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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
MARCIA PASCHOALINA VOLPATO
Ensino clínico sob o paradigma da prática
embasada em evidências: integração da teoria e
prática para a prevenção da úlcera por pressão
Ribeirão Preto
2014
MARCIA PASCHOALINA VOLPATO
Ensino clínico sob o paradigma da prática
embasada em evidências: integração da teoria e
prática para a prevenção da úlcera por pressão
Tese apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
para obtenção do título de Doutor em Ciências,
Programa de Pós-Graduação Enfermagem
Fundamental.
LLIINNHHAA DDEE PPEESSQQUUIISSAA::
Fundamentação teórica metodológica e
tecnológica do processo de cuidar em
enfermagem
OORRIIEENNTTAADDOORR::
Profª. Drª. Maria Helena Larcher Caliri
Ribeirão Preto
2014
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a
fonte.
Volpato, Marcia Paschoalina
Ensino clínico sob o paradigma da prática embasada em
evidências: integração da teoria e prática para a prevenção da
úlcera por pressão. Ribeirão, 2014.
182 p. : il. ; 30 cm
Tese de Doutorado, apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Enfermagem
Fundamental.
Orientador: Maria Helena Larcher Caliri
1.Úlcera por Pressão. 2.Prática Baseada em Evidências.
3.Ensino. 4.Aprendizagem. 5. Pesquisa em Enfermagem.
.
Orientador: Maria Helena Larcher Caliri
1. Úlcera por pressão. 2. Prática Baseada em Evidências. 3. Ensino. 4. Aprendizagem. 5. Pesquisa em Enfermagem.
VOLPATO, Marcia Paschoalina
Ensino clínico sob o paradigma da prática embasada em evidências: integração
da teoria e prática para a prevenção da úlcera por pressão
Tese apresentada à Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
para obtenção do título de Doutor em Ciências,
Programa de Pós-Graduação Enfermagem
Fundamental.
AAPPRROOVVAADDOO EEMM:: _____/____/____
CCOOMMIISSSSÃÃOO JJUULLGGAADDOORRAA
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: ________________________Assinatura__________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: ________________________Assinatura__________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: ________________________Assinatura__________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: ________________________Assinatura__________________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: ________________________Assinatura__________________________
Dedicatória
As minhas filhas, Bruna e Beatriz,
bens de minha vida, que me fazem acreditar no amor.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus, Pai, Filho e Espírito Santo,
Senhor e Salvador,
sentido de todo o meu trabalho e existência,
pela condução da minha vida.
À Profª Dra. Maria Helena Larcher Caliri,
Pessoa admirável.
Todos nós temos exemplos de pessoas que espelham nossas ações.
Espero poder refletir, na minha trajetória pessoal e profissional,
os exemplos de competência, de ensinamentos e orientação
a que demonstrou durante esta trajetória.
Obrigada pela sua sensibilidade que sempre demonstrou
ao perceber-me como gente, ser humano
nos momentos de dificuldades.
Aos meus pais, Sebastião e Páscoa,
que me deram a vida e
por ter conseguido chegar até aqui.
A minha irmã Tina,
pelo apoio e pela dedicação incansável às minhas filhas
nas minhas ausências. Muito obrigada.
Ao meu irmão Marcio,
que durante as minhas ausências,
muitas vezes foi pai das minhas filhas.
Ao meu irmão Wilson, in memorian,
pena que não está aqui para me dar um abraço e
compartilhar todo o conhecimento adquirido.
A Profª Dra. Júlia Trevisan Martins,
pelas contribuições valiosas,
disponibilidade e colaboração,
fundamentais para a concretização deste trabalho.
A Profª. Dra. Ana Elisa Bauer de Camargo Silva
que por sua análise crítica,
direcionou o desenvolvimento deste trabalho,
meu sincero agradecimento.
AGRADECIMENTOS
Aos estudantes da 2ª série do Curso de Enfermagem da UEL,
que tornaram possível a realização desse trabalho.
Às amigas Mitiko e Maria Clara,
que prontamente me substituíram, na minha ausência,
nos cuidados com o meu pai.
Eternas amigas.
Às minhas colegas da área Fundamentos de enfermagem,
que souberam compreender a minha ausência,
sempre me apoiando e incentivando para seguir em frente,
com ânimo e alegria.
À amiga Flávia Pieri,
por toda amizade e experiências compartilhadas
nas viagens para Ribeirão Preto.
À Profª Drª Miyeko Hayshida,
pela construção do banco de dados e na realização da estatística descritiva.
À Proª Drª Soraia Assad Nasbine Rabeh,
pela contribuição no exame de qualificação.
À todos os docentes do Doutorado
pela qualidade de ensino oferecido.
À todos que contribuíram direta e indiretamente
para o meu crescimento pessoal e profissional,
cujos nomes não foram mencionados,
minhas sinceras desculpas e meu eterno agradecimento.
Não fiz o melhor,
mas fiz tudo para que o melhor fosse feito.
Não sou o que deveria ser,
mas não sou o que era antes.
(Martin Luther King)
RESUMO
VOLPATO, M.P. Ensino clínico sob o paradigma da prática embasada em evidências: integração da teoria e prática para a prevenção da úlcera por pressão. 2014, 182f. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, 2014.
A úlcera por pressão, considerada um evento adverso, compromete a segurança do paciente sob os cuidados dos profissionais de saúde. Uma das formas de proporcionar segurança é por meio da prática baseada em evidência que pode ser implementada com estudantes pelo uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem. O objetivo geral do estudo foi propor uma metodologia de ensino para estudantes do curso de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina, pela avaliação do risco de desenvolvimento da úlcera por pressão em pacientes internados em uma unidade médico-cirúrgica e pela identificação das prescrições de enfermagem para a prevenção nos registros em prontuários. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa institucional e realizou-se utilizando métodos quantitativos e qualitativos, com delineamento descritivo, ocorrendo em três fases. A primeira foi um workshop sobre prática baseada em evidência. A segunda foi desenvolvida pelos estudantes e pesquisadora e a coleta de dados foi realizada com 21 pacientes hospitalizados em unidade médico-cirúrgica durante 15 dias sequenciais, em que avaliou-se o risco para úlcera por pressão por meio da Escala de Braden e os registros das prescrições de enfermagem relacionados ao uso das evidências para prevenção de úlcera por pressão. A terceira foi desenvolvida com os estudantes para investigar o significado da experiência com a metodologia de ensino. Os 21 pacientes avaliados tinham a média de idade de 44,76 anos e diagnósticos médicos mais frequentes de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (42,86%). No primeiro dia de avaliação, considerando a escore total da Escala de Braden, 17 pacientes (80,95%) tinham risco entre moderado e muito alto. Na inspeção da pele foram identificadas 25 úlceras por pressão, sendo a localização mais frequente na região sacral (44%) e as classificações predominantes foram no estágio I e II. Na análise dos prontuários, não foram identificadas anotações dos enfermeiros referentes à avaliação do risco e nem ao uso da Escala de Braden. As prescrições de enfermagem mais frequentes para a prevenção da úlcera foram mudança de decúbito, uso de coxins, proteção contra a umidade e uso de cremes hidratantes, e a menos frequente foi a manutenção da cabeceira até 30 graus. Não foi encontrada associação entre as medidas de prevenção prescritas e os subescores da escala de Braden. O significado das experiências de oito estudantes que participaram da pesquisa foi investigado pela análise de conteúdo das falas obtidas nas discussões em grupo e identificaram-se duas categorias: aprendendo sobre o tema úlcera por pressão e conhecendo a realidade da instituição e da enfermagem sobre a úlcera por pressão. Concluiu-se que os estudantes relacionaram a teoria à prática, identificaram as competências do enfermeiro na avaliação do paciente com risco para úlcera por pressão, aprimoraram o conhecimento nos estágios da úlcera por pressão e identificaram a Escala de Braden como suporte para avaliação de risco para a úlcera por pressão. Os estudantes, ainda, identificaram a falta de cuidados pela equipe de enfermagem e a importância da presença da família e perceberam a necessidade da prática segura em relação à úlcera por pressão.
Palavras-chave: Úlcera por Pressão. Prática Baseada em Evidências. Ensino.
Aprendizagem. Pesquisa em Enfermagem.
ABSTRAT
VOLPATO, M.P. Clinical teaching under the evidence-based practice paradigm: integration between theory and practice for pressure ulcer prevention. 2014, 182p. Doctoral Dissertation. University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing, Ribeirão Preto, SP, 2014.
Pressure ulcers, considered an adverse event, compromise the safety of patients under the care of health professionals. One way to provide safety is through evidence-based practice, which can be implemented with students through the use of active teaching-learning methods. The general study objective was to propose a teaching method for students from the Nursing program at the Universidade Estadual de Londrina, to assess the risk of pressure ulcer development in patients hospitalized at a medical-surgical unit and to identify the nursing prescriptions for this prevention in the records in patient files. Approval for the research was obtained from the institutional Research Ethics Committee and quantitative and qualitative methods were applied, with a descriptive design, involving three phases. The first was a workshop on evidence-based practice. The second was developed by the students and researcher and the data were collected with 21 patients, hospitalized at the medical-surgical unit for 15 continuous days, in which the risk of pressure ulcer was assessed through the Braden Scale and the records of the nursing prescriptions related to the use of evidences to prevent pressure ulcers. The third was developed with the students to investigate the meaning of the experience with the teaching method. The 21 patients assessed had a mean age of 44.76 years and the most frequent medical diagnoses were diseases of the musculoskeletal system and connective tissue (42.86%). On the first assessment day, considering the total score on the Braden Scale, 17 patients (80.95%) had a moderate to very high risk. In the skin inspection, 25 pressure ulcers were identified, with the sacral region as the most frequent location (44%) and stages I and II as the predominant classifications. In the analysis of the files, no nursing notes were identified with regard to the risk assessment, nor related to the use of the Braden Scale. The most frequent nursing prescriptions to prevent ulcers were decubitus change, use of cushions, protection against humidity and use of hydrating creams, and the least frequent was the maintenance of the headrest at 30 degrees. No association was found between the prescribed prevention measures and the subscores of the Braden scale. The meaning of the experience of the eight students who participated in the research was investigated by means of the content analysis of the statements obtained in the group discussions and two categories were identified: learning about the theme pressure ulcer and getting to know the reality of the institution and nursing with regard to pressure ulcer. In conclusion, the students related the theory with the practice, identified the nurses’ competences in the assessment of patients with risk of pressure ulcers, improved the knowledge on the pressure ulcer stages and identified the Braden Scale to support the risk assessment for pressure ulcer. The students also identified the lack of care by the nursing team and the importance of the family’s presence and perceived the need for safe practice with regard to pressure ulcers.
Keywords: Pressure Ulcer. Evidence-Based Practice. Teaching. Learning. Nursing
Research.
RESUMEN
VOLPATO, M.P. Enseñanza clínica bajo el paradigma de la práctica basada en evidencias: integración de la teoría y práctica para la prevención de la úlcera por presión. 2014, 182h. Tesis (Doctorado). Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, 2014.
La úlcera por presión, considerada un evento adverso, compromete la seguridad del paciente bajo los cuidados de los profesionales de salud. Una de las formas de proporcionar seguridad es mediante la práctica basada en evidencia que puede ser implementada con estudiantes a través del uso de metodologías activas de enseñanza-aprendizaje. El objetivo general del estudio fue proponer una metodología de enseñanza para estudiantes del curso de Enfermería de la Universidade Estadual de Londrina, mediante la evaluación del riesgo de desarrollo de la úlcera por presión en pacientes internados en una unidad médico-quirúrgica y mediante la identificación de las prescripciones de enfermería para la prevención en los registros en prontuarios. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación institucional y fue desarrollada con el uso de métodos cuantitativos y cualitativos, con diseño descriptivo, en tres fases. La primera fue un workshop sobre práctica basada en evidencia. La segunda fue desarrollada por los estudiantes e investigadora y los datos fueron recolectados con 21 pacientes hospitalizados en unidad médico-quirúrgica durante 15 días secuenciales, en que se evaluó el riesgo para úlcera por presión mediante la Escala de Braden y los registros de las prescripciones de enfermería relacionados al uso de las evidencias para prevención de úlcera por presión. La tercera fue desarrollada con los estudiantes para investigar el significado de la experiencia con la metodología de enseñanza. El edad medio de los 21 pacientes evaluados fue 44,76 anos y los diagnósticos médicos más frecuentes fueron enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conjuntivo (42,86%). En el primer día de evaluación, considerando el escore total de la Escala de Braden, 17 pacientes (80,95%) tenían riesgo entre moderado y muy alto. En la inspección de la piel, fueron identificadas 25 úlceras por presión, siendo la localización más frecuente en la región sacra (44%) y las clasificaciones predominantes fueron en el estadio I y II. En el análisis de los archivos, no fueron identificadas anotaciones de los enfermeros referentes a la evaluación de riesgo y ni al uso de la Escala de Braden. Las prescripciones de enfermería más frecuentes para la prevención de la úlcera fueron cambio de decúbito, uso de cojines, protección contra la humedad y uso de cremes hidratantes, y la menos frecuente fue la manutención de la cabecera hasta 30 grados. No fue encontrada asociación entre las medidas de prevención prescritas y los sub-scores de la escala de Braden. El significado de las experiencias de ocho estudiantes que participaron de la investigación fue investigado por el análisis de contenido de las hablas recolectadas en las discusiones en grupo y fueron identificadas dos categorías: aprendiendo sobre el tema úlcera por presión y conociendo la realidad de la institución y de la enfermería sobre la úlcera por presión. Se concluyó que los estudiantes relacionaron la teoría a la práctica, identificaron las competencias del enfermero en la evaluación del paciente con riesgo para úlcera por presión, perfeccionaron el conocimiento en los estadios de la úlcera por presión e identificaron la Escala de Braden como soporte para evaluación de riesgo para la úlcera por presión. Los estudiantes identificaron la falta de cuidados por el equipo de enfermería y la importancia de la
presencia de la familia y percibieron la necesidad de la práctica segura con relación a la úlcera por presión.
Palabras clave: Úlcera por Presión. Práctica Basada en la Evidencia. Enseñanza. Aprendizaje. Investigación em Enfermería.
LISTA DE SIGLAS
UP ÚLCERA POR PRESSÃO
PBE PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA
UEL UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
UTI UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
CI CURRÍCULO INTEGRADO
HUL HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE LONDRINA
NPUAP NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
NPUAP/EPUAP NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL/
EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
SAE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
PE PROCESSO DE ENFERMAGEM
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Médias dos subescores da Escala de Braden em todas as
avaliações......................................................................................
70
Figura 2 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da medida de
prevenção mudança de decúbito................................................
77
Figura 3 – Prescrição de enfermagem referente ao uso de colchão
especial.........................................................................................
77
Figura 4 – Prescrição de enfermagem referente ao uso de coxins................ 78
Figura 5 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da medida de
prevenção suplemento nutricional................................................
79
Figura 6 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da medida de
prevenção para proteção da pele em relação a umidade............
80
Figura 7 – Prescrição de enfermagem referente ao uso de hidratantes....... 81
Figura 8 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da medida de
prevenção uso de curativo/cobertura..........................................
81
Figura 9 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da medida de
prevenção manutenção da cabeceira elevada até 30°................
82
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Demonstrativo das categorias e subcategorias identificadas a
partir das falas dos estudantes da 2ª série do curso de
enfermagem. Londrina,PR, 2012.................................................
93
.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes internados na Unidade Masculina,
avaliados e em risco para desenvolver úlcera por pressão por
dia. Londrina, PR, 2012 ...........................................................
72
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes considerando a faixa etária.
Londrina, PR, 2012...................................................................
74
Tabela 3 – Distribuição da frequência e porcentagem da categoria do
diagnóstico médico principal dos pacientes da Unidade
Masculina, agrupados pelas categorias do CID-10. Londrina,
PR, 2012..................................................................................
67
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes quanto ao número de avaliações
referente ao risco para UP. Londrina, PR, 2012.......................
68
Tabela 5 – Distribuição dos pacientes em relação ao escore total da
Escala de Braden da primeira avaliação, segundo o nível de
risco. Londrina, PR, 2012..........................................................
68
Tabela 6 – Distribuição dos valores mínimo, máximo, médio, mediano e
desvio-padrão dos subescores da Escala de Braden da
primeira avaliação. Londrina, PR, 2012....................................
69
Tabela 7 – Distribuição dos valores mínimo, máximo, médio, mediano e
desvio-padrão dos subescores da escala de Braden de todas
as avaliações. Londrina, PR, 2012.........................................
69
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes nas 15 avaliações em relação às
condições da pele. Londrina, PR, 2012...................................
71
Tabela 9 – Distribuição das 25 úlceras identificadas na primeira
avaliação dos pacientes, segundo a localização e
classificação. Londrina, PR, 2012............................................
72
Tabela 10 – Distribuição da média, mediana, desvio-padrão, mínimo e
máximo do escore total da Escala de Braden na presença e
ausência de UP. Londrina, PR, 2012.......................................
72
Tabela 11 – Associações e quantificação entre as variáveis: faixa etária,
cor, tipo de saída, diagnóstico principal, nível de risco para
UP, com a presença ou ausência de úlcera por pressão.
Londrina, PR, 2012...................................................................
74
Tabela 12 – Distribuição dos registros realizados por enfermeiros nos
prontuários quanto à presença ou a ausência de UP.
Londrina, PR, 2012...................................................................
76
Tabela 13 – Distribuição do uso das medidas de prevenção na prescrição
de enfermagem, considerando categorias da UP Avançada
ou Leve. Londrina, PR, 2012....................................................
84
Tabela 14 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a
limitação, ou não, da Percepção Sensorial. Londrina, PR,
2012........................................................................................
86
Tabela 15 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a
presença de Umidade da Pele. Londrina, PR, 2012.................
87
Tabela 16 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a
limitação na Atividade. Londrina, PR, 2012.............................
88
Tabela 17 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a
limitação na Mobilidade. Londrina, PR, 2012............................
89
Tabela 18 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e
adequação da Nutrição. Londrina, PR, 2012............................
90
Tabela 19 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e
problemas em relação à Fricção e Cisalhamento. Londrina,
PR, 2012...................................................................................
91
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO............................................................................................... 22
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 26
1.1 Referencial teórico........................................................................................ 41
2 OBJETIVO...................................................................................................... 48
2.1 Objetivo geral................................................................................................ 49
2.2 Objetivo específico......................................................................................... 49
3 MATERIAL E MÉTODO.................................................................................... 50
3.1 Tipo de estudo............................................................................................... 51
3.2 Procedimentos éticos..................................................................................... 51
3.3 Caracterização do local do estudo............................................................... 52
3.4 População/amostra........................................................................................ 54
3.4.1 Primeira Fase.......................................................................................... 55
3.4.2 Segunda Fase......................................................................................... 55
3.4.3 Terceira Fase.......................................................................................... 55
3.5 Procedimentos da pesquisa........................................................................ 55
3.5.1 Primeira Fase.......................................................................................... 55
3.5.2 Segunda Fase......................................................................................... 56
3.5.3 Procedimentos para análise dos dados.................................................. 58
3.5.4 Terceira Fase.......................................................................................... 59
4 RESULTADOS.................................................................................................. 64
4.1 Identificação do risco para úlcera por pressão e a ocorrência do
problema........................................................................................................
65
4.2. Identificação das ações para prevenção da úlcera por pressão prescritas
ou não pelos enfermeiros.............................................................................
75
4.3. Significado da experiência dos estudantes da 2ª série do curso de
enfermagem da UEL referente à metodologia de ensino proposta ..............
92
4.3.1 Primeira categoria - Aprendendo sobre o tema úlcera por pressão....... 94
4.3.1.1 Correlacionando a teoria à prática................................................... 94
4.3.1.2 O despertar para as competências da enfermagem na avaliação
do paciente com risco para úlcera por pressão............................
95
4.3.1.3 Aprimorando o conhecimento dos estágios da úlcera por
pressão.........................................................................................
96
4.3.1.4 Aprimorando o conhecimento sobre os fatores de risco da úlcera
por pressão...................................................................................
97
4.3.1.5 A Escala de Braden como suporte para avaliação de risco da
úlcera por pressão.......................................................................
97
4.3.2 Segunda categoria – Conhecendo a realidade da Instituição e da
Enfermagem sobre a úlcera por pressão..............................................
98
4.3.2.1 A falta de cuidado de prevenção da úlcera por pressão................. 98
4.3.2.2 A importância da família nos cuidados de enfermagem na úlcera
por pressão...................................................................................
100
4.3.2.3 Identificando a realidade da prescrição e das anotações de
enfermagem em relação à úlcera por pressão.............................
100
4.3.2.4 Percebendo a necessidade de transformar a prática da
enfermagem em relação à úlcera por pressão.............................
101
5 DISCUSSÃO..................................................................................................... 103
5.1 Identificação do risco para úlcera por pressão e a ocorrência do problema.. 104
5.2 Exploração da relação entre a presença da úlcera e algumas variáveis
demográficas e clínicas ................................................................................
108
5.3 Registro das evidências para a prevenção da úlcera por pressão pelos
enfermeiros nas prescrições de enfermagem................................................
112
5.4 Significado da experiência dos estudantes da 2ª série do curso de
enfermagem da UEL referente à metodologia de ensino proposta...............
121
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 134
7 CONCLUSÃO................................................................................................... 139
REFERÊNCIAS................................................................................................... 143
APÊNDICES........................................................................................................ 156
APÊNCIDE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-
ALUNO...................................................................................
157
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-
PACIENTE..............................................................................
159
APÊNCIDE C – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE E SIGILO DA
PESQUISADORA.....................................................................
161
APÊNCIDE C1- TERMO DE CONFIDENCIALIDADE E SIGILO DOS
ESTUDANTES.........................................................................
163
APÊNDICE D – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS – AVALIAÇÃO DA
PELE.........................................................................................
165
APÊNDICE E – PLANO DE ENSINO DO WORKSHOP DA PRÁTICA
BASEADA EM EVIDÊNCIA........................................................
166
APÊNDICE F – INSTRUMENTO PARA IDENTIFICAR O CONHECIMENTO E
EXPERIÊNCIAS SOBRE ÚLCERA POR PRESSÃO PELO
ALUNO........................................................................................
169
APÊNDICE G – COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE
ÚLCERA POR PRESSÃO- objetivos, conteúdo, estratégias de
ensino-aprendizagem..............................................................
170
ANEXOS.............................................................................................................. 176
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA.................. 177
ANEXO B – INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DO RISCO DA ÚLCERA
POR PRESSÃO – ESCALA DE BRADEN......................................
179
ANEXO C – INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS SOBRE O
REGISTRO DA IDENTIFICAÇÃO DO RISCO PARA ÚLCERA
POR PRESSÃO, DAS CARACTERISTICAS DA PELE, DA UP E
DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO..................................................
180
ANEXO D – ESCALA DE BRADEN..................................................................... 182
Apresentação
23
Apresentação
Durante minha trajetória profissional, tive oportunidade de atuar em
diferentes áreas da enfermagem. Logo após a conclusão do curso de graduação em
enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), no ano 1986, iniciei
minhas atividades como enfermeira assistencial em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) e permaneci por seis anos.
Após, surgiu o desejo de exercer atividades de ensino na
Enfermagem e, assim, ingressei na docência no curso de Auxiliar de Enfermagem
do Hospital Irmandade Santa Casa de Londrina, onde fiquei até o ano 1997. Foram
anos de desafios, conquistas e aprendizado na arte de ensinar, tempos de uma
verdadeira e “valiosa” escola.
No ano 1997, fui aprovada em concurso público para a área de
Enfermagem Fundamental do Curso de Graduação em Enfermagem da UEL. Até o
ano 1999 desempenhei a função de docente, onde o ensino era realizado no modelo
tradicional de ensinar, aprender e avaliar. Porém, com a reformulação curricular,
ocorrida no ano 2000, passei a vivenciar um novo modelo de currículo, o tão
desejado currículo integrado (CI) no qual a proposta metodológica de ensinar está
pautada na problematização.
Assim, me deparei com novas metodologias de ensino-aprendizado,
ou seja, metodologias ativas de ensinar e aprender. Foram momentos de muitos
questionamentos, dúvidas e incertezas, inseguranças na nova maneira de ensinar,
experimentando novas situações como: dificuldades de avaliar, de correlacionar a
teoria com prática, de integração do ciclo básico com o profissionalizante, de inter-
relacionamento com professores e estudantes, enfim, como ensinar para uma
aprendizagem significativa, considerando que o modelo que tive na minha formação
e parte da docência foi pautado na metodologia tradicional. Entretanto, o sonho foi
se concretizando aos poucos e até hoje ainda tenho buscado aprimoramento
constante nessa nova maneira de ensino-aprendizado.
Durante o processo de reformulação do referido currículo, bem como
depois de sua implementação, participei de diversas oficinas de trabalho,
organizadas pelo Colegiado do Curso de Enfermagem, centradas na discussão de
24
Apresentação
temas como: perfil profissional, competências do enfermeiro, integração entre o ciclo
básico e clínico, integração teoria e prática, processo ensino-aprendizagem,
processo de avaliação, metodologias ativas como, por exemplo: a problematização,
dentre outros.
Ainda nessa trajetória tive a oportunidade de me aprofundar no
conhecimento em cuidados de enfermagem em feridas, tanto para a graduação, no
módulo Práticas do Cuidar I, como para a pós-graduação, por meio da participação,
organização e implementação do Curso de Especialização intitulado “Assistência de
Enfermagem ao paciente com feridas”. Durante a realização do curso de
especialização foram desenvolvidas atividades que proporcionassem a busca do
conhecimento através de metodologias ativas. Foram cinco anos de muito
aprendizado e, desde então, o tema feridas tem sido uma linha de pesquisa evidente
na vida profissional.
Destaco, também, a minha atuação na assistência a pacientes com
feridas crônicas, por meio de um projeto de extensão, na qual fui, em anos
anteriores, e atualmente, coordenadora, e ainda sou Membro da Comissão de
Lesões de Pele do Hospital Universitário de Londrina (HUL). Essa Comissão foi
constituída em agosto de 2008, tendo como objetivo padronizar normas e rotinas
referentes aos cuidados de feridas. Trata-se de uma comissão multidisciplinar,
constituída por enfermeiros, farmacêuticos e médicos, que se reúnem
quinzenalmente, com a finalidade de discutir rotinas, tratamentos e medicamentos
adotados no cuidado de feridas, bem como avaliar e discutir casos clínicos. Essa
comissão também tem por objetivo capacitar todos os membros da equipe no
manejo dos pacientes portadores de feridas.
A minha atuação no tema feridas me proporcionou a inserção nessa
linha de pesquisa com mais consistência, onde pude orientar várias pesquisas de
Trabalho de Conclusão de Curso e iniciação científica extensionista. A pesquisa tem
sido um elemento essencial para a minha formação e atuação como docente,
possibilitando exercer trabalho com os estudantes, na formulação de novos
conhecimentos ou no questionamento dos já existentes.
25
Apresentação
Diante das considerações anteriores e pela observação empírica no
decorrer desses anos, vê-se que a construção do conhecimento, por meio da
metodologia da problematização, tem propiciado a formação de profissionais mais
críticos e reflexivos, que há interação maior entre a teoria e a prática e nova forma
de avaliar. Entretanto, ainda tenho observado, também de forma empírica, algumas
limitações no processo de ensino-aprendizagem e lacunas que precisam ser mais
bem trabalhadas como, por exemplo: o ensino do tema Úlcera por Pressão (UP),
que é abordado na 2ª série do curso de Enfermagem, no módulo Práticas do
Cuidar, na qual sou uma das docentes responsável pelo mesmo da teoria até a
prática hospitalar.
Com base nessas afirmações e por ocasião do meu ingresso no
Programa de Doutorado em Enfermagem na Área Fundamental na Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto, fui motivada a desenvolver esta pesquisa com a
finalidade de propiciar aos estudantes da segunda série do Curso de Graduação em
Enfermagem que estivessem no módulo Práticas do Cuidar, um novo modelo de
ensino pautado na Prática Baseada em Evidência (PBE), no tema úlcera por
pressão e identificar se a mesma colaborou significativamente para o aprendizado
desse estudante.
Assim, pretendo com este estudo, contribuir para o ensino-
aprendizagem em enfermagem por meio de uma metodologia que proporcione
efetiva integração teoria e prática e, assim, oportunizar uma formação de
profissionais com conhecimento para os cuidados na prevenção da UP.
1 INTRODUÇÃO
27 1 Introdução
A formação do enfermeiro, enquanto profissional da equipe
multidisciplinar de saúde, deve ser dinâmica e munida de reflexões constantemente,
com a finalidade de formar pessoas com competência e perfil, para provocar as
mudanças que são necessárias nas práticas de saúde (ALMEIDA, 2012).
As Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos da área de
saúde preconizam que é fundamental promover adequações nos modelos de
formação que vem, de certa maneira, se contradizendo com as necessidades do
sistema de saúde e da sociedade para o qual está organizado. Assim têm-se que:
Os processos formativos devem considerar o acelerado ritmo de evolução do conhecimento, as mudanças do processo de trabalho em saúde (...) espera-se formar cidadãos-profissionais críticos e reflexivos, com conhecimentos, habilidades e atitudes que os tornem aptos a atuarem em um sistema de saúde qualificado e integrado (BRASIL, 2007, p.19).
Ao se analisar a Lei das Diretrizes Curriculares Nacionais dos
Cursos de Enfermagem está implícita, dentro das competências gerais, a formação
do enfermeiro na assistência ao paciente com UP, descritas no art.4º nos itens de
atenção à saúde, tomada de decisão, comunicação e educação permanente
(BRASIL, 2001).
As competências do enfermeiro na prevenção da UP aos pacientes
de risco são apresentadas por Pieper (2013), baseadas na diretrizes da National
Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP (2009) como: compreender a incidência e
prevalência da UP; identificar os fatores etiológicos que contribuem para a
ocorrência da UP; realizar avaliação de risco estruturada na admissão, repeti-la com
certa regularidade e frequência para os pacientes em cuidados críticos; certificar-se
de que a realização da avaliação da pele faça parte da avaliação de risco nas
instituições de saúde; desenvolver e implementar um programa individualizado de
cuidados com a pele; demonstrar posicionamento e reposicionamento adequado na
prevenção e tratamento da UP; escolher superfície de suporte apropriada para os
pacientes, baseada na avaliação de risco realizada; implementar intervenções
nutricionais adequadas na prevenção da UP; documentar com acurácia os
28 1 Introdução
resultados da avaliação de risco, avaliação da pele e as estratégias de prevenção;
aplicar raciocínio clínico nas tomadas de decisões em relação ao impacto que
poderá causar nas mudanças com o indivíduo com risco para UP e fazer
encaminhamentos para outros profissionais de saúde baseados na avaliação de
risco.
Dessa forma, os profissionais de saúde deverão ser formados para
desenvolverem competências essenciais como: conhecimentos, habilidades e
atitudes, possibilitando a sua participação e atuação multiprofissional, beneficiando
tanto os indivíduos como a comunidade (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA
SALUD,1997). No que diz respeito à formação dos enfermeiros, sabe-se que é
imprescindível que adquiram conhecimentos, habilidades e atitudes para a prática
clínica. Assim, sua formação deve englobar o desenvolvimento de competências
para o saber, como fazer, porquê e para quê fazer (ORGANIZACIÓN
PANAMERICANA DE LA SALUD, 1997).
Ter competência para fazer ou realizar uma tarefa significa ter
conhecimento, habilidade e atitudes compatíveis com o desempenho dela e ser
capaz de colocar esse potencial em prática, sempre que for preciso. Entretanto,
pode-se afirmar que o conhecimento é o que as pessoas sabem ou que buscam
aprender, habilidades, o que elas fazem, e atitudes, o que elas são. Atitude
representa a vontade de fazer as coisas. Habilidade representa o saber fazer, o
como fazer. Conhecimento representa o saber (BALSANELLI et al., 2008).
As abordagens em relação ao processo de transmitir e receber os
saberes são realizados por diferentes metodologias de ensino, desde aquelas que
enfatizam o ensino centrado no professor-transmissor de conteúdo, até aquelas em
que o estudante é participante ativo da sua aprendizagem.
Nesse contexto social em que se vive, atualmente, o ensino nos
cursos da área da saúde devem se aproximar da realidade social na formação de
um profissional ativo e apto a aprender a aprender: aprender a conhecer, aprender a
fazer, aprender a conviver e aprender a ser, buscando atendimento à saúde
integralizado de qualidade, eficiência e com resolutividade (MILTRE, 2008).
29 1 Introdução
As metodologias ativas utilizam a problematização como uma das
estratégias de ensino-aprendizagem, com a finalidade de alcançar e motivar o
estudante ao raciocínio e à reflexão. É um método que focaliza o estudante como
sujeito que desenvolve o seu aprendizado de maneira crítica e reflexiva,
comprometida com a melhoria da profissão. Para que isso se concretize é preciso
ensinar o processo de investigação e não o resultado da ciência, é colocar o
estudante em confronto com a realidade (TACLA, 2002).
Os pressupostos metodológicos da problematização é bem
explicitado por Bordenave e Pereira (2002) que adaptaram o Método do Arco,
elaborado por Charles Maguerez, em 1960.
Dessa, forma na problematização, o processo de ensino começa
com a exposição dos estudantes a um problema. Essa primeira etapa chama-se
observação da realidade. A segunda etapa consiste em identificar as variáveis do
problema, aquelas que, se modificadas, poderiam resultar na solução do problema.
Ainda, segundo os mesmos autores, a problematização possui uma
terceira etapa, caracterizada pelo momento em que se busca a explanação teórica
do problema. Posteriormente segue a etapa em que os estudantes propõem
hipóteses de solução.
Buscando a excelência no ensino e na aprendizagem, o curso de
Graduação em Enfermagem da UEL, foi criado em 1972, em seu percurso de 40
anos passou por sete reformulações curriculares com a finalidade de propiciar a
formação de enfermeiros comprometidos e engajados com as necessidades dos
indivíduos e da sociedade, sendo que a última mudança, em 2000, culminou com a
implementação do Currículo Integrado (CI) (KIKUCHI; GUARIENTE, 2012;
DESSUNTI et al., 2005).
A opção metodológica do CI da UEL é a Metodologia da
Problematização que, no primeiro momento, realiza a observação da realidade, no
decorrer da qual o tema será trabalhado, desenvolvendo reflexão na busca dos
possíveis fatores que estão associados ao problema emergente da realidade sob
foco.
30 1 Introdução
No segundo momento, são definidos os aspectos que precisam ser
conhecidos e compreendidos com a finalidade de levantar as possíveis soluções
para esse problema, assim os pontos-chave, que direcionarão os estudos e análises
subsequentes, são determinados.
A seguir, dá-se início ao estudo aprofundado sobre aspectos
teóricos relacionados aos pontos-chave estabelecidos. É, portanto, no transcorrer da
teorização que os estudantes identificam os pressupostos e fundamentos que os
conduzirão à resolução do problema.
O aprofundamento teórico, comparado com a realidade, propicia a
análise e discussão dos dados levantados e a proposição de hipóteses para a
solução dos problemas encontrados, com a finalidade de intervir no que foi
encontrado na realidade.
Por último, são implementadas as hipóteses que melhor atendam os
problemas levantados, é o momento de aplicar à realidade ações que foram
concretamente teorizadas e fundamentadas. Esse método foi denominado Método
do Arco de Maguerez e foi proposto objetivando oferecer respaldo ao “[...] educador
preocupado com o desenvolvimento de seus alunos e a sua autonomia intelectual,
visando o pensamento crítico e criativo [...]” (BERBEL, 1999).
Assim sendo, a Metodologia da Problematização favorece aqueles
que dela participam chegarem a uma ação prática transformadora, proveniente de
um aprofundamento teórico em confronto com a realidade, em decorrência da
elaboração de hipóteses de solução. Nessa metodologia, ocorre interação dinâmica
entre o sujeito que aprende e o objeto do conhecimento é desvelado por meio de
sucessivas aproximações. Dessa forma, o estudante tem possibilidade de aprender
a pensar criticamente, desenvolvendo a capacidade de reconhecer a realidade e
seus problemas, preparando-se para uma ação transformadora nos contextos
profissional e social. Portanto, a Metodologia da Problematização possibilita ao
estudante desenvolver a capacidade de construir seus conhecimentos por meio de
situações observadas no contexto real, desencadeando um processo de ação-
reflexão-ação, contínuo e progressivo (GODOY; SOUZA, 2001).
31 1 Introdução
O CI está estruturado por módulos onde as atividades de ensino e
aprendizagem são desenvolvidas por diferentes métodos, tais como: aula expositivo-
dialogada, leitura e discussão de textos, mesa-redonda, dramatização, seminários,
estudo de caso, palestras, pesquisa bibliográfica e discussão de situação-problema.
O curso fundamenta-se nos seguintes pressupostos: concepção político-pedagógica
crítica e reflexiva; concepção de homem como ser histórico-social, capaz de
transformar a si e ao mundo; equilíbrio entre vocação técnico-científica e humanista;
organização integrada de conteúdos; análise do fenômeno em sua totalidade;
interdisciplinaridade; teoria e prática indissolúveis; integração ensino, serviço e
comunidade e aprendizagem significativa.
Assim sendo, os princípios pedagógicos do CI visam permitir
aprendizagem significativa e crítico-reflexiva, propiciando ao estudante ser sujeito
ativo, crítico e responsável pela construção de seu próprio conhecimento,
desenvolvendo competências para resolver problemas em sua área de atuação,
exercer sua cidadania e assumir seu papel social na construção de sua realidade.
Ao docente cabe o planejamento das estratégias e dos recursos, a orientação e o
acompanhamento das atividades para promover situações que possibilitem o
alcance das competências (DELLAROZA; VANUCHI, 2005).
O CI acontece ao longo de 4 anos e está dividido em séries, com
destaque ao desenvolvimento do internato na 4ª série. As séries são divididas em
módulos, sendo que cada módulo tem a sua competência, desempenhos e
habilidades a serem atingidos pelos estudantes.
Na 1ª série do curso o estudante já tem uma aproximação com
realidade, teorização e desenvolve atividades praticas em Unidades Básicas de
Saúde (UBS). Na 2ª série, os estudantes iniciam o módulo Práticas do Cuidar, tendo
como competência desenvolver ações de enfermagem individuais e coletivas
relativas à hospitalização do adulto e do idoso, assistindo-os na perspectiva do
cuidado integral (MARTINS; VOLPATO; KRELING, 2005). Esse módulo tem também
como objetivo desenvolver nos estudantes as habilidades técnicas para a realização
de procedimentos de enfermagem. Trata-se do primeiro contato do estudante com o
paciente hospitalizado. Uma das unidades desse módulo focaliza o tema úlcera por
pressão, um fenômeno que permeia a assistência de enfermagem em todos os
32 1 Introdução
contextos de atuação profissional e cujo ensino para a prática tem preocupado os
membros da equipe de enfermagem, desde os primórdios da profissão (CALIRI,
2002).
Em estudo realizado por Nonino (2006), no HUL, campo de prática
clínica para os estudantes, foi identificado que a equipe de enfermagem que assiste
os pacientes em risco para a úlcera dá maior ênfase às medidas curativas em
detrimento das preventivas. A autora afirma ainda que talvez isso ocorre devido ao
modelo biomédico de atenção à saúde que ainda tem prevalecido como prática
desenvolvida pelos profissionais da saúde e, em especial, pela equipe de
enfermagem. Assim, pode-se inferir que o preparo na formação dos profissionais, na
grande maioria, não rompeu o tradicionalismo, ou seja, ensina-se para atender o que
já está doente e a prevenção continua relegada a um segundo plano.
Rocha e Almeida (2000) e Oliveira et al. (2012) afirmam que a
assistência à saúde ainda reproduz o modelo fragmentado de cuidar e baseado na
doença e não na prevenção. Assim, nos campos de prática, não há atenção integral
à saúde e, predominantemente, cuida-se somente da concepção unicausal da
doença. Isso dificulta que o estudante aplique na prática o que foi ensinado por meio
de outra concepção. Assim, a utilização do modelo biologicista tem revertido em
exemplos que são perpetuados pelos estudantes ainda em formação.
Com relação à UP, o que se observa na prática não é diferente, ou
seja a prevenção ainda é colocada em um segundo plano e, assim, continua sendo
um desafio para a assistência de enfermagem. A UP é uma lesão que apresenta
desenvolvimento muito rápido, e, após sua instalação, o paciente pode apresentar
um período de internação prolongado, afetando a sua condição clínica. É resultante
de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento, sendo
localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma
proeminência óssea (SANTOS; CALIRI, 2007).
Enfatiza-se que a incidência de UP é considerada como indicador
(negativo) do resultado da qualidade dos serviços de saúde e da assistência de
enfermagem (SIMÃO, 2010). A UP também é classificada mundialmente como
evento adverso, ou seja, uma ocorrência indesejável. Porém, na maioria das vezes,
33 1 Introdução
pode ser prevenida, o que reafirma que o modelo biomédico é predominante na
assistência ao paciente, pois, nesse modelo, trata-se a doença como forma de curar
e não de preveni-la. Sua natureza danosa ou prejudicial compromete a segurança
do paciente que se encontra sob os cuidados dos profissionais de saúde
(NASCIMENTO, 2008).
Denota-se que, na atualidade, a segurança do paciente se constitui
como um dos problemas mais críticos para a saúde. Dessa forma, são
imprescindíveis ações crescentes com o objetivo de diminuir complicações que
podem ser evitadas, bem como prevenir possíveis erros por meio da utilização da
Prática Baseada em Evidências (PBE). Para tanto, exige-se relação efetiva entre os
profissionais da beira do leito e a gerência da instituição (BRADLEY; DIXON, 2009).
Assim sendo, os profissionais de saúde que assistem os pacientes,
principalmente os enfermeiros, que são essenciais no processo para evitar erros,
impedir tomadas de decisões inadequadas, gerenciando a assistência com o uso de
estratégias que promovam a segurança e qualidade do cuidado (AGÊNCIA
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013).
É necessário repensar a prática, tendo o entendimento que é
possível diminuir as complicações para o paciente. Sabe-se que há um despertar
das instituições de saúde e dos profissionais em busca de formas de tornar a
assistência de saúde mais segura para os pacientes e, por consequência, mais
segura para os profissionais que prestam assistência (AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013).
É fato que a enfermagem tem ainda desenvolvido mais o cuidado de
forma fragmentada e pautado no modelo biomédico do que em evidências, o que
muitas vezes não atende as reais necessidades do paciente. Dessa forma, é
necessário propiciar capacitação e apoio aos enfermeiros para identificar e utilizar
práticas baseadas em evidências, relacionadas à segurança do paciente como, por
exemplo, as diretrizes de prevenção de UP. Verifica-se, ainda, que o sistema de
saúde tem incentivado o desenvolvimento de boas práticas, impondo condições não
reembolsáveis de custos relacionados aos cuidados pós-queda, infecções urinárias,
úlcera por pressão, dentre outras (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA
34 1 Introdução
SANITÁRIA, 2013).
Nesse cenário, observa-se uma nova cultura gerencial e assistencial
desenvolvida pela enfermagem, na qual se buscam maneiras de prevenir
complicações, bem como as instituições de saúde têm aplicado cada vez mais
recursos financeiros para a identificação e implementação de estratégias que visem
a segurança dos indivíduos (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,
2013).
Dessa forma, é imprescindível que os profissionais de saúde, em
sua formação, desenvolvam competências para realizar ações que evitem
resultados indesejáveis e que possam colocar os indivíduos em situações de risco.
Uma das formas de proporcionar segurança ao paciente é por meio do cuidado de
saúde de alta qualidade que pode ser alcançado utilizando-se a PBE, através de
uma equipe de enfermagem habilitada para tal (SAMMER et al., 2010).
De acordo com World Health Organization (2011), para enfrentar de
forma eficaz as questões que envolvem a segurança dos pacientes, é necessário
compreender a amplitude dos problemas que são enfrentados no cotidiano laboral
pelos profissionais de saúde, ou seja, repensar a culpabilidade somente dos
trabalhadores, pois é notória a precariedade das instituições de saúde no que tange
aos materiais, equipamentos, recursos humanos insuficientes, tanto em quantidade
como em qualidade, dentre outros, que colaboram para que ocorram os erros ou se
coloquem os paciente em situações de risco, porém, isso não quer dizer que os
indivíduos não devam ser responsabilizados pelos seus atos.
Enfatiza-se que o ensino tem colaborado para a situação
supracitada, visto que, desde a graduação, tem repassado aos estudantes que não
se pode errar, ou colocar o paciente em situação de risco, posto que é vergonhoso,
esse entendimento tem sido uma realidade também nos serviços de saúde, onde o
erro, ou situações na qual o paciente é colocado em risco, é visto de uma maneira
individualizada e que também ocorre pelo descuido do trabalhador (AGÊNCIA
NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2013).
Assim, é preciso romper esse entendimento e o ensino deve mostrar
35 1 Introdução
ao estudante que errar é humano e que os profissionais de saúde não têm a
intenção deliberada em errar, apenas em uma minoria de situações cometem
violações deliberadas. É preciso saber que quanto mais se compreende como e
porquê essas coisas acontecem mais aumenta a probabilidade de diminuir a
reincidência. Assim, o ensino deve proporcionar aprendizagem significativa, partindo
do princípio que o erro do profissional, bem como as situações de risco em que os
pacientes muitas vezes se encontram, também, é resultante do sistema (REASON,
2003).
Ainda é preciso que os gestores investiguem os fatores que
colaboram para o erro ou quais as situações de risco a que estão expostos os
pacientes para que possam ser buscadas estratégias para impedi-los e assim
prevenir e evitar agravos à saúde dos mesmos (REASON, 2003).
Uma situação de risco comum em instituições hospitalares,
vivenciada pelos pacientes, está relacionada com as UPs. Vários pesquisadores
investigaram a incidência de UP em hospitais universitários e públicos no Brasil. Os
resultados encontrados variaram de 39,8 a 62,5% (COSTA, 2003; FERNANDES,
CALIRI, 2008; FERNANDES; TORRES, 2008; PARANHOS, 1999; ROGENSKI;
SANTOS, 2005;
No HUL, uma pesquisa desenvolvida por Pachemshy (2009) revelou
que a incidência de UPP foi de 33,6%. A investigação incluiu 232 pacientes com
maior grau de dependência para o cuidado (III e IV), internados em unidades de
pronto-socorro, unidades masculina e feminina e também na UTI adulto. Tal
pesquisa foi realizada no período de novembro de 2006 a fevereiro de 2007, sendo
utilizada a Escala de Braden para avaliação do risco de UP. Os resultados
apresentados pela autora mostraram que, nos pacientes com grau de dependência
III, a incidência foi de 19,4% e, nos pacientes com grau de dependência IV, o índice
foi de 51,6%, com predomínio de UP na região sacral (74,4%). A incidência foi maior
nos pacientes clínicos (41,3%) do que nos pacientes cirúrgicos. No estudo não foi
apresentado o nível de risco obtido dos pacientes na avaliação, por meio da Escala
de Braden e também não foi feita a relação dos dados observados com os critérios
para que os pacientes fossem classificados e cuidados conforme o grau de
dependência, ou para que medidas fossem utilizadas para a prevenção.
36 1 Introdução
Ainda foi ressaltado que, no momento do estudo, não havia na
instituição um protocolo institucional de medidas preventivas. Concluiu-se, para o
contexto estudado, que há a necessidade de protocolos de medidas preventivas e
melhor atenção aos pacientes com maior risco para desenvolver UP, assim como a
educação continuada dos profissionais (PACHEMSHY, 2009).
Outro estudo, também desenvolvido no HUL, identificou o
desenvolvimento de UP em 148 pacientes cirúrgicos e encontrou a incidência de
25%. Essa pesquisa avaliou o desenvolvimento de UP em pacientes cirúrgicos,
identificando que as áreas corporais mais acometidas pelas lesões foram: a região
sacro/glútea (68%), calcâneos (18%), região dorsal (9%) e o pavilhão auricular (5%).
Ainda, revelou que a maioria das lesões diagnosticadas foi de grau II (57%), seguida
por lesões de grau I (41%) e grau III (2%), sendo que não foi detectado nenhuma
lesão de grau IV (URSI, 2010).
Ressalta-se que, no estudo anteriormente descrito, as variáveis
consideradas como estatisticamente significantes para o desenvolvimento de úlcera
por pressão foram: idade, sexo, avaliação por meio da classificação ASA
(classificação em níveis de gravidade), tempo de anestesia, porte cirúrgico e
presença de hipertensão arterial. Como conclusão da pesquisa, a autora se propôs a
organizar a avaliação do desenvolvimento de UP no paciente cirúrgico através da
aplicação da Escala de Braden e sugeriu que a mesma seja aplicada pelo
enfermeiro no perioperatório, por ser intervenção de fácil realização.
Ainda outra pesquisa desenvolvida no HUL, por Lemos (2011),
também identificou a incidência de UP por pressão em pacientes com restrição de
movimentos, no pós-operatório imediato e tardio. Os pacientes foram avaliados,
utilizando-se a Escala de Braden e identificou-se quais apresentavam risco para o
desenvolvimento de UP. A coleta de dados durou 3 meses e incluiu 15 pacientes. A
incidência de UP foi de 40%. A faixa etária de maior incidência foi de 18 a 28 anos
(26,6%), diretamente relacionada à clínica de maior incidência, a ortopédica, com
50% das úlceras.
Em estudo de Simão (2010), investigou-se a incidência e prevalência
de UP em 346 pacientes internados em quatro unidades de terapia intensiva de um
37 1 Introdução
hospital público de ensino do Estado de São Paulo, no mês de outubro de 2009, e a
conformidade das ações de enfermagem, considerando os registros de enfermagem
dos prontuários. A prevalência nas UTIs variou entre 9,52 e 26,47% (no total de
15,6%) e a incidência, de 11,84 a 16% (no total de 13,69%). Dos 252 pacientes
admitidos sem UP, somente 47 (19%) não tinham risco e 39 (15,47%) tinham risco
alto e altíssimo. O estudo desvelou que ações de enfermagem não estavam em
conformidade com as recomendações das diretrizes internacionais em relação ao
uso da Escala de Braden, ao uso de medidas de prevenção, considerando o risco do
paciente, e ao registro das características da pele e das úlceras.
Nesse mesmo estudo foram demonstrados ainda problemas
relacionados à concordância entre os enfermeiros e a pesquisadora quanto à
determinação de alguns subescores da Escala de Braden e a escala era realizada
somente com a finalidade administrativa de fornecer informações institucionais
(associadas aos índices de UP) para o programa Compromisso com a Qualidade
Hospitalar (CQH), mantido pela Associação Paulista de Medicina (APM) e pelo
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), ao qual o
hospital é afiliado (SIMÃO, 2010).
Em outra pesquisa, realizada com pacientes e profissionais de UTI
do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, evidenciou-se que as intervenções
educativas não trouxeram impacto na redução dos índices de incidência e na prática
clínica dos profissionais (FERNANDES; CALIRI; HAAS, 2008). No mesmo estudo foi
identificado ainda que instrumentos para a avaliação das condições clínicas dos
pacientes, como Escala de Braden e Escala de Glasgow, são eficazes para a
detecção do risco e podem auxiliar o enfermeiro na identificação de pacientes em
risco e para o planejamento da assistência (FERNANDES; CALIRI, 2008).
Em investigação desenvolvida no Hospital Universitário do Estado
de São Paulo, com o objetivo de avaliar a implementação de um protocolo de
prevenção de UP, por meio do estudo da prevalência e incidência, mostrou que,
dentre os 87 pacientes avaliados, houve prevalência de 19,5% e incidência de
18,4% dos 190 pacientes de risco acompanhados. Em relação à implantação do
protocolo, os resultados encontrados identificaram que as enfermeiras abordaram o
protocolo como instrumento de trabalho adotado e avaliado segundo as experiências
38 1 Introdução
vividas durante o desempenho da assistência de enfermagem. Também, nesse
mesmo estudo, foram apontadas dificuldades na adoção do protocolo por problemas
relativos aos profissionais com restrição física, às vagas não repostas no quadro de
pessoal e à necessidade de capacitação do pessoal (ROGENSKI, 2011).
Em pesquisa realizada em Hospital de Ensino da Universidade
Federal do Paraná, onde 311 pacientes foram avaliados com o objetivo de verificar a
prevalência e os fatores de risco para presença de UP, apresentou-se como
resultado uma prevalência de 9,97%. Os pacientes avaliados pertenciam às
unidades de internação do referido hospital, com maior prevalência para o centro de
terapia semi-intensivo, com 66,67%, seguido da unidade de internação de
infectologia adulta, com 42,86% (RIBAS, 2011).
A literatura destaca que, para que seja prestada assistência de
qualidade ao paciente em risco para UP, é fundamental que toda a equipe de saúde
esteja envolvida, devido à multicausalidade do problema. Entretanto, a equipe de
enfermagem é a que está mais próxima do paciente. Nesse aspecto, o enfermeiro
possui papel ímpar, pois é o responsável pela prescrição de enfermagem, pela
supervisão e gerência da equipe para que se tenha adesão às recomendações e às
medidas preventivas (FERNANDES, 2006). Porém, estudos têm evidenciado que
nem sempre os enfermeiros possuem o conhecimento necessário para que possam
implementar o Processo de Enfermagem (PE), utilizando as evidências sobre o
assunto (MIYAZAKI, 2009; POLETTI, 2005). Esses estudos mostram, ainda, que o
problema pode estar associado à formação do enfermeiro.
Poletti (2005) investigou a questão do ensino de graduação em
enfermagem referente ao tema UP e à falta do uso de estratégias embasadas em
evidências, pelos professores, para que conduzam a aprendizagem significativa pelo
estudante. A pesquisa descritiva do tipo inquérito foi realizada com 36 docentes dos
cursos de graduação em enfermagem de 8 instituições públicas de ensino superior
do Estado de São Paulo. Dentre os participantes, 28% ministravam conteúdo teórico
em sala de aula, 75,6% em estágio curricular e 33,3% teórico-prático em laboratório.
O método mais utilizado em sala de aula era aula expositiva (44,4%) e, em
laboratório de ensino, a demonstração de procedimentos pelo professor (58,3%). No
ensino clínico, a estratégia utilizada com maior frequência era a aprendizagem por
39 1 Introdução
repetição, em que um estudante fazia o procedimento e os demais observavam
(83,3%). O ensino da prevenção era centralizado nos fatores de risco (91,7%), e
41,7% dos docentes acreditavam que não estavam preparados para o ensino do
tema e consideravam o assunto complexo. O estudo apontou, ainda, que diversas
competências do estudante para a assistência de enfermagem ao paciente com UP
— as quais poderiam ser desenvolvidas no campo clínico, não estavam sendo
abordadas pelos docentes e poderiam ser enfocadas dentro do ensino das fases da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), um componente básico e
obrigatório do ensino de graduação e da prática profissional.
Em estudos sobre o conhecimento dos estudantes de graduação em
Enfermagem e dos profissionais (enfermeiros e membros da equipe de enfermagem)
sobre a prevenção da UP, utilizando-se um instrumento construído a partir das
recomendações para a PBE, identificaram-se que existem aspectos da prevenção
nos quais ambos os grupos de participantes apresentaram déficits de conhecimento.
Isso foi verificado independentemente da formação do profissional, do tempo de
experiência na enfermagem e do ano da realização da pesquisa (CALIRI;
MIYAZAKI; PIEPER, 2003; FERNANDES; CALIRI; HAAS, 2008; MIYAZAKI, 2009;
RANGEL, 2004).
Miyazaki (2009), utilizando um teste com itens verdadeiros e falsos
sobre a prevenção e avaliação da UP, identificou que o conhecimento dos
enfermeiros foi insuficiente (média de 79,4%) e que muitas medidas inadequadas,
ou que poderiam causar danos, ou colocar os pacientes em risco, foram
consideradas corretas. Ainda, de acordo com a mesma autora, outros estudos
nacionais e internacionais obtiveram resultados semelhantes na porcentagem de
acertos, mostrando que o déficit de conhecimento sobre a fundamentação teórica da
assistência de enfermagem é um problema mundial.
Denota-se que esse mesmo panorama foi observado na pesquisa de
Fernandes, Caliri e Haas (2008). Nela, mostrou-se a deficiência no conhecimento
entre os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem quando questionados
sobre o estadiamento e as medidas de prevenção da UP.
Ainda, os estudos citados anteriormente de Fernandes, Caliri e Haas
40 1 Introdução
(2008) apontam que estudantes e profissionais expostos a métodos ativos de
aprendizagem, durante a sua formação, prática profissional ou pós-graduação,
tiveram melhores escores nos testes de conhecimento (com diferenças
estatisticamente significantes), implicando que o conhecimento depende do
processo ensino e aprendizagem que ocorre ao longo da formação e da prática
profissional.
Considerando as estratégias para o ensino-aprendizagem das
competências para prevenção e tratamento de UP, é possível afirmar que o
pensamento crítico para a tomada de decisão baseada em evidências seja uma
estratégia necessária (POLLETI, 2005).
Embora a SAE não seja uma estratégia de ensino-aprendizagem, o
enfermeiro deve utilizá-la, por meio do julgamento clínico, como método para
tomada de decisão ante o paciente com risco para desenvolvimento de UP. Esse
instrumento metodológico é conhecido internacionalmente e no Brasil é reconhecido
pelo Conselho de Enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
A SAE deve ser utilizada para organizar e planejar ações
assistenciais, gerenciais, científicas ou em pesquisas. A sua aplicação traz muitos
benefícios, como as observadas na redução da incidência e tempo das internações
hospitalares e prevenção de erros, pois favorece boa comunicação entre a equipe
de enfermagem e de saúde e, por consequência, na prevenção da UP (AMANTE;
ROSSETO; SCHNEIDER, 2009; ALFARO-LEFEVRE, 2005).
Ressalta-se que a SAE orienta o enfermeiro para assistência
eficiente, sistematizada, direcionada e de baixo custo. É uma forma de os
enfermeiros avaliarem constantemente sua prática e refletir como poderiam
desenvolvê-la com mais eficácia e segurança para o paciente e, consequentemente,
para a equipe de enfermagem (AMANTE; ROSSETO; SCHNEIDER, 2009).
Reforça-se que prevenção da UP é significativa se a avaliação do
risco do paciente para UP, as intervenções para a prevenção e a avaliação dos
resultados da assistência forem atividades inter-relacionadas, e não trabalhadas
isoladamente. As etapas do PE — avaliação, diagnóstico, planejamento,
41 1 Introdução
implementação e evolução — são tão relevantes no gerenciamento pelo enfermeiro
da avaliação de risco para UP quanto no gerenciamento de qualquer outra condição
clínica (MAGNAN; MAKLEBUST, 2009).
O processo de ensino e aprendizagem pode ser estimulado com o
uso de diferentes métodos. O aprender pela busca e o uso das evidências são
estratégias que permitem a articulação do conhecimento com as competências para
a prática, ao incitar o estudante a adotar uma postura ativa (PERRENOUD, 1999).
Para Schmidt e Brown (2007), a meta do ensino na graduação em enfermagem é
desenvolver competências requeridas para a PBE.
Diante das considerações anteriores e pela observação empírica
que a incidência e a prevalência de UP no HUL ainda constituem problema de
enfermagem de difícil solução e que os alunos do Curso de Graduação de
Enfermagem, que realizam suas práticas clínicas no referido hospital, embora
estejam vivenciando um currículo integrado têm dificuldades de relacionar a teoria
com a prática é que este estudo foi proposto. Acredita-se que a partir deste estudo,
onde é utilizada uma metodologia de ensino para propiciar aos estudantes
conhecerem as melhores evidências na prevenção da UP, advindas das diretrizes
recomendadas na literatura científica pertinente e observarem a prática assistencial,
as experiências de aprendizagem serão significativas.
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO
A prática baseada em evidências tem sido amplamente discutida na
literatura em todo o mundo, e poderá trazer mudanças significativas da prática de
enfermagem que ainda está alicerçada em tradição, rituais e tarefas propiciando
mudanças para uma prática reflexiva pautada em conhecimento científico,
favorecendo a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem ao paciente
(GALVÃO; SAWADA; MENDES, 2002).
A prática clínica baseada em evidências consiste em fazer escolhas,
em relação ao melhor exame para diagnosticar uma doença e ao tratamento mais
efetivo para o paciente. A tomada de decisão clínica para as melhores escolhas
42 1 Introdução
dependem do conhecimento da evidência pelo profissional, das suas habilidades e
atitudes, dos recursos disponíveis e expectativas e preferência do paciente
(GLASZIOU, 2010). O termo “baseado em evidências” apareceu pela primeira vez
de forma documentada por Gordon Guyatt e ao Evidence Based Medicine Working
Group, em 1992, onde descreveram que a medicina baseada em evidência deveria
ser além da intuição, da experiência clínica não sistemática e da fisiopatologia
(CULLUM et al., 2010).
A prática baseada em evidência na medicina consiste em um
processo que segue as seguintes etapas: 1º- levantamento dos problemas e
formulação das questões; 2º- pesquisa da literatura sobre o tema em questão; 3º-
avaliação e interpretação dos estudos coletados mediante os critérios estabelecidos;
4º- utilização das evidências encontradas relacionadas com a assistência, ensino ou
com a elaboração cientifica (DRUMMOND, 2002).
De acordo com Simon (1999), a prática baseada em evidências não
se baseia na intuição, observações não sistematizadas ou princípios patológicos. Ela
dá ênfase à utilização de pesquisas para conduzir a tomada de decisão clínica. Essa
abordagem precisa do aprendizado de novas habilidades para serem utilizadas nos
processos de tomada de decisão. Essas habilidades envolvem a utilização formal
das regras da evidência ao avaliar a literatura. Dessa forma, a prática baseada em
evidências envolve a pesquisa com a experiência clínica e as preferências do
paciente para que seja tomada a decisão sobre um problema específico (SIMON,
1999).
A evidência é fundamental e se caracteriza como algo que dá provas
para a tomada de decisão, envolve resultados de investigações científicas e
consenso de especialistas de renome. Dentro de uma organização devem ser
incluídos fatos ou dados provenientes do trabalho desenvolvido (STETLER et
al.,1998).
A prática da enfermagem baseada em evidências surge no
movimento da medicina baseada em evidências, que é conceituada como o
consciencioso, explícito e criterioso uso da melhor evidência para tomar decisão
sobre o cuidado individual a ser prestado ao paciente, é uma prática que envolve a
43 1 Introdução
integração da experiência clínica individual com a melhor evidência externa avaliada,
proveniente de revisão sistemática de pesquisas (SACKETTI, 1996).
Assim como na medicina baseada em evidências, a aplicação da
enfermagem baseada em evidências depende do discernimento e especialização do
enfermeiro, da evidência de pesquisa válida e relevante, dos recursos disponíveis e
das preferências e circunstâncias do paciente (CULLUM et al., 2010).
Com relação à enfermagem baseada em evidências, Ingersoll (2000)
defini-a como o uso consciencioso, explícito e criterioso de informações
provenientes de teorias, pesquisas para a tomada de decisão sobre o cuidado
prestado ao paciente ou grupo de pacientes, levando em consideração as
necessidades individuais e preferências dos mesmos (INGERSOLL, 2000).
Para que enfermagem baseada em evidências seja amplamente
utilizada é imprescindível que o enfermeiro tenha conhecimento e competência para
interpretar os resultados advindos de pesquisa, os quais auxiliarão na tomada de
decisão relacionada com a assistência de enfermagem. É necessário, ainda, o
desenvolvimento de uma cultura gerencial e organizacional que propicie e estimule a
utilização de pesquisas (MCSHERRY; PROCTOR-CHILDS, 2001).
Corrobora a afirmação supracitada Simpson (1996), ao afirmar que,
no Canadá, ações foram tomadas para que fosse desenvolvida a prática baseada
em evidências; hospitais e instituições de saúde definiram a relação entre a
pesquisa e a prática, e estratégias essências foram tomadas para sua
implementação, tais como: a criação de comissões orientadas para a pesquisa na
enfermagem, desenvolvimento de planos estratégicos, articulação de incentivos
voltados para a pesquisa e o uso de modelos na prática profissional. Introduziram-se
programas que revelam ideias oriundas da prática, promoção de diretrizes baseadas
em pesquisa e estímulo para a tomada de decisões baseadas na prática em
evidências pela equipe de enfermagem. Os hospitais incentivaram e apoiaram
incondicionalmente medidas para promover o uso de pesquisa na prática como, por
exemplo: programas educativos para a equipe de enfermagem, desenvolvimento de
projetos de pesquisa nas unidades laborais, definição do papel de pesquisador para
o avanço da prática de enfermagem, por meio da utilização de pesquisas, sendo
44 1 Introdução
que, em alguns serviços, o acesso à informação foi agilizado por meio do uso da
informática.
Assim, para ser utilizada a prática baseada em evidências, o
enfermeiro precisa de um ambiente de trabalho organizado que proporcione
recursos, para conseguir as evidências disponíveis, e tempo para as discussões
entre os profissionais envolvidos na assistência sobre a viabilidade das mudanças a
serem executadas. A prática clínica atualizada, fundamentada nos resultados da
investigação científica, proporciona ao enfermeiro segurança na tomada de
decisões, à qualidade dos cuidados prestados e maior autonomia da enfermagem
(CHICÓRIA, 2013).
Enfatiza-se que é fundamental que o enfermeiro seja competente
tecnicamente, tenha capacidade de julgamentos independentes e tenha habilidade
para a tomada de decisão. Assim sendo, deve ser capaz de analisar dados de
pesquisa e utilizar os seus resultados na assistência de enfermagem ao paciente.
Fica então desvelado que precisa de conhecimento científico para utilizar na prática
profissional, isto é, precisa entender o processo de pesquisa e da investigação
sistemática dos problemas oriundos da prática (CULLUM et al., 2010).
Galvão, Sawada e Rossi (2002) são enfáticos ao afirmarem que a
implementação da prática baseada em evidências na enfermagem poderá contribuir
para a melhoria da qualidade da assistência prestada ao paciente e à redução de
custos. Para tanto, é preciso que o enfermeiro faça a formulação de questões,
busque as evidências disponíveis por meio de pesquisas que possam responder às
questões levantadas, após, deve realizar uma avaliação dos resultados provenientes
dessas pesquisas sobre a viabilidade de aplicação na prática e implementar as
mudanças baseadas nas informações coletadas.
Melnyk et al. (2008) colocam que, para acelerar a translação dos
resultados de pesquisa para a prática clínica, duas principais atividades precisam
ocorrer: 1) os enfermeiros que prestam assistência direta e os especialistas
precisam adquirir habilidades e conhecimento suficientes, assim como desenvolver
crenças sobre o valor da PBE; 2) os educadores precisam ensinar o processo da
PBE para os estudantes, a fim de que o incorporem em suas competências para a
45 1 Introdução
prática profissional, visando o cuidado com a melhor qualidade possível.
Para Melnyk e Fineout-Overholt (2005), a PBE é um método
inovador para a solução de problemas da prática e para aplicá-lo é preciso: 1) a
busca sistemática, assim como a avaliação e síntese das melhores e mais
relevantes pesquisas para responder uma questão clínica (evidências externas); 2) a
própria experiência clínica do profissional, que inclui as evidências internas (de seu
contexto de prática), geradas por meio do projeto de melhoria de qualidade ou
gerenciamento de resultados, pela avaliação completa do paciente e da
disponibilidade e pelo uso de recursos necessários, para a obtenção dos resultados
esperados para o paciente e 3) as preferências e os valores dos pacientes.
Pelo exposto, pode-se afirmar que a PBE é um dos recursos que
deve ser utilizado na saúde para cuidar dos pacientes, visto que é uma forma de
prestar assistência com qualidade e voltada para as necessidades individuais de
cada pessoa. Porém, para que isso se formalize, é necessário a utilização de
protocolos para dar suporte à prática diária aos cuidados ao paciente. Os protocolos
são fundamentais porque descrevem como se deve fazer a prática baseada na
evidência.
As instituições de saúde internacionais e nacionais utilizam diretrizes
clínicas para subsidiarem a construção de protocolos para a assistência de
pacientes, considerando os problemas de maior prevalência, os quais geram maior
custo ou causem maior impacto na qualidade dos serviços (MIYAZAKI, 2009). As
diretrizes mais atuais em relação ao tema prevenção e tratamento de UP são da
Associação Norte-Americana de enfermeiros especialistas em feridas, estomas e
incontinências Wound Ostomy and Continence Nurses Society (2010) e as do
National Pressure Ulcer Advisory Panel/European Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP/EPUAP) (2009). Em ambas as versões, a maioria das intervenções
recomendadas é decorrente da opinião de especialistas, demonstrando a
necessidade de mais pesquisas sobre o assunto. Verifica-se que essas
recomendações formam um corpo de conhecimento que deve ser incorporado no
ensino da assistência ao paciente, fundamentadas na avaliação do risco do
paciente, na inspeção das condições de integridade tecidual e no estabelecimento
das medidas de prevenção, considerando os fatores de risco presentes.
46 1 Introdução
Assim sendo, é necessário que as práticas sejam seguras no
cuidado dos pacientes. A segurança do paciente tem ganhado relevância de
especialidade, chamando para a necessidade da enfermagem de se capacitar
cientificamente e se comprometer eticamente com ações sistêmicas de avaliação e
prevenção, tentando viabilizar a redução de desfechos indesejados, bem como a de
analisar o impacto sobre a qualidade do cuidado, a eles oferecido (VARGAS; LUZ,
2010).
Os autores anteriormente citados afirmam que, para se ter práticas
seguras e que atendam as transformações tecnológicas, sociais e econômicas, é
preciso traduzi-las para indicadores de qualidade, qualidade do cuidado, protocolos
assistenciais e/ou do cuidado, gestão de risco, enfermagem baseada em evidências,
eventos adversos, segurança do paciente, acreditação hospitalar, comissão de ética
e estratégias preventivas.
A qualidade em saúde é definida como qualidade com o grau de
atendimento a padrões estabelecidos, diante de normas e protocolos que organizam
as ações e práticas, assim como aos atuais conhecimentos técnico-científicos
(VITURI; MATSUDA, 2009).
Para Jung (2005), os protocolos de cuidados, com base no princípio
da prática baseada em evidência, constituem-se em mais uma ferramenta que pode
ser utilizada com qualidade para complementar a prescrição de enfermagem e
orientar a construção de sistemas de avaliação de eficiência e eficácia. Outras
motivações para a utilização de protocolos clínicos incluem a proteção contra o risco
de acusações relacionadas à prática profissional e à redução de custos (JUNG,
2005).
Na atualidade, estima-se que 50% das ações propostas para a
efetivação de práticas seguras estão diretamente relacionadas ao cuidar do paciente
pela enfermagem, sendo que a elaboração e a aplicação de protocolos são
essenciais, visto que impactam sobre a segurança e a qualidade do cuidado e, por
consequência, propiciam a aceleração da recuperação, a redução de uma ou mais
complicações, as falhas e eventos adversos, a redução do tempo de internação e do
custo hospitalar, a organização da equipe de trabalho e a satisfação dos pacientes e
47 1 Introdução
familiares (VARGAS; LUZ, 2010).
É fato que os protocolos são importantes, mas apresentam limites, e
embora estejam alicerçados em referências científicas e tecnológicas, não devem
ser utilizados para além de sua necessidade, pois sua utilização sem avaliação
constante de acompanhamento gerencial sistemático e revisões científicas regulares
pode constituir-se em ferramenta com possibilidades de cristalizar ações de
planejamento, de inovações, ou seja, os gestores podem ficar desestimulados e não
buscar mais as renovações e inovações. Assim sendo, o protocolo gera a
necessidade de os gestores estarem atentos e avaliarem a sua eficácia
constantemente (SCHEIND et al., 2003).
Diante das considerações anteriores, pode-se afirmar que a PBE
tem se configurado em um paradigma de grande relevância para a enfermagem no
cuidar dos pacientes. Assim, por acreditar que esse modelo propicia a melhoria na
qualidade da assistência de enfermagem, diminui os riscos para o paciente e equipe
de saúde, dentre outros fatores, é o que selecionamos como referência para
embasar teoricamente a presente investigação.
2 OBJETIVOS
49 2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Propor uma metodologia de ensino para estudantes da 2ª série do
curso de Enfermagem da UEL, para a avaliação do risco de desenvolvimento da
úlcera por pressão, em pacientes internados em unidade médico-cirúrgica, e
observação do uso de ações de prevenção pelos profissionais, de acordo com o
referencial da prática baseada em evidência.
2.2 Objetivos específicos
2.2.1 Identificar se, após um workshop sobre a prática baseada em evidência e
apresentação das evidências para prevenção da UP, os estudantes foram
capazes de reconhecer o risco para úlcera por pressão e a ocorrência do
problema em pacientes da Unidade Masculina do HUL.
2.2.2 Investigar se, após um workshop sobre a prática baseada em evidência e
apresentação das evidências para a prevenção da UP, os estudantes foram
capazes de identificar as ações para a prevenção de UP, utilizadas ou não
pelos enfermeiros do HUL, por meio da análise dos registros das prescrições
de enfermagem em prontuários.
2.2.3 Revelar o significado da experiência dos estudantes da 2ª série do curso de
enfermagem da UEL, referente a metodologia proposta.
3 MATERIAL E MÉTODO
51 3 Material e Método
3.1 Tipo de estudo
A pesquisa foi desenvolvida a partir da utilização de métodos
quantitativos e qualitativos, com delineamento descritivo. A coleta de dados foi
realizada em 3 fases. A primeira constou de um workshop com estudantes de
graduação e ocorreu no mês de outubro de 2012. A segunda foi desenvolvida pela
docente/pesquisadora tendo os estudantes como auxiliares de pesquisa e foi
realizada com pacientes que estavam internados durante 15 dias sequenciais, nos
meses de novembro e dezembro de 2012. A terceira fase foi realizada com os
estudantes no mês de dezembro de 2012.
3.2 Procedimentos éticos
Para o desenvolvimento deste projeto de pesquisa foi atendido o que
consta na Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, quanto à pesquisa
envolvendo seres humanos (BRASIL, 1998).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UEL
(ANEXO A), juntamente com os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido e
Termo de Confidencialidade e Sigilo (APÊNDICES A, B e C).
Os Termos de Consentimento foram obtidos dos estudantes
participantes na primeira e terceira fase da pesquisa (APÊNDICE A) e dos pacientes
ou familiares dos pacientes que não apresentavam condições físicas ou psicológicas
de fazê-lo, na segunda fase (APÊNDICE B).
O Termo de Confidencialidade e Sigilo foi obtido da pesquisadora e
dos estudantes que se comprometeram a manter sigilo sobre todas as informações
obtidas do prontuário do paciente na coleta de dados correspondente à segunda
fase da pesquisa (APÊNDICE C e C1).
52 3 Material e Método
3.3 Caracterização do local do estudo
A primeira fase da pesquisa foi realizada por meio de workshop em
sala de aula e laboratório, nas dependências do Centro de Ciências da Saúde, do
HUL, da UEL. A sala com capacidade para 30 estudantes, possuía infraestrutura
adequada para o desenvolvimento da atividade, era silenciosa e dispunha de
equipamentos de multimídia, cadeiras confortáveis, configurando-se como ambiente
propício para o workshop. O laboratório estava equipado com materiais e
equipamentos para treinamento dos procedimentos e técnicas fundamentais para a
enfermagem.
Para a segunda fase, a pesquisa foi desenvolvida na Unidade
Médico-Cirúrgica Masculina do HUL, um órgão suplementar da UEL, e o único
hospital público de grande porte localizado no norte do Estado do Paraná. A
instituição atende a população de Londrina, da região norte do Paraná, bem como a
de algumas cidades dos Estados de São Paulo e Mato Grosso do Sul. Possui
capacidade para 333 leitos, distribuídos em 6 unidades de internação (médico-
cirúrgica masculina, médico-cirúrgica feminina, pediatria, maternidade, moléstias
transmissíveis e tisiologia). Todos os leitos estão disponíveis ao Sistema Único de
Saúde (SUS): 289 no próprio HUL e 44 conveniados com a Maternidade Municipal
de Londrina. Possui ainda 120 salas de consultas no Ambulatório Hospital das
Clínicas e 7 salas cirúrgicas.
A Unidade Masculina do HUL é uma unidade de internação, com
capacidade para 67 leitos. Atende pacientes adultos e idosos em quase todas as
especialidades médico-cirúrgicas: bucomaxifacial, cardiologia, endocrinologia,
gastroenterologia, hematologia, nefrologia, neurologia, oftalmologia, oncologia,
otorrinolaringologia, plástica, pneumologia, psiquiatria, reumatologia, urologia e
vascular.
A equipe de trabalho dessa unidade é composta por 11 enfermeiros,
31 técnicos de enfermagem, 24 auxiliares de enfermagem, 4 técnicos
administrativos, 2 atendentes de enfermagem e 7 auxiliares operacionais. O método
53 3 Material e Método
de trabalho é o cuidado integral, em que um auxiliar ou técnico de enfermagem é
responsável por duas enfermarias, com 6 leitos cada uma, em turnos de 6 horas
durante o dia e 12 horas à noite. Em cada turno de trabalho são escalados 2
enfermeiros para a supervisão da assistência de enfermagem e um enfermeiro para
as atividades gerenciais (chefe de setor) com carga horária de oito horas diárias.
A SAE no referido hospital está implantada em todas as unidades de
internação, porém, não em todas as fases conforme preconizado: Histórico de
Enfermagem, Exame Físico, Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição da Assistência
de Enfermagem, Evolução da Assistência de Enfermagem, Relatório de
Enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009). Nas Unidades
Pronto-Socorro Masculina e Feminina e na Unidade Tisiologia, a SAE é realizada e
registrada pelos enfermeiros somente na fase de prescrição de enfermagem. A
evolução é feita apenas para pacientes graves e registrada no espaço do prontuário
designado para anotação de enfermagem pela equipe. Nas unidades críticas, como
UTI Neonatal, Pediátrica e Adulto, além da prescrição de enfermagem, é realizada a
evolução de enfermagem para todos os pacientes. A prescrição de enfermagem é
informatizada em todas as unidades e foi elaborada propondo intervenções de
acordo com as necessidades humanas básicas. A informatização foi desenvolvida
pela equipe técnica de informática do HUL, juntamente com a Comissão da SAE.
Essa comissão é constituída pela Diretoria de Enfermagem, cuja composição é de
enfermeiros da Diretoria de Enfermagem e docentes do Departamento de
Enfermagem. Tem por finalidade revisar, avaliar e inovar a SAE já implantada na
instituição.
Atualmente, na Unidade Masculina, os enfermeiros realizam a SAE,
coletando dados na internação e registrando-os no campo das anotações da
prescrição de enfermagem. A prescrição de enfermagem é realizada diariamente
para todos os pacientes, enquanto o registro da evolução da assistência de
enfermagem é feito para os pacientes graves.
Embora a SAE não seja implementada em todas as fases, destaca-
se que é de fundamental importância que as fases sejam realizadas, visto que, na
prática, elas não se separam, mas se sobrepõem e ajudam o enfermeiro a abordar,
54 3 Material e Método
de forma lógica, as situações que podem causar problemas e, por consequência, na
solução de problemas. Acrescenta-se que através da SAE exige-se do enfermeiro
pensamento crítico/raciocínio clínico e não apenas executante de tarefas. Dessa
forma, pode-se atingir metas de enfermagem como as que se referem a evitar a
doença e promover, manter e recuperar a saúde, promover, o máximo possível, a
sensação de bem-estar; proporcionar cuidados eficientes e de baixo custo,
atendendo as necessidades individuais e estar sempre procurando maneiras de
melhorar a satisfação do seu cliente em relação aos cuidados prestados (ALFARO-
LEFREVE, 2005; CARPENITO-MOYET, 2007).
A Unidade Masculina é uma das unidades que compõe o campo de
estágio dos estudantes do curso de graduação de Enfermagem da UEL, no módulo
Práticas do Cuidar.
Os estágios acontecem 3 vezes por semana, no período da tarde, e
uma vez por semana, no período matutino. São desenvolvidas, com os estudantes,
atividades relacionadas à assistência de enfermagem, que visam alcançar as
seguintes competências: identificação do conceito e da importância do cuidado na
enfermagem, conhecimento do complexo hospitalar, relacionando-o ao atendimento
das necessidades humanas básicas do paciente hospitalizado, conhecimento e
aplicação dos princípios de biossegurança; desenvolvimento de ações de
enfermagem, atendendo a necessidade de higiene, conforto e segurança e
integridade da pele, manutenção dos sinais vitais, nutrição, eliminação, terapêutica e
desenvolvimento de ações de enfermagem através da aplicação da SAE.
Os docentes do módulo supervisionam diretamente um grupo de 7 a
8 estudantes, dividindo as atividades com os mesmos entre cuidados e medicação.
3.4 População/amostra
A amostra foi constituída de acordo com as fases da pesquisa.
55 3 Material e Método
3.4.1 Primeira Fase
Estudantes da 2ª série do curso de enfermagem que concordaram
em participar da pesquisa, tinham terminado o módulo Práticas do Cuidar e
participaram do treinamento da PBE, de acordo com as diretrizes estabelecidas pela
NPUAP/EPUAP (2009). Participaram 8 estudantes, 7 do sexo feminino e um
masculino, idade entre 19 e 31 anos.
A inclusão dos 8 estudantes nesta fase refere-se ao mesmo grupo
que desenvolveu atividades práticas/estágio, na Unidade Masculina do HUL, por
período de 20 dias, totalizando 120 horas, com a pesquisadora no módulo Práticas
do Cuidar.
3.4.2 Segunda Fase
Para atender os objetivos 2.2.1 e 2.2.2 os estudantes convidaram
todos os pacientes admitidos na Unidade Masculina durante 15 dias sequenciais,
nos meses de novembro e dezembro de 2012, acamados ou restritos à cadeira e
que aceitaram participar da pesquisa, totalizando 21 pacientes. Os dados foram
coletados dos pacientes que apresentaram risco para o desenvolvimento da UP e de
seus prontuários. Também foram incluídos todos os pacientes com UP independente
do nível de risco.
3.4.3 Terceira Fase
Foram incluídos todos os estudantes que participaram da primeira e
segunda fase da pesquisa.
3.5 PROCEDIMENTO DA PESQUISA
3.5.1 Primeira Fase
A primeira fase, como descrita anteriormente, foi realizada com os
estudantes da 2ª série que tinham concluído o módulo Práticas do Cuidar no
56 3 Material e Método
primeiro semestre de 2012 e que também participaram do workshop sobre UP. O
workshop teve duração de 60 horas com atividades teóricas e práticas e constou de
temas pertinentes ao tema UP (APÊNDICE E). O workshop foi oferecido como
atividade de extensão e ao final da atividade, os estudantes receberam certificado
de participação.
Conforme descrito anteriormente, o workshop foi realizado em sala
de aula, nas dependências do Centro de Ciências da Saúde da UEL, prédio anexo
ao HUL. Foram utilizadas estratégias didáticas pautadas em metodologias ativas de
ensino-aprendizado e conteúdos provenientes das diretrizes para prevenção da UP,
considerando o referencial da PBE (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY
PANEL AND EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009).
Após os três dias de atividades teóricas, foram desenvolvidas
atividades teórico-práticas no laboratório de enfermagem com a finalidade de
desenvolver a habilidade de avaliação do risco para UP. Essa avaliação foi realizada
por meio de simulação em contexto de indivíduo que apresentava risco para UP e
utilizou-se um manequim.
Após essa atividade foi iniciada a segunda fase da pesquisa.
3.5.2 Segunda Fase
Para alcançar os objetivos 2.2.1 e 2.2.2, realizou-se um estudo
prospectivo, com o acompanhamento de pacientes hospitalizados na Unidade
Masculina, para identificação do risco e a ocorrência de UP e análise dos registros
referentes às prescrições de enfermagem. A coleta de dados foi realizada pelos
estudantes (que se dividiram em duplas) com acompanhamento da
pesquisadora/docente, utilizando instrumentos de coleta de dados para avaliação do
risco para UP pela Escala de Braden, avaliação da pele e identificação dos registros
em prontuário (APÊNDICE D, ANEXO B e C).
A Escala de Braden utilizada na avaliação de risco para UP é um
instrumento validado e adaptado para a língua portuguesa por Paranhos (1999),
57 3 Material e Método
com o objetivo de identificar os pacientes que possuem risco para o
desenvolvimento da UP. De acordo com ela, são avaliados seis fatores de risco
(subescalas) no cliente: 1) percepção sensorial, referente à capacidade do cliente de
reagir significativamente ao desconforto relacionado à pressão; 2) umidade, que se
refere ao nível em que a pele é exposta à umidade; 3) atividade, que avalia o grau
de atividade física; 4) mobilidade, referente à capacidade do cliente em mudar e
controlar a posição de seu corpo; 5) nutrição, a qual retrata o padrão usual de
consumo alimentar do cliente; 6) fricção e cisalhamento, referentes à dependência
do cliente para a mobilização e o posicionamento no leito (ANEXO D).
Cada subescala possui uma pontuação e, ao final da avaliação do
paciente, chega-se à pontuação total, identificando o risco que o paciente possui
para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Escore menor ou igual a 9 significa
risco muito alto; de 10 a 12 significa risco alto; de 13 e 14, apresenta risco
moderado; de 15 a 18 apresenta baixo risco; enquanto escores maior ou igual a 19
significa sem risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão (WOUND
OSTOMY AND CONTINENCE NURSES SOCIETY, 2010).
No primeiro dia do período estabelecido para a coleta de dados (22
de novembro de 2012), todos os pacientes que estavam internados na Unidade e
constavam do censo e que estavam restritos ao leito ou à cadeira ou que tinham UP
foram convidados a participar do estudo e a assinar o Termo de Consentimento.
Para os que não tinham condições de fornecer consentimento, a autorização para
participar foi solicitada aos familiares que estavam no hospital como
acompanhantes. A solicitação para a participação foi feita individualmente,
informando o paciente ou o familiar sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa
(APÊNDICE B).
A coleta de dados foi iniciada por meio da avaliação do risco para
UP com a aplicação da Escala de Braden (ANEXO B) para identificação dos
subescores e do escore total que foram registrados no instrumento. Em seguida,
procedeu-se a inspeção da pele e registro no instrumento (APÊNDICE D). Para os
pacientes que apresentavam UP a localização e classificação foram registradas no
instrumento e foi solicitada a autorização para registro fotográfico da lesão. As
58 3 Material e Método
imagens das UPs foram utilizadas posteriormente como material de apoio para as
discussões dos casos com os estudantes.
As avaliações subsequentes desses pacientes e dos que internaram
posteriormente foram feitos diariamente pelos estudantes e pesquisador/docente até
a alta, transferência, óbito ou o término do período estabelecido para a coleta de
dados.
Para a coleta de dados, referentes ao objetivo 2.2.2, a revisão do
prontuário de cada paciente, considerando as prescrições e as anotações de
enfermagem, também foi feita pelos estudantes em duplas com acompanhamento
da pesquisadora/docente. Os dados foram registrados em instrumento adaptado a
partir do estudo de Simão (2010) com itens referentes à identificação no prontuário
do Escore total da Escala de Braden, a classificação como paciente em risco para
UP, condições da pele e as ações prescritas pelo enfermeiro referentes ao risco ou
ao cuidado com a UP (ANEXO C).
Diariamente, após o término da coleta de dados, o grupo de
estudantes e a pesquisadora se reuniram em sala para a discussão do que havia
sido realizado: apresentação das avaliações com o paciente, intervenções prescritas
para os pacientes com risco e com UP, além de outros problemas encontrados.
3.5.3 Procedimentos para análise dos dados
Os dados coletados foram transcritos pela pesquisadora para uma
planilha do aplicativo Microsoft Excel e foi feita a validação por meio de dupla
digitação. Posteriormente foram exportados e analisados por meio de estatística
descritiva.
Para verificar a associação entre as variáveis, os dados foram
submetidos ao teste exato de Fisher (FISHER, 1935). Além disso, a quantificação
dessa associação foi mensurada por meio de modelos de regressão logística
(HOSMER; LEMESHOW, 1989) onde se calculou o Odds Ratio bruto (OR) com seus
respectivos intervalos de confiança de 95%. Essas análises estatísticas foram
realizadas com a utilização do software estatístico SAS® 9.0. Valores de p menores
59 3 Material e Método
que 0,05 foram considerados significativos.
Foi utilizado também o teste t de Student, o qual consiste em
comparar duas médias provenientes de amostras não pareadas. Para a realização
desse procedimento foi utilizado o procedimento PROC TTEST do software SAS ®
9.0. Valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos.
Utilizou-se também a análise de variância (ANOVA)
(MONTGOMERY, 2000). Esse procedimento foi realizado através do software SAS®
9.0, utilizando a PROC GLM. Valores de p menores que 0,05 foram considerados
significativos.
3.5.4 Terceira Fase
A terceira fase atendeu o objetivo 2.2.3 que buscou revelar o
significado da experiência dos estudantes, referente à avaliação do risco de
pacientes para desenvolvimento da UP e às ações de prevenção utilizadas pelos
profissionais.
Os dados foram coletados a partir das discussões em grupo
realizadas com os estudantes participantes das atividades da pesquisa que teve
como moderadora a própria pesquisadora e que foram gravadas. Segundo Flick
(2009), a discussão em grupo é utilizada quando se tem um pequeno número de
pessoas reunidas discutindo coletivamente sobre um tema, problema, alternativas
para os problemas, dentre outros. Por meio das discussões pode-se estabelecer a
análise das opiniões individuais e chegar-se a uma opinião compartilhada, comum a
todos os participantes.
O autor supracitado coloca ainda que uma das formas de grupo, ou
seja, de formação de grupo com fins metodológicos são os grupos chamados reais
ou naturais, isto é, aqueles que são reunidos para fins de pesquisa, de acordo com
critérios determinados, na qual todos os membros partem de uma história de
interação compartilhada em relação ao assunto em discussão, já tendo então
desenvolvido formas de atividades e padrões subjacentes de significados.
60 3 Material e Método
Destaca-se que, em grupos homogêneos, os membros são
passíveis de comparação nas dimensões fundamentais relativas à questão de
pesquisa e possuem formação homogênea (FLICK, 2009).
Denota-se que as discussões em grupo são mais do que entrevistas
de questões norteadoras, pois há interação entre os participantes, o que permite que
os mesmos desenvolvam novas ideias a partir das falas dos demais membros do
grupo.
Antes de iniciar a reunião em grupo foi solicitada a permissão dos
estudantes para a gravação das entrevistas e a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A). Para preservar o anonimato, as
falas provenientes das discussões foram identificadas com códigos previamente
determinados pela pesquisadora, isto é, cada estudante foi identificado com as letras
A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7 e A8.
Para a discussão no grupo foi utilizada a seguinte questão
norteadora: — Fale-me o que significou para você a experiência de ter participado
das etapas anteriores da pesquisa sobre a prevenção da úlcera por pressão.
Ressalta-se que, da questão norteadora, o pesquisador/moderador
elaborou um roteiro de perguntas, somente para seu controle, que permitisse o
direcionamento da discussão sobre o tema UP no que se refere a: estágios da
úlcera por pressão, fatores de risco, medidas preventivas, avaliação do paciente,
uso da Escala de Braden (APÊNDICE F). As discussões continuaram até o momento
em que o pesquisador/moderador identificou que a discussão de um tópico havia
sido saturada/esgotada, ou seja, coube à mesma tomar a decisão de encerrar a
discussão quando percebeu que todos os temas propostos no roteiro haviam sido
contemplados e para isso adotou como critério a convergência nas falas dos
estudantes (FLICK, 2009; BARDIN, 2010).
Assim, em data agendada, logo após o término da segunda fase do
estudo, a pesquisadora reuniu-se com o grupo de 8 estudantes em uma sala nas
dependências do Centro de Ciências da Saúde, selecionada por ser confortável,
com boa ventilação e iluminação e que permitia a privacidade das atividades. A
61 3 Material e Método
reunião teve duração de, aproximadamente, duas horas, e para cada estudante foi
entregue, de forma impressa, a pergunta norteadora, com média de 5 minutos para
reflexão. Após esse tempo foi aberta à palavra para quem quisesse iniciar as
discussões, sendo orientada a importância de que todos expusessem suas ideias e
opiniões. Assim, aleatoriamente, os estudantes foram verbalizando as suas
experiências e, no momento em que começou a ocorrer a convergência das falas
em relação ao fenômeno estudado sobre a UP, a pesquisadora/moderadora
encerrou as discussões (BARDIN, 2010).
As discussões gravadas foram posteriormente transcritas na íntegra
para análise com identificação e categorização dos temas mais comuns. A técnica
utilizada para a análise dos dados foi Análise de Conteúdo, definida como
um conjunto de técnicas de análise das comunicações, com a finalidade de obter, por meio de procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, os indicadores que permitem deduzir conhecimentos relativos às condições de produção e recepção destas mensagens (BARDIN, 2010, p. 42).
Na análise de conteúdo, denomina-se unidade de contexto a
resposta obtida em relação ao tema, representando a parte mais ampla do conteúdo
a ser analisado; as unidades de registro ou unidades de significação são as frases
ou palavras significativas em relação ao tema estudado, enquanto os significados
representam o material principal da análise.
Conforme Bardin (2010), a análise de conteúdo ocorre por meio de
três etapas: pré-análise, exploração dos materiais e tratamento dos resultados.
1 Pré-análise
É o momento em que se dá a escolha do material a ser analisado
mediante uma organização que se processa em algumas fases, a seguir.
a) LEITURA FLUTUANTE: é o momento em que o pesquisador tem o primeiro contato
com o material a ser analisado, deixando-se sensibilizar pelas impressões e
62 3 Material e Método
orientações do conteúdo. Nesta etapa, podem ser formulados os objetivos e as
hipóteses, definindo-se o corpo do trabalho (BARDIN, 2010). Neste estudo, os
objetivos foram previamente formulados, consistindo apenas em uma fase de leitura
das unidades de contexto.
b) ESCOLHA DOS DOCUMENTOS: através dos princípios da exaustividade,
representatividade, homogeneidade e adequação, o pesquisador, nessa fase,
escolhe as unidades de contexto que poderão fornecer dados sobre o problema em
estudo. A exaustividade nada mais é do que garantir que todos os documentos
sejam analisados; a representatividade é a seleção dos documentos que realmente
refletem o problema do estudo; a homogeneidade refere-se a utilizar a mesma
técnica para a escolha dos documentos e ter as mesmas características, e a
adequação proporciona materiais que mostram informações adequadas aos
objetivos da pesquisa (BARDIN, 2010). Neste estudo, a transcrição das falas no
grupo de discussão foi considerada como documento de análise.
c) FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES E OBJETIVOS: é uma etapa que pode ou não estar
presente, partindo-se de ideias pré-concebidas. Neste trabalho, optou-se por ideias
pré-concebidas, determinadas pelos objetivos traçados, isto é, previamente
determinadas, acreditando que, com a implantação de uma nova metodologia de
ensino, através da PBE, o aprendizado tenha resultados mais significativos.
d) REFERENCIAÇÃO DOS ÍNDICES E ELABORAÇÃO DOS INDICADORES: é a fase de
indicação dos núcleos de significados, que se dá por meio do recorte dos discursos,
ou seja, é o momento de identificar as frequências de certas palavras, expressões e
até temas. Assim sendo, identificam-se as possíveis categorias e subcategorias
advindas dos discursos.
e) PREPARAÇÃO DO MATERIAL: através da transcrição fiel das falas das discussões
realizadas, o material foi codificado, e os dados brutos foram transformados e
agregados em núcleos, descrevendo as características do conteúdo.
2 Exploração dos materiais
Esta fase nada mais é do que administrar sistematicamente as
decisões tomadas anteriormente. Nela, é realizada a exploração profunda dos
materiais explorados e que serão submetidos à análise dos princípios, pressupostos
63 3 Material e Método
e referencias teóricos adotados nas investigações (BARDIN, 2010).
Assim, nessa fase, os dados brutos do material foram codificados,
com a finalidade de construir as categorias ou o núcleo de compreensão do texto e
subcategorias, a partir das unidades de registro ou unidade de significação.
Categoria é o termo utilizado para expressar elementos ou aspectos
que possuem as mesmas características, os quais são ordenados de acordo com as
semelhanças; é o registro do que cada unidade tem em comum com as outras. As
categorias são obtidas por meio da convergência das subcategorias (MARTINS,
2008).
3 Tratamento dos resultados
Consiste na última fase da análise de conteúdo. As categorias são
interpretadas e fundamentadas de acordo com a literatura pertinente, subsidiando o
processo reflexivo.
4 RESULTADOS
65
4 Resultados
Os resultados da pesquisa são apresentados segundo seus
objetivos específicos.
4.1. Identificação do risco para úlcera por pressão e a ocorrência do problema
As Tabelas de número 1 a 11 apresentam os resultados que foram
alcançados pelos estudantes e a pesquisadora em relação ao problema em
pacientes da Unidade Masculina do HUL.
No período estabelecido para a coleta de dados, 21 pacientes da
Unidade Masculina do HUL atenderam os critérios para inclusão no estudo.
A Tabela 1, abaixo, apresenta o número de pacientes internados na
unidade em cada um dos 15 dias do estudo, o número de pacientes novos avaliados
diariamente e o número de pacientes em risco que foram incluídos no estudo.
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes internados na Unidade Masculina, avaliados e
em risco para desenvolver úlcera por pressão por dia. Londrina, PR, 2012
Período do
estudo
Nº de pacientes
internados
Nº de pacientes
novos avaliados
diariamente
Nº de pacientes
em risco, incluídos
no estudo
diariamente
1º dia 47 47 10
2º dia 50 7 3
3º dia 45 2 1
4º dia 47 8 -
5º dia 49 12 3
6º dia 43 2 1
7º dia 47 6 1
8º dia 47 5 -
9º dia 45 3 -
10º dia 46 4 -
11º dia 43 4 -
12º dia 46 3 1
13º dia 50 10 1
14º dia 47 6 -
15º dia 52 5 -
Total 704 124 21
66
4 Resultados
No primeiro dia de avaliação, verificou-se que, dos 47 pacientes que
se encontravam internados na Unidade Masculina do HUL, 10 pacientes
apresentavam risco para o desenvolvimento da UP. Posteriormente, novos
pacientes com risco para desenvolvimento de UP foram incluídos e foram avaliados
para seguimento pelos estudantes e pesquisadora/docente. Ao final do período da
coleta de dados, 21 pacientes foram avaliados.
Na sequência, apresenta-se a Tabela 2 com a faixa etária dos
pacientes participantes do estudo.
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes considerando a faixa etária. Londrina, PR,
2012
Faixa etária Frequência Porcentagem
19-39 anos 8 38,10
40-59 anos 9 42,86
≥60 anos 4 19,05
Total 21 100
A idade mínima dos pacientes foi 19 anos e a máxima 86. A idade
média foi 44,76 (DP=19,79) e mediana 47.
Quanto à cor da pele 14 (66,67%) tinham pele branca, 4 (19,05%)
negra, 2 (9,52%) amarela e 1 (4,76%) parda.
Os diagnósticos médicos dos pacientes estão apresentados na
Tabela 3, considerando-se as categorias do Código Internacional das Doenças (CID-
10).
67
4 Resultados
Tabela 3 – Distribuição da frequência e porcentagem da categoria do diagnóstico
médico principal dos pacientes da Unidade Masculina, agrupados pelas categorias
do CID-10. Londrina, PR, 2012
Categoria do diagnóstico médico principal Frequência Porcentagem
Doenças do sistema osteomuscular e do tecido
conjuntivo
9 42,86
Doenças do sistema nervoso 6 28,57
Doenças do aparelho digestivo 3 14,29
Doenças do aparelho genitourinário 1 4,76
Doenças da pele e do tecido subcutâneo 1 4,76
Doenças do aparelho circulatório 1 4,76
Total 21 100
Os diagnósticos mais comuns foram as doenças referentes ao
sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (42,86%), seguidas das doenças do
sistema nervoso (28,57%). As doenças do sistema osteomuscular mais frequentes
foram as fraturas de membros inferiores e superiores, restringindo os pacientes ao
leito.
Dos 21 pacientes avaliados, ao término do período de coleta de
dados, 7 (33,33%) tiveram alta hospitalar, 13 (61,91%) permaneceram internados e
1 (4,76%) foi a óbito.
Em relação ao tempo de internação dos pacientes na unidade antes
do início da coleta de dados, a média foi 3,33 dias (DP=5,05), mediana 1, mínimo 0
e máximo de 17 dias. Quanto ao tempo de internação hospitalar antes do início da
coleta de dados, obteve-se a média de 14,10 dias (DP=16,78), mediana 7, mínimo 0
e máximo de 60 dias.
Os 21 pacientes que participaram do estudo tiveram entre 2 e 15
avaliações quanto ao risco para UP, com média de 8,67 avaliações (DP=4,66). Nas
Tabelas 4 a 7 e Figura 1 são apresentados os resultados das avaliações
considerando o escore total e subescores da Escala de Braden.
68
4 Resultados
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes quanto ao número de avaliações referente ao
risco para UP. Londrina, PR, 2012
Nº de avaliações Frequência %
2–4 5 23,8
5–7 5 23,9
8–10 3 14,3
11–13 2 9,5
14–15 6 28,5
Total 21 100
No primeiro dia de avaliação dos pacientes, considerando o escore
total da Escala de Braden, o escore mínimo foi 6, o máximo 19, média 11,9
(DP=3,81) e mediana 13. Identificou-se que somente um paciente não tinha risco
para UP na primeira avaliação (Tabela 5).
Tabela 5 – Distribuição dos pacientes em relação ao escore total da Escala de
Braden da primeira avaliação, segundo o nível de risco. Londrina, PR, 2012
Nível de risco Frequência %
Risco muito alto (≤9) 7 33,33
Risco alto (10-12) 3 14,29
Risco moderado (13–14) 7 33,33
Baixo risco (15–18) 3 14,29
Sem risco (≥19) 1 4,76
Total 21 100
69
4 Resultados
Considerando as subescalas, observou-se que na primeira avaliação
as menores médias foram obtidas nos domínios Atividade e Fricção (Tabela 6)
Tabela 6 – Distribuição dos valores mínimo, máximo, médio, mediano e desvio-
padrão dos subescores da Escala de Braden da primeira avaliação. Londrina, PR,
2012
Percepção
sensorial
Umidade Atividade Mobilidade Nutrição Fricção
Média 3,10 2,67 1,19 1,57 2,19 1,19
Desvio-
padrão
1,22 1,15 0,68 0,68 1,17 0,40
Mediana 4 3 1 1 2 1
Mínimo 1 1 1 1 1 1
Máximo 4 4 4 3 4 2
Tabela 7 – Distribuição dos valores mínimo, máximo, médio, mediano e desvio-
padrão dos subescores da Escala de Braden de todas as avaliações. Londrina, PR,
2012
Variáveis Média Desvio-
padrão
Mediana Mínimo Máximo
Percepção sensorial
Umidade
Atividade
Mobilidade
Nutrição
Fricção e cisalhamento
3,15
2,56
1,15
1,68
2,10
1,12
1,17
1,12
0,63
0,67
0,93
0,32
4,00
3,00
1,00
2,00
2,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
4,00
4,00
4,00
3,00
4,00
2,00
A Figura 1 representa a distribuição das média dos subescores da
Escala de Braden em todas as avaliações realizadas.
70
4 Resultados
0
1
2
3
4
5
6
7
Avaliações
Mé
dia
do
s E
sco
res d
e B
rad
en
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
PercepçãoUmidadeAtividade
MobilidadeNutriçãoFricção
Figura 1 – Médias dos subescores da Escala de Braden em todas as avaliações
Analisando os dados da Tabela 7 e Figura 1 observa-se que a maior
média durante todo o período de observação foi na subescala Percepção Sensorial,
indicando que os pacientes avaliados apresentavam pouca limitação na capacidade
de reagir à pressão relacionada com o desconforto. As menores médias foram na
subescala Atividade e na subescala Fricção e Cisalhamento, evidenciando o baixo
grau de atividade física dos pacientes que estavam confinados ao leito ou à cadeira
e que requeriam assistência de moderada a máxima para se moverem.
Quanto à avaliação das condições da pele dos pacientes, no
primeiro dia de coleta de dados da pesquisa, identificou-se que 13 (61,90%)
apresentavam úlcera por pressão e 8 (38,10%) apresentavam pele íntegra. A Tabela
a seguir apresenta a distribuição dos pacientes em relação às condições da pele nas
15 avaliações.
71
4 Resultados
Tabela 8 – Distribuição dos pacientes nas 15 avaliações em relação às condições
da pele. Londrina, PR, 2012
Pele íntegra Presença de UP
Avaliações n (%) n (%) Total
1 8 (38,10) 13 (61,90) 21 (100,0)
2 7 (33,33) 14 (66,67) 21 (100,0)
3 6 (31,58) 13 (68,42) 19 (100,0)
4 3 (17,65) 14 (82,35) 17 (100,0)
5 2 (12,50) 14 (82,35) 16 (100,0)
6 2 (13,33) 13 (86,67) 15 (100,0)
7 2 (14,29) 12 (85,71) 14 (100,0)
8 2 (18,18) 9 (81,82) 11 (100,0)
9 2 (22,22) 7 (77,78) 9 (100,0)
10 2 (22,22) 7 (77,78) 9 (100,0)
11 2 (25,00) 6 (75,00) 8 (100,0)
12 1 (16,67) 5 (83,33) 6 (100,0)
13 1 (16,67) 5 (83,33) 6 (100,0)
14 1 (16,67) 5 (83,33) 6 (100,0)
15 1 (25,00) 3 (75,00) 4 (100,0)
Identifica-se pela tabela acima a grande frequência de UP nos
pacientes avaliados.
Na primeira avaliação, os 13 que tinham UP apresentavam 25
lesões, com média de 1,92 úlcera/paciente.
A distribuição das 25 úlceras, segundo a localização e a
classificação, está apresentada na Tabela 9.
72
4 Resultados
Tabela 9 – Distribuição das 25 úlceras identificadas na 1ª avaliação dos pacientes,
segundo a localização e classificação. Londrina, PR, 2012
Localização Estágio da UPP
I II III IV Não classificável Total
Sacral 3 (12,0%) 2 (8,0%) 3 (12,0%) 2 (8,0%) 1 (4,0%) 11 (44,0%)
Trocantérica 1 (4,0%) 0 (0,0%) 1 (4,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (8,0%)
Calcâneo 2 (8,0%) 2 (8,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (8,0%) 6 (24,0%)
Maléolo 0 (0,0%) 4 (16,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 4 (16,0%)
Cotovelo 2 (8,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (8,0%)
Total 8 (32,0%) 8 (32,0%) 4 (16,0%) 2 (8,0%) 3 (12,0%) 25 (100,0%)
Observa-se que 16 (64%) UPs eram de estágio/grau I ou II. Na
segunda avaliação, mais um paciente que tinha pele íntegra desenvolveu UP na
região do calcâneo em estágio I, totalizando 26 UPs em 14 pacientes, com média de
1,85 úlcera/paciente. Ao final do acompanhamento, 5 pacientes mantiveram a pele
íntegra e 16 apresentavam UP, totalizando 29 lesões.
Para explorar a possível associação entre o escore da Escala de
Braden dos pacientes e a presença de UP, na Tabela 10 é apresentada a
distribuição da média (DP), mediana, valores mínimo e máximo do escore total da
Escala de Braden da primeira avaliação, considerando os pacientes com e sem UP
durante o período do estudo.
Tabela 10 – Distribuição da média, mediana, desvio-padrão, mínimo e máximo do
escore total da Escala de Braden na presença e ausência de UP. Londrina, PR,
2012
Escore total
Úlcera por pressão
N Média Desvio-padrão Mínimo Mediana Máximo
Ausência 5 11,00 3,87 6,00 12,00 15,00
Presença 16 12,19 3,87 6,00 13,00 19,00
p-valor referente ao test t de Student=0,5562 IC(95%)=-5,33 2,96
73
4 Resultados
Observa-se que os pacientes que apresentaram UP tiveram escore
médio maior do que os que não apresentavam UP, porém, a diferença não teve
significância estatística.
Na Tabela 11 são apresentados os testes de associação e sua
quantificação (Odds Ratio bruto) entre as variáveis faixa etária, cor, tipo de saída,
diagnóstico médico principal, nível de risco para UP, com a presença e ausência de
úlcera por pressão.
74
4 Resultados
Tabela 11 – Associações e quantificação entre as variáveis: faixa etária, cor, tipo de
saída, diagnóstico principal, nível de risco para UP, com a presença ou ausência de
úlcera por pressão. Londrina, PR, 2012
Úlcera por pressão
Total p-valor Odds Ratio bruto
IC (95%)
Ausência n (%)
Presença n (%)
Faixa Etária
19-39 anos 3 (14,29) 5 (23,81) 8 (38,10) 0,5542 1,000 Referência
40-59 anos 1 (4,76) 8 (38,10) 9 (42,86) 4,799 (0,385 ; 59,884)
≥60 anos
1 (4,76) 3 (14,29) 4 (19,05) 1,800 (0,124 ; 26,196)
Cor
Branco+amarelo 2 (9,52) 14 (66,67) 16 (76,17) 0,0630 10,499 (1,029 ; 107,150)
Negra+parda
3 (14,29) 2 (9,52) 5 (23,81) 1,000 Referência
Tipo de saída
Alta 1 (4,76) 6 (28,57) 7 (33,33) 0,7049 -- --
Transferência + hospitalizado 4 (19,05) 9 (42,86) 13 (61,90) -- --
Óbito
0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) -- --
Diagnóstico principal
Doenças do aparelho genitourinário 0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) 0,8461 -- --
Doenças do sistema nervoso 2 (9,52) 4 (19,05) 6 (28,57) -- --
Doenças do aparelho circulatório 0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) -- --
Doenças do aparelho digestivo 0 (0,00) 3 (14,29) 3 (14,29) -- --
Doenças da pele e do tec. Subcutâneo
0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) -- --
Doenças do sistema osteomuscular e do tec. conjuntivo
3 (14,29) 6 (28,57) 9 (42,86) -- --
Nível de risco
Muito alto 2 (9,52) 5 (23,81) 7 (33,33) 1,000 -- --
Alto 1 (4,76) 2 (9,52) 3 (14,29) -- --
Moderado 1 (4,76) 6 (28,57) 7 (33,33) -- --
Baixo 1 (4,76) 2 (9,52) 3 (14,29) -- --
Sem risco 0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) -- --
p-valor referente ao teste exato de Fisher
Os resultados do teste apontam que não houve associação entre a
presença de UP e qualquer das variáveis investigadas. Entretanto, pode-se observar
que, em relação à cor da pele, o valor obtido (p=0,0630) estava próximo do nível de
significância, indicando que indivíduos de cor branca e amarela teriam maior chance
de ter UP.
75
4 Resultados
A participação dos estudantes na coleta de dados da pesquisa
permitiu identificar o risco dos pacientes para UP, os fatores de risco e as condições
de integridade da pele, assim como a presença e a evolução das UPs.
4.2. Identificação das ações para prevenção da úlcera por pressão prescritas
ou não pelos enfermeiros
As Tabelas de número 12 a 19 e Figuras de número 2 a 9
apresentam os resultados que atendem ao segundo objetivo específico da presente
pesquisa que se constituiu em investigar se, após o treinamento da PBE, os
estudantes foram capazes de apontar o uso das evidências para a prevenção de UP
utilizadas pelos enfermeiros do HUL, por meio da análise dos registros das
prescrições de enfermagem em prontuários.
Na análise dos prontuários não foi encontrado, em nenhum dos dias
das avaliações, anotações realizadas pelos enfermeiros referentes ao uso da Escala
de Braden e os escores de risco para desenvolvimento de UP.
Quanto ao registro sobre as condições da pele dos pacientes,
durante todos os dias das avaliações, para os pacientes que tinham pele íntegra,
foram encontrados somente 2 registros. Considerando os pacientes que tinham UP
e os dias de avaliação (apresentados anteriormente na Tabela 8), em 30 (21,4%)
prontuários foram encontrados registros sobre a presença da UP. A Tabela 12
apresenta os resultados dos registros pelos enfermeiros nos prontuários sobre a
presença ou ausência de UP.
76
4 Resultados
Tabela 12 – Distribuição dos registros realizados por enfermeiros nos prontuários
quanto à presença ou à ausência de UP. Londrina, PR, 2012
Registro UP
Sim Não
Avaliações n (%) n (%) Total
1 2 (9,52) 19 (90,48) 21 (100,0)
2 2 (9,52) 19 (90,48) 21 (100,0)
3 2 (10,53) 17 (89,47) 19 (100,0)
4 2 (11,76) 15 (88,24) 17 (100,0)
5 3 (18,75) 13 (81,25) 16 (100,0)
6 2 (13,33) 13 (86,67) 15 (100,0)
7 2 (14,29) 12 (85,71) 14 (100,0)
8 3 (27,27) 8 (72,73) 11 (100,0)
9 2 (22,22) 7 (77,78) 9 (100,0)
10 2 (22,22) 7 (77,78) 9 (100,0)
11 2 (25,00) 6 (75,00) 8 (100,0)
12 2 (33,33) 4 (66,67) 6 (100,0)
13 2 (33,33) 4 (66,67) 6 (100,0)
14 2 (33,33) 4 (66,67) 6 (100,0)
15 0 (0,00) 4 (100,0) 4 (100,0)
Observa-se pequena frequência de registros de enfermagem
considerando o número de pacientes que apresentava UP, identificados pelos
estudantes e pela pesquisadora (Tabela 8).
Em relação à classificação (estágio/grau) da UP, em nenhum
prontuário foi encontrado registro de informações. Quanto à anotação em prontuário
referente à região corporal de localização das úlceras por pressão, ocorreu de forma
mais frequente na 1ª e 2ª avaliação em 2 (15,38%) prontuários dos 13 pacientes
com o problema. Nas outras avaliações, somente para um paciente houve o registro
em prontuário.
Os registros em prontuário sobre a prescrição de enfermagem das
medidas de prevenção realizados pelos enfermeiros são apresentados nas figuras a
seguir.
77
4 Resultados
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
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de
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cú
bito
02
04
06
08
01
00
28,57% 28,57%31,58%
35,29%37,50%
40,00%42,86%
45,45%
55,56% 55,56%
62,50%
83,33% 83,33% 83,33%
75,00%
Figura 2 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da medida de prevenção mudança
de decúbito
A Figura 2 mostra que, até a 8ª avaliação, menos de 50% dos
pacientes tiveram prescrição dessa intervenção e que houve aumento dos registros
da 12ª à 14ª avaliação (83,33%).
Figura 3 – Prescrição de enfermagem referente ao uso de colchão especial
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
Porcentagens de uso de colchões especiais
0
20
40
60
80
100
4,76% 4,76% 5,26% 5,88% 6,25% 6,67% 7,14% 9,09% 11,11% 11,11% 12,5% 16,67% 16,67% 16,67%
25,00%
78
4 Resultados
Identificou-se que, durante as 15 avaliações, somente para um
paciente foi prescrito pelos enfermeiros o uso de colchão especial. Entretanto, essa
medida de prevenção está na relação da prescrição de enfermagem informatizada
do HUL como “manter em colchão de viscoelástico, instalar colchão de viscoelástico
e colocar/manter colchão caixa de ovo. O uso do colchão viscoelástico ainda não foi
adquirido pela instituição, estando em processo de licitação para que os mesmos
sejam utilizados no cuidado aos pacientes.
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
Po
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de
Co
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02
04
06
08
01
00
19,05% 19,05%21,05%
23,53% 25,00% 26.67%28,57%
36,36%
44,44% 44,44%
50,00%
66,67% 66,67% 66,67%
50,00%
Figura 4 – Prescrição de enfermagem referente ao uso de coxins
Da 1ª à 11ª avaliação entre 19,5 e 50% dos pacientes tiveram
prescrição para o uso de coxim, e com aumento da frequência de prescrição da 12ª
à 14ª avaliação (66,67%).
79
4 Resultados
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
Po
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02
04
06
08
01
00
0,00% 0,00% 0.00%
11.76%
6,25%
13,33% 14,29%18,18%
22,22% 22,22%25,00%
33,33% 33,33% 33,33%
25,00%
Figura 5 – Prescrição de enfermagem referente ao uso do suplemento nutricional
No HUL, a prescrição do suplemento nutricional é realizada pelo
médico seguindo orientação da nutricionista do hospital. O enfermeiro, juntamente
com esses profissionais, também colabora, identificando a necessidade de
prescrever o uso de suplemento nutricional para os pacientes em risco para
desenvolver UP e com UP. Dessa forma, o que está registrado na prescrição de
enfermagem é a transcrição da prescrição médica em relação ao uso do suplemento
nutricional. No entanto, observa-se na Figura 5 que nos três primeiros dias de
avaliação nenhum paciente teve prescrito o suplemento nutricional. Verificou-se que,
da 12ª à 14ª avaliação, foi prescrito o uso do suplemento nutricional para 33,33%
dos pacientes.
80
4 Resultados
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
Po
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co
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ên
cia
02
04
06
08
01
00
57,14% 57,14%57,89%
64,71%62,50%
60,00%64,29% 63,64%
66,67% 66,67%
75,00%
83,33% 83,33% 83,33%
75,00%
Figura 6 – Prescrição de enfermagem referente ao uso de medidas de prevenção para
proteção da pele em relação a umidade
A medida de prevenção para “controle da incontinência”, no HUL,
refere-se à prescrição de enfermagem da intervenção: aplicar AGE e creme protetor
para a pele em região perineal a cada troca de fraldas. Essa intervenção aplica-se à
prevenção de UP e dermatite associada à incontinência.
Para mais da metade dos pacientes foi encontrada essa prescrição
de enfermagem para controle dos efeitos da incontinência. Na primeira avaliação,
57,14% dos pacientes teve essa prescrição nos prontuários e houve acréscimo da
12ª à 14ª avaliação (83,33%).
81
4 Resultados
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
Po
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02
04
06
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01
00
42.86% 42.86%47.37%
52.94%56.25%
60,00%64,29% 63,64%
66,67%
55.56%
50.00%
66.67% 66.67% 66.67%
75,00%
Figura 7 – Prescrição de enfermagem referente ao uso de hidratantes
A medida de prevenção hidratação da pele, no HUL, refere-se à
prescrição de enfermagem das intervenções aplicar óleo vegetal em superfície
corpórea, aplicar AGE e massagear toda a superfície corpórea.
Observa-se, na Figura 7, que, na primeira avaliação, 42,86%
apresentou na prescrição a hidratação da pele e paulatinamente a frequência foi
aumentando, culminando com 75% na 15ª avaliação.
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
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02
04
06
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01
00
33.33% 33.33%36.84%
41.18%37.50%
40,00%42.86%
45.45% 44.44% 44.44%
50.00%
66.67% 66.67% 66.67%
50,00%
Figura 8 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da medida de prevenção uso de
curativo/cobertura
82
4 Resultados
No HUL, como medida de prevenção, é preconizado o uso de
curativo de proteção/cobertura sobre a pele, porém, o que foi observado é que as
coberturas eram utilizadas em pacientes com UP com o objetivo de tratamento. Não
foi encontrada prescrição de enfermagem para prevenção.
Portanto, a Figura 8 mostra que foi prescrito pelo enfermeiro o uso
do curativo como forma de tratamento em maior frequência (66,67%), da 12ª à 14ª
avaliação.
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
Avaliações
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02
04
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08
01
00
23.81% 23.81%21.05%
17.65% 18.75% 20.00% 21.43%
9.09%11.11% 11.11%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Figura 9 – Prescrição de enfermagem referente ao uso da manutenção da cabeceira
elevada até 30°
No HUL, na prescrição de enfermagem eletrônica, não consta como
medida de prevenção de UP manter a cabeceira elevada em 30º, entretanto, o
enfermeiro pode elaborar essa intervenção e registrar na prescrição de enfermagem.
A Figura 9 mostra que essa medida foi pouco prescrita pelos
enfermeiros. Na 1ª e 2ª avaliação foi prescrito, em 23,81%, no prontuário dos
pacientes, e nenhum registro foi observado da 11ª à 15ª avaliação .
83
4 Resultados
Com base nos resultados apresentados, em relação à prescrição de
enfermagem das medidas de prevenção, decidiu-se pela investigação da possível
associação entre a prescrição da medida de prevenção pelos enfermeiros e a
condição da pele ou a aparência da UP dos pacientes, considerando a classificação
em estágios/graus. Para isso, consideraram-se duas categorias de pacientes: a
categoria UP Avançada para aqueles com UP em estágio III e IV e não classificável
e UP Leve para aqueles com UP em estágio I e II ou com pele íntegra, mas em
risco.
A Tabela 13 mostra os resultados dos testes referentes à exploração
da associação entre o uso das medidas de prevenção com as categorias da UP
Avançada ou Leve.
84
4 Resultados
Tabela 13 – Distribuição do uso das medidas de prevenção na prescrição de
enfermagem, considerando categorias da UP Avançada ou Leve. Londrina, PR,
2012
Úlcera por pressão
Avançada Leve
Mudança de decúbito n (%) n (%) Total p-valor
Sim 3 (14,29) 3 (14,29) 6 (28,57) 0,3544
Não 4 (19,05) 11 (52,38) 15 (71,53)
Colchão
Sim 0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) 1,0000
Não 7 (3,33) 13 (61,90) 20 (95,24)
Coxim
Sim 2 (9,52) 2 (9,52) 4 (19,05) 0,5743
Não 5 (23,81) 12 (57,14) 17 (80,95)
Suplemento nutricional
Sim 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) ---
Não 7 (33,33) 14 (66,67) 21 (100,00)
Controle da incontinência
Sim 4 (19,05) 8 (38,10) 12 (38,10) 1,0000
Não 3 (14,29) 6 (28,57) 9 (42,86)
Hidratação da pele
Sim 3 (14,29) 6 (28,57) 9 (42,86) 1,0000
Não 4 (19,05) 8 (38,10) 12 (57,14)
Uso de curativo
Sim 5 (23,81) 2 (9,52) 7 (33,33) 0,0173
Não 2 (9,52) 12 (57,14) 14 (66,67)
Cabeceira elevada até 30°
Sim 0 (0,00) 5 (23,81) 5 (23,81) 0,1235
Não 7 (33,33) 9 (42,86) 16 (76,19)
p-valor referente ao teste exato de Fisher
Utilizou-se o teste exato de Fisher para verificar se existia
associação entre as prescrições com as categorias da UP (Avançada ou Leve). O
teste apresentou significância estatística (p-valor <0,05) somente para a prescrição
do uso de curativo/cobertura, confirmando que a prescrição era feita para pacientes
com UP de maior profundidade e não para úlceras em estágio I ou II ou para
proteção da pele íntegra, em pacientes em risco. Não foram encontradas
associações entre as prescrições de outras medidas e as categorias da UP.
85
4 Resultados
Também foram investigadas possíveis associações entre a
prescrição das medidas de prevenção e os fatores de risco avaliados pela Escala de
Braden. Para isso, os subescores de cada domínio da Escala foram dicotomizados
considerando duas categorias.
Para a Percepção Sensorial, a categoria SIM incluiu o subescore
referente à condição Completamente Limitada e Muito Limitada e a NÃO para a
condição Levemente Limitada e Ausência de Deficiência Sensorial.
Para a Umidade, a categoria SIM incluiu o subescore referente à
condição Constantemente Molhada e Frequentemente Molhada e a categoria NÃO
para a condição Ocasionalmente Molhada e Raramente Molhada.
Para a Atividade, a categoria SIM incluiu o escore referente à
condição Completamente Imóvel e Muito Limitada e a categoria NÃO para a
condição Levemente Limitada e Nenhuma Limitação.
Para a Mobilidade, a categoria SIM incluiu o escore referente à
condição Completamente Imóvel e Muito Limitada e a categoria NÃO para a
condição Levemente Limitada e Nenhuma Limitação.
Para a Nutrição, a categoria SIM incluiu o escore referente à
condição Muito Pobre e Provavelmente Inadequada e a categoria NÃO para a
condição Adequada e Excelente.
Para a Fricção e Cisalhamento, a categoria SIM incluiu o escore
referente à situação Problema e Problema Potencial e a categoria NÃO para a
situação Nenhum Problema Aparente.
86
4 Resultados
Tabela 14 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a limitação ou não,
da Percepção Sensorial. Londrina, PR, 2012
Limitação da Percepção Sensorial *
SIM NÃO
Mudança de decúbito n (%) n (%) Total p-valor
Sim 2 (9,52) 4 (19,05) 6 (28,27) 1,0000
Não 4 (19,05) 11 (52,38) 15 (71,43)
Colchão
Sim 0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) 1,0000
Não 6 (28,57) 14 (66,67) 20 (95,24)
Coxim
Sim 2 (9,52) 2 (9,52) 4 (19,05) 0,5439
Não 4 (19,05) 13 (61,90) 17 (80,95)
Suplemento nutricional
Sim 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) --
Não 6 (28,57) 15 (71,43) 21 (100,00)
Controle da incontinência
Sim 5 (23,81) 7 (33,33) 12 (57,14) 0,1778
Não 1 (4,76) 8 (38,10) 9 (42,86)
Hidratação da pele
Sim 1 (4,76) 8 (38,10) 9 (42,86) 0,1778
Não 5 (23,81) 7 (33,33) 12 (57,14)
Curativo
Sim 2 (9,52) 5 (23,81) 7 (33,33) 1,0000
Não 4 (19,05) 10 (47,62) 14 (66,67)
Cabeceira elevada até 30°
Sim 2 (9,52) 3 (14,29) 5 (23,81) 0,5975
Não 4 (19,05) 12 (57,14) 16 (76,19)
p-valor referente ao teste exato de Fisher
*SIM = Completamente Limitada e Muito Limitada; NÃO = Levemente Limitada e Ausência de
Deficiência Sensorial
Na associação dos subescores referentes a percepção sensorial, a
Tabela 14 mostra que não houve associação em nenhuma das medidas de
prevenção.
87
4 Resultados
Tabela 15 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a presença de
umidade da pele. Londrina, PR, 2012
Umidade da Pele*
SIM NÃO
Mudança de decúbito n (%) n (%) Total p-valor
Sim 3 (14,29) 3 (14,29) 6 (28,57) 0,6311
Não 5 (23,81) 10 (47,62) 15 (71,43)
Colchão
Sim 0 (0,00) 1 (4,76) 1 (4,76) 1,0000
Não 8 (38,10) 12 (57,14) 20 (95,24)
Coxim
Sim 2 (9,52) 2 (9,52) 4 (19,05) 0,6177
Não 6 (28,57) 11 (52,38) 17 (80,95)
Suplemento nutricional
Sim 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) --
Não 8 (38,10) 13 (61,90) 21 (100,00)
Controle da incontinência
Sim 6 (28,57) 6 (28,57) 12 (57,14) 0,3666
Não 2 (9,52) 7 (33,33) 9 (42,86)
Hidratação da pele
Sim 3 (14,29) 6 (28,57) 9 (42,86) 1,0000
Não 5 (23,81) 7 (33,33) 12 (57,14)
Curativo
Sim 3 (14,29) 4 (19,05) 7 (33,33) 1,0000
Não 5 (23,81) 9 (42,86) 14 (66,67)
Cabeceira elevada até 30°
Sim 1 (4,76) 4 (19,05) 5 (23,81) 0,6065
Não 7 (33,33) 9 (42,86) 16 (76,19)
p-valor referente ao teste exato de Fisher
*SIM = Constantemente Molhada e Frequentemente Molhada
NÃO = Ocasionalmente Molhada e Raramente Molhada
O subescore da subescala umidade da pele não apresentou
associação com nenhuma das medidas de prevenção.
88
4 Resultados
Tabela 16 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a limitação na
Atividade. Londrina, PR, 2012
Limitação da Atividade*
SIM NÃO
Mudança de decúbito n (%) n (%) Total p-valor
Sim 6 (28,57) 0 (0,00) 6 (28,57) 1,0000
Não 14 (66,67) 1 (4,76) 15 (71,43)
Colchão
Sim 1 (4,76) 0 (0,00) 1 (4,76) 1,0000
Não 19 (90,48) 1 (4,76) 20 (95,24)
Coxim
Sim 4 (19,05) 0 (0,00) 4 (19,05) 1,0000
Não 16 (76,19) 1 (4,76) 17 (80,95)
Suplemento nutricional
Sim 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) --
Não 20 (95,24) 1 (4,76) 21 (100,00)
Controle da incontinência
Sim 12 (57,14) 0 (0,00) 12 (57,14) 0,4286
Não 8 (38,10) 1 (4,76) 9 (42,86)
Hidratação da pele
Sim 9 (42,86) 0 (0,00) 9 (42,86) 1,0000
Não 11 (52,38) 1 (4,76) 12 (57,14)
Curativo
Sim 7 (33,33) 0 (0,00) 7 (33,33) 1,0000
Não 13 (61,90) 1 (4,76) 14 (66,67)
Cabeceira elevada até 30°
Sim 5 (23,81) 0 (0,00) 5 (23,81) 1,0000
Não 15 (71,43) 1 (4,76) 16 (76,19)
p-valor referente ao teste exato de Fisher
*SIM = Confinado ao Leito e Confinado à Cadeira
NÃO = Anda Ocasionalmente e Anda Frequentemente
O subescore referente a atividade não apresentou associação com
nenhuma medida de prevenção. A Tabela 17 mostra que 14 pacientes (66,67%) que
estavam Confinado ao Leito e Confinado à Cadeira não receberam a medida
mudança de decúbito para reposicionamento do corpo.
89
4 Resultados
Tabela 17 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e a limitação na
Mobilidade. Londrina, PR, 2012
Limitação na Mobilidade*
SIM NÃO
Mudança de decúbito n (%) n (%) Total p-valor
Sim 6 (28,57) 0 (0,00) 6 (28,57) 1,0000
Não 13 (61,90) 2 (9,52) 15 (71,43)
Colchão
Sim 1 (4,76) 0 (0,00) 1 (4,76) 1,0000
Não 18 (85,71) 2 (9,52) 20 (95,24)
Coxim
Sim 4 (19,05) 0 (0,00) 4 (19,05) 1,0000
Não 15 (71,43) 2 (9,52) 17 (80,95)
Suplemento nutricional
Sim 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) --
Não 19 (90,48) 2 (9,52) 21 (100,00)
Controle da incontinência
Sim 12 (57,14) 0 (0,00) 12 (57,14) 0,1714
Não 7 (33,33) 2 (9,52) 9 (42,86)
Hidratação da pele
Sim 9 (42,86) 0 (0,00) 9 (42,86) 0,4857
Não 10 (47,62) 2 (9,52) 12 (57,14
Curativo
Sim 6 (28,57) 1 (4,76)) 7 (33,33) 1,0000
Não 13 (61,90) 1 (4,76) 14 (66,67)
Cabeceira elevada até 30°
Sim 5 (23,81) 0 (0,00) 5 (23,81) 1,0000
Não 14 (66,67) 2 (9,52) 16 (76,19)
p-valor referente ao teste exato de Fisher
* SIM = Completamente Imóvel e Muito Limitada
NÃO = Levemente Limitada e Nenhuma Limitação
O subescore da subescala mobilidade não apresentou associação
com nenhuma das medidas de prevenção. Quinze pacientes (71,43%) que
apresentavam-se Completamente Imóvel e Muito Limitada, para eles não tiveram
prescrito o uso do coxim. Em relação à mudança de decúbito 13 pacientes (61,90%)
completamente imóveis não receberam essa intervenção.
90
4 Resultados
Tabela 18 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e adequação da
Nutrição. Londrina, PR, 2012
Adequação da Nutrição*
SIM NÃO
Mudança de decúbito n (%) n (%) Total p-valor
Sim 6 (28,57) 0 (0,00) 6 (28,57) 0,0456
Não 7 (33,33) 8 (38,10) 15 (71,43)
Colchão
Sim 1 (4,76) 0 (0,00) 1 (4,76) 1,0000
Não 12 (57,14) 8 (38,10) 20 (95,14)
Coxim
Sim 4 (19,05) 0 (0,00) 4 (19,05) 0,1312
Não 9 (42,86) 8 (38,10) 17 (80,95)
Suplemento nutricional
Sim 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) --
Não 13 (61,90) 8 (38,10) 21 (100,00)
Controle da incontinência
Sim 8 (38,10) 4 (19,05) 12 (57,14) 0,6731
Não 5 (23,81) 4 (19,05) 9 (42,86)
Hidratação da pele
Sim 6 (28,57) 3 (14,29) 9 (42,86) 1,0000
Não 7 (33,33) 5 (23,81) 12 (57,14)
Curativo
Sim 6 (28,57) 1 (4,76) 7 (33,33) 0,1736
Não 7 (33,33) 7 (33,33) 14 (66,67)
Cabeceira elevada até 30°
Sim 2 (9,52) 3 (14,29) 5 (23,81) 0,3254
Não 11 (52,38) 5 (23,81) 16 (76,19)
p-valor referente ao teste exato de Fisher
*SIM = Muito Pobre e Provavelmente Inadequada
NÃO = Adequada e Excelente
Na Tabela 18 observa-se que nenhum paciente com ingestão Muito
Pobre ou Provavelmente Inadequada teve prescrição de suplemento nutricional. Foi
encontrada uma associação significativa (p-valor=0,0456) entre os subescores Muito
Pobre e Provavelmente Inadequada com a prescrição mudança de decúbito. No
entanto, do ponto de vista clínico, esse achado não é relevante.
91
4 Resultados
Tabela 19 – Distribuição das medidas de prevenção prescritas e problemas em
relação a Fricção e Cisalhamento. Londrina, PR, 2012
Fricção e cisalhamento*
SIM NÃO
Mudança de decúbito n (%) n (%) Total
Sim 6 (28,57) 0 (0,00) 6 (28,57)
Não 15 (71,43) 0 (0,00) 15 (71,43)
Colchão
Sim 1 (4,76) 0 (0,00) 1 (4,76)
Não 20 (95,24) 0 (0,00) 20 (95,24)
Coxim
Sim 4 (19,05) 0 (0,00) 4 (19,05)
Não 17 (80,95) 0 (0,00) 17 (80,95)
Suplemento nutricional
Sim 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00)
Não 21 (100,00) 0 (0,00) 21 (100,00)
Controle da incontinência
Sim 12 (57,14) 0 (0,00) 12 (57,14)
Não 9 (42,86) 0 (0,00) 9 (42,86)
Hidratação da pele
Sim 9 (42,86) 0 (0,00) 9 (42,86)
Não 12 (57,14) 0 (0,00) 12 (57,14)
Curativo
Sim 7 (33,33) 0 (0,00) 7 (33,33)
Não 14 (66,67) 0 (0,00) 14 (66,67)
Cabeceira elevada até 30°
Sim 5 (23,81) 0 (0,00) 5 (23,81)
Não 16 (76,19) 0 (0,00) 16 (76,19)
* SIM = Problema e Problema Potencial
NÃO = Nenhum Problema Aparente
A Tabela 19 mostra que todos pacientes tinham problema ou
potencial para problema em relação a fricção e cisalhamento. Entretanto, a medida
de prevenção referente à cabeceira elevada até 30º não foi prescrita para 16
pacientes (76,19%) e o uso de curativo/cobertura não foi prescrito para 14 pacientes
(66,67%).
92
4 Resultados
4.3 Significado da experiência dos estudantes da 2ª série do curso de
enfermagem da UEL referente a metodologia de ensino proposta
A seguir, passa-se a apresentar os resultados qualitativos da
pesquisa atendendo o objetivo específico de revelar o significado da experiência dos
estudantes da 2ª série do curso de enfermagem da UEL, referente a metodologia de
ensino proposta.
A partir da análise de conteúdo da transcrição das falas das
discussões em grupo realizadas com os estudantes, foram identificadas as unidades
de contexto e as unidades de registro que compuseram as categorias: aprendendo
sobre o tema úlcera por pressão e conhecendo a realidade da instituição e da
enfermagem com as suas subcategorias (Quadro 1).
93
4 Resultados
CATEGORIAS SUBCATEGORIAS
1. Aprendendo sobre o tema
úlcera por pressão
1.a Correlacionando a teoria com a
prática
1.b O despertar para as competências
da enfermagem na avaliação do
paciente com risco para UP
1.c Aprimorando o conhecimento dos
estágios da UP
1.d Aprimorando o conhecimento
sobre os fatores de risco da UP
1.e A Escala de Braden como suporte
para avaliação de risco da UP
2. Conhecendo a realidade da
instituição e da enfermagem
sobre a UP
2.a A falta de cuidado de prevenção
na UP
2.b A importância da família nos
cuidados de enfermagem na UP
2.c Identificando a realidade da
prescrição e das anotações de
enfermagem em relação à UP
2.c Percebendo a necessidade de
transformar a prática da enfermagem
em relação à UP
Quadro 1 – Demonstrativo das categorias e subcategorias identificadas a partir das
falas dos estudantes da 2ª série do curso de enfermagem. Londrina, PR, 2012
94
4 Resultados
4.3.1. Primeira categoria - Aprendendo sobre o tema úlcera por pressão
A categoria aprendendo sobre o tema UP é composta das falas dos
estudantes, após a participação da primeira e segunda fase desta pesquisa.
Essa categoria está composta por cinco subcategorias, descritas a
seguir.
4.3.1.1 Correlacionando a teoria à prática
Esta subcategoria mostra a visão dos estudantes sobre as formas de
ensino-aprendizagem que foram utilizadas nas aulas sobre a temática em diferentes
momentos de sua formação. Também expressa a satisfação que os estudantes
apresentaram quando conseguiram fazer a correlação da teorização sobre a
prevenção da UP com a prática assistencial vivenciada nos 15 dias que participaram
da avaliação dos pacientes na Unidade Masculina do HUL, afirmando que a
metodologia aplicada contribuiu para um aprendizado significativo. Mostra, ainda, a
reflexão que fazem sobre o ensino de outros conteúdos ou temas cuja
aprendizagem poderia ser facilitada pelo uso da mesma estratégia.
...ver ao vivo é bem diferente do que só a teoria (A1).
É igual a sonda vesical de demora, quando que fiz aqui (no
laboratório) foi maravilhoso, fiz rapidinho. Quando chegou lá em cima
(hospital), nossa!! Foi outra coisa. Lá você sabe que é de verdade...
você não pode contaminar de jeito nenhum, é diferente....... Às vezes
a gente tem que fazer isso, pra aprender (A1).
...o curso teórico sobre a úlcera por pressão foi importante na prática”
A prática fixa o teórico” “Tivemos a teoria, que foi boa, depois a gente
fixou na prática, que foram bastantes dias, isso ajudou muito (A2).
É muito bom (A3).
...é muito interessante a metodologia da teoria aplicada na prática, a
gente consegue aprender mais (A4). A teoria é muito vaga (A4). A
gente não aprendia nas aulas,....., e agora a gente pode ver a
importância, porque paciente acamado se não cuidar vai desenvolver
(A4).
...a gente consegue aprender muito (A5). Aprende muito (A5).
95
4 Resultados
Que nem no estágio (classificação da UP), antes de a gente ter essa
teoria, a gente ficava perdido, eu não sabia se era uma úlcera, se
não era, confundia grau 2 e 3 (A6).
...a gente conseguindo ver elas (as úlceras) pessoalmente e
conseguir aplicar a teoria com a prática ficou mais
interessante,...ficar só vendo as imagens ou então só a explicação
teórica não dá mesmo para gente compreender (A7).
...com essa metodologia o nosso preparo foi diferente dos outros
estudantes que não tiveram esse contato, eles não têm a mínima
noção do que fazer (A7). Se a gente tivesse feito isso no exame
físico, visto na prática, avaliando, teria ficado muito mais do que só a
parte teórica (A7).
4.3.1.2 O despertar para as competências da enfermagem na avaliação do
paciente com risco para úlcera por pressão
Os estudantes identificaram nesta subcategoria que realizar a
avaliação dos pacientes, quanto ao risco para UP, é uma competência do enfermeiro
e destacaram, também, a importância de saber realizar a prescrição de enfermagem
com as intervenções apropriadas para a prevenção de UP, conforme demonstram as
falas a seguir.
...bem legal conhecer quais as competências da enfermagem no
contexto da úlcera....[ ] é muito importante saber as nossas
competências e exercer elas, senão a gente vai perder espaço (A1).
A prescrição de enfermagem é uma coisa que a gente não está
sabendo preparar direito para UP (A1). Quando a gente estudou e
descobriu que era em horas, nossa o que é isso (a partir dos 15 dias)
3, 4 horas já começa com hiperemia, nossa gente!! (A1).
...é importante avaliar a questão nutricional o que gosta de comer e a
aceitação (A2).
...uma vez a gente avaliou um e não tinha e no outro dia ela já estava
com grau I (A3).
...agora a gente pode ver a importância de avaliar o paciente
acamado, pois se não cuidar ele vai desenvolver a úlcera (A4).
96
4 Resultados
O enfermeiro tem que avaliar se ele está com risco ou não. O
enfermeiro não faz uma avaliação quando admite o paciente no
setor? Tem que fazer né. Precisa tomar banho pra se avaliar? Não
pode fazer isso antes? (A8).
4.3.1.3 Aprimorando o conhecimento dos estágios da úlcera por pressão
As falas denotam, que os estudantes, durante a experiência,
adquiriram o conhecimento e a habilidade para identificar os graus/estágios da
úlcera por pressão, conforme se verifica a seguir.
... no grau I tem a hiperemia (Todos).
Não tem mais a pele, não tá mais íntegra (Referente ao estágio III).
Vai ter a pele em cima (referente ao estágio não classificável). Três e
quatro dá pra confundir. Lesão tissular é aquela que a gente
confundia com o primeiro estágio? Ficava vermelho...É alguma coisa
diferente da hiperemia...(A1).
...o estágio três atinge o músculo. ...no estágio quatro tem necrose e
muitas vezes pode chegar perto do osso e dos nervos. ...tem um
estágio chamado de não classificado [ ]. Tem aquele estágio que eu
não lembro o nome, mas fica vermelho, diferente da hiperemia, a
pele está íntegra, é o iceberg. Lesão tissular é o iceberg (A2).
...no grau II a pele não está mais íntegra, atinge a epiderme, derme e
tem bolhas. Não dá pra ver (referente ao estágio não classificável).
As vezes eu confundo um pouco (A3).
...no estágio III você não vê o tecido ósseo. ...os dois são bem feios
(referente ao estágio III e IV) (A4).
...a gente sabe que no grau I é bem mais característico a hiperemia.[
] no grau não classificável precisa retirar a necrose para saber o grau
(A6).
Ontem ainda deu um pouquinho de dúvida (A8).
97
4 Resultados
4.3.1.4 Aprimorando o conhecimento sobre os fatores de risco da úlcera por
pressão
As falas mostram que os estudantes conseguiram, por meio da
experiência de coletar os dados da pesquisa, identificar os principais fatores de risco
para o desenvolvimento da UP, como identificado a seguir.
Ela (UP) escolhe quem está deitado ou sentado. O cisalhamento, ...,
terminam de dar o banho e (os pacientes) já estão lá embaixo de
novo... O lençol todo amassado. Aí você vai virar ele pra ver, tá as
marquinhas do lençol, todo amassadinho. Já está com hiperemia, no
mínimo. Neurologia é a clínica que mais pacientes apresentaram UP,
talvez (A1).
...cisalhamento constante... Chegou do centro cirúrgico e tem 90% de
chance de ter úlcera. Não faz a movimentação de 2/2 horas, porque
o paciente tá cheio de aparelho, tá entubado e é mais difícil de mudar
o decúbito (A2).
...pessoa acamada (A3).
Acho que está mais relacionado com a imobilidade mesmo.
...nutrição. Acho que foi a ortopedia (A6).
...umidade (A7).
...falta de mudança de decúbito (A8).
4.3.1.5 A Escala de Braden como suporte para avaliação de risco da úlcera por
pressão
A importância de aplicar a Escala de Braden na avaliação de risco
para UP e o significado dessa ferramenta na prática está expressa nas falas abaixo.
Ela é a base para a gente saber em que a gente vai se atentar (A1).
Avalia umidade (A1).
...eu acho que a escala descreve um padrão... para os enfermeiros,
ela é tão fácil de usar [ ], você consegue fazer a avaliação, não
perde tempo, e vai recuperar o paciente mais rapidamente (A2).
98
4 Resultados
...a escala explica bem na classificação (do risco), dá pra ver o grau
(de risco) em que o paciente se encontrava (A3).
Avalia mobilidade (A7).
Avalia atividade, percepção sensorial (A8).
Avalia nutrição, fricção e cisalhamento (A1, A5 e A2).
4.3.2 Segunda categoria – CONHECENDO A REALIDADE DA INSTITUIÇÃO E
DA ENFERMAGEM SOBRE A ÚLCERA POR PRESSÃO
Esta categoria mostra a visão que os estudantes tiveram sobre a
assistência de enfermagem na Unidade Masculina do HUL, em relação à prevenção
da úlcera por pressão e as suas contribuições para transformar a prática da
enfermagem. Dessa forma emergiram, quatro subcategorias que são apresentadas
a seguir.
4.3.2.1 A falta de cuidado de prevenção da úlcera por pressão
Nas falas, ficou evidenciado que os estudantes perceberam que a
equipe de enfermagem, nas suas atividades diárias, não realizava as medidas de
prevenção para o desenvolvimento de UP e que existiam problemas institucionais
que dificultavam que esse cuidado fosse realizado. Também verbalizaram que,
muitas vezes, a assistência era focalizada no diagnóstico médico e não havia uma
visão do cuidado integral ao paciente e apresentam sentimentos negativos em
relação a isso.
...o lençol está sempre amarrotado [ ] É muito melhor você prevenir
do que remediar, dá mais trabalho correr atrás do prejuízo depois. [
],... aqueles coxins, travesseiros não eram bem usados. Por isso que
eu falo: às vezes era mal usado né (uso do coxim). Quando tinha
(assistência), a que mais tinha, na minha opinião era a mudança de
decúbito. Tinha só aqueles coxins, travesseiros... A gente
(enfermeiro) não quer assumir o nosso trabalho. Isso me deixa muito
descontente. ...o paciente tava até sentado na poltrona, o colchão
estava tão velho, tão velho, aí eu falei: que beleza, mais um pouco e
99
4 Resultados
ele deita no chão. Uma coisa que me deixa muito nervosa é gritar na
unidade. Tem mais jeito de conversar. Às vezes o pessoal é muito
bruto. Acho que eles se sentem ameaçados. Se ele tá fazendo mal e
vem você e faz o bem... (A1).
...o paciente tem úlcera de grau elevado, [ ] mas não tem
prescrição, não tem orientação como curativo protetor, hidratação da
pele e mudança de decúbito [ ]. ...não pode achar que só colocar a
placa de hidrocolóide resolve tudo. Os pacientes usam fralda, é
muito calor, ficam molhados, não se mexe, o lençol amarrotado e na
mesma posição durante horas. [ ] ...e sabem que o paciente vai
complicar ainda mais o quadro e fecham os olhos para isso. Tinha
gente que colocava no calcâneo, aumentando ainda mais a pressão
(uso do coxim). ...um descaso com essa patologia. Se fosse aqui
tava todo mundo processado. Colocaram um outro colchão que não
é o apropriado, foi o colchão caixa de ovo. Mas eles tão errado, tem
que mudar. Se ele está fazendo errado, não dá pra trabalhar naquilo
ali. O paciente não escolheu ser cuidado por uma pessoa
incompetente, mas ele escolheu cuidar de um paciente (A2).
...só fazem prevenção depois que surgiu a úlcera, porque não
avaliam o paciente de risco... Tinha um paciente de alto risco e não
havia nada prescrito. Eles têm que começar a ver isto antes (A3).
Não dão muita importância no caso de prevenção de UP, dão
importância, por exemplo, no caso de fratura de fêmur. A pessoa não
está nem conseguindo se mexer, mas dão importância só pra fratura.
Melhorou bastante a UP sacral desse paciente depois que colocou a
almofada gel. ...é preguiça (A3).
O colchão sumiu, ele foi para a cirurgia e depois que ele voltou não
estava mais com a gente. Eu não via isso. (referente à mudança de
decúbito) (A3).
...você vê o paciente sempre molhado, o lençol sempre amarrotado [
] às vezes não era limpo direito [ ] é um descaso. É sempre do
mesmo jeito. Até tem um paciente que vocês sempre arrumam ele, a
gente chegava e ele estava sempre do mesmo jeito. Às vezes não...
(uso do coxim), estava bem debaixo do calcâneo (A4).
...acho que era almofada gel. O nosso paciente estava usando [ ].
...não tinha hidratação da pele, uso de hidrocoloide, o que mais
prescrevia era mudança de decúbito (A5).
...se não fizermos mudança de decúbito, alimentação adequada, só o
colchão não vai adiantar. ...acho que é falta de tempo deles e
também uma certa preguiça. ...acho que é mais cômodo para o
funcionário, talvez, colocar a placa de hidrocoloide e deixar, e não
100
4 Resultados
tomar outras medidas de prevenção. Acho que eles não gostam da
gente avaliando ali, observando as coisas que estão errada (A7).
...nenhum funcionário sabia se ele tinha ou não úlcera. ...nenhum
colchão especial (A8).
Sob a panturrilha (referente ao uso correto de travesseiros para
manter o calcâneo flutuante) (vários estudantes).
4.3.2.2 A importância da família nos cuidados de enfermagem na úlcera por
pressão
Nos relatos dos estudantes observa-se que esses perceberam que a
presença da família junto ao paciente fazia diferença na assistência, tanto na
vigilância do cuidado quanto na provisão de materiais e recursos necessários.
...quando a família não está, fica como aquele paciente jogado as
traças. O seu José que não fica ninguém com ele, coitado. Fica
jogado às traças (A1).
...é diferente quando a família está com o paciente, eles ficam em
cima até na hora do banho. É um descaso, se não tem a família em
cima. O nosso paciente estava melhorando bem, mas é que a família
sempre levava tudo (A4).
...a família trouxe a almofada gel (A5).
...se não tem uma família que luta pelo direito do paciente, ele fica
só evoluindo o quadro. Chega até a ser inconveniente (a família) na
enfermaria, mas se não ficar em cima, não faz (A8).
4.3.2.3 Identificando a realidade da prescrição e das anotações de enfermagem
em relação à úlcera por pressão
Surgem nas falas as percepções dos estudantes de como estão
sendo realizadas as anotações em prontuário e a prescrição de enfermagem em
relação à UP, no que diz respeito ao aspecto, classificação (estágio), “checagem” no
prontuário do cuidado realizado e ausência de registros. As falas abaixo
demonstram essa realidade.
...às vezes está checado o uso da placa de hidrocoloide, mas o
paciente está sem a placa. A classificação da úlcera... pelo menos
eu não encontrei (A1).
101
4 Resultados
Estava prescrito dieta bonitinho, só que o paciente não conseguia
engolir a dieta... continuava comendo bolachinha, e não conseguia
comer a dieta. único paciente que a gente viu que está anotado que
tem úlcera de grau IV [que agora que eles viram] nossa apareceu
uma úlcera de grau IV, eles foram lá e anotaram agora, mas já tinha
que ter visto isto antes de evoluir para grau IV (A2).
...não há anotações relacionadas com o aspecto da úlcera, [ ] a
gente não acha nada. Não tem nada escrito em relação a mudança
de decúbito, mas está escrito realizado curativo em úlcera... ...não
se fala o grau da úlcera. Ele já tava no grau I. Não tinha nada
prescrito. Era difícil, porque a gente não achava nada (A3).
Não era nem feito, não tava prescrito (A4).
Foi meio decepcionante. A gente ia atrás o que estava sendo feito,
às vezes estava checado, vai saber se estava fazendo de verdade.
Escrever como estava a ferida, nada também. Nunca tinha nada
registrado... (A5).
...às vezes está prescrito para relatar o aspecto da úlcera, mas
mesmo assim não se escreve nada (A6).
...eu vi registrado: em estágio inicial, mas a úlcera não estava em
estágio inicial (A8).
4.3.2.4 Percebendo a necessidade de transformar a prática da enfermagem em
relação à úlcera por pressão
A partir da experiência de participar da coleta de dados da pesquisa,
os estudantes verbalizaram a necessidade da realização de atividades de
capacitação para os funcionários, fazer conscientização sobre a realidade, assistir o
paciente de forma holística e ter materiais adequados como colchão especial para a
prevenção da UP. As sugestões apresentadas pelos estudantes com o objetivo de
transformar a prática da enfermagem em relação à prevenção da úlcera por pressão,
ficaram evidentes nas falas a seguir.
Pelo menos ensinar avaliar os pacientes, utilizar a escala. ...achei
muito frustrante, eu fiquei descontente com a enfermagem, tem tanta
coisa que a gente podia fazer, mas parece que só tem a visão da
perna machucada, do antibiótico, do remédio pra dor. [ ] a
prescrição de enfermagem é pobríssima,[ ] a úlcera só falta
atravessar o paciente de tão grande (A1).
102
4 Resultados
Ter uma capacitação, umas aulas, um curso igual ao que a gente
teve. Eles já são formados..., depois passar para os funcionários o
conhecimento... O colchão é uma boa. Devia colocar (o colchão) nos
pacientes da enfermaria 11 que são mais críticos, são os que tem
mais necessidade (A2).
...só na patologia (A4).
...a gente tem que ver o paciente como um todo, o psicológico e a
úlcera (A6).
Mostrar para os enfermeiros que é possível não ter UP, porque tem
lugares (instituições) que não têm (A7).
Mostrar as fotos que nós tiramos para eles se sensibilizarem e ficar
consciente do que existe na Unidade, porque muitas vezes eles não
sabem. Muita coisa é checada e não é feito. Até os próprios
funcionários, conscientizá-los melhor. Será que eles não se colocam
no lugar do paciente? (A8).
5 DISCUSSÃO
104 5 Discussão
A discussão do estudo é apresentada considerando os objetivos
propostos.
5.1 Identificação do risco para úlcera por pressão e a ocorrência do problema
Com relação à caracterização sociodemográfica dos pacientes, a
faixa etária de maior frequência foi de 40-59 anos (42,86%). Resultados
semelhantes foram encontrados em estudo realizado para analisar os fatores de
risco para o desenvolvimento de UP em pacientes internados em UTI com média de
idade de 48,75 anos e uma frequência de 32,5%, entre os pacientes com idade de
40 a 59 anos (SOUSA et al., 2013).
A idade é considerada fator intrínseco ao desenvolvimento de UP
que, no entanto, não pode ser considerado isoladamente de outros fatores
extrínsecos. As pessoas jovens e sadias normalmente apresentam características
no tecido muscular e adiposo diferente das pessoas idosas, que apresentam
redução de massa muscular e tecido subcutâneo. O processo de envelhecimento da
pele predispõe o organismo a maior risco para a perda da integridade da pele,
afetando todas as suas camadas. Com o avanço da idade, observa-se um declínio
nas funções em relação à função de barreira, substituição de células, clearance
químico, hidratação epidérmica, resposta imunológica, proteção mecânica, produção
sebácea, percepção sensorial, produção de suor, termorregulação, produção de
vitamina D e cicatrização (DOMANSKI; BORGES, 2012; WOLFF et al., 2011).
Com relação à cor da pele dos pacientes, verificou-se que a maioria
era de cor branca (66,7%), seguida da cor negra (19%). Sabe-se que a estrutura da
pele difere de acordo com a pigmentação, dando à pele vários tipos de coloração –
branca, parda, amarela e negra. Também é encontrada diferença estrutural no
estrato córneo que, nos indivíduos de pele negra, é mais compacto, dando à pele
maior resistência às agressões químicas, protegendo-a com maior efetividade dos
estímulos externos. Dessa forma, a pele negra é mais resistente contra a fricção e
umidade, considerados fatores externos ao risco para o desenvolvimento de UP
(MAKLEBUST; SIEGGREEN, 2001).
105 5 Discussão
Em indivíduos de pele clara as manifestações clínicas da UP são
mais fáceis de serem reconhecidas. Na avaliação dos indivíduos de pele de cor
escura, é mais difícil a identificação do estágio I da UP e a detecção das
características que conduzem à suspeita de lesão tissular profunda pela presença
na pele de manchas de coloração avermelhada, púrpura ou castanha (DOMANSKY,
BORGES, 2012). De acordo com as recomendações da NPUAP/EPUAP (2009),
deve-se usar recursos adicionais para a inspeção da pele de indivíduos com pele
mais pigmentada como a avaliação do calor localizado, a presença de edema ou
tumefação e da dor.
Considerando que as doenças do sistema osteomuscular e do tecido
conjuntivo foram as mais frequentes (42,86%) nos pacientes estudados e que os
tratamentos mais comuns para as afecções ortopédicas restringem os pacientes ao
leito por suas características peculiares, como a colocação de aparelho gessado,
tração e fixadores externos, entende-se que o risco desses pacientes para a UP é
maior, pois apresentavam limitações para a mobilidade e atividade.
Essa observação foi confirmada pela primeira avaliação dos
pacientes quanto ao risco para o desenvolvimento de UP, onde a média da
pontuação do escore total da Escala de Braden foi de 11,9, mostrando que, em
geral, os pacientes apresentavam risco alto para UP. Dos 21 pacientes participantes
da pesquisa, na primeira avaliação, 10 (47,64) possuíam risco muito alto ou risco
alto, isto é, escores menores que 12 e somente um (4,76%) não tinha risco.
Pesquisa desenvolvida em Ribeirão Preto, SP, em 2007, com
pacientes internados com fratura de quadril mostrou que todos apresentavam risco
para UP, sendo que 6,7% possuía risco muito alto, 46,6% risco alto, 20% risco
moderado e 26,7% baixo risco. A imobilidade também estava presente devido às
condições clínicas dos pacientes, semelhante aos dados encontrados neste estudo
(FAUSTINO, 2008).
Em um estudo com objetivo de estimar a incidência de UP em
pacientes submetidos a cirurgias de médio e grande porte, em hospital privado,
mostrou que as cirurgias ortopédicas foram as mais representativas (25%) em
106 5 Discussão
relação às outras especialidades. Os pacientes participantes dos estudos
encontravam-se com uma frequência maior na faixa etária de 40-59 anos,
considerando o sexo masculino e feminino (SCARLATTI et al., 2011).
Estudo transversal, realizado por Menegon et al. (2012), em um
hospital universitário no Sul do Brasil, em unidade médico-cirúrgica, teve o objetivo
de identificar a pontuação da Escala de Braden e das subescalas em pacientes
adultos hospitalizados com escore menor ou igual a 13 e associar os escores aos
principais motivos de internação hospitalar, às comorbidades e às características
demográficas. Foi identificado que 34,8% dos 187 pacientes, 65 (34,8%) obtiveram
13 pontos na Escala de Braden, 35 (18,7%) obtiveram 12 pontos e 32 (17,1%)
obtiveram 11 pontos. Não foi encontrada associação entre o escore total da Escala
de Braden e sexo e idade dos pacientes e nem com as comorbidades ou com os
motivos de internação. A maioria dos pacientes (83,4%) estava acamada e com
mobilidade física bastante limitada. Mais de 60% tinha nutrição inadequada e 50%
tinha problema de fricção/cisalhamento e percepção sensorial muito limitada. Quanto
à umidade da pele, 44% apresentava a pele ocasionalmente molhada.
No estudo aqui conduzido, quanto aos subescores da Escala de
Braden, na primeira avaliação, as menores médias foram encontradas nos domínios
atividade e fricção (1,19), seguida do domínio mobilidade (1,57). A maior média (3,1)
foi referente ao domínio percepção sensorial. Esses padrões também foram
observados nas avaliações subsequentes, onde fricção e cisalhamento, atividade e
mobilidade obtiveram as menores médias e a percepção sensorial a maior.
No estudo de Zambonato, Assis e Beghetto (2013) em adultos
hospitalizados em unidades clínicas e cirúrgicas, com o objetivo de identificar quais
alterações, na pontuação das subescalas de Braden, estão associadas com o risco
do desenvolvimento de UP, foi identificado que apresentar alteração na percepção
sensorial triplicou as chances para UP (OR= 3,5; IC95%: 1,5 - 8,2; p<0,01).
Segundo os descritores para essas subescalas, os pacientes
estavam geralmente confinados ao leito, não faziam mudanças na posição do corpo
ou extremidades sem ajuda e requeriam de assistência moderada a máxima da
107 5 Discussão
equipe para a movimentação. Quanto à percepção sensorial, a avaliação é feita
considerando a capacidade do paciente de reagir significativamente à pressão
relacionada com o desconforto, o que permite que o indivíduo/paciente procure
mudar de posição ou solicitar que outra pessoa o ajude nas mudanças do seu corpo.
O escore 3 significa limitação sensorial leve, quando o indivíduo nem sempre é
capaz de comunicar o desconforto ou expressar a necessidade de ser mudado de
posição, ou quando apresenta um certo grau de deficiência sensorial que limita a
sua capacidade de sentir dor ou desconforto.
Os escores totais e subescores da Escala de Braden auxiliam o
enfermeiro no raciocínio clínico e na decisão das medidas que precisam ser
prescritas e realizadas pela equipe de enfermagem para controlar esses fatores que
interferem no manejo do excesso de pressão e influenciam a ocorrência da úlcera e
da sua cicatrização. Assim a escala de avaliação do risco é uma ferramenta que
deve ser incorporada na prática assistencial, conforme recomendado nas diretrizes
internacionais e também com base nas evidências provenientes de estudos
nacionais.
A elevada ocorrência de UP, identificada já na primeira avaliação em
13 (61,9%) pacientes, confirmam que o problema ocorre na unidade de internação
onde o estudo foi realizado. A localização das úlceras foi mais frequente na região
sacral (44%) e regiões do calcâneo (16%), que são as regiões mais vulneráveis com
os pacientes mantidos em posição dorsal.
Em outra pesquisa, realizada na mesma instituição do estudo, entre
os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009, nas unidades masculina e
feminina, os autores avaliaram a presença de úlcera em 36 pacientes com escore de
Braden menor do que 13 e que apresentavam maior grau de dependência para os
cuidados de enfermagem (graus 3 e 4, considerando uma classificação de 4 graus).
Identificaram que 19 (52,7%) pacientes apresentavam UP na primeira avaliação com
maior frequência de lesões nos homens. Quanto à localização, a região sacral
também foi a mais frequente (50%), seguida da região trocantérica (FURMAN et al.,
2010).
108 5 Discussão
Em outros estudos, nacionais e internacionais, a região sacral é
apresentada como a região mais predisponente ao desenvolvimento de UP com a
frequência variando de 21,6 a 71% (AMIR, 2013; FAUSTINO, 2008; NOGUEIRA,
2005; ONIGBINDE; OGUNSANYA; ONIYANG, 2012; PINI, 2012; RIBAS, 2011;
RICH, 2011; RINALDI, 2011; SIMÃO, 2010; URSI, 2010).
Para Pieper (2012), as regiões coccígea, sacral e calcâneas são as
mais vulneráveis ao desenvolvimento da UP por apresentarem menos tecidos moles
entre os ossos e a pele.
Quanto ao estadiamento das UPs na primeira avaliação, verificou-se
o predomínio de lesões nos estágios I e II (64%). No estudo já citado, que foi
realizado na mesma instituição (FURMAN et al., 2010), a maior frequência também
foi de úlceras em estágio III (37%), seguidas do estágio I (27,7%). Outros autores
que avaliaram a prevalência da UP em hospitais de outras regiões do país também
encontraram maior frequência de lesões em estágios I e II (RINALDI, 2012;
ROGENSKI; SANTOS, 2006). Esse resultado indica que essas lesões, por estarem
em estágios ou graus com menor comprometimento tissular e assim não envolverem
camadas mais profundas como tecido subcutâneo, músculos e ossos, podem evoluir
para regeneração com utilização das medidas para controle dos fatores de risco
extrínsecos e terapia tópica adequada, intervenções essas do domínio do
profissional de enfermagem.
5.2 Exploração da relação entre a presença da úlcera e algumas variáveis
demográficas e clínicas
A UP está associada a diversos fatores que interferem na redução
da tolerância da pele à pressão, podendo ser intrínsecos ou extrínsecos. A idade
avançada é uma característica demográfica que frequentemente é apresentada nos
estudos como associada ao aumento do risco para UP. Embora a UP afete
indivíduos de todas as idades, os idosos (com idade acima de 65 anos, em países
desenvolvidos, e acima de 60, em países em desenvolvimento) são considerados de
grande risco. Indivíduos com mais de 75 anos e com prejuízo na mobilidade e
109 5 Discussão
atividade têm o risco mais elevado (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY
PANEL AND EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009).
Em alguns estudos nacionais realizados em unidades médico-
cirúrgica, cirúrgica, UTI, unidade de cuidados semi-intensivos e em Serviço de
Atenção Básica de Saúde, foi observado que ser idoso foi considerado um fator de
risco para UP (FERREIRA et al., 2012; PASSAMANI; BRANDÃO; PASSAMANI,
2012; ROGENSKI, SANTOS, 2006; SOUSA et al., 2013).
Neste estudo, não foi encontrada associação entre a presença de
úlcera por pressão e a faixa etária. Esse resultado provavelmente ocorreu pela
limitação do número de pacientes e pelo pequeno número de internados na faixa
etária com mais de 60 anos. Também, em relação à cor, embora a presença de UP
tenha sido mais frequente nos indivíduos de cor branca e amarela (66,67%), não foi
encontrada associação entre as duas variáveis. Entretanto, sob o ponto de vista
clínico esse resultado merece reflexões, considerando as observações de autores
no que tange à maior facilidade existente para detectar as características da UP em
estágios I, em indivíduos de pele clara. Em outros estudos de ocorrência e
prevalência de UP, em contextos de internação ou assistência domiciliar, a cor
branca também foi a mais predominante nos indivíduos participantes (CHAYAMITI,
2008; NOGUEIRA, 2005; RIBAS 2011; RINALDI, 2012).
Em estudo realizado nos Estados Unidos, avaliou-se a validade
preditiva da Escala de Braden para determinar os riscos para UP em idosos negros
e latino/hispânicos e para identificar as variáveis associadas com a presença da
lesão. Em amostra de 74 sujeitos em risco, a incidência de UP foi de 21% entre os
negros e 11% em latino/hispânicos. Ainda, nesse estudo, a Escala de Braden foi
altamente significativa para prever UP em negros com idade ≥75 anos e não
preditiva para negros e latino/hispânicos com menos de 74 anos. O autor afirmou
que a maior incidência de UP em indivíduos de pele negra se deve à dificuldade que
os enfermeiros possuem em identificar as úlceras em estágio I nesses indivíduos, o
que leva à detecção da lesão somente nos estágios subsequentes. Ressalta que os
enfermeiros devem estar cientes sobre as questões que envolvem a raça e etnia no
momento da avaliação da pele e que estudos futuros são necessários para
110 5 Discussão
compreensão dessas variáveis (LYDER et al.,1999).
Lyder e Ayello (2008) argumentam que, embora pesquisadores
tenham encontrado que ser indivíduo da pele branca é um preditor da UP, o
pequeno número de pessoas com pele negra na maior parte desses estudos, torna o
resultado questionável. Enfatizam que os poucos estudos que incluíram número
suficiente de pessoas com pele escura na análise identificou-se que os de raça
negra têm UP em estágios mais avançados do que os não negros.
Essas observações dos autores citados evidenciam que, ao prestar
os cuidados aos pacientes com cor de pele com mais pigmentação, a equipe de
saúde, e de modo especial a equipe de enfermagem, deve estar atenta para esse
fator, utilizando estratégias para uma avaliação eficaz desses pacientes.
Também, em relação às variáveis tempo de internação, tipo de saída
e diagnóstico médico não foram encontradas associações com a presença de UP.
Quanto à variável diagnóstico médico, resultado semelhante foi
também encontrado na pesquisa de Rinaldi (2012) que apresentou como, objetivo
verificar a prevalência e os fatores de risco para úlcera por pressão em um hospital
no interior do Paraná, caracterizar o perfil sociodemográfico dos pacientes
internados na instituição em estudo e descrever as características clínicas das
úlceras por pressão. O estudo foi desenvolvido em unidades de internação com
atendimento a diversas especialidades médicas e de alta complexidade. Como
resultados foram apresentados que os antecedentes clínicos por sistema não
apresentaram correlação e somente quando o diagnóstico insuficiência renal crônica
foi analisado, de forma isolada, é que foi demonstrada relação com a ocorrência de
UP (p=0,035).
Diferente resultado foi encontrado no estudo de Ribas (2011) que
teve como objetivo verificar a prevalência e os fatores de risco para a presença de
UP em um hospital de ensino de Curitiba, caracterizar o perfil sociodemográfico dos
pacientes acometidos por UP; explorar relação entre variáveis sociodemográficas e
clínicas e a ocorrência de UPs; avaliar as características clínicas das UP e sua
classificação. Trata-se de estudo epidemiológico, observacional, de delineamento
111 5 Discussão
transversal. A amostra foi constituída por pacientes atendidos em unidades de
internação com atendimento clínico e cirúrgico (adulto e pediátrico), materno infantil
e transplante de medula óssea e que apresentaram UP. O estudo identificou relação
significativa (p<0,001) entre as doenças dos sistemas imunorreumatológico e
nervoso e a presença de UP.
Outro achado desse estudo, onde não foi encontrada a associação
esperada entre o escore total da Escala de Braden na primeira avaliação dos
pacientes e a presença de UP, poderia ser explicado pelo número limitado de
pacientes participantes da pesquisa e pela condição do paciente no momento da
avaliação que poderia não ser a mesma do momento do início da UP, já que muitos
estavam internados por vários dias antes do início da pesquisa. Entretanto, o
resultado encontrado tem significância clínica para a prática de enfermagem, pois
quando se observa a distribuição dos pacientes por nível de risco, identifica-se que,
à medida que diminuem os escores obtidos na Escala de Braden e aumentam os
níveis de risco, houve aumento da percentagem de pacientes com presença de UP.
Esse resultado também foi obtido no estudo realizado em 2008, em
um hospital universitário de Minas Gerais com coleta de dados feitas em um só dia
com os 16 pacientes internados em unidade de médico-cirúrgica para identificar o
risco para o desenvolvimento de UP, a prevalência e classificação das úlceras,
quanto à localização e estadiamento. Os pacientes foram avaliados pela Escala de
Braden e pela inspeção da pele. Identificou-se que 12 (74,9%) não estavam em risco
e 4 tinham risco elevado ou muito elevado. Os principais fatores relacionados ao
risco foram a limitação na percepção sensorial, estar acamado e completamente
imobilizado e requerer assistência moderada a máxima para mover-se (e evitar a
fricção e cisalhamento). Dos quatro pacientes em risco, três apresentavam úlcera
por pressão com total de 17 lesões, sendo 10 no estágio IV (58,9%), 4 do estágio II
(23,5%) e 3 em estágio I. A localização anatômica de maior frequência foi a região
trocantérica (23,5%), seguida das regiões sacral e calcânea (17,6%) e escápula e
maléolo (11,8%). Os autores concluíram que a avaliação de risco com a Escala de
Braden é uma ferramenta eficaz para a prevenção de UP, sendo esse instrumento
importante para nortear as ações de enfermagem, no que diz respeito ao uso
adequado e racional das medidas preventivas, à redução do tempo de internação
112 5 Discussão
hospitalar e dos custos com o tratamento e, sobretudo, do sofrimento dos pacientes
(SALES; BORGES; DONOSO, 2010).
Estudo de revisão sistemática, desenvolvido por Coleman et al.
(2013) esclarece alguns aspectos da influência dos fatores de risco na gênese da
UP. Utilizaram métodos rigorosos, recomendados pela Colaboração Cochrane, para
investigar os fatores de risco que são independentemente preditivos para o
desenvolvimento da UP em pacientes adultos, em diferentes contextos do cuidado.
Os autores enfatizaram que não há um fator único isolado que possa
explicar o risco para UP, mas, sim, uma complexa interação de fatores que
aumentam a probabilidade do desenvolvimento da lesão. Destacaram que a redução
da atividade/mobilidade foram considerados os fatores-chaves. A diminuição da
perfusão (incluindo o diagnóstico de diabetes) também foi considerada fator
importante. Outro fator onde uma forte associação foi encontrada foi referente às
condições de alterações da pele (úlcera de estágio I, presença da UP e história
prévia de UP). Os autores concluíram que os resultados da revisão foram
consistentes com os conceitos teóricos que explicam a etiologia da UP. Outros
fatores como umidade da pele, idade, componentes hematológicos (como albumina,
proteína, hemoglobina), nutrição e condição geral de saúde também apareceram
como importantes, mas não no mesmo nível que a atividade/mobilidade; diminuição
da perfusão e alterações da pele.
5.3 Registro das evidências para a prevenção da úlcera por pressão pelos
enfermeiros nas prescrições de enfermagem
Uma das principais intervenções para a prevenção da UP e uma
questão básica na avaliação dos pacientes para o planejamento do cuidado é a
identificação do risco e os fatores que os colocam em risco. A avaliação do risco é
considerada componente central da prática clínica, pois permite a identificação de
pacientes suscetíveis e o planejamento de intervenções apropriadas para o controle
do risco (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND EUROPEAN
PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL 2009). A recomendação da Diretriz da
113 5 Discussão
NPUAP/EPUAP (2009) enfatiza que cada serviço de saúde deve ter uma política
estabelecida que inclua recomendações claras para o uso de abordagem
estruturada para a avaliação do risco, o momento em que deve ser feita a avaliação
e a reavaliação, a documentação da avaliação e a comunicação dessa informação
para toda a equipe de saúde. Os pacientes que já apresentam a úlcera também
devem ser avaliados, pois, geralmente, continuam em risco para novas úlceras e
necessitam de intervenções para controle dos fatores que também interferem na
resolução das lesões presentes.
Nessa pesquisa não foi identificado o registro do uso da Escala de
Braden pelos enfermeiros, em nenhum dos prontuários dos pacientes participantes,
em qualquer dia da avaliação. Outro estudo realizado na mesma instituição e
publicado em 2002 mostrou os resultados do uso de um protocolo para prevenção
de UP nos pacientes críticos na UTI e citou o uso da Escala de Braden, destacando
que a escala possibilitou fazer com segurança o diagnóstico do paciente com risco
para desenvolver úlcera por pressão (BARROS et al., 2002).
Simão, em estudo realizado em 2009, com 346 pacientes internados
em quatro UTIs de um hospital universitário do Estado de São Paulo, identificou que
os enfermeiros realizavam a avaliação de risco dos pacientes diariamente usando a
Escala de Braden, pois essa informação fazia parte dos dados do Programa
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH). No entanto, a informação era
encaminhada para a coordenação do programa CQH e não era registrada em
nenhum dos prontuários, o que significa que não era utilizada para o planejamento
da assistência aos pacientes.
Bergstrom (2008) afirma que, embora a meta do uso da Escala de
Braden seja identificar os pacientes em risco e auxiliar no planejamento de ações
efetivas de prevenção, muitas vezes nas instituições não existe a preocupação com
a diminuição da ocorrência da UP, mas, sim, em atender os requerimentos dos
programas de qualidade que incluem o uso desse instrumento. Destaca que outros
fatores sistêmicos para o não uso incluem falhas na educação do estudante e a
capacitação do enfermeiro para o uso e também o número inadequado de
enfermeiros para fazer a avaliação do paciente. Aponta, ainda, que o uso de versões
114 5 Discussão
simplificadas da escala como parte do prontuário do paciente, contendo somente o
subtítulo dos domínios da subescala sem incluir os descritores, dificulta a
identificação do problema do paciente e o planejamento do cuidado, assim a
informação obtida não é considerada fidedigna.
Também no registro das condições de integridade da pele foram
identificadas falhas na documentação. O fato de que em nenhum prontuário foi
encontrado o registro da informação da classificação (estágio/grau) da UP aponta
para a necessidade de investigações que identifiquem os motivos da falta de
registro, de modo que medidas educativas possam ser promovidas. A
recomendação da Diretriz da NPUAP/EPUAP (2009) enfatiza que os profissionais
precisam ser educados sobre o uso apropriado do sistema de classificação e a
aparência dos diferentes tipos de tecidos presentes na lesão. Na Diretriz é
destacado que a capacitação pode ser feita pelo uso de fotografias, aulas
expositivas formais ou usando o computador e que o reconhecimento dos diferentes
tipos de tecidos presentes na lesão geralmente requer treinamento além do ensino
formal básico da graduação. Ressalta, ainda, que nos programas de formação de
todos os profissionais de saúde deveria ser avaliada a necessidade de melhorias na
educação dos estudantes para a prevenção, classificação e tratamento das UPs
(NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND EUROPEAN
PRESSURE ULCER DIVISORY PANEL, 2009).
Esses resultados encontrados são análogos aos apresentados por
Thoroddsen et al. (2013) que investigaram a acurácia, exatidão e abrangência das
informações sobre UPs documentadas nos prontuários de pacientes (n=45) em um
hospital universitário da Islândia. Dos 45 prontuários de pacientes identificados com
UP somente 27 (60%) tinham registros com informações sobre as UPs e os registros
foram feitos na sua maioria por enfermeiros (60%) e somente sete (16%) por
médicos. Os aspectos documentados com maior frequência estavam relacionados
aos sinais e sintomas (42%), diagnóstico de enfermagem (44%) e prescrição das
medidas preventivas (42%). Os autores concluíram que, pelos resultados do estudo,
os objetivos da documentação em registrar, estabelecer uma comunicação e dar
suporte para apoiar a continuidade de informações nos registros em prontuário dos
pacientes não foram alcançados e que isso compromete a segurança do paciente, a
115 5 Discussão
continuidade e a qualidade do cuidado.
Bergstrom (2008) assevera que lapsos na acuracidade da
documentação relacionada ao cuidado e aos seus resultados, diminui a integridade
profissional e obscurece o valor da prática dos profissionais de enfermagem.
A prescrição de enfermagem para pacientes em risco ou com UPs
precisa enfatizar os cuidados que controlem os fatores relacionados à ocorrência do
problema para que novas úlceras sejam evitadas e as lesões presentes possam
cicatrizar. Esses cuidados são apresentados na Diretriz da NPUAP/EPUAP (2009)
como recomendações e incluem: cuidado da pele, suporte nutricional, medidas para
reposicionamento corporal e uso de superfícies de suporte para redistribuição da
pressão (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND EUROPEAN
PRESSURE ULCER DIVISORY PANEL, 2009).
Neste estudo, na busca pelas prescrições de enfermagem nos
prontuários, considerando algumas das intervenções preconizadas nas diretrizes
como essenciais no manejo dos pacientes em risco, identificou-se que as ações
prescritas com maior frequência foram a mudança de decúbito, proteção da pele, da
incontinência e hidratação da pele. O uso de coxins, suplemento nutricional,
curativo/cobertura, obtiveram maior frequência de prescrições somente para os
pacientes que tiveram mais do que 11 avaliações, ou seja, estavam há mais tempo
na unidade.
Outras medidas de prevenção que são recomendadas nas diretrizes,
como a manutenção da cabeceira elevada até 30º e uso de colchão especial,
obtiveram poucas prescrições (variação de 0 a 25%).
Outros estudos também identificaram que a mudança de decúbito
tem sido a ação realizada e documentada com maior frequência para pacientes em
risco ou com UP em hospitais (NOGUEIRA, 2005; STEIN et al., 2012).
O reposicionamento do paciente com a mudança de decúbito, em
períodos de 2 a 3 horas, alivia a pressão existente em determinada área. Moore,
Cowman e Posnett (2013) compararam a incidência de UP e o custo do tempo gasto
116 5 Discussão
pelo enfermeiro em dois tipos de reposicionamento do paciente no leito, e avaliaram
a relação custo-benefício. Os pacientes participantes do estudo foram randomizados
e alocados em um grupo experimental, com reposicionamento a cada 3 horas, com
rotação lateral a 30°, e em grupo controle com reposicionamento a cada 6 horas,
usando rotação lateral de 90°. Os resultados demonstraram que o reposicionamento
a cada 3 horas com 30° mostrou ser mais efetivo na redução da incidência de UP e
com menos custo no tempo gasto pela enfermagem. Esses achados vêm ao
encontro das recomendações das diretrizes da NPUAP/EPUAP (2009), no que tange
à realização dos cuidados de enfermagem no reposicionamento do paciente para a
prevenção de UP, implicando, também, menores custos com o paciente
hospitalizado.
Em estudo já citado, realizado na UTI, na instituição desta pesquisa,
foi aplicado protocolo para prevenção de UP em 29 pacientes considerados de risco,
admitidos sem a presença de UP. O protocolo foi elaborado pelos enfermeiros do
setor, utilizando as recomendações da Diretriz da Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (FERNANDES, 2006). Os resultados evidenciaram que 17
(59%) pacientes não apresentaram alterações na pele e 12 (41%) apresentaram
alteração, apesar de serem avaliados, diariamente, pelo protocolo de prevenção. Os
autores concluíram que a aplicação do protocolo proporcionou cuidado
individualizado para cada paciente, promoveu resolutividade em relação à UP e a
equipe de enfermagem se mostrou mais atenta aos cuidados de prevenção
prescritos (BARROS, 2002).
Barker et al. (2013) realizaram estudo visando determinar se, com a
implementação de programa de prevenção de UP baseado em evidências, havia
redução na ocorrência de UP adquirida no hospital e se as práticas recomendadas
pelas diretrizes estavam sendo implementadas nos cuidados diários dos pacientes
de um hospital, na Austrália. Os autores constataram que houve redução na
prevalência da UP de 12,6 para 2,6% e grande adesão na avaliação de risco e nas
intervenções prescritas pelos enfermeiros, sugerindo que esses resultados são
reflexo de uma prática fundamentada nas recomendações das diretrizes.
Espera-se que as prescrições de enfermagem, em relação às
117 5 Discussão
recomendações para prevenção da UP, sejam elaboradas considerando a avaliação
do risco, o que não foi constatado neste estudo. A prescrição de enfermagem
permite que todos os membros da equipe de saúde e de enfermagem tenham
ciência das decisões relacionadas ao cuidado, realizem as ações e possam observar
os resultados obtidos por cada um dos pacientes internados.
A SAE nos cuidados com a úlcera por pressão envolve o
comprometimento do enfermeiro em realizar as etapas que compõem o PE. Dessa
forma, a primeira etapa compreendida pelo histórico de enfermagem ou investigação
é o momento em que são coletadas informações sobre o paciente, seguida do
diagnóstico de enfermagem em que é feito o julgamento clínico sobre os dados da
investigação. Identificado o diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro faz o
planejamento decidindo quais são os problemas prioritários, quais são as metas do
cuidado e as intervenções. A quarta etapa refere-se à implementação do cuidado
planejado e sua documentação. A última etapa consiste em avaliar se as
intervenções atingiram os resultados esperados (CARPENITO-MOYET, 2007).
Em um hospital universitário do Sul do Brasil, enfermeiras utilizam o
PE como metodologia norteadora da assistência nos cuidados para a prevenção e
tratamento da UP. Dessa forma, na coleta de dados do paciente, é usada a Escala
de Braden no auxílio para identificação do risco da UP, como subsídios para a
realização do diagnóstico de enfermagem, planejamento e prescrição das
intervenções, de acordo com o Protocolo Assistencial de Prevenção e Tratamento
de Úlcera por Pressão (SANTOS et al., 2013).
O PE também foi o condutor na pesquisa de Bavaresco (2012)
quando afirma que a organização da assistência de enfermagem possibilita ao
enfermeiro diagnosticar uma situação de risco, prescrever e executar intervenções
adequadas. Com o objetivo de validar as intervenções de enfermagem NIC –
Classificação das Intervenções de Enfermagem - para o diagnóstico Risco de
Integridade da Pele Prejudicada em pacientes em risco de UP, essa autora validou
nove intervenções e 73 atividades de enfermagem. As intervenções, denominadas
prioritárias e validadas foram: prevenção de úlceras de pressão, controle da
pressão, supervisão da pele, banho, cuidados da pele: tratamentos tópicos,
118 5 Discussão
monitorização de sinais vitais, cuidados na incontinência urinária, posicionamento e
terapia nutricional. As implicações dessa pesquisa são de grande importância, uma
vez que as intervenções validadas são fundamentais no cuidado com o paciente em
risco para UP.
Os estudos de Bavaresco (2012) confirmam os pressupostos de
Magnan e Maklebust (2009) que argumentam que enfermeiros não podem obter
progresso na prevenção da UP se não houver uma junção e uma conexão entre a
avaliação de risco, planejamento da prevenção, uso das intervenções e avaliação
dos resultados. Essas atividades, ou seja, as fases que compõem o PE não devem
ser realizadas de forma isolada e distinta, porque uma fase se sobrepõe a outra.
Esses mesmos autores mostram a importância e a maneira de como
gerenciar os cuidados de enfermagem a pacientes com a UP por meio do PE,
recomendando e orientando como realizar a ligação entre a avaliação-diagnóstico-
planejamento-implementação-avaliação/evolução. Destacam que primeiramente
deve-se realizar uma avaliação de risco com acurácia. Na sequência, usar os
resultados obtidos pela Escala de Braden para direcionar a identificação dos
diagnósticos de enfermagem e planejar as intervenções de prevenção. O terceiro
passo seria a implementação das intervenções para atingir objetivos e resultados
centrados no paciente e, como etapa final do PE, a avaliação/evolução deverá
identificar se esses resultados foram alcançados.
Essa conexão não foi evidenciada no estudo de Fossum et al. (2011)
que exploraram qualitativamente o raciocínio clínico e as estratégias aplicadas pelos
enfermeiros durante uma simulação para o planejamento dos cuidados a pacientes
idosos institucionalizados, referente à nutrição e à UP. Identificaram que, embora os
enfermeiros (n=30) tenham usado uma variedade de estratégias, nenhum elaborou
de forma estruturada uma avaliação de risco e que a maioria iniciava o raciocínio
clínico pelo planejamento das intervenções. O que foi observado é que havia lacuna
nas fases do PE.
Na instituição onde esta pesquisa foi realizada, a Metodologia da
Assistência de Enfermagem foi implantada na década de 80 e, desde então,
119 5 Discussão
esforços têm sido realizados na concretização do PE (SENTONE, 2005). Os
trabalhos foram desde a criação de um grupo de estudo com o objetivo de refletir
sobre a prática assistencial e a elaboração de normas para o aperfeiçoamento da
elaboração da metodologia da assistência até a implantação da prescrição de
enfermagem eletrônica. A prescrição de enfermagem é fundamentada em protocolos
de assistência, subsidiados nas necessidades humanas básicas (VITURI, 2013).
Entretanto, o que se observa atualmente é que os enfermeiros
elaboram a prescrição de enfermagem através das necessidades humanas básicas
identificadas por meio do exame físico realizado nos pacientes. Não é feito um
julgamento clínico mais acurado sobre quais as medidas preventivas para UP, uma
vez que também não é realizada uma avaliação de risco com instrumentos
apropriados como, por exemplo, a Escala de Braden. Provavelmente essa lacuna foi
um dos fatores responsáveis pelos resultados desta pesquisa que mostraram
prescrições de enfermagem com poucas medidas preventivas para UP.
Estudo de Vituri (2013), que teve como objetivo testar a
confiabilidade interavaliadores de indicadores de qualidade e utilizá-los na avaliação
da assistência de enfermagem mostrou que o desempenho da equipe de
enfermagem, em relação aos registros das ações de cuidados, estava
comprometida. O estudo foi realizado no HUL, em unidades de internação médico-
cirúrgicas, sendo que uma dessas unidades também compôs o local de estudo da
presente pesquisa.
Os resultados do estudo mostram que a ocorrência de úlceras por
pressão é alta, sendo imprescindível a ação da enfermagem nas medidas
preventivas através da implantação e implementação de protocolos/programas que
visem a adoção de medidas preventivas, por meio de uma avaliação criteriosa na
identificação dos fatores de risco. Essas práticas são importantes uma vez que os
custos econômicos com o tratamento da UP são onerosos e, consequentemente,
refletem também em custos elevados nos aspectos sociais e emocionais dos
pacientes e de seus familiares.
Com relação à associação entre a prescrição da medida de
prevenção pelos enfermeiros e a condição da pele ou aparência das UPs dos
120 5 Discussão
pacientes, considerando a classificação em estágio/grau, observou-se que houve
uma associação com significância estatística (p-valor <0,05) para o uso do curativo
em úlceras de maior profundidade, isto é, em estágio III, IV e não classificável.
Conclui-se que as coberturas eram utilizadas para tratamento da úlcera. Entretanto
dentre as recomendações para a prevenção da UP um aspecto enfatizado é o uso
de coberturas de hidrocoloide (fino) ou filme de poliuretano para proteção da pele
quanto a fricção.
Com relação à associação entre a prescrição das medidas de
prevenção e os fatores de risco avaliados pela Escala de Braden em suas
subescalas, não foi encontrada nenhuma associação. Do ponto de vista clínico
observa-se que muitos pacientes não tiveram prescrições de enfermagem que
seriam necessárias considerando o fator de risco presente, avaliado na subescala.
Essas informações poderão ser utilizadas na instituição para avaliação das ações
dos enfermeiros e a decisão pela adoção da Escala de Braden como instrumento
para auxiliar no raciocínio clínico que norteia a seleção das medidas prescritas para
prevenção.
Não foram encontrados na literatura estudos cujas metodologias
permitissem comparações de associações entre as medidas preventivas com os
subescores da Escala de Braden. Alguns estudos são relatados referentes ao uso
de protocolos na prevenção de UP e intervenções registradas pelo enfermeiro
(NOGUEIRA, 2005; VANDENKERKHOF, 2011; SWANSON, 2011; PETERSON,
2013; ARMOUR-BURTON, 2013).
Entretanto, foram encontrados estudos que abrangiam parcialmente
o uso das medidas preventivas, como evidenciado no estudo de Moore e Cowman
(2011) que teve como objetivo estabelecer a prevalência da UP e a prevenção em
idosos institucionalizados. Esse estudo mostrou que houve uma associação
estatisticamente significante entre os escores da atividade e mobilidade e o uso de
dispositivos de redistribuição da pressão em pacientes acamados. Os dados foram
coletados em 12 instituições situadas na região urbana e rural da República
Irlandesa, em 1.100 pacientes.
Ressalta-se que os resultados apresentados referentes aos objetivos
2.2.1 e 2.2.2 demonstram que a participação dos estudantes na coleta de dados da
121 5 Discussão
pesquisa permitiu a experiência de identificar o perfil dos pacientes em risco para a
UP e conhecer a ocorrência do problema da unidade de internação. Também
apontam que os estudantes puderam identificar aspectos da prevenção da UP que
estão sendo realizados pelos profissionais da instituição e aspectos que precisam
ser implementados para que a prática seja baseada em evidências.
5.4 Significado da experiência dos estudantes da 2ª série do curso de
enfermagem da UEL referente à metodologia de ensino proposta
PRIMEIRA CATEGORIA – APRENDENDO SOBRE O TEMA ÚLCERA POR PRESSÃO
Esta categoria mostra as visões dos estudantes sobre o processo de
aprendizagem acerca do tema UP nos momentos teóricos e práticos, desenvolvidos
em sala de aula e nas enfermarias da Unidade Masculina, ou seja, o quão
importante foi participar do workshop da PBE proposto nesta pesquisa.
A primeira subcategoria “correlacionando a teoria com a prática”
expressou a satisfação apresentada pelos estudantes em realizar a conexão da
teoria e da prática. A relação teoria e prática deve ser trabalhada simultaneamente e
constitui uma unidade indissolúvel, onde a prática não é simplesmente a aplicação
da teoria, mas constitui-se no ponto de partida e no ponto de chegada. A teoria é
formulada a partir das necessidades concretas da realidade à qual se pretende
responder (DELLAROZA; VANUCHI, 2005). Essa relação constitui-se em um dos
princípios do CI do Curso de Enfermagem da UEL, porém, percebe-se, pela fala dos
estudantes, que conseguiram correlacionar a teoria somente após o workshop da
PBE.
A lacuna entre a teoria e a prática é amplamente documentada e
relatada na literatura sobre o ensino e a prática profissional da enfermagem. Embora
diferentes soluções têm sido propostas para romper essa lacuna, ainda parece não
haver uma resposta simples para resolver esse problema (HATLEVIK, 2012).
Há grande preocupação no ensino da enfermagem com a dicotomia
122 5 Discussão
teoria e prática. No estudo de Mira et al. (2011), com o objetivo de avaliar, sob a
óptica dos estudantes do 8º semestre de graduação, o ensino prático do curso de
graduação de enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo desenvolvido no Hospital Universitário, mostrou que os estudantes
conseguiram relacionar a teoria e a prática durante os estágios, contribuindo para a
formação de um enfermeiro crítico e reflexivo.
Santos (2012), quando analisou o ensino da temática feridas, no
curso de graduação em enfermagem da UFPB (Universidade Federal da Paraíba),
mostrou que nos relatos dos docentes há facilidade em estabelecer a relação entre
teoria e prática, por meio de metodologias ativas, como a problematização,
proporcionando integração entre o ensino e a realidade.
Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Salomé e
Espósito (2008) que objetivou compreender e apreender os sentimentos vivenciados
pelos acadêmicos do curso de enfermagem quando realizava curativos, durante o
estágio curricular e extracurricular de um hospital. Os resultados apresentados na
categoria “dificuldades dos acadêmicos de enfermagem para associar a teoria à
prática” identificaram, entre os estudantes participantes do estudo, que houve
dificuldades de atuação no campo de estágio para articular a prática à teoria
aprendida na sala de aula. De acordo com o autor, a dissociação entre teoria e
prática e entre ensinar e cuidar é algo que prejudica, desfavorece e dificulta o
processo de ensino-aprendizagem.
Preocupados com a lacuna existente entre a teoria e a prática,
Swardt; Toi; Botha (2012) desenvolveram pesquisa qualitativa com o objetivo de
estabelecer a influência de um guia de reflexão com os estudantes de enfermagem
em cuidados intensivos. O guia de reflexão é uma forma de reflexão estruturada que
ocorre entre facilitadores e profissionais ou estudantes, com o objetivo de estimular
o raciocínio e reflexão crítica. Participaram desse estudo 7 estudantes de
enfermagem em cuidados intensivos, alocados em hospital privado em Gauteng,
Província da África do Sul. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista em
que o estudante escolhia um incidente que considerava complexo e que tivesse sido
vivenciado com paciente crítico. Os principais temas que emergiram dessa coleta
123 5 Discussão
foram: descrição do incidente vivenciado, análise crítica do conhecimento, análise
crítica dos sentimentos e mudanças de pensamento em vários aspectos. Nesse
estudo, os autores relataram que, quando aplicado o guia de reflexão, houve
integração da teoria com a prática e que resultou em perspectiva transformadora no
aprendizado e na prática clínica.
Na segunda subcategoria “o despertar para as competências da
enfermagem na avaliação do paciente com risco para UP”, ficou evidente que os
estudantes identificaram como sendo competência do enfermeiro a avaliação dos
pacientes com desenvolvimento para UP.
Reforça-se que competência é um conjunto de conhecimentos,
habilidades e atitudes que resulta em uma aplicação prática – saber, saber fazer e
saber ser. O conjunto de saberes constitui em saberes teóricos necessários para a
compreensão do objeto a ser cuidado, baseado em evidências e com o propósito de
consolidar as melhores práticas na assistência ao ser humano. O saber fazer refere-
se à implementação por meio de procedimentos e protocolos validados e
direcionados para as “boas práticas”. O saber ser caracteriza-se pelos
comportamentos individuais e de grupos, fundamentados por princípios da bioética
(BALSANELLI et al., 2008).
A formação acadêmica do enfermeiro, a qualidade da educação, o
conhecimento adquirido e uma prática baseada nas melhores evidências refletem
significativamente sobre a assistência de enfermagem com qualidade.
Foi identificado no estudo de Chianca et al. (2010) que os
enfermeiros apresentaram déficit de conhecimento acerca da prevenção de UP e os
princípios da avaliação (identificação dos estágios), especialmente entre os
enfermeiros que possuíam maior tempo de experiência profissional. O estudo foi
realizado com 106 enfermeiros de um hospital universitário em Belo Horizonte, que
aplicou o teste de conhecimento.
No estudo de Fernandes (2006) onde a autora pesquisou os efeitos
de intervenções educativas no conhecimento e práticas de profissionais de
enfermagem e na incidência de UP em Centro de Terapia Intensiva, verificou-se que
124 5 Discussão
quando aplicou um questionário para os enfermeiros sobre o conhecimento no tema
úlcera por pressão houve índice de acertos de 12%, referente ao posicionamento do
paciente em cadeira de rodas, considerado um percentual baixíssimo, indicando
déficit significativo de conhecimento. Também outras questões apresentaram baixos
índices de acertos referentes à inspeção sistemática da pele, à massagem em
proeminências ósseas, ao uso de protetores para a pele, ao reposicionamento do
paciente, ao uso da luva d’água, ao uso de almofadas do tipo argolas, ao grau de
elevação da cabeceira da cama e à definição de cisalhamento.
De acordo com Miyasaki (2009), quando aplicou um teste de
conhecimento para mensurar o nível de conhecimento entre profissionais de
enfermagem sobre as recomendações para a prevenção de UP, verificou-se que os
enfermeiros apresentaram média de acertos de 79,4%, o que foi considerado índice
insuficiente.
Faustino et. al. (2010) identificaram o conhecimento de enfermeiros
que atuam em hospital público no Distrito Federal, sobre os novos descritores na
classificação da UP. Os resultados apontaram que somente 7%, dos 30
participantes do estudo, tinham conhecimento sobre a nova nomenclatura dos
estágios de UP - de acordo com a NPUAP/EPUAP (2009) e 52% ainda usavam a
nomenclatura anterior. Ainda mostraram que os enfermeiros conseguiram identificar
corretamente o estágio I da UP. Os autores concluíram que os enfermeiros estão
desatualizados em relação aos estágios de UP e que os mesmos devem ser
encorajados a buscar atualização sobre o tema.
Outros resultados foram encontrados no estudo de Strand e
Lindgren (2010) que investigaram entre enfermeiros, atitudes, conhecimento,
oportunidade e obstáculos percebidos em relação à prevenção de UP em Unidade
de Cuidados Intensivos, em um hospital da Suécia. Os enfermeiros (n=144) foram
convidados a responder um questionário com perguntas abertas e fechadas. Em
relação aos fatores de risco, não foi observado déficit de conhecimento, somente
alguns enfermeiros não responderam à questão que tratava da força de
cisalhamento, níveis baixos e elevados de albumina. O nível de conhecimento foi
considerado bom. Na abordagem das medidas preventivas, o alívio da pressão
125 5 Discussão
esteve presente em 97,3% na resposta dos enfermeiros e apenas 2,8% na avaliação
de risco. Quando questionados sobre a identificação dos estágios de UP, 46,8%
(n=139) dos enfermeiros apresentaram uma resposta correta. Os autores concluíram
que, nesse estudo, foram apresentados os aspectos relevantes para facilitar as
medidas preventivas e que o aumento do conhecimento entre os enfermeiros
contribuirá de forma significativa para atingir tais resultados, ou seja, a realização de
medidas preventivas de UP.
Pancorbo-Hidalgo (2007) realizou estudo com enfermeiros da
Espanha para avaliar o nível de conhecimento das diretrizes sobre prevenção e
tratamento de UPs, as implementações das diretrizes na prática clínica e os fatores
profissional e educacional que influenciam o conhecimento e a prática. Identificou
que, em relação às medidas preventivas, um grupo de medidas foi considerada
apropriada em pelos menos 75% dos enfermeiros: avaliação nutricional, aplicações
tópicas de produtos que protegem a pele, educação com os familiares dos pacientes
sobre os cuidados com UP e reposicionamento do paciente, tanto em cadeira como
no leito. Entretanto, verificaram que alguns profissionais consideraram correto
intervenções não recomendadas pelas diretrizes como a aplicação tópica de
produtos à base de álcool, uso de almofadas do tipo argola e massagem em
proeminência óssea hiperemiada. Os autores afirmaram que, apesar das
recomendações nos cuidados com UP, encontradas nas diretrizes, sejam
conhecidas pelos enfermeiros, ainda há um grupo de intervenções que são de
conhecimento insuficiente pelos mesmos e também com baixos índices de
implementação.
Em estudo, Joseph e Clifton (2013), sobre o conhecimento da
avaliação de risco de UP entre enfermeiros, os autores utilizaram a revisão de
literatura com pesquisa em base de dados como o CINAHL, OVID, British Nursing
Index e outras fontes da internet, de publicações no período de 1995 a 2011. Os
resultados encontrados nos artigos analisados permitiu concluir que a avaliação de
risco é importante, tanto na prevenção como no tratamento de UP, mas que são
necessárias pesquisas do tipo ensaio clínico randomizado para identificar a conexão
entre escalas de avaliação de risco e redução de incidência de UP. A revisão da
literatura identificou que os enfermeiros podem utilizar escalas de avaliação de risco
126 5 Discussão
para o mesmo paciente de diferentes formas e que a interpretação pode ser
subjetiva, levando a problemas de consistência dos cuidados. Isso indica a
necessidade de educar os profissionais de saúde sobre os fatores de risco
envolvidos no desenvolvimento de UP para aprimorar o conhecimento. O autor
afirma que as medidas preventivas no desenvolvimento de UP envolvem a
combinação de conhecimento do enfermeiro, avaliação clínica do paciente e
avaliação de risco através de escalas.
Os resultados dos estudos anteriormente citados mostraram que o
déficit de conhecimento, entre os enfermeiros, sobre a fundamentação teórica no
tema UP, é um problema nacional e internacional. Infere-se que esse déficit também
foi uma das observações realizadas pelos estudantes da presente pesquisa, ao
constatarem a precariedade das prescrições de enfermagem relacionadas à
prevenção e à avaliação de risco para UP.
Em relação às subcategorias “aprimorando o conhecimento nos
estágios da UP”, “aprimorando o conhecimento sobre os fatores de risco da UP” e “a
Escala de Braden como suporte para avaliação de risco da UP”, os estudantes
revelaram ser de fundamental importância o workshop recebido sobre a PBE para
consolidar o aprendizado sobre UP.
A prática baseada em evidência tem se mostrado como um dos mais
importantes princípios norteadores nos cuidados com a saúde e, por consequência,
em melhora na assistência ao paciente.
Essa afirmação foi corroborada nos estudos de Holst et al. (2010)
com a inserção de estudantes de Enfermagem, de uma pequena universidade
localizada no Sul da Suécia, em um projeto com o objetivo de prevenir e reduzir a
UP em pacientes atendidos em ambiente hospitalar. As atividades realizadas foram
fundamentadas por uma PBE que constou da realização de revisão sistemática da
literatura, avaliação sistemática do risco para UP, observação sistemática da pele,
documentação referente aos aspectos da UP e sessões educativas e de treinamento
com duração de duas a quatro horas. Após essas atividades, eram realizadas
discussões sobre os achados e as intervenções propostas. Durante o
127 5 Discussão
desenvolvimento desse projeto, nenhum paciente desenvolveu UP. Os autores
concluíram que ter proporcionado aos estudantes a oportunidade de aplicarem a
PBE, no tema UP, permitiu que os mesmos fizessem reflexões e conexões entre a
qualidade do cuidado e o resultado final.
Ayello et al. (2010), em outro estudo, descreveram a percepção e a
documentação do conteúdo/programa úlcera por pressão, ministradas nas escolas
de enfermagem norte-americanas. Foi enviado instrumento para coleta de dados
para 267 instituições com cursos de bacharelado, entre os 50 estados americanos,
incluindo o distrito de Columbia, porém somente 77 docentes responderam o
instrumento. Como resultados foram encontradas várias deficiências no conteúdo da
UP, indicando a necessidade de reexaminar os currículos na abordagem do tema.
Nem todas as faculdades estavam ensinando a avaliação do risco para UP e apenas
2/3 dos programas estavam ensinando índices de incidência e prevalência e uso de
almofadas e superfícies de suporte que fazem a redistribuição de pressão.
O estudo de Ferreira et al. (2013), onde investigaram o
conhecimento, prática e fontes de informações de graduandos de enfermagem, de
uma instituição de ensino superior pública, sobre o cuidado de pacientes com
feridas, mostrou que o nível de conhecimento é baixo, sugerindo que investimentos
no ensino são necessários. Quando os estudantes participantes (n=68) do estudo
foram questionados se eram capazes de identificar os estágios das UPs, somente
17,6% responderam que sim. Quanto à avaliação da pele, como sendo uma parte
das atividades que executam no campo de estágio, 51,5% dos estudantes
responderam que não realizam essa atividade. Ainda no teste de conhecimento,
64,7% não sabiam o que a Escala de Braden avaliava, e também 41% responderam
corretamente que o primeiro estágio da UP é dificilmente identificado nas pessoas
de pele escura/negra.
Em estudo com o objetivo de analisar o conhecimento sobre UP
entre 54 graduandos de enfermagem matriculados na 5ª e 7ª etapas de uma
universidade privada, no interior paulista, foram questionados sobre o papel do
enfermeiro junto à equipe de saúde para a prevenção de UP. Como resultado foram
apresentados que somente 24 estudantes atribuíram ao enfermeiro a
128 5 Discussão
responsabilidade para prescrever cuidados de enfermagem e 12 estudantes em
avaliar e orientar o paciente sobre UP. Na avaliação em relação aos fatores de risco,
foi observada a maior frequência de resposta, em 47 estudantes, no item
“imobilidade, não realizar mudança de decúbito”. Em relação ao termo escara, houve
percentual significativo de respostas certas, inferindo que os estudantes
apresentaram conhecimento do termo, acima de 88% de acertos. Os estudantes
apresentaram conhecimento importante quanto aos aspectos preventivos, com
percentual de acertos significativo, acima de 70%. Apesar desses percentuais
positivos no conhecimento sobre UP, os autores afirmam que é um desafio para o
ensino, durante a graduação, formar enfermeiros com habilitação para promover
prevenção e assistência aos clientes em risco ou com UP (TIAGO et al., 2012).
Na investigação de Cullen e Moore (2013) realizadas com o fim de
determinar o conhecimento de 60 estudantes do 4º ano do curso de enfermagem e
atitudes em relação à prevenção da UP, encontraram que os mesmos apresentaram
déficit de conhecimento nos aspectos referentes à prevenção, porém, demonstraram
resultado positivo na atitude. Os autores concluíram que ainda há lacuna no
conhecimento da prevenção da UP.
Os educadores de enfermagem precisam estar atentos e preparados
para proporcionar ensino-aprendizado que contribua significativamente para a
formação de um profissional com conhecimentos, habilidades e competência na
assistência de enfermagem à prevenção de UP. Ressalta-se que se faz necessária a
educação continuada para a equipe de enfermagem sobre UP e a aplicação de
protocolos, garantindo, assim assistência de enfermagem de qualidade.
SEGUNDA CATEGORIA – CONHECENDO A REALIDADE DA INSTITUIÇÃO E DA ENFERMAGEM
Em relação a subcategoria “ a falta de cuidado de prevenção na UP”,
as falas dos estudantes evidenciaram falhas na equipe de enfermagem na
prevenção ao desenvolvimento de UP. Sabe-se que as ações dos profissionais são
componentes da qualidade dos serviços, considerando o desenvolvimento ou não de
UP em pacientes em risco e que a UP é considerada um evento adverso, implicando
129 5 Discussão
em cuidado não seguro ao paciente.
As diretrizes descritas pela NPUAP/EPUAP (2009) na prevenção de
UP determinam que sejam aplicadas medidas, tais como: avaliação de risco para
UP, avaliação da pele, avaliação dos aspectos nutricionais do paciente,
reposicionamento do paciente, uso de superfícies de suporte e, ainda, cuidados com
pacientes cirúrgicos.
O estudo qualitativo de Rios e Veloso (2010) teve como objetivo
conhecer os cuidados de enfermagem e as dificuldades e/ou facilidades
encontradas, entre os profissionais de enfermagem, para prevenir UP em uma
unidade de clínica médica de uma instituição hospitalar pública de Feira de Santana,
Bahia. Os resultados mostraram que a realização da mudança de decúbito nos
pacientes acamados é insuficiente, os cuidados com a higiene e hidratação da pele
foram citados pelos profissionais, e um profissional expressou a importância
nutricional do paciente. Também foi apontado pelos profissionais de enfermagem
que a falta de recursos humanos e materiais e a inexistência de protocolo
contribuem para o déficit na prevenção de UP.
No que tange à subcategoria relacionada à importância da família
junto ao paciente, verbalizada pelos estudantes no estudo, também Studart et al.
(2011) afirmam que a presença da família, de um companheiro ou pelo menos um
cuidador/acompanhante, junto ao paciente hospitalizado, foi observada como sendo
essencial, pois, muitas vezes, desempenham um papel de realizar até mesmo as
atividades de enfermagem, como as mudanças de decúbito, arrumar a cama,
auxiliar no banho, alimentar e reposicionar o paciente no leito.
Ainda no estudo, as falas dos estudantes identificaram que havia
diferença na maneira como os pacientes eram assistidos quando estavam com
acompanhante quando comparados com aqueles que recebiam cuidados somente
pela equipe de enfermagem, ou seja, naqueles que tinham acompanhantes as
medidas preventivas de UP eram realizadas com maior frequência.
Também nos estudos de Rios e Velosso (2010) foi citada a
importância da participação da família na prevenção da UP, identificando que o
130 5 Discussão
acompanhante está sempre alertando para fazer a mudança de decúbito ou que o
familiar auxilia no banho e na alimentação do paciente.
Nos tempos atuais muito tem-se valorizado o papel do
acompanhante como facilitador no restabelecimento da saúde de pacientes
hospitalizados. Essas afirmações são respaldadas pelas orientações das políticas
públicas de saúde que, pelo princípio da “Integralidade”, é definido como o “conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”
que garantam assistência humanizada (SANCHES et al., 2013). Também observa-
se que o envolvimento da família é uma das estratégias propostas pela OMS em
busca de cuidado seguro nos serviços de saúde (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2009).
Em relação à subcategoria “identificando a realidade da prescrição e
das anotações de enfermagem”, ficou nítido que o registro dos dados referentes à
UP foram incompletos ou ausentes. As anotações têm a finalidade de registrar
informações sobre a assistência prestada, assegurando a comunicação entre os
profissionais de saúde, dando continuidade ao cuidado nas 24 horas. Além disso,
fornecem respaldo legal, pois é o único documento que relata todas as ações de
enfermagem. A Lei do Exercício Profissional apresenta as fundamentações legais
das anotações de Enfermagem (Lei nº 7.498/86).
O estudo de Simão (2010) apresenta dados análogos ao da
presente investigação ao mostrar que houve deficiência nas anotações/registros de
enfermagem, em relação ao risco de desenvolvimento de UP, às características da
pele e das úlceras, estadiamento e medidas preventivas.
A subcategoria “percebendo a necessidade de transformar a prática
da enfermagem” remete para a prática de enfermagem segura. Atualmente, a
melhoria da segurança do paciente e da qualidade da assistência à saúde têm
recebido atenção especial em âmbito global. De acordo com a Organização Mundial
da Saúde, a segurança do paciente é definida como a redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde
131 5 Discussão
(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITÁRIA, 2013).
Dentre as medidas de segurança ao paciente, tem-se as ações para
prevenir as UPs, visto que são consideradas como um efeito adverso, ou seja, um
incidente, um evento que resultou em um dano desnecessário ao paciente.
Ressalta-se que a presença da UP é um indicador da qualidade da assistência de
enfermagem (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANITÁRIA, 2013).
Alguns estudos apresentaram a presença de UP como efeito
adverso nos serviços de saúde.
No estudo de Paranaguá et al. (2013) estimou-se a prevalência de
incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica. A amostra foi
constituída pela análise de prontuários de 750 internações de pacientes internados
na clínica cirúrgica de um hospital pertencente à Rede de Hospitais Sentinela da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Foi evidenciado que em 140 internações
houve exposição a evento adverso, sendo que a UP apareceu com frequência de
2,75%. Os autores apontaram que a presença de UP exigia maior tempo para o
cuidado e, assim, não havia realização de medidas preventivas para UP.
Em outro estudo (SANTOS; CEOLIM, 2009), com o objetivo de
identificar as principais iatrogenias de enfermagem que acometiam idosos
internados em duas enfermarias de um hospital universitário, encontrou o registro da
UP em 30,8%, em 26 prontuários analisados.
Em estudo sobre as características da produção científica, no
período de 2000 a 2009, em relação às iatrogenias na assistência de enfermagem,
mostrou que a UP está entre as principais iatrogenias abordadas nas bases de
dados pesquisadas, com UP 10,3% (FARIAS et al., 2010).
Vaismoradi, Salsali e Marck (2011) exploraram a perspectiva dos
estudantes de enfermagem iranianos em relação à segurança do paciente e ao
papel do educador de enfermagem no desenvolvimento das suas capacidades, para
proporcionar um cuidado seguro. O foco da entrevista realizada com 17 estudantes
de enfermagem foi em relação a qual significado davam para a segurança do
132 5 Discussão
paciente, experiências de aprendizado na segurança do paciente e sugestões para
preparar os estudantes, no ensino, a prover cuidado seguro. Em relação ao
significado de segurança, a maioria dos participantes mencionou dois aspectos para
conceituar segurança do paciente: conforto físico e psicológico. Em relação ao
aprendizado, os estudantes se mostraram insatisfeitos de como o tema segurança
do paciente era abordado em sala de aula, relatando que os educadores gastavam
mais tempo ensinando a fisiopatologia das doenças, prognóstico e tratamento. E,
por fim, sugeriram que o ensino deveria prover a oportunidade de aprender os
princípios de segurança do paciente com mais profundidade. Reforça-se assim, que
os educadores de enfermagem têm importante papel no desenvolvimento de
conhecimentos, habilidades e atitudes entre os estudantes de enfermagem,
relacionados à segurança do paciente.
Vaismoradi (2012) sugere que os currículos de enfermagem devem
atender os estudantes no ensino da segurança do paciente. As competências
necessárias para a segurança do paciente devem ser elaboradas com os gestores
dos serviços de saúde e educadores, usar de criatividade no ensino do tema,
considerar os diferentes aspectos da segurança do paciente e incorporar fatores
culturais no currículo.
O currículo de enfermagem dos estudantes participantes deste
estudo não provê nenhuma competência específica para a discussão da segurança
do paciente, no entanto, há preocupação com docentes que ministram o módulo
Práticas do Cuidar em permitir que sejam feitas discussões acerca do tema, bem
como no workshop em PBE, onde foram feitas reflexões sobre as implicações da
segurança do paciente quando do aparecimento da UP como um evento adverso.
Em contrapartida, na instituição onde foi realizado este estudo, a
Gerência de Risco coordena as atividades do “Projeto Hospital Sentinela” e tem se
preocupado com a questão da segurança do paciente. Para tanto, lançou um
programa, desde o ano 2011, para prover cuidado seguro. A Comissão de Lesões
de Pele também vem demonstrando esforços na questão da segurança e está em
fase final de revisão para, posteriormente, ser implantado nessa instituição o
Protocolo de Prevenção de UP.
133 5 Discussão
Diante do exposto acima pode-se afirmar que, tanto no ensino como
na assistência, a educação com enfoque nas competências para a segurança
contribui para o cuidado seguro do paciente de forma geral e em especial nas UPs,
em que os profissionais de saúde, especialmente os de enfermagem, vêm dando
maior atenção ao tratamento da UP em detrimento das medidas de prevenção para
UP. No ensino, o tema da segurança deve contemplar todo o currículo, com
abordagens e discussões nos diferentes cenários de assistência à saúde. Na
assistência, o olhar do profissional deve estar atento aos múltiplos fatores que
colocam em risco a segurança do paciente no processo de cuidado (URBANETTO;
GERHARDT, 2013).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde os estudantes da
área da saúde precisam incorporar, na sua formação acadêmica, as questões que
envolvem a segurança do paciente, visto que são os futuros provedores de cuidados
e devem ser preparados para propiciar uma prática segura. É imprescindível que os
currículos, entre os cursos da área da saúde, abordem as competências e
habilidades sobre os princípios e conceitos acerca da segurança do paciente.
Preocupados com este tema a Organização Mundial da Saúde elaborou um guia
curricular voltado para professores e estudantes da área da saúde. Na primeira
seção desse guia são feitas abordagens para auxiliar os professores, nas suas
instituições de ensino, a implementar o tema segurança do paciente nos currículos.
Em um segundo momento o guia curricular oferece, tanto para professores como
para estudantes, estratégias de ensino-aprendizagem sobre a segurança do
paciente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
Nesse estudo também foram elaboradas competências e
habilidades, a partir do modelo de Pieper (2013), com objetivos, estratégias de
ensino-aprendizagem e sugestão de bibliografia para o ensino das medidas de
prevenção para a UP. São propostas que tem por finalidade, além do ensino da UP,
contribuir para que esse evento adverso seja minimizado e oferecer uma prática
segura na assistência de enfermagem aos pacientes com risco para desenvolver UP
(ANEXO G).
6 CONCLUSÃO
135
7 Conclusão
A realização do workshop da prática baseada em evidência,
proposto nessa pesquisa, permitiu aos estudantes uma aprendizagem significativa
acerca do tema úlcera por pressão.
As conclusões foram apresentadas de acordo com a sequência dos
objetivos propostos neste estudo.
Quanto à identificação do risco para úlcera por pressão e à ocorrência do
problema:
a idade mínima dos pacientes foi de 19 anos e a máxima de 86, com predomínio
da cor da pele branca (66,67%);
houve predomínio das doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo
(42,86%), seguidos das doenças do sistema nervoso (28,57%);
o tipo de saída do paciente, ao término da coleta, predominou a permanência da
internação do paciente no hospital (61,91%);
o tempo médio de internação hospitalar, antes do início da coleta de dados, foi
de 14,10 dias;
os pacientes tiveram entre 2 e 15 avaliações quanto ao risco para UP;
o escore total da Escala de Braden, no primeiro dia de avaliação, obteve média
de 11,9.
a maioria dos pacientes foi classificada na categoria de risco muito alto (33,33%)
e risco moderado (33,33%);
as subescalas com menores médias (1,19), na primeira avaliação, foram nos
domínios atividade e fricção e cisalhamento;
a condição da pele dos pacientes, no primeiro dia da coleta de dados,
predominou a presença de UP (61,90%);
das 25 UPs identificadas na primeira avaliação, a localização mais frequente foi
a sacral (44,0%) e 16 UPs eram de estágio I ou II;
as variáveis faixa etária, cor, tipo de saída, diagnóstico médico principal, nível de
risco para UP não apresentaram associação com a presença ou ausência de
UP.
136
7 Conclusão
Quanto à identificação das ações para prevenção da úlcera por pressão
prescritas ou não pelos enfermeiros:
na análise dos registros em prontuários realizados pelos enfermeiros não foi
encontrado, em nenhuma das avaliações, anotações referentes ao uso da
Escala de Braden e os escores de risco para desenvolvimento de UP;
em dois pacientes que tinham pele íntegra foram encontrados somente dois
registros, durante todas as avaliações sobre as condições da pele;
o registro da presença de UP foi identificada em 21,4% dos prontuários;
o registro da classificação do estágio da UP não foi observada em nenhum
prontuário;
houve frequência muito baixa do registro da localização da UP;
a medida de prevenção mudança de decúbito apresentou registro com maior
frequência a partir da 12ª avaliação (83,33%);
a medida de prevenção referente, ao uso de colchão especial, foi prescrita
somente para um paciente;
na medida de prevenção uso de coxins houve predomínio da prescrição da 12ª à
14ª avaliação (66,67%);
o suplemento nutricional foi uma medida de prevenção pouco prescrita, com
predomínio de 33,33% da 12ª à 14ª avaliação;
a medida de prevenção proteção da incontinência apresentou frequência alta,
variando de 57,14 a 83,33% no registro da prescrição de enfermagem;
na medida de prevenção hidratação da pele, na primeira avaliação, 42,86%
apresentaram na prescrição e paulatinamente a frequência foi aumentando,
culminando com 75% na 15ª avaliação;
a medida de prevenção uso de curativo/cobertura foi utilizada como forma de
tratamento, não sendo encontrada em nenhuma prescrição de enfermagem para
prevenção;
a medida de prevenção manutenção da cabeceira elevada 30º foi evidenciada
da 1ª à 10ª avaliação, com frequência variando de 9,09 a 23,81%;
quanto à associação das medidas de prevenção prescritas, considerando as
categorias de UP (Avançada ou Leve), somente para a prescrição do uso de
curativo/cobertura o teste exato de Fischer apresentou significância estatística
137
7 Conclusão
(p-valor <0,05);
quanto à associação entre a prescrição das medidas de prevenção e os fatores
de risco, avaliados pela Escala de Braden, foi observado que não houve
associação.
Quanto ao significado da experiência dos estudantes da 2ª série do Curso de
Enfermagem da UEL referente à metodologia de ensino proposta:
oito estudantes participaram da pesquisa, sendo que sete (87,5%) eram do sexo
feminino e um (12,5%) do sexo masculino. A média de idade dos estudantes foi
de 21,25 anos;
foram identificadas duas categorias: aprendendo sobre o tema úlcera por
pressão e conhecendo a realidade da instituição e da enfermagem sobre a UP;
da categoria “aprendendo sobre o tema úlcera por pressão” pode-se afirmar que
os estudantes consideraram essencial participar do workshop de PBE, visto que
puderam correlacionar a teoria à prática, identificaram as competências do
enfermeiro na avaliação do paciente com risco para UP, aprimoraram o
conhecimento nos estágios da UP e identificaram a Escala de Braden como
suporte para avaliação de risco da UP, consolidando o aprendizado sobre UP;
da categoria conhecendo a realidade da instituição e da enfermagem sobre a
UP, conclui-se que os alunos identificaram a falta de cuidado de prevenção na
UP pela equipe de enfermagem, a importância da família nos cuidados de
enfermagem na UP, identificaram que os dados referentes à UP estavam
incompletos ou ausentes nas prescrições e anotações de enfermagem e
perceberam a necessidade de prática da enfermagem segura em relação à UP.
Em síntese, a metodologia de ensino utilizada com os estudantes
com a realização do workshop sobre a prática baseada em evidência e
posteriormente com a coleta de dados de pesquisa permitiu a experiência de
identificar o perfil dos pacientes em risco para a UP e conhecer a ocorrência do
problema da unidade de internação. Também permitiu que identificassem aspectos
da prevenção da UP que estão sendo realizados pelos profissionais da instituição e
138
7 Conclusão
aspectos que precisam ser implementados para que a prática seja baseada em
evidências. A metodologia permitiu também aos estudantes uma aprendizagem
significativa acerca do tema úlcera por pressão.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
140
6 Considerações Finais
Embora os alunos que participaram desta investigação vivenciem
um modelo de currículo inovador, integrado e com metodologia ativa no processo de
ensino-aprendizagem os resultados demonstram que os mesmos não se sentiram
suficientemente preparados em relação aos conhecimentos essenciais para a
avaliação de risco e prevenção das UPs nos pacientes internados, quando
terminavam o módulo Práticas do Cuidar.
Assim sendo, fica evidenciado que é de suma importância propiciar
aos alunos sucessivas aproximações de ensino-aprendizagem sobre o tema UP, no
decorrer dos diversos módulos da graduação do Curso de Enfermagem da UEL,
onde se contempla a avaliação dos pacientes em risco, os aspectos de prevenção e
de tratamento. Destaca-se, ainda, a necessidade de aplicar resultados de pesquisas
que impactam nas práticas de cuidados de forma efetiva e eficaz e, por
consequência, melhorem a qualidade da assistência ao paciente com UP.
Os estudantes ainda destacaram que somente após a participação
no workshop sobre as PBEs, proposto como uma metodologia de ensino pela autora
desta investigação é que foram despertados para a magnitude do problema das
UPs, identificando na prática, quando foram participar da coleta de dados da referida
pesquisa, que a equipe de enfermagem coloca em segundo plano a prevenção e
que as prescrições de enfermagem para os pacientes de risco pouco ou nada
continham sobre as recomendações das guidelines referentes à prevenção da UP.
Sabe-se que é fundamental para a equipe de enfermagem ter
conhecimento científico acerca do tema úlcera de pressão, para que possam
desenvolver na prática ações que visem concretamente a avaliação e a prevenção,
bem como o tratamento adequado nas distintas fases dessa enfermidade. Assim
sendo, é imprescindível que, na formação da equipe de enfermagem, os currículos
contemplem e valorizem o tema úlcera por pressão, principalmente o modo de
preveni-las, visto que ainda há predomínio de práticas de cuidar na qual o curar se
sobrepõe à prevenção. Esse fato está diretamente correlacionado à formação
tradicional de saúde, onde o biologicismo é preponderante, além disso, adotam-se
métodos de ensino na maioria das vezes sem efetiva correlação da teoria com a
prática.
141
6 Considerações Finais
Dessa forma, torna-se imperioso que os currículos tenham ementas
que abordem todos os aspectos que envolvem as UPs, para isso é necessário
tempo suficiente para estudar com profundidade e metodologias de ensino e
aprendizagem que sejam eficazes e significativas para os alunos. Uma das
metodologias tida como capaz de propiciar uma relação teoria e prática é a
fundamentada no paradigma da PBE. Entretanto, essa é ainda pouco utilizada no
meio acadêmico brasileiro, bem como pelos profissionais de enfermagem que atuam
nos diferentes serviços.
Denota-se, ainda, que, na formação dos profissionais de
enfermagem, os currículos devem primar pelo ensino da sistematização da
assistência, pois se constitui em uma das principais ferramentas que pode ser
utilizada para a prevenção das UPs.
Destaca-se que outros fatores que dificultam as ações para a
prevenção e o tratamento das UPs estão relacionados à deficiência de recursos
humanos, em número inadequado, na falta de capacitação ou educação permanente
e falta de adesão da equipe, nos recursos materiais inadequados ou deficientes para
garantir a promoção, o conforto e a segurança do paciente, associado a isso têm-se
a falta de padronização das ações da equipe de enfermagem, ou mesmo a falta de
sistematização da assistência de enfermagem (ROLIM et al.,2013).
Assim sendo, sugere-se que sejam aplicadas as competências do
enfermeiro na prevenção de UP, fundamentadas nas diretrizes da NPUAP/EPUAP
(2009), para o ensino nos cursos de graduação e implementadas nos serviços de
saúde (APÊNDICE G).
Sugere-se, ainda, que os currículos de enfermagem adotem as
discussões de caso como estratégia de metodologia ativa de ensino-aprendizagem
sobre UP, e também que na prática clínica sejam utilizados como forma de
educação permanente entre a equipe de enfermagem.
Por fim, destaca-se que apresente pesquisa teve limitações que
incluem:
142
6 Considerações Finais
o estudo ter sido realizado com apenas alunos de um curso de graduação em
enfermagem, limitando as generalizações dos resultados encontrados;
o tamanho amostral, tanto dos alunos participantes como dos pacientes
avaliados pelos alunos, também se configurou como fator limitante à
generalização dos achados;
o estudo ter sido realizado somente com alunos da segunda série do curso de
enfermagem, impedindo a correlação com alunos que já cursaram outras
séries;
a escassez de estudos sobre o tema UP com alunos que vivenciam
currículos com metodologias ativas de ensino-aprendizagem.
Diante das limitações apontadas, faz-se necessário o
desenvolvimento de novas pesquisas sobre a temática ensino-aprendizagem sobre
UP nos currículos, com metodologias ativas para que assim seja possível relacionar
os resultados encontrados com outros cursos de graduação de enfermagem.
Entretanto, independentemente de novas investigações, é
imprescindível que o Curso de Enfermagem da UEL se aproprie de outras
metodologias ativas como a utilizada na presente investigação, visto ter
demonstrado que os alunos tiveram conhecimento significativo sobre a UP,
principalmente na correlação efetiva com a prática.
Destaca-se, ainda, que não se configurou como objetivo do estudo
avaliar a prática da equipe de enfermagem do HUL relacionada à UP, porém devido
à metodologia utilizada, desvelou-se que são incipientes os cuidados de
enfermagem prestados aos pacientes em risco para UP e até mesmo aos pacientes
com a UP. Assim sendo, é fundamental que a instituição e a equipe de enfermagem
busquem alternativas concretas para mudar esse cenário e, por consequência
propicie uma assistência aos pacientes com qualidade.
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De acordo com a Associação Brasileira der Normas Técnicas (NBR 6023)
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Apêndices
157
Apêndices
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Aluno
Titulo da pesquisa
“Ensino clínico sob o paradigma na prática embasada em evidências:
integração da teoria e prática para prevenção da úlcera por pressão”
Prezado(a) Senhor(a):
Gostaríamos de convidá-lo (a) a participar da pesquisa Ensino clínico sob o
paradigma na prática embasada em evidências: integração da teoria e prática
para prevenção da úlcera por pressão, realizada no Hospital Universitário de
Londrina, da Universidade Estadual de Londrina. O objetivo da pesquisa é “Propor e
avaliar uma metodologia de ensino para alunos da 2ª série do curso de enfermagem
da UEL, por meio de desenvolvimento de pesquisas em campo, utilizando o
referencial da Prática Baseada em Evidência”. A sua participação é muito importante
e ela se daria da seguinte forma: participar de workshop sobre o tema úlcera por
pressão, realizar acompanhamento dos pacientes hospitalizados no Hospital
Universitário da UEL, admitidos na Unidade Masculina, para identificação da
incidência e prevalência da úlcera por pressão, fazer a coleta e análise dos registros
de enfermagem realizados em prontuários dos pacientes admitidos na unidade
masculina, participar das discussões de grupo realizadas entre os estudantes do
módulo Práticas do Cuidar e o professor/pesquisador em relação ao
desenvolvimento de suas competências para avaliação do risco de pacientes para
desenvolvimento da Úlcera por Pressão. Salienta-se que a sua participação, nas
discussões de grupo serão gravadas, com a finalidade de avaliar o processo ensino-
aprendizagem sobre o risco de pacientes desenvolverem úlcera por pressão. As
gravações serão utilizadas somente para o desenvolvimento da pesquisa e
descartadas ao término da mesma. Gostaríamos de esclarecer que sua participação
é totalmente voluntária, podendo você: recusar-se a participar, ou mesmo desistir a
qualquer momento sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa.
Informamos, ainda, que as informações serão utilizadas somente para os fins desta
158
Apêndices
pesquisa e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a
preservar a sua identidade.
Os benefícios esperados são desenvolver uma proposta de ensino para o curso de
graduação em enfermagem em relação à assistência de enfermagem ao paciente
em risco para úlcera por pressão.
Informamos que o senhor não pagará nem será remunerado por sua participação.
Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão
ressarcidas, quando devidas e decorrentes especificamente de sua participação na
pesquisa.
Caso você tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos pode nos
contactar Marcia Paschoalina Volpato, residente à rua Rebouças, 323, telefone
(43)33275879/99445879, e-mail: [email protected], ou procurar o Comitê de Ética em
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina, na
avenida Robert Kock, nº 60, ou pelo telefone 3371-2490. Este termo deverá ser
preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida e
assinada entregue a você.
Londrina, ___ de ________de 2011
Nome do sujeito :____________________________
Assinatura:_________________________________
______________________________
Marcia Paschoalina Volpato: Pesquisador Responsável
RG:__________________________
159
Apêndices
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-Paciente
Titulo da pesquisa:
“Ensino clínico sob o paradigma na prática embasada em evidências:
integração da teoria e prática para prevenção da úlcera por pressão”
Prezado(a) Senhor(a):
Gostaríamos de convidá-lo (a) a participar da pesquisa Ensino clínico sob o
paradigma na prática embasada em evidências: integração da teoria e prática
para prevenção da úlcera por pressão, realizada no Hospital Universitário de
Londrina da Universidade Estadual de Londrina. O objetivo da pesquisa é “Propor e
avaliar uma metodologia de ensino para alunos da 2ª série do curso de enfermagem
da UEL por meio de desenvolvimento de pesquisas em campo, utilizando o
referencial da Prática Baseada em Evidência”. A sua participação é muito importante
e ela se daria da seguinte forma: ser sujeito da pesquisa na identificação da
incidência e prevalência do desenvolvimento da úlcera por pressão, através de uma
avaliação física e registro fotográfico da(s) sua(s) lesão(s). Esta avaliação física e
registro fotográfico será realizada pela autora da pesquisa e pelos alunos
colaboradores da pesquisa, que consiste em examinar a sua pele, identificando
áreas que podem desenvolver a úlcera por pressão. Gostaríamos de esclarecer que
sua participação é totalmente voluntária, podendo você: recusar-se a participar, ou
mesmo desistir a qualquer momento sem que isto acarrete qualquer ônus ou
prejuízo à sua pessoa. Informamos, ainda, que as informações serão utilizadas
somente para os fins desta pesquisa e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e
confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade.
Os benefícios esperados são desenvolver uma proposta de ensino para o curso de
graduação em enfermagem em relação à assistência de enfermagem ao paciente
em risco para úlcera por pressão.
Informamos que o senhor não pagará nem será remunerado por sua participação.
Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão
160
Apêndices
ressarcidas, quando devidas e decorrentes especificamente de sua participação na
pesquisa.
Caso você tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos pode nos
contactar Marcia Paschoalina Volpato, residente à Rua Rebouças, 323, telefone
(43)3327-5879/9944-5879, e-mail: [email protected], ou procurar o Comitê de Ética em
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina, na
avenida Robert Kock, nº 60, ou pelo telefone 3371-2490. Este termo deverá ser
preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida e
assinada, entregue a você.
Londrina, ___ de ________de 2011
Nome do paciente :____________________________
Assinatura do paciente ou familiar:_________________________________
_________________________
Marcia Paschoalina Volpato: Pesquisador Responsável
RG:__________________________
161
Apêndices
APÊNDICE C – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE E SIGILO DA
PESQUISADORA
Eu, Marcia Paschoalina Volpato, nacionalidade brasileira, estado civil divorciada,
profissão enfermeira, inscrita no COREN/PR sob nº 44927, abaixo firmado,
assumo o compromisso de manter confidencialidade e sigilo sobre todas as
informações técnicas e outras relacionadas ao projeto de pesquisa intitulado “Ensaio
clínico sob paradigma na prática embasada em evidências: integração da teoria e
prática para prevenção da úlcera por pressão”, a que tiver acesso nas dependências
da unidade de internação unidade masculina do Hospital Universitário de Londrina
da Universidade Estadual de Londrina.
Por este termo de confidencialidade e sigilo comprometo-me:
1. a não utilizar as informações confidenciais a que tiver acesso, para gerar
benefício próprio exclusivo e/ou unilateral, presente ou futuro, ou para o uso de
terceiros;
2. a não efetuar nenhuma gravação ou cópia da documentação confidencial a que
tiver acesso;
3. a não apropriar para mim ou para outrem de material confidencial e/ou sigiloso da
tecnologia que venha a ser disponível;
4. a não repassar o conhecimento das informações confidenciais, responsabilizando-
me por todas as pessoas que vierem a ter acesso às informações, por meu
intermédio, e obrigando-me, assim, a ressarcir a ocorrência de qualquer dano e/ou
prejuízo oriundo de uma eventual quebra de sigilo das informações fornecidas.
Neste Termo, as seguintes expressões serão definidas, como indicadas a seguir:
Informação Confidencial significará toda informação revelada através da
apresentação da tecnologia, a respeito de, ou, associada com à avaliação, sob a
forma escrita, verbal ou por quaisquer outros meios.
Informação Confidencial inclui, mas não se limita, à informação relativa às
operações, processos, planos ou intenções, informações sobre produção,
instalações, equipamentos, segredos de negócio, segredo de fábrica, dados,
habilidades especializadas, projetos, métodos e metodologia, fluxogramas,
especializações, componentes, fórmulas, produtos, amostras, diagramas, desenhos
de esquema industrial, patentes, oportunidades de mercado e questões relativas a
negócios revelados da tecnologia supramencionada.
162
Apêndices
Avaliação significará todas e quaisquer discussões, conversações ou negociações
entre, ou com as partes, de alguma forma relacionada ou associada com a
apresentação da tecnologia “xxx”, acima mencionada.
A vigência da obrigação de confidencialidade e sigilo, assumida pela minha pessoa,
por meio deste termo, terá a validade enquanto a informação não for tornada de
conhecimento público por qualquer outra pessoa, ou mediante autorização escrita,
concedida à minha pessoa pelas partes interessadas neste termo.
Pelo não cumprimento do presente Termo de Confidencialidade e Sigilo, fica o
abaixo assinado ciente de todas as sanções judiciais que poderão advir.
Londrina, 26/09/2011
___________________________________
Marcia Paschoalina Volpato
Contato: [email protected]/9944-5879
CEP: 3371-2490
Pesquisador(a) Responsável
163
Apêndices
APÊNDICE C1 – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE E SIGILO DOS
ESTUDANTES
Eu ______________________, nacionalidade brasileira, estado civil solteiro(a),
estudante do curso de Enfermagem da UEL, sob o nº de
matrícula_______________, abaixo firmado, assumo o compromisso de manter
confidencialidade e sigilo sobre todas as informações técnicas e outras relacionadas
ao projeto de pesquisa intitulado “Ensaio clínico sob paradigma na prática embasada
em evidências: integração da teoria e prática para prevenção da úlcera por pressão”,
a que tiver acesso nas dependências da unidade de internação unidade masculina
do Hospital Universitário de Londrina da Universidade Estadual de Londrina.
Por este termo de confidencialidade e sigilo comprometo-me:
1. a não utilizar as informações confidenciais a que tiver acesso, para gerar
benefício próprio exclusivo e/ou unilateral, presente ou futuro, ou para o uso de
terceiros;
2. a não efetuar nenhuma gravação ou cópia da documentação confidencial a que
tiver acesso;
3. a não me apropriar para mim ou para outrem de material confidencial e/ou sigiloso
da tecnologia que venha a ser disponível;
4. a não repassar o conhecimento das informações confidenciais, responsabilizando-
me por todas as pessoas que vierem a ter acesso às informações, por meu
intermédio, e obrigando-se, assim, a ressarcir a ocorrência de qualquer dano e/ou
prejuízo oriundo de uma eventual quebra de sigilo das informações fornecidas.
Neste Termo, as seguintes expressões serão definidas da forma mostrada a seguir:
Informação Confidencial significará toda informação revelada através da
apresentação da tecnologia, a respeito de, ou associada à avaliação, sob a forma
escrita, verbal ou por quaisquer outros meios.
Informação Confidencial inclui, mas não se limita, à informação relativa às
operações, processos, planos ou intenções, informações sobre produção,
instalações, equipamentos, segredos de negócio, segredo de fábrica, dados,
habilidades especializadas, projetos, métodos e metodologia, fluxogramas,
especializações, componentes, fórmulas, produtos, amostras, diagramas, desenhos
de esquema industrial, patentes, oportunidades de mercado e questões relativas a
negócios revelados da tecnologia supramencionada.
164
Apêndices
Avaliação significará todas e quaisquer discussões, conversações ou negociações
entre, ou com as partes, de alguma forma relacionada ou associada com a
apresentação da tecnologia “xxx”, acima mencionada.
A vigência da obrigação de confidencialidade e sigilo, assumida pela minha pessoa
por meio deste termo, terá a validade enquanto a informação não for tornada de
conhecimento público por qualquer outra pessoa, ou mediante autorização escrita,
concedida à minha pessoa pelas partes interessadas neste termo.
Pelo não cumprimento do presente Termo de Confidencialidade e Sigilo, fica o
abaixo assinado ciente de todas as sanções judiciais que poderão advir.
Londrina, 26/09/2011
___________________________________
Assinatura do estudante
Contato: [email protected]/9944-5879
CEP: 3371-2490
Pesquisador(a) Responsável: Marcia Paschoalina Volpato
165
Apêndices
APÊNDICE D – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS – AVALIAÇÃO DA
PELE
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Iniciais do paciente____________________________________ RG:____________
Idade:__________ Sexo: ( )F ( )M
Datas: Admissão hospitalar:______________________
Admissão na Unidade Masculina:_____________
Diagnóstico médico:___________________________________________________
2. AVALIAÇÃO DA PELE:
Avaliação da
Pele
DATAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Íntegra (S/N)
Estágio da UP
Local
Estágio da UP
Local
Estágio da UP
Local
Estágio da UP
Local
Estágio da UP
Local
Outras
observações
166
Apêndices
APÊNDICE E – PLANO DE ENSINO DO WORKSHOP DA PRÁTICA BASEADA
EM EVIDÊNCIA
PLANO DE ENSINO
TÍTULO: Prevenção da úlcera por pressão
COORDENAÇÃO: Marcia Paschoalina Volpato (pesquisadora)
PERÍODO DE REALIZAÇÃO: outubro de 2012
HORÁRIO: das 16 às 20h
DIAS DA SEMANA: de quarta a sexta-feira para os encontros teóricos; de
segunda-feira a sábado para a realização da prática.
CARGA HORÁRIA: 60 horas, divididas em 12 horas teóricas e 48 horas
práticas.
LOCAL DE REALIZAÇÃO: Centro de Ciências da Saúde
Nº DE VAGAS: 12 alunos
PÚBLICO-ALVO: estudantes de graduação do curso de Enfermagem
OBJETIVO GERAL: promover o aprendizado das medidas de prevenção
sobre úlcera por pressão aos alunos do 2º ano do curso de Enfermagem.
PROGRAMA: Encontros com atividades teóricas e práticas.
1. Anatomia e fisiologia da pele
2. Avaliação da pele/sistema tegumentar
3. Fisiopatologia da úlcera por pressão (UP)
4. Regiões predisponentes à formação de UP
5. Estágios da UP
6. Diferenciação da UP com dermatite de contato e hiperemia reativa
7. Fatores de risco para o desenvolvimento da UP
8. Avaliação de risco através da Escala de Braden
9. Diretrizes para prevenção da UP — NPUAP/EPUAP: avaliação de risco,
avaliação da pele, nutrição para prevenção da UP, reposicionamento para
prevenção de UP, superfícies de suporte
167
Apêndices
10. Intervenções de enfermagem para prevenção da UP de acordo com a NPUAP
11. Práticas de avaliação de risco nos pacientes internados no Hospital
Universitário e levantamento da ocorrência de UP
12. Discussões em grupo sobre as atividades de avaliação de risco nos pacientes
e da ocorrência.
CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES
ENCONTRO
TEMAS
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º
Anatomia e fisiologia da pele X
Avaliação da pele/sistema tegumentar
X
Fisiopatologia da UP X
Regiões predisponentes à formação de UP
X
Estágios da UP X
Diferenciação da UP com dermatite de contato e hiperemia reativa
X
Fatores de risco para o desenvolvimento da UP
X
Avaliação de risco através da Escala de Braden
X
Diretrizes para prevenção da UP — NPUAP
X
Intervenções de enfermagem para prevenção da UP de acordo com a NPUAP/EPUAP
X
Superfícies de suporte X
Práticas de avaliação de risco nos pacientes internados no Hospital Universitário e levantamento da ocorrência de UP
X X X X X X X X X X X X X
Discussões em grupo sobre as atividades de avaliação de risco nos pacientes e levantamento da ocorrência de UP
X X X X X X X X X X X X X
168
Apêndices
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory
Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline.
Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
- Domansky,R. de C.; Borges,E. L. Manual para prevenção de lesões de pele:
recomendações baseadas em evidências. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012.
- Barros, A.L.B.L.de & cols. Anamnese e Exame Físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.
-Castilho, L.D.; Caliri, M.H.L. Úlcera de decúbito e estado nutricional: revisão da
literatura. Rev Bras Enferm 2005 set/out; 58(5): 597-601.
169
Apêndices
APÊNDICE F – INSTRUMENTO PARA IDENTIFICAR O CONHECIMENTO E
EXPERIÊNCIAS SOBRE ÚLCERA POR PRESSÃO PELO ALUNO
1. Cite os estágios da úlcera por pressão
2. Enumere as suas facilidades e dificuldades para identificar os estágios da
UP
3. Relacione os fatores de risco para o desenvolvimento da UP
4. Identifique as medidas preventivas para a UP
5. Identifique como é realizada a avaliação do paciente para detectar o risco
de desenvolvimento da UP
6. Descreva a Escala de Braden
7. Liste as medidas preventivas que são prescritas pelo enfermeiro da
Unidade Masculina.
8. Comente sobre as medidas preventivas que são executadas pela equipe
de enfermagem na Unidade Masculina
9. Fale sobre como foi o processo de busca de informações nos prontuários
dos pacientes em relação à prescrição das medidas preventivas de UP
10. Descreva como foi realizada a avaliação do paciente e qual(is) a(s) sua(s)
dificuldade(s).
170
Apêndices
APÊNDICE G - COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR
PRESSÃO – objetivos, conteúdo, estratégias de ensino-aprendizagem
COMPETÊNCIAS OBJETIVOS/DESEMPENHO CONTEÚDO ESTRATÉGIAS DE APRENDIZAGEM
BIBLIOGRAFIA
1. Compreender a prevalência e incidência da UP
-Definir incidência e prevalência de UP. - Realizar coleta de dados na identificação da prevalência e incidência de UP.
- Definição de incidência e prevalência - Cálculo de incidência. - Cálculo de prevalência
- Aula expositiva e dialogada - Coleta de dados da incidência e prevalência de UP, durante o estágio na unidade correspondente. - Estudos de casos. - Discussão e análise de artigos sobre incidência e prevalência de UP. - Discutir métodos para diminuir a incidência de UP – PROTOCOLOS. - Realizar um teste de múltipla escolha para a verificação do aprendizado.
BONITA,R.;BEAGLEHOLE,R.; KJELLSTROM,T.Epidemiologia básica. 2.ed. São Paulo:Santos. 2010. FLETCHER, R. Epidemiologia Clínica:elementos essenciais. 4.ed. Porto Alegre:Artmed. DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012.
2. Identificar os fatores etiológicos que contribuem para a ocorrência da UP
- Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento da UP.
- Fatores de risco: Pressão(mobilidade, atividade, percepção sensorial) Tolerância tecidual( fatores intrínsecos e extrínsecos) , outros fatores (fluxo de
- Aula expositiva e dialogada. - Estudos de casos. - Simulação em laboratório - Discussão e análise de artigos sobre os
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure
171
Apêndices
líquido intersticial, estresse emocional, tabagismo....)
fatores de risco. - Uso da plataforma moodle.
ulcers: quick reference guide. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.epuap.org>.
3. Compreender a avaliação estruturada de risco para UP e sua aplicação
- Realização da avaliação da pele. - Identificar as escalas de avaliação de risco. - Aplicar a avaliação de risco para identificar os pacientes com risco para UP. - Calcular a avaliação de risco através dos escores das escalas. - Interpretar o significado do escore das escalas no risco para UP. - Refletir as mudanças que ocorrem na condição clínica/estado de saúde no paciente com risco para UP.
- Escala de Braden: definição, pontuação, aplicação. - Escala de Norton: definição, pontuação, aplicação.
- Aula expositiva e dialogada. - Simulação em laboratório na avaliação de risco. - Aplicação da Escala de Braden em paciente hospitalizado, durante o período de estágio. - Discussão da avaliação de risco realizada nos pacientes: fatores que contribuem ou dificultam. - Uso da plataforma moodle.
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>. PARANHOS, W. Y. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden na língua portuguesa. 1999. 79 f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1999.
4. Compreender a avaliação da pele como parte da avaliação de risco para UP
- Realizar a avaliação da pele. - Avaliar a pele na admissão do paciente e rotineiramente em pacientes de risco. - Inspecionar a pele e proeminências ósseas e outras de exposição aos fatores de risco. - Identificar hiperemia reativa. - Identificar áreas com
- Exame físico da pele. - Áreas predisponentes ao desenvolvimento de UP. -Registro da avaliação da pele e UP. - Estágios da UP.
- Aula expositiva e dialogada. - Atividades com estudo individual e após socialização com o grupo de alunos e professor. - Prática em laboratório. - Exercícios de anotações e evoluções de enfermagem do
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. PORTO,C.C.Exame clínico: bases para a prática médica. 6.ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan. 2008. ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>.
172
Apêndices
flictemas, calor local, edema, endurecimento e dor. - Identificar áreas de risco em indivíduos com coloração da pele negra. - Avaliar a pele em áreas que estão em contato com dispositivos terapêuticos: sondas, drenos, tubos endotraqueais, cateteres de oxigenoterapia e outros. - Identificar os estágios da UP. - Realizar o registro da avaliação da pele.
registro e avaliação da pele. - Uso da plataforma moodle.
5. Desenvolver e implementar um programa individualizado de cuidados com a pele
- Discutir o alívio da pressão em áreas hiperemiadas em risco para UP. - Discutir a aplicação de massagem em proeminências ósseas. - Discutir a massagem em áreas hiperemiadas e em risco para UP. - Discutir os cuidados com a pele: hidratação, higienização, barreiras de proteção.
- Higienização da pele. - Hidratação da pele. - Produtos como barreira de proteção. - Protocolos com os cuidados com a pele na incontinência.
- Simulação em laboratório. - Discussão em grupo. - Demonstração de produtos de proteção para a pele – convidar laboratórios. - Uso da plataforma moodle. - Leitura direcionada de artigos. - Observação da prática, durante o período de estágio, com discussão após. - Realizar levantamento de pesquisas sobre programas de prevenção da UP.
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>
173
Apêndices
6. Compreender o posicionamento e reposicionamento do paciente na prevenção e tratamento da UP
- Discutir a realização da mudança de decúbito e reposicionamentdo do paciente no leito. - Identificar a necessidade do da frequência do reposicionamento do paciente, de acordo com os fatores de risco predisponentes. - Conhecer e demonstrar o posicionamento com elevação da cabeceira a 30º. - Conhecer as técnicas que ajudam a mobilizar o paciente evitando a fricção e cisalhamento.
- Mudança de decúbito: técnicas. - Reposicionamento do paciente no leito. - Uso de lençol móvel na mobilização do paciente: técnica.
- Simulação em laboratório: demonstração das técnicas de posicionamento e reposicionamento. - Aula expositiva e dialogada. - Observação com posterior discussão da prática clínica, durante o estágio. - Uso da plataforma moodle.
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>
6. Compreender o uso de superfícies de suporte para o paciente com risco para UP
- Identificar as superfícies de suporte. - Conhecer o uso e atributos das várias superfícies de suporte. - Demonstrar proteção dos calcâneos com elevação dos mesmos em dispositivos flutuantes.
- Superfícies de suporte para cama e cadeiras. - Produtos/materiais para elevação do calcâneo.
- Aula expositiva e dialogada. - Simulação em laboratório. - Vídeo mostrando os diversos tipos, atributos e uso de superfícies de suporte. - Uso da plataforma moodle. - Observação na prática clínica, durante o estágio, o uso de superfície de suporte, com posterior discussão.
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>
7. Compreender os - Identificar o uso de um - Instrumentos de - Leitura direcionada: DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de
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Apêndices
aspectos nutricionais na prevenção da UP
instrumento de avaliação nutricional para os pacientes em risco para UP. - Identificar indivíduos com déficit nutricional, realizando encaminhamentos para o nutricionista. - Descrever a importância da nutrição, hidratação, vitaminas e minerais. - Identificar os fatores que contribuem para o déficit nutricional em pacientes hospitalizados. - Discutir com nutricionista a dieta para pacientes com risco para UP.
avaliação nutricional. - Características e aspectos de uma boa condição nutricional. - Valor nutricional de vitaminas e minerais. - Hidratação. - Avaliação nutricional considerando exames laboratoriais.
instrumentos de avaliação nutricional. - Palestra com nutricionista. - Estudos de casos. - Discutir qual o instrumento de avaliação nutricional é utilizado na instituição de realização do estágio. - Montar um pôster ilustrativo com os sinais e sintomas de deficiência nutricional. - Avaliação de exames laboratoriais de pacientes em risco para UP e com UP. - Uso da plataforma moddle.
lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org> GLORIMAR,R. Avaliação Nutricional do paciente hospitalizado: uma abordagem teórico-prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
8. Compreender a importância dos registros sobre a avaliação de risco, avaliação da pele e estratégias de prevenção para UP
- Conhecer a documentação necessária para a avaliação de risco, avaliação da pele e estratégias de prevenção. - Elaborar prescrição de enfermagem com as intervenções na prevenção de UP.
- Impressos/documentação necessária para realizar os registros da UP. - Aspectos legais do registro dos pacientes em risco para desenvolvimento de UP ou com UP.
- Aula expositiva dialogada. - Observação, com posterior discussão, da prática clínica nos registros referentes à UP. - Uso da plataforma moodle. - Convidar enfermeiro responsável pelo Gerenciamento de Risco e Auditoria da instituição de Ensino.
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012.
ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>
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Apêndices
9. Aplicar o raciocínio clínico na tomada de decisão em relação a ao indivíduo em risco para UP
- Identificar os diagnósticos de enfermagem no indivíduo em risco para UP (NANDA). - Identificar as intervenções de enfermagem no indivíduos em risco para UP (NIC). - Identificar os resultados de enfermagem esperados no indivíduo com UP (NOC).
- Raciocínio clínico. - NANDA, NIC e NOC.
- Aula expositiva e dialogada. - Estudos de casos. - Uso da plataforma modlle.
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>. GARCEZ,R.M. Ligações entre NANDA, NOC e NIC: diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. 2010.
10. Compreender a importância da equipe multiprofissional na assistência ao paciente em risco para UP
- Identificar o papel/função dos membros da equipe multiprofissional na prevenção da UP.
- Função do enfermeiro, nutricionista, médico, fisioterapeuta, psicólogo e outros na prevenção da UP.
- Mesa-redonda com a presença da equipe multiprofissional abordando os aspectos preventivos da UP.
DOMANSKY, R. C.; BORGES, E. L. Manual para prevenção de lesões de pele. Rio de Janeiro: Rubio, 2012. ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP/EPUAP). Prevention and treatment of pressure ulcers: internacional guideline. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009. Disponível em: <http://www.npuap.org>
Anexos
177
Anexos
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA
178
Anexos
179
Anexos
ANEXO B – INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DO RISCO DA UP – ESCALA
DE BRADEN
Iniciais do paciente:_______________________________________________ Data
da 1ªavaliação:___________ Registro:__________
Escala de Braden Avaliação/Data
Escore 1 2 3 4 5 6 7 8
Percepção
Sensorial
Completamente limitada
Muito limitada
Levemente limitada
Ausência de deficiência
sensorial
Umidade
Constantemente molhada
Frequentemente molhada
Ocasionalmente molhada
Raramente molhada
Atividade
Confinado ao leito (acamado)
Confinado à cadeira
Anda ocasionalmente
Anda frequentemente
Mobilidade
Completamente imóvel
Muito limitada
Levemente limitada
Nenhuma limitação
Nutrição Muito pobre
Provavelmente inadequada
Adequada
Excelente
Fricção e
Cisalhame
nto
Problema
Problema potencial
Nenhum problema aparente
Ulcera por Pressão: SIM (S) OU NÃO (N)
180
Anexos
ANEXO C – INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS SOBRE O REGISTRO
DA IDENTIFICAÇÃO DO RISCO PARA ÚLCERA POR PRESSÃO, DAS
CARACTERÍSTICA DA PELE, DA UP E DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Iniciais do paciente:___________________________________Data:__________
Risco para UP DATAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Íntegra (S/N)
Escore Total da Escala
de Braden
Classificação como
paciente de risco (S/N)
Não registrado
Condições da Pele
DATAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Íntegra (S/N)
Úlcera por pressão
(S/N)
Não registrado
Característica da UP
DATAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Local
Estágio
Local
Estágio
Local
Estágio
Local
Estágio
Outro Registro
181
Anexos
Registro das Ações de
Enfermagem (S/N)
DATAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Mudança de
decúbito 2/2 horas
Colchão especial
Uso de coxins
Suplemento
nutricional/tipo
Controle
incontinência
Hidratação da pele
Curativo
proteção/tipo
Cabeceira elevada
até 30°
182
Anexos
ANEXO D – ESCALA DE BRADEN* (PARANHOS, 1999)
Percepção
sensorial:
Capacidade
de reagir
significativam
ente à
pressão
relacionada
ao
desconforto
1. Totalmente limitado: Não reage (não geme, não se segura a nada, não se esquiva) a estímulo doloroso, devido ao nível de consciência diminuindo ou devido a sedação, ou capacidade limitada de sentir dor na maior parte do corpo.
2. Muito limitado: Somente reage a estímulo doloroso. Não é capaz de comunicar o desconforto exceto através de gemido ou agitação. Ou possui alguma deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo.
3. Levemente Limitado: Responde ao comando verbal, mas nem sempre é capaz de comunicar o desconforto ou expressar necessidade de ser mudado de posição ou tem um certo grau de deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.
4. Nenhuma limitação: Responde ao comandos verbais. Não tem déficit sensorial que limitaria a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.
Umidade:
Nível ao qual
a pele é
exposta à
umidade
1. Completamente molhada: A pele é mantida molhada quase constantemente por transpiração, urina, etc... A umidade é detectada às movimentações do paciente
2. Muito Molhada: A pele esta frequentemente, mas nem sempre molhada. A roupa de cama deve ser trocada pelo menos uma vez ao dia.
3. Ocasionalmente Molhada: A pele fica ocasionalmente molhada requerendo uma troca extra de roupa de cama por dia.
4. Raramente molhada: A pele geralmente está seca, a troca de roupa de cama é necessária somente nos intervalos de rotina.
Atividade:
Grau de
atividade
física
1. Acamado: confinado a cama
2. Confinado à cadeira: A capacidade de andar está severamente limitada ou nula. Não é capaz de sustentar o próprio peso e/ou preciosa ser ajudado a se sentar.
3. Anda ocasionalmente: Anda ocasionalmente durante o dia, embora distâncias muito curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior parte de cada turno na cama ou cadeira.
4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos 2 vezes por dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada 2 horas durante as horas em que está acordado.
Mobilidade:
Capacidade
de mudar e
controlar a
posição do
corpo
1. Totalmente imóvel: Não faz nem mesmo pequenas mudanças na posição do corpo ou extremidade sem ajuda.
2. Bastante Limitado: Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou extremidades, mas incapaz de fazer mudanças frequentes ou significantes sozinho.
3. Levemente Limitado: Faz frequentes, embora pequenas mudanças na posição do corpo ou extremidades sem ajuda.
4. Não apresenta limitações: Faz importantes e frequentes mudanças de posição sem auxílio.
Nutrição:
Padrão usual
de consumo
alimentar
1. Muito Pobre: Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais 1/3 do alimento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carne ou laticínios) por dia. Ingere pouco líquido. Não aceita suplemento alimentar líquido. Ou é mantido em jejum e/ou mantido em dieta líquida ou IV por maios de 5 dias
2. Provavelmente Inadequado: Raramente come uma refeição completa e geralmente come cerca da metade do alimento oferecido. A ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou laticínios por dia. Ocasionalmente aceitará um suplemento alimentar. Ou recebe abaixo da quantidade satisfatória de dieta líquida ou alimentação por sonda.
3. Adequado: Come mais da metade da maioria das refeições. Como um total de 4 porções de alimento rico em proteína (carne ou laticínio) todo dia. Ocasionalmente recusará uma refeição, mas geralmente aceitará um complemento oferecido. Ou é alimentado por sonda ou regime de Nutrição Parenteral Total, o qual provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades nutricionais.
4. Excelente: Come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa uma refeição. Geralmente ingere um total de 4 ou mais porções de carne ou laticínios. Ocasionalmente come entre as refeições. Não requer suplemento alimentar.
Fricção e
cisalhamento
1. Problema: Requer assistência moderada a máxima para se mover. É impossível levantá-lo ou erguê-lo completamente sem que haja atrito com o lençol. Frequentemente escorrega na cama ou cadeira, necessitando frequentes ajustes de posição com máximo de assistência. Espasticidade, contratura ou agitação leva a quase constante fricção.
2. Problema em Potencial: Move-se, mas, sem vigor ou requer mínima assistência. Durante o movimento provavelmente ocorre um certo atrito da pele com o lençol, cadeira ou outros. Na maior parte do tempo mantém posição relativamente boa na cama ou cadeira, mas ocasionalmente escorrega.
3. Nenhum Problema: Move-se sozinho na cama ou cadeira e tem suficiente força muscular para erguer-se completamente durante o movimento. Sempre mantém boa posição na cama ou na cadeira.
* Copyright: Barbara Braden & Nancy Bergstrom, 1988
