Unidade de Reprodução Humana Unidade de Reprodução Humana e Imagenologia - Unidade Ve Imagenologia - Unidade V

Departamento de Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Faculdade de Medicina de Rio Preto - FAMERPde Rio Preto - FAMERP

Responsável: Prof. Dr. Antonio Hélio Oliani

Propedêutica do Casal Propedêutica do Casal InfértilInfértil

Profa. Dra. Izaura dos SantosProfa. Dra. Izaura dos Santos

INFERTILIDADE-DefiniçõesINFERTILIDADE-DefiniçõesINFERTILIDADE: ausência de concepção de um casal, com atividade sexual sem contraceptivo, por um período de dois anos.

INFERTILIDADE PRIMÁRIA:

a mulher nunca concebeu

INFERTILIDADE SECUNDÁRIA:

a mulher já concebeu, todavia não volta a fazê-lo FIGO

Índice de FecundidadeÍndice de Fecundidade

Durante dois primeiros anosDurante dois primeiros anos 25-30% por ciclo25-30% por ciclo

taxa cumulativa durante o primeirotaxa cumulativa durante o primeiro anoano 85%85%

após dois anosapós dois anos 33% 33% 5% por ciclo 5% por ciclo

FEBRASGO, 2000FEBRASGO, 2000

Índice de FecundidadeÍndice de Fecundidade

15% 15% maior tempo maior tempo

80%80% férteis (em dois anos) férteis (em dois anos) 4%4% estéreis estéreis15%15% subfecundos (1/5 = 3% após 3anos) subfecundos (1/5 = 3% após 3anos)

7%7% inférteis após 3 anos inférteis após 3 anos

FEBRASGO, 2000FEBRASGO, 2000

Fatores de InfertilidadeFatores de Infertilidade

FATORES % DE CASOSMasculino 35Tubo-peritoneal 35Ovulatório 15Cervical, corporal e outros 5Infertilidade sem causa aparente 10

Speroff, 1995; FEBRASGO, 2000

Causas de InfertilidadeCausas de Infertilidade

Fator masculinoFator masculino

♂ alterações anatômicasalterações anatômicas♂ processos inflamatóriosprocessos inflamatórios♂ uso de drogasuso de drogas♂ alterações endócrinasalterações endócrinas♂ exposição a toxinasexposição a toxinas♂ radiações industriaisradiações industriais

Fator feminino Fator feminino (%)(%)

♀ disfunções ovarianas disfunções ovarianas 4040♀ fator tuboperitoneal fator tuboperitoneal 4040♀ cervical, corporal e outros cervical, corporal e outros 55♀ esterilidade sem causa aparente esterilidade sem causa aparente

(ESCA)(ESCA) 1010♀ outras causasoutras causas 55

Sperof-Kase,1994

Roteiro da Propedêutica do Casal Infértil

Anamnese

Pesquisa Básica

Pesquisa Avançada

Objetivo:

individualizar através dos dados obtidos o possível fator responsável pela ausência de gestação

PESQUISA BÁSICA -PB

PB GERAL

Anamnese → casal

Exame Físico Geral

Exame Ginecológico

Exames complementares laboratoriais

FEBRASGO, 2000; Togni, 2000

IdadeAntecedentes Pessoais:

dipas, cirurgias prévias (abdominal ou pélvica), hábitos, uso de drogas, alergias

Antecedentes Familiares: diabetes mellitus, tuberculose, malformações fetais, consanguinidade, fecundidade familial

Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos história menstrual (sinais indiretos de ovulação), dismenorréia, vida sexual, métodos contraceptivos. gestações anteriores, abortos, puerpério

PB GERAL - Anamnese

FEBRASGO, 2000; Moreira et al, 2005, Zac et al., 2005

Infertilidade

♀ IDADE DA MULHER♀ redução numérica dos oócitos

♀ redução na qualidade dos folículos

♀ FSH basal > 25 mUI/ml

♀ 35 anos perda de 1/3 da fertilidade

♀ 40 anosperda de 50% da fertilidadeFEBRASGO, 2000

IDADE MATERNA

> 30 ANOS 30-35 ANOS 35-40 ANOS > 40 ANOS

Aguardar 1 ano

Aguardar 6 meses

Imediato

Orientação

Infertilidade

♂IDADE DO HOMEM♂alterações genéticas

♂ menor frequência de atividade sexual

♂ diminuição na capacidade de ereção

♂ predomínio de oligoastenospermia

Variação da fertilidade em função da faixa etária

masculinaIdade (anos) concepção (6m)

< 25 75%

25 a 29 48%

30 a 34 38%

35 a 39 24%

40 ou mais 23%

Centa, 2000; Pasqualotto et al., 2003; 2006

PB GERAL - EXAME FÍSICO

GERALPESO CORPÓREOALTURADISTRIBUIÇÃO PILOSA E GORDUROSAACNE

ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE

EXAME FÍSICO GINECOLÓGICOTRATAR PATOLOGIAS GINECOLÓGICAS ANTES DE INICIAR

PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA

FEBRASGO, 2000

Pesquisa BásicaPesquisa Básica

♀ Fator FemininoFator Feminino hemogramahemograma glicemia de jejumglicemia de jejum VDRLVDRL HsBAg / anti HBcHsBAg / anti HBc anti HIVanti HIV Anti HCVAnti HCV sorologia p/ rubéolasorologia p/ rubéola grupo sanguíneo / fator Rhgrupo sanguíneo / fator Rh colpocitologia oncóticacolpocitologia oncótica

♂ Fator MasculinoFator Masculino VDRLVDRL Anti HCVAnti HCV HBsAg / anti HBcHBsAg / anti HBc anti HIVanti HIV grupo sanguíneo / fator Rh

coombs indireto

EXAME LABORATORIAIS

FEBRASGO, 2000

PESQUISA BÁSICA ESPECÍFICA

EspermogramaHisterossalpingografiaAnálise Seriada do Escore CervicalTeste Pós-CoitoDosagens de Prolactina e ProgesteronaBiópsia de Endométrio

Pesquisa Básica Específica

Fator Feminino Fator Masculino

Espermograma(2 amostras)

normal alterado

Capacitação (sptz viáveis)Espermograma (OMS)

volume: 2,0 a 5,0 mlph: 7 a 8concentração: 20 x106/mlmotilidade: > 50%(a + b); > 25 % (a)morfologia: > 30% (14 %) normaisvitalidade: > 50%leucócitos: < 1.000.000/ml

P B ESPECÍFICA- Fator masculino

Estudo físico-químico, dinâmico e morfológico do sêmenAbstinência: dois a cinco diasAmostras:duas, com intervalo de 15 a 90 diasANÁLISE SEMINAL (OMS)

Motilidade - tipos: a (III) - motilidade progressiva, rápida e direcional b (II)- motilidade progressiva lenta ou não direcional c (I)- motilidade não progressiva d (0)- imóvel

OMS, 1987; FEBRASGO, 2000

Pesquisa Básica Específica

Fator Feminino

Dosagem hormonal (PRL e PRG)

Histerossalpingografia

Biópsia de endométrio

Análise seriada do escore cervical/

Teste pós-coitoFEBRASGO, 2000

PB Específica - Fator FemininoDosagem Hormonal

Progesterona (ng/ml)

2a fase do ciclo (19 a 23 d)

5 a 20 > 20

disovulias ou insuficiência

lútea

função lútea

normalanovulação

< 5

PB Específica - Fator FemininoDosagem Hormonal

Prolactina(pg/ml)2a fase do ciclo (19 d)

< 30

normal

> 30

Hiperprolactinemia

PB Específica – Fator Feminino

HisterossalpingografiaIndicação:

Avaliação canal cervical,

cavidade uterina,

luz tubárea e permeabilidade,

dispersão do contraste na cavidade pélvica

Época ideal: fase folicular – até o 10° dia do ciclo

Contraste iodado: hidrossolúvel / lipossolúvel

Prova de Cotte:Prova de Cotte: dispersão do contraste (radiografia tardia)

Yoder, 1988; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006

PB Específica – Fator Feminino

HisterossalpingografiaLesões anatômicas do canal encervicalIncompetência istmo-cervicalPoliposSinéquiasMiomas submucosos e intramuraisMalformações uterinasAlterações da superfície endometrialObstrução tubárea

Yoder, 1988; Diniz et al., 2001; FEBRASGO, 2000; Jr Elito, 2006

Ultra-Som com Contraste: Histerossonossalpingografia

Indicação

•Restrita à avaliação da permeabilidade tubária

Critérios de Permeabilidade Tubária:

•Líquido no fundo de saco de Douglas

•Filete ecogênico, por 5 a 10 segundos, na luz tubária

•Turbulência nas fímbrias

•Power Doppler: curso e turbulência do contraste

Bailão et al, 2004; Vaz, DCM, 2004

Ultra-Som com Contrate: HSG / HSSG

Contra- Indicações

• Atraso menstrual com suspeita de gravidez

•Corrimento vaginal de padrão infeccioso

•Muco cervical purulento

•Doença inflamatória pélvica em atividade

•Estenose canal cervical

•Hematométrio

•Sangramento uterino no momento do exameBailão et al, 2004

Pesquisa Básica Específica

Histerossalpingografia

alteração uterina alteração tubárea

laparoscopia

normal

histerossonografia

PB ESPECÍFICA- Fator Feminino

ANÁLISE SERIADA DO MUCO CERVICALESCORE CERVICAL

0 1 2 3 VOLUME Ausente Escasso Moderado Abundante ABERTURA O.E. Fechado Discreta Moderada Total FILÂNCIA Ausente 0 a 5 cm 6 a 10 cm > 10 cm CRISTALIZAÇÃO Amorfa Linear Parcial Total

Escore Cervical: > 08 (boa ação estrogênica)

FMUSP

PB ESPECÍFICA

TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER) OBJETIVOS:

Verificar a adequação da técnica de coito

Avaliar a interação muco-sêmen “in-vivo”

ÉPOCA: pré - ovulatória

ABSTINÊNCIA SEXUAL: 02 a 05 diasRELAÇÃO SEXUAL: 06 a 10h antes do exame (não usar lubrificantes ou ducha vaginal )

EXAME: três lâminas:

vaginal (lago seminal)

muco do OE

muco do canal endocervicalFEBRASGO, 2000

PB ESPECÍFICA

TESTE PÓS-COITO (SIMS-HUHNER)

Inadequado: muco cervical com escore < 08 ou ausência de espermatozóides na lâmina vaginal

Negativo:

ausência de espermatozóides no muco e presença na lâmina vaginal

Deficiente:

espermatozóides no muco, porém imóveis ou móveis não direcionais

Positivo: espermatozóides no muco, móveis e direcionais;

pobre - de 01 a 05 SPTZ;

médio - de 06 a 10 SPTZ;

rico > 10 SPTZ

FEBRASGO, 2000

PB ESPECÍFICA – Fator Feminino

5. Biópsia de endométrioÉpoca: fase lútea média ( 19º - 23° dia do ciclo )

Objetivos;

Atividade proliferativa (ciclo anovulatório) ou secretora (ciclo ovulatório)

Datamento do endométrio

Assincronia entre os componentes glandular, vascular e estromal

Processo infeccioso (endometrite)

PESQUISA AVANÇADA

Dosagens hormonais:

FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH

US pélvica transabdominal e endovaginal

Histerossonografia

Histeroscopia

Laparoscopia

PESQUISA AVANÇADA

Dosagens hormonais:

•FSH, LH, PRL, Estradiol, TSH

• amenorréia (anovulação crônica)

• ciclos irregulares (ovulatórios esporádicos)

Pesquisa Avançada - Fator FemininoDosagem hormonal

FSH (mUI/ml)

3o dia do ciclo

< 15 > 15

normal

baixa reserva folicular

ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA

diagnóstico alterações anatômicas trato genitalacompanhamento do desenvolvimento folicular, do corpo lúteo e das modificações cíclicas do endométriodiagnóstico da ovulaçãoHisterossonografia (alterações cavidade uterina)

Pesquisa Avançada

FEBRASGO, 2000; Ninomyya et al., 2003

LAPAROSCOPIA PÉLVICA

Investigação da esterilidade sem causa aparente

Avaliação da permeabilidade tubária (cromotubagem)

Avaliação pré e pós cirúrgia tubárea (reanastomose)

Diagnóstico, classificação e tratamanto da endometriose

processos aderenciais

obstruções tubáreas

prenhez ectópica

Pesquisa Avançada

HISTEROSCOPIA

INDICAÇÕES:

Diagnóstico e tratamento de alterações do canal endocervical ou da cavidade uterina à USG ou HSG (pólipos, miomas submucosos, septos, sinéquias, lesões dos óstios tubáreos)

Pesquisa da esterilidade sem causa aparente

Biópsia do endométrio (neoplasias, calcificações, espessamentos)

Pesquisa Avançada

HISTEROSCOPIA

CONTRA-INDICAÇÕES

DIPA,

neo de colo uterino ou endométrio,

menstruação ou sangramento intenso,

estenose do canal cervical

Pesquisa Avançada

Avaliação Psicológica

Sem Comprometimento Comprometida

Prosseguir Investigação Tratamento Psicoterápico