Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO
DEPARTAMENTO DE PÓS – GRADUAÇÃO MESTRADO EM HEBIATRIA
TRATAMENTO DA DOR DECORRENTE DAS MIALGIAS MASTIGATÓRIAS
COM A TENS E A MASSAGEM TERAPÊUTICA FACIAL EM ADOLESCENTES
Camaragibe - PE
2009
PAULO HENRIQUE WANDERLEY GUIMARÃES PIMENTEL
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
TRATAMENTO DA DOR DECORRENTE DAS MIALGIAS MASTIGATÓRIAS
COM A TENS E A MASSAGEM TERAPÊUTICA FACIAL EM ADOLESCENTES
Camaragibe - PE
2009
DEDICATÓRIA
Dissertação apresentada ao programa de Pós–Graduação em Hebiatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco, como requisito para obtenção do título de mestre em Hebiatria. Mestrando: Paulo Henrique Wanderley Guimarães Pimentel Orientador: Prof. Dr. Arnaldo de França Caldas Júnior Co-orientador: Prof. Dr. Maurício Kosminsky
Pelo caráter, honestidade, ensinamentos, dedicação, educação e disciplina,
dedico essa conquista ao meu avô Lino Nascimento Pimentel, que não está mais
entre nós, mas sempre estará presente na minha vida e nas minhas melhores
lembranças.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiro a Deus, por me abençoar todos os dias e atender as minhas preces.
Aos meus pais, por estarem presentes em todos os momentos da minha vida,
participando efetivamente de cada etapa da minha formação profissional, sempre
me incentivando e me apoiando em tudo que faço.
Aos meus irmãos, pela amizade que existe entre nós. Por torcerem tanto pelo
meu sucesso.
A minha família pelo apoio e incentivo em todos os momentos da minha vida.
Em especial ao meu amigo, orientador Prof. Dr. Arnaldo de França Caldas
Júnior, pelo grande auxílio e experiência, pela amizade e paciência. Obrigado pelos
firmes princípios de sabedoria, de ser humano, humildade, amor ao próximo e
exemplo de vida. Meus sinceros agradecimentos.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Maurício Kosmisky, pelos importantes
conselhos científicos e exemplo de profissionalismo.
Aos meus novos amigos, Tatiana, Greiciane, Pierre, Gutenberg, Eduardo,
Ana Carolina, Raquel, Cíntia Katz, não tenho palavras para agradecer a contribuição
de todos vocês. Muito obrigado do fundo do coração.
Aos professores Eliane Alvim, Evelyne, Verônica, Roseane, Kátia Caldas,
Viviane Colares, Marcos, Nelson Loretto e Paulo Sávio, pelos valiosos ensinamentos
científicos.
Aos funcionários da FOP, Anderson, Rodrigo, Marcílio, Joana. Mosquito,
Luciano, Ceça, Jefferson, pelo inestimável apoio.
Aos colegas do mestrado, Francisco Valverde, Fabíola Boff, Fátima, Socorro,
Rafaela, Guilherme, pelos eventuais auxílios e aconselhamentos.
Aos funcionários do Centro de Controle da Dor Orofacial pela
disponibilidade em atender os pacientes que participaram desta pesquisa, pelo
carinho e atenção sempre dispensados.
Aos colegas da turma de mestrado em Hebiatria, pelos momentos
agradáveis que passamos juntos.
A família Figueiroa pelo incentivo, carinho e consideração.
Aos pacientes do Centro de Controle da Dor Orofacial pela colaboração
nesta pesquisa.
A Universidade de Pernambuco – UPE, pela a oportunidade e aprendizado.
A todos que colaboraram, direta ou indiretamente, na realização deste
trabalho.
EPÍGRAFE
Pesquiso para constatar, constatando, intervenho. Intervindo educo e me educo. Pesquiso para saber o que ainda não conheço e comunicar ou anunciar a novidade. ... Afinal, minha presença no mundo não é de a ele se adaptar, mas, a de quem aele
se insere. É a posição de quem luta para não ser apenas objeto, mas sujeito também da historia.
Paulo Freire.
RESUMO
A disfunção da articulação temporomandibular (ATM) denominada de disfunção temporomandibular ou desordem temporomandibular (DTM), é um conjunto de desordens clínicas musculoesqueléticas que envolvem a musculatura mastigatória, articulações temporomandibulares e estruturas associadas. O objetivo do estudo foi comparar o tratamento das mialgias mastigatórias (MM) com a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e a massagem terapêutica facial em pacientes adolescentes, verificar a eficácia do tratamento das MM com a utilização da TENS e com a massagem terapêutica facial e determinar o NNT (Number Need to Treat) com a finalidade de comparar as técnicas utilizadas. Tratou-se de um estudo analítico, prospectivo, do tipo ensaio clínico controlado e randomizado, aberto e duplo-cego, com uma amostra total de 22 pacientes, sendo 14 no grupo da TENS e 8 no grupo da massagem terapêutica facial. Está pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade de Pernambuco – UPE com registro CEP/UPE: 036/08 e registro no CAEE: 0037.0.097.000-08. Como critérios de diagnóstico foram utilizados o DMF (Índice de severidade, descrito por Fonseca, 1992), através de entrevista por telefone, exame clínico com cirurgião-dentista especialista em dor orofacial (DTM), aplicação do Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders (RDC) eixo I, por um componente da pesquisa previamente calibrado para realização do questionário, randomização e avaliação. Como critérios de avaliação foram utilizados a escala visual analógica (EVA), abertura oral máxima (AOM) e a algometria de pressão. As análises foram obtidas através de medidas estatísticas: como a média e o desvio padrão (técnicas de estatística descritiva) utilizando os testes estatísticos: t-Student para duas amostras independentes com variâncias iguais ou desiguais, t-Student para amostras pareadas, F (ANOVA) para medidas repetidas com comparações de Bonferroni ou LSD (Least Significance Diference) quando os resultados das comparações de Bonferroni não foram coerentes com o resultado do teste F. Ressalta-se que a verificação da hipótese de igualdade de variâncias foi realizada través do teste F de Levene. Observou-se que as médias da EVA foram menores no grupo do TENS do que no grupo da massagem terapêutica facial em cada avaliação e sessão. A avaliação do antes da conduta foram menos elevadas na 10a do que na 1a sessão em cada avaliação enquanto que na avaliação do depois da conduta ocorreu o contrário (p > 0,05). Em relação à AOM todas as sessões e grupo as médias do depois da conduta foram correspondentemente mais elevadas do que antes da conduta (p < 0,05). Em todas as avaliações e sessões, as médias da algometria foram correspondentemente mais elevadas no grupo da TENS do que na massagem terapêutica facial e diferenças significantes foram registradas na 1a e 5a sessão da avaliação no depois da conduta no músculo temporal direito, na 5a sessão antes da conduta e nas duas avaliações depois da 10a sessão do músculo temporal esquerdo, na 5a e na 10a sessão nas duas avaliações, sendo que entre os casos com diferença significante as médias variaram de 278,57 a 559,82. Concluímos que a utilização de ambas as terapias são eficazes na diminuição da sintomatologia dolorosa ocasionada pelas MM, avaliadas pela AOM, EVA e algometria de pressão. Na comparação entre a TENS e a massagem terapêutica facial, observamos uma melhor eficácia no grupo da TENS, e um NNT (Number Need to Treat) de 4,68.
DESCRITORES: Articulação Temporomandibular, Transtornos da Articulação Temporomandibular, Massoterapia, Estimulação Elétrica Transcutânea do Nervo, Adolescência, Dor Facial. ABSTRACT TMD dysfunctions, also known as temporomandibular dysfunctions or temporomandibular joint disorders, are a range of clinical muscle disorders that involve the masticatory muscles, temporomandibular joint and associated structures. The aim of this study was to compare the MM treatment with both transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) and therapeutic facial massage in teenager patients, verify the efficacy of each treatment for the MM (TENS and therapeutic facial massage) and determine the NNT (Number Need to Treat) with the purpose of comparing the chosen techniques. This is an analytical, double blind, prospective, clinical controlled, randomized, open study with a 22 patient sample, being 14 in the TENS group and 8 in the therapeutic facial massage group. this research was approved by the University of Pernambuco (UPE) ethical committee with register CEP/UPE: 036/08 and CAEE register: 0037.0.097.000-08. As diagnosis criteria the DMF (severity indice, described by Fonseca, 1992) through interview, clinical exam with a specialist in orofacial pain (TMJ) dental surgeon, application of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) axis I, by a research component previously calibrated in the use of the questionnaire, randomization and evaluation. The visual analogical scale (VAS), maximum mouth opening (MMO) and pressure algometry were used as evaluation criteria. The analyses were obtained through use of statistical measurements as average and standard deviation (descriptive statistical techniques) using the statistical tests: t-student for two independent samples with equal or different variants, t-student for pared samples, F (ANOVA) for similar measurements with Bonferroni comparisons or LSD (Least Significance Difference) when the results of Bonferroni comparisons were not coherent with the results of the F test. It’s emphasized that the verification of the equality of variance hypothesis was made using the Levene F test. The average VAS values were lower in the TENS group than the therapeutic facial massage group after each session and evaluation. The evaluation before the procedures were less high in the 10th than in the 1st section in each evaluation, whereas in the evaluation after the procedures it was the opposite (p > 0,05). Regarding the MMO, all the sessions and group averages after procedures were correspondly higher than before the procedures (p < 0,05). In all evaluations and sessions the algometric average values were correspondently higher in the TENS group than the ones in the therapeutic facial massage and significant differences were registered in the 1st and 5th session of evaluation after procedures in the right temporal muscle, in the 5th session before the procedures and in the two evaluations after the 10th session in the left temporal muscle, in the 5th and 10th sessions in both evaluations. Between the cases with significance differences, the average values varied from 278,57 to 559,82. Both therapies are effective to decrease the painful symptoms caused by the MM, evaluated through MMO, VAS and pressure algometry. When comparing TENS and therapeutic facial massage, we observed more effective results in the TENS group and a NNT (Number Need to Treat) of 4,68
DESCRIPTIONS: Temporomandibular Joint, Temporomandibular joint Disorders, Massotherapy, Transcutaneous Electric Nerve Stimulation, Adolescent, Orofacial pain.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Teoria do Portão de Melzack e Wall……………………………… 43 Figura 2 - Fluxograma................................................................................. 63 Figura 3 - Physiotonus II (Bioset)................................................................ 72 Figura 4 - Colocação dos Eletrodos............................................................ 73 Figura 5 - Alongamento (soltura) e movimentos circulares do músculo
masseter...................................................................................... 74 Figura 6 - Alongamento do músculo temporal anterior............................... 75 Figura 7 - Alongamento ativo do músculo temporal (abertura e fechamento bucal
máximo)...................................................................................... 76 Figura 8 - Contração isométrica dos depressores da mandíbula............... 78 Figura 9 - Escala Visual Analógica (EVA)................................................... 79 Figura 10 - Algômetro analógico................................................................... 81 Figura 11 - Algômetro Digital........................................................................ 82 Figura 12 - Mensuração através do paquímetro........................................... 86 Figura 13 - Paquímetro DIGIMESS............................................................... 87
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tamanho amostral segundo o valor da EVA entre a 1a e a
10a sessões, segundo a avaliação e grupo, com erro de 5%,
poder de 80% para a comparação entre avaliações..............
66
Tabela 2 - Tamanho amostral segundo a variação da EVA segundo a
avaliação e grupo, com erro de 5%, poder de 80% para a
comparação entre os grupos..................................................
66
Tabela 3 - Tamanho amostral segundo o valor da algometria segundo
a avaliação, músculo e grupo, com erro de 5%, poder de
80% para a comparação entre avaliações.............................
66
Tabela 4 - Tamanho amostral segundo a variação da algometria
segundo a avaliação e grupo, com erro de 5%, poder de
80% para a comparação entre os grupos..............................
67
Tabela 5 - Avaliação da EVA segundo a sessão, avaliação e grupo...... 89
Tabela 6 - Avaliação da EVA segundo a avaliação, sessão e grupo...... 92
Tabela 7 - Avaliação da abertura oral máxima (AOM) segundo a
sessão, avaliação e grupo......................................................
93
Tabela 8 - Avaliação da abertura oral máxima (AOM) segundo a
avaliação, sessão e o grupo...................................................
94
Tabela 9 - Avaliação da algometria segundo o músculo temporal
direito e esquerdo por sessão, avaliação e grupo..................
96
Tabela 10 - Avaliação da algometria segundo o músculo temporal
direito e esquerdo por avaliação, sessão, avaliação e grupo
97
Tabela 11 - Avaliação da algometria segundo o músculo masseter
direito e esquerdo por sessão, avaliação e grupo...................
98
Tabela 12 - Avaliação da algometria segundo o músculo masseter
direito e esquerdo por avaliação, sessão, avaliação e grupo
99
Tabela 13 - Avaliação da dor após a 10a sessão segundo o grupo.......... 101
9
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AAOP – American Academy of Orofacial Pain
AOM – Abertura Oral Máxima
ATM – Articulação Temporomandibular
CCDO – Centro de Controle da Dor Orofacial
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
Cm – Centímetro
CNS – Conselho Nacional de Saúde
DMF – Questionário anamnésico simplificado
DTM – Disfunção Temporomandibular
EVA – Escala Visual Analógica
EVN – Escala Visual Numérica
FOP – Faculdade de Odontologia de Pernambuco
Hz - Hertz
IC – Intervalo de Confiança
ITEP – Instituto de Tecnologia de Pernambuco
Kgf – Kilograma-força
Km – Kilometros
LASER – Low Amplification Stimulated Emission Radiation
LDN – Laboratório de Dispositivos e Nanoestruturas
LDP – Limiar de Dor à Pressão
LSD – Least Significance Diference
MM – Mialgias Mastigatórias
MS – Ministério da Saúde
N – Newton
NNT – Number Need to Treat
µs – Microsegundos
RAR – Redução Absoluta do Risco
RDC – Research Diagnostic Criteria of Temporomandibular Disorders
RR – Risco Relativo
RRR – Redução Relativa de Risco
s – segundos
10
TENS – Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea
TMD – Temporomandibular Disorders
TTM – Transtorno Temporomandibular
UFPE – Universidade Federal de Pernambuco
UPE – Universidade de Pernambuco
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................... 14
2. REVISÃO DA LITERATURA..........................................................................
2.1 Dor............................................................................................................
2.2 Dor Orofacial.............................................................................................
2.3 Disfunção Temporomandibular - DTM.....................................................
2.4 Mialgias Mastigatórias..............................................................................
2.5 Tratamento das Mialgias Mastigatórias....................................................
2.5.1 Modificações Comportamentais..................................................
2.5.2 Tratamento Caseiro.....................................................................
2.5.3 Tratamento com Placas Interoclusais.........................................
2.5.4 Tratamento Farmacológico.........................................................
2.5.5 Tratamento Cirúrgico..................................................................
2.5.6 Tratamento Fonoaudiológico.......................................................
2.5.7 Tratamento Fisioterapêutico........................................................
2.6 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea – TENS .............................
2.6.1 Precauções quanto ao uso da TENS..........................................
2.6.2 Parâmetros utilizados na TENS..................................................
2.6.2.1 Modo Convencional.......................................................
2.6.2.2 Modo Acupuntural..........................................................
2.6.2.3 Modo BURST.................................................................
2.6.2.4 Modo Breve – Intensa....................................................
2.7 Massagem Terapêutica Facial..................................................................
2.7.1 Efeitos da Massagem Terapêutica..............................................
2.7.1.1 Efeito Direto...................................................................
2.7.1.2 Efeito Indireto.................................................................
17
17
18
22
25
29
30
31
32
34
36
37
38
42
46
47
47
48
49
50
51
53
53
53
3. OBJETIVOS ..................................................................................................
3.1. Objetivo Geral..........................................................................................
3.2. Objetivos Específicos...............................................................................
56
56
56
12
4. METODOLOGIA.............................................................................................
4.1 Considerações Éticas...............................................................................
4.2 Localização do Estudo..............................................................................
4.3 População do Estudo................................................................................
4.4 Seleção da Amostra..................................................................................
4.5 Desenho do Estudo..................................................................................
4.5.1 Consórcio de Pesquisa...............................................................
4.5.2 Ensaio Clínico Randomizado......................................................
4.5.3 Randomização............................................................................
4.6 Estudo Piloto.............................................................................................
4.6.1 Cálculo do Tamanho Amostral....................................................
4.6.2 Tamanhos Amostrais...................................................................
4.7 Critérios de Diagnóstico............................................................................
4.7.1 Questionário Anamnésico Simplificado – DMF...........................
4.7.2 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders – RDC/TMD…………………………….......................
4.8 Abordagens Terapêuticas.........................................................................
4.8.1 Aplicação da Terapia com a TENS..............................................
4.8.2 Alongamentos e Massagem Terapêutica Facial.........................
4.8.2.1 Alongamento Muscular Passivo....................................
4.8.2.2 Alongamento Muscular Ativo.........................................
4.9 Escalas de Avaliação................................................................................
4.9.1 Escala Visual Analógica – EVA...................................................
4.9.2 Algometria de Pressão................................................................
4.9.3 Abertura Oral Máxima ................................................................
57
57
57
58
59
60
60
61
62
64
64
66
67
67
69
71
71
73
74
76
78
78
80
85
5. RESULTADOS ................................................................................................
5.1 Avaliação da Escala Visual Analógica (EVA).............................................
5.2 Avaliação da Abertura Oral Máxima (AOM)...............................................
5.3 Avaliação da Algometria de Pressão.........................................................
88
88
92
95
6. DISCUSSÃO.....................................................................................................
6.1 Limitações e Dificuldades do Estudo..........................................................
102
104
7. CONCLUSÃO.................................................................................................... 112 REFERÊNCIAS APÊNDICES
13
ANEXOS
14
1. INTRODUÇÃO
A disfunção da articulação temporomandibular (ATM) denominada de
disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo empregado para descrever
um grupo de condições músculoesqueletais que ocorre na região
temporomandibular (LASKIN et al., 1983). O termo “disfunção da articulação
temporomandibular” tornou-se popular em 1959. Muitos termos foram utilizados
como “síndrome da disfunção temporomandibular”, “distúrbio oclusomandibular”,
“mioartropatia da articulação temporomandibular” entre outros. Entretanto, Bell
(1991) introduziu o termo “desordem temporomandibular” que ganhou ampla
aceitação e popularidade. Ao longo dos anos a literatura tem oferecido muitos
sistemas de classificação para essa desordem, cada um com suas vantagens e
desvantagens. Alguns desses sistemas têm usado os fatores etiológicos para
classificação, enquanto que outros utilizam sinais e sintomas (OKESON; KY, 1997).
Em relação ao tratamento a literatura vem discutindo nos últimos dois
séculos, entretanto as opções de tratamento mais consistentes só foram
estabelecidas durante as últimas duas décadas (SHANKLAND II, 2004).
Os sinais e sintomas em crianças e adolescentes têm sido estudados desde
1970, os sinais mais prevalentes nesta idade são os estalidos na articulação,
limitação dos movimentos mandibulares e aumento do tônus muscular. Enquanto
sintomatologia subjetiva observa-se, dor de cabeça, bruxismo, dificuldade na
abertura bucal, dor articular e dor facial (BONJARDIM et al., 2005).
As DTM’s podem ocorre por má oclusão, inflamação por trauma, doenças
sistêmicas, transtornos interno no disco, hipomobilidade ou hipermobilidade articular,
disfunção da articulação adjacente (cervical), desgastes ósseos, sendo o
15
desequilíbrio da musculatura mastigatória apontado como uma das principais causas
(MOLINA, 1989).
Em 1999, Carlsson demonstrou que apenas cerca de 3 a 7% da população
procuraram tratamento para dor e transtornos da ATM ou outras estruturas
relacionadas. Nos estudos de prevalência da doença, a variabilidade é extrema,
variando de 6% a 93% quando baseado em informações fornecidas pelo paciente, e
de 0% a 93% baseado em avaliação clínica (De KANTER et al., 1993).
Existem vários tipos de intervenções para o sucesso do tratamento das
mialgias mastigatórias (MM), empregando uma grande variedade de procedimentos
como, modificações comportamentais, exercícios, alongamentos, correção da
postura, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), cirurgia, biofeedback,
placa interoclusal, relaxantes musculares, antidepressivos tricíclicos, vapores
refrigerantes associados a alongamento e infiltrações locais. Mialgias agudas ou
com pouco envolvimento psicossocial, devem ser tratadas pelo clínico, condições
crônicas mais complexas devem ter abordagem com uma equipe multiprofissional,
capacitada a identificar os fatores físicos, psicológicos e sociais que contribuem para
o desencadeamento e a manutenção dos sintomas, realizando um
acompanhamento à longo prazo (JAMES, 2007).
A fisioterapia vem sendo empregada há várias décadas como terapia de
suporte. Ela conscientiza o paciente sobre a causa dos seus sintomas, propicia um
relaxamento muscular, restabelece os movimentos e a função. Ela deve ser incluída
no tratamento das MM por ser relativamente simples, reversível, não invasiva e de
baixo custo em relação a outras modalidades terapêuticas. Nos músculos
mastigatórios, comumente, os seus objetivos são o controle dos sintomas, a redução
16
do tônus muscular, diminuição da sintomatologia dolorosa e a recuperação dos
movimentos mandibulares (KOGAWA et al., 2005).
Diante dos aspectos pontuados, este estudo pretende avaliar a eficácia do
tratamento das MM através de duas técnicas, a massagem terapêutica facial e a
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), consideradas pela literatura
como não-invasivas, de fácil aplicação e baixo custo, em pacientes adolescentes de
ambos os sexos.
17
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DOR
A International Association for Study on Pain conceitua a dor como: “uma
experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real
ou potencial, ou descrita em termos deste dano”. Com isso, pode-se entender que a
dor não se comporta apenas como um estímulo nociceptivo, mais também a
importantes componentes psicossociais e comportamentais. (MERSKEY; BOGDUK,
1994).
A maioria das pessoas experimenta a dor, e esta pode ser sintoma de uma
disfunção séria em uma parte do corpo ou, apenas, a informação de um dano
reversível em algum tecido. Para muitos, a dor crônica constitui-se em uma doença
de natureza presente de uma forma quase contínua, causando uma mudança
completa no modo de vida (BRADLEY, 1981).
Milhares de pessoas, em todo o mundo, sofrem com a sensação de dor, uma
experiência única e subjetiva. Indivíduos submetidos ao mesmo estímulo nocivo
reagem diferentemente, cabendo ao profissional de saúde a tarefa de obter
informações suficientes para a correta interpretação e significado (FARIAS et al.,
2003).
A dor acompanha a vida do ser humano como um dos grandes desafios da
ciência em decorrência de suas múltiplas implicações. Ela influencia, de uma forma
ou de outra, em todos os segmentos da vida das pessoas. Influencia na vida
profissional, promovendo o aumento do número de faltas ao trabalho em decorrência
da procura por assistência, nos estudos, aumentando a freqüência de faltas por
18
parte dos adolescentes nas escolas ou desviando a atenção dos estudantes,
dificultando a concentração e o aprendizado e também nas atividades sociais,
deixando as pessoas acamadas e afastadas dos parentes e amigos. Ou seja, ela
não é só um problema para quem sente, mas também para toda a sociedade, pois
pode causar impacto em uma população (LOCKER; SLADE, 1988).
2.2 DOR OROFACIAL
A dor orofacial pode ser definida como uma condição dolorosa associada a
tecidos duros e moles da cabeça e pescoço, e estruturas intraorais, seu campo
diagnóstico inclui odontalgias, cefaléias, dores músculosesqueléticas, dores
neurogênicas, dores psicogênicas, dores oncológicas, entre outras. Na região
intraoral ela se manifesta na forma aguda principalmente nos dentes e periodonto e
na crônica quando o comprometimento é de origem vascular, neurológico ou
músculo-esquelético, envolvendo os músculos, fáscias, tendões, ligamentos e
superfícies articulares (OKESON, 1996).
A prevalência de dor orofacial é bem diversificada, devido ao fato de terem
conceitos, critérios de diagnóstico e tempo de avaliação distinta. Em relação ao
sexo, a maior prevalência da dor orofacial ocorreu no sexo feminino, e esse
resultado pode estar associado a fatores hormonais, psicológicos e sociais,
conforme visto no estudo de Macfarlane et al. (2002), onde 20,8% dos homens
relataram dor orofacial enquanto 29,8% das mulheres com a existência de
associação da dor orofacial durante o período pré-menstrual e menstrual.
Em uma revisão da literatura sobre o papel dos estrógenos na prevalência
desses transtornos, Wang et al. (2008) mostraram que o início da dor é mais
19
prevalente depois da puberdade e diminui anos depois do início da menopausa,
levantando a hipótese de que os hormônios femininos possam ter um papel
etiológico importante.
Agersberg e Carlsson (1972) desenvolveram um estudo sobre as desordens
funcionais do sistema mastigatório, em uma amostra representativa da população da
cidade de Umea, na Suécia. A pesquisa foi realizada entre maio e novembro de
1971. A amostra randomizada foi composta por 1.106 habitantes, sendo 531
homens e 575 mulheres, com idades entre 15 a 74 anos, os quais responderam um
questionário sobre a freqüência das desordens funcionais do sistema mastigatório e
fatores associados. Os resultados mostraram que a dor orofacial e a dor de cabeça
foram reportadas por 24% dos indivíduos. 13% relataram dor de dente e 12% ao
abrir totalmente a boca. Dor no movimento da mandíbula foi declarada por 7% dos
indivíduos e “clicking” e crepitação nas ATM’s foram reportados por 39% delas.
Estas condições foram relatadas mais freqüentemente por mulheres do que
por homens. As mulheres reportaram também mais do que os homens a procura por
tratamento quando sentiram tais desordens funcionais.
Leresche (1997) relatou que a prevalência populacional é maior nas mulheres
na proporção de 2:1, principalmente após a puberdade, na faixa etária de 18 a 44
anos, com redução entre crianças, adolescentes e idosos. Outros fatores
relacionados ao sexo que contribuem para o aumento do risco são: fatores
biológicos, comportamentais, psicológicos e, ou, sociais, considerados como fatores
de risco para a sintomatologia dolorosa das DTM’s. Em relação a prevalência clínica
em função do sexo, a proporção mulher : homem corresponde a 5:1, o que equivale
a aproximadamente 80% dos pacientes em tratamento constituindo-se, assim, um
importante problema de saúde para as mulheres (LERESCHE, 1997).
20
Um estudo de perfil demográfico com 667 pacientes foi realizado no Centro
de Controle da Dor Orofacial da Universidade de Pernambuco (Camaragibe, Brasil)
no período de Janeiro de 2006 a Agosto de 2007. Os resultados evidenciaram que a
maioria dos pacientes foram do sexo feminino (84%), sendo (64,6%) de solteiras,
provenientes da cidade do Recife (35,3%) e na faixa etária de 30 a 59 anos (54,9%).
Com relação à dor, a sintomatologia foi mais freqüente na faixa etária entre 30 a 44
anos (29,0%) e em solteiros (62,3%). Os autores concluíram que a variável
demográfica de pacientes portadores de dor orofacial e DTM constituem-se num
importante fator de análise para a determinação da sua morbidade (PIMENTEL et
al., 2008).
Lipton et al. (1993) num estudo com 45.711 famílias, observaram que na sua
amostra 22% apresentavam pelo menos um tipo de dor orofacial, nos últimos seis
meses, sendo 12,2% de origem dental, 5,3% associada à DTM e 1,4% a outros
segmentos da face. Quanto à faixa etária, esses mesmos autores verificaram que
não houve variação de prevalência com o aumento da idade, entretanto Von Korff et
al. (1988) relataram importante redução da prevalência com grupos de idades mais
avançadas, identificando dor em 15% da amostra em indivíduos de 25 a 44 anos de
idade e 1,3% no grupo de 65 anos ou mais. Segundo Dworkin et al. (1990) e
Leresche (1997), os estudos transversais sugerem um declínio na prevalência da
dor orofacial e DTM com o aumento idade.
Em um estudo longitudinal de 20 anos, também foi demonstrado que a
prevalência de sintomas é baixa na infância, aumenta da infância para a idade
adulta jovem e tende a declinar na meia idade. Nesse período, ocorre uma
substancial flutuação nos sinais e sintomas, sendo rara a progressão para sintomas
mais severos (MAGNUSSON; EGERMARK; CARLSSON, 2000).
21
Macfarlane et al. (2001) fizeram uma revisão sistemática de estudos
epidemiológicos em dor orofacial, a fim de determinar a prevalência e os fatores de
risco associados à dor orofacial. Foram incluídos estudos de coorte, transversais e
casos-controle da dor orofacial, baseados na população, publicados em língua
inglesa e anteriores a 1999. A média de prevalência de dor orofacial foi de 13%. A
maioria dos estudos descreveu prevalência por idade e gênero (mais de 65%). A
maioria das pesquisas apresentaram uma relação linear negativa entre prevalência e
idade. As mulheres foram especialmente mais suscetíveis a uma prevalência mais
alta que os homens.
Os mesmos autores afirmaram que a maioria das investigações
epidemiológicas tem desenho transversal e há uma clara necessidade de mais
estudos prospectivos para determinar o início da dor orofacial e os fatores
associados com seu desenvolvimento. Alguns problemas metodológicos foram
encontrados nesses estudos, como a dificuldade para definir dor orofacial num
estudo epidemiológico, a inexistência de uma diferença na prevalência de acordo
com a localização da dor e a grande variação no período de tempo utilizado para
estimativas de prevalência. Esta revisão sistemática demonstrou a necessidade de
mais estudos epidemiológicos em dor orofacial na população em geral, porém, com
critérios metodológicos padronizados. Concluíram também que a etiologia da dor
orofacial ainda é pouco compreendida e, para permitir um exame compreensivo da
etiologia, seria necessária a inclusão de fatores demográficos e de estilo de vida,
fatores mecânicos, fatores da história médica e psicológica nos próximos estudos
(MACFARLANE et al., 2001).
22
2.3 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - DTM
A definição de DTM dada pela American Academy of Orofacial Pain (AAOP) é
considerada como um conjunto de desordens clínicas musculoesqueléticas que
envolvem a musculatura mastigatória, articulações temporomandibulares e
estruturas associadas (CARNEIRO, 2003; SARLANI; GREENSPAN, 2003).
A DTM também pode ser conceituada como um termo coletivo empregado
para descrever um grupo de condições músculoesqueletais que ocorre na região
temporomandibular (LASKIN et al., 1983). Essas condições são caracterizadas por
dor nos músculos da mastigação, na articulação temporomandibular ou em ambos.
Os sinais e sintomas que freqüentemente acompanham essa doença são sons
articulares como estalido e crepitação, limitação e desvio durante a abertura
mandibular, dor e sensibilidade nos músculos da mastigação, otalgia e cefaléia
(TRUELOVE et al., 1992; VASCONCELOS et al., 2002).
A DTM é uma subclasse das desordens músculo-esqueléticas
(MAGNUSSON; EGERMARK; CARLSSON, 2000), constitui um termo genérico para
designar aquelas patologias que afetam a ATM e os músculos da mastigação
(GAVISH et al., 2002; WASSEL; ADAMS; KELLY, 2004; TA; DIONNE, 2002),
podendo ou não estar combinada com o acometimento de estruturas anexas
(EKBERG; NILNER, 2004). A DTM é também considerada como a principal causa
de dor de origem não dental na região orofacial (LIPTON et al., 1993; MOHL, 1993).
Na população adulta norte-americana, as DTM’s acometem 7 a 15% dos
indivíduos e é comprovado por estudos epidemiológicos que a mulher compõe a
maioria dos pacientes tratados. A literatura afirma que o transtorno é 1,5 a 2 vezes
23
mais prevalente nas mulheres que nos homens, e que 80% dos pacientes tratados
são do gênero feminino (DWORKIN et al., 1990; WANG et al., 2008).
As pesquisas em crianças e adolescentes vêm sendo estudadas desde o
início da década de 70. Os sintomas mais prevalentes nesta idade são os mesmos
descritos anteriormente como: estalidos na articulação, limitação dos movimentos
mandibulares e aumento do tônus muscular. Enquanto sintomatologia subjetiva
observa-se dor de cabeça, sons, bruxismo, dificuldade na abertura bucal, dor
articular e dor facial (BONJARDIM et al., 2005). Entre os fatores etiológicos,
podemos citar as desarmonias oclusais por sua íntima relação biológica, mecânica e
fisiológica, com os elementos dentais. Supõe-se que todos os problemas de má
oclusão afetam direta ou indiretamente a ATM (MOLINA, 1989). A sintomatologia
dolorosa sugere o envolvimento de fatores neuromusculares, anatômicos e
psicológicos, e a DTM freqüentemente só ocorre quando esses fatores se combinam
(STEENKS; WIJER, 1996).
Segundo Okeson (2000) existem inúmeros fatores que contribuem para a
disfunção, denominados de: fatores predisponentes, que aumentam o risco para
DTM, fatores que causam o início são denominados de desencadeantes e os fatores
que interferem na cura ou o aumento da progressão da doença são chamados de
perpetuantes.
É interessante deixar claro, que os estudos sobre etiologia, tratamento das
DTM’s, nomenclatura, classificação e fisiologia não são unânimes, contribuindo para
a discussão sobre o tema e exigindo mais estudos. Entretanto, a literatura é clara, as
DTM’s representa um diagnóstico não específico de um grupo de condições
dolorosas e/ou disfuncionais que envolvem os músculos da mastigação e a
24
articulação temporomandibular (McNEILL, 1997; GOLDSTEIN, 1999; OKESON,
2000; DIMITROULIS, 2002).
As pesquisas mais antiga afirmam que os sintomas da DTM são comuns,
segundo informações fornecidas pelos próprios pacientes, porém numa pequena
porcentagem as DTM’s evoluem de uma forma temporária para uma definitiva
(STEENKS; WIJER, 1996).
Os conceitos mais modernos, segundo Greene (2001), referentes à etiologia
das DTM’s dizem respeito ao modelo biopsicossocial e multifatorial, porém esse
modelo ainda não apresenta base científica suficiente para possibilitar a
identificação de fatores de prognóstico, ao se avaliar cada paciente individualmente.
Oliveira et al. (2003), revelaram que os portadores de DTM apresentam algum
grau de impacto causado pela dor em suas vidas, tais como: falta de apetite, má
qualidade do sono, e diminuição do rendimento nas atividades profissionais e
escolares.
Salonen et al. (1990) demonstraram fraca correlação entre os sinais e os
sintomas relatados em seu estudo, podendo ser atribuído à presença de co-
morbidades que minimizariam o impacto das DTM`s havendo a necessidade de
estudos longitudinais, em diversas comunidades, para melhor entender a relação
entre idade e DTM.
Leresche desde 1997 aponta à necessidade da realização de estudos que
demonstrem, de forma consistente, a associação de fatores de risco para o
desenvolvimento da dor temporomandibular o que, de certa forma, faz com que a
história natural dessas DTM não seja conhecida, comprometendo o sucesso das
terapias atuais (DE BONT; DIJKGRAAF; STEGENGA, 1997). Apesar de evidências
fracas aos fatores etiológicos, John et al. (2002) afirmaram que a questão central
25
levantada por estudos epidemiológicos não é qual o fator que está envolvido, mas
quanto de cada fator está associado à DTM.
A DTM passou a ter uma posição de destaque no contexto das dores
orofaciais nas três últimas décadas (OKESON, 1995), tendo sido o primeiro estudo
de base populacional realizado por Helkimo, em 1974, com o objetivo de estimar sua
prevalência.
Epidemiologicamente, a prevalência da dor associada à DTM difere de estudo
para estudo. Um dos fatores que contribui para esta condição é a ausência de
padronização do conceito de DTM e de suas características. Ainda é necessário
estabelecer critérios válidos e reprodutíveis de mensuração, de modo a tornar
possível a homogeneização do conceito da DTM e, conseqüentemente, a
comparação entre experimentos clínicos e populacionais e a avaliação da magnitude
do problema (GOULET et al., 1995; DE BONT; DIJKGRAAF; STEGENGA, 1997).
Okeson (1998), afirmou que os estudos epidemiológicos transversais sobre
DTM, em populações de adultos escolhidos aleatoriamente, relatam que
aproximadamente 33% das pessoas têm, no mínimo, um sintoma de disfunção das
ATMs (dor muscular e/ou dor articular), porém, estima-se que somente 3,6% a 7%
destes indivíduos necessitem de tratamento.
2.4 MIALGIAS MASTIGATÓRIAS
As mialgias mastigatórias (MM) são dores somáticas profundas,
caracterizadas por fadiga ou dor agravada pela movimentação passiva ou funcional
da mandíbula, podendo produzir uma limitação da abertura bucal. Por ocorrerem no
segmento orofacial, podem interferir em importantes funções como a alimentação e
26
a comunicação, devido ao comprometimento dos músculos da expressão facial e da
fonação (DWORKIN; LERESCHE, 1992).
As principais alterações que podem comprometer os músculos mastigatórios
são; contração protetora, sensibilidade muscular localizada, mioespasmo e a
miosite. As dores de origem muscular comumente não são bem localizadas, sendo
descrita como peso, pressão e por vezes como um queimor. Podem ser agudas ou
crônicas e apresentam uma grande variação não só na sua intensidade, mas
também na duração dos sintomas (VAN GROOTEL et al., 2005).
A limitação da movimentação mandibular decorrente da dor ou disfunção
pode comprometer a capacidade funcional do sistema mastigatório, como à
mastigação de alimentos, dor na fonação e aos movimentos repetitivos, além da
incoordenação do movimento mandibular. A sensibilidade muscular à palpação está
entre os sinais mais comuns (RAPHAEL et al., 2003; MACFARLANE et al., 2002).
As MM também desencadeiam uma combinação de sinais e sintomas, que
podem simular, coexistir ou promover cervicalgias e cefaléias. Elas estão também
associadas a sintomas otológicos (CAMPARIS et al., 2005).
Uma vez que várias condições, envolvendo a cabeça e o pescoço, se
apresentam como MM, seu diagnóstico pode ser uma tarefa desafiadora. Esse fato
decorre principalmente, da superposição dos diversos sinais e sintomas as várias
patologias existentes. Muitas doenças podem simular uma dor na região do
masseter, incluindo uma infecção dental, uma doença na parótida ou uma
inflamação intra-capsular. A dor à mastigação pode ser um sintoma de uma
neuropatia desencadeada pela própria função dos músculos. Há ainda uma
ausência de procedimentos diagnósticos com padrão ouro, que possibilitem o
diagnóstico diferencial entre as MM e outras dores orofaciais, como ocorre nas
27
alterações intra-capsulares. Nessas últimas, podem ser empregadas imagens para
validar o diagnóstico (EMSHOFF et al., 2002).
Segundo Velly, Gornitsky e Philippe (2002) as mialgias representam a
principal causa de dor persistente na região da cabeça e pescoço. As MM são a
DTM mais prevalentes (DWORKIN et al., 2002), sendo considerada após a
odontalgia, a principal causa de dor no segmento orofacial. Quando crônicas, os
pacientes qualificam a sua dor como recorrente (67%), com duração superior a 4
horas por dia (68%), há limitação de abertura oral em (57%) dos casos e a
intensidade média da dor é de 4,1 cm avaliada pela escala visual analógica (EVA).
Poucos pacientes referem a MM como mais intensa na primeira metade do
dia, após o almoço, nesses pacientes a dor é mais intensa após o jantar ou na hora
de dormir. Em sua maioria, as MM se intensificam durante o dia, apenas uma
pequena parcela dos pacientes apresenta nesse período uma redução contínua dos
sintomas. Esses dados podem indicar que as atividades realizadas com a mandíbula
durante o dia, são responsáveis por evocar mais dor que as atividades realizadas
por tal estrutura óssea durante o sono (VAN GROOTEL et al., 2005; KINO et al.,
2005).
Indivíduos portadores de desvios psicológicos podem desenvolver mais MM
pelo fato de serem mais susceptíveis as dores crônicas ou pela sua baixa habilidade
de ajuste aos eventos estressantes. As dores relacionadas com as MM são mais
severas que as artralgias, assim como os músculos parecem ser mais sensíveis a
eventos psicossociais, quando comparados as ATM’s (HUANG et al., 2002).
Pacientes portadores de MM apresentam escores mais elevados de
ansiedade, quando comparado com indivíduos saudáveis (PALLEGAMA et al.,
2005). Independentemente das questões neuro-anatômicas ou neuro-químicas, a
28
presença de ansiedade e depressão é fator de risco para MM, quando associados a
outros fatores contribuintes como o bruxismo ou apertamento dental, o risco
aumenta substancialmente (VELLY; GORNITSKY; PHILIPPE, 2003).
Estudos epidemiológicos sugerem que 50% a 60% da população em geral
tem um sinal de algum distúrbio funcional do sistema mastigatório. Alguns destes
sinais aparecem como sintomas significativos os quais levam o paciente a procurar
tratamento. Cada sinal representa uma parte da informação necessária para
estabelecer o diagnóstico correto. É, portanto, extremamente importante que cada
sinal e sintoma sejam identificados através de uma rigorosa anamnese, pois isto é à
base de um tratamento bem sucedido. O examinador deve ter profundo
conhecimento da aparência clínica e do funcionamento de um sistema mastigatório
saudável. O propósito da anamnese e do exame é identificar qualquer área ou
estrutura do sistema mastigatório que apresente mudanças patológicas ou entre em
colapso, pois este, geralmente, significa experiência de dor ou disfunção (OKESON,
2000).
No controle das mialgias, em muitas circunstâncias, a efetividade do
tratamento é relacionada com a identificação dos fatores que promovem a dor.
Devido ao seu caráter multifatorial, com freqüência, há uma grande dificuldade em
se estabelecer uma relação de causa e efeito no diagnóstico etiológico, através de
achados clínicos. Muitas comorbidades podem estar associadas as MM, elas
incluem fibromialgia, cefaléias, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, doenças
virais e distúrbios metabólicos. Os pacientes usualmente referem como fatores
desencadeantes variações no tempo, incluindo; umidade, chuva e frio (GALLAGHER
et al., 1995). Em um estudo em que foi realizada regressão logística, ajustados os
fatores, as MM estavam associadas em ordem de maior peso a: bruxismo, sexo
29
feminino, fatores psicossociais, remoção de terceiros molares e trauma (HUANG et
al., 2002).
Encontra-se bem estabelecido que um número maior de mulheres busca
tratamento para MM. Na regressão logística de Velly, Gornitsky e Philippe (2003),
esses autores observaram que o risco do sexo feminino desenvolver MM crônica é
três vezes maior que o sexo masculino, mesmo quando ajustados os fatores
psicossociais. As condições que tornam as mulheres mais susceptíveis a essas
alterações ainda não foram muito bem determinado.
Winocur et al. (2006) demostraram que adolescentes do sexo feminino
possuem mais hábitos orais maléficos do que no sexo masculino como: ler com a
mão apoiada no mento, 66% e 54%; utilizar goma de mascar por mais de três horas
ao dia, 48% e 21%; referir bruxismo, 25% e 13%, respectivamente. Realizada a
regressão logística, fatores como movimentação contínua da mandíbula, mascar
chicletes por mais de três horas ao dia ou morder objetos como caneta e unhas,
representam fatores de risco para a dor a palpação muscular em ambos os gêneros.
Essas diferenças entre os sexos podem representar um dos fatores que
fazem com que as pacientes do sexo feminino busquem mais tratamento, quando
comparado ao sexo masculino. Uma das possíveis explicações para isso seriam o
envolvimento de fatores hormonais e a susceptibilidade de procurar tratamento.
2.5 TRATAMENTO DAS MIALGIAS MASTIGATÓRIAS
As MM podem variar de condições simples a alterações mais complexas que
envolvem vários músculos, desencadeadas por uma longa história de tratamentos
sem resultados satisfatórios. Para o sucesso do tratamento das mialgias, emprega-
30
se uma grande variedade de procedimentos como, modificações comportamentais,
exercícios, alongamento, correção da postura, estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS), biofeedback, relaxantes musculares, cirurgia, antidepressivos
tricíclicos, vapores refrigerantes associados a alongamento e infiltrações locais.
Mialgias agudas ou com pouco envolvimento psicossocial, devem ser tratadas pelo
clínico, condições crônicas mais complexas devem ter uma abordagem com uma
equipe multiprofissional, capacitada a identificar os fatores físicos, psicológicos e
sociais que contribuem para o desencadeamento e a manutenção dos sintomas,
realizando um acompanhamento à longo prazo. Achados que sugerem a
necessidade da alocação do paciente na equipe multiprofissional incluem; sintomas
presentes há mais de seis meses, depressão e ansiedade, uso freqüente de
serviços de saúde, diversos diagnósticos e substituição contínua de tratamentos
(JAMES, 2007).
2.5.1 Modificações Comportamentais
A informação é considerada o primeiro procedimento terapêutico nos casos
de MM, o conteúdo deve incluir uma explicação sobre a doença, à função normal
dos músculos mastigatórios e os efeitos da sobrecarga desses músculos no sistema
mastigatório, os prováveis fatores associados ao problema e uma mensagem
otimista em relação ao prognóstico. Os pacientes necessitam de boas informações
para modificar alguns comportamentos. A informação pode ser fundamental para
redução da recidiva dos sintomas a longo prazo, pela compreensão por parte do
indivíduo, e pela necessidade de alterações relacionadas ao seu estilo de vida.
Neste sentido, a promoção da saúde deve ser parte integrante da consulta, um
31
programa de exercícios físicos como caminhar, nadar, yoga e uma dieta adequada e
saudável podem contribuir para redução dos sintomas. Nos casos de MM aguda, as
modificações incluem; evitar alimentos consistentes, cortar alimentos em pedaços
menores evitando a abertura ampla da boca, mastigar de ambos os lados e evitar
gomas de mascar. Cabe ao indivíduo uma atenção especial à região da face com o
objetivo de controlar hábitos nocivos ou movimentos mandibulares excessivos e
parafuncionais (JAMES, 2007).
2.5.2 Tratamento Caseiro
Uma das chaves para o sucesso do tratamento das MM é envolver o paciente
no seu tratamento. Essa condição faz com que as responsabilidades em relação à
resolução dos sintomas sejam compartilhadas. Este envolvimento deve ser realizado
sobre três domínios: o físico que inclui o tratamento caseiro; o comportamental que
inclui como exemplo o controle do estresse, melhoria na qualidade do sono,
realização de atividades de lazer, modificações na dieta, mastigação bilateral;
controle de hábitos, da postura e da amplitude da abertura bucal; e o social que
inclui ampliar as interações sociais. A auto-massagem é um exemplo de
envolvimento do paciente em seu tratamento, ela deve ser realizada sobre o
músculo masseter e temporal por serem acessíveis ao procedimento. A pressão
durante a massagem deve ser no limite do surgimento dos sintomas e os
movimentos devem ser circulares com o segundo, terceiro e quarto quirodáctilos
(MICHELOTTI et al., 2004).
32
2.5.3 Tratamento com Placas Interoclusais
Por mais de duas décadas vêm sendo publicados estudos sobre o uso das
placais interoclusais para o controle das dores associadas as MM. Esses
dispositivos são amplamente empregados por clínicos e especialistas que atuam na
área de dor orofacial. A terapia com a placa interoclusal é conceituada como a arte e
a ciência de estabelecer uma harmonia neuromuscular no sistema mastigatório e
criar uma condição favorável para a absorção das forças parafuncionais, construindo
uma adequada relação entre músculos mastigatórios, articulação, disco articular,
ligamentos, tendões, ossos e dentes (DYLINA, 2001). As constantes modificações
nos desenhos desses dispositivos refletem a busca da oclusão ideal, a redução da
hiperatividade muscular, a modificação do padrão de recrutamento das fibras
musculares, e a promoção do equilíbrio neuromuscular.
Para promover estes benefícios, como pressuposto, devem preencher alguns
dos requisitos de uma oclusão ideal, incluindo contatos posteriores bilaterais em
todos os elementos dentários, com as cabeças da mandíbula posicionadas na
posição ortopedicamente estável e, padrões preconizados nas excursões
mandibulares (SANTOS, 2003).
Wassell et al. (2004) compararam placas com e sem cobertura oclusal. Os
resultados foram similares em ambos os grupos, em todas as mensurações
realizadas. Quando confeccionadas com material resiliente ou rígido, também
apresentam resultados similares. Apesar desses achados, pode não ser correto
afirmar que o efeito da placa interoclusal é meramente placebo, a sua presença na
cavidade bucal influencia a posição da língua e a propriocepção.
33
Avaliando a eficácia das placas interoclusais, Gavish et al. (2002) observaram
em pacientes que apresentam dor crônica no músculo masseter ou temporal, uma
redução; na intensidade do sintoma, na sensibilidade à palpação e na dor à
mastigação, quando do emprego de placas interoclusais, concluindo que as mesmas
devem fazer parte do arsenal terapêutico no controle das MM. Em uma avaliação de
doze meses Ekberg e Nilner (2004), observaram uma redução estatisticamente
significante na freqüência e na intensidade da dor, bem como no número de sítios
sintomáticos à palpação no grupo com cobertura oclusal, quando comparado ao sem
cobertura oclusal, recomendando tratar portadores de dor relacionada a DTM de
origem miogênica com esses aparelhos. Raphael et al. (2003) também verificaram
redução dos sintomas em portadores de MM quando do emprego de dispositivos
com cobertura oclusal.
Por outro lado, em uma revisão sistemática, Al-Ani et al. (2005) compararam a
eficácia das placas interoclusais com outros procedimentos terapêuticos incluindo
acupuntura, biofeedback, terapias de relaxamento, exercícios mandibulares e placas
sem cobertura oclusal, no tratamento de DTM’s não específicas. Foi possível
concluir que há apenas fracas evidências para indicar o emprego desses
dispositivos. Os resultados referentes à redução da dor no repouso ou na palpação
estão presentes apenas quando comparados a grupos que não receberam
tratamento, entretanto, quando comparado aos tratamentos anteriormente
mencionados, os resultados são similares.
Em um ensaio clínico randomizado, Truelove et al. (2006) compararam os
resultados de três tratamentos aplicados: tratamento 1 (auto-cuidado), tratamento 2
(auto-cuidado + placa oclusal rígida) e o tratamento 3 (auto cuidado + placa oclusal
flexível “soft”). Duzentos pacientes foram elegíveis para a pesquisa e receberam
34
tratamento por três meses e foram avaliados no período basal, com 3, 6 e 12 meses.
Os autores encontraram que todos os pacientes melhoraram ao longo do estudo,
que a placa oclusal rígida não ofereceu melhora dos sintomas quando comparada
com a flexível, e nenhuma das duas terapias com placas oclusais promoveu mais
benefícios do que a terapia de autocuidado.
Apesar do grande aumento de novas evidências na área da odontologia, a
eficácia das placas interoclusais para o tratamento das MM tem sido questionada,
apontando a necessidade de novos ensaios clínicos. No presente momento, até que
novas modalidades terapêuticas sejam desenvolvidas, esses dispositivos
permanecem como uma interessante alternativa de tratamento, quando comparadas
aos meios irreversíveis ou aos tratamentos farmacológicos prolongados.
2.5.4 Tratamento Farmacológico
Apesar das fracas evidências que demonstrem uma associação entre
hiperatividade muscular e mialgia, procedimentos com o objetivo de reduzir a
atividade muscular como os miorrelaxantes, vêm sendo preconizados nas MM. Em
uma revisão sistemática Van Tulder et al. (2006), concluiram que existem de
moderada a fortes evidêncais de que ciclobenzaprina é mais efetiva que o placebo
na redução de sintomas musculares, a ciclobenzaprina apresenta uma eficácia
modesta, principalmente nos quatro primeiros dias e diferentes tipos de relaxantes
musculares apresentam a mesma efetividade. Existem poucas evidências de que
relaxantes musculares podem promover uma redução importante dos sintomas nas
MM.
35
Nas MM agudas, os antiinflamatórios não esteroidais são empregados
isoladamente ou como complemento a outras terapias. Os antidepressivos tricíclicos
vêm sendo empregados em diversas condições associadas à dor crônica. Estudos
relacionados com as MM crônicas, especialmente quando há associado distúrbios
de sono, sugerem o emprego de antidepressivos tricíclicos, por melhorar o sono, a
ansiedade e reduzir a intensidade da dor. A amitriptilina também parece promover
algum benefício nas MM crônicas, em baixas doses (10 a 30mg/dia) é mais efetiva
em pacientes portadores de MM crônica, quando comparados aos que apresentam
MM e distúrbios intracapsulares crônicos (PLESH et al., 2000). Em DTM crônica,
quando empregada em doses de 25mg/dia, apresenta maior efetividade que o
placebo (RIZZATTI-BARBOSA et al., 2003). Os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina, também têm sido indicados nos casos de dor crônica associada à
depressão, entretanto, apresentam como efeito adverso um aumento do bruxismo e,
conseqüentemente, um potencial para agravar a dor (JAMES, 2007).
Em um número reduzido de pacientes, ocorre à persistência dos sintomas
mesmo após uma terapia conservadora. Nessas circunstâncias, os opióides devem
ser considerados como opção terapêutica. Entretanto, não há ensaios clínicos
comprovando sua eficácia nas MM. Os opióides são indiscutivelmente os fármacos
mais importantes no tratamento de dor. São classificados como narcóticos, porém
este termo é obsoleto porque legalmente é usado não só para opiódes como
também para qualquer substância que cause dependência. A morfina foi o primeiro
opióide usado para analgesia, advinda do grego (morpheus, o Deus dos sonhos), é
um alcalóide obtido a partir do ópio, sendo que este, por sua vez, é o suco da
papoula, ou papaver somniferum (joy plant). Até um tempo atrás, usavam-se dois
tipos de nomenclatura para tais drogas: opiáceos, derivados naturais do ópio (como
36
a morfina e a codeína, e os congêneres semi-sintéticos da morfina), e opióides
(qualquer droga natural com propriedades morfínicas). Atualmente, usa-se o termo
opióide para todas as drogas que têm mecanismo de ação semelhante ao da
morfina (AZEVEDO, 1998).
Eles podem ser: naturais (morfina, codeína, papaverina, tebaína), semi-
sintéticos (heroína, diidromorfona, derivados da tebaína), sintéticos (tramadol,
metadona, levorfanol, butorfanol, pentazocina, nalbufina, meperidina, fentanil,
alfentanil) e endógenos, substância fabricada no sistema nervoso central, ou
neuropeptídios, que na verdade são hormônios peptídios, biologicamente inativos,
dando origem a agentes ativos após segmentação enzimática. Estes pertencem a
três famílias de opióides neuropeptídios: as dinorfinas, as encefalinas e as
endorfinas, sendo essas últimas, importantes no mecanismo de supressão
endógena da dor.
Os opiódes agem se ligando a receptores existentes no sistema nervoso
central e periférico. O termo receptor é um conceito da farmacologia moderna, sendo
que na verdade, o receptor é uma macromolécula, uma proteína, que se liga à
droga, e daí resulta sua ação biológica. Os receptores foram identificados na década
de 70, o que promoveu um grande avanço no entendimento do mecanismo dos
opióides e no tratamento da dor (AZEVEDO, 1998).
2.5.5 Tratamento Cirúrgico
A cirurgia da articulação temporomandibular tem um papel restrito no arsenal
de tratamento das desordens temporomandibulares, mas em situações específicas
esse tratamento deve ser utilizado (DOLWICK, 2007). McNeill (1993) afirma que
37
cerca de 5% dos pacientes que procuram tratamento, necessitam de intervenção
cirúrgica.
Dolwick (2007) deixa claro que o sucesso da cirurgia depende da experiência
do cirurgião (curva de aprendizagem) e da correta seleção do caso. Ainda, para
esse autor é interessante reconhecer que o tratamento cirúrgico raramente é
empregado sozinho, geralmente o tratamento não-cirúrgico é realizado antes ou
depois da cirurgia. Entre outras palavras, o sucesso do tratamento cirúrgico para
essas desordens depende de um plano de tratamento total que envolva o tratamento
não-cirúrgico e o cirúrgico. A cirurgia realizada sozinha, normalmente não tem
sucesso à longo prazo.
2.5.6 Tratamento Fonoaudiológico
Como em outras desordens músculoesqueléticas, os exercícios faciais têm
sido empregados no controle das MM. Os exercícios posturais auxiliam o paciente a
recordar as posições em que há um relaxamento da mandíbula, posicionando-a em
uma região que propicia um conforto adequado. O alongamento é um tipo de
exercício que deve ser realizado quando presente uma redução do grau de abertura
da boca. A mandíbula é deslocada inferiormente lentamente, até o limite em que
ocorrerá o início dos sintomas. Deve ser mantida nesta posição por um minuto,
sendo o procedimento repetido seis vezes, a cada duas horas (MICHELOTTI et al.,
2004).
O paciente deve ser encorajado a aumentar a amplitude dos movimentos,
para isto, podem ser empregados abaixadores de língua justapostos para explicitar o
ganho de abertura, aumentando a motivação para prosseguir com o tratamento. Se
38
possível, a cada dia deve ser acrescentado um abaixador. O alongamento pode ser
realizado juntamente com a aplicação de calor úmido, a uma temperatura entre 40 e
50 graus centígrados, sendo sua aplicação bilateral por períodos de 10 minutos,
várias vezes ao dia. Os exercícios terapêuticos incluem massagem, alongamento
muscular, movimentos ativos e passivos da mandíbula, movimentos de abertura e
fechamento guiados, correção de postura e técnica de relaxamento.
Em um estudo piloto, portadores de MM realizaram exercícios controlados
com goma de mascar por um período de dois meses, observou-se uma redução dos
sintomas no repouso e na mastigação, ocorrendo ainda uma elevação da força
muscular. Entretanto, não ocorreu ganho de amplitude de movimento mandibular.
Quanto à terapia térmica, quando da sua utilização, os seguintes fatores devem ser
observados: o calor promove relaxamento muscular, e o aumento da vascularização,
o frio reduz a circulação e conseqüente o edema, reduz ainda o metabolismo e
conseqüentemente a necessidade tecidual de oxigênio e a hipóxia secundária
(GAVISH et al., 2006).
2.5.7 Tratamento Fisioterapêutico
A fisioterapia vem sendo empregada há várias décadas como terapia física de
suporte. Ela conscientiza o paciente sobre a causa dos seus sintomas, propicia um
relaxamento muscular, restabelece os movimentos e a função. Ela deve ser incluída
no tratamento das MM por vários motivos: é relativamente simples, reversível, não
invasiva e tem um baixo custo em relação a outras modalidades terapêuticas
(KOGAWA et al., 2005). Segundo a Academia Americana de Disfunção
Craniomandibulares e Associação Dental de Minessota afirmam que a terapia física
39
é um importante tratamento para as MM. Segundo os autores, essa modalidade
alivia as dores músculoesqueletais, reduz a inflamação, e restaura a função motora
oral (STURDIVANT; FRITON, 1991). Nos músculos mastigatórios, os seus objetivos
são; o controle dos sintomas, redução do tônus muscular e a recuperação dos
movimentos mandibulares. Os procedimentos usualmente empregados incluem;
exercícios, calor, frio, microcorrente, acupuntura, eletroacupuntura, LASER, TENS e
biofeedback (KOGAWA et al., 2005; MEDLICOTT; HARIS, 2006).
A microcorrente e a laserterapia são técnicas não invasiva e reversível. A
microcorrente advogada com o pressuposto de que a aplicação de corrente de baixa
freqüência equilibra e restaura a eletrofisiologia de uma célula traumatizada,
reduzindo a mensagem nociceptiva ao sistema nervoso central, e
conseqüentemente a dor. A laserterapia decorrente do aumento da microcirculacão
no local da aplicação. Em pacientes portadores de MM crônica, no músculo
masseter o laser de baixa freqüência não promoveu incremento na microcirculação
nem reduziu a intensidade dos sintomas (TULLBERG; ALSTERGREN; ERNBERG,
2003).
O laser parece apresentar resultados satisfatórios em avaliações de curto
prazo, entretanto, em acompanhamento à longo prazo os resultados são
semelhantes ao placebo. Em um acompanhamento de 10 sessões realizadas 3
vezes por semana, os resultados do laser foram mais favoráveis que os da
microcorrente quando avaliada a intensidade dos sintomas (KOGAWA et al., 2005).
A eletroterapia é empregada comumente associada a outras terapias. O
TENS apresenta resultados melhores que a microcorrente, entretanto, seu efeito
analgésico, parece ser apenas imediato, não havendo dados para uma avaliação de
médio à longo prazo.
40
A acupuntura é um método terapêutico empregado no oriente há
aproximadamente 5000 anos. Devidos aos recentes conhecimentos na área de
nocicepção, passou a ser empregada também no controle da dor. Na acupuntura, as
dificuldades na avaliação de sua real efetividade são relacionadas ao emprego de
um grupo controle. Em um ensaio clínico em que se compararam pacientes que
receberam acupuntura real com um grupo em que foi simulado o tratamento,
observou-se uma redução na intensidade dos sintomas e no número de músculos
sintomáticos a palpação no grupo que recebeu o tratamento, entretanto, a redução
não foi significante quando comparado ambos os grupos (SMITH et al., 2007). Em
uma revisão da literatura Rosted (2001), observou que a acupuntura é um
tratamento efetivo, devendo ser considerado como método alternativo na abordagem
das DTM’s, incluindo as MM. Sua efetividade parece ser semelhante às observadas
nas placas interoclusais (AL-ANI et al., 2004).
As terapias manuais também conhecidas como mobilização manual, incluem
uma combinação de exercícios e alongamento. Muitas delas são efetivas,
entretanto, também não há dados para avaliações de médio ou longo prazo. Elas
podem promover um aumento na amplitude dos movimentos e a redução parcial ou
total dos sintomas, entretanto, um programa mais amplo é necessário para obtenção
de resultados mais consistentes e duradouros (JAMES, 2007).
É interessante compreender que a mobilização manual da articulação e os
exercícios ativos ajudam à articulação manter a função normal e aliviar as dores. Os
movimentos passivos e ativos realizados durante a terapia podem restaurar a
eficiente lubrificação, promovendo formação de fibras colágenas e estimulando a
síntese de glicosaminoglicanas para permitir uma melhor movimentação das
estruturas articulares (CARMELI et al., 2002).
41
A terapia de exercícios promove coordenação dos músculos da mastigação,
reduz o espasmo muscular e altera o padrão de fechamento mandibular. Desta
forma, inclui massagens dos músculos doloridos, estiramento muscular, exercícios
de tensão isométrica contra-resistência, abertura e fechamento guiado, manipulação
manual da articulação, correção da postura corporal e técnicas de relaxamento. Por
último, as técnicas de respiração e exercícios de relaxamento muscular (NICOLAKIS
et al., 2001).
McNeely et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática para avaliar a
eficácia da terapia física no tratamento das desordens temporomandibulares. Vinte
estudos obedeceram aos critérios de inclusão. Desses, um estudo evidenciou que a
terapia manual em associação com exercícios ativos reduziu a dor e melhoraram a
abertura bucal. Os autores concluíram que a maioria dos estudos possui pobre
qualidade metodológica, entretanto esse resultado deve ser interpretado com
cautela. Os mesmos autores compararam os resultados do uso da mobilização e
exercícios ativos com placas de reposicionamento em trinta e seis pacientes com
deslocamento de disco anterior. Dezoito pacientes foram randomizados e receberam
4 semanas de terapia com a placa e os outros dezoito pacientes receberam
exercícios ativos e mobilização passiva. Os resultados desse estudo concordam que
o uso combinado da terapia manual e exercícios para reduzir a dor e aumentar a
função mandibular foi estatisticamente significante se comparado com o uso de
placas de reposicionamento (CARMELI et al., 2001).
Uma segunda revisão sistemática realizada 5 anos após, Medlicott e Haris
(2006) compararam a eficácia dos exercícios, terapia manual, eletroterapia, técnica
de relaxamento e o biofeedback para tratamento das DTM’s. Trinta artigos
preencheram os critérios de inclusão e revelaram que os exercícios ativos e a
42
terapia manual, em conjunto ou isolados, podem ser eficientes a curto prazo para
aumentar a abertura bucal em pacientes com deslocamento de disco agudo, artrite
aguda e dor miofacial aguda ou crônica. E os programas envolvendo técnicas de
relaxamento e biofeedback, educação proprioceptiva são mais efetivas que placebo
e ou uso de placas oclusais, para diminuir a dor e aumentar a máxima abertura
bucal.
Terapias alternativas têm sido sugeridas para o controle das MM. O
biofeedback emprega um eletrodo de superfície para simultaneamente monitorar e
informar o paciente sobre o seu padrão da contração muscular, ajudando a controlar
a hiperatividade de grupos musculares específicos. Nas MM, usualmente o eletrodo
é aplicado sobre a superfície do masseter e/ou temporal. Em uma revisão
sistemática, o biofeedback apresentou resultados satisfatórios no controle das MM, o
percentual de pacientes que referem melhora da dor foi aproximadamente o dobro
quando comparado aos controles (CRIDER; GLAROS, 1999).
2.6 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA – TENS
A utilização de um meio físico como alternativa ao alívio da dor é de extrema
importância, pois ameniza o impacto desse sintoma sobre a qualidade de vida. A
fisioterapia dispõe de diversos recursos terapêuticos para proporcionar analgesia,
sendo que um dos mais utilizados é a TENS. Este termo é definido pela Associação
Americana de Fisioterapia como estimulação elétrica na pele, para o controle da dor.
Por isso, é muito utilizado no tratamento da dor de diferentes origens
(ELECTROTHERAPY STANDARDS COMMITTE, 2001).
43
O desenvolvimento da TENS está baseado no trabalho de Melzack; Wall
(1965), que estabeleceu a teoria da comporta para explicar o controle e a modulação
da dor (Figura 1). A modulação da transmissão da dor mediante a alteração do input
aferente à medula espinhal é conhecida como teoria da comporta (ou portal) do
controle da dor.
Figura 1. Teoria do portão de Melzack e Wall (1965)
A TENS é orientada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais
ao cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor. Os eletrodos são colocados
na superfície da pele, e os impulsos transmitidos de forma transcutânea estimulam
as fibras A beta, mielinizadas, as quais conduzem informações ascendentes
proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis a ondas bifásicas e monofásicas
interrompidas, como a TENS e outros recursos eletroterapêuticos de características
semelhantes. Se a transmissão de estímulos através das fibras A for predominante
(através da aplicação da TENS, por exemplo), o sinal de dor conduzido pelas fibras
C é inibido nas células T, e não ascende dos tractos espinotalâmicos laterais para o
44
tálamo. Por outro lado, se os impulsos das fibras C superarem os estímulos
veiculados pelas fibras A, a dor vai se manifestar. Desse modo, a base do efeito da
TENS, conforme a teoria de controle da comporta é a hiper-estimulação das fibras A,
com a finalidade de bloquear a transmissão das fibras tipo C, nas comportas do
corno posterior da medula. No entanto esse modelo teórico explicaria o alívio da dor
enquanto a TENS estivesse sendo aplicada (CASTRO, 1998).
A TENS tem sido bastante utilizada pela sua propriedade de ter efeitos locais,
periféricos ou autonômicos, levando a fibra muscular a um estado de relaxamento,
maior aporte sanguíneo, melhor oxigenação, melhor cicatrização e drenagem
linfática facilitada. Seu efeito pode durar até 72 horas através da liberação de
opiáceos endógenos, melhorando a qualidade de vida dos pacientes portadores de
DTM (MARTINS et al., 2004).
Jankelson (1978) introduziu o TENS na odontologia, afirmando que os
músculos da mastigação e da expressão facial respondem a eletroestimulação, pois
esta atua também sobre as fibras motoras do V e VII pares de nervos cranianos.
Kato et al. (2006), compararam o efeito da TENS com a terapia com o laser
de baixa freqüência no tratamento de pacientes com DTM. Foram selecionados 18
pacientes com sinais e sintomas de DTM crônica de origem muscular. Os pacientes
foram divididos em 2 grupos, cada grupo recebeu 10 aplicações, sendo 3 por
semana durante 1 mês. A avaliação foi feita imediatamente antes e 5 minutos após
cada aplicação, por meio da Escala Visual Analógica (EVA) para o registro da
sensação de dor, mensuração de abertura oral máxima (AOM) e palpação muscular
(masseter e temporal anterior). Os resultados demonstraram decréscimo na EVA e
aumento da abertura oral máxima de ambos os grupos (p0,05). A palpação
muscular apresentou diferença significante para o grupo laser (p0,05). Baseado na
45
análise da EVA e movimentação ativa, os autores concluíram que ambas as terapias
propostas são efetivas no tratamento das DTM, sendo que o efeito acumulativo pode
ser o responsável pela melhora obtida.
Rodrigues et al. (2003), avaliaram o efeito da TENS em 35 voluntários do
sexo feminino, nos músculos elevadores da mandíbula em indivíduos com DTM e a
sua atividade eletromiográfica. Os autores concluíram que apenas uma aplicação da
TENS é efetiva para reduzir a dor, porém não atua de forma homogênea sobre as
características da atividade elétrica dos músculos avaliados.
Alencar Júnior e Ramos (2003) analisaram e compararam a eficácia do TENS
e da termoterapia combinada com terapia manipulativa (massagem terapêutica
facial) num grupo de 30 pacientes com DTM de origem muscular e articular. A
conclusão é que ambas foram eficazes na redução da sintomatologia, porém, o
tratamento com a TENS foi seguramente mais eficaz. Esse resultado parece estar
relacionado com a colaboração do paciente, que é necessário para o sucesso da
termoterapia combinada.
Moystad; Krogstad; Laheim (1990), avaliaram o efeito da TENS em 19
pacientes com dor orofacial e doença reumática envolvendo a ATM. Foi utilizado
TENS de alta e baixa freqüência. Os autores concluíram que a TENS é um método
de tratamento simples e não-invasivo que pode ser recomendado aos pacientes com
doença reumática envolvendo a ATM.
Arana et al. (2002) avaliaram a TENS no tratamento da incoordenação do
complexo côndilo-disco da ATM. Foram selecionados 10 pacientes que
apresentavam ruídos e dores articulares. Nos primeiros 30 dias, os pacientes
recebiam um aparelho oclusal plano. Após esse período, um aparelho
reposicionador de disco foi aplicado. Ao final, os pacientes foram tratados com a
46
TENS. Após a avaliação, os autores concluíram que a associação de aparelhos
oclusais planos e reposicionadores de disco com a TENS causam um efeito benéfico
ao paciente, possivelmente em função de uma melhoria na coordenação
neuromuscular do sistema estomatognático.
2.6.1 Precauções quanto ao uso da TENS
Existem poucas circunstâncias que proíbem ou limitam as aplicações da
TENS para certos indivíduos (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 1993; LOW; REED, 2001).
Estas incluem:
1. Marcapassos: são sensíveis as interferências eletromagnéticas, podendo alterar o
ritmo cardíaco na presença de um sinal elétrico externo;
2. Região antero-lateral do pescoço: a estimulação sobre os seios carotídeos pode
promover um reflexo vagovagal através da estimulação dos barorreceptores,
podendo levar a respostas hipotensoras, arritmias e até mesmo a uma síncope
vagovagal;
3. Gestação: embora não seja um fato estabelecido, a TENS deve ser utilizada com
certas precauções em pacientes grávidas, evitando-se a estimulação na região
abdominal;
4. Problemas cardíacos: não há registro conhecido de complicações que limitem o
uso da TENS sobre o tórax de pacientes com doença cardíaca. No entanto a TENS
deve ser aplicada com precauções;
5. Patologias evolutivas ou agudas como flebites, tumores ou inflamações, epilepsia,
lesões cutâneas, alterações cognitivas e distúrbios da sensibilidade não devem usar
a TENS.
47
2.6.2 Parâmetros utilizados na TENS
Atualmente, existem vários modos de estimulação que podem ser
selecionados e administrados com os atuais sistemas de TENS.
2.6.2.1 Modo Convencional (Alta Freqüência)
Pode ser definida como uma cadeia contínua, ininterrupta, de impulsos de alta
freqüência, gerados com curta duração e baixa amplitude bastante recomendada
nos casos de dor aguda ou pós-cirúrgica. Utiliza freqüência de 75 a 150 Hz (LOW;
REED, 2001).
Utiliza largura de pulso inferior a 200 microssegundos, e que podem ser tão
breves como 50 a 80 µs (ANDREWS et al., 2000). A intensidade da estimulação
deve estar dentro dos limites da estimulação sensitiva, resultando em uma sensação
forte, mais muito confortável, sem produzir contrações musculares. Esse modo de
estimulação recruta preferencialmente as grandes fibras aferentes do tipo A beta,
que são fibras nervosas cutâneas superficiais. Embora não seja inteiramente
compreendido o mecanismo de ação deste modo, há uma grande evidência que vias
não-endorfinérgicas produzam uma intensa analgesia (O’SULLIVAN; SCHMITZ,
1993).
O provável mecanismo de modulação da dor é um bloqueio periférico direto
de transmissão ou de ativação da inibição central da transmissão da dor pela
estimulação da fibra de diâmetro maior, como na teoria de controle da comporta
original (ROBINSON; SNYDER-MACKLER, 2001). O período de analgesia não é
duradouro e a percepção da estimulação pode declinar à medida que o tratamento
48
progride. Segundo Andrews et al. (2000), o alívio da dor dura somente enquanto o
estímulo estiver sendo aplicado, admitindo-se que ocorra uma considerável
acomodação, sendo que o uso de modulações poderia ajudar a reduzir esse
fenômeno.
De acordo com Low; Reed (2001), o tempo de terapia para esse modo
consiste em 30 a 60 minutos, podendo ser aplicado várias vezes ao dia, com
intervalos de meia hora entre as aplicações, para reduzir a possibilidade de irritação
da pele. Os eletrodos são mais comumente colocados ao redor ou sobre o local da
dor.
A maioria dos pacientes que foram submetidos a um controle adequado da
dor por meio da TENS, receberam tal beneficio a partir de uma estimulação
convencional de alta freqüência (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
2.6.2.2 Modo Acupuntural (Baixa Freqüência e Alta Intensidade)
Esse modo de estimulação, de acordo com Salgado (1999), ocorre em
freqüências menores que 10 Hz, e otimamente entre 1 e 4 Hz. Low; Reed (2001),
citam cerca de 2 Hz. Utiliza-se largura de pulso maior que 200 microssegundos
(SALGADO, 1999; LOW; REED, 2001), para recrutamento de fibras nervosas tanto
sensitivas, quanto motoras, produzindo contrações musculares visíveis.
A sensação gerada por este tipo de TENS é de parestesia, promovendo um
tempo de analgesia com estimulação a baixa freqüência e alta intensidade. Esse tipo
de estimulação é geralmente aplicado nos pontos de acupuntura, podendo ser
aplicado nos pontos motores do músculo, no miótomo segmentar relacionado. Em
49
contraste com a TENS convencional, esse modo costuma ser aplicado uma vez por
dia por 20 a 30 minutos.
2.6.2.3 Modo BURST
Este tipo de TENS foi desenvolvido por Erikson; Sjölund; Nielzen (1979),
como resultado das suas experiências com eletroacupuntura chinesa (SALGADO,
1999). No entanto, esta modalidade se diferencia do modo acupuntural (baixa
freqüência e alta intensidade), pois o modo burst é uma alta freqüência de pulsos
individuais (de 40 a 150 Hz), distribuídos em “trens” de baixa freqüência, repetidos
de 1 a 5 vezes por segundo, sendo mais comum duas vezes (LOW; REED, 2001).
Esta estimulação é similar a uma mistura de TENS convencional com TENS
acupuntural, proporcionando, portanto, alívio de dor por dois mecanismos. De
acordo com Salgado (1999), geralmente a freqüência dos “trens” varia de 1 a 4 Hz,
com freqüência “interna” de cerca de 100 Hz. Segundo Kahn (2001), os “pacotes” de
pulsos variam de 1 a 10 Hz, e são sentidos pelo paciente, como um estímulo único.
De acordo com este autor, o quanto esse modo ofereceria alguma vantagem
fisiológica ainda não teria sido avaliado.
A largura de pulso varia de 100 a 200 microssegundos. Os pontos motores
podem ser selecionados como locais para aplicação dos eletrodos e a estimulação
pode prolongar-se por 30 a 45 minutos confortavelmente (O’SULLIVAN; SCHMITZ,
1993). Estimulações mais prolongadas podem conduzir a desconforto proveniente
da fadiga muscular. Este tipo de TENS é utilizado para tratamento sintomático da
dor crônica, sendo que o alívio da dor, proporcionado por este modo, tende a ocorrer
com significativa latência, mas depois que isto ocorre, este alívio tende a persistir
50
por períodos substanciais. Esta analgesia prolongada, segundo Salgado (1999),
pode estar relacionada à liberação de opióides endógenos, provavelmente beta-
endorfinas.
2.6.2.4 Modo Breve-Intensa
Essa modalidade é muito similar ao modo convencional, em que o estímulo é
fornecido por uma cadeia ininterrupta de pulsos em freqüências muito elevadas, com
larguras de pulsos e intensidades moderadas. É recomendável a utilização de
freqüências altas (cerca de 100 Hz), e tempo de duração de pulsos em torno de 200
µs (LOW; REED, 2001). Segundo Salgado (1999), as freqüências seriam de 100 até
150 Hz e a largura de pulsos de 150 a 250 µs. De acordo com Lampe (1993), a
intensidade deve ser a máxima tolerada pelo paciente e deve ser utilizada por curtos
períodos de tempo (15 minutos ou menos).
Os eletrodos são colocados do mesmo modo que na estimulação
convencional. De acordo com a experiência clínica citada por Kahn (2001), o alívio
alcançado com esse modo tem uma duração menor, quando comparado às
aplicações mais prolongadas oferecidas pelas baixas intensidades. Andrews et al.
(2000), fazem referência a um modo de TENS intenso ou breve nocivo, que se
caracteriza por uma duração de pulso extremamente longa, que persiste por até um
segundo, aplicado em freqüências baixas (1 a 5 Hz), ou superior a 100 Hz, com a
amplitude da corrente ajustada ao máximo tolerado. Esse modo quando aplicado em
baixas freqüências seria então similar ao modo TENS de baixa freqüência e alta
intensidade, diferenciando-se apenas pela maior largura do pulso. Essa forma de
TENS produz então, uma analgesia intensa, considerada como sendo mediada por
51
opióides endógenos, que seriam liberados a partir de períodos de extremo
desconforto.
2.7 MASSAGEM TERAPÊUTICA FACIAL
A prática de massagem no ocidente se iniciou na Grécia junto com a
ginástica, com o objetivo de manter a forma física e a beleza. Os romanos, que
herdaram a cultura dos gregos, ministravam a massagem em banhos públicos com
óleos perfumados e a utilizavam também para tratamentos de saúde. Com o declínio
do Império Romano os banhos públicos foram abolidos com a justificativa que
favoreciam o abuso sexual. Mesmo assim, vários médicos colocaram-se a favor da
prática da massagem, salientado que era um recurso terapêutico (BRÊTAS, 1999).
Durante a Idade Média, por influência da religião, a massagem e outras
maneiras de toque foram proibidas, deixando de ser praticada pelas instituições de
saúde na Europa. A prática tornou-se objeto de perseguição, sendo utilizada por
leigos, curandeiros e parteiras (BRÊTAS, 1999).
A massagem reapareceu no ocidente no século XIX, através de médicos
franceses e holandeses que relataram benefícios para a saúde. Contudo, foi na
Suécia onde se originou a escola mais famosa de massagem, através do médico
Per Henrik Ling (1776-1839). Ling definiu seu método de ginástica médica e o
fundamentou na fisiologia. A escola da Suécia tornou-se o ponto de partida para
divulgação de seu trabalho na Europa, Rússia e nos Estados Unidos (BRÊTAS,
1999).
A massagem atua nos sistemas orgânicos, nutre a pele, estimula a circulação
dos líquidos corporais, influencia o metabolismo, melhora a nutrição, oxigenação e a
52
drenagem linfática e venosa. Como benefícios destacam-se ainda o relaxamento,
combate ao estresse e a fadiga, a manutenção do tônus e da elasticidade e a
correção postural. A ação da massagem atua em dois planos básicos: primeiro, os
efeitos produzidos em todo o organismo pela ativação das correntes sanguínea e
linfática; segundo, as reações provocadas pela aplicação da massagem no campo
motor e no campo visceral pela formação de estímulos diretos ou reflexos. O valor
terapêutico tem como fundamento a manipulação do tecido. As manobras
executadas pelo corpo são essenciais para se conseguir os efeitos desejados. Os
movimentos têm como objetivo desencadear reações fisiológicas benéficas. Os
efeitos básicos são calmante, excitante ou estimulante e desintoxicante (OLIVEIRA,
2006).
A massagem pode ser conceituada como a utilização de diversas técnicas
holísticas de origem orientais e ocidentais, exercidas por meio de toques ou
manipulações em regiões específicas, proporcionando grandes virtudes terapêuticas
(MC GILVERY, 1993).
A massagem tem seus efeitos benéficos por reduzir a percepção da dor,
oferece suporte emocional e de relaxamento, promove o aumento da circulação
sanguínea local, efeitos na tonicidade e no relaxamento, previne a formação de
aderências dos tecidos conectivos e promove a produção de opióides endógenos na
circulação (OKESON, 2000; CASSAR, 2001).
Para Silva (2004), o uso das mãos associado a um conjunto de manobras
específicas, movimenta o sistema muscular, nervoso e sanguíneo, liberando
movimentos articulares.
53
2.7.1 Efeitos da Massagem Terapêutica
2.7.1.1 Efeito Direto
O efeito direto (Local e periférico), puramente mecânico, observado no
segmento do corpo humano, destaca-se na eliminação de células mortas e os restos
das secreções das glândulas cutâneas, ficando as camadas superficiais da
epiderme mais nutridas, moles, maleáveis e resistentes (GAUTHIER, 1998).
2.7.1.2 Efeito Indireto
No efeito indireto (secundário e geral), há um maior afluxo de sangue
(hiperemia), fazendo desprender matérias orgânicas, ocorre também uma maior
filtragem e armazenagem de água. Os efeitos indiretos são de três naturezas:
Calmante: Obtidas através de manobras suaves, lentas e bastante repetidas. O que
caracteriza o efeito calmante é sua extrema delicadeza.
Estimulante: Obtido pela rapidez dos movimentos com que é feita a massagem,
abrangendo músculos, mantendo ou restaurando as suas propriedades fisiológicas,
tais como: contratilidade, elasticidade e coordenação.
Desintoxicante: Muito se assemelha ao efeito estimulante, porém é obtido através de
manobras de profundidade, principalmente de compressão, determinando uma
drenagem das fibras musculares e o escoamento mais rápido dos vasos sanguíneos
e linfáticos. Muito utilizada na massagem desportiva, porque combate à fadiga
muscular. Dentre os efeitos indiretos temos ainda os neurotônicos, na circulação, na
musculatura e efeito profundo (GAUTHIER, 1998).
Embora a massagem traga muitos benefícios, ela pode ser contra indicada
em algumas patologias. A razão para uma abordagem cautelosa é eliminar a
54
possibilidade de exacerbar a gravidade ou o número de complicações da patologia,
Entretanto, na maioria dos casos em que há contra-indicação, a massagem deve ser
evitada apenas nos tecidos ou regiões afetadas. As informações obtidas na
anamnese são utilizadas para avaliar a adequação do tratamento por massagem.
Além disso, cada região do corpo deve averiguação de qualquer sinal ou indício de
possíveis contra-indicações, sejam elas menores ou de natureza mais séria. Ainda
que algumas condições sejam mais obviamente contra-indicadas que outras, o
importante é que o profissional da massagem tenha suficiente conhecimento sobre
anatomia e patologia, a fim de tomar decisões lúcidas sobre a adequação do
tratamento de massagem (GERBER, 1998).
As reações da massagem e do trabalho corporal variam de individuo para
individuo. Enquanto uma pessoa apresenta uma resposta positiva em curto período
de tempo, outro individuo na mesma condição talvez necessite de um tratamento
muito mais longo. A diferença é inevitável e deve ser encarada como natural. Existe
disparidade, também, nos efeitos físicos imediatos ao tratamento. Apesar de, em
geral, a massagem ser um conjunto agradável, algumas das manobras são mais
agradáveis que outras. As técnicas de massagem profunda, por exemplo,
assemelham-se mais a uma “dor gostosa”, quando comparadas com sensação
tranqüilizadora do deslizamento superficial. Às vezes, uma sensação residual de
leve dor permanece após o tratamento, o que invariavelmente decorre da super
estimulação dos nervos sensoriais (GERBER, 1998).
Muitos profissionais da área de saúde vêm buscando novas técnicas eficazes
para tratamentos de patologias crônicas como a dores orofacial, com isto a
massagem teria por objetivo minimizar a tensão na musculatura acometida pela
DTM. A massagem terapêutica na face inclui alongamento muscular, movimentos
55
ativos e passivos da mandíbula, movimentos de abertura e fechamento guiados,
correção de postura e técnica de relaxamento (KALLAS, 2004).
Moss; Wedding; Sanders (1983), demonstraram que a massagem diminuiu a
tensão e a dor em paciente com DTM na região do músculo masseter através da
eletromiografia.
Treacy (1999) comparou a eficácia da massagem comparada com a TENS
em pacientes com bruxismo. A amostra constou de 24 pacientes de ambos os sexos
com média de idade de 25,1 anos. Houve randomização entre os grupos e todos
receberam intervenção de 20 a 30 minutos, duas vezes por semana durante 4
meses. O tratamento com a massagem obteve resultados mais significantes
comparados com a da TENS.
Yoda et al. (2003) comparou massagem com aconselhamento em 42
pacientes. Os resultados demonstraram que o grupo da massagem obteve
resultados estatisticamente significativos na dor, dos 21 pacientes, 13 relataram
melhora da dor (61,9%), com (p=0,0001) no grupo da massagem em relação ao
grupo controle.
Num estudo de série de casos com 20 pacientes com DTM foi realizada
técnicas de exercícios, educação postural e técnicas de relaxamento. 16 pacientes
relataram ausência total da dor, 13 obtiveram melhora total da função da ATM e 3
continuaram com limitação (NICOLAKIS et al., 2000).
Furto et al. (2006) utilizou fisioterapia através de exercícios isómetricos e
massagem em pacientes com DTM durante duas semanas com 14 pacientes do
sexo feminino. Todas as pacientes relataram algum grau de melhora do quadro da
DTM, assim os autores concluíram que ensaios clínicos randomizados sejam
realizados para uma melhor avaliação desses resultados.
56
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Comparar o tratamento das Mialgias Mastigatórias com a Estimulação Elétrica
Nervosa Transcutânea (TENS) e a Massagem Terapêutica Facial em pacientes
adolescentes.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar a eficácia do tratamento das Mialgias Mastigatórias com a utilização
da TENS e da Massagem Terapêutica Facial em pacientes adolescentes;
Verificar os valores da abertura oral máxima (AOM);
Determinar o NNT (Number Need to Treat) com a finalidade de comparar as
técnicas utilizadas.
57
4. METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Segundo determinações da Resolução CNS/MS 196/96 (BRASIL, 1997), a
qual regulamenta a ética da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, a cada
um dos pacientes foi solicitado seu consentimento livre e esclarecido (Apêndice A) e
de doação de imagem (Apêndice B) para os maiores de 18 anos de idade e
assinatura do responsável para os menores de 18 anos como anuência para
participação na pesquisa e entregue cópia do termo contendo os objetivos da
pesquisa, certificando ao sujeito, as garantias para a preservação de seu anonimato,
a omissão de nomes e a exclusão de particularidades que possibilitassem a sua
identificação. Neste documento, encontra-se uma forma de contato com o
pesquisador para esclarecimentos de dúvidas, se necessário, como também dos
resultados da pesquisa. Assegurou-se a liberdade de participação, de recusa e o
direito do sujeito retirar-se a qualquer momento da pesquisa, sem que isso lhe cause
prejuízos. A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Pernambuco – CEP/UPE, sendo aprovado mediante o registro
CEP/UPE: 036/08 e registro CAEE: 0037.0.097.000-08.
4.2 LOCALIZAÇÃO DO ESTUDO
O estudo foi realizado no município de Camaragibe situado na região
metropolitana do Recife, no Centro de Controle da Dor Orofacial da Faculdade de
Odontologia da Universidade de Pernambuco (CCDO – FOP/UPE). A cidade do
Recife, capital do Estado de Pernambuco – Brasil encontra-se no centro-leste da
58
região nordeste do Brasil e litoral do Estado, e é cortada pelos rios Capibaribe e
Beberibe. Sua Região Metropolitana representa a quarta maior aglomeração urbana
do Brasil. Possui área de 220 km2, sendo 67,43% morros, 23,26% planícies, 9,3%
áreas aquáticas, 5,58% de área verde e com 8,6 quilômetros de extensão de praias.
Apresenta uma população de 1.501.008 habitantes, com uma densidade
demográfica de 6,542 hab/km2 (IBGE, 2000).
O município de Camaragibe apresenta uma área geográfica de 55,00km²,
integra a mesorregião metropolitana do Recife e a microrregião do Recife, dista 16
km da Capital do Estado, articula-se a esta através da rodovia PE-05 e pelo ramal
Centro do Metrô de Superfície do Recife – METROREC. Soma-se a estes a rodovia
PE–27 que funciona como importante via de ligação ao norte.
Camaragibe esta inserido na zona fisiográfica da Mata Norte do Estado de
Pernambuco, tendo como limites político-territoriais: Ao norte: os municípios de
Paudalho, Paulista e Recife. Ao sul e à leste: os municípios de Recife e São
Lourenço da Mata e à Oeste, o município de São Lourenço da Mata. Suas
coordenadas geográficas são: longitude: 35° 02’ 52”, latitude: 08° 58’ 18” e altitude:
55m acima do nível do mar (sede municipal) (CAMARAGIBE-SEPLAMA, PERFIL
MUNICIPAL DE CAMARAGIBE, 2007).
4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população do estudo foi composta pelos pacientes do CCDO – FOP/UPE,
de ambos os sexos com DTM de origem exclusivamente muscular unilateral ou
bilateral.
59
4.4 SELEÇÃO DA AMOSTRA
A amostra constou de pacientes da demanda do CCDO – FOP /UPE,
selecionados no período de Maio a Dezembro de 2008. Foram incluídos todos os
pacientes com DTM de origem exclusivamente muscular podendo ser uni ou bilateral
com idade entre 12 a 24 anos (TEIXEIRA; LUIS, 1997).
Todos os pacientes foram submetidos inicialmente a um formulário de
pesquisa (Apêndice C) e uma triagem através do Questionário Anamnésico
Simplificado – DMF (Anexo A), por telefone para verificar possível hipótese
diagnóstica de DTM e seu grau de severidade. Nos casos onde foram observados
escores para DTM moderada ou severa através do DMF, esses pacientes foram
solicitados que comparecessem ao CCDO – FOP/UPE com dia e hora marcada para
avaliação por um cirurgião-dentista especialista em dor orofacial com intuito de
confirmar DTM de origem exclusivamente muscular e descartar possíveis
diagnósticos que possam causar vieses. Em seguida, todos os pacientes que
obtiveram diagnóstico de DTM foram submetidos ao RDC/TMD eixo I (Anexo B) para
caracterização dessas DTM’s.
Apenas os casos de DTM de origem exclusivamente muscular avaliados pelo
RDC/TMD, foram convidados a participar do estudo. Os pacientes que obtiverem
escore de ausência de DTM e DTM leve no DMF, bem como, diagnóstico de DTM de
origem muscular leve ou articular pelo RDC/TMD foram excluídos da pesquisa,
porém, receberam tratamento no CCDO – FOP/UPE.
Utilizou-se também como critérios de exclusão os pacientes que estiverem
fazendo uso de qualquer tipo de fármaco específico ou não específico para o
controle da dor no período compreendido entre quatro dias antes do experimento
60
(DIONE, 2004), ter realizado algum tipo de tratamento para o controle da DTM,
apresentar limitações funcionais mandibulares que não permitiam a aferição da
AOM, ser portador de síndromes que envolvam o complexo maxilo-mandibular como
por exemplo a seqüência de Pierre Robin e alterações cognitivas que impossibilitem
a compreensão e a colaboração no exame físico, do RDC/TMD, da realização da
terapia com a TENS da massagem terapêutica facial e dos critérios de avaliação
através da algometria e a da EVA.
4.5 DESENHO DO ESTUDO
4.5.1 Consórcio de Pesquisa
Tratou-se de um consórcio de pesquisa, onde um estudo analítico,
prospectivo, do tipo ensaio clínico controlado e randomizado, aberto e duplo-cego foi
realizado. Esse consórcio originado no CCDO – FOP/UPE, constou da parceria da
especialização em dor orofacial do próprio CCDO – FOP/UPE, com o mestrado em
Hebiatria da FOP/UPE. Esse consórcio teve a utilização de cinco tipos de
abordagens terapêuticas para a realização desse estudo, sendo elas divididas da
seguinte maneira:
1. Placa interoclusal
2. TENS
3. Massagem Terapêutica Facial
4. Aconselhamento
5. LASER
61
Os integrantes da especialização da dor orofacial foram responsáveis pela
utilização das técnicas de placa interoclusal, aconselhamento e LASER (Light
Amplification by Stimulated Emission of Radiation) nos pacientes com idade acima
de 24 anos. E a equipe do mestrado em Hebiatria foi responsável pela utilização das
técnicas de massagem terapêutica facial e TENS nos pacientes da faixa etária entre
12 a 24 anos. A amostra total desse estudo da equipe do mestrado em Hebiatria foi
composta de 22 pacientes, sendo 8 do grupo da massagem terapêutica facial e 14
do grupo da TENS, distribuídos através de randomização.
4.5.2 Ensaio Clínico Randomizado
Existem pelo menos três possíveis significados para este termo:
1. Um ensaio clínico em que o investigador e o participante sabem qual a
intervenção está sendo utilizada. A aleatorização pode ou não ser usada neste
ensaio.
2. Um ensaio clínico em que o investigador decide que intervenção será
utilizada (alocação não aleatorizada). Isto é chamado às vezes de protocolo aberto
(porém alguns ensaios designados como de protocolo aberto são randomizados).
3. Ensaio clínico que usa um desenho seqüencial aberto (COCHRANE
REVIEWERS’ HANDBOOK GLOSSARY, 2001).
O ensaio clínico randomizado é um tipo de experimento no qual os indivíduos
são alocados aleatoriamente para grupos, chamados de estudo (ou experimental), e
controle (ou testemunha), de modo a serem submetidos a um procedimento e assim
terem seus efeitos avaliados em condições controladas de observação. Os
62
resultados são verificados pela comparação de taxas de incidência nos grupos de
estudo e controle. Em termos gerais, busca-se, no ensaio clínico, responder a uma
questão central: quais são os efeitos da intervenção. O ensaio clínico é uma
experiência planejada, que é realizada com objetivo de investigar a eficácia de um
ou mais tratamentos ou intervenções para uma dada condição. Consequentemente,
seus resultados, provavelmente, vão influenciar na maneira de como tratar, no
futuro, os pacientes com a doença (PETRIE; BULMAN; OSBORN, 2002).
É considerado em epidemiologia como o melhor método de investigação, pois
é o que produz evidências mais diretas e inequívocas para esclarecer uma relação
causa-efeito entre dois eventos. A característica marcante do ensaio clínico
randomizado, que lhe confere foros de excelência quando comparado aos demais
estudos, é a possibilidade de subdividir um grupo de participantes, em dois ou mais
subgrupos, de idênticas características. Assim procedendo, evitam-se os vieses, que
dificultam a interpretação dos resultados da pesquisa que não usam a randomização
ou a empregam inadequadamente.
4.5.3 RANDOMIZAÇÃO
No presente estudo, os pacientes foram alocados para os grupos, através de
sorteio, utilizando-se envelopes pardos, onde cada um escolheu apenas um
envelope sem nenhuma interferência por parte dos pesquisadores. Os avaliadores
da escala visual analógica (EVA) e da algometria (instrumentos para a avaliação do
resultado do tratamento) foram cegados em relação à intervenção a ser utilizada em
cada paciente. Esse processo chamado de randomização foi adotado para a
definição dos grupos do estudo.
63
A randomização baseia-se no princípio de que todos os participantes de um
determinado estudo devam ter a mesma probabilidade de receber a intervenção a
ser testada quanto a não receber a intervenção, constituindo, neste caso, seu grupo
controle (COLLINS et al., 1997). Isso acorre nos ensaios clínicos controlados, que
quando bem projetados incorporam a randomização dos pacientes. Neste tipo de
estudo, os pacientes são alocados por sorteio para formarem os grupos, com o
objetivo de compor grupos semelhantes. Isto significa que o método de determinar o
tratamento que cada paciente deva receber conte com o acaso ao invés de uma
decisão pessoal, reduzindo a probabilidade de influência na determinação de
resultados. O ensaio clínico randomizado produz evidências diretas para esclarecer
uma relação causa-efeito entre dois eventos (PEREIRA, 2005; GRIMES; SCHULZ,
2002; PETRIE; BULMAN; OSBORN, 2002).
Nesse estudo, o ensaio clínico foi realizado conforme o fluxograma abaixo
(Figura 2):
Figura 2. Fluxograma
64
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
Grupo A – composto por 08 pacientes adolescentes que receberam 10
sessões de 30 minutos de terapia com a massagem terapêutica facial duas vezes
por semana na musculatura mastigatória.
Grupo B – composto por 12 pacientes adolescentes que receberam 10
sessões de 30 minutos de TENS duas vezes por semana na musculatura
mastigatória.
Devido à escassez de tempo, os pacientes não foram acompanhados por um
período pós-tratamento (follow-up), através da aferição da EVA e da algometria.
Esse acompanhamento será alvo de outro estudo.
4.6 ESTUDO PILOTO
Foi realizado um estudo piloto com a finalidade de testar a clareza dos
instrumentos de coleta e aferição, determinar possibilidade de adequações
necessárias, determinar o quantitativo de indivíduos necessários para cada grupo de
tratamento, além do treinamento dos pesquisadores.
4.6.1 Cálculo do Tamanho Amostral
Para cada comparação planejada o tamanho amostral foi obtido considerando-se
a média e o desvio padrão obtidos na amostra piloto com 6 pacientes no grupo da
massoterapia e 9 no grupo da TENS, em relação às variáveis EVA e algometria.
65
Os testes foram obtidos adotando-se um erro de 5,0% e poder do teste de
80%. Foram considerados dois tipos de comparação de médias: entre as sessões
em relação às medidas em cada grupo; entre os grupos em relação à variação das
medidas da primeira para a 10a sessão.
Para a comparação entre as sessões num mesmo grupo a fórmula utilizada
foi:
221
,,2
)()(
mmtts
n vv
onde 2s é o desvio padrão da variável diferença e vt , e vt , são os valores da
distribuição t-Student correspondente a confiabilidade e o poder (ZAR, 1999).
A fórmula utilizada para obtenção das amostras entre grupos independentes
de igual tamanho foi:
221
,,2
)()(2
mmtts
n vvc
onde m1 e m2 são as médias obtidas na amostra piloto e S2c é o desvio padrão
combinado das duas amostras piloto.
vt , e vt , são os valores da distribuição t-Student correspondente a
confiabilidade e o poder (ZAR, 1999).
Os cálculos foram efetuados através do programa “EPISCOPE 2.0”. Os
resultados dos tamanhos amostrais se encontram nas Tabelas 1 a 4 incluindo a
média, desvio padrão e o desvio padrão combinado para cada comparação.
66
4.6.2 Tamanhos Amostrais (Cálculo para Amostra Total)
Tabela 1 – Tamanho amostral segundo o valor da EVA entre a 1a e a 10a sessões, segundo a avaliação e grupo, com erro de 5%, poder de 80% para a comparação entre avaliações. Sessão Grupo Avaliação 1º 10º DP da n Média ±¨D. P Média ±¨D. P diferença Messoterapia Antes 7,18 ± 2,58 4,18 ± 2,13 1,82 6 Depois 1º após a 10º 5,78 ± 2,15 3,65 ± 2,51 2,13 11 Tens Antes 7,40 ± 2,46 5,11 ± 2,18 2,46 13 Depois 1º após a 10º 2,98 ± 1,47 1,81 ± 1,58 2,65 44 Tabela 2 – Tamanho amostral segundo a variação da EVA segundo a avaliação e grupo, com erro de 5%, poder de 80% para a comparação entre os grupos. Grupo Avaliação e sessão Massoterapia Tens D.Pcombinado n para cada Média ±¨D. P Média ±¨D. P dois grupos grupo Antes da sessão ( 1º - 10º ) 3,00 ± 1,82 4,42 ± 2,46 2,2356 41 Após sessão (1º - 10º) 2,13 ± 2,03 3,30 ± 2,65 2,4303 70 Antes de 1º - após 10º) 3,53 ± 2,13 5,59 ± 3,19 2,8297 32
Tabela 3 – Tamanho amostral segundo o valor da algometria segundo a avaliação, músculo e grupo, com erro de 5%, poder de 80% para a comparação entre avaliações. Sessão Músculo/lado Grupo Avaliação 1º 10º DP da diferença n Média ±¨D. P Média ±¨D. P Entre sessões Masseste/direito Messoterapia Antes 1,183 ± 0,214 1,508 ± 0,204 0,2697 9 Depois 1º após a 10º 1,375 ± 0,234 1,692 ± 0,291 0,2893 10 Tens Antes 1,200 ± 0,434 1,794 ± 0,230 0,4027 7 Depois 1º após a 10º 1,400 ± 0,462 1,928 ± 0,211 0,3420 7 Masseste/esquerdo Messoterapia Antes 1,125 ± 0,303 1,400 ± 0,394 0,4547 25 Depois 1º após a 10º 1,317 ± 0,181 1,483 ± 0,445 0,3724 43 Tens Antes 1,183 ± 0,431 1,628 ± 0,260 0,3254 8 Depois 1º após a 10º 1,267 ± 0,405 1,622 ± 0,298 0,3056 9 Temporal/direito Messoterapia Antes 1,392 ± 0,246 1,867 ± 0,334 0,2752 6 Depois 1º após a 10º 1,467 ± 0,260 2,025 ± 0,306 0,2108 5 Tens Antes 1,544 ± 0,450 2,022 ± 0,328 0,5149 12 Depois 1º após a 10º 1,744 ± 0,425 2,094 ± 0,223 0,3969 12 Temporal/esquerdo Messoterapia Antes 1,325 ± 0,252 1,758 ± 0,299 0,2769 7 Depois 1º após a 10º 1,400 ± 0,251 1,892 ± 0,369 0,3353 7 Tens Antes 1,344 ± 0,495 1,928 ± 0,348 0,4344 8 Depois 1º após a 10º 1,583 ± 0,393 2,056 ± 0,230 0,3774 8
67
Tabela 4 – Tamanho amostral segundo a variação da algometria segundo a avaliação e grupo, com erro de 5%, poder de 80% para a comparação entre os grupos. Grupo Músculo/lado Avaliação e sessão Massoterapia Tens D.P combinado n para cada Média ±¨D. P Média ±¨D. P entre grupos grupo Masseste/direito Antes da sessão ( 1º - 10º ) 0,325 ± 0,270 0,594 ± 0,403 0,3577 30 Após sessão (1º - 10º) 0,317 ± 0,289 0,528 ± 0,342 0,3226 39 Antes de 1º - após 10º) 0,508 ± 0,343 0,728 ± 0,320 0,3290 38 Masseste/esquerdo Antes da sessão ( 1º - 10º ) 0,275 ± 0,455 0,444 ± 0,325 0,3803 82 Após sessão (1º - 10º) 0,167 ± 0,372 0,356 ± 0,306 0,3329 51 Antes de 1º - após 10º) 0,358 ± 0,504 0,439 ± 0,281 0,3825 353 Temporal/direito Antes da sessão ( 1º - 10º ) 0,475 ± 0,275 0,478 ± 0,518 0,4407 ** Após sessão (1º - 10º) 0,558 ± 0,211 0,350 ± 0,397 0,3378 44 Antes de 1º - após 10º) 0,633 ± 0,214 0,550 ± 0,429 0,3618 301 Temporal/esquerdo Antes da sessão ( 1º - 10º ) 0,433 ± 0,277 0,583 ± 0,434 0,3813 104 Após sessão (1º - 10º) 0,492 ± 0,335 0,472 ± 0,347 0,3424 4605 Antes de 1º - após 10º) 0,567 ± 0,367 0,711 ± 0,434 0,4095 129
(**): Número excessivamente grande e inviável para qualquer pesquisa.
Para a realização do presente estudo foi utilizado a amostra em relação a
algometria segundo a avaliação, músculo e grupo, como referência o músculo
temporal direito com erro de 5%, poder de 80% para a comparação entre avaliações
(Tabela 03), nos permitindo utilizar um (n) de no mínimo de 6 indivíduos para o
grupo da massoterapia e 12 para o grupo da TENS, utilizando-se como critério de
seleção para a realização do estudo essa variável.
4.7 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
4.7.1 Questionário Anamnésico Simplificado – DMF
O questionário utilizado denominado de questionário anamnésico simplificado
ou índice clínico de severidade proposto por Fonseca (1992), é um instrumento de
avaliação que permite calcular o índice anamnésico que classifica os voluntários em
função da severidade da DTM em leve, moderada ou severa, ou ainda – sem DTM.
Trata-se de uma avaliação de rápida aplicação, com um número reduzido de
68
perguntas, de fácil compreensão, o que elimina a influência do examinador sobre as
respostas dos pacientes, tornando-o um instrumento útil para caracterizar portadores
de DTM (BIASOTTO, 2002; OLIVEIRA, 2002; PEDRONI, 2003).
O questionário consiste em perguntas relativas aos possíveis sintomas e
avalia o grau de DTM e foi realizado neste estudo através de uma entrevista por
telefone. A escolha da entrevista através do telefone se dá pelo fato de ser mais
prático, rápido e viável, pois depende apenas de um componente do estudo para
realizar, e evita que pacientes que não possuam nenhum sinal ou sintoma de DTM
sejam desnecessariamente encaminhados para um serviço de saúde onde não iram
resolver o seu problema, além do custo, tempo desperdiçado e a ausência do
trabalho e da escola. Foram atribuídos escores ao DMF, em que o SIM corresponde
10, ÀS VEZES correspondendo a 5 e NÃO que corresponde a 0, de acordo com a
metodologia descrita por Fonseca em 1992.
Diante dos dados, foi possível estabelecer uma classificação quanto ao grau
de severidade da DTM entre os pacientes estudados, da seguinte maneira:
- Os valores de 0 a 19: não portadores de DTM
- Os valores de 20 a 44: portadores de DTM leve
- Os valores de 45 a 69: portadores de DTM moderada
- Os valores de 70 a 100: portadores de DTM severa
Os pacientes que obtiveram como resultados os escores de 45 a 100
(portadores de DTM moderada e severa) foram convidados para um exame físico,
com um cirurgião-dentista especialista em DTM, no intuito de se detectar possíveis
diagnósticos que não sejam realmente de DTM, como por exemplo, odontalgia.
Após diagnosticado a DTM e verificado o seu grau de comprometimento, os
pacientes foram encaminhados e submetidos ao RDC/TMD por outro componente
69
da equipe onde foi selecionado apenas os adolescentes com DTM exclusivamente
de origem muscular uni ou bilateral.
4.7.2 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders - RDC/TMD
Com o avanço das pesquisas e a necessidade de esclarecimentos quanto à
etiologia das DTM’s, houve a necessidade de padronizar os métodos de exame e os
critérios de diagnóstico. Em 1974, Helkimo desenvolveu um índice que quantificou a
extensão da doença, a partir da coleta de dados e a classificação de acordo com um
sistema numérico. A grande contribuição do índice de Helkimo foi o seu pioneirismo,
pois possibilitou o início dos estudos epidemiológicos. Não somente para estimar a
freqüência e a distribuição das DTM’s como também possibilitou o estudo do curso
da doença para melhor entendimento da etiologia (HELKIMO, 1976). No entanto,
não é apropriado para avaliar resultados de tratamento, e não permite separar os
problemas articulares dos musculares.
Em 1992, Truelove e colaboradores propôs um esquema que permite
múltiplos diagnósticos no mesmo indivíduo. Esse trabalho contribuiu para o
desenvolvimento de uma ferramenta de compreensão, classificação e de critérios de
diagnósticos validados e precisos, desenvolvida por Dworkin e LeResche (1992),
denominado RDC/TMD. Este índice permite ser empregado em pesquisas clínicas e
em trabalhos epidemiológicos. O objetivo dos autores foi maximizar a confiabilidade
das pesquisas e minimizar a variabilidade nos métodos de exame e do julgamento
clínico que possam influenciar o processo de classificação. É considerado um
instrumento de eleição, universalmente aceito e validado para pesquisas em DTM
(SVENSON, 2002), permitindo a reprodutibilidade dos critérios diagnósticos nas
70
formas mais prevalentes de envolvimento muscular e articular (GAROFALO et al.,
1998; BARCLAY et al., 1999; YAP et al., 2002).
O RDC/TMD é composto de dois eixos. O eixo I (Anexo B) reflete a interação
complexa entre as dimensões físicas e psicológicas da dor crônica e evoluíram para
um sistema de eixo duplo na tentativa de permitir uma mensuração confiável de
sinais e sintomas de DTM’s, e o eixo II (Anexo C) refere-se aos fatores psicológicos
e psicossociais associados (RODA et al., 2007).
Após desenvolvido na língua inglesa, sua tradução e validação têm sido
realizadas para diferentes populações, permitindo aplicação em estudos clínicos
transculturais (DWORKIN et al., 2002). O questionário foi traduzido para o português
por Pereira et al. (2004). Para realização da adaptação cultural deste questionário,
Kosminsky et al. (2004), realizaram uma avaliação da tradução inglês-português e a
validação da face (avaliação por um comitê multidisciplinar e pré-teste).
Também foi avaliada a validade da versão em português do questionário eixo
II do RDC/TMD. O estudo foi realizado com uma amostra de 155 pacientes com
sinais e sintomas das desordens temporomandibulares, atendidos no período de
julho de 2003 a fevereiro de 2004. Ao final da avaliação, concluiu-se que o estudo é
reprodutível e válido para a população brasileira, possibilitando, assim, a inclusão do
Brasil em estudos epidemiológicos trans-temporomandibular (LUCENA et al., 2004).
O RDC/TMD estabeleceu um sistema de classificação para pesquisa que
consta de um questionário auto-aplicável com 31 questões e de um formulário para
exame físico com 10 itens, além de especificações para realização do exame do
paciente e critérios de diagnóstico que permitem classificar cada caso de acordo
com suas condições físicas (eixo I) e psicológicas (eixo II) como já mencionado.
O eixo I do RDC/TMD é dividido em três partes:
71
1. Diagnóstico muscular, que pode ser com dor miofacial e dor miofacial com
limitação de abertura.
2. Deslocamento do disco, que pode ser com deslocamento do disco com redução,
sem redução, com abertura limitada e sem redução e sem limitação de abertura.
3. Artralgia, artrites e artroses; podendo ser: artralgia, osteoartrite da ATM e
osteoartrose da ATM.
O exame clínico para diagnóstico do eixo I do RDC/TMD consta de:
1. Palpação muscular e articular
2. Amplitude de movimento
3. Ausculta articular
As questões do eixo I do RDC/TMD abordam aspectos como dor espontânea
e provocada, padrão de abertura bucal, ruídos articulares e movimentos
mandibulares.
O eixo II agrupa intensidade da dor crônica e a incapacidade, grau de
depressão, escala de sintomas físicos não-específicos e limitação da função
mandibular.
No presente estudo foi utilizado apenas o eixo I do RDC/TMD.
4.8 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
4.8.1 Aplicação da Terapia com a TENS
Para o fornecimento da corrente elétrica da TENS, foi utilizado nesta pesquisa o
equipamento PHYSIOTONUS II (BIOSET), de quatro canais, com eletrodos
72
percutâneos retangulares para a eletroestimulação (Figura 3). Este equipamento foi
calibrado pelo Laboratório de Dispositivos e Nanoestruturas (LDN) da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE), antes da aplicação nos pacientes (Anexo D).
Figura 3. Physiotonus II (Bioset)
Para a realização da terapia com a TENS, todos os pacientes foram previamente
submetidos a uma higienização da região a ser tratada com álcool a 70% embebida
em algodão. Em seguida, após secagem, os eletrodos foram colocados em volta ou
próximo ao local da dor (músculo masseter e/ou temporal), utilizando-se gel à base
de água para facilitar a condução elétrica, mantida no local através da utilização de
esparadrapo (Figura 4). Os parâmetros de freqüência e largura de pulso foram de
150 Hz e 100 µs, respectivamente (modo TENS convencional) por 30 minutos, já a
intensidade foi ajustada no decorrer da aplicação, de acordo com a acomodação,
sem que houvesse desconforto e/ou contrações vigorosas dos músculos
73
mastigatórios. Essa intensidade foi estabelecida inicialmente até induzir
fasciculações musculares intermitentes (tremor) visíveis dos músculos mastigatórios
e mantidos até o fim da terapia. O tratamento foi realizado em todos os pacientes
duas vezes por semana, durante cinco semanas ininterruptas.
Figura 4. Colocação dos eletrodos
4.8.2 Alongamentos e Massagem Terapêutica Facial
Foi informado ao paciente como seria realizada a terapia manual na
musculatura mastigatória. O procedimento foi iniciado com o paciente em decúbito
dorsal onde neste momento o pesquisador informou ao paciente como seria o
procedimento, que constituiu na realização de terapias manuais na musculatura
mastigatória (masseter feixe superficial, temporal feixes anterior médio e posterior e
submandibulares). Todas as manipulações foram realizadas com as mãos
74
enluvadas, utilizando a região digital dos dedos do pesquisador, sendo o mesmo um
profissional fonoaudiólogo.
4.8.2.1 Alongamento Muscular Passivo
As manipulações foram realizadas com movimentos de deslizamento no
sentido crânio caudal, de acordo com Gonzalez e Berzin (2004) e movimentos
circulares em toda a região de cada feixe muscular bilateralmente (Figura 5).
Figura 5. Alongamento (soltura) e movimentos circulares do músculo masseter
75
Foram realizadas ainda manipulações intra - orais no músculo masseter com
objetivo de alongamento e alívio da sensação dolorosa (CARMELI, 2001;
NICOLAKIS et al., 2000). Todos estes procedimentos foram realizados durante 2
minutos em cada lado da face. O alongamento do masseter foi dividido nos feixes
superficial e profundo tendo por início o feixe superficial, onde foi realizado o seu
alongamento e liberação (soltura). O pesquisador instruiu o paciente a relaxar a
mandíbula, obtendo também o afrouxamento no músculo temporal aplicando tração
ascendente neste músculo com um das mãos. A outra mão completou o
procedimento de liberação com tração firme e lenta na direção descendente,
começando no temporal e movendo-se descendentemente sobre os músculos
masseter e platisma, esse movimento foi realizado 10 vezes.
Para o alongamento do músculo temporal (feixes anterior médio e posterior)
foi solicitado que o paciente relaxasse os maxilares, onde o pesquisador utilizou as
duas mãos aplicando tração ascendente nas porções superior e posterior do
músculo temporal para alongar passivamente as fibras (Figura 6).
Figura 6. Alongamento do músculo temporal anterior
76
4.8.2.2 Alongamento Muscular Ativo
A segunda intervenção foi realizada com exercícios de alongamentos na
musculatura do masseter e temporal obedecendo aos critérios estabelecidos por
Simons, Travell e Simons (2005). O paciente foi orientado a realizar uma inspiração
abrindo a boca ao máximo que lhe for confortável para obter o maior alongamento
do músculo temporal, seguido de expiração, fechando totalmente a boca.
Continuando com o músculo temporal, foi solicitado ao paciente que abrisse a
boca até a posição confortável de abertura máxima (Figura 7).
Figura 7. Alongamento ativo do músculo temporal (abertura e fechamento
bucal máximo)
O pesquisador com os dedos afastados pressionou firmemente na direção
ascendente logo acima das têmporas e sobre as orelhas, alongando o músculo
temporal enquanto o paciente realizou uma respiração plena e longa para aumentar
o relaxamento muscular. Este procedimento foi realizado por 30 segundos sendo
repetido por 10 vezes. Enquanto isto, com a outra mão, o pesquisador manteve o
77
alongamento e a liberação, pedindo ao paciente que inspirasse e abrisse a boca,
utilizando a respiração e inibição recíproca para relaxar os elevadores da mandíbula,
direcionando uma pressão e tração para baixo. Esta série foi repetida por 10 vezes.
Para o alongamento ativo do músculo masseter foi realizado a pressão do
arco zigomático com uma das mãos. O pesquisador segurou firmemente esta região
e com a outra mão realizou movimentos de fricção lentamente e firmemente de cima
para baixo, por toda a extensão do masseter, mantendo a parte posterior da
mandíbula com leve pressão para baixo para soltar o masseter. O pesquisador
instruiu o paciente a abrir a boca e a realizar uma respiração plena e profunda para
aumentar a liberação do músculo, este movimento foi realizado 10 vezes.
Outra mobilização realizada para o músculo masseter consistiu em solicitar ao
paciente que abrisse boca até atingir uma posição completamente confortável,
provocando distensão do músculo. Nessa posição o pesquisador realizou uma
suave contração isométrica dos depressores da mandíbula, pressionando de forma
delicada a mandíbula para baixo contra as mãos do pesquisador, durante pelo
menos 5 segundos. As mãos resistiram a qualquer tentativa de movimento. Em
seguida, o paciente inspirou, abrindo delicadamente a boca como antes para
conseguir a distensão que foi desenvolvida no masseter. Este procedimento foi
repetido por 3 vezes.
Para o alongamento e relaxamento do masseter profundo foi solicitado ao
paciente que realizasse a protrusão da mandíbula de forma suave e colocando-se
contra resistência a mão do pesquisador fazendo uma contração isométrica suave.
Este procedimento foi realizado por 30 segundos, tendo 10 repetições (Figura 8).
O tratamento foi realizado em todos os pacientes duas vezes por semana,
durante cinco semanas ininterruptas.
78
Figura 8. Contração isométrica dos depressores da mandíbula 4.9 ESCALAS DE AVALIAÇÃO
4.9.1 Escala Visual Analógica – EVA
O grande desafio do combate à dor inicia-se na sua mensuração, já que a dor
é, antes de tudo, subjetiva, variando individualmente em função de vivências
culturais, emocionais e ambientais. Torna-se necessária uma abordagem
multidimensional na avaliação dos atributos da dor, os quais incluem intensidade,
duração e localização, características somatossensoriais e emocionais que a
acompanham.
Os instrumentos para mensurar a dor podem ser unidimensionais ou
multidimensionais. Escalas unidimensionais avaliam somente uma das dimensões
da experiência dolorosa, e dentre as mais usadas, destacam-se as Escala Visual
Numérica (EVN), graduada de zero a dez, nas quais o zero significa ausência de dor
79
e dez, a pior dor imaginável; e a Escala Visual Analógica (EVA), que consiste de
uma linha reta, não numerada, indicando-se em uma extremidade a marcação de
"ausência de dor", e na outra, "pior dor imaginável". Sem dúvida, ambas as escalas
têm a vantagem de facilitar o contato examinador-paciente, ao compartilhar-se a
intensidade da dor, e ao paciente um instrumento para "se fazer entender".
As escalas de intensidade pertencem ao primeiro grupo (unidimensionais),
avaliam somente uma das dimensões da experiência dolorosa. A escala EVA
consiste em um segmento de reta de 10 cm de comprimento, mais pode ser dada
em milímetros, possuindo 101 pontos, em cujas extremidades estão expressos os
extremos da dor (“sem dor” e “pior dor imaginável”), categorizada como “sem dor”
(0), “dor leve” (1 a 3 cm), “dor moderada” (4 a 7 cm) e “dor intensa” (8 a 10 cm)
(Figura 9) (HUSKISSON, 1974; PIMENTA, 1999) (Anexo E).
Figura 9. Escala Visual Analógica (EVA)
Conti et al. (2001) avaliaram a precisão e sensibilidade da EVA, escala
numérica, escala de avaliação de comportamento e escala verbal em 59 pacientes
com DTM. Todas as quatros escalas foram empregadas nos sujeitos, antes e depois
do tratamento, com um semana, 15 dias, e uma vez por mês durante 6 meses. Os
autores encontraram que a escala numérica foi mais precisa na reprodutibilidade da
dor, com capacidade de expressar mudanças durante o tratamento, todas as
80
escalas demonstraram diminuição dos sintomas de 30 a 50% em um período de 6
meses. Os autores recomendam que a análise dos resultados deva ser realizada
com cautela por causa dos aspectos subjetivos da aferição da dor e ausência de um
padrão ouro para comparação e flutuação natural dos sintomas da DTM.
Dentre os índices de avaliação para a dor, Revill et al. (1976) afirmaram que a
EVA tem grande sensibilidade e é mais segura no registro da dor do que outras
escalas de avaliação de dor descritivas e numéricas.
Huskisson (1974) aplicou a EVA para mensurar sintomas subjetivos, desde a
ausência de dor até o mais alto grau de dor. Segundo o autor, a EVA produzia
resultados eficientes, satisfatórios, uniformes, de maneira clara, simples e pouco
invasiva. Por esse motivo, a EVA tem sido mais freqüentemente empregada em
pesquisas (COLLINS; MOORE; MCQUAY, 1997; HAWKSLEY, 2000; KELLY, 2001;
SCRIMSHAW; MAHER, 2001; TAMIYA et al., 2002; HOLDGATE et al., 2003).
Neste estudo não foi utilizada a escala numérica, pois os valores poderiam
induzir a uma memorização do número pelo paciente, e interferir no registro da
quantificação da dor; contribuindo para o aumento da variabilidade dos registros,
conforme referido por Price et al. (1992).
4.9.2 Algometria de pressão
A algometria de pressão consiste numa técnica onde se tenta quantificar a
tolerância dolorosa através de um estímulo físico na musculatura escolhida, tendo
essa que responder a força empregada (PIOVESAN et al., 2001).
81
É utilizada para a identificação do Limiar de Dor a Pressão (LDP), que seria a
menor experiência de dor que o indivíduo venha a sentir após o início do estímulo
mecânico do algômetro.
Segundo Fischer (1987), o algômetro é um instrumento que mede a força
mecânica necessária para causar sensibilidade. Esse aparelho tem uma ponteira de
borracha de 1 cm2, conectada em sua extremidade, que é aplicada com determinada
pressão na área selecionada, perpendicular à superfície muscular. A pressão é
aumentada continuamente, até que a dor, ou o desconforto, seja identificado pelo
paciente. O LDP é definido como a pressão mínima capaz de induzir dor. Os valores
são expressos em quilograma (Kg), porém podem ser convertidos em Newton (N)
(Figuras 10 e 11).
Figura 10. Algômetro Analógico
82
Figura 11. Algômetro Digital
O LDP realizado com um algômetro tem sido descrito como um método que
apresenta excelente reprodutibilidade, desde que a pressão seja aplicada de forma
padronizada. A calibração é um processo mais simples quando comparado à
palpação manual, podendo também ser empregada para fins de diagnóstico (BABA
et al., 2001).
Evidências indicam que a avaliação da sensibilidade à dor é mais precisa
quando, em vez de palpação manual, é usado um instrumento (algômetro ou
dinamômetro), para aplicar pressão sobre uma área específica, com índice uniforme
e constante. Nesse método, no momento em que a pressão aplicada pelo aparelho
gera sensação dolorosa, o paciente informa ao profissional. Esse método tem
produzido medidas confiáveis e válidas de LDP em pacientes com várias síndromes
de dor musculoesqueléticas e em indivíduos assintomáticos. Sob a perspectiva de
83
pesquisa, a introdução dessa metodologia pode minimizar a natureza subjetiva da
palpação manual (JENSEN et al., 1992).
As aplicações clínicas do algômetro incluem a quantificação do limiar de
sensibilidade à dor miofacial e avaliação de resultados terapêuticos. A avaliação da
dor pode fornecer pistas valiosas no diagnóstico diferencial e na evolução de uma
doença, na eficácia do tratamento e, mais importante, no bem-estar do paciente.
Significativas variações na percepção de dor são observadas em indivíduos
diferentes e, em um mesmo indivíduo, em diferentes condições.
A obtenção de dados contínuos da algometria de pressão resulta em uma
resolução maior que as respostas categóricas discretas, como as classificações
“leve, moderada ou intensa”, ou questões subjetivas, como “dói ou você sente
apenas pressão”. Embora os resultados obtidos com o uso do algômetro de pressão
sejam mais precisos que os obtidos pela técnica de palpação manual, os mesmos
ainda são influenciados pela resposta do paciente, pela localização e magnitude da
dor, nível de contração muscular e taxa de aplicação da pressão (JENSEN et al.,
1992).
Neste estudo foi utilizado o algômetro mecânico de pressão, modelo FDN 50,
procedente da Wagner Force Dial tm e fabricado na Itália. Este instrumento possui a
capacidade de medir a tração e a pressão em Kilograma – força (Kgf) ou em Newton
(N). A escala do manômetro do algômetro apresenta divisões de 0,05 kg. Existe uma
haste em uma de suas extremidades, com ponta em forma circular, onde se adaptou
um disco de metal de 1,0 cm2 (CIMINO et al., 2000; KIM; GRABER; VIANA, 2002),
similar à ponta do dedo indicador, que normalmente é o dedo utilizado no exame da
palpação digital.
84
Esse disco constitui a parte do aparelho que entrará em contato com a face
do paciente. Cabe salientar, ainda, que o aparelho utilizado neste ensaio clínico
recebeu a avaliação do Instituto de Tecnologia de Pernambuco (ITEP), no sentido de
confirmar a calibração do fabricante, com resultado positivo (Anexo F).
Todos os pacientes receberam orientações, no que diz respeito à aferição.
Como sistemática da algometria, a seqüência em que o primeiro lado a ser
estimulado será o direito nos seguintes pontos: feixe anterior do temporal e masseter
superficial. Em seguida, receberão estímulos o feixe anterior do temporal e o
masseter superficial do lado esquerdo. (ANTONACI; SAND; LUCAS, 1998;
DUARTE; GOULART; PENNA, 1999).
A escolha dos locais testados ocorreu através da palpação digital e marcados
com uma caneta com um ponto lavável (DROBEK; SCHOENAERS; De LAAT, 2002).
Foi solicitado ao paciente que o mesmo realizasse o apertamento dental, para que
os músculos masseter superficial e temporal anterior fossem localizados. Isso se dá
morfometricamente, utilizando-se um paquímetro a fim de possibilitar o emprego das
mesmas regiões nas aferições subseqüentes. Assim, as medidas adotadas para
essa marcação foram às distâncias entre o feixe anterior do temporal para o canto
do olho e deste mesmo ponto para a comissura labial. Para o músculo masseter
superficial, foram traçadas duas linhas que representavam a distância desses
músculos para o canto do olho e para a comissura labial. Antes de dar início às
aferições, foi solicitado aos pacientes que relaxassem a musculatura levantadora da
mandíbula, pedindo para não ocluir os dentes (KOSEKA; LUNDBERGH, 2003).
O posicionamento do algômetro se deu em um ângulo próximo a 90º com
relação à área do corpo investigada, aplicando-se uma pressão crescente e
constante de 0,5 kg/cm2/s até a pressão que ele referisse desconforto, sendo
85
realizado em cada ponto pré-determinado. Enquanto a palpação foi realizada com
uma mão, a outra serviu de anteparo para que o paciente não retirasse a cabeça e
prejudicasse a obtenção dos dados.
Os pacientes foram orientados a comunicar, levantando a mão ou relatando
dor, no momento exato em que o estímulo crescente exercido na sua face deixasse
de ser pressão e passasse a ser doloroso ou desconfortável. A esses foi ressaltado
não suportar a dor, e comunicaram o instante em que ela se iniciou. Nesse
momento, a aplicação da pressão foi interrompida e anotada o valor na leitura do
manômetro do algômetro (DUARTE; GOULART; PENNA, 1999). A folha para
registro do resultado foi anexada ao prontuário do paciente (Apêndice D).
4.9.3 Abertura Oral Máxima (AOM)
A conduta clínica da cavidade oral pode apresentar variado grau de
dificuldade, quando a abertura de boca é limitada. A limitaçäo na abertura de boca
ou abertura oral máxima (AOM) pode ser atribuída a espasmos musculares,
neoplasias, enfermidades reumáticas, fatores congênitos, miopatias, cervicalgias,
disfunções da ATM e seqüelas de fraturas no terço médio e inferior da face. É
preciso que o cirurgião-dentista tenha parâmetros para considerar esta abertura
normal ou limitada, não só para possibilitar a realização do tratamento, mas também
com fins de diagnóstico (FOGAÇA, 1998).
A avaliação da motricidade oral envolve a constatação da existência de
alterações funcionais e de relações desencadeantes do problema, como alterações
dentoesqueléticas e/ou articulares. Sendo assim, o principal objetivo da avaliação é
verificar a presença de desequilíbrios musculares e funcionais que prejudiquem o
86
funcionamento do sistema estomatognático. Determinando-se o diagnóstico e as
suas relações, pode-se obter maior clareza quanto ao prognóstico e melhores
resultados terapêuticos (CATTONI; FERNANDES, 2005).
Marchesan, Ríspoli e Bacha (1998), propõem a utilização do paquímetro para
mensurar os lábios superior e inferior, o filtro, os terços da face, as mordidas (aberta,
sobressaliência) e a distância entre o canto externo do olho e a comissura dos
lábios. Segundo esses autores o uso desse instrumento é fundamental para a
avaliação do sistema estomatognático. Os dados obtidos a partir deste procedimento
podem ser comparados antes e após o tratamento miofuncional oral e podem
determinar as possibilidades para obtenção da funcionalidade do sistema
estomatognático (Figura 12).
Figura 12. Mensuração através do paquímetro
No presente estudo realizamos aferições da AOM em todos os pacientes
antes e depois da 1, 5 e 10 sessão a fim de averiguar se todos os pacientes
obtiveram melhora no ganho de AOM ao longo do tratamento.
Esse procedimento foi realizado utilizando-se um paquímero da marca
DIGIMESS, código: 100.179P, dimesão: 300MM/12 (Figura 13).
87
Figura 13. Paquímetro DIGIMESS
88
5. RESULTADOS
Na análise dos dados foram obtidas as medidas estatísticas: média e desvio
padrão (técnicas de estatística descritiva) e foram utilizados os testes estatísticos: t-
Student para duas amostras independentes com variâncias iguais ou desiguais, t-
Student para amostras pareadas, F (ANOVA) para medidas repetidas com
comparações de Bonferroni ou LSD (Least Significance Diference) quando os
resultados das comparações de Bonferroni não foram coerentes com o resultado do
teste F.
Ressalta-se que a verificação da hipótese de igualdade de variâncias foi
realizada través do teste F de Levene.
A digitação dos dados foi realizada na planilha EXCEL e os cálculos
estatísticos foram realizados através do programa SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences) na versão 13.0. A margem de erro utilizada na decisão dos testes
estatísticos foi 5,0%.
5.1 Avaliação da Escala Visual Analógica (EVA)
Na Tabela 5 apresenta-se a média e o desvio padrão da EVA segundo a
sessão, avaliação e grupo e das diferenças entre as medidas antes e depois por
sessão e grupo. Desta tabela destaca-se que: as médias dos pacientes submetidos
à terapia ou grupo da TENS foram correspondentemente menos elevadas do que as
medidas obtidas no grupo dos pacientes submetidos à massagem terapêutica facial
em cada sessão ou avaliação e com exceção da 1a sessão se comprovam diferença
significante entre os grupos em cada sessão e avaliação para a margem de erro
89
considerada (p < 0,05). Em cada sessão e cada grupo as médias da avaliação antes
da terapia foram correspondentemente mais elevadas do que depois da terapia,
resultados estes que indicam redução do antes para depois da sessão, desde que
às médias das diferenças (medida antes – medida depois) foram todas positivas;
com exceção da 1a e da 10a sessão no grupo da massagem terapêutica facial para
as demais situações comprova-se diferenças significantes entre as avaliações
(p > 0,05).
Tabela 5 – Avaliação da EVA segundo a sessão, avaliação e grupo
Grupo
EVA/ Sessão Avaliação TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (3) Média ± DP (3) 1a sessão Antes 5,99 ± 2,98 6,18 ± 3,33 p(1) = 0,896
Depois 4,20 ± 2,38 4,80 ± 2,72 p(1) = 0,595 Valor de p p(2) = 0,004* p(2) = 0,053
5a sessão Antes 2,65 ± 2,70 6,69 ± 1,71 p(1) = 0,001*
Depois 2,06 ± 2,28 5,43 ± 2,40 p(1) = 0,004* Valor de p p(2) = 0,047* P(2) = 0,010*
10a sessão Antes 2,21 ± 1,80 4,64 ± 2,11 p(1) = 0,010*
Depois 1,43 ± 1,61 3,40 ± 2,33 p(1) = 0,029* Valor de p p(2) = 0,041* p(2) = 0,086 (Diferenças)
1a sessão (Antes x Depois) 1,79 ± 1,95 1,38 ± 1,67 p(1) = 0,617 5a sessão (Antes x Depois) 0,59 ± 1,00 1,26 ± 1,01 p(1) = 0,144 10a sessão (Antes x Depois) 0,79 ± 1,30 1,24 ± 1,76 p(1) = 0,497
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste t-Student com variâncias iguais. (2): Através do teste t-Student Pareado. (3): As medidas foram consideradas em mm.
90
No grupo da TENS as médias reduziram com o tempo de avaliação tanto nas
avaliações antes como na avaliação depois da terapia, enquanto que no grupo da
massagem terapêutica facial as médias aumentaram da 1a para a 5a e reduziram da
5a para a 10a avaliação, entretanto as médias foram menos elevadas na 10a sessão
do que na 1a sessão.
As médias das diferenças entre as avaliações antes e depois (antes – depois)
variaram de 0,59 a 1,79, sendo os dois maiores valores ocorreram na 1a sessão;
entre os grupos a média foi mais elevada no grupo da TENS na 1a sessão enquanto
que na 5a e na 10a foram mais elevadas no grupo da massagem terapêutica facial,
entretanto sem diferença significante entre os grupos (Gráficos 1 e 2).
2,652,21
4,20
2,061,43
6,69
4,644,805,43
3,40
5,996,18
0
2
4
6
8
10
1a sessão ·5a sessão 10a sessãoSessão
Méd
ia d
a V
AS TENS - antes
TENS - depoisMassoterapia - antesMassoterapia - depos
Gráfico 1 - Média da EVA segundo o grupo, sessão e avaliação
91
0,790,59
1,79
1,241,26
1,38
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Sessão 1 Sessão 5 Sessão 10
Méd
ia d
a va
riaçã
o VA
Z (A
ntes
-Dep
ois)
TensMassoterapia
Gráfico 2 – Média da variável diferença entre as duas avaliações (medida antes da terapia menos medida depois) segundo a sessão e o grupo
Na Tabela 6 apresentam-se os resultados da EVA com as comparações entre
sessões por avaliação e as diferenças entre as sessões. Conforme comentado na
Tabela 5: as médias da EVA foram menores no grupo do TENS do que no grupo da
massagem terapêutica facial em cada avaliação e sessão na avaliação antes; foram
menos elevadas na 10a do que na 1a sessão em cada avaliação enquanto que na
avaliação depois ocorreu o contrário.
No grupo da TENS as médias reduziram com a sessão em cada uma das
avaliações e grupo, com diferenças significantes entre as sessões e pelos testes de
comparações pareadas se comprova diferença da 1a com cada uma das outras
sessões.
As médias das diferenças entre a 1a e a 5a sessões antes e depois foram
positivas no grupo da TENS (indicam redução) enquanto que no grupo da
massagem terapêutica facial foram negativas e indicam aumento do valor da
medida; as médias; as médias das diferenças entre as avaliações da 1a e para a 10a
e da 5a para a 10a sessões foram mais elevadas no grupo da TENS do que na
92
massagem terapêutica facial e contrário ocorreu com a diferença da 5a e 10a que foi
mais elevada no grupo da massagem terapêutica facial, entretanto com exceção da
diferença entre a 1a e a 5a no grupo da TENS para as demais variações não se
comprova diferença significante entre os grupos (p > 0,05).
Tabela 6 – Avaliação da EVA segundo a avaliação, sessão e o grupo
Grupo
EVA/ Avaliação Sessão TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (4) Média ± DP (4) Antes 1a sessão 5,99 ± 2,98 (A) 6,18 ± 3,33 p(1) = 0,896
5a sessão 2,65 ± 2,70 (B) 6,69 ± 1,71 p(1) = 0,001* 10a sessão 2,21 ± 1,80 (B) 4,64 ± 2,11 p(1) = 0,010*
Valor de p p(3) < 0,001* p(3) = 0,290
Depois 1a sessão 4,20 ± 2,38 (A) 4,80 ± 2,72 p(1) = 0,595 5a sessão 2,06 ± 2,28 (B) 5,43 ± 2,40 p(1) = 0,004* 10a sessão 1,43 ± 1,61 (B) 3,40 ± 2,33 p(1) = 0,029*
Valor de p P(3) < 0,001* p(3) = 0,292 (Diferenças)
Antes (1a sessão x 5a sessão) 3,34 ± 2,27 -0,51 ± 4,81 p(1) = 0,018* (1a sessão x 10a sessão) 3,78 ± 2,55 1,54 ± 3,27 p(1) = 0,088 (5a sessão x 10a sessão) 0,44 ± 1,62 2,05 ± 2,62 p(1) = 0,087 Depois (1a sessão x 5a sessão) 2,14 ± 1,82 -0,63 ± 4,40 p(2) = 0,127 (1a sessão x 10a sessão) 2,77 ± 2,43 1,40 ± 2,19 p(1) = 0,203 (5a sessão x 10a sessão) 0,64 ± 1,50 2,03 ± 3,80 p(2) = 0,350
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste de t-Student com variâncias iguais. (2): Através do teste de t-Student com variâncias desiguais. (3): Através do teste F(ANOVA) para medidas repetidas. (4): As medidas foram consideradas em mm. Obs.: Se todas as letras entre parênteses são distintas, comprova-se diferença significante entre as sessões correspondentes com comparações pareadas de Bonferroni.
5.2 Avaliação da Abertura Oral Máxima (AOM)
Na Tabela 7 apresenta-se a média e o desvio padrão da AOM segundo a
sessão, avaliação e grupo e as diferenças entre as medidas antes e depois por
sessão e grupo. Desta tabela destaca-se que: as médias dos pacientes submetidos
a TENS foram correspondentemente mais elevadas do que no grupo da massagem
93
terapêutica facial em cada sessão ou avaliação, entretanto não se comprova
diferença significante entre os grupos para nenhuma sessão e avaliação (p > 0,05).
Em todas as sessões e grupo as médias depois da terapia foram
correspondentemente mais elevadas do que antes da terapia, indicando aumento da
AOM com a sessão, desde que as médias das diferenças (medida depois – medida
antes) foram positivas, com diferenças significantes entre as sessões (p < 0,05). Na
1a sessão e na 10a sessão as médias da diferença foram mais elevadas no grupo da
TENS enquanto que na 5a sessão a maior média ocorreu no grupo da massagem
terapêutica facial, entretanto sem diferença significante entre os grupos.
As médias das diferenças da AOM variaram de 1,44 a 3,56, sendo que na 1a
e na 10a sessão foram correspondentemente mais elevadas no grupo da TENS sem
diferenças significantes entre os grupos.
Tabela 7 – Avaliação da abertura oral máxima (AOM) segundo a sessão, avaliação e grupo
Grupo
AOM/ Sessão Avaliação TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (3) Média ± DP (3) 1a sessão Antes 37,39 ± 11,76 33,31 ± 13,67 p(1) = 0,469
Depois 40,29 ± 10,68 34,75 ± 13,24 p(1) = 0,296 Valor de p p(2) < 0,001* p(2) < 0,001*
5a sessão Antes 41,29 ± 12,44 33,56 ± 14,31 p(1) = 0,199
Depois 43,00 ± 12,96 37,13 ± 14,16 p(1) = 0,334 Valor de p p(2) < 0,001* p(2) < 0,001*
10a sessão Antes 42,36 ± 11,55 34,38 ± 11,59 p(1) = 0,135
Depois 45,21 ± 13,26 37,13 ± 11,89 p(1) = 0,169 Valor de p p(2) < 0,001* p(2) = 0,001* (Diferenças)
1a sessão (Antes x Depois) 2,89 ± 6,91 1,44 ± 2,19 p(1) = 0,572 5a sessão (Antes x Depois) 1,71 ± 3,58 3,56 ± 1,99 p(1) = 0,196 10a sessão (Antes x Depois) 2,86 ± 4,35 2,75 ± 4,06 p(1) = 0,955
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste t-Student com variâncias iguais. (2): Através do teste t-Student Pareado. (3): As medidas foram consideradas em mm.
94
Dos resultados contidos na Tabela 8 destaca-se que: em cada avaliação e
grupo as médias aumentaram com a sessão, entretanto a única diferença
significante foi registrada no grupo da TENS na avaliação antes das sessões e pelos
testes de comparações pareadas comprova-se diferenças significantes da 1a com
cada uma das sessões. As médias da variação foram correspondentemente mais
elevadas no grupo da TENS do que no grupo com massagem terapêutica facial,
entretanto sem diferenças significantes entre os grupos.
Tabela 8 – Avaliação da abertura oral máxima (AOM) segundo a avaliação, sessão e o grupo
Grupo
AOM/ Avaliação
Sessão TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (3) Média ± DP (3) Antes 1a sessão 37,39 ± 11,76 (A) 33,31 ± 13,67 P(1) = 0,469
5a sessão 41,29 ± 12,44 (B) 33,56 ± 14,31 P(1) = 0,199 10a sessão 42,36 ± 11,55 (B) 34,38 ± 11,59 p(1) = 0,135
Valor de p P(2) = 0,020* p(2) = 0,744
Depois 1a sessão 40,29 ± 10,68 34,75 ± 13,24 p(1) = 0,296 5a sessão 43,00 ± 12,96 37,13 ± 14,16 p(1) = 0,334 10a sessão 45,21 ± 13,26 37,13 ± 11,89 p(1) = 0,169
Valor de p p(2) = 0,125 p(2) = 0,356 (Diferenças) Antes (1a sessão x 5a sessão) 3,89 ± 6,12 0,25 ± 5,36 p(1) = 0,176
(1a sessão x 10a sessão) 4,96 ± 7,20 1,06 ± 5,47 p(1) = 0,200 (5a sessão x 10a sessão) 1,07 ± 5,12 0,81 ± 3,07 p(1) = 0,898
Depois (1a sessão x 5a sessão) 2,71 ± 8,65 2,38 ± 5,58 p(1) = 0,922 (1a sessão x 10a sessão) 4,93 ± 10,01 2,38 ± 5,71 p(1) = 0,518 (5a sessão x 10a sessão) 2,21 ± 6,24 0,00 ± 4,28 p(1) = 0,386
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste de t-Student com variâncias iguais. (2): Através do teste F(ANOVA) para medidas repetidas. (3): As medidas foram consideradas em mm. Obs.: Se todas as letras entre parênteses são distintas, comprova-se diferença significante entre as sessões correspondentes com comparações pareadas de LSD.
95
5.3 Avaliação da Algometria de pressão
Nas Tabelas 9 a 12 apresentam-se os resultados da Algometria, segundo
músculo, sessão, avaliação e grupo e as diferenças entre: avaliações por músculo,
sessão e grupo e entre sessões por músculo, avaliação e grupo.
Das Tabelas 9 e 11 destaca-se que: com exceção da 1a sessão do temporal
direito no grupo da massagem terapêutica facial e da 5a sessão do masseter
esquerdo para as demais situações as médias da Algometria foram
correspondentemente mais elevadas na avaliação depois do que antes da terapia
em cada músculo, sessão e grupo, entretanto as únicas diferenças significantes
foram registradas entre as duas avaliações para: o músculo temporal direito na 10a
sessão, temporal esquerdo na 1a e na 10a sessão. Em todas as avaliações e
sessões, as médias da Algometria foram correspondentemente mais elevadas no
grupo da TENS do que na massagem terapêutica facial e diferenças significantes
foram registradas na 1a e 5a sessão da avaliação depois no temporal direito, na 5a
sessão antes e nas duas avaliações depois da 10a sessão do temporal esquerdo, na
5a e na 10a sessão nas duas avaliações, sendo que entre os casos com diferença
significante as médias variaram de 278,57 a 559,82. Em relação às diferenças entre
os resultados da avaliação antes e depois, não se comprova diferença significante
entre os grupos para nenhuma das avaliações.
96
Tabela 9 – Avaliação da algometria segundo o músculo temporal direito e esquerdo por sessão, avaliação e grupo
Grupo
Músculo/ Sessão Avaliação TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (4) Média ± DP (4) Temporal direito
1a sessão Antes 1685,71 ± 502,08 1468,75 ± 252,05 p(1) = 0,270 Depois 1746,43 ± 399,26 1393,75 ± 261,09 p(1) = 0,037*
Valor de p p(3) = 0,567 p(3) = 0,490 5a sessão Antes 1807,14 ± 434,50 1418,75 ± 469,75 P(1) = 0,064 Depois 1896,43 ± 368,71 1512,50 ± 170,61 p(2) = 0,003*
Valor de p p(3) = 0,339 p(3) = 0,630 10a sessão Antes 2028,57 ± 556,68 1656,25 ± 490,22 p(1) = 0,132 Depois 2035,71 ± 469,22 1775,00 ± 550,32 p(1) = 0,252
Valor de p p(3) = 0,951 p(3) = 0,023*
(Diferenças) 1a sessão (Antes x Depois) 60,71 ± 386,89 -75,00 ± 291,55 p(1) = 0,400 5a sessão (Antes x Depois) 89,29 ± 336,37 93,75 ± 526,74 p(1) = 0,981 10a sessão (Antes x Depois) 7,14 ± 425,11 118,75 ± 116,30 p(1) = 0,480
Temporal esquerdo 1a sessão Antes 1539,29 ± 567,44 1368,75 ± 228,25 p(1) = 0,429 Depois 1660,71 ± 417,03 1500,00 ± 282,84 p(1) = 0,346
Valor de p p(3) = 0,212 p(3) = 0,021* 5a sessão Antes 1828,57 ± 418,66 1431,25 ± 268,51 p(1) = 0,026* Depois 1853,57 ± 406,42 1575,00 ± 187,08 p(2) = 0,041*
Valor de p p(3) = 0,761 P(3) = 0,276 10a sessão Antes 2046,43 ± 380,52 1662,50 ± 354,31 p(1) = 0,030* Depois 2117,86 ± 289,30 1775,00 ± 407,08 p(1) = 0,032*
Valor de p p(3) = 0,491 p(3) = 0,017*
(Diferenças) 1a sessão (Antes x Depois) 121,43 ± 346,25 131,25 ± 125,18 p(1) = 0,940 5a sessão (Antes x Depois) 25,00 ± 301,12 143,75 ± 343,76 p(1) = 0,408 10a sessão (Antes x Depois) 71,43 ± 377,09 112,50 ± 102,64 p(1) = 0,768
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste t-Student com variâncias iguais. (2): Através do teste t-Student com variâncias desiguais. (3): Através do teste t-Student Pareado. (4): As medidas foram consideradas em mm.
Das Tabelas 10 e 12 destaca-se que: com exceção das diferenças entre a 1a
e a 5a sessão no grupo da massagem terapêutica facial nos músculos temporal
direito e masseter direito antes da sessão e masseter esquerdo, em ambas as
avaliações para as demais situações houve aumento nos valores das médias entre
97
as sessões em cada músculo, avaliação e grupo, diferenças estas que se mostraram
significantes entre as sessões em todos os músculos e avaliação no grupo da TENS.
Tabela 10 – Avaliação da algometria segundo o músculo temporal direito e esquerdo por avaliação, sessão e grupo
Grupo
Músculo/ Avaliação Sessão TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (4) Média ± DP (4) Temporal direito
Antes 1a sessão 1685,71 ± 502,08 (A) 1468,75 ± 252,05 p(1) = 0,270 5a sessão 1807,14 ± 434,50 (AB) 1418,75 ± 469,75 p(1) = 0,064 10a sessão 2028,57 ± 556,68 (B) 1656,25 ± 490,22 p(1) = 0,132
Valor de p pI(3) = 0,043* p(3) = 0,463 Depois 1a sessão 1746,43 ± 399,26 (A) 1393,75 ± 261,09 P(1) = 0,037* 5a sessão 1896,43 ± 368,71 (AB) 1512,50 ± 170,61 P(2) = 0,003* 10a sessão 2035,71 ± 469,22 (B) 1775,00 ± 550,32 p(1) = 0,252
Valor de p pI(3) = 0,038* p(3) = 0,054
(Diferenças) Antes (1a sessão x 5a sessão) 121,43 ± 403,69 -50,00 ± 409,70 p(1) = 0,352 (1a sessão x 10a sessão) 342,86 ± 551,52 187,50 ± 588,43 p(1) = 0,542 (5a sessão x 10a sessão) 221,43 ± 449,24 237,50 ± 706,98 p(1) = 0,948 Depois (1a sessão x 5a sessão) 150,00 ± 390,76 118,75 ± 164,62 p(1) = 0,833 (1a sessão x 10a sessão) 289,29 ± 406,29 381,25 ± 388,16 p(1) = 0,610 (5a sessão x 10a sessão) 139,29 ± 391,83 262,50 ± 450,20 p(1) = 0,509
Temporal esquerdo Antes 1a sessão 1539,29 ± 567,44 (A) 1368,75 ± 228,25 p(1) = 0,429 5a sessão 1828,57 ± 418,66 (AB) 1431,25 ± 268,51 P(1) = 0,026* 10a sessão 2046,43 ± 380,52 (A) 1662,50 ± 354,31 P(1) = 0,030*
Valor de p pII(3) = 0,001* p(3) = 0,105 Depois 1a sessão 1660,71 ± 417,03 (A) 1500,00 ± 282,84 p(1) = 0,346 5a sessão 1853,57 ± 406,42 (AB) 1575,00 ± 187,08 P(2) = 0,041* 10a sessão 2117,86 ± 289,30 (B) 1775,00 ± 407,08 P(1) = 0,032*
Valor de p pII(3) = 0,002* p(3) = 0,198
(Diferenças) Antes (1a sessão x 5a sessão) 289,29 ± 458,33 62,50 ± 194,11 p(1) = 0,201 (1a sessão x 10a sessão) 507,14 ± 422,38 293,75 ± 389,54 p(1) = 0,255 (5a sessão x 10a sessão) 217,86 ± 375,50 231,25 ± 427,57 p(1) = 0,940
Depois (1a sessão x 5a sessão) 192,86 ± 388,71 75,00 ± 377,02 p(1) = 0,497 (1a sessão x 10a sessão) 457,14 ± 368,39 275,00 ± 505,68 p(1) = 0,341 (5a sessão x 10a sessão) 264,29 ± 478,55 200,00 ± 337,00 p(1) = 0,742
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste de t-Student com variâncias iguais. (2): Através do teste de t-Student com variâncias desiguais. (3): Através do teste F(ANOVA) para medidas repetidas. (4): As medidas foram consideradas em mm. Obs.: Se todas as letras entre parênteses são distintas, comprova-se diferença significante entre as sessões correspondentes com comparações pareadas de LSD(I) e Bonferroni(II).
98
Tabela 11 – Avaliação da algometria segundo o músculo masseter direito e esquerdo por sessão, avaliação e grupo
Grupo
Músculo/ Sessão Avaliação TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (4) Média ± DP (4)
Masseter direito 1a sessão Antes 1375,00 ± 696,63 1218,75 ± 196,28 p(1) = 0,443 Depois 1550,00 ± 578,13 1293,75 ± 270,50 p(2) = 0,254
Valor de p P(3) = 0,054 p(3) = 0,425 5a sessão Antes 1703,57 ± 522,74 1143,75 ± 232,13 p(1) = 0,003* Depois 1803,57 ± 465,12 1287,50 ± 186,61 p(1) = 0,007*
Valor de p P(3) = 0,396 p(3) = 0,076 10a sessão Antes 1878,57 ± 474,63 1325,00 ± 386,38 p(2) = 0,011* Depois 1964,29 ± 542,58 1456,25 ± 501,03 p(2) = 0,042*
Valor de p P(3) = 0,363 p(3) = 0,054
(Diferenças) 1a sessão (Antes x Depois) 175,00 ± 309,31 75,00 ± 250,71 p(2) = 0,446 5a sessão (Antes x Depois) 100,00 ± 426,07 143,75 ± 195,37 p(2) = 0,788 10a sessão (Antes x Depois) 85,71 ± 339,93 131,25 ± 160,22 p(2) = 0,727
Masseter esquerdo 1a sessão Antes 1489,29 ± 668,57 1175,00 ± 287,85 p(2) = 0,224 Depois 1507,14 ± 558,11 1268,75 ± 213,70 p(1) = 0,171
Valor de p P(3) = 0,845 p(3) = 0,334 5a sessão Antes 1760,71 ± 576,85 1118,75 ± 243,39 p(2) = 0,007* Depois 1739,29 ± 572,84 1237,50 ± 221,60 p(1) = 0,009*
Valor de p P(3) = 0,770 p(3) = 0,274 10a sessão Antes 1771,43 ± 368,32 1262,50 ± 419,82 p(2) = 0,008* Depois 1810,71 ± 520,42 1318,75 ± 483,98 p(2) = 0,041*
Valor de p P(3) = 0,605 p(3) = 0,135
(Diferenças) 1a sessão (Antes x Depois) 17,86 ± 334,90 93,75 ± 255,56 p(2) = 0,586 5a sessão (Antes x Depois) -21,43 ± 267,98 118,75 ± 282,76 p(2) = 0,261 10a sessão (Antes x Depois) 39,29 ± 277,47 56,25 ± 94,25 p(1) = 0,837
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste de t-Student com variâncias desiguais. (2): Através do teste de t-Student com variâncias iguais. (3): Através do teste t-Student Pareado. (4): As medidas foram consideradas em mm.
99
Tabela 12 – Avaliação da algometria segundo o músculo masseter direito e esquerdo por avaliação, sessão e grupo
Grupo
Músculo/ Avaliação Sessão TENS Massoterapia Valor de p
Média ± DP (4) Média ± DP (4) Masseter direito
Antes 1a sessão 1375,00 ± 696,63 (A) 1218,75 ± 196,28 p(1) = 0,443 5a sessão 1703,57 ± 522,74 (B) 1143,75 ± 232,13 p(1) = 0,003* 10a sessão 1878,57 ± 474,63 (B) 1325,00 ± 386,38 p(2) = 0,011*
Valor de p p(3) < 0,001* p(3) = 0,446 Depois 1a sessão 1550,00 ± 578,13 (A) 1293,75 ± 270,50 p(2) = 0,254 5a sessão 1803,57 ± 465,12 (AB) 1287,50 ± 186,61 p(2) = 0,007* 10a sessão 1964,29 ± 542,58 (B) 1456,25 ± 501,03 p(2) = 0,042*
Valor de p p(3) = 0,008* p(3) = 0,377
(Diferenças) Antes (1a sessão x 5a sessão) 328,57 ± 420,95 -75,00 ± 201,78 p(2) = 0,020* (1a sessão x 10a sessão) 503,57 ± 381,53 106,25 ± 476,92 p(2) = 0,044* (5a sessão x 10a sessão) 175,00 ± 340,11 181,25 ± 530,46 p(2) = 0,973 Depois (1a sessão x 5a sessão) 253,57 ± 522,74 -6,25 ± 207,77 p(2) = 0,197 (1a sessão x 10a sessão) 414,29 ± 357,03 162,50 ± 398,88 p(2) = 0,143 (5a sessão x 10a sessão) 160,71 ± 375,80 168,75 ± 513,35 p(2) = 0,967
Masseter esquerdo Antes 1a sessão 1489,29 ± 668,57 (A) 1175,00 ± 287,85 p(2) = 0,224 5a sessão 1760,71 ± 576,85 (B) 1118,75 ± 243,39 p(2) = 0,007* 10a sessão 1771,43 ± 368,32 (AB) 1262,50 ± 419,82 p(2) = 0,008*
Valor de p p(3) = 0,035* p(3) = 0,629 Depois 1a sessão 1507,14 ± 558,11 (A) 1268,75 ± 213,70 p(1) = 0,171 5a sessão 1739,29 ± 572,84 (AB) 1237,50 ± 221,60 p(1) = 0,009* 10a sessão 1810,71 ± 520,42 (B) 1318,75 ± 483,98 p(2) = 0,041*
Valor de p p(3) = 0,012* p(3) = 0,694
(Diferenças) Antes (1a sessão x 5a sessão) 271,43 ± 358,26 -56,25 ± 335,34 p(2) = 0,048* (1a sessão x 10a sessão) 282,14 ± 477,82 87,50 ± 531,68 p(2) = 0,388 (5a sessão x 10a sessão) 10,71 ± 422,53 143,75 ± 461,70 p(2) = 0,500 Depois (1a sessão x 5a sessão) 232,14 ± 337,19 -31,25 ± 155,70 p(2) = 0,052 (1a sessão x 10a sessão) 303,57 ± 333,67 50,00 ± 396,41 p(2) = 0,125 (5a sessão x 10a sessão) 71,43 ± 403,22 81,25 ± 424,21 p(2) = 0,958
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste de t-Student com variâncias desiguais. (2): Através do teste de t-Student com variâncias iguais. (3): Através do teste F(ANOVA) para medidas repetidas. (4): As medidas foram consideradas em mm. Obs.: Se todas as letras entre parênteses são distintas, comprova-se diferença significante entre as sessões correspondentes com comparações pareadas de Bonferroni.
100
Com a obtenção dos resultados, observamos que a incidência da
sintomatologia dolorosa foi de 78,6% para o grupo da TENS e de 100,0%, para o
grupo da massoterapia o que resulta num risco relativo (RR) de 0,786 (ou 1,272 se
considerássemos o grupo da massoterapia como base), que representa quanto o
risco do grupo tratado, neste caso o grupo da TENS (0,786), é maior ou menor que
o risco do grupo controle (massoterapia), calculado através da incidência do
resultado entre o grupo de intervenção (TENS), dividido pela incidência do
resultado do grupo controle (massoterapia). A redução relativa do risco (RRR) que
representa a eficácia do tratamento mede o percentual de redução da
sintomatologia dolorosa a partir da intervenção proposta (TENS), neste caso de
21,4%, calculado através da fórmula 1 - RR e o NNT (number need to treat), que é
o número de pacientes que se precisa tratar para que um paciente se beneficie
com a intervenção, ou seja, com a utilização da TENS, esse cálculo é realizado
através da fórmula 1/RAR, que representa a diminuição, em termos absolutos, do
risco do grupo tratado (TENS) com valor igual a 4,68 pacientes (Tabela 13).
Incidência no grupo da TENS (%): 78,6% (ou 0,786) Incidência no grupo da Massoterapia (%): 100,0% (ou 1,00) Risco relativo (RR) e IC 95%: 0,786 (0,598 a 1,033); Redução relativa do risco: RRR (%): 21,4% ou 1 – 0,786 = 0,214 NNT = 1/RRR = 1/0,214 = 4,68.
101
Tabela 13 – Avaliação da dor após a 10a sessão segundo o grupo Dor
Grupo Presente Ausente TOTAL Valor de p Risco relativo
n % n % n %
TENS 11 78,6 3 21,4 14 100,0 p(1) = 0,273 0,786 (0,598 a 1,033) Massoterapia 8 100,0 - - 8 100,0
Grupo Total 19 86,4 3 13,6 22 100,0
(1): Através do teste Exato de Fisher.
102
6. DISCUSSÃO
Nesse estudo foi realizado um ensaio clínico randomizado, tipo de
experimento no qual os indivíduos são alocados, por sorteio, para grupos chamados
de estudo (ou experimental), e controle (ou testemunha), de modo a serem
submetidos a um procedimento e assim terem seus efeitos avaliados em condições
controladas de observação. Os resultados são verificados pela comparação de taxas
de incidência nos grupos de estudo e controle e, então, como desfecho máximo
calcula-se o Número Necessário de Tratamento (NNT). Em termos gerais, busca-se,
no ensaio clínico, responder a uma questão central: quais são os efeitos da
intervenção?
O ensaio clínico é uma experiência planejada, que é realizada com objetivo
de investigar a eficácia de um ou mais tratamentos ou intervenções para uma dada
condição. Conseqüentemente, seus resultados, provavelmente, vão influenciar na
maneira de como tratar, no futuro, os pacientes com a doença (PETRIE, BULMAN,
OSBORN, 2002).
Estes mesmos autores afirmaram que um ensaio clínico bem projetado é
aquele que, no mínimo, seja comparativo em natureza e incorpore randomização de
pacientes, sendo chamado de ensaio controlado randomizado. Neste tipo de estudo,
os pacientes são alocados por sorteio para formarem os grupos, com o objetivo de
compor grupos semelhantes. Isto significa que o método de determinar o tratamento
que cada paciente deva receber, conte com o acaso ao invés de uma decisão
pessoal, reduzindo a probabilidade de influência na determinação de resultados. O
ensaio clínico randomizado produz evidências diretas e inequívocas para esclarecer
103
uma relação causa-efeito entre dois eventos (PEREIRA, 2005; GRIMES, SCHULZ,
2002; PETRIE, BULMAN, OSBORN, 2002).
A primeira ferramenta de avaliação utilizada no presente estudo foi o
questionário sugerido por Fonseca (1992), que permitiu verificar a severidade da
DTM. Trata-se de um instrumento diagnóstico de rápida aplicação, com número
reduzido de perguntas, de fácil compreensão, o que elimina a influência do
examinador sobre as respostas dos voluntários, tornando-o um instrumento útil para
caracterizar portadores de DTM. Tal questionário também foi utilizado em outros
estudos (BIASOTTO, 2002; OLIVEIRA, 2006; PEDRONI, 2003), com intuito de
caracterização da amostra.
Após a aplicação do questionário de Fonseca (1992), os pacientes que
obtiveram resultados sugestivos de DTM com escores de moderada a severa, foram
examinados por um Cirurgião-Dentista especialista em dor orofacial para confirmar o
diagnóstico de DTM e excluir outras possíveis patologias como a odontalgia. Em
seguida, os pacientes foram convidados para a aplicação do RDC/TMD, para o
diagnóstico preciso de ausência de DTM, DTM articular, muscular ou mista.
O RDC/TMD foi adotado, por permitir um diagnóstico mais preciso das DTM’s,
atendendo de forma fidedigna aos critérios de inclusão e exclusão da amostra. Por
meio desse questionário, procurou-se deixar a amostra mais homogênea; haja vista
que, este procedimento de avaliação tem sido usado por vários pesquisadores
(DWORKIN et al., 2002; YAP et al., 2004; LANDI et al., 2004).
A opção do uso do RDC/TMD, no transcorrer da pesquisa, a exemplo da
ferramenta de diagnóstico foi baseada nos achados da literatura que apontam esse
protocolo de exame como confiável para uso clínico e em pesquisas (JOHN et al.,
2005). List et al. (1993) demonstram a importância da calibração e recalibração dos
104
examinadores para determinação de resultados confiáveis em uma pesquisa, assim,
houve uma preocupação em empregar um pesquisador treinado e calibrado, a fim de
promover um diagnóstico confiável, evitando, dessa forma, interferência de outras
patologias que pudessem confundir o diagnóstico clínico da mialgia facial. Nesta
questão, é comum haver dificuldade no diagnóstico diferencial das odontalgias e
cervicalgias, que podem produzir dores reflexas ou referidas nas articulações
temporomandibulares.
De acordo com o que foi citado no capítulo da metodologia, em toda a
investigação, os pacientes foram submetidos a uma randomização, onde foram
divididos em dois grupos, onde um grupo foi submetido ao tratamento com a TENS e
o outro grupo submetido ao tratamento da massagem terapêutica facial. Vale
salientar que esses dois grupos após serem randomizados, foram tratados em locais
distintos, onde os pacientes não tiveram contato direto com os do outro grupo, com o
objetivo de controlar essa variável e evitar um possível viés, ocasionado pelo diálogo
entre eles na sala de recepção.
Na primeira, quinta e décima sessão, todos os pacientes foram avaliados
antes e depois de cada sessão descrita acima e avaliados por duas ferramentas de
avaliação, a EVA e a algometria de pressão, também foi analisado a AOM desses
pacientes durante essas avaliações.
6.1 Limitações e dificuldades do estudo
Com intuito de minimizar possíveis vieses nos resultados obtidos no presente
estudo, foi utilizado um alto grau de rigidez no controle dessas variáveis
ocasionando limitações em relação ao quantitativo de indivíduos participantes,
105
acarretando numa diminuição importante na amostra total. Essas limitações devem-
se ao fato de ter sido utilizado o DMF o RDC/TMD e o exame clínico para o
diagnóstico e avaliação do grau de intensidade dessa mialgia, considerando-se para
o estudo apenas MM de intensidade moderada a severa uni ou bilateral. Outro fator
para a diminuição da amostra total deveu-se ao fato de ter sido utilizado indivíduos
na faixa etária, de 12 a 24 anos, com diagnóstico de MM dos músculos masseter e
temporal anterior uni ou bilateral.
O fato de ter sido utilizado duas terapias onde necessitávamos de um mínimo
de sessões (dez no total), para que pudéssemos ter sido observado e analisado os
seus efeitos, os indivíduos referenciados no CCDO – FOP, necessitaram
comparecer ao local de tratamento durante 5 semanas consecutivas, duas vezes por
semana e no mesmo horário, impossibilitando alguns de participarem do estudo
devido a dificuldades financeiras, impossibilidade de alguns responsáveis
acompanhar os menores ao CCDO – FOP e disponibilidade de horários. Sendo
assim alguns indivíduos não iniciaram o tratamento e outros abandonaram ao longo
do estudo. Uma dificuldade observada durante o tratamento deveu-se ao fato de
alguns pacientes apresentarem uma melhora da sintomatologia dolorosa durante as
sessões, acarretando em abandono das demais sessões sem aviso prévio, sendo
desligado do estudo, ocasionando uma diminuição da amostra total.
Outra limitação do estudo enquanto a eficácia das terapias utilizadas deveu-
se ao fato de não ter sido realizado um follow-up de trinta, sessenta e noventa dias
com a utilização da EVA e da algometria de pressão para avaliação dessas duas
condutas a médio e longo prazo. Como o follow-up não foi foco do presente estudo,
optou-se em realizar essa etapa posteriormente. Não foi considerado que seria
primordial a utilização da eletromiografia de superfície para critério de avaliação dos
106
resultados, sendo a EVA e a algometria de pressão eficazes e bem difundidos na
literatura para a avaliação dos resultados obtidos no presente estudo (SCRIMSHAW;
MAHER, 2001; TAMIYA et al., 2002; HOLDGATE et al., 2003). Um possível viés que
pode ter ocorrido durante o tratamento, e que não poderia ter sido controlado,
mesmo com orientações em todas as sessões deveu-se ao fato dos indivíduos
realizarem outros tipos de tratamento para a diminuição e/ou controle da
sintomatologia dolorosa, como a administração de fármacos e tratamentos caseiros.
Em relação à EVA segundo a sessão, avaliação e grupo, foi observado
(Tabela 5) que na 1 sessão houve uma diminuição significativa nos valores durante
o antes e o depois da conduta, sendo p = 0,004, já no grupo da massoterapia foi
observado uma diminuição dos valores, porém não foram significantes, isso deve-se
ao fato de que a massoterapia tem efeitos mais efetivos ao longo do tratamento e
que em apenas uma sessão de massoterapia na musculatura mastigatória não foi
observado melhora da sintomatologia dolorosa, sendo p = 0,053. Já no grupo da
TENS, foi observado que em apenas uma única sessão foi suficiente para que
houvesse uma diminuição significativa dessa sintomatologia. Essa conclusão
corrobora com a análise feita por Alencar Júnior; Ramos (2003) onde a terapia com
o uso da TENS durante o período de sua realização indicou seu eficaz efeito
analgésico de forma imediata, concluindo-se que se trata de uma terapia de suporte
emergencial.
Na 5 sessão os pacientes apresentavam valores da EVA em média menores
no grupo da TENS, comparados com a da 1 sessão, e o comparativo do antes e o
depois na 5 sessão demonstrou que os valores mantiveram-se significativos com
valor de p = 0,047, com diminuição progressiva da sintomatologia dolorosa durante
todo o tratamento. Em relação à massoterapia os valores da média comparados com
107
o da 1 sessão foram maiores no antes e depois, com diferença significativa durante
a conduta, sendo os valores de p = 0,010, isso deveu-se ao fato de que a
massoterapia por ser uma conduta manipulativa, que atua diretamente na região
acometida, durante as primeiras cinco sessões iniciais, os pacientes referem um
maior grau de desconforto, como foi observado nos valores da EVA. Essa análise
também foi observada no estudo de Furto et al., (2006), onde a massoterapia foi
estatisticamente significante com duas semanas consecutivas de tratamento
associada ou não a iontoforese com uso de dexametasona. Desta forma, a
massoterapia avaliada pela EVA, necessita de um período mais prolongado de
terapia, como no presente estudo onde utilizamos 10 sessões com valores de p
significativos, e diminuição da sintomatologia dolorosa, porém não vista durante as
primeiras cinco sessões.
Foi observado que a diminuição no grupo da TENS foi progressiva e
significante durante todo o tratamento, sendo na 10 sessão, o valor de p de 0,041.
No grupo da massoterapia foi demonstrado que na última sessão houve uma
diminuição nas médias comparadas com a 1 e 5 sessões com melhora do quadro
doloroso, porém sem valores significativos. Podemos concluir que a terapia com a
TENS foi eficaz e diminuiu o quadro doloroso avaliando-se através da EVA durante
todo o tratamento, já a massoterapia acredita-se que da 5 a 10 sessão os
resultados são mais satisfatórios em relação à sintomatologia dolorosa, porém não
significativo em relação aos valores de p.
Gonzalez; Bérzin (2004) realizaram um estudo para verificar a acurácia
diagnóstica testando os critérios de avaliação EVA e eletromiografia em pacientes
submetidos à massagem terapêutica nos músculos masseter e temporal anterior
utilizando-se como critério de avaliação da hiperatividade desses músculos, no antes
108
e depois da conduta. Os resultados desse estudo demonstraram que a massagem
terapêutica diminuiu a hiperatividade desses músculos, promovendo relaxamento em
87% os casos avaliados pela EVA.
No presente estudo obtivemos resultados significantes com o uso das duas
terapias propostas com a utilização da EVA e da algometria de pressão, não sendo
necessário a eletromiografia, considerado um instrumento de avaliação de custo
relativamente elevado.
Capellini; Souza; Faria (2006) realizaram um estudo com indivíduos na faixa
etária de 19 a 24 anos com diagnóstico de DTM de origem miogênica e observaram
uma diminuição estatisticamente significativa nos valores da EVA com o uso de 15
sessões de massoterapia e eletromiografia na diminuição da sintomatologia
dolorosa. Esses mesmos autores concluíram que mais estudos devem ser
realizados com o uso da massoterapia nas DTM de origem miogênica utilizando a
EVA como critério de avaliação.
No presente estudo foi utilizado a EVA como critério de avaliação e com uma
amostra calculada através do tamanho amostral, onde possibilitou a utilização desse
critério obtendo análises e resultados significativos na população estudada com o
uso das duas terapias.
Em relação à AOM (Tabela 3), tanto o tratamento com a TENS como com a
massoterapia foram eficazes em relação à sessão, avaliação e o grupo, na 1, 5 e
10 sessão com valor de p significativos em todas as mensurações, sendo, p<0001
em todas as três aferições, tanto na TENS como na massoterapia. Isso ocorreu
devido ao fato de que as duas terapias são eficazes de forma imediata e a longo
prazo e de uma forma progressiva para ganho efetivo da AOM, indicando que ambas
as terapêuticas podem ser utilizadas na prática clínica diária para ganho efetivo da
109
AOM. Desta forma podemos utilizar uma dessas duas técnicas antes de qualquer
procedimento odontológico que necessite um ganho maior na AOM, facilitando a
abordagem posterior por parte do cirurgião-dentista. Avaliando-se ainda com os
mesmos critérios a mesma variável, comparando-se as duas terapias, não
obtivemos diferença significativa, nos mostrando claramente que qualquer uma das
técnicas para ganho de AOM, podem ser utilizadas na prática diária, ou seja, caso
não tenha a disponibilidade de possuir um equipamento de TENS, pode-se utilizar a
massoterapia que os resultados surtirão os mesmos efeitos.
Gavish et al. (2006) em um estudo piloto realizou exercícios controlados por
dois meses com goma de mascar e os seus resultados demonstraram que houve
uma redução na sintomatologia dolorosa tanto no repouso como durante a
mastigação, porém não obteve ganho na amplitude de movimento mandibular, já no
presente estudo com a utilização das duas terapêuticas propostas obtivemos ganho
efetivo da amplitude de movimento, conseqüentemente da AOM.
Quando foi avaliado a AOM com as mesmas variáveis, comparando-se a 1, 5
e 10 sessão, foi observado apenas diferença significativa nos valores anteriores ao
tratamento no grupo da TENS. Na avaliação após o tratamento com a TENS e na
avaliação antes e após no grupo da massoterapia não foi observado resultados
significantes, isso nos mostra que devemos utilizar uma dessas duas técnicas
quando for necessário ganho de AOM para uma determinada finalidade.
Bassanta et al. (1997) utilizaram a TENS em pacientes com disfunção
miofacial, abertura oral limitada e dor ou sensibilidade nos músculos temporal (feixes
anterior e posterior) e masseter, bilateralmente, com uso de eletromiografia e
eletrognatografia para as análises. Concluíram que houve uma redução após o uso
110
da TENS nos valores avaliados por essas análises e aumento do espaço funcional
livre através da AOM.
Nas tabelas 9 e 11 foi comparado os valores do antes com o depois entre a 1,
5 e 10 sessões, para o mesmo músculo, ou seja, temporal direito, esquerdo,
masseter direito e esquerdo. Os resultados demonstraram que no músculo temporal
direito os valores de p, foram significantes comparando as duas terapêuticas apenas
no depois e na 1 e na 5 sessões. Já no temporal esquerdo os valores de p, foram
significantes tanto no antes como no depois, sendo na 5 e na 10 sessão. A mesma
avaliação sendo com o músculo masseter direito e esquerdo, foi observado que
houve diferença significativa entre as duas terapêuticas utilizadas no antes e no
depois da 5 e na 10 sessão para ambos os músculo masseter direito e esquerdo,
onde podemos concluir que para o músculo masseter de ambos os dimídios o grau
de comprometimento se equivalem nos indivíduos tratados no CCDO, demonstrando
que para esses músculos devemos utilizar a mesma quantidade de sessões para
ambas as terapêuticas propostas.
Kato et al. (2006) compararam o efeito da TENS com a terapia com o LASER
de baixa freqüência no tratamento de pacientes com DTM. Foram selecionados 18
pacientes com sinais e sintomas de DTM crônica de origem muscular. Os pacientes
foram divididos em 2 grupos, cada grupo recebeu 10 aplicações, sendo 3 por
semana durante 1 mês. A avaliação foi feita imediatamente antes e 5 minutos após
cada aplicação, por meio da EVA para o registro da sensação de dor, mensuração
de abertura máxima e palpação muscular (masseter e temporal anterior). Os
resultados demonstraram decréscimo na EVA e aumento da abertura bucal máxima
de ambos os grupos (p0,05). A palpação muscular apresentou diferença
significante para o grupo do LASER (p0,05). Baseado na análise da EVA e
111
movimentação ativa, os autores concluíram que ambas as terapias propostas são
efetivas no tratamento das DTM, sendo que o efeito acumulativo pode ser o
responsável pela melhora obtida.
Alencar Júnior; Ramos (2003) analisaram e compararam a eficácia do TENS e
da termoterapia combinada com terapia manipulativa (massagem terapêutica facial)
num grupo de 30 pacientes com DTM de origem muscular e articular. A conclusão é
que ambas foram eficazes na redução da sintomatologia, porém, o tratamento com a
TENS foi seguramente mais eficaz. Esse resultado parece estar relacionado com a
colaboração do paciente, que é necessário para o sucesso da termoterapia
combinada.
Como podemos observar, muitos dos estudos realizados, utilizaram
procedimentos terapêuticos e critérios de análises de alto custo, e os resultados
obtidos muitas vezes foram similares ao do estudo proposto onde foram empregadas
duas técnicas terapêuticas e principalmente de análise dos dados de baixo custo,
fácil aplicação, em menor tempo e com resultados satisfatórios. Devido ao emprego
dessas análises e desses dois tipos de tratamento podemos utilizar tanto a
massagem terapêutica facial como a utilização da TENS na diminuição e controle da
sintomatologia dolorosa causada pelas DTM´s.
112
7. CONCLUSÃO
Ambas as terapias mostraram-se eficazes, porém, a utilização da terapia com
a TENS mostrou-se ser mais eficaz e em menor tempo, com um mínimo de sessões,
demonstrando ser uma técnica de resposta rápida, não ocorrendo com a massagem
terapêutica facial, onde necessita-se de um número maior de sessões para serem
observados melhoras da sintomatologia dolorosa. Essas conclusões foram
baseadas utilizando-se como critérios de avaliação a Escala Visual Analógica (EVA)
e a Algometria de Pressão, que afere o limiar de dor a pressão.
Ainda na comparação das técnicas utilizadas, determinou-se o Number Need
to Treat, ou seja, o Número Necessário de Tratamento (NNT), que é o número de
pacientes que se precisa tratar para que um paciente do grupo controle se beneficie
com a intervenção, ou seja, utilizando-se a TENS como grupo de intervenção,
necessitaria de 4,68 pacientes para que um do grupo da massoterapia se beneficie.
Desta forma podemos aplicar com segurança a massagem terapêutica facial
ou a TENS no tratamento das mialgias mastigatórias em adolescentes de origem
exclusivamente muscular uni ou bilateral, para diminuição e/ou controle da
sintomatologia dolorosa e ganho de abertura oral máxima (AOM).
113
REFERÊNCIAS
AGERSBERG, G.; CARLSSON, G.E. Functional disorders of the masticatory system. I. Distribution of symptoms according to age and sex judged from investigation by questionnaire. Acta Odontol Scand, v.30, p.597-613, 1972. AL-ANI, M.Z.; et al. Stabilization splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database System Rev. Comment in: Evid Based Dent, v.5, n.3, p.65-6, 2004. AL-ANI, Z.; GRAY, R.J.; DAVIES, S.J.; SLOAN, P., GLENNY, A.M. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular miofascial pain: a systematic review. J Dent Educ, v.69, n.11, p.1242-50, Nov. 2005. ALENCAR JÚNIOR; FRANCISCO GUEDES, P.; RAMOS, T.F.J.B.A. Termoterapia e estimulação elétrica transcutânea (TENS) no tratamento de pacientes portadores de desordens temporomandibulares / Thermotherapy and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the management of temporomandibular disorder patients. J. Multidiscip. Dor Crâneo-fac. v.3, n.12, p.293-300, out.-dez. 2003. ANDREWS, J.R.; HARRELSON, G.L.; WILK, K.E. Reabilitação física das lesões desportivas, 2 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2000. ANTONACI, F.; SAND, T.; LUCAS, G.A. Pressure algometry in healthy subjects: inter-examiner variability. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 1998. ARANA, A.R.S.; MARCHESE, M.P.; BARBOSA, C.M.R.; TANJI, M. Transcutaneous eletrical nerve stimulations (TENS) treatment of internal derangement of the disc-condyle complex. Rev. Fac. Odontol. Lins, v.14, n.1, p.44-53, jan.-jun. 2002. AZEVEDO, L.R.; CONTI, P.C.R.; SOUZA, N.V.W.F.; VENTURINI; F. Pain measurement in TMD patients: evaluation of precision and sensitivity of different scales. Journal of Orofacial Pain, v.12, p.163-163, 1998. BABA, K.; et al. A review of temporomandibular disorder diagnostic techniques. J Prosthet Dent., v.86, n.2, p.184-94, 2001. BARCLAY, P. et al. Comparison of clinical and magnetic resonance imaging diagnoses in patients with disk displacement in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol Oral Endod, v. 88, p. 37-43, 1999. BASSANTA, A.D.; SPROESSER, M.P.; PAIVA, B. Estimulação elétrica neural transcutânea ("TENS"): sua aplicação nas disfunções temporomandibulares. Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo, v.11, n.2, p.109-116, abr./jun. 1997. BELL, W.E. Tratamento de pacientes com dor. Dores Orofaciais, classificação, diagnóstico e tratamento. 3a. Edição. Rio de Janeiro: Editora Quintessense Books. cap.18, p. 394-412, 1991.
114
BIASOTTO, D.A. Estudo da eficácia da técnica fisioterápica (massoterapia) em indivíduos portadores de DTM miogênica, frendor através da eletromiografia pré e pós-tratamento [tese]. Piracicaba: FOP/UNICAMP, 2002. BONJARDIM, L.R; Gavião, M.B.D; Pereira, L.J; Castelo, P.M; Garcia, R.C.M.R. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents. Sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em adolescentes. Braz Oral Res, v.19, n.2 p.93-8, 2005. BRADLEY, M.R. Fisiologia oral básica. São Paulo, Editorial Médica Panamericana, p.195, 1981. BRETÂS, J.R.S. A arte de massagear bebês: a qualidade no tocar. The art of the baby’s massage: the quality of to touch. Acta Paul Enfermagem, v.12, n.2, p.16-26, 1999. CAMARAGIBE-SEPLAMA, perfil municipal de camaragibe, 2007. http://www.camaragibe.pe.gov.br/pdf/aspectos-fisicos.pdf, acesso em: 11 de novembro de 2009. CAMPARIS, C.M.; FORMIGONI, G.; TEIXEIRA, M.J.; DE SIQUEIRA, J.T.T. Clinical evaluation of tinnitus in patients with sleep bruxism: prevalence and characteristics Journal of Oral Rehabilitation, v.32, n.11, p.808–814, Nov. 2005. CAPELLINI; SOUZA; FARIA. Massage therapy in the management of myogenic TMD: Massoterapia para o tratamento da DTM miogênica. J Appl Oral Sci, v.14, n.1, p.21-26, 2006. CARLSSON, G.E. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J. Orofacial Pain, United States, v.12, n.4, p.232-7, 1999. CARMELI, E.; COLEMAN, R.; REZNICK, A.Z. The biochemistry of aging muscle. Experimental gerontology. v.37, n.4, p. 477-489, 2002. CARMElLI, E.; SHEKLOW, S.L.; BLOOMENFELD, I. Comparative study of repositioning splint terapy and passive manual range of motion techniques for anterior displaced temporomandibular discs with unstable excursive reduction. Physiotherapy, England, v.87, n.1, p.26-35, jan. 2001. CARNEIRO, L.M. Ação integrada nas articulações da mandíbula. O COFFITO, n.20, p.16-19, set. 2003. CASSAR, M.P. Os efeitos da massagem. In: Manual de massagem terapêutica: um guia completo de massoterapia para o estudante e para o terapeuta. São Paulo: Manole; 2001. CASTRO, C. Mecanismos neurofisiológicos da dor. 1998 CIMINO, R; et al. Does the ovarian cycle influence the pressure-pain threshold of the
115
masticatory muscles in symptom-free women? J Orofac Pain., v.14, n.2, p.105-11, 2000. COCHRANE REVIEWERS’ HANDBOOK GLOSSARY, 2001. COLLINS, S.L.; MOORE, R.A.; McQUAY, H.J. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain, v. 72, n. 1-2, p. 95-7, Aug, 1997. CONTI, P.C.R; et al. Pain measurement in TMD patients: evaluation of precision and sensitivity of different scale. J Oral Rehabil, v. 28,n.6, p. 534-539, Jun,2001. CRIDER, A.B.; GLAROS, A.G. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular disorders. Journal of Orofacial Pain, v.13, p.29–37, 1999. DE BONT, L.G.; DIJKGRAAF, L.C.; STEGENGA, B. Epidemiology and natural progression of articular temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.83, p.72-76, 1997. De KANTER, R.J.; et al. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorders. J. Dental Res, United States, v.72, n.11, p.1509-18, 1993. DIMITROULIS, G. A review of 56 cases of chronic closed lock treated with temporomandibular joint arthroscopy. J. Maxillofac Surg, United States, v.60, n.5, p.519-24, may 2002. DIONNE, R.A. Controle da dor inflamatória. In: LUND, J.P.; et al. Dor Orofacial: Da ciência básica à conduta clínica. São Paulo: Quintessence, cap. 19, p. 221-234, 2002. DOLWICK, M.F. Temporomandibular joint surgery for internal derangement. Dent Clin N Am, United States, v.51, n.1. p.195-208, jan. 2007. DROBEK, W.; SCHOENAERS, J.; DE LAAT, A. Hormone-dependent fluctuations of pressure pain threshold and tactile threshold of the temporalis and masseter muscle. Journal of Oral Rehabilitation, v.29, p.1042–1051, 2002. DUARTE, M.A. GOULART, E.M.A.; PENNA, F.J. Limiar de dor e idade na infância e adolescência. Jornal de Pediatria, v. 75, n. 4, p. 244-45, 1999. DWORKIN, S.F.; et al. A randomized clinical trial of a tailored comprehensive care treatment program for temporomandibular disorders. J Orofac Pain, v.16, p.259-276, 2002a. DWORKIN, S.F.; et al. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofacial Pain, v.16, p.48-63, 2002b. DWORKIN, S.F.; et al. Assessing clinical signs of temporomandibular disorders: reliability of clinical examiners. J Prosth Dent, v.63, p.574-580, 1990a.
116
DWORKIN, S.F.; et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc, v.120, p.273-281, 1990b. DWORKIN, S.F.; et al. Reliability, validity, and clinical utility of the research diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders Axis II Scales: depression, non-specific physical symptoms, and graded chronic pain. J Orofac Pain, v.16, p.207-220, 2002c. DWORKIN, S.F.; LERESCHE, L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, criteria. J Craniomand Dis Facial Oral Pain, v.6, p.301-355, 1992. DYLINA, T.J. A common-sense approach to splint therapy. J Prosthet Dent, v. 86, p. 539-545, 2001. EKBERG, E.; NILNER, M. Treatment outcome of appliance therapy in temporomandibular disorder patients with myofascial pain after 6 and 12 months. Acta Odontol Scand, v.62, p.343-349, 2004. EKBERG, E.; VALLON, D.; NILNER, M. The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized, controlled, short-term trial. J Orofac Pain, v.17, p.133-192, 2003. ELECTROPTHERAPY STANDARDS COMMITE, 2001. EMSHOFF, R.; et al. Validation of the clinical diagnostic criteria for temporomandibular disorders for the diagnostic subgroup – disc derangement with reduction. J Oral Rehabilitation, v. 29, p. 1139-1145, 2002. ERIKSSON, M.B.; SJOLUND, B.; NIELZEN, S. Long term results of peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain. Pain, v.6, p.335-347, 1979. FARIAS, A.C.R.; BENVENUTO, F.B.; SANTOS, V.L.A. Estudo da relação entre Crânio, coluna cervical, mandíbula e osso hióide. Reabilitar, ano 5, n.20. p. 43-46, jul./set., 2003. FERREIRA, M.; NELAS, P.B. Adolescências... Adolescentes... www.ipv.pt/millenium/Millenium32/11.pdf. Acessado em: 08 de Abril de 2008. FISCHER, A.A. Pressure algometry over normal muscle. Standart values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain, v.30, p.115-31, 1987. FOGAÇA, C.L. Abertura máxima de boca: estudo clínico - método direto / Maximum mouth opening: clinical study - direct method. JBC j. bras. odontol. clín, v.2, n.12, p. 27-30, Nov.-Dez., 1998.
117
FURTO, E.S.; CLELAND, J.A.; WHITMAN, J.M.; OLSON, K.A. Manual physical therapy interventions and exercise for patiens with temporomandibular disorders. Journal of craniomandibular practice. v.24, n.4, p.283-91, Oct. 2006. GALLAGHER, R.M.; et al. Myofascial face pain: seasonal variability in pain intensity and demoralization. Pain, v.61, p.113-120, 1995. GAROFALO, J.P.; et al. Predicting chronicity in acute temporomandibular joint: disorders using the research diagnostic criteria. J Am Dent Assoc, v.129, p.438-447, 1998. GAUTHIER, J.H.M.; et al. Pesquisa em Enfermagem. In: Novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.229, 1998. GAVISH, A.E.; et al. Effect of controlled masticatory exercise on pain and muscle performance in myofascial pain patients: a pilot study. Cranio, v.24, n.3, p.184-90, 2006. GAVISH. A.E.; et al. Effect of stabilization splint therapy on pain during chewing in patients suffering from myofascial pain. J Oral Rehabilit, v.29, p.1181, 2002. GERBER, P.E.; LYND, L.D. Selective serotonin-reuptake inhibitor- induced movement disorders. Ann Pharmacother, Cincinnati, v.32, n.6, p.692-8, Jun. 1998. GOLDESTEIN, B.H. Temporomandibular disorders: a review of current understanding. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod, United States, v.88, n. 4, p.379-85, oct. 1999. GONZALEZ, D.A.B., BERZIN, F. Electomiographic study of patients with masticatory muscles disorders, physiotherapeutic treatment (masaje). Braz J Oral Sci, v.3, n.10, p.516-521, 2004. GOULET, J.P.; LAVIGNE, G.J.; LUND, J.P. Jaw pain prevalence among French-speaking Canadians in Quebec and related symptoms of temporomandibular disorders. J Dent Res, v.74, n.11, p.1738-44, Nov. 1995. GREENE, C.S. The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment.J Orofac Pain, v.15, n.2, p.93-105, Spr., 2001. GRIMES, D.A.; SCHULZ, K.F. An overview of clinical research: the lay of the land. the Lancet, v.359, n.5, jan., 2002. HAWKSLEY, H. Pain assessment using a visual analogue scale. Prof Nurse, v. 15, n. 9, p. 593-7, Jun., 2000. HELKIMO, M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. 3. Analyses of ananmestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr, Sweden, v.67, n.3, p.165-81, may 1974.
118
HELKIMO, M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. Oral Sci Rev, Denmark, v.7, p.54-69, 1976. HOLDGATE, A.; et al. Comparison of a verbal numeric rating scale with the visual analogue scale for the measurement of acute pain. Emerg Med (Fremantle), v.15, p.441-446, 2003. HUANG, G.J.; et al. Risk factors for diagnostic subgroups of painful temporomandibular disorders (TMD). J Dent Res, v.81, p.284-288, 2002. HUSKINSSON, E.C. Measurement of pain. Lancet, v.9, p.1127-31, 1974. IBGE (Instituto Brasileiro de Geográfia e Estatística). Censo Demográfico 2000: Nupcialidade, fecundidade: Resulatados da amostra. Rio de Janeiro, 2003. JANKELSON, B. Neuromuscular aspects of occlusion. Dent Clin North. Am. v.23, n.2, Apr. 1979. JENSEN, M.; KAROLY, P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: TURK, D.; MELZACK, R (eds). Handbook of pain assessment. New York: Guildford Press, p.135-151, 1992. JOHN, M.T.; et al. No association between incisal tooth wear and temporomandibular disorders. J Prosthet Dent., v.87, n.2, p.197-203, 2002. JOHN, M.T.; DWORKIN, S.F.; MANCL, L.A. Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnoses. Pain, Netherlands, v.118, n.1-2, p.61-69, nov.2005. KAHN, J. Princípios e prática de eletroterapia. 4. ed. São Paulo: Santos, 2001. KALLAS, M. Medicina com as mãos. In: Recuperação total sem uso de drogas. Santa Felicidade – PR. Instituto de Medicina com as mãos, junho, p.64, 2004. KATO, M.T.; KOGAWA, E.M.; SANTOS, C.N.; CONTI, P.C.R. Aplicação de TENS e laser de baixa freqüência no tratamento das disfunções temporomandibulares. TENS and low-level laser therapy in the management of temporomandibular disorders. J Appl Oral Sci. v.14, n.2, Bauru, Apr. 2006. KELLY, A.M. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med Journal, v. 18, n. 3, p. 205-7, May., 2001. KIM, M.R.; GRABER, T.M.; VIANA, M.A. Orthodontics and temporomandibular disorder: a meta-analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 121, n. 5, p. 438-46, May., 2002. KINO, K.; et al. The comparison between pains, difficulties in function, and associating factors of patients in subtypes of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil., v.32, n.5, p.315-25, 2005.
119
KOGAWA, E.M.; et al. Avaliação da eficácia do laser de baixa freqüência e do neuroestímulo micro elétrico (MENS) no tratamento das disfunções temporomandibulares miogênicas: um estudo clínico randomizado. J Appl Oral Sci, v.13, n.3, p.280-285, 2005. KOSEKA, E.; LUNDBERGH, L. Segmental and plurisegmental modulation of pressure pain thresholds during static muscle contractions in healthy individuals. European Journal of Pain,v.7, p.251–258, 2003. KOSMINSKY, M.; et al. Adaptação cultural do questionário “Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Axis II” para o português. J Bras Clin Odontol Int, v.8, p.51-61, 2004. LAMPE, G. Estimulação elétrica neuromuscular transcutânea. In: O’Sullivan, S.B.; Schmitz, T.J. fisioterapia: avaliação e tratamento. 2 ed. São Paulo: Manole, p. 739-58, 1993. LANDI , N.; MANFREDINI, D.; LOMBARDI, I.; CASAROSA, E.; BOSCO, M. 17-Beta-estradiol and progesterone serum levels in temporomandibular disorders patiens. Minerva Stomatol, Italy, v.53, n.11-12, p.651-60, nov.-dez. 2004. LASKIN, D.; GREENFIELD, W.; GALE, E.; RUGH, L.; NEFF, P.; ALLING, C. The President’s conference on the examination, diagnosis and management of temporomandibular disorders. Chigaco: American Dental Association, 1983. LERESCHE, L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med., v.8, n.3, p.291-305, 1997. LIPTON, J.A.; et al. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc, v.124, p.115-121, 1993. LIST, T.; et al. Pressure pain thresholds in patients with craniomandibular disorders before and after treatment with acupuncture and occlusal splint therapy: A controlled clinical Study. J orofac pain, v. 7, n. 3, 1993. LOCKER, D., SLADE, G. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in a Canadian population., Community Dent Oral Epidemiol, v.16, n.5, p.310-13, Oct. 1988. LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada. 3. ed. São Paulo: Manole, p.472, 2001. LUCENA, L.B.S. O impacto da disfunção temporomandibular na qualidade de vida relacionada à saúde bucal. Tese (Doutorado em Odontologia) – Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa, Paraíba, 2004. MACFARLANE, T.V.; et al. Orofacial pain: just another chronic pain? Results from a population-based survey. Pain, v.99, p.453-458, 2001.
120
MACFARLANE, T.V; BLINKHORN, A.S; DAVIES, R.M; KINCEY, J; WORTHINGTON, H.V. Oro-facial pain in the community: prevalence and associated impact. Community Dent Oral Epidemiol., v.30, n.1, p.52-60, Feb. 2002. MAGNUSSON, T.; EGERMARK, I.; CARLSSON, G.E. A longitudinal epidemiologic study of signs and symptoms of temporomandibular disorders from 15 to 35 years of age. J Orofac Pain, v.14, p.310-319, 2000. MARCHESAN, I. Q. Avaliação e terapia dos problemas da respiração.In: MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 23-36, 1998. MARTINS, R.M.B.F.; SANTOS, M.H.S.M.; SILVA, R.A.; GONDIM, N.F.R. A resposta da TENS no controle da dor miofascial dos portadores de disfunção temporomandibular. Fisioterapia Brasil, v.5, n.4, jul./ago. 2004. McNEELY, M.L.; ARMIJO-OLIVO, S.; MAGEE, D.J.A. A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders. Phys Ther, United States, v.86, n.5, p.710-25, may 2006. MCNEILL, C. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. J Prosthet Dent, v.77, p.510-522, 1997. McNEILL, C. Temporomandibular disorders: guidelines for classification, assessment and management. 2nd edition. Chicago: Quintessence books, p.141, 1993. MC GILVERY C. et al. Enciclopédia de Aromoterapia Massagem e Ioga In: Um Guia Abrangente, Prefácio, Natural Para a saúde, Relaxamento e Vitalidade. São Paulo: Edelbra Ind., p.78, 1993. MEDLICOTT, M.S.; HARIS, S.R. A systematic review of the effectiveness exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorders. Phys Ther, United States, v.86, n.7, p.955- 73, jul. 2006. MELZACK, R.; WALL, P.D. Pain mechanisms: A new theory. Science, v.150, n.3699, p.971-78, nov. 1965. MELZACK, R. The McGill Questionnaire: major properties and escoring methods. Pain, v.1, p.277-299, 1975. MERSKEY, H.; BOGDUK, N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2. ed. Seattle: IASP Press, p.240, 1994. MICHELOTTI, A.; STEENKS, M.H.; FARELLA, M.; PARISINI. F.; CIMINO, R., MARTINA, R. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. J Orofac Pain, v.18, n.2, p.114-25, Spr. 2004.
121
MOHL, N.D. Reliability and Validity of Diagnostic Modalities for Temporomandilar Disorders. Adv Dent Res, v. 7, n. 2, p. 113-19, Aug., 1993. MOLINA, O.F. Fisiologia craniomandibular (oclusão e ATM). São Paulo: Pancast, 1989. MOSS, R.A.; WEDDING, D.; SANDERS, S.H. The comparative efficacy of relaxion training and masseter EMG feedback in the treatment of TMJ dysfunction. Journal of Oral Rehabilitation, v.10, n.1, p.9-17, 1983. MOYSTAD, A.; KROGSTAD, B.S.; LAHEIM, T.A. Transcutaneous nerve stimulation in a group of patients with rheumatic disease involving the temporomandibular joint. J prosthet Dent, v.64, n.5, p.596-600, 1990. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT CONFERENCES STATEMENT. Management of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc, United States, v.127, n.11, p.1595-606, nov. 1996. NICOLAKIS, P.; et al. Exercise therapy for craniomandibular disorders. Arch Phys Med Rehabil, v.81, p.1137-1142, 2000. NICOLAKIS P.; et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil, England, v.28, n.12, p.1158-64, dec. 2001. OKESON, J.P.; KY, L. Current terminology and diagnostic classification schenes. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod, United States, v.83, n.1, p.61-4, jan. 1997. OKESON, J.P. Bell's orofacial pains. 5th ed. Chicago: Quintessence, p.123-133, 1995. OKESON, J.P. Orofacial Pain: guidelines for assessment, classification and management. Chicago: Quintessence Publishing. p.116, 1996. OKESON, J.P. The effects of hard and soft occlusal splints on nocturnal bruxism. JADA, v.114, p.788-791, 1987. OKESON, J.P. Dor Orofacial:guia para avaliação, diagnóstico e tratamento. São Paulo: Qiuntessence; 1998. OKESON, J.P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4th ed. São Paulo: Artes Médicas; 2000. OLIVEIRA, W. Disfunções Temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas; 2002. OLIVEIRA, A.S; et al. Impacto da dor na vida de portadores de disfunção temporomandibular. J Appl Oral Sci, v.11, n.2, p.138-43, 2003.
122
OLIVEIRA, A.S.; DIAS, E.M.; CONTATO, R.G.; BERZIN, F. Prevalence study of signs and symptoms of temporomandibular disorder in Brazilian college students. Prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em universitários brasileiros. Braz Oral Res, v.20, n.1, p.3-7, 2006. O`SULLIVAN, S.B.; SCHIMITZ, T.J. Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, p.739-60, 1993. PALLEGAMA, R.W.; et al. Anxiety and personality traits in patients with muscle related temporomandibular disorders. J Oral Rehabil., v.32, n.10, p.701-7, 2005. PEDRONI, C.R. O efeito da mobilização cervical em portadores de disfunção temporomandibular. São Carlos, Dissertação (mestrado em fisioterapia) – Universidade Federal de São Carlos, 2003. PEREIRA JÚNIOR, F.J.; et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): formal translation to portuguese. Critérios de diagnóstico para pesquisa das disfunções temporomandibulares (RDC/TMD). Tradução oficial para a língua portuguesa. JBC j. bras. clin. odontol. Integr., v.8, n.47, p.384-95, 2004. PEREIRA, K.N.F.; ANDRADE, L.L.S.; COSTA, M.L.G.; PORTAL, T.F. Signs and symptons in the patients with disfuntion temporomandibular. Rev. CEFAC, São Paulo, v.7, n.2, p.221-8, abr-jun, 2005. PETRIE, A.; BULMAN, J.S.; OSBORN, and J. Further statistics in dentistry part 4: Clinical Trials 2. British Dental Journal, v.193, p.557-561, 2002. PIOVESAN, E.J.; et al. Utilização da algometria de pressão na determinação dos limiares de percepção dolorosa trigeminal em voluntários sadios: um novo protocolo de estudos. Arq Neuro-Psiquiatr, v.59, n.1, p.92-96, 2001. PIMENTA, C.A.M. Fundamentos teóricos da dor e de sua avaliação. In: CARVALHO, M.M.M.J. Dor um estudo multidisciplinar. São Paulo. Summus Editorial. p.31-46. 1999. PIMENTEL, P.H.W.G.; COELHO JÚNIOR; L.G.T.M.; CALDAS JÚNIOR, A.C.; KOSMINSKY, M.; AROUCHA, J.M.C.N. Perfil demográfico dos pacientes atendidos no Centro de Controle da Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac, Camaragibe, v.8, n.2, p.69-76, abr./jun. 2008. PLESH, O.; et al. Amitriptyline treatment of chronic pain in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil., v.27, n.10, p.834-41, 2000. PRICE, D.; HARKINS, S. Psychological approaches to pain measurement and assessment. In: TURK, D.; MELZACK, R. (eds). The handbook of pain assessment. New York: Guildford Press., p.111-33, 1992. RAPHAEL K.G.; et al. Is bruxism severity a predictor of oral splint efficacy in patients with myofascial face pain? J Oral Rehabil., v. 30, p. 17-29, 2003.
123
REVILL, S.I.; ROBINSON, J.O.; ROSEN, M.; HOGG, M.I.J. The reliability of a liner analogue for evaluation pain. Anesthesia, England, v.31. n.9, p.1191-8, nov. 1976. RÍSPOLI, C.M.; BACHA, S.M.C. Terapia miofuncional: intervenção fonoaudiológica breve. In: MARCHESAN, I. Q.; ZORZI, J. L.; GOMES, I. C.(Org.). Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, p. 545-585, 1998. RIZZATTI-BARBOSA, C.M.; et al. Clinical evaluation of amitriptyline for the control of chronic pain caused by temporomandibular joint disorders. Cranio, v.21, n.3, p.221-5, 2003. ROBINSON, A.J.; SNYDER-MACKLER, L. Eletrofisiologia clínica: eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, p.426, 2001. RODA, R.P.; BAGÁN, J.V.; FERNÁNDEZ, J.M.D.; BAZÁN, S.H.; SORIANO, Y.J. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology, and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v.12, p.E292-8, aug. 2007. RODRIGUES, L.C.; WERNWCK, G.L. Estudos de caso-controle. In: MEDRONHO, R. A. Epidemiologia, X ed. São Paulo: Atheneu, p. 175-190, 2003. ROSTED, P. Practical recommendations for the use of acupuncture in the treatment of temporomandibular disorders based on the outcome of published controlled studies. Oral Dis., v.7, n.2, p.109-15, 2001. SALGADO, A.S.I. Manual clínico de eletrofisioterapia. Londrina. p.112-47, 1999. SALONEN, L.; HELLDEN, L.; CARLSSON, G.E. Prevalence of signs and symptoms of dysfunction in the masticatory system: an epidemiologic study in an adult Swedish population. J Craniomandib Disord, v.4, p.241-250, 1990. SANTOS, C.N. Avaliação da eficácia de placas estabilizadoras com padrão de guia balanceada bilateral no controle dos desarranjos internos da ATM. f.295. Tese (Doutorado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo – USP. São Paulo. 2003. SARLANI, E.; GREENSPAN, J.D. Evidence for generalized hyperalgesia in temporomandibular disorders patients. Pain, n. 102, p.221-226, 2003. SCRIMSHAW, S.V.; MAHER, C. Responsiveness of visual analogue and McGill pain scale measures. J Manipulative Physiol Ther, v. 24, n. 8, p. 501-504, Oct., 2001. SHANKLAND II, W.E. Temporomandibular disorders: standard treatment options. Gen Dent, United States, v.52, n.4, p.349-355, 2004. SILVA, R.N.N. O Brotar da Massoterapia em Sobral uma experiência Singular. Monografia de Especialização - Universidade Estadual Vale do Acaraú, Sobral, p.59, 2004.
124
SIMONS, D.G.; TRAVELL, J.G.; SIMONS, L.S. Dor e Disfunção Miofacial: Manual dos Pontos-Gatilho. 2. ed., Porto Alegre: Artmed, p.800, 2005. SMITH, P.; et al. The efficacy of acupuncture in the treatment of temporomandibular joint myofascial pain: a randomised controlled trial. Journal of dentistry, v.35, p.259-67, 2007. STEENKS, M.H., DE WIJER, A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos, p.11-193, 1996. STURDIVANT, J.; FRITON, J.R. Physical therapy for temporomandibular disorders and orofacial pain. Curr Opin Dent, United States, v.1, n.4, p.485-96, aug. 1991. SVENSON, P. Orofacial musculoskeletal pain. In: GIAMBERARDINO, M. A. Pain 2002 – An updated review: refresher course syllabus. cap.44, p. 447-458, 2002. TAMIYA, N.; et al. Assessment of pain, depression, and anxiety by visual analogue scale in Japanese women with rheumatoid arthritis. Scand J Caring Sci, v. 16, n.2, p. 137-141, Jun., 2002. TEIXEIRA, A.M.F.; LUIS, M.A.V. Suicídio, lesões e envenenamento em adolescentes: um estudo epidemiológico. Rev. latino-am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v.5, n. especial, p. 31-36, Mai., 1997. TREACY, K. Awareness/relaxation training and transcutaneous electrical neural stimulation in the treatment of bruxism. J Oral Rehabil., v.26, n.4, p.280-7, 1999. TRUELOVE, E.L.; SOMMERS, E.; LERESCHE, L.; DWORKIN, S.F.; VON KORFF, M. Clinical diagnostic criteria for TMD: New classification permits multiple diagnoses. J AM Dent Assoc, United States, v.123, n.4, p.47-54, apr.1992. TRUELOVE, E.; HUGGINS, K.H.; MANCL, L.; DWORKIN, S.F. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorders: A randomized controlled trial. J AM Dent Assoc, United States, v.137, n.8, p.1099-107, aug. 2006. TULLBERG, M.; ALSTERGREN, P.J.; ERNBERG, M.M. Effects of low-power laser exposure on masseter muscle pain and microcirculation. Pain, v.105, n.1-2, p.89-96, 2003. VAN GROOTEL, R.J.; et al. Patterns of pain variation related to myogenous temporomandibular disorders. The Clinical journal of pain, v.21, n.2, p.154-65, 2005. VAN TULDER, M.W.; et al. Muscle relaxants for non-specific low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software, 2006.
125
VASCONCELOS, B.C.E.; SILVA, E.D.O.; KELNER, N.; MIRANDA, K.S.; SILVA, A.F.C. Meios de diagnóstico das desordens temporomandibulares. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Facial, Brasil, v.2, n.1, p.49-57, 2002. VELLY, A.M., GORNITSKY, M., PHILIPPE, P. A case-control study of temporomandibular disorders: symptomatic disc displacement. J oral rehabil. v.29, p.408-416, 2002. VELLY, A.M.; GORNITSKY, M.; PHILIPPE, P. Contributing factors to chronic myofascial pain: a case-control study. Pain, v.104, n.3, p.491-9, 2003. VON KORFF, M.; DWORKIN, S.F.; LE RESCHE, L.; KRUGER, A. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain, v.32, p.173-183, 1988. WANG, J.; CHAO, Y.; WAN, Q.; ZHU, Z. The possible role of estrogen in the incidence of temporomandibular disorders. Med Hypotheses, Scotland, v.71, n.4, p.564-7, oct. 2008. WASSELL, R.W.; ADAMS, N.; KELLY, P.J. Treatment of temporomandibular disorders by stabilising splints in general dental practice: results after initial treatment. Br Dent J, v.197, p.35-41, 2004. WINOCUR, E.; et al. Oral habits and their association with signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents: a gender comparison. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., v.102, n.4, p.482-7, 2006. YAP, A.U.J.; et al. Relationships between depression/somatization and self-reports of pain and disability. J Orofac Pain, v. 18, n. 3, p. 220-225, 2004. YAP, A.U.J.; et al. Multiple pains and psychosocial functioning psychologic distress in TMD patients. Int J Prosthed, v.15, p.461-466, 2002. YODA, T.; et al. A Rondomized controlled trial of therapeutic exercise for clicking due to disk anterior displacement with reduction in the temporomandibular joint. J craniomandib Pract. v.4, p.20-37, 2003. ZAR, J.H. Biostatistical Analysis. Four Edition. Prentice Hall, New Jersey, USA, p.929, 1999.
126
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
As informações aqui contidas foram fornecidas pelos Drs. Paulo Henrique Wanderley Guimarães Pimentel e Luiz Gutenberg Toledo de Miranda Coelho Jr. alunos do curso de Mestrado em Hebiatria e Saúde Coletiva, respectivamente, da Faculdade de Odontologia de Pernambuco e do Profs. Drs. Arnaldo de França Caldas Jr. e Mauricio Kosminsky, orientadores e professores responsáveis, objetivando firmar acordo por escrito, mediante o qual o(a) paciente, objeto de estudo, autoriza a sua participação, com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos aos quais será submetido(a), com livre arbítrio e sem coação. Nome da pesquisa: TRATAMENTO DAS DTM´s DE ORIGEM MUSCULAR COM TENS E MASSAGEM TERAPÊUTICA EM PACIENTES ADOLESCENTES – UM ESTUDO DE ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO 1. Objetivo principal: Avaliar a efetividade dessas modalidades terapêuticas na mialgia facial e a existência
de associação entre coesão familiar e mialgia facial. 2. Metodologia: Serão realizadas entrevistas com pacientes do Centro de Controle da Dor Orofacial da
Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (CCDO – FOP/UPE), portadores de Disfunção Temporomandibular de origem muscular, diagnosticados através do Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) e aplicar as técnicas terapêuticas, na busca da melhor opção de tratamento.
3. Benefícios: analisar através dos dados obtidos a relação entra coesão familiar e mialgia facial e a efetividade das técnicas.
4. Risco: O paciente que concordar em participar da pesquisa estará sujeito a um risco mínimo. 5. Informações adicionais: Os dados obtidos são sigilosos e os pacientes não serão identificados em
nenhuma hipótese. 6. Retirada do consentimento: Os(as) participantes podem deixar de participar do estudo em questão, em
qualquer ocasião, sem nenhum ônus aos mesmos. Eu, __________________________________________________RG. Nº ____________________,
certifico que, após a leitura deste documento e de outras informações dadas pelos pesquisadores sobre os itens acima, estou de acordo com a minha participação no estudo e autorizo a divulgação dos resultados. Em caso de dúvidas, devo ligar para o coordenador da pesquisa Prof. Dr. Arnaldo de França Caldas Junior ou Prof. Dr.Mauricio Kosminsky orientadores dessa pesquisa no telefone: 3459-1186 no Endereço: Av. General Newton Cavalcanti, 1650 Bairro: Tabatinga, Camaragibe/PE ou com o Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Pernambuco na av. Agamenon Magalhães s/n. Santo Amaro, Recife/PE- Fone: 3416-4125
Camaragibe,_____ de ________________ de 2008.
__________________________________________________________________
(assinatura do paciente /responsável)
Assinatura do Pesquisador: _________________________________________ Assinatura da Testemunha: _________________________________________
Elaborado com base na resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial n. 201, 16/10/96.
127
APÊNDICE B
TERMO DE DOAÇÃO DE IMAGEM - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Pesquisa: TRATAMENTO DAS DTM´s DE ORIGEM MUSCULAR COM TENS E MASSAGEM TERAPÊUTICA EM PACIENTES ADOLESCENTES – UM ESTUDO DE ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Responsável: Prof. Dr. Arnaldo de França Caldas Júnior
A pesquisa objetiva identificar se os pacientes se beneficiaram com a utilização das técnicas utilizadas.
A pesquisa não trará quaisquer ônus, prejuízos ou riscos em potencial para os participantes da mesma.
A coleta de dados será realizada através da utilização da TENS e de alongamentos e massagem
terapêutica facial.
Os dados coletados por esta pesquisa serão agrupados em instrumentos estatísticos como gráficos,
tabelas e quadros, que poderão ser utilizados em reuniões científicas e serem publicados em revistas ou
quaisquer outros meios científicos, inclusive com a utilização de fotos para ilustração, mas sempre com a
omissão da identidade do propósito por ocasião da publicação dos resultados.
O documento será guardado pelos pesquisadores responsáveis e em nenhum momento, será permitido
o conhecimento por outras pessoas.
Ciente do exposto sei que tenho o direito de não participar ou desistir a qualquer momento do ensaio
fotográfico como também o direito de escolher a melhor fotografia que irá ser utilizada.
Em vista dos esclarecimentos acima, declaro de livre e espontânea vontade o meu consentimento em
posar para as fotografias e que as minhas imagens possam ser utilizadas.
Nome: ____________________________________ RG:__________________
__________________________________________ _________________________________ (assinatura paciente /responsável) (assinatura do pesquisador)
Assinatura da Testemunha: _________________________________________
Camaragibe,_____ de ________________ de 2008.
Qualquer esclarecimento, entrar em contato com a pesquisadora Prof. Dr. Arnaldo de França Caldas Júnior.
Endereço: Av. General Newton Cavalcanti, 1650, Bairro: Tabatinga, Camaragibe/PE- Fone (81) 3458-1186 ou
com o Comitê de Ética e Pesquisa na av. Agamenom Magalhães s/n. Santo Amaro, Recife/PE- Fone: 3416-4125.
128
APÊNDICE C
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO
FORMULÁRIO DE PESQUISA
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS DO RESPONDENTE
1 Idade: ______ anos
2 Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
3 Raça:
( ) branca ( ) Negro ( )Pardo ( )Asiático ( )Indígena
4 Estado marital:
( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a)
( ) Divorciado(a)
( ) Viúvo (a)
( )União estável
5 Escolarização:
( ) Não alfabetizado
( ) Ensino fundamental incompleto
129
( ) Ensino fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto
( ) Ensino médio completo
( ) Ensino superior incompleto
( ) Ensino superior completo
6.Anos de estudo:______ anos
7 Renda familiar
( ) Até 01 salário mínimo (até R$ 415,00)
( ) Mais de 1 a 2 salários mínimos (acima de R$ 415,00 a R$ 830,00)
( ) Mais de 2 a 3 salários mínimos (acima de R$ 830,00 a R$ 1.245,00)
( ) Mais de 3 a 4 salários mínimos (acima de R$1.245,00 a R$ 1.660,00)
( ) Mais 4 a 6 salários mínimos (acima de R$ 1.660,00 a R$ 2.490,00)
( ) Mais 6 a 10 salários mínimos (acima de R$2.490,00 a R$4.150,00)
( ) Mais de 10 salários mínimos ( mais de R$ 4.150,00)
8. Religião ( ) Católico ( ) Evangélico ( ) Espírita ( ) Outra ( ) Não possui
130
APÊNDICE D
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ALGOMÉTRICA
1. Identificação
Protocolo: __________________
Data do exame: _____________
Idade: ____________
MASSETER DIREITO MASSETER ESQUERDO
1 )____________gramas 1)__________ gramas
TEMPORAL DIREITO TEMPORAL ESQUERDO
1)__________ gramas 1) ___________gramas
MASSETER DIREITO MASSETER ESQUERDO
2 )____________gramas 2)__________ gramas
TEMPORAL DIREITO TEMPORAL ESQUERDO
2)__________ gramas 2) ___________gramas
MASSETER DIREITO MASSETER ESQUERDO
3 )____________gramas 3)__________ gramas
TEMPORAL DIREITO TEMPORAL ESQUERDO
3)__________ gramas 3) ___________gramas
MASSETER DIREITO MASSETER ESQUERDO
4 )____________gramas 4)__________ gramas
TEMPORAL DIREITO TEMPORAL ESQUERDO
4)__________ gramas 4) ___________gramas
131
ANEXO A
TRIAGEM INICIAL
QUESTIONÁRIO ANAMNÉSICO SIMPLIFICADO – DMF Nome: Idade Rua: Nº Comp: Bairro:
Presente de ausentar da cidade durante o próximo mês? sim não Nº Pergunta Sim AV Não 1 Sente dificuldade para abrir bem a boca? 2 Você tem dificuldade para movimentar sua mandíbula
para os lados?
3 Tem cansaço ou dor muscular quando mastiga? 4 Sente dores de cabeça com freqüência? 5 Sente dor na nuca ou torcicolo? 6 Tem dor no ouvido ou próximo dele? 7 Já notou se tem ruídos na articulação da sua
mandíbula quando mastiga ou abre a boca ?
8 Você já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes?
9 Ao fechar a boca sente que seus dentes não se articulam bem?
10 Você se considera uma pessoa tensa ou nervosa? Em uma escala de 0 a 10 0 “não é nervosa” e 10 “muito nervosa “
NOTA
Soma parcial Soma total Grau da DTM pelo DMF 0 – 15 ausente 20 - 40 leve 40 - 65 moderada 70-100 severa Cronicidade dos Sintomas Há quantos meses a sua dor na face começou pela primeira vez? A sua dor na face ocorre:
O tempo todo
Aparece e desaparece
Ocorreu somente uma vez
Triagem II SIM NÃO Você toma algum medicamento? Esperar 4
dias
Você já foi tratado deste problema? Sim (excluir) Entrevistador:__________________________________________ Data:_________________________________________________
132
ANEXO B
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders – RDC/TMD (EIXO I)
133
134
135
136
ANEXO C
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders – RDC/TMD (EIXO
II)
137
138
139
140
141
ANEXO D
Relatório de Validação dos Parâmetros do Eletroestimulador Physiotonus Four (TENS/FES) N.3050
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
ANEXO E
Escala Visual Analógica
Protocolo:_______ Idade:_________ Data:____________________
Valor:________
Escala Visual Analógica
Protocolo:_______ Idade:_________ Data:____________________
Valor:________
Escala Visual Analógica
Protocolo:_______ Idade:_________ Data:____________________
Valor:________
Escala Visual Analógica
Protocolo:_______ Idade:_________ Data:____________________
Valor:_______
Sem Dor Dor insuportável
Sem Dor Dor insuportável
Sem Dor Dor insuportável
Sem Dor Dor insuportável
154
ANEXO F
155
156
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
![MONITORAMENTO DE MOVIMENTOS RELATIVOS … · restrições [1]. PLS ( Partial Least Squares ) foi desenvolvido na década de 1960 por Herman Wold como uma técnica econométrica, mas](https://img.document.onl/doc/110x75/5bbf549a09d3f2f71d8be3ff/monitoramento-de-movimentos-relativos-restricoes-1-pls-partial-least.jpg)
