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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
O uso de protocolos nos serviços de saúde e a
melhoria da qualidade de atendimento
Por: Vanessa da Fonseca Pacobahyba
Orientador
Prof.º Ana Paula Ribeiro
Rio de Janeiro
2010
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
O uso de protocolos nos serviços de saúde e a melhoria da
qualidade de atendimento
Apresentação de monografia à Universidade
Candido Mendes como requisito parcial para
obtenção do grau de especialista em Administração
em Saúde.
Por: Vanessa da Fonseca Pacobahyba
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família, que sempre
me ajudou e me apoiou em todos os
meus objetivos, especialmente minha
mãe, me orientando em momentos
especiais.
4
RESUMO
A evolução da sociedade organizada no mundo foi refletida também na
organização dos sistemas de saúde, e o crescimento deste segmento gerou e
ainda gera mudanças com o objetivo de melhora na qualidade do serviço
prestado. As exigências do mercado consumidor e a própria evolução
tecnológica fizeram com que o setor de saúde desenvolvesse métodos de
gestão em busca de qualidade e a partir disso também surgiram os
mecanismos de controle dessa qualidade.
As unidades hospitalares atualmente apresentam estruturas bem
organizadas de empresa, não apenas em sua administração, como também
nos setores assistenciais. A padronização de procedimentos e o uso de
protocolos são meios de otimização do serviço e busca da qualidade.
Além disso, foram criados métodos de certificação da qualidade dos
serviços. A acreditação hospitalar é uma metodologia de avaliação dessa
qualidade, utilizando padrões desejáveis como referência.
Este texto apresenta uma discussão sobre evolução dos serviços de
saúde, qualidade e acreditação hospitalar.
5
METODOLOGIA
Este trabalho foi feito através de revisão bibliográfica, com pesquisa de
livros, artigos e sites da internet sobre qualidade em saúde e acreditação
hospitalar. Além disso, foram utilizadas fontes sobre gestão estratégica,
indicadores e auditorias.
A partir das referências, foram feitas as definições de acreditação
hospitalar, seus objetivos, objetos e métodos, e o impacto nos serviços de
saúde. Apresentadas também as diferentes organizações de acreditação e as
estratégias de qualidade em saúde.
6
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 08
CAPÍTULO I - Qualidade em saúde e acreditação hospitalar 10
CAPÍTULO II - Os protocolos de saúde 21
CAPÍTULO III – Aplicação na prática do sistema de saúde 27
CONCLUSÃO 33
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 39
ÍNDICE 59
FOLHA DE AVALIAÇÃO 63
7
SIGLAS
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
CCIH: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
CQH: Controle da Qualidade do Atendimento Médico.
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
ONA: Organização Nacional de Acreditação.
PDCA: Plan, Do, Check, Action.
POP: Procedimento Operacional Padrão.
SUS: Sistema Único de saúde.
TQC: Total Quality Control.
8
INTRODUÇÃO
A busca pela melhor organização dos sistemas de saúde, não apenas
pela evolução tecnológica que vem ocorrendo nas últimas décadas, como
também pela cobrança do mercado consumidor, cursou com a criação e
utilização de métodos e recursos que tem como objetivo a melhoria da
qualidade.
Cada vez mais, as instituições de saúde se comportam como empresas,
deixando de lado as características mais antigas sem uma administração
profissional e com caráter familiar, para incorporar medidas técnicas de gestão,
incluindo uma visão estratégica da qualidade. Essas mudanças são
necessárias para a sobrevivência no mercado cada vez mais competitivo entre
as empresas, com mais opções aos consumidores e também com maior custo,
visto que essa tecnologia está associada a procedimentos e equipamentos
mais caros. Além disso, as exigências por parte dos consumidores também
cresceram. Houve um crescimento do acesso a informações por grande parte
da população e criação de serviços de proteção ao consumidor e ao cliente. A
cobrança de inovações tecnológicas e por qualidade de atendimento está
maior.
Discussões sobre qualidade no serviço de saúde são mais freqüentes e
metodologias de controle dessa qualidade foram criadas. A acreditação
hospitalar é um desses métodos. Funciona como um sistema de avaliação que
certifica determinado serviço de saúde em relação à sua qualidade. É um
processo voluntário e periódico.
A necessidade de participar efetivamente desse mercado competitivo e
de se manter nele, faz com que as instituições de saúde participem cada vez
mais desses processos como a acreditação hospitalar e, mesmo que algumas
ainda não estejam incluídas, já procuram melhorar sua estrutura de
organização, atendimento e oferta de produtos. A contratação de gestores
profissionais nos hospitais permite melhor organização dos setores e
9gerenciamento de recursos. A visão empresarial na gestão divide e direciona
melhor os gastos e acaba limitando e reduzindo os gastos que não são
necessários e fundamentais.
As sistematizações nos serviços e padronizações de procedimentos são
itens presentes nas avaliações de acreditação e são formas de otimização do
trabalho e controle da qualidade. A criação de protocolos uniformiza o
atendimento aos pacientes. As equipes seguem os chamados procedimentos
operacionais padrão (POP), que são as normas determinadas previamente e
que devem ser seguidas na realização de procedimentos, e essa
uniformização do trabalho reduz a chance de erros, assim como melhora a
qualidade do serviço prestado.
A qualidade discutida no serviço de saúde tem vários aspectos a serem
considerados. A definição inclui tanto indicadores específicos e que podem ser
mensurados e comparados com outros dados, como inclui também fatores
subjetivos, relacionados a todos os envolvidos no sistema, ou seja, os
consumidores, os prestadores de serviço e os administradores.
Dessa forma, os serviços de saúde estão se tornando grandes
empresas, com gestão cada vez mais profissional e utilizando medidas
estratégicas, e buscam como objetivo comum a qualidade que será
reconhecida no mercado.
10
CAPÍTULO I
Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar
A partir de 1988, com a criação da constituição brasileira e definição da
saúde como direito universal, houve uma preocupação maior com a qualidade
da gestão e assistência nos serviços de saúde. Esse processo cursou também
com a criação de métodos de avaliação e garantia da qualidade.
A acreditação hospitalar é uma metodologia de avaliação e certificação
da qualidade de serviços de saúde, na qual uma empresa, de forma voluntária
e periódica, sofre auditoria por uma terceira. Esta, credenciada à organização
nacional oficial, que no Brasil é a Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Ao final do processo de avaliação, a empresa recebe a certificação. Esta é
uma garantia ao consumidor ou cliente de que a empresa apresenta estrutura
e funções que buscam a qualidade do produto final.
Segundo o histórico fornecido pela própria ONA, na década de 90,
houve um crescimento nos investimentos em relação aos programas de
qualidade. Em 1990, surgiram os primeiros movimentos sobre acreditação,
principalmente em São Paulo. Em 1992, foi lançado o Manual da Garantia da
Qualidade e em 1995, o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade
em Saúde, que foi um esboço para o Manual de Acreditação. Somente em
1998 foi criado oficialmente o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. A
partir desse momento, várias entidades relacionadas ao setor da saúde foram
mobilizadas e convocadas para a implantação do Sistema Brasileiro de
Acreditação. No início de 1999, foi criada juridicamente a ONA, definida como
uma organização não governamental caracterizada como pessoa jurídica de
direito privado sem fins econômicos, de direito coletivo, com abrangência de
atuação nacional. A própria organização define que tem como objetivo geral
promover a implantação de processo permanente de avaliação e de
certificação dos serviços de saúde, possibilitando o aperfeiçoamento contínuo
da assistência, em todas as organizações prestadoras de serviços de saúde no
Brasil. Após esse período, o Manual Brasileiro de Acreditação já passou por
11várias mudanças, tendo a 4º edição lançada em 2003 e a 5º em 2006. Esta
versão foi feita com o objetivo de agregar os quatro instrumentos de avaliação
de serviços de saúde, ou seja, os hospitais, terapia renal substitutiva,
hemoterapia e laboratórios clínicos, em um único instrumento, mas
preservando a estrutura de níveis e padrões. O mais recente Manual Brasileiro
de Acreditação Brasileiro foi lançado em maio de 2010 e sua aplicação será
obrigatória, pelos serviços voluntários, a partir de novembro de 2010.
Ao longo dos anos, foram credenciadas as Organizações Acreditadoras.
Atualmente, este grupo está composto por oito empresas diferentes. A cada
ano, cresce o número de serviços de saúde com o certificado de acreditação.
Todos tem preocupação cada vez maior com qualidade na saúde.
A qualidade é uma questão importante e complexa. Na área da saúde
não e fácil definir exatamente o que é a qualidade. Segundo Edson Pacheco
Paladini (Gestão Estratégica da Qualidade), a qualidade acaba sendo um
conceito dinâmico, que, com certeza, há alguns anos abrangia alguns
aspectos, hoje apresenta várias diferenças e nos próximos anos será
questionado.
A qualidade é uma questão ampla e deve incluir todos os segmentos
relacionados ao serviço. Em relação às pessoas envolvidas, engloba os
consumidores, os prestadores de serviço, que estão na assistência, e os
administradores.
Os consumidores são aqueles que recebem o produto final, que no caso
da saúde pode ser o atendimento em um ambulatório ou emergência, pode ser
um resultado em cirurgia, a realização de um curativo, realização de exames,
ou outros. Nesse caso, a qualidade vai estar vinculada ao resultado. Se a
cirurgia obteve sucesso, se houve rapidez no exame, se a consulta médica
atendeu às suas necessidades e se o atendimento foi adequado. A
insatisfação com alguma dessas etapas, como, por exemplo, ser atendido por
uma recepcionista mal humorada, cria impressão negativa quanto à qualidade.
Algumas pesquisas citam que o grau de satisfação e classificação de
qualidade de um serviço por parte dos consumidores pode mudar com a faixa
etária e nível socioeconômico. Edson Pacheco Paladini (Gestão Estratégica da
12Qualidade) define Qualidade Total como o conjunto de características que
atende totalmente ao consumidor. Quando consideramos os prestadores de
serviço, a qualidade inclui não só o resultado final do trabalho, como também o
meio em que estão, as condições de trabalho, o ambiente e a remuneração.
Existe a visão técnico-científica, mas também uma pessoal. Talvez para os
administradores, a qualidade tenha uma abordagem mais ampla do que para
os anteriores, pois toda a estrutura, o processo e o produto final interessam e
influenciam. Todos eles estarão relacionados aos custos. Para a gestão de um
serviço, além da preocupação com estrutura e atendimento, existe a
preocupação econômica. Um serviço com alto custo e que gera prejuízo, não é
considerado de qualidade. Os administradores prezam por gestão racional de
recursos e sua otimização, com geração de lucros. Assim, a qualidade pode
ser entendida de forma subjetiva sob vários aspectos.
Por outro lado, existem maneiras objetivas de mensurar a qualidade,
quando são utilizados índices e indicadores que podem ser medidos. Dados
como mortalidade, incidência de infecção, número de leitos ocupados,
rotatividade de leitos, taxa de ocupação e número de procedimentos realizados
podem ser aferidos e usados dentro do próprio serviço para análise ao longo
de determinado período ou para comparação com outros hospitais ou serviços.
No sistema público de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), existe uma
base de dados importante e com grande valor epidemiológico. No Brasil e no
mundo, várias redes de informação também foram criadas, com o objetivo de
trocar informações não apenas técnicas, como também dos resultados,
possibilitando a comparação estatística destes.
A estatística é a base de um programa chamado de Controle da
Qualidade Total (TQC – Total Quality Control), que na realidade utiliza um
conjunto de técnicas gerenciais que otimiza o processo de produção, no
sentido de se alcançar a qualidade máxima do produto. Diferente do modelo de
certificação e acreditação, que avalia toda a estrutura de produção, mas não
garante o produto final, o TQC apura os dados finais. De acordo com Renato
Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital – Acreditação e
Gestão em Saúde), muitos hospitais utilizam o sistema de acreditação e
13complementam o processo com o TQC, por acreditar que apenas a certificação
não garante justamente a finalização do processo com qualidade.
A evolução no conhecimento e tecnológica faz mudar ao longo dos anos
o que se considera um produto de qualidade. Técnicas antes consideradas
modernas, agora são obsoletas, e procedimentos anteriormente utilizados, já
foram abandonados.
O uso de algumas técnicas, como a abreugrafia, como exame de
imagem pulmonar no diagnóstico de tuberculose, que era o padrão ouro há
alguns anos, não são mais considerados de qualidade e foram substituídos
pela radiografia, tomografia computadorizada e outros métodos radiológicos.
Assim como alguns procedimentos. Há alguns anos, quando nascia um bebê,
este era logo afastado de sua mãe, conduzido ao berçário e lá permanecia,
sendo encaminhado algumas vezes durante o dia para o contato materno.
Atualmente, a orientação é de que a criança fique a maior parte do tempo
possível com a mãe, desde o nascimento.
Serviços que mantêm procedimentos antigos, que não são mais
recomendados, e aqueles que não atualizam seu arsenal tecnológico, são
considerados com qualidade insatisfatória. Assim, estes serviços, que antes
poderiam ser muito procurados e classificados como de muita qualidade, não
acompanharam a dinâmica do processo, não se modernizam e hoje perdem
clientes.
Pela necessidade de se manter no mercado e pela pressão do
consumidor, a maioria das empresas de saúde atualmente procura processos
de melhoria e cada vez mais se submete aos processos de acreditação.
No Brasil, os serviços de saúde podem passar pelo processo de
acreditação pela ONA, a organização nacional, e ser certificada por esta, mas
também pode ser avaliado por organizações internacionais. As que mais
participam são a Joint Commission International, em parceria com o Consórcio
Brasileiro de Acreditação, e o Conselho de Acreditação Canadense de
Serviços de Saúde (Canadian Council for Health Services Accreditation). A
primeira é uma instituição dos Estados Unidos e a segunda, obviamente, tem
origem no Canadá.
14Ainda no Brasil, existe o Programa de Controle da Qualidade do
Atendimento Médico (CQH), que foi organizado no estado de São Paulo,
inspirado nos trabalhos da Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO), organização americana. O CQH, no entanto, tem
aplicação regional, concentrando-se no estado em que foi criado, segundo
Renato Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital –
Acreditação e Gestão em Saúde).
O Manual Brasileiro de Acreditação, que é utilizado pela ONA, define
normas e contempla os serviços, que são divididos em seções e subseções e
aborda três níveis, de complexidade crescente. O nível 1 aborda a segurança,
o nível 2 os processos e o nível 3 segurança, processos e práticas de gestão e
qualidade. Para cada nível, são definidos itens de orientação.
Nível 1 – Princípio: Segurança (Estrutura).
Padrão: Atende aos requisitos formais, técnicos e de estrutura para a sua
atividade conforme legislação correspondente; dispõe de responsável
habilitado e/ou capacitado para a condução do serviço; identifica riscos
específicos e os gerencia com foco na segurança.
Itens de orientação:
• Responsabilidade técnica conforme legislação.
• Corpo funcional, habilitado e/ou capacitado, dimensionado
adequadamente às necessidades do serviço.
• Define competências, funções, atribuições e responsabilidades.
• Condições operacionais e de infra-estrutura que atendem aos requisitos
de segurança.
• Organização dos processos e sistemas voltados para assegurar o
cumprimento das normas vigentes e dos requisitos de segurança para
os clientes.
• Identificação, gerenciamento e controle de riscos sanitários,
ocupacionais e relacionados à responsabilidade civil.
• Registros que evidenciem a memória e análise crítica dos processos
administrativos, gerenciais e de tomada de decisão institucional (atas de
15diretoria, registros de reuniões ou de outros procedimentos de
documentação).
Nível 2 – Princípios: Segurança e organização.
Padrão: Gerencia os processos e suas interações sistemicamente; estabelece
sistemática de medição e avaliação dos processos; possui programa de
educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos.
Itens de orientação:
• Identificação, definição, padronização e documentação de processos.
• Identificação de fornecedores e clientes e sua interação sistêmica.
• Estabelecimento de procedimentos.
• Documentação (Procedimentos e registros) atualizada, disponível e
aplicada.
• Definição de indicadores para os processos identificados.
• Medição e avaliação dos resultados de processos
• Programa de educação e treinamento continuado, com evidências de
melhoria e impacto nos processos.
• Grupos de trabalho para a melhoria de processos e interação
institucional.
Nível 3 – Princípios: Segurança, organização e práticas de gestão e qualidade.
Padrão: Utiliza perspectivas de medição organizacional, alinhadas às
estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos;
dispõe de sistemática de comparações com referenciais externos pertinentes,
bem como evidências de tendência favorável para os indicadores; apresenta
inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo de análise
crítica.
Itens de orientação:
• Define as perspectivas básicas de sustentação da organização
(inovação e desenvolvimento, pessoas, clientes, processo, financeira e
sociedade).
16• Sistema de indicadores de desempenho focalizando as perspectivas
básicas, com informações íntegras e atualizadas, incluindo informações
de referenciais externos pertinentes.
• Estabelecimento de relação de causa e efeito entre os indicadores,
onde os resultados influenciam os demais, bem como permitem a
análise crítica do desempenho e a tomada de decisão.
• Análise de tendência com apresentação de um conjunto de pelo menos
três resultados consecutivos.
• Análises críticas sistemáticas com evidências de ações de melhoria e
inovações.
• Identificação de oportunidades de melhoria de desempenho através do
processo contínuo de comparação com outras práticas organizacionais
com evidências de resultado positivo.
• Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualização técnico-profissional e procedimentos.
A avaliação é feita por seções e suas subseções, que são agrupadas de
acordo com suas características. De acordo com o Manual Brasileiro de
Acreditação, são estas as seções, com suas subseções correspondentes:
1. Liderança e administração: Relacionadas ao sistema de governo da
organização.
• Direção e liderança: Administradores e coordenadores.
• Gestão de pessoas: Planejamento de recursos humanos, condições de
trabalho, saúde e segurança dos profissionais.
• Gestão administrativa e financeira: Planejamento de recursos
administrativos e financeiros.
• Gestão de materiais e suprimentos: Planejamento, aquisição,
armazenamento e disponibilização de materiais e suprimentos.
• Gestão da qualidade: Melhoria da gestão e política da qualidade.
172. Organização profissional: Profissionais responsáveis por cuidados ao
paciente, assistência nas 24 horas até a alta, procedimentos clínicos,
diagnósticos e terapêuticos.
• Corpo clínico: Equipe médica, respeitando a ética e legalidade.
• Enfermagem: Equipe de enfermagem, respeitando a ética e legalidade.
• Corpo técnico-profissional: Equipe de formação universitária que
participa dos cuidados direta ou indiretamente.
3. Atenção ao paciente/cliente: Processos de atenção e cuidados aos
pacientes/clientes.
• Atendimento ao cliente: Recepção, admissão, atendimento e orientação
aos clientes.
• Internação: Processos de atendimento de pacientes que necessitam de
assistência por mais de 24 horas.
• Transferência, referência e contra-referência: Articulação com outras
unidades de saúde.
• Atendimento ambulatorial: Atendimento eletivo e assistência a pacientes
externos.
• Atendimento em emergência: Atendimento imediato a pacientes em
sofrimento, com ou sem risco de vida, por até 24 horas.
• Atendimento cirúrgico: Atividades cirúrgicas e pós-operatórias.
• Anestesiologia: Atividades pré-anestésicas, anestésicas e pós-
anestésicas (recuperação).
• Obstetrícia: Atividades à gestante, ao parto e ao puerpério.
• Neonatologia: Atenção ao recém-nascido.
• Tratamento intensivo: Pacientes com risco de morte, que necessitam de
cuidados e atenção especiais.
• Reabilitação e atenção multiprofissional: Processo assistencial com
profissionais de várias áreas, com objetivo de recuperação funcional.
• Mobilização de doadores: Educação e recrutamento de doadores.
• Triagem e coleta: Processos de identificação e seleção de doador e
identificação de hemocomponentes.
18• Transfusão e procedimentos hemoterápicos: Processos de recebimento
de solicitação, seleção, preparo, realização e acompanhamento
transfusional.
• Terapia dialítica: Processos de acompanhamento nefrológico e diálise.
• Medicina nuclear: Processos de administração de radionucleotídeos a
pacientes, com finalidade diagnóstica ou terapêutica.
• Radioterapia: Processos de aplicações de radiações ionizantes.
• Quimioterapia: Acompanhamento oncológico e quimioterápico.
• Cardio-angiologia invasiva e hemodinâmica: Procedimentos de
intervenção invasiva e hemodinâmica.
• Assistência farmacêutica: Procedimentos de assistência farmacêutica e
de farmacovigilância.
• Assistência nutricional: Atividades de oferta de alimentos
nutricionalmente balanceados e dietas que atendam às necessidades
específicas dos pacientes/clientes.
4. Diagnóstico:
• Processos pré-analíticos: Etapas que incluem requisição de exames,
orientação sobre coleta, preparação e coleta do material ou amostra do
paciente, transporte de material e cadastramento.
• Processos analíticos: Operações utilizadas na realização de exames de
acordo com os métodos.
• Processos pós-analíticos: Etapas de análise da consistência de
resultados, liberação de laudos, armazenamento de material ou amostra
do paciente, transmissão e arquivo de resultados e consultoria técnica.
• Métodos diagnósticos cardiológicos: Exames, incluindo
eletrocardiografia convencional, eletrocardiografia de alta resolução,
Holter, teste ergométrico, ergoespirometria, monitorização ambulatorial
da pressão arterial, teste de inclinação (tilt-test) e ecografia.
• Métodos diagnósticos neurológicos: Atividades de eletroencefalografia,
eletromiografia e outros.
19• Anatomia patológica e citopatologia: Exames citológicos, histológicos,
patológicos e citopatológicos.
• Diagnóstico por imagem: Procedimentos que utilizam como meio
diagnóstico eco-ultrassonográficos, campo magnético com ondas de alta
freqüência ou outros métodos para a produção de imagens.
• Radiologia: Procedimentos que utilizam emissão de raios X.
• Endoscopia: Procedimentos que utilizam como métodos diagnósticos a
visualização de cavidades e órgãos através de equipamentos
específicos.
5. Apoio técnico:
• Sistema de informação do paciente/cliente: Gestão de informações
relativas aos pacientes/clientes, incluindo fluxo, recuperação,
armazenamento e rastreabilidade.
• Gestão de equipamentos e tecnologia médico-hospitalar: Gestão do
parque tecnológico da organização, incluindo planejamento, aquisição,
teste, capacitação, operação, manutenção e desativação de
equipamentos médico-hospitalares.
• Prevenção, controle de infecções e eventos adversos: Diretrizes e ações
sistemáticas e contínuas destinadas a prevenir e reduzir ou eliminar os
riscos à saúde.
• Segurança e saúde ocupacional: Atividades de prevenção de acidentes
de trabalho e de promoção à saúde ocupacional.
• Processamento e liberação: Processo de separação de produtos
sanguíneos, garantindo a esterilidade e características biológicas, e
disponibilização de produtos adequadamente testados e processados.
• Processos de apoio laboratorial: Articulação com outras organizações
para encaminhamento, transferência e recepção de materiais coletados
para análise e transmissão de resultados e laudos.
• Assessoria técnica aos clientes: Assistência aos clientes médicos,
odontólogos e outros usuários a fim de garantir a eficácia dos exames.
206. Abastecimento e apoio logístico:
• Processamento de roupas – lavanderia: Processamento e distribuição
das roupas com higiene adequada.
• Processamento de materiais e esterilização: Preparo, esterilização e
distribuição de produtos para as unidades.
• Qualidade da água: Controle da água para consumo humano, para
provas diagnósticas (reagente) e para terapia dialítica.
• Materiais e suprimentos: Planejamento, aquisição, armazenamento,
rastreabilidade e disponibilização de materiais e suprimentos.
• Armazenamento e transporte: Processos de manutenção e transporte
adequados de sangue e hemoderivados.
• Higiene: Processos de higienização específica dos setores da
organização.
• Gestão de segurança: Serviço de garantia da integridade de clientes
internos e externos, com infra-estrutura adequada e redução de riscos.
• Gestão de resíduos: Gerenciamento dos resíduos gerados nos serviços
de saúde, que não podem ser lançados na rede pública de coleta.
7. Infra-estrutura:
• Gestão de projetos físicos: Documentação e registros aprovados por
órgãos competentes.
• Gestão de estrutura físico-funcional: Gerenciamento da estrutura físico-
funcional.
• Gestão de manutenção predial: Planejamento, operação e manutenção
de toda infra-estrutura.
8. Ensino e pesquisa:
• Educação continuada: Atividades para a capacitação e qualificação
profissional.
• Ensino: Programas de educação.
• Pesquisa: Programas relacionados a linhas de pesquisa.
21
CAPÍTULO II
Os protocolos de saúde
A busca pela qualidade cada vez maior e mais profissionalizada nos
serviços de saúde aos poucos foi levando a mudanças na organização desses
serviços. A evolução tecnológica com informações atualizadas mais
precocemente e com maiores recursos de acesso, a cobrança de decisões
terapêuticas bem definidas por parte dos pacientes e mercado consumidor e a
cobrança por parte dos modelos de acreditação hospitalar, levaram os serviços
de saúde a utilizar métodos que otimizassem o trabalho e reduzissem a chance
de erros evitáveis. Para isso houve investimento na sistematização do serviço
e padronização de procedimentos.
Os protocolos podem ser vistos como os instrumentos utilizados para
esta uniformização. Os protocolos são diretrizes, técnicas ou gerenciais, que
vão orientar a realização de procedimentos, tanto burocráticos ou
administrativos, como no atendimento clínico. Inclui a uniformização das
vestimentas dos profissionais e utilização de adornos, a distribuição física de
mobiliários nos setores, os atendimentos de pacientes na recepção de uma
unidade, o fluxo de materiais entre setores, as etapas de realização de exames
laboratoriais, a sistematização de limpeza dos setores, o fluxo de internação de
pacientes e o atendimento médico propriamente dito. Inclui também atividades
de gerenciamento e armazenamento de materiais. Os protocolos padronizam
tais procedimentos, fazendo com que a unidade funcione sempre da mesma
forma, independente da mudança das equipes ao longo dos turnos e dos dias,
e reduz a chance de erros evitáveis. As atividades serão realizadas por
diferentes pessoas, porém seguindo as mesmas etapas e da mesma forma.
Existem os protocolos operacionais, que são aplicados individualmente
aos setores, mas que abrangem o serviço de saúde como um todo, e os
protocolos clínicos. Estes são diretrizes com bases científicas que serão
aplicadas aos pacientes pelos profissionais de saúde e estão relacionados ao
tratamento clínico específico.
22Os protocolos operacionais cada vez mais estão sendo registrados na
forma de procedimentos operacionais padrão (POP). A ANVISA define o
procedimento operacional padrão como “descrição pormenorizada de técnicas
e operações a serem utilizadas nas atividades abrangidas por este
regulamento”.
O procedimento operacional padrão é criado por profissional atuante no
serviço, que redige as normas determinadas. Nos procedimentos operacionais
padrão são descritas as etapas do processo em questão e como devem ser
seguidas. Todos os funcionários do setor envolvido devem ser apresentados
ao protocolo e devem estar cientes deste documento. Este também deve estar
em local acessível. O protocolo deve conter título, número de identificação,
número da versão atual, data da elaboração e nome do responsável por esta
elaboração e validade deste protocolo. O protocolo operacional padrão deve
ser criticado e reavaliado periodicamente, com ajuste das diretrizes. Caso uma
etapa determinada funcione de forma insatisfatória, ela pode e deve ser
reavaliada e sofrer mudanças. O protocolo será então atualizado e novamente
apresentado os profissionais do setor.
No caso dos protocolos gerenciais, há uniformização do atendimento
pessoal ao cliente, do fluxo do paciente durante o atendimento, dos processos
de recebimento do paciente durante a internação hospitalar, da monitorização
de pacientes, da realização de procedimentos técnicos, do recebimento e
controle de materiais pelo estoque central e pelos setores específicos, do
recebimento de materiais entre setores, da organização de informações, da
organização de prontuários e do controle relacionado ao faturamento. Ou seja,
todos os processos administrativos são organizados e sistematizados. Essa
sistematização nesses setores tem como objetivos principais a melhora na
recepção dos pacientes, uniformização do atendimento, a redução de perda de
materiais, melhora do controle de estoque, melhora do controle de gastos
desnecessários e, por fim, redução de custos gerais.
Os protocolos clínicos são as diretrizes para o atendimento clínico
propriamente dito. São criados a partir de estudos clínicos e trabalhos
científicos reconhecidos. O Ministério da Saúde define os protocolos como “O
23consenso sobre a condução da terapêutica para determinada patologia.
Estabelecem os critérios de diagnóstico, o tratamento preconizado com os
medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de
controle, o acompanhamento e a verificação de resultados, a racionalização da
prescrição e do fornecimento de medicamentos. Se destinam a orientar o
tratamento de determinada patologia e criar mecanismos para a garantia da
prescrição segura e eficaz”.
As fontes dos protocolos normalmente são instituições de referência em
pesquisa e assistência, que criam uma base de dados significativa e com
possibilidade de análise de resultados válidos. Frequentemente são hospitais
universitários ou outros voltados para a pesquisa e os estudos são publicados
em jornais críticos e reconhecidos na área.
Existem também organizações, como a Cochrane, que faz revisão
sistemática de estudos, uma metanálise. Esta é um tipo de revisão sistemática
quantitativa. Utiliza resultados de estudos prévios e, através de métodos
estatísticos, combina e resume os resultados encontrados. Os artigos
selecionados devem ser relevantes e de valor estatístico e, na escolha destes,
deve haver critérios claros da seleção. Quando não é possível fazer uma
combinação estatística dos resultados dos estudos no resumo, a revisão é
chamada de sistemática qualitativa. Ou seja, não é uma metanálise e não tem
o mesmo valor estatístico.
Os protocolos clínicos orientam os profissionais de saúde na realização
de condutas terapêuticas e uniformizam o atendimento aos pacientes.
Garantem também que as condutas definidas são as mais seguras e
recomendadas cientificamente. Os protocolos orientam também os pacientes,
que muitas vezes estão envolvidos na tomada de decisões clínicas. Com o
conhecimento dos estudos, um paciente pode definir em conjunto com a
equipe médica o melhor plano a ser seguido no tratamento clínico.
Além disso, os protocolos definem critérios de investigação e
tratamentos que utilizam métodos racionais. Os exames diagnósticos
recomendados normalmente respeitam uma escala de complexidade e custos
crescentes, ou seja, permite que o início do processo de diagnóstico seja feito
24por procedimentos mais simples, menos invasivos para o paciente e mais
baratos. Somente se a cada etapa não é confirmado o diagnóstico ou se ainda
faltam dados, ocorre a realização dos outros procedimentos mais complexos e
caros. Essa preocupação reduz muito a exposição dos pacientes a técnicas
que podem ser dolorosas, que podem ter risco de infecção, risco de irradiação
e que dispensam mais tempo.
A questão financeira é obviamente beneficiada. Os protocolos permitem
que sejam realizados menor número de exames e priorizam inicialmente os
exames mais baratos. Isso cria um impacto na redução dos custos de
tratamento de pacientes.
Outra questão importante é a racionalização do uso de medicamentos.
Os protocolos orientam a utilização de drogas, que, da mesma forma que os
exames são escalonados. Além da escolha por eficácia e comprovação de
resposta clínica, são levados em consideração a possibilidade de interações
medicamentosas, efeitos colaterais e sua gravidade, disponibilidade no serviço
e custos das medicações.
Assim, em todos os protocolos utilizados há uma preocupação com a
segurança dos pacientes, com a eficácia do tratamento e com o gerenciamento
dos recursos disponíveis.
25Exemplo de Procedimento Operacional Padrão:
Retirado de www.meac.ufc.br/farmacia/normas_e_rotinas/Pops.pdf
26Exemplo do protocolo clínico:
Retirado de www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude
27
CAPÍTULO III
Aplicação na prática do sistema de saúde
A organização dos serviços é um processo complexo de ampla
abrangência. Quando uma unidade começa a ser estruturada, deve haver
preocupação com todas as etapas e todos os setores que englobam a
atividade proposta. Toda a estruturação de uma unidade de saúde deve seguir
normas, regulamentações e protocolos, em sua grande maioria orientados pelo
Ministério da Saúde e órgãos competentes.
No caso específico de uma unidade de saúde hospitalar, a preocupação
inicial é com a estrutura física propriamente dita. O Ministério da Saúde,
através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), apresenta as
legislações e normas que orientam toda essa organização, incluindo as áreas
de arquitetura hospitalar e engenharia clínica. Profissionais específicos da área
devem estar presentes e são fundamentais nesse momento de estruturação.
Fornecedores, fabricantes de aparelhos e prestadores de serviço devem ser
cadastrados, criando um banco de fornecimento de tecnologia e manutenção
garantido dos equipamentos e produtos utilizados. Essas medidas permitem a
escolha e utilização de materiais e produtos com melhor qualidade e escolha
de preços viáveis, com o objetivo de melhorar o custo-benefício das aquisições
de minimizar custos desnecessários. Além disso, cria uma base adequada
para a manutenção dos equipamentos.
Após a essas definições, que devem seguir padrões para o
funcionamento de um hospital, começa a ser feita organização de estruturas
móveis no espaço. A partir desse momento, protocolos estarão sempre sendo
utilizados para a composição de uma estrutura de atendimento adequada.
Mais uma vez, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) apresenta
as várias normas de funcionamento e organização dessas unidades
hospitalares.
A organização dos leitos segue um padrão e sua composição vai
depender do grau de complexidade do leito. Os leitos em uma UTI seguem
padrões diferentes dos leitos de enfermaria. A posição da cama, as saídas de
28ar comprimido e oxigênio para cada leito, o número de recipientes para
descarte de lixo, o espaço entre os leitos, a necessidade do isolamento
respiratório ou não e a disposição dos lavatórios no espaço são todos itens
que seguem protocolos administrativos. A organização espacial específica vai
depender das necessidades de cada setor, dependendo se é um setor de
permanência de pacientes, do tempo de permanência, longo ou curto, como
emergência, enfermarias, unidade de terapia intensiva, hospital-dia, ou se
funciona com setor de fluxo de realização de exames, como laboratório e
exames de imagem, ou de realização de outros procedimentos, como centro
cirúrgico e unidade de pós-operatório (sala de recuperação anestésica).
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) também tem
grande importância na orientação da organização espacial e nos protocolos de
higiene dos setores. A disposição dos cestos de lixo, o uso de unidades de
descarte de material contaminante, o número e disposição de lavatórios no
espaço, o tipo de produto a ser utilizado para a limpeza ou para a antissepsia,
são definidos pela legislação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) e pelas orientações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) e dependem do setor em questão. A Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) também define os protocolos de limpeza de mãos e de uso
de adornos nas unidades. Todos esses procedimentos são feitos com o
objetivo de reduzir ao mínimo o risco de infecções hospitalares, contaminação
entre pacientes e assim reduzir a morbi-mortalidade no período de internação
hospitalar, ou seja, os riscos de complicações e óbito entre os pacientes.
Os protocolos administrativos definem todo o funcionamento assistencial
e fluxo nos setores. Definem os uniformes nos setores cabíveis, a forma de
atendimento ao cliente na recepção, o atendimento ao telefone, o fluxo de
materiais entre os setores, desde o recebimento até a distribuição aos setores
determinados, o controle dos materiais e sua reposição, e os deveres
propriamente ditos de cada setor.
Os protocolos operacionais padrão, de cada setor, estarão definindo as
atividades específicas do setor em questão. Nas unidades de internação, os
29protocolos de internação dos pacientes definem os passos obrigatórios para
monitorização, exames de admissão, preenchimento de formulários e
prontuário. Após avaliação médica adequada e formulação de hipótese
diagnóstica, são aplicados os protocolos clínicos. Estes são utilizados de
acordo com o diagnóstico clínico e orientam o tratamento adequado, incluindo
realização de exames laboratoriais e de imagem e o tratamento
medicamentoso específico.
A partir desse momento, as evoluções da equipe de saúde seguem
também protocolos de cuidados de enfermagem, assistência por
fisioterapeutas, coleta de exames, realização de exames de imagem e o
próprio atendimento médico. Os registros formais em prontuários e
documentos, das atividades realizadas, são fundamentais para a
monitorização dos dados e garantia dos resultados.
Segundo Renato Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa
(Hospital – Acreditação e Gestão em Saúde), é importante entender que para o
bom funcionamento dos protocolos, deve existir uma divisão clara nas funções
de gestão e execução. Os profissionais que criam e organizam os protocolos
são responsáveis também pela cobrança sobre o cumprimento destes. Eles
são os gestores e os chefes de serviço e devem ter como foco todas essas
atividades burocráticas e de comando e controle das atividades. Os
profissionais executores são os responsáveis pelo trabalho final, que é aquele
determinado pelo protocolo, propriamente dito. Esses profissionais são aqueles
que estão no atendimento e na parte assistencial direta. As duas áreas devem
ser interligadas, porém com funções bem determinadas. A interação entre as
partes garante a comunicação adequada e o bom funcionamento da gestão e
execução das tarefas. Caso o administrador precise realizar o trabalho do
executor, provavelmente existe alguma falha no trabalho deste.
A gestão estratégica da qualidade inclui vários métodos e princípios. O
uso de protocolos viabiliza várias etapas desses métodos. Autores que falam
sobre gestão estratégica, como Elena Bohomol (Indicadores, Auditorias e
Certificações – Ferramentas de Qualidade para Gestão em Saúde) e Renato
Camargos Couto e Tânia Moreira Grillo Pedrosa (Hospital – Acreditação e
30Gestão em Saúde), apresentam a importância do chamado ciclo PDCA (Plan,
Do, Check, Action), criado por Edward Deming, um físico. “considerado o pai
do milagre japonês, ao dirigir ações de formação em estatística e controle da
qualidade no Japão na década de 50” (Indicadores, Auditorias e Certificações
– Ferramentas de Qualidade para Gestão em Saúde). O ciclo PDCA funciona
como uma orientação nas etapas de organização e administração no processo
de qualidade.
O chamado Plan (Planejamento) engloba a identificação da situação,
observação do cenário, análise dos problemas e planejamento da ação. Essa é
uma etapa fundamental para o reconhecimento da situação real e ponto de
partida para as outras ações. Situações identificadas de forma errada,
certamente levarão a erros na hora da execução. Este é o momento em que
são definidos os objetivos e metas. Os protocolos nessa fase são usados na
oferta de dados e fornecimento de indicadores. Os registros levantados
permitem avaliação dos processos realizados e dos resultados. Através destes
podem ser usados indicadores. Como define Renato Camargos Couto e Tânia
Moreira Grillo Pedrosa (Hospital – Acreditação e Gestão em Saúde), o
indicador representa a medida quantitativa de um resultado desejável ou
indesejável do processo. Sua aferição permite a certeza que os objetivos foram
ou não alcançados. Como exemplos de indicadores, podem ser citados: taxa
de mortalidade em um CTI; taxa de número de hemoculturas coletadas pelo
número de cursos de antibiótico de determinado setor; evolução médica diária;
óbito puerperal e outros. A interpretação de cada um deles permite a análise
da situação, investigação do problema e criação de soluções.
A segunda etapa do ciclo, Do (Executar), inclui o treinamento de
pessoal, realização de reuniões, divulgação de informações, ou seja, a
preparação da equipe para execução das tarefas definidas. Nessa fase, é
importante manter a facilidade de acesso à informação. Por exemplo, os
protocolos criados devem estar em locais acessíveis e todos os profissionais
envolvidos no setor devem ter o conhecimento dos documentos.
Na fase chamada Check (Checar) novamente os processos são
avaliados, principalmente através de dados estatísticos e indicadores, e são
31comparados com os resultados encontrados na fase do planejamento. Assim,
é possível verificar a aplicação dos métodos, checar a eficácia nos resultados e
também identificar possíveis erros na avaliação inicial.
A última fase, Action (Ação), representa a correção dos processos e
consolidação dos resultados. È importante para evitar a perda dos resultados e
para evitar que os problemas novamente aconteçam após um período.
O ciclo do PDCA, como o próprio nome refere, é um ciclo, e deve ser
reiniciado periodicamente, com reavaliação dos dados, identificação de
intercorrências, treinamento continuado de pessoal, fiscalização dos métodos e
resultados e solução dos problemas. Assim, é um programa continuado de
garantia da qualidade.
Além da visão estratégica na organização dos protocolos em saúde,
estes são instrumentos essenciais na execução de determinados métodos de
avaliação de qualidade, como a acreditação hospitalar.
A Acreditação Hospitalar, como metodologia de avaliação e certificação
da qualidade em serviços de saúde, utiliza como base a sistematização e
padronização dos processos. O próprio manual de acreditação já representa
um protocolo, contendo os itens de avaliação e de orientação do sistema. As
informações são bem claras e apresentam os itens considerados como padrão.
Os itens de checagem, determinados também pelo manual de acreditação, são
dados que devem estar registrados de forma padronizada na unidade a ser
avaliada. A partir desses dados de registro são feitas as avaliações em relação
ao cumprimento das normas estabelecidas e adequação às exigências. Da
mesma forma, as visitas dos acreditadores às unidades são guiadas pelos
protocolos e os itens avaliados pessoalmente devem seguir as orientações. Os
itens que não se adequam ao padrão estabelecido pelo manual de acreditação
são considerados como em não conformidade. Pelo próprio manual de
acreditação, alguns itens, com falhas consideradas leves, podem ter a chance
de reajuste, porém as falhas mais graves e sem condições de reestruturação
em curto prazo de tempo são levadas ao relatório final, definitivamente como
não conformidades.
32Dessa forma, os protocolos estão presentes em todas as etapas e
processos nas unidades hospitalares. Desde a implantação a estruturação
física da unidade, passando pela organização e administração de produtos e
serviços, chegando até à assistência propriamente dita. Além disso, os
protocolos estão também presentes nas metodologias de avaliação e garantia
de qualidade. Funcionam ao mesmo tempo como instrumento da avaliação e
também como objeto, visto que os dados de registro protocolados são
avaliados.
33
CONCLUSÃO
A qualidade nos serviços de saúde é uma questão atual e importante.
As inovações tecnológicas e o aumento na facilidade de acesso a informações
geraram um grande avanço nas questões de saúde em todos os países. Além
disso, a possibilidade também de acesso às informações pela população em
geral e a conscientização sobre direitos sociais fizeram com que aumentasse a
cobrança em relação à qualidade de serviços. Essa preocupação constante
cursou com a necessidade de melhores processos de gestão na área e criação
de métodos de avaliação e garantia da qualidade.
Profissionais com formação especializada e específica na área da
saúde com enfoque na gestão estão mais presentes, possibilitando a atuação
mais consciente e mais técnica, com menores chances de erros. O
gerenciamento direcionado e adequado reduz os erros operacionais e melhora
o fluxo de todo sistema, com impacto positivo nos custos do setor.
Além disso, a criação de metodologias de avaliação de garantia da
qualidade possibilitou melhor controle dos processos e, em alguns casos, dos
resultados. Os modelos de Acreditação Hospitalar, uma dessas metodologias,
vem ganhando cada vez mais espaço no mercado da saúde e estão sendo
reconhecidos como importantes instrumentos de avaliação minuciosa dos
setores dos serviços de saúde. Inicialmente criados em países mais
desenvolvidos, e tendo como referências principais as organizações americana
(Joint Commission International) e canadense (Canadian Council for Health
Services Accreditation), os sistemas de acreditação também se desenvolveram
no Brasil. Atualmente, a Organização Nacional de Acreditação (ONA), baseada
no Manual Brasileiro de Acreditação, é responsável por essa função. O
interesse e comprometimento dos serviços de saúde também aumentaram nos
últimos anos e a procura pela certificação, ato voluntário, é progressivamente
maior.
A qualidade discutida nos serviços de saúde inclui diversos aspectos e
considerações, mas, de forma geral, pode ser entendida como o resultado
máximo ou melhor possível de ser proporcionado por determinado serviço. A
34padronização dos processos e uniformização do atendimento nos mais
variados setores da saúde representam uma parte nessa busca pela melhoria
da qualidade, na redução dos erros, redução de desvios do padrão exigido e
minimização de vieses. O uso dos protocolos de saúde é uma das formas de
se alcançar a padronização dos serviços. O atendimento uniforme garante o
cumprimento das exigências específicas de cada necessidade e continuidade
de tratamento, mesmo em diferentes cenários ou equipes.
Uma questão importante a ser considerada, no entanto, é a de que a
padronização de procedimentos e atendimentos não deve levar a uma
“padronização dos pacientes”. A humanização do ambiente e do tratamento
de pacientes, com medidas de conforto, minimização de procedimentos
dolorosos ou desconfortáveis, maior acessibilidade da família no contato com o
paciente e disponibilização de equipe multiprofissional, são fundamentais no
objetivo de corresponder às necessidades do paciente/cliente. Essa
humanização tem várias exigências e aspectos, entre elas a de respeitar cada
paciente/cliente como um indivíduo, com características próprias e
necessidades específicas.
Segundo a rede HumanizaSUS, criada a partir da Política Nacional de
Humanização da Gestão e da Atenção (PNH), do Ministério da Saúde: “É
possível compreender que a humanização é uma nova visão de atendimento
ao paciente/usuário/colaborador/gestor, possibilitando um trabalho de melhor
qualidade, visto que: “Humaniza-os” porque os torna mais ricos em
humanidade, em sensibilidade, em afetividade. “Humaniza-os” porque traz à
tona sua grandeza, sua força, sua sabedoria. “Humaniza-os” porque lhes
permite a experiência do mistério da vida, da dor e da vitória, do risco e da
alegria. “Humaniza” o médico e os demais profissionais dando-lhe mais
profundidade de compreensão do processo da doença e sua prevenção, mais
segurança para lidar com ele, tornando-os pessoas mais plenas (JAKOBI,
2004, p.1). Entende-se que a humanização é uma ação complexa visto que o
indivíduo não pode ser considerado humanizado somente pelo seu
conhecimento, mas sim a forma com que usa esse saber, no caso dos
servidores dos hospitais em benefício à saúde dos pacientes e à qualidade do
35ambiente. É nesse momento que se compreende a importância da
subjetividade no trabalho dos profissionais da saúde”.
Os pacientes/clientes devem sempre ser lembrados e considerados em
toda sua individualidade. O uso de protocolos pura e simplesmente como ato
mecânico impede o respeito por essa individualidade pelos aspectos
fundamentais à humanização. Pacientes diferentes requerem tratamentos
diferenciados, a partir da análise do seu indivíduo.
Sob o aspecto da humanização, cada indivíduo tem expectativas e
desejos próprios. A busca pelo atendimento nos serviços de saúde para
tratamento de doenças ou para medidas preventivas normalmente está
vinculada a esses desejos. O desejo de tratamento específico, mas com várias
expectativas relacionadas às doenças, ao medo de dor, ao medo da morte e
ao receio quanto ao contato com uma equipe muitas vezes desconhecida por
ele paciente, incluindo os médicos, enfermeiros e todos os profissionais
envolvidos. Além de ter que processar várias informações novas, os pacientes
ainda trazem sua própria história de vida, que se mistura com esses dados. Os
costumes, crenças e a religião normalmente representam elementos de
extrema importância na vida das pessoas.
A mistura de informações técnicas e dos profissionais com todas essas
características próprias do indivíduo pode gerar alguns conflitos. É importante
que se reconheça essa individualidade para um acolhimento adequado e o
mais satisfatório possível.
Um exemplo de conflito religioso e técnico frequente ocorre em
pacientes que necessitam de transfusão sanguínea, mas seguem determinada
religião que discorda com esse procedimento médico. Apesar da necessidade
de informação do médico para o paciente para a realização de procedimentos,
de forma geral, independente da religião, nível de conhecimento ou outras
características, no caso específico em que ocorre a divergência com base na
religião, a situação requer uma abordagem mais complexa, com presença de
toda equipe multiprofissional, esclarecimento minucioso de riscos e benefícios
e também consideração ao máximo de medidas alternativas de tratamento.
Esse é um caso de abordagem diferenciada.
36È fundamental o reconhecimento dessa individualidade. Pacientes em
extremos de idade, as crianças e os idosos, requerem também abordagem
específicas para atendimento de suas necessidades.
O respeito pela vontade do paciente vem sendo cada vez mais
discutido e ganhando espaço. Um dos temas mais polêmicos da área, também
para exemplificar, é a manutenção da vida de pacientes terminais. Existem as
mais variadas correntes em relação ao suporte de vida e ao tratamento
avançado, mas como consenso, todas vem tentando manter a preocupação
em minimizar o sofrimento do paciente terminal, seja através de analgesia
adequada, que não é a eutanásia, seja através de medidas como aproximar
aquele paciente de seu lar e de sua família nesse momento sensível e crítico
da vida.
Existem muitos exemplos de que pacientes são indivíduos e, apesar do
uso de protocolos, não devem receber atendimentos mecânicos, mas sim
respeitando um padrão de qualidade.
Sob o aspecto médico e técnico propriamente dito, o uso dos
protocolos gera melhoria na qualidade do atendimento. A uniformização do
tratamento obriga o seguimento de protocolos clínicos que, em geral, são
atualizados periodicamente e seguem padrões muitas vezes de organizações
internacionais e reconhecidas pelo meio médico. Isso faz com que o mesmo
tratamento seja instituído a diferentes pacientes com o mesmo diagnóstico e
independente da equipe presente naquele momento. É um instrumento que
reduz a chance de tratamentos desatualizados ou não recomendados. Reduz
também o risco de erros evitáveis por parte da equipe de saúde. A partir do
momento que todos os procedimentos devem ser anotados e existe um
controle de checagem de todos os processos do setor, ocorre redução dos
vieses.
Isso significa, por exemplo, que todas as etapas de diagnóstico de uma
doença seguem um protocolo de investigação crescente que pode diminuir a
exposição do paciente a procedimentos desnecessários, desconfortáveis, mais
invasivos e mais caros. Ou seja, como é uma investigação que segue etapas,
37quando é confirmado o diagnóstico pode poupar o paciente das etapas
seguintes, quando possível.
A padronização de checagem permite que seja confirmada a
administração correta de medicamentos prescritos, no horário correto e na via
adequada (enteral ou parenteral). É uma forma de confirmação também de
medicações e doses prescritas. Isso reduz os riscos de erros de prescrição e
de administração de medicamentos.
Em relação ao acompanhamento e seguimento de tratamentos, os
protocolos são fundamentais na orientação de condutas para continuação
diagnóstica, complementação diagnóstica, realização de exames, definição de
uso de medicamentos e tempo de tratamento. Os protocolos assim reduzem
nova exposição de pacientes a exames desnecessários, orientam aqueles
necessários, reduzem o uso de medicações não indicadas e diminuem os
custos finais com exames e medicamentos.
Mais uma vez, é importante ressaltar que os pacientes, como
indivíduos, muitas vezes não seguem os padrões de doenças e apresentam
evoluções clínicas diferenciadas. Apesar das indicações dos protocolos, essa
variação deve ser considerada, e a continuidade do tratamento depende da
avaliação, um processo dinâmico.
Mais uma questão a ser considerada é a adequação do protocolo à
realidade não só do paciente, mas também da instituição. Protocolos clínicos
elaborados por instituições de países desenvolvidos, com muitos recursos
disponíveis, podem não ser viáveis tanto tecnologicamente como
financeiramente para alguns serviços de saúde em países em
desenvolvimento. Como, normalmente, os protocolos são elaborados por
instituições internacionais e com muitos recursos, no Brasil pode haver alguma
dificuldade em relação ao seguimento de todas as recomendações. Um
exemplo é a investigação diagnóstica de doenças genéticas através de
pesquisa molecular. A realidade tecnológica dos países pode não ser a
mesma. É importante que as sociedades de especialidades médicas atuantes
no país elaborem protocolos que participem da evolução científica mundial,
mas que também respeite os recursos disponíveis.
38Finalmente, considerando as práticas de controle de qualidade, os
protocolos servem como instrumentos de aplicação da qualidade, no momento
em que são utilizados no funcionamento dos diversos setores dos serviços de
saúde, mas também como instrumentos de avaliação da qualidade, visto que
são aplicados nas metodologias de acreditação hospitalar. Tem função
também como instrumentos para gerência de qualidade na prática de auditoria
interna.
Dessa forma, o uso de protocolos cursa com muitos benefícios e
melhorias na qualidade dos serviços de saúde, existindo uma aplicação ampla
e com múltiplas possibilidades de avaliação. Apesar disso, devemos sempre
lembrar que deve existir a aplicação racional desses protocolos, sem esquecer
a humanização fundamental na assistência à saúde.
39
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42
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO 2
AGRADECIMENTO 3
RESUMO 4
METODOLOGIA 5
SUMÁRIO 6
SIGLAS 7
INTRODUÇÃO 8
CAPÍTULO I
Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar 10
CAPÍTULO II
Os protocolos de saúde 21
CAPÍTULO III
A aplicação na prática do serviço de saúde 27
CONCLUSÃO 33
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 39
ÍNDICE 42
43
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição: Instituto a Vez do Mestre
Título da Monografia: O uso de protocolos nos serviços de saúde e a
melhoria da qualidade de atendimento
Autor: Vanessa da Fonseca Pacobahyba
Data da entrega:
Avaliado por: Ana Paula Ribeiro Conceito:
