nutrição

Autores (por ordem alfabética): Fátima Pinto, Inês Maio, Joana Correia, Mónica Tavares, Sara Correia

Versão nº:1 Data 1ª versão: 12/Outubro/2015

Aprovado por: UCF Criança e Adolescente Data: 26/01/2016 Data próxima revisão: 26/01/2021

Mod.ACeSPOc.002 (2014.01.15) Página 1 de 19

1. Objetivo

O presente documento de consenso tem como objetivo a descrição da abordagem diagnóstica e orientação da má evolução ponderal na população pediátrica.

2. Siglas/Abreviaturas

ACeS – Agrupamento de Centros de Saúde CSP – Cuidados de Saúde Primários MEP – Má Evolução ponderal PC – Perímetro Cefálico PPE – Peso Para a Estatura/Altura SNS – Sistema Nacional de Saúde URAP – Unidade de Recurso Partilhados

3. Âmbito de aplicação

O presente documento de consenso aplica-se à abordagem em contexto de cuidados de saúde primários e à referenciação para cuidados hospitalares.

4. Conceitos / Definições

O termo má evolução ponderal (MEP) refere-se a um aumento de peso inferior ao esperado em crianças com menos de 2-3 anos de idade. Traduz uma nutrição insuficiente para um ótimo crescimento e desenvolvimento, sendo a sua identificação e abordagem atempadas fundamentais para a prevenção de défices a longo prazo. Definição A MEP pode ser definida por:

- Peso abaixo do Percentil 3 (-2 desvios-padrão) em mais do que uma ocasião numa curva adaptada à idade e género

- Desaceleração do peso com cruzamento de dois ou mais percentis - Peso inferior a 80% do peso ideal para a estatura (P50). - Peso para a altura inferior ao P10 - Aumento de peso diário inferior ao esperado para a idade.

Embora não exista uma definição universal, as duas primeiras são as mais consensuais. Contudo, é importante realçar que cerca de 39% das crianças saudáveis com menos de seis meses e 6-15% dos 6-24 meses cruzam 2 percentis de peso, constituindo uma variação normal do crescimento. Além disso, a avaliação da trajetória das curvas é fundamental, não devendo a MEP ser utilizada para descrever crianças que apresentam um crescimento regular e paralelo à curva, mesmo que o

1









peso seja inferior ao percentil 3. Epidemiologia É um motivo frequente de referenciação à consulta de Pediatria Geral, apresentando uma prevalência de 5-10% nos países desenvolvidos. Ocorre mais frequentemente em meios socioeconómicos mais carenciados. Apesar da ausência de dados a nível nacional, num estudo realizado no Hospital Pediátrico de Coimbra a referenciação por suspeita de MEP foi responsável por um volume de primeiras consultas de Pediatria Geral de 11% (2011). A idade média de diagnóstico deste distúrbio é de 15.5 meses, sendo que na maioria destes casos é possível identificar, retrospetivamente, uma desaceleração do peso já nas primeiras semanas de vida. Cinquenta porcento destas crianças já cumpriam critérios de diagnóstico aos 6 meses de idade. Etiologia A MEP decorre de uma subnutrição, sendo que o motivo pelo qual esta se instala é frequentemente multifatorial. A subdivisão das causas de MEP em orgânicas e não orgânicas foi perdendo importância à medida que se constatou que, em muitos casos, ambas as vertentes influem de forma sinérgica na progressão ponderal. As causas orgânicas major são raras, enquanto este distúrbio é bastante comum. Múltiplas patologias podem ser responsáveis por MEP (ver Tabela 2 do anexo), existindo por regra um conjunto de sinais e sintomas orientadores do diagnóstico. É extremamente raro que uma patologia orgânica provoque uma MEP sem condicionar outras manifestações clínicas. Conceptualmente podem dividir-se as patologias causadoras de MEP como:

- As que causam défice de aporte – ex. disfunção oromotora

- As que causam má absorção – ex. doença celíaca

- As que causam um aumento do gasto energético – ex. hipertireoidismo

Esta classificação é-nos útil para compreender a fisiopatologia da desnutrição e, assim, melhor intervir. Os estratos socioeconómicos mais desfavorecidos estão mais vulneráveis ao aparecimento da MEP. No entanto, é importante sublinhar que as causas não orgânicas também estão presentes nos estratos mais elevados.

1









O desconhecimento das necessidades nutricionais de uma criança, o fornecimento de alimentos hipercalóricos e anorexiantes, mas nutricionalmente pobres (ex. sumos e produtos processados) e dietas demasiado restritivas ou light são frequentemente apontadas como etiologias possíveis. É também bastante comum o prolongamento do aleitamento materno após os 12 meses, interferindo com a introdução de alimentos sólidos. Outras causas que não podem ser esquecidas são:

- Negligência

- Dificuldades na alimentação

- Depressão/Perturbação de Ansiedade materna ou dos cuidadores

5. Diagnóstico e investigação

História Clínica Sabendo que em 80% dos casos de MEP não se chegará a um diagnóstico etiológico médico evidente, uma história clínica cuidada é o instrumento fundamental que permite ao clínico detetar potenciais problemas, sinais de alarme e pistas diagnósticas que possam esclarecer o que estará na origem deste distúrbio. É essencial colher uma história alimentar detalhada, de preferência com um diário dos alimentos ingeridos pela criança obtido, idealmente, pela descrição de 3 dias não consecutivos ou pelas últimas 24h. Frequentemente esta prática permite identificar erros alimentares passíveis de ser corrigidos (ex.: consumo de refrigerantes e outros alimentos hipercalóricos, mas nutricionalmente pobres). Na base de muitos casos de evolução ponderal deficitária estão condições sociais precárias, pelo que cabe ao clínico detetar sinais de alarme para o risco social. É importante, à medida que são identificados, reforçar os comportamentos corretos e tentar corrigir os promotores de risco de uma forma que não seja entendida pela família como intrusiva e sem emitir juízos de valor. Existem múltiplos estudos que fundamentam a importância da visita domiciliária por parte de um profissional de enfermagem. Esta prática permite não só colher dados importantes (ex.: dinâmica das refeições, alimentos disponíveis em casa…), como também a criar uma relação terapêutica com as famílias.

1









São questões fundamentais a apurar:

- Aleitamento materno? Com que frequência? Qual a duração da refeição? A técnica de amamentação é a correta?

- Como é preparado o leite? Que tipo de leite é usado? Em que horários e de que modo é administrado?

- Há evidência de exaustão ou depressão materna? (em especial se os lactentes se encontram sob aleitamento materno exclusivo)

- Em que idade iniciou diversificação alimentar? Com que alimentos foi feita? Cronologia da introdução alimentar?

- Que tipo de alimentos constituem a dieta neste momento? É uma dieta demasiado restritiva? (ex. vegan ou hipocalórica?) Há conceções incorretas sobre a alimentação?

- Preferências alimentares/ atitude perante os alimentos (evitam certas texturas ou alimentos?)

- Qual a rotina das refeições? A criança come sozinha ou com a família? A criança está confortavelmente sentada?

- Quando começou a ser evidente a má evolução ponderal? Após doença aguda? Introdução de um novo alimento? Evento familiar indutor de stresse?

- Os pais estão muito ansiosos quanto à alimentação, forçando a ingestão de alimentos, com consequente recusa, e criando um ambiente conflituoso durante as refeições?

- Quem alimenta a criança? É um indivíduo responsável ou negligente? - Os cuidadores da criança sabem interpretar corretamente os seus sinais de fome ou

saciedade? - É dada autonomia progressiva à criança para que se alimente sozinha? - Quais os hábitos de sono?

Deve ainda ser feito um esforço no sentido de identificar fatores de risco médicos que tornam a criança mais vulnerável à MEP:

- Prematuridade; - Restrição de crescimento intrauterino; - Anomalias congénitas (em particular fenda lábio-palatina); - Exposição intra-uterina a tóxicos (álcool, anticonvulsivantes) e infeções; - Anemia; - Refluxo gastroesofágico

Em anexo (Tabela 3) encontra-se uma tabela que correlaciona dados da história clínica com possíveis diagnósticos condicionadores de MEP.

1









Antropometria e Avaliação Nutricional A definição deste distúrbio baseia-se em parâmetros antropométricos, pelo que estes são fulcrais não só para a sua deteção como também para o seu correto seguimento. Os valores somatométricos de peso, comprimento/altura e PC devem ser avaliados, conforme preconizado no Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (ao nascimento, 1ª semana, 1º mês, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 meses e 2 e 3 anos) e assinalados nas curvas de percentis da Organização Mundial de Saúde, disponíveis nos Boletins de Saúde infanto-Juvenil portugueses desde 2013. Existem curvas específicas para algumas síndromes genéticas, como o Síndrome de Down, Síndrome de Turner ou acondroplasia. A medição deve ser rigorosa, feita por profissionais experientes em saúde infantil e com recurso a aparelhos devidamente calibrados e adequados à faixa etária. Nos lactentes que nasceram prematuros é essencial utilizar a idade corrigida para se poder valorizar os parâmetros antropométricos, não havendo um claro consenso até quando se deve manter essa correção. Propomos os seguintes pontos de corte:

- Peso – até aos 24 meses

- Comprimento/estatura – até aos 40 meses

- Perímetro Cefálico - até aos 18 meses

Numa criança com MEP identificada, não deve ser feita uma repetição da pesagem demasiado frequente, de forma a não induzir os profissionais de saúde em erro, levando-os a sobrevalorizar pequenas flutuações no peso, nem a exacerbar a ansiedade nas famílias. Assim sendo, os lactentes com menos de 6 meses deverão ser pesados não mais que mensalmente, dos 6 aos 12, a cada 2 meses e depois de então apenas a cada 3 meses. O parâmetro mais fiável para a deteção da subnutrição grave é a correlação do peso ideal para a estatura/altura (PPA), sendo que um peso real 70% abaixo do peso que corresponderia ao percentil 50 para a idade estatural requer intervenção nutricional urgente. Quadro 1 – Avaliação do grau de desnutrição segundo o peso ideal para a altura (PPA)

Grau de desnutrição % Peso ideal para a altura (PPA)

Sem desnutrição > 90

Ligeira 81 -90

Moderada 70 -80

1









Grave <70

A % de PPA pode ser calculada através da seguinte fórmula:

% = [peso atual/peso no percentil 50 para a estatura] x 100

Será ainda importante avaliar a velocidade de ganho de peso em todos os lactentes, sobretudo naqueles que se suspeita de MEP, de forma a proporcionar um retrato dinâmico do crescimento da criança.

Quadro 2 - Velocidade de ganho ponderal por faixa etária

Idade (meses) Ganho médio diário de peso (grama)

0-3 25-30 3-6 20

6-12 12

12-18 8

Realçamos que lactentes cujo peso ao nascimento era muito elevado (GIG) ou muito baixo (LIG) podem sofrer de um fenómeno denominado de regressão para a média, em que através de um período de crescimento aparentemente mais acelerado ou mais lento estabelecem-se no canal de crescimento ditado pelo seu potencial genético, não sendo isto considerado patológico. Exame Objetivo Perante um diagnóstico ou suspeita de MEP é essencial fazer um exame objetivo cuidadoso e completo, com especial enfoque nos seguintes pontos:

- Avaliação de dismorfias que possam orientar para uma síndrome genética

- Presença de palidez mucocutânea

- Exame cardiovascular cuidadoso (auscultação cardiopulmonar, palpação de pulsos, medição

da pressão arterial)

- Auscultação pulmonar cuidadosa e procura ativa de estigmas de doença pulmonar crónica

(ex.: baqueteamento digital)

- Organomegalias e adenomegalias

- Sinais de abuso e negligência

- Avaliação do desenvolvimento psicomotor – enquanto causa e consequência da MEP

1









Em anexo (Tabela 4) encontra-se uma tabela que correlaciona os dados do exame objetivo com possíveis diagnósticos condicionadores de MEP. Exames Complementares de Diagnóstico Só com base na informação recolhida nestes 3 tópicos anteriormente desenvolvidos (história, exame físico e antropometria) se poderá levantar a necessidade de efetuar exames complementares de diagnóstico, que devem ser usados com parcimónia e orientados para os achados de cada doente. Num estudo português (Rios e col., 2013) concluiu-se que os exames complementares de diagnóstico só foram úteis em cerca de 3% das crianças com MEP sem achados sugestivos de patologia, o que vem reforçar a ideia de que, perante um distúrbio em que a etiologia orgânica é a exceção e não a norma, um estudo analítico demasiado detalhado pouco ou nenhum benefício trará à criança. Em todas as crianças clinicamente bem, o início do estudo laboratorial deve ser sempre protelado para depois da instituição de uma dieta adequada, ou seja, num segundo tempo de consulta. Propomos que perante uma criança com MEP, o clínico dos cuidados de saúde primários (CSP) inicie a investigação laboratorial com os exames complementares nível 1 que considere mais adequados, sendo que o nível 2 e 3 ficarão reservados aos clínicos hospitalares. Nível 1:

- Hemograma com plaquetas - Glicemia - Sódio, Potássio, Cloro, Cálcio e Fósforo - Ureia e creatinina - AST, ALT, Fosfatase Alcalina e Gama -GT - Proteínas totais e Albumina - Velocidade de Sedimentação

- Parâmetros do ferro (ferritina, índice de saturação da transferrina e ferro sérico) - Função tiroideia (TSH e T4 livre) - Exame sumário de urina e urocultura - Exame parasitológico das fezes – se queixas abdominais e diarreia

Nível 2:

- Doseamento de Imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG) - se infeções frequentes - Teste de Suor – infeções respiratórias frequentes e/ou esteatorreia - Prova da tuberculina – orientada pelo contexto epidemiológico - Quantificação da gordura e elastase fecal

1









- Gasimetria venosa - Pesquisa de sangue oculto nas fezes

- IgE total, IgE específica para as proteínas do leite de vaca, IgE específica a alimentos

suspeitos

- Serologias do Grupo TORCH e VIH, VDRL

- Cariótipo - Ecografia renal

- Ecografia abdominal

- Ecocardiograma

- pHmetria

- Teste de intolerância à lactose

Nível 3: - Estudo metabólico: amónia, lactato, piruvato, cromatografia dos aminoácidos séricos e urinários e

cromatografia dos ácidos orgânicos urinários

- Estudo do sono

- Endoscopia digestiva, biopsia intestinal

- Orientação para subespecialidades consoante a patologia encontrada.

Por fim, nunca esquecer que a MEP é frequentemente multifatorial e que, em muitas crianças com doença orgânica que a justifique, a sua perpetuação pode estar a ser causada por um incorreto endereçamento de problemas psicossociais acompanhantes.

6. Abordagem

Independentemente da etiologia subjacente, o objetivo principal da abordagem da MEP é proporcionar uma ingestão calórica adequada, que permita a recuperação ponderal. Para tal, poderá ser necessário intervir não só na dieta, mas também no horário e ambiente das refeições, envolvendo o mais possível os cuidadores no plano terapêutico e fornecendo-lhes um aconselhamento nutricional adequado. Os fatores psicossociais associados devem ser igualmente abordados. No caso de se identificar uma patologia subjacente o tratamento deverá ser dirigido, sempre que possível. Nos casos de desnutrição ligeira a moderada, sem sinais ou sintomas sugestivos de patologia orgânica associada, o seguimento pelos CSP com envolvimento de uma equipa multidisciplinar onde se inclui enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social, e o acompanhamento domiciliário regular, parece ter melhores resultados ponderais do que a abordagem hospitalar.

1









As estratégias de intervenção passam por: Nutricionais

Lactentes sob aleitamento materno: - Apoio/correção da técnica de amamentação - Aumentar a frequência das mamadas (intervalos não superiores a 3 horas) - Assegurar o descanso e hidratação da mãe - Suplementação com leite materno - Ponderar introdução de leite para lactentes

Lactentes com leites infantis:

- Verificar a correta preparação da fórmula - Estabelecer um aporte adequado (120-150ml/Kg/dia) - Ponderar adicionar 1 colher de farinha não láctea e sem glúten

Diversificação alimentar: - Calendário alimentar com 3 refeições calóricas e 2 a 3 lanches. Nos intervalos deve

ser apenas ingerida água. - Oferecer primeiro os alimentos sólidos e depois os líquidos. - Evitar o excesso de produtos lácteos (máximo 500mL/dia). - Evitar ingestão de sumos (pobres nutricionalmente) - Aumentar a carga calórica das refeições - Ter em atenção os alimentos preferidos

Nesta coorte, as calorias ingeridas devem ser 150% das quantidades recomendadas para a idade: Quadro 3 - Necessidades calóricas médias por idade

Idade Necessidades calóricas médias (kcalKg/dia)

10 dias- 1 mês 120

1-2 meses 115 2-3 meses 105

3-6 meses 95

6meses- 5 anos 90

1









Comportamentais

- As refeições devem ocorrer num ambiente tranquilo, em conjunto com os outros elementos da família e num horário regular.

- O ambiente deve estar desprovido de distrações (nomeadamente sem ecrãs). - Os pais/cuidadores devem encorajar sempre que o alimento é ingerido e ignorar quando

não o é. As “ batalhas à mesa” e a ingestão forçada são contraproducentes e o tempo da refeição não deve ser superior a 30 minutos.

- A criança deve estar bem posicionada à mesa (de forma a alcançar o prato), sendo permitida e encorajada a sua autonomia (ex. ter uma colher própria, comer com os dedos) sempre com o apoio de um adulto. A partir dos 12-18 meses a criança tem uma grande vontade de independência e apesar de não conseguir ingerir as calorias suficientes sozinha, se sentir que está a ser “forçada a comer” e sem liberdade para explorar, muitas vezes prefere recusar a ingestão e ficar com fome.

7. Referenciação Referenciação à consulta de Pediatria Nos casos de suspeita ou identificação de patologia associada, ou quando não há resposta às medidas nutricionais instituídas, deve ponderar-se o envio à consulta de Pediatria. Internamento O internamento está reservado para as situações de:

- Desnutrição grave - Desidratação moderada-grave - Patologia subjacente grave que necessite de internamento - Fracasso da abordagem multidisciplinar em ambulatório - Necessidade de documentação exata da ingestão calórica

8. Prognóstico

O prognóstico depende da etiologia e da idade em que se instalou a má evolução ponderal, sendo pior quando ocorre antes do ano de vida (principalmente se antes dos seis meses). Para além do impacto no crescimento (25-60% das crianças permanecem com peso e/ou altura <P20), a MEP está associada a alterações cognitivas e comportamentais que parecem persistir a longo prazo.

1









Cerca de 50% das crianças com má evolução ponderal apresentam uma função cognitiva abaixo da média, e uma frequência elevada tem problemas comportamentais e dificuldades de aprendizagem. Contudo, questiona-se se estas se devem à desnutrição ou às circunstâncias sociais adversas que estão frequentemente associadas.

1









10. Fontes bibliográficas

1. 1º Curso De Formação Para Internos, Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra,

2011 – 2012

2. Shields, B., Wacogne, I., and Wright, Weight Faltering And Failure To Thrive In Infancy And Early

Childhood, British Medical Journal, 2012

3. Sarah Z. Cole, Jason S. Lanham, Failure to Thrive: An Update, American Family Physician 2011

4. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, Failure to Thrive, Pediatric Nutrition 2014

5. Mónica Tavares, Inês Vaz Matos, Anabela Bandeira, Margarida Guedes, Abordagem da má evolução

ponderal, Nascer e Crescer, 2013

6. Perrin E, Frank D, Cole C, Criteria for Determining Disability in Infants and Children: Failure to Thrive,

Evidence Report of the Agency for Healthcare Research and Quality 2003

7. Sheila Gahagan, Failure to Thrive: A Consequence of Undernutrition, Pediatrics in Review, 2006

8. Alfonso Barrio Merino, Carmen Calvo Romero, Actuación ante un niño con fallo de medro, Protocolos

diagnostico-terapêuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

9. Helena Rios, Ana Brett, Manuel Salgado, Utilidade dos exames complementares no diagnóstico

etiológico de má progressão ponderal, Acta Pediátrica Portuguesa, 2013

10. Rebecca T Kirkland, Kathleen J Motil, Failure to Thrive (undernutrition) in children younger than two

years: Etiology and Evaluation, Uptodate, 2014

11. Direção Geral de Saúde, Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil, 2013

1









11. Anexos

Tabela 1 - Causas não orgânicas ou funcionais de má evolução ponderal

Etiologia funcional

(não orgânica)

Causas nutricionais

Dificuldade no aleitamento materno

Má preparação do leite adaptado

Diversificação alimentar desadequada (má transição para os alimentos sólidos)

Desconhecimento das necessidades nutricionais da criança

Anorexia

Evicção de alimentos hipercalóricos

Défice de aporte de vitaminas do complexo B, Ferro e Zinco

Causas psicossociais

Carência afetiva

Ambiente familiar disfuncional (negligência e maus-tratos físicos ou psicológicos)

Insuficiência económica

Valores/crenças de cariz cultural ou religioso

Acontecimentos geradores de stress durante as refeições

Doenças psiquiátricas familiares (perturbação depressiva e de ansiedade)

Síndrome de Munchausen por procuração

1









Tabela 2 - Causas orgânicas de má evolução ponderal

Etiologia orgânica

Patologias cardíacas

Cardiopatia congénita ou adquirida

Taquiarritmia (aumento das necessidades metabólicas)

Patologia endócrina

Diabetes mellitus

Doença tiroideia

Hiperaldosteronismo primário

Patologia gastrointestinal

Alergia alimentar

Anomalia estrutural do tubo digestivo

Atrésia biliar

Atraso no esvaziamento gástrico

Défice secundário de lactase

Doença celíaca

Doença de Hirschsprung

Doença inflamatória intestinal

Doença do refluxo gastro-esofágico

Fístula esófago-traqueal

Malrotação intestinal

Obstipação crónica/suboclusão intestinal

Patologia hematológica

Anemia ferropénica

Drepanocitose

Talassemia major

Patologia infeciosa

Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)

Infeções de repetição

Infeção por patogéneos entéricos, nemátodos, giardiase

Tuberculose pulmonar

Patologia pulmonar

Asma não controlada

Displasia broncopulmonar

Fibrose quística

1









Patologia neurológica Doença neuro-muscular (disfunção oro-motora)

Lesões ocupantes de espaço

Paralisia cerebral

Patologia renal Acidose tubular renal

Infeção do trato urinário recorrente

Insuficiência renal crónica

Outras patologias Aminoacidopatias

Apneia obstrutiva do sono

Citopatias mitocondriais

Défice primário de lactase

Défice de vitamina D

Defeitos do ciclo da ureia

Doença neoplásica

Erros do metabolismo dos hidratos de carbono

Exposições intra-uterinas (álcool, fármacos, infeções)

Imunodeficiências congénitas

Intoxicação por metais pesados (chumbo)

Outras mucopolissacaridoses e mucolipidoses

Síndroma alcoólica fetal

Síndroma genética

1









Tabela 3 - Dados importantes na história clínica que podem sugerir doenças causadoras de MEP

Pistas diagnósticas Significado clínico

Diarreia Má-absorção (doença celíaca, fibrose quística,

défice secundário de lactase)

Obstipação crónica Pode levar à diminuição do apetite

Viagem recente a país em vias de desenvolvimento,

campismo, alojamento em lar, creche

Diarreia infecciosa (ex., giardiase, nemátodos,

patogéneos entéricos)

Otite média aguda de repetição Imunodeficiência; anomalia estrutural que dificulta

a alimentação

Ressonar ou respiração oral Hipertrofia adenoideia

História de sibilância Sibilância recorrente, obstrução mecânica (ex., anel

vascular), doença pulmonar crónica

Vómitos ou regurgitação Refluxo gastroesofágico, atraso no esvaziamento

gástrico, oclusão intestinal

Engasgamento, hipersensibilidade táctil, demora na

administração das refeições

Disfunção oromotora

Poliúria, polidipsia e polifagia Diabetes

Infeções frequentes Imunodeficiência

1









Tabela 4 - Dados importantes no exame objetivo que podem sugerir doenças causadoras de MEP


Sinais vitais

Hipotensão Hipotireoidismo ou insuficiência suprarrenal Hipertensão Doença Renal

Taquipneia/Taquicardia Aumento das necessidades metabólicas

Aspeto geral

Palidez Anemia Sialorreia Disfunção oromotora

Dismorfias (ex. fendas palpebrais estreitas, hipoplasia do andar médio da face, filtro longo,

vermillion do lábio fino…) Síndroma genética

Cabeça e Pescoço

Microcefalia Doença neurológica, Síndroma alcoólica fetal Encerramento tardio da fontanela Défice de vitamina D, hipotireoidismo

Cataratas Infeção congénita, Galactosémia Estomatite aftosa Doença de Crohn

Aumento da tireóide Doença tireoideia

Tórax

Sibilância, crepitações, tempo expiratório aumentado

Fibrose quística

Sopro cardíaco Doença cardíaca congénita ou adquirida

Abdómen

Distensão abdominal Má-absorção

Hepatoesplenomegalia Doença hepática, doença do armazenamento do

glicogénio, cancro abdominal

Genitourinário

Anomalias na configuração dos genitais Endocrinopatia Fissuras anais Doença de Crohn

Musculo-esquelético

Baqueteamento digital Doença pulmonar crónica Deformidades esqueléticas Raquitismo

Edema Deficiência de proteínas

Neurológico

Reflexos osteo-tendinosos anormais Paralisia cerebral

Neuropatia periférica Défices vitamínicos: B12, B3 (niacina), B6

(piridoxina), E (tocoferol)

Pele e mucosas

Escamação cutânea Défice de Zinco

Candidíase

Imunodeficiência

1










Unhas côncavas Défice de Ferro

Queilite Défices vitamínicos: B12, B3 (niacina), B6

(piridoxina) Eritema das fraldas crónico Negligência possível

Equimoses em regiões não frequentemente associadas a trauma

Maus-tratos

1









Figura 1- Fluxograma de decisão

Documents

UCF - Criança e Adolescenteportal.arsnorte.min-saude.pt/portal/page/portal... · Em anexo (Tabela 3) encontra-se uma tabela que correlaciona dados da história clínica com ... 1ª