UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE … · taquicardia y trombosis venosa profunda); coagulopatía (disminución de la coagulación en 10% y activación plaquetaria) infección de

1 Souza VR de

UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM

VANESSA RODRIGUES DE SOUZA

A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e

Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio:

Reviso Integrativa da Literatura

SO PAULO

2012

2 Souza VR de

VANESSA RODRIGUES DE SOUZA

A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e

Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio:

Reviso Integrativa da Literatura

Dissertao apresentada ao Programa de

Ps-Graduao, rea Sade do Adulto, da

Escola de Enfermagem da Universidade de

So Paulo, para obteno de ttulo de Mestre.

Orientadora:

Prof Dr Aparecida de Cassia Giani Peniche

SO PAULO

2012

3 Souza VR de

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO,

PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Catalogao na Publicao (CIP)

Biblioteca Wanda de Aguiar Horta da EEUSP Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Souza, Vanessa Rodrigues de.

Nome do ttulo: A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e

Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio: Reviso Integrativa da

Literatura / Vanessa Rodrigues de Souza; Orientadora: Prof. Dr. Aparecida

de Cassia Giani Peniche So Paulo, 2012.

112p.

Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem da Universidade de So

Paulo. rea de concentrao: PROESA.

1. Pacientes Graves; 2. Hipotermia No Induzida; 3. Complicaes Ps-

Operatrias. I. Ttulo.

2.

4 Souza VR de

Vanessa Rodrigues de Souza

A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e Complicaes Decorrentes

no Perodo Ps-Operatrio: Reviso Integrativa da Literatura.

Dissertao apresentada ao Programa de

Ps-Graduao, rea Sade do Adulto, da

Escola de Enfermagem da Universidade de

So Paulo, para obteno de ttulo de Mestre.

Aprovado em:___/___/___

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr.__________________________Instituio:_____________________

Julgamento:________________________Assinatura:____________________









5 Souza VR de

DEDICATRIAS

minha filha Izabella, minha razo de viver.

Ao meu eterno esposo Bruno, pelo carinho, dedicao e amor que me

dispensou at aqui.

minha amada e inesquecvel av Maria Jos, pelas constantes oraes.

Aos meus pais Eliana e ber, pelos ensinamentos e fora para eu nunca

desistir de meus ideais.

Aos meus tios Ana Olivia e Jos Alves, pelo amor e carinho com que sempre

me acolheram.

Aos meus tios Irany e Jos Wagner, pelo amor e fora com meus estudos.

6 Souza VR de

AGRADECIMENTOS

A Deus, por tudo que me proporcionou, pelos livramentos e cuidado com

minha vida pessoal e profissional.

minha me Eliana, por nunca ter me deixado desistir, mesmo nas horas mais

difceis... a senhora tudo para mim, eu te amo!

Professora Doutora Cassia Peniche, pelo carinho, amizade, dedicao,

ensinamento, fora e pacincia que teve desde o primeiro encontro... obrigada

por tudo!

Professora Doutora Ana Lcia de Mattia, pelo carinho, pela amizade e por

abrir essa porta to importante para minha vida profissional... obrigada pelo

incentivo!

minha querida amiga Aline Comineli, por estar ao meu lado sempre em

todas as horas... voc demais!

minha amada Dinda Tais Campos, por tudo que me fez e faz, pela amizade,

pelo carinho, pela ajuda, pelo apoio... jamais esquecerei!

7 Souza VR de

A hipotermia possui dois efeitos fisiolgicos evidentes:

prolongar a vida ou encurt-la.

Adolph, 1956

8 Souza VR de

RESUMO

Souza VR de. A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e

Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio: Reviso Integrativa da

Literatura. [Tese] (Mestrado) So Paulo: Escola de Enfermagem da

Universidade de So Paulo, 2012. 109f.

O presente estudo resultado de uma pesquisa de reviso integrativa, cujo objetivo geral sintetizar a contribuio de pesquisas nacionais e internacionais referentes hipotermia no induzida em pacientes graves e as possveis complicaes desencadeadas no perodo ps-operatrio. O material do estudo foi constitudo de artigos publicados nos peridicos nacionais e internacionais, no perodo de 2001 a 2011 e indexados nas seguintes bases de dados: CINAHL, EMBASE, LILACS, PUBMED e SCIELO e por Teses catalogadas no sistema DEDALUS no mesmo perodo. Os artigos selecionados totalizam 17 Artigos e 02 Teses. Estes artigos e Teses foram catalogados e chamados de A e T respectivamente. Foram elaborados trs formulrios: o formulrio A, composto pelos seguintes itens: identificao dos artigos, autores, ttulo da pesquisa, fonte e origem, j o formulrio B, contm itens que detalham os artigos encontrados, isto , tipo de estudo, finalidades/objetivos, descrio do estudo, resultados obtidos e concluses, e o formulrio C, que contm a identificao das teses, autor, ttulo da pesquisa, ano de publicao e local. Realizadas as anlises, foram encontradas as seguintes complicaes mais frequentes causadas pela hipotermia no induzida: cardiovascular (vasoconstrio perifrica, isquemia miocrdica, hipertenso arterial, taquicardia e trombose venosa profunda); coagulopatia (diminuio da coagulao em 10% e ativao plaquetria); infeco da ferida operatria (diminuio da circulao sangunea nos tecidos); imunolgica (aumento da incidncia de infeco no local cirrgico); alteraes hidroeletrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia); alterao na eliminao dos medicamentos (diminuio da circulao sangunea e dificuldade de eliminao dos frmacos); tremor; lcera por presso (diminuio da circulao sangunea e diminuio da perfuso perifrica); dificuldade respiratria; alteraes endcrino-metablicas (diminuio de corticoides e da insulina, aumento da resistncia perifrica a insulina e do hormnio tireotrfico, hiperglicemia e hipoglicemia); aumento do tempo de recuperao. Apesar do conhecimento terico sobre a hipotermia e suas complicaes, surge um questionamento: o que nos leva a subestimar a hipotermia no induzida?

Palavras-chave: Pacientes graves, hipotermia no induzida, complicaes

ps-operatrias.

9 Souza VR de

ABSTRACT

Souza VR de. The Non-Induced Hypothermia in Critically Ill Patients and Its

Resulting Complications in the Postoperative Period: An Integrative Review of

Literature. [Thesis] (Masters Degree) So Paulo: School of Nursing at

the University of So Paulo, 2012. 109p.

The present study is the result of an integrative research review whose objective is to summarize the contributions of national and international research related to non-induced hypothermia in critically ill patients and the possible complications triggered in the postoperative period. The study material consists of articles published in national and international journals indexed in the following databases: CINAHL, EMBASE, LILACS, PUBMED and SCIELO in the period between 2001 and 2011 and of theses cataloged in the DEDALUS database in the same period. The selected material totaled 17 articles and 02 theses. They were cataloged and named A and T respectively. Three forms were created: A, B and C. Form A contains items which detail the identification of the article, its authors, title, source and origin; Form B details the study type, its purposes/objectives, description, results and conclusions; and Form C contains the identification of the thesis, its author, title, publication year and location. Having performed the analyzes, we found the following most frequent postoperative complications caused by non-induced hypothermia: cardiovascular problems (peripheral vasoconstriction, myocardial ischemia, hypertension, tachycardia and deep vein thrombosis); coagulopathy (10% decrease in coagulation and platelet activation); wound infections (decrease in blood flow to tissues); immunological complications (increase in incidence of surgical site infections); electrolyte changes (hypokalemia, hypomagnesaemia and hypophosphatemia); changes in the elimination of drugs (decrease in blood flow and difficulty of removing drugs); trembling; pressure ulcers (decrease in blood flow and decrease in peripheral perfusion); breathing difficulty; endocrine-metabolic changes (decrease of corticosteroids and of insulin, increase of peripheral resistance to insulin and thyroid stimulating hormone, hyperglycemia and hypoglycemia); and increase in recovery time. Despite the theoretical knowledge of hypothermia and its complications, a question arises: what makes us underestimate the non-induced hypothermia?

Keywords: Critically ill patients, non-induced hypothermia, postoperative

complications.

10 Souza VR de

RESUMEN

Souza VR de. A Hipotermia no induzida en pacientes graves y complicaciones

desencadenadas en el periodo postoperatorio: revisin integrativa de literatura.

[Tesis] (Mestrado) So Paulo: Escuela de Enfermera de la Universidad de

So Paulo, 2012.109f.

El presente estudio es el resultado de una investigacin de revisin integrativa, cuyo objetivo general es sintetizar la contribucin de investigaciones nacionales e internacionales referentes a la hipotermia no induzida en pacientes graves y las posibles complicaciones desencadenadas en el periodo postoperatorio. El material de estudio fue constitudo por artculos publicados en los peridicos nacionales e internacionales, durante el periodo de 2001 a 2011, indexados en las siguientes bases de datos: CINAHL, EMBASE, LILACS, PUBMED y SCIELO, adems de las Tesis catalogadas en el sistema DEDALUS en el mismo periodo. Los trabajos seleccionados totalizan 17 artculos y 02 tesis. Estos artculos y tesis fueron catalogados y llamados de A y T respectivamente. Se elabor tres formularios: el formulario A, compuesto por los siguientes itens: identificacin de los artculos, autores, ttulo de la investigacin, fuente y origen; el formulrio B, contiene itens que detallan los artculos encontrados como: el tipo de estudio, finalidades/objetivos, descripcin del estudio, resultados obtenidos y conclusiones y, el formulario C, contiene la identificacin de las tesis, autor, ttulo de la investigacin ao de publicacin y local. Despus de realizar los anlisis, fueron encontrados las siguientes complicaciones ms frecuentes causadas por la hipotermia no induzida: cardiovascular (vasoconstriccin perifrica, isquemia miocrdica, hipertensin arterial, taquicardia y trombosis venosa profunda); coagulopata (disminucin de la coagulacin en 10% y activacin plaquetaria) infeccin de la herida operatoria (disminucin de la circulacin sanguinea en los tejidos); inmunolgica ( aumento de la incidencia de infeccin del sitio quirrgico); alteraciones hidroelectrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia y hipofosfatemia); alteracin en la eliminacin de los medicamentos (disminucin de la circulacin sanguinea y dificultad en la eliminacin de los frmacos); tremor, lcera por presin (disminucin de la circulacin sanguinea y disminucin de la perfusin perifrica); dificultad respiratria; alteraciones endocrinas y metablicas (disminucin de corticoides y de la insulina, aumento de la resistencia periferica a la insulina y a la hormona tireotrfica, hiperglicemia y hipoglicemia); aumento del tiempo de recuperacin. A pesar del conocimiento teorico sobre la hipotermia y sus complicaciones, surge la pregunta: qu nos lleva a subestimar la hipotermia no induzida?

Palabras-clave: Pacientes graves, hipotermia no induzida, complicaciones postoperatorias.

11 Souza VR de

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Distribuio das Razes de Excluso dos Artigos - So Paulo

2011...................................................................................................................39

Quadro 2: Distribuio dos Artigos Analisados Quanto aos Autores, Ttulos,

Fonte e Origem - So Paulo, 2011....................................................................44

Quadro 3: Distribuio de Teses Catalogadas nos Sistema Dedalus Segundo a

Autoria, Ttulo, Local e Ano - So Paulo, 2011..................................................45

Quadro 4: Using Evidence-Based Practice to Develop a Protocol for

Postoperative46

Quadro 5: Controle da Hipotermia Acidental Intraoperatria.......50

Quadro 6: Hipotermia Acidental em um Pas Tropical.......................................53

Quadro 7: Complicaciones de La Hipotermia Transoperatoria.........................56

Quadro 8: Hipotermia no Perodo Perioperatrio.............................................58

Quadro 9: Warming of Intravenous Fluids Prevents Hypothermia During Off-

Pump Coronary Artery bypass Graft Surgery....................................................61

Quadro 10: Avaliao de Hipotermia na Sala de Recuperao Ps-Anestsica

em Pacientes Submetidos a Cirurgias Abdominais com Durao Maior de Duas

Horas.................................................................................................................64

Quadro 11: Hipotermia Posquirrgica: El Auxiliar de Enfermara Asegurando El

Bienestar Y El Confort Del Paciente..................................................................66

Quadro 12: Hipotermia no Perioperatrio: Anlise da Produo Cientfica

Nacional de Enfermagem..................................................................................69

Quadro 13: Myocardial Damage After Prolonged Accidental Hypothermia: A

Case Report.......................................................................................................72

Quadro 14: Avaliao da Hipotermia no Ps-Operatrio Imediato...................74

12 Souza VR de

Quadro 15: Fatores Relacionados ao Desenvolvimento de Hipotermia no

Perodo Intraoperatrio......................................................................................77

Quadro 16: Inadvertent Hypothermia and mortality in Postoperative Intensive

Care Patients: Retrospective Audit of 5050 Patients80

Quadro 17: Accidental Hypothermia: Rewarming Treatments, Complications

and Outcomes From one University Medical Centre..82

Quadro 18: The Effect Of Infusion Rate and Catheter Length on the

Temperature of Warming Fluid......85

Quadro 19: Hipotermia no Perodo Intraoperatrio: Possvel Evit-la?.........87

Quadro 20: The Incidence and Significance of Accidental Hypothermia in Major

Trauma A Prospective Observational Study.90

Quadro: 21: Anestesia Para Resseco Transuretral de Prstata: Comparao

entre dois Perodos no HC-FMRP-USP.............................................................92

Quadro 22: Interveno Educativa Sobre Hipotermia: Uma Estratgia para

Aprendizagem em Centro Cirrgico...................................................................94

13 Souza VR de

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Temperatura Central do Corpo e suas Variaes.............................17

Figura 2: Variaes da Temperatura e suas Consequncias...........................18

Figura 3: Formas de Perda de Calor Pelo Corpo.............................................20

Figura 4: Fisiopatologia da Hipotermia.............................................................21

Figura 5: Artigos Encontrados e Respectivas Bases de Dados.......................42

Figura 6: Teses Encontradas na Base de Dados Dedalus: 2001-2011............43

14 Souza VR de

LISTA DE ABREVIATURAS

ASA - Sociedade Americana de Anestesiologistas

CC - Centro Cirrgico

SO - Sala de Operao

TISS - Therapeutic Intervention Scoring System

UTI - Unidade de Terapia Intensiva

15 Souza VR de

SUMRIO

1INTRODUO.................................................................................................15

1.1 Justificativa do Estudo..............................................................................15

1.2 Contextualizao de Pacientes Graves....................................................15

1.3 Controle da Temperatura Corprea..........................................................17

1.4 Forma de Perda de Calor pelo Corpo.......................................................19

1.5 Mensurao da Temperatura....................................................................20

1.6 Fisiopatologia da Hipotermia....................................................................20

1.6.1 Estmulos Aferentes.........................................................................22

1.6.2 Controle Central...............................................................................22

1.6.3 Respostas Eferentes........................................................................22

1.7 Tipos de Hipotermia..................................................................................23

1.7.1 Hipotermia Teraputica....................................................................23

1.7.1.1 Benefcios da Hipotermia Teraputica................................25

1.7.1.2 Complicaes mais Comuns da Hipotermia Teraputica...27

1.7.2 Hipotermia No Intencional..............................................................28

1.7.2.1 Complicaes mais Comuns da Hipotermia No

Intencional..........................................................................................................30

2 OBJETIVOS ...................................................................................................34

2.1 Objetivo Geral..........................................................................................34

2.2 Objetivos Especficos...............................................................................34

3 MATERIAL E MTODO..................................................................................36

3.1 Tipo de Estudo .........................................................................................36

3.2 Questo da Pesquisa................................................................................36

3.3 Critrios de Incluso.................................................................................36

3.4 Critrios de Excluso................................................................................38

3.5 Procedimento de Coleta e Anlise dos Dados..........................................38

3.5.1 Instrumento de Coleta de Dados.....................................................39

4 RESULTADOS E DISCUSSO......................................................................42

16 Souza VR de

4.1 Produes Cientficas.............................................................................42

4.2 Identificao dos Autores, Ttulos, Fonte e Origem................................43

4.3 Tipo de Pesquisa, Finalidade, Descrio, Resultados e Concluses dos

Artigos................................................................................................................45

5 CONCLUSO.................................................................................................97

6 RECOMENDAES....................................................................................100

REFERNCIAS ..............................................................................................102

ANEXOS..........................................................................................................106

Anexo 1: Formulrio A.....................................................................................107

Anexo 2: Formulrio B.....................................................................................108

Anexo 3: Formulrio C.....................................................................................109

14 Souza VR de

INTRODUO

1 INTRODUO

15 Souza VR de

1.1 Justificativa do Estudo

O que me motivou escolher esse tema foi a existncia de uma

quantidade de clientes cirrgicos graves, que se encontram no ps-operatrio

imediato, recebidos na Unidade de Terapia Intensiva, e que permaneceram em

um ambiente mais frio, a unidade de Centro Cirrgico (CC), e muitas vezes

ainda sob efeito de drogas anestsicas inibidoras do sistema termorregulador,

o que os expe a um risco acentuado de complicaes ps-operatrias. Essas

complicaes na maioria das vezes podem estar relacionadas hipotermia no

intencional qual foram submetidos. Frente a esta situao, esses pacientes

crticos necessitam de uma avaliao imediata e um aquecimento adequado,

evitando assim, posteriores complicaes.

Percebo que existe uma grande deficincia no que se refere ao

conhecimento sobre hipotermia, principalmente a no induzida, em pacientes

cirrgicos, em fase crtica. Noto ainda uma lacuna e a necessidade de

conhecimento adequado no que se refere aos aspectos que englobam a

manuteno da temperatura corprea e na preveno de agravos nestes

pacientes.

Torna-se relevante ainda, o fato de que a manuteno da temperatura

corprea adequada diminui riscos ao paciente crtico, ajuda a equilibrar o

metabolismo e previne complicaes, o que contribui significativamente para

sua recuperao.

1.2 Contextualizao de Pacientes Graves

A gravidade do paciente pode ser avaliada de algumas, formas

dependendo do setor no qual ele se encontra. Dentre as mltiplas admisses

existentes nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) encontram-se os

pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. A assistncia nesta unidade

tem como objetivo a estabilidade orgnica, bem como o atendimento s

possveis intercorrncias decorrentes do procedimento cirrgico, isto ,

alteraes na homeostase orgnica, como hipotermia, alteraes dos nveis

pressricos, arritmias cardacas, desconforto respiratrio, alteraes

hidroeletrolticas e cido-bsica, sangramentos, bem como outras1.

16 Souza VR de

Para avaliar a gravidade destes pacientes nas UTIs, utiliza-se o

instrumento Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation (APACHE),

na verso, denominada APACHE II que inclui as seguintes variveis

fisiolgicas: temperatura retal, presso arterial mdia ou presso arterial

sistlica e diastlica, freqncia cardaca, freqncia respiratria, oxigenao

por meio de valores gasomtricos, pH arterial, sdio, potssio e creatinina

sricas, hematcrito e glbulos brancos, e a escala de coma de Glasgow,

sendo consideradas tambm a idade cronolgica e a presena de doena

crnica1.

Outro ndice utilizado o TISS, fundamentado na quantidade e tipo de

teraputica implementada para o paciente de UTI e pautado na utilizao de

recursos utilizados, isto , quanto mais recursos se utilizam, maior ser a

gravidade do paciente. No entanto, o desenvolvimento do TISS foi direcionado

mais como um instrumento para quantificar a proporo enfermeiro/paciente na

UTI do que para mensurar a gravidade do paciente1.

J na unidade de CC a, forma mais adequada de avaliar os pacientes e

classific-los de acordo com o estado fsico, foi elaborada em 1941 por Saklad,

considerando as condies clnicas pr-operatrias associadas. Foi adotada

pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), empregada

universalmente e assinada no final da avaliao pr-anestsica pelo

anestesiologista responsvel. Essa classificao inicial era de ASA 1 a ASA 5 e

recentemente foi includo mais um item na avaliao destinado aos pacientes

com morte cerebral declarada, para doao, que o ASA 6.

Sendo assim, a classificao ASA atual aplicada da seguinte forma:

ASA 1- Paciente sadio sem patologia associada;

ASA 2 - Paciente com doena sistmica leve;

ASA 3 - Paciente com doena sistmica severa;

ASA 4 - Paciente com doena sistmica severa, que um constante risco para

a vida;

ASA 5 - Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sem a cirurgia;

ASA 6 - Paciente com morte cerebral declarada para doao2.

17 Souza VR de

Nestes dois ndices utilizados para avaliar a gravidade do paciente a

verificao da temperatura corprea no destacada como uma varivel

importante para a recuperao do paciente.

1.3 Controle da Temperatura Corprea

Os seres humanos so homeotrmicos e, pelo sistema termorregulador,

mantm a temperatura corporal interna de forma quase que constante, em

torno de 37C, sofrendo pequenas variaes de 0,2 a 0,4 C3.

Figura 1: Temperatura Central do Corpo e suas Variaes4

Quando a temperatura est abaixo deste limite tem-se a hipotermia no ser

humano e este fato decorre da exposio do organismo ao frio intenso,

independentemente da forma. Observa-se que, quando os mecanismos

reguladores, cutneos e nervosos se esgotam completamente de forma rpida,

diminuindo a temperatura, tem-se a produo de calor diminuda e o

resfriamento do sistema nervoso central, ocasionando a supresso dos

controles hipotalmicos.

18 Souza VR de

Os limites de temperatura para definio e classificao de hipotermia

variam na literatura, mas considera-se quadro de hipotermia a reduo da

temperatura sangunea central abaixo 36 C.

A hipotermia pode ocorrer de maneira tpica ou sistmica e classificada

quanto temperatura como:

Hipotermia Leve: 34C a 32C

Hipotermia Moderada: 32C a 28C

Hipotermia Profunda: menor que 28C.

Na hipotermia leve, a temperatura est entre 32C e 34C, a fase

inicial e a de excitao do crebro para combater o frio, causando

hipertenso, tremor, taquicardia, taquipnia, vasoconstrio. Com o passar do

tempo, comea a fadiga, causando apatia, ataxia, diurese com temperatura

baixa e hipovolemia.

J na hipotermia moderada, a temperatura cai ainda mais e est entre

28 e 32C, causando arritmias atriais, reduo da frequncia cardaca,

frequncia respiratria e do nvel de conscincia, dilatao das pupilas,

depresso do reflexo de deglutio, reduo do tremor, hiporreflexia,

hipotenso e ondas de Osbourne no eletrocardiograma.

E na hipotermia profunda, a temperatura est menos que 28C,

causando apnia, coma, reduo das atividades do eletroencefalograma,

pupilas no reativas, oligria, edema pulmonar, arritmias ventriculares e

assistolia3,4.

Figura 2: Variaes da Temperatura e suas Consequncias

19 Souza VR de

1.4 Formas de Perda de Calor pelo Corpo

notrio que vrios fatores se combinam para interferir com a

termorregulao normal do organismo. Entre eles esto: abolio das

respostas comportamentais, aumento da exposio do paciente ao meio

ambiente, diminuio em 30% da produo de calor pela reduo do

metabolismo, inibio da termorregulao central produzida por anestsicos e

a redistribuio interna de calor no organismo.

Os principais mecanismos fsicos implicados na disperso trmica do

paciente na sala de cirurgia ocorrem atravs da conduo, evaporao,

conveco e irradiao. Sabe-se que esses fatores contribuem de forma direta

para a perda de calor do corpo para o ambiente durante a anestesia na

cirurgia.

A transferncia de calor por conduo depende da diferena que existe

na temperatura entre dois objetos em contato. Ento, precisa ser assegurado

que a pele do paciente no entre em contato com superfcies metlicas frias.

J as perdas por evaporao tm vrios componentes. Dentre eles

esto: sudorese, perda insensvel de gua pela pele, pelas vias respiratrias e

feridas cirrgicas, pela evaporao de lquidos aplicados pele, como as

solues antibacterianas. No adulto, as vias respiratrias respondem por

apenas 5% a 10% da perda total de calor durante a anestesia. Sabe-se que a

conduo e a evaporao respondem por cerca de 15% do calor total perdido

durante o procedimento cirrgico.

A perda de calor por conveco ocorre quando um fluido, lquido ou gs

passa sobre uma superfcie que apresenta diferentes temperaturas. Essa perda

de calor ocorre mais intensamente em grandes ambientes, quando existe

deslocamento do ar, principalmente se este for frio.

A troca de calor por irradiao depende da diferena da temperatura

absoluta entre duas superfcies, elevada quarta potncia. Assim, o paciente,

na sala de cirurgia, poder perder calor para as paredes e objetos slidos,

mediante troca de energia radiante. Nota-se que 70% da perda total de calor

pelo organismo se faz por irradiao. A irradiao e a conveco contribuem

com 85% dessa perda4.

20 Souza VR de

Figura 3: Formas de Perda de Calor pelo Corpo

1.5 Mensurao da Temperatura

Os primeiros conceitos sobre temperatura corporal ocorrem em 1592,

por Galileu, retomados pela descoberta e desenvolvimento do primeiro

termmetro de ar, que permitia apenas indicaes de forma grotesca da

mudana da temperatura, pois ainda no havia uma escala de medidas.

Apenas 67 anos, depois em 1659, Boullian introduziu mercrio em um tubo de

vidro e o transformou em o Termmetro de Sanctorius. Mesmo assim, as

leituras de medidas eram arbitrrias. Foi ento que surgiram vrias escalas

termomtricas, porm as que sobressaram foram as de Celsius e Fahrenheit.

A escala em centgrados foi proposta por Anders Celsius. Ele

determinou que o zero indicaria o ponto de solidificao da gua e que cem era

o ponto de ebulio. Essa escala foi escolhida para ser usada em qualquer

pas do mundo e para qualquer atividade5.

Hoje a temperatura corporal pode ser mensurada de vrias maneiras e

pode-se identificar um estado hipotrmico facilmente atravs dessas medidas.

1.6 Fisiopatologia da Hipotermia

Na hipotermia, de um modo geral, h perda excessiva de calor pelo

corpo, sendo que o organismo apresenta mecanismos compensatrios para

tentar conter essa situao ou ainda revert-la. Em primeiro lugar, ocorre

vasoconstrio cutnea generalizada o que causa diminuio da perda de calor

21 Souza VR de

para o ambiente em 25%. Em seguida, ocorre a piloereo e posteriormente,

caso no haja alguma deficincia metablica importante, ocorre um aumento

de produo de calor pelo organismo ao promover calafrios, excitao

simptica para produo de calor e aumento de secreo de tiroxina, hormnio

responsvel pela termognese qumica das clulas do corpo6.

O sistema termorregulador semelhante a outros sistemas de controle

fisiolgico. O principal local da regulao da temperatura o hipotlamo. O

processamento da informao termorreguladora feito em trs estgios:

percepo trmica pelos estmulos aferentes, controle central e a resposta

eferente6.

A seguir apresenta-se de maneira esquematizada a fisiopatologia da

hipotermia.

Figura 4: Fisiopatologia da Hipotermia

Exposio ao Frio

Estmulo Cutneo

Vasoconstrio Reflexa

Temperatura Sangunea

Tratoespinotalmico

Ncleos Hipotalmicos Pr-pticos

Tremores Neuro-

endcrinos

(tardios)

SNC

Autnomo

Estmulos

Extra-

piramidais

Respostas

Adaptativas

Comportam

entais

22 Souza VR de

1.6.1 Estmulos Aferentes

As informaes da temperatura so obtidas atravs de clulas

termossensveis que esto distribudas ao longo do corpo. As clulas que so

sensveis ao frio so anatomicamente e fisiologicamente distintas daquelas que

detectam o calor e a dor. Os receptores de frio se despolarizam com as

diminuies de temperatura, j os receptores do calor fazem o contrrio,

quando h aumento de temperatura3,4.

1.6.2 Controle Central

A temperatura regulada por estruturas centrais localizadas

principalmente no hipotlamo, sendo ele responsvel pela identificao dos

estmulos trmicos oriundos de diversas partes, como da superfcie da pele,

neuro-eixo e tecidos profundos, promovendo uma integrao para cada

resposta termorregulatria. A maioria das informaes trmicas so pr-

processadas na medula espinhal e em outras partes do sistema nervoso

central, mesmo sendo integradas ao hipotlamo6.

Nota-se que mais ou menos 80% do controle de respostas

autonmicas so determinados por estmulos trmicos provenientes de

estruturas centrais, porm uma grande frao de estmulos determinantes de

respostas comportamentais derivada da superfcie da pele3.

1.6.3 Respostas Eferentes

O corpo, ao perceber que a temperatura no est em seu limiar

apropriado, entende que h uma perturbao trmica, ento ativa os

mecanismos efetores, que aumentam a produo de calor por alteraes

metablicas ou comportamentais, com o objetivo de diminuir a perda de calor

para o ambiente. Cada mecanismo efetor termorregulatrio tem seu prprio

limiar e capacidade de ganho. Com isso, existe uma progresso, em ordem e

intensidade, dessas respostas, de acordo com as necessidades. De um modo

geral, os mecanismos efetores eficientes so o aumento da vasoconstrio,

precedendo respostas dispendiosas, como os tremores.

23 Souza VR de

Os mecanismos efetores determinam qual o limite de temperatura

ambiente que o corpo suportar desde que se mantenha a temperatura central

normal. Quando mecanismos especficos efetores so inibidos, a margem de

segurana suportvel diminuda3.

H diferenas importantes destes mecanismos nos extremos de

idade. Com relao criana, pela imaturidade do hipotlamo ou pela ao de

medicamentos, as respostas termorreguladoras podem ser diminudas,

agravando o risco de hipotermia, uma vez que os mecanismos eferentes, por

exemplo, no recm-nascido e na criana so menos efetivos que nos adultos.

A termognese sem tremor no recm-nascido se constitui na principal resposta

hipotermia, enquanto a vasoconstrio apresenta-se limitada e o tremor, na

maioria das vezes, no ocorre ou apresenta baixa eficcia.

J a ocorrncia de hipotermia excessiva nos idosos se deve

inadequao da ativao da resposta das defesas termorreguladora que esto

diminudas. Sendo assim, tem-se que, mesmo em um ambiente onde a

temperatura estvel, os extremos de idade, a doena grave e o efeito de

drogas podem provocar distrbios trmicos4.

1.7 Tipos de Hipotermia

A hipotermia um estado de anormalidade que acomete o ser

humano quando a temperatura est abaixo do normal. Isso ocorre devido ao

resultado da exposio do organismo ao frio, independentemente da forma.

Quando os mecanismos reguladores, cutneos e nervosos, se exaurem

rapidamente e a temperatura do organismo cai, a produo de calor

deprimida e o resfriamento do sistema nervoso central leva supresso dos

controles hipotalmicos.

A hipotermia pode ser classificada quanto inteno: teraputica e

no intencional3.

1.7.1 Hipotermia Teraputica

A hipotermia teraputica tambm chamada de intencional

instituda de forma consciente e tem seus objetivos bem definidos. Essa tcnica

24 Souza VR de

usada para tratamento de hipertenso intracraniana refratria, proteo

neurolgica ps-ressuscitao crdio-pulmonar, durante cirurgias neurolgicas

ou cardacas de maior complexidade, bem como em algumas afeces que

cursam com elevao descontrolada de temperatura, dentre outras.

A classificao da hipotermia teraputica leve quando a

temperatura est entre 32 e 34 C, moderada no momento em que

compreende a temperatura entre 28 e 32 C e considerada como profunda

quando a temperatura inferior a 28.

Os primeiros registros da utilizao da hipotermia teraputica

datam de ancestrais egpcios, gregos e romanos. Hipcrates defendia a

utilizao de bandagens frias para reduo de hemorragia. Posteriormente,

Baron Larrey, cirurgio francs, durante a campanha de Napoleo na Rssia,

relata utilizao de gelo para reduo de dor em amputaes de membros.

H registros que no sculo XX, no ano de 1937, um mdico

chamado Temple Fay resfriou um paciente at a temperatura atingir 32 C por

24 h, na tentativa de alvio de sintomas de metstase tumoral. Acreditava-se

que clulas cancerosas no se dividiriam em baixas temperaturas. Aps 24 h, o

paciente foi reaquecido, sem efeitos colaterais aparentes. Em seguida, Temple

Fay e seus colaboradores utilizaram hipotermia em 123 pacientes com cncer

com o mesmo intuito.

No ano de 1941, Temple Fay relatou a utilizao de

hipotermia em pacientes vtimas de traumatismo craniano, porm a Segunda

Guerra Mundial interrompeu essa ao teraputica, pois nos campos de

concentrao nazistas ocorreram inmeras atrocidades com a utilizao de

hipotermia, porm sem qualquer tipo de anestesia. Temple Fay enviou seu

equipamento para Claude Beck e Charles Baylei, facilitando o pioneiro trabalho

de hipotermia em cirurgia cardaca.

Em 1950, introduziram o conceito de proteo neurolgica

atravs da hipotermia teraputica, durante procedimentos de cirurgia cardaca.

Foi ento que, a partir de 1959, ampliaram-se as indicaes de utilizao de

hipotermia, particularmente para pacientes neurolgicos.

Nas dcadas seguintes, entre 1960 e 1996, aumentaram-se

o nmero e a complexidade de procedimentos cirrgicos realizados, assim

como se acumularam vrias evidncias de efeitos deletrios da hipotermia.

25 Souza VR de

Bons resultados, em trabalhos experimentais, ficaram, muitas vezes, restritos

ao ambiente laboratorial, no sendo consistentemente observados e repetidos

na clnica diria. A partir do ano de 2001, porm, trabalhos bem conduzidos em

pacientes comatosos, ps-ressuscitao crdio-pulmonar, traumatismo crnio-

enceflico, infarto agudo do miocrdio reacenderam interesse pela utilizao de

hipotermia, com impacto, algumas vezes decisivo na evoluo e nos resultados

dos pacientes7.

A hipotermia pode ser aplicada ao paciente por 24 e 48 horas

e existem diversas tcnicas para essa induo. O corpo pode ser resfriado por

meio de equipamentos especiais ou de injees de substncias salinas

geladas. Dentre s tcnicas, desatacam-se o resfriamento externo/superfcie,

infuso de fluidos endovenosos resfriados e extracorpreo/central.

As temperaturas utilizadas e que apontam resultados mais

benficos esto compreendidas no intervalo de 32C a 34C, que representa a

hipotermia leve. Essa temperatura mantida por 24 horas com o uso de

resfriamento externo/superfcie, utilizando colches com cobertura que

transmite ar frio por todo o corpo. A utilizao de fluidos intravenosos, como

soluo fisiolgica e ringer com lactato, resfriados a 4C, tambm so tcnicas

bastante implementadas, descritas em alguns estudos de caso.

O resfriamento extracorpreo/central do sangue o mtodo

mais rpido para levar hipotermia, porm envolve algumas dificuldades.

Embora o uso de ponte cardiopulmonar e de um instrumento de troca de calor

cause reduo rpida da temperatura, o resfriamento demora devido ao tempo

necessrio para obter acesso vascular e preparar a aparelhagem3.

1.7.1.1 Benefcios da Hipotermia Teraputica

A hipotermia apresenta efeito protetor contra isquemia

neuronal e de clulas miocrdicas. Dentro de condies adequadamente

controladas, promove proteo enceflica comprovada em pacientes com

alteraes neurolgicas. Observa-se que existem estudos em andamento

procura de mtodos apropriados de resfriamento ativo e de frmacos que

26 Souza VR de

reduzam as respostas termorreguladoras do organismo hipotermia, o que

tornaria o resfriamento um mtodo rpido e seguro.

Estudos ainda so necessrios para comprovar o

benefcio da hipotermia em pacientes com acidente vascular enceflico,

hemorragia subaracnidea e traumatismo crnio-enceflico grave. Pequenas

diminuies na temperatura enceflica de 2 a 4 C podem reduzir leso

neurolgica induzida por isquemia.

Na proteo cerebral percebido que, em neurocirurgia,

endarterectomia de cartida, circulao extracorprea e instabilidade

hemodinmica podem promover isquemia enceflica. Alguns estudos

defendem o uso de hipotermia moderada em traumatismo crnio-enceflico.

Eles demonstraram que a induo de hipotermia moderada por 24 horas em

pacientes com ndices na escala de coma de Glasgow entre 5 e 7 acelerou a

recuperao neurolgica.

Durante isquemia miocrdica, a alterao do metabolismo

celular associada leso de reperfuso contribui para a morte celular, que se

estende do epicentro da necrose para a periferia. A hipotermia protege o

miocrdio contra isquemia, mas o mecanismo exato de proteo ainda no

est definido. Uma possvel explicao seria uma reduo na demanda

metablica associada preservao do estoque miocrdico de ATP, durante o

perodo de isquemia, mantendo a integridade celular.

Alguns estudos recentes demonstram que a ocorrncia de

hipotermia no provoca vasoconstrio coronariana em adultos saudveis e, ao

contrrio do que se espera, h aumento na perfuso miocrdica. No entanto,

no est comprovado que pacientes com infarto agudo do miocrdio se

beneficiem da hipotermia, cuja proteo miocrdica ainda no foi estabelecida.

Existem apenas evidncias experimentais de que a hipotermia leve promova

proteo no perodo aps o infarto.

Outros benefcios observados so que a hipotermia

tambm parece ser benfica em pacientes com sndrome do desconforto

respiratrio do adulto, como tambm em pacientes susceptveis hipertermia

maligna. Um estudo experimental demonstrou menor incidncia de hipertermia

27 Souza VR de

maligna em pacientes susceptveis submetidos hipotermia, bem como menor

gravidade das crises quando estas foram desencadeadas.

1.7.1.2 Complicaes Mais Comuns da Hipotermia Teraputica

Sabe-se que a hipotermia teraputica utilizada durante

vrios procedimentos cirrgicos, incluindo grandes cirurgias vasculares, no

entanto existem estudos que demonstram uma neuroproteo em vrias

situaes, tais como leses cerebrais traumticas, acidente vascular

enceflico, hipertenso intracraniana, hemorragia subaracnoidea entre outras

condies neurolgicas, alm de infarto agudo do miocrdio e parada

cardiorrespiratria.

A utilizao da hipotermia teraputica envolve mltiplos

fatores, entre os quais esto a reduo do metabolismo cerebral de ativao e

basal, diminuio da cascata inflamatria que segue aos eventos cerebrais

traumticos, proteo contra isquemia neural e de clulas miocrdicas. Como

consequncia, haveria maior preservao da barreira hematoenceflica, menor

tendncia vasodilatao, reduo da presso intracraniana e manuteno da

funo mitocondrial, porm estes benefcios devem ser considerados em um

contexto de possveis complicaes sistmicas.

J o mecanismo de proteo miocrdica quando ocorre a

hipotermia ainda no est definido, mas uma possvel explicao seria a

reduo da necessidade metablica que preservaria o gasto de adenosina

trifosfato, podendo ser utilizado pelo miocrdio durante a isquemia e

preservando a clula de leses. observado que uma das primeiras

adaptaes a vasoconstrio perifrica, que acompanhada inicialmente da

elevao da presso arterial e da frequncia cardaca e depois pela queda dos

batimentos, contudo ocorre vasodilatao coronariana com maior perfuso

miocrdica, prevenindo possveis injrias celulares8.

Nota-se que no sistema respiratrio ocorre uma queda de

consumo de oxignio associada reduo da produo de gs carbnico,

levando a uma diminuio do quociente respiratrio.

28 Souza VR de

J as alteraes do sistema acidobsico so mais

complexas e uniformes. A acidose metablica pode ocorrer devido hipxia

tecidual ou ao colapso circulatrio, bem como a produo de cido lctico

devido fadiga muscular decorrida dos tremores estimulados pelo hipotlamo.

De outras complicaes encontradas se destaca a alcalose respiratria pela

diminuio da produo de gs carbnico e a acidose respiratria pela

depresso respiratria8.

A diminuio do dbito cardaco reduz o fluxo plasmtico

renal. E pode causar a hipovolemia. Isso ocorre com o aumento da diurese e a

queda da temperatura, em virtude da menor reabsoro tubular de sdio

associado troca de lquidos para o espao extracelular.

So observadas tambm diversas alteraes hormonais,

devido elevao da secreo de tiroxina, manuteno e posterior supresso

de corticides e inibio da liberao de insulina. A diminuio da sensibilidade

dos tecidos insulina, e da reabsoro da glicose tubular pode causar a

glicosria e consequente hipoglicemia.

No sistema digestrio, a complicao mais comum a

diminuio da motilidade intestinal, podendo levar ao aparecimento do leo

paraltico.

As alteraes neurolgicas ocorrem de forma progressiva,

pois inicialmente os pacientes apresentam desorientao e incoordenao

motora. Com isso, a conduo nervosa perifrica fica lenta e causa a

diminuio de reflexos3.

1.7.2 Hipotermia No Intencional

A hipotermia no intencional tambm conhecida como acidental

e caracterizada por uma temperatura sangunea central inferior a 36C. Ocorre

principalmente em pacientes submetidos a procedimentos anestsico-

cirrgicos ou em vtimas de trauma, podendo ter vrios fatores associados

como perda excessiva de calor, inibio da termorregulao fisiolgica ou a

falta de cuidados adequados para sua preveno.

Sabe-se que, quando ocorre a diminuio da temperatura

corporal, os sistemas responsveis pela termorregulao comeam a se

29 Souza VR de

deteriorar. O organismo tem uma capacidade limitada de minimizar a perda de

calor, pois quando h resfriamento, o hipotlamo tenta aumentar a produo de

energia causando reaes no organismo como tremores, aumento da atividade

adrenal e tireide. Ocorre ento, a vasoconstrio perifrica, com diminuio

do fluxo de sangue nas regies onde o resfriamento mais intenso.

Atualmente na literatura associam-se os pacientes graves

submetidos a procedimentos anestsico-cirrgicos s complicaes no perodo

ps-operatrio.

A hipotermia acidental primria definida como decorrente da

reduo espontnea da temperatura central, podendo estar associada s

disfunes orgnicas agudas ou doenas crnicas. As causas mais comuns

so: exposio ao frio e ao vento, infuso excessiva de lquidos parenterais

frios, em especial transfuses sanguneas, imerso em ambientes gelados,

umidade excessiva, entre outros.

J a secundria se caracteriza por disfunes ou leses do centro

termorregulador, causadas por doenas orgnicas ou uso de substncias com

ao no sistema nervoso central. Seus principais fatores de risco so:

diminuio da produo de calor; doenas endcrinas (hipotireodismo,

hipopituitarismo e hipoadrenalismo); diminuio do aporte calrico

(hipoglicemia e desnutrio); diminuio da atividade neuromuscular (idade

avanada, reduo dos tremores, inatividade e perda de adaptao); reduo

da termorregulao (insuficincia vascular perifrica, neuropatias, seco de

medula e diabetes); distrbios do sistema nervoso central (causas

farmacolgicas, metablicas, toxinas, acidente vascular cerebral, trauma,

neoplasias e doenas degenerativas) e aumento da perda de calor por

indutores de vasodilatao, toxinas, dermatites graves, queimaduras,

iatrogenias, exposio ao frio, infuso excessiva de lquidos frios, causas

ambientais como a imerso, politraumas, choque, doena cardiopulmonar,

acidose sistmica, infeces (bacteriana, viral, fngica ou parasitria),

carcinomatose, pancreatite, uremia e hipotermia recorrente ou episdica9.

30 Souza VR de

1.7.2.1 Complicaes Mais Comuns da Hipotermia No

Intencional

A hipotermia no intencional est diretamente ligada ao

procedimento anestsico cirrgico, no s pelas alteraes desencadeadas

pela anestesia na fisiologia da termorregulao, como tambm pela exposio

do corpo ao ambiente frio da unidade de CC.

O ambiente cirrgico sempre foi um verdadeiro desafio

para o corpo devido s baixas temperaturas. Com isso os pacientes so

expostos a um ambiente muito frio, com pouca proteo e, mais importante,

com respostas termorreguladoras farmacologicamente inibidas pelas drogas

utilizadas na anestesia. Somente aps a metabolizao destas drogas que o

organismo retoma o controle das funes termorreguladoras. E isto acontece

normalmente aps um perodo de duas a cinco horas, at ento, o organismo

se mantm hipotrmico10.

Outra condio que pode acentuar o quadro de hipotermia

no ps-operatrio o tipo de cirurgia a que o paciente foi submetido, ou seja,

aquelas intervenes com maior exposio das cavidades e rgos centrais. O

tempo da cirurgia tambm pode influenciar e so as cirurgias mais longas

aquelas que tem maior potencial para ocasionar a diminuio da temperatura

ao final do procedimento11,12.

O equilbrio do calor, quando o corpo submetido

anestesia geral, afetado por mecanismos mltiplos. Sabe-se que a maioria

dos anestsicos tm propriedades vasodilatadoras que transferem o fluxo de

calor do centro do corpo para a periferia, e logo sua disperso pela pele e

arredores. Ela tambm afeta os mecanismos centrais de regulao trmica, por

alargar os limites de tolerncia da homeostase da temperatura central.

Os limiares para vasoconstrio so reajustados para

uma temperatura mais baixa que em estado de viglia, e ento, as quedas

significativas da temperatura central podem acontecer antes que uma resposta

termorreguladora efetiva venha a ser produzida. Os tremores so ativados

quando as temperaturas esto muito mais baixas, provocando a

vasoconstrio, mas esses tremores so suprimidos pelos bloqueadores

31 Souza VR de

neuromusculares, que so, portanto, um meio ineficaz em pacientes que esto

anestesiados.

Nas alteraes cardiovasculares, a hipotermia mesmo

leve, ocasiona um desequilbrio entre a demanda e o consumo de energia

gasta pelo miocrdio, o que aumenta o risco de infarto agudo do miocrdio. A

hipotermia eleva os nveis sricos de catecolaminas, levando taquicardia,

vasoconstrio sistmica e a um desequilbrio entre a oferta e demanda de

oxignio para o miocrdio, o que proporciona um aumento da irritabilidade

desse msculo. A hipotermia isoladamente no causa vasoconstrio

coronariana, porm como est associada ao aumento do trabalho cardaco,

pode predispor isquemia e assim aumenta o risco ao paciente com algum tipo

de obstruo da coronria.

Outra alterao cardiovascular decorrente da hipotermia

no intencional a estase venosa decorrente da vasoconstrio e da hipxia,

podendo ocasionar a trombose venosa profunda.

No sistema imunolgico nota-se que a infeco da ferida

operatria est relacionada com a diminuio da oferta de oxignio. A

hipotermia tem efeito direto sobre a imunidade humoral e indireto atravs da

reduo do fornecimento de oxignio para os tecidos perifricos.

As crianas e idosos so os mais acometidos pela

hipotermia transoperatria, isso em funo de as crianas terem uma superfcie

corprea pequena e mais propensas disperso do calor. Nos idosos, o limite

para vasoconstrio est situado em nveis de temperatura mais baixos. Os

pacientes de idade avanadas tambm possuem maior risco de hipotermia em

anestesia regional como resultado de menores limiares de temperatura para o

desencadeamento de tremores.

Para o paciente no perodo transoperatrio a temperatura

central continua a diminuir linearmente como resultado da perda de calor,

refletindo uma diminuio no contedo de calor total do corpo. Como resultado

da anestesia, nenhuma resposta termorreguladora ao resfriamento pode ser

produzida. Nesta fase, o aquecimento pode limitar de modo eficaz a perda

trmica, e interromper ou amenizar a queda da temperatura.

As respostas termorreguladoras so finalmente ativadas

quando os limiares hipotrmicos so alcanados. A temperatura central

32 Souza VR de

estabiliza-se num novo patamar, principalmente como resultado da

vasoconstrio e da reteno de calor no compartimento central. Porm, a

perda trmica continua, a menos que o paciente receba aquecimento.

Quanto s alteraes hormonais notado que, durante a

hipotermia, inicialmente, ocorre a manuteno da secreo de corticides,

porm quando ela se torna prolongada, ocorre supresso da liberao dessa

secreo. A produo de tiroxina encontra-se aumentada, e, como

consequncia, ocorre a elevao da liberao de hormnio tireo-estimulante.

Com isso, existe inibio da liberao e reduo da atividade da insulina,

diminuio da perda renal de glicose e aumento da secreo de catecolaminas,

resultando em hiperglicemia7,13.

A hipotermia em pacientes graves apresenta sinais de

diminuio do fluxo sanguneo cerebral, com depresso progressiva dos nveis

de conscincia, amnsia, alucinaes e coma. Na funo cardaca, as

manifestaes observadas variaram da taquicardia nas fases iniciais s

arritmias graves e irreversveis. Com isso vale atentar para a parada

cardiorrespiratria nesses pacientes hipotrmicos, pois eles devem ser

considerados de modo diferente do habitual9.

A monitorizao da temperatura tanto no transoperatrio

quanto no ps-operatrio muito importante para evitar as complicaes que a

hipotermia possa causar. Devido vasodilatao perifrica e redistribuio

de calor, a temperatura central diminui em torno de 1C logo nos primeiros 40

minutos aps a induo anestsica. Portanto, pacientes submetidos a cirurgias

de grande porte ou ainda em cirurgias com mais de 30 minutos de durao

devem ter sua temperatura monitorizada constantemente14,15.

O estado hipotrmico est relacionado com uma

recuperao ps-anestsica ruim e com aumento da mortalidade ps-

operatria devido s vrias complicaes j citadas anteriormente16,17.

Diante do exposto, tem-se que a hipotermia no

intencional decorrente do procedimento anestsico-cirrgico um problema

que merece ateno especial. Acredita-se que pela preveno possvel evitar

suas possveis complicaes e diminuir danos maiores sade do paciente

grave no perodo ps-operatrio.

33 Souza VR de

OBJETIVOS

34 Souza VR de

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Sintetizar a contribuio de pesquisas nacionais e internacionais

referentes hipotermia no induzida em pacientes graves e as possveis

complicaes desencadeadas no perodo ps-operatrio.

2.2 Objetivos Especficos

Realizar o levantamento das produes cientficas publicadas

referentes hipotermia no induzida;

Identificar os autores, tipos de pesquisas, resultados dos artigos e

teses;

Analisar descritivamente os resultados das pesquisas produzidas

referentes hipotermia no induzida;

Identificar as possveis complicaes desencadeadas pela hipotermia

no induzida.

35 Souza VR de

MATERIAL E MTODO

36 Souza VR de

3 MATERIAL E MTODO

3.1 Tipo de Estudo

Trata-se de uma pesquisa de reviso integrativa da literatura, que

integra e facilita o acmulo de conhecimentos. tambm um dos mtodos de

pesquisa que permite a incorporao das evidncias na prtica clnica. Esse

mtodo tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre

um delimitado tema ou questo, de forma sistemtica e ordenada, o que ir

contribuir para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado. Esse

mtodo de pesquisa relatado na literatura desde a dcada de 80.

Este estudo possui um carter descritivo discursivo, de onde emergem

amplas apresentaes e discusses de temas de interesse cientfico. J as

revises narrativas permitem a aquisio e atualizao do conhecimento sobre

uma temtica especfica, em um curto espao de tempo. Contudo, dentre as

desvantagens, residem os fatos de no serem reprodutveis, por vezes

incompletas, e em alguns casos inconclusivas.

A reviso integrativa de literatura fornece a base que d sustentao

para um problema de pesquisa e mtodo cientfico a ser utilizado no

desenvolvimento do estudo e restringe-se aos estudos que so diretamente

relevantes para o propsito da pesquisa18.

Neste estudo a seleo dos artigos foi realizada mediante leitura

criteriosa do resumo de cada publicao para verificar a adequao com o

tema. Foram extradas de cada artigo informaes acerca das caractersticas,

metodologia e principais resultados encontrados que respondessem questo

da pesquisa.

3.2 Questo da Pesquisa

Quais as complicaes prevalentes no perodo ps-operatrio

desencadeadas pela hipotermia no induzida em pacientes graves?

3.3 Critrios de Incluso

O material do estudo foi constitudo de artigos publicados nos

peridicos nacionais e internacionais (ingls e espanhol), no perodo de 2001 a

37 Souza VR de

2011 que abordassem o tema da hipotermia no induzida em pacientes graves

ou no intraoperatrio. Para tanto consultaram-se as seguintes bases de dados:

1- CINAHL: O ndice Acumulado para a Enfermagem e Literatura Allied Health,

o recurso mais abrangente para a enfermagem e aliados da literatura em

sade. Apesar de comear como uma nica base de dados bibliogrficos, o

CINAHL expandiu-se para oferecer quatro bancos de dados, incluindo duas

verses de texto completo19.

2- EMBASE: Base de dados produzida pela Elsevier, que uma entidade

mundialmente conhecida por suas publicaes tcnicas e cientficas na rea da

sade. Tem mais de 17 milhes de registros e mais de dois mil registros so

acrescentados diariamente. Isso representa cerca de mais de seiscentos mil

registros anualmente. Tem tambm mais de seis mil e quinhentos jornais de

setenta pases indexados20.

3- LILACS: Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade, foi

criada em 1982 e um componente da Biblioteca Virtual em sade (BVS),

constituindo normas, manuais, guias e aplicativos destinados a coleta, seleo,

descrio, indexao de documentos e gerao de bases de dados.

composta por seiscentas e oitenta revistas com artigos na rea da sade e

mais de cento e cinqenta mil registros e outros documentos, como teses,

livros, captulos de livros, anais de congressos ou conferncias, relatrios e

publicaes governamentais20.

4- MEDLINE: Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line contm

referncias bibliogrficas e resumo de mais de quatrocentos mil ttulos de

revistas biomdicas publicadas nos Estados Unidos e em outros setenta

pases, tendo aproximadamente onze milhes de registros20.

5- PUBMED: National Library of Medicine National Institutes of Health, inclui

mais de quatorze milhes de citaes de artigos alm das citaes do

MEDlLINE20.

6- SCIELO: A Biblioteca Cientfica Eletrnica em Linha um produto da

cooperao entre a Fundao de Amparo Pesquisa do Estudo de So Paulo,

38 Souza VR de

a BIREME, Instituies Nacionais e Internacionais relacionadas com a

comunicao cientfica e editores cientficos.

Alm da busca dos artigos nestas bases de dados, as teses foram

catalogadas no sistema Dedalus.

Para a localizao dos artigos e teses utilizaram-se as seguintes

palavras-chave: pacientes graves, hipotermia no induzida e complicaes.

3.4 Critrios de Excluso

Foram excludos artigos referentes a idosos ou crianas, pesquisa

experimental desenvolvida em modelos animais e ainda artigos sem resumo e

aqueles que apareceram em mais de uma base de dados.

3.5 Procedimentos de Coleta e Anlise dos Dados

Para organizao e anlise dos artigos includos na pesquisa, foi

realizada uma leitura criteriosa do material bibliogrfico, verificando-se a

adequao ao tema e com resposta questo norteadora.

Os artigos foram organizados em fichrios, seguindo uma ordem

cronolgica. Foram encontrados 185 artigos, aps a busca eletrnica nas

bases de dados com os termos definidos e 39 teses pesquisadas no sistema

Dedalus.

Foi feita uma leitura dos ttulos e resumos para que os artigos fossem

separados de forma que respondessem aos critrios de incluso previamente

estabelecidos, sendo descartados 130 artigos e 27 teses, que no estavam

relacionados com a questo da pesquisa, ou no apresentavam relao entre o

ttulo e o contedo abordado, bem como aqueles que se repetiam nas bases de

dados. Restaram 55 artigos e 12 teses.

Aps esta primeira seleo, realizou-se mais uma anlise

descartando-se mais 38 artigos e 25 teses, restando 17 artigos e 02 teses que

sero o objeto do estudo em questo.

39 Souza VR de

As razes de excluso dos artigos e das teses, esto descritas no

quadro 1.

Quadro 1: Distribuio das Razes de Excluso dos Artigos, So Paulo

2011.

Razes de Excluses N de Artigos e

Teses

Excludos

Artigos e teses com mais de dez anos de publicao 24

Artigos que no estejam nos idiomas: Portugus, Ingls ou

Espanhol

12

Artigos e teses sem resumo 43

Artigos que aparecem mais de uma vez em diferentes

fontes de dados

15

Artigos e teses sobre hipotermia em idosos, crianas e

modelo usando animais

42

Artigos e teses que no respondem questo da pesquisa 48

Total Excludo 184

Dando continuidade anlise dos dados enumeraram-se os artigos

selecionados de A1 a A17 e as teses T1 e T2. Esta catalogao ser

apresentada oportunamente nos resultados e discusso desta dissertao

(quadros 2 e 3).

3.5.1 Instrumento de Coleta de Dados

Foram elaborados trs formulrios: formulrio A (Anexo 1),

formulrio B (Anexo 2) e formulrio C (anexo 3), especficos para coleta de

dados com os seguintes itens:

40 Souza VR de

O formulrio A composto pelos seguintes itens:

Identificao dos artigos;

Autores;

Ttulo da pesquisa;

Fonte;

Origem/Idioma.

O formulrio B contm itens que detalham os artigos encontrados:

Ttulo da pesquisa;

Autores;

Identificao dos artigos;

Tipo de estudo;

Finalidades/objetivos;

Descrio do estudo;

Resultados obtidos;

Concluses.

J o formulrio C contm os seguintes itens:

Identificao das teses;

Autor;

Ttulo da pesquisa;

Ano de publicao;

Local.

41 Souza VR de

RESULTADOS E DISCUSSO

42 Souza VR de

4 RESULTADOS E DISCUSSO

Os resultados sero apresentados respondendo aos objetivos deste estudo,

ou seja, levantamento das produes cientficas publicadas referentes

hipotermia no induzida, autores, ttulo, fonte e origem da pesquisa, tipos de

pesquisa, finalidade e objetivos, descrio do estudo, resultados e concluses

e identificao das complicaes ps-operatrias desencadeadas pela

hipotermia no induzida.

4.1 Produes Cientficas

A seguir apresenta-se a distribuio dos artigos e suas respectivas

bases de dados, assim como as teses selecionadas.

Figura 5: Artigos Encontrados e Respectivas Bases de Dados

CINAHL

29

EMBASE

25

LILACS

75

PUBMED

32

SCIELO

24

Identificados

185

Selecionados

55

No Selecionados

130

Includos

17

Excludos

38

43 Souza VR de

Figura 6: Teses Encontradas na Base de Dados Dedalus: 2001 2011.

4.2 Identificao dos Autores, Ttulos, Fonte e Origem

Observa-se no quadro 2 que dos 17 artigos encontrados em um perodo

de 10 anos, 8 so nacionais sendo o mais antigo publicado em 2002. Este

assunto, embora de extrema importncia, parece no ser um objeto de

pesquisa to frequente na literatura. Nota-se, porm, que nos ltimos 4 anos,

as pesquisas abordando esta temtica vem se intensificando, tanto no Brasil

como no exterior, fato este positivo para a assistncia ao paciente grave no

perodo ps-operatrio.

No que se refere s dissertaes de mestrado, este problema tem sido

estudado a partir de 2004, com a realizao de 2 trabalhos cientficos. At

ento, a hipotermia era estudada isoladamente, isto , por meio de estudos

descritivos, sem a preocupao de relacion-la aos eventos adversos ligados a

termorregulao.

Tanto nos artigos publicados como nas dissertaes de tese a maioria

dos ttulos (14 estudos) no contm a palavra complicao.

Tem-se que o ttulo deve ser elucitativo e curto. comum que contenha

algumas das palavras-chave o que facilita a busca por outros leitores e

pesquisadores21.

Teses Identificadas

39

Selecionadas

12

No Selecionadas

27

Excludas

10

Includas

02

44 Souza VR de

Quadro 2: Distribuio dos Artigos Analisados Quanto aos Autores,

Ttulos, Fonte e Origem So Paulo, 2011.

Artigo Autor(es) Ttulo Fonte Origem

A1 Grossman S, Bautista C, Sullivan L.

Using Evidence-Based Practice to Develop a Protocol for Postoperative Surgical Intensive Care Unit Patients

Dimensions of Critical Care Nursing; 2002. v.21, n.5

USA

A2 Moro ET. Controle da Hipotermia Acidental Intraoperatria

Rev. Fac. Cincias Mdicas de Sorocaba ISSN, v.5, n.2, 2003

Brasil

A3 Golin V, Sprovieri SRS, Bedrikow R, Pereira AC, Melhado VER, Salles MJC, Azevedo PRC.

Hipotermia Acidental em um Pas Tropical

Rev. Assoc. Med. Bras. (1992);49(3):261-265, jul.-set. 2003

Brasil

A4 Rincn DA, Sessler DI, Valero JF.

Complicaciones de La Hipotermia Transoperatoria

Rev. Col. Anest. 32:185, 2004 Colmbia

A5 Biazzotto CB, Brudniewski M, Schmidt AP, Auler J, Costa JO.

Hipotermia no Perodo Perioperatrio

Rev Bras Anestesiologia;2006; 56:1:56-66

Brasil

A6 Jeong SM, Hahm KD, Jeong YB, Yang HS, Choi IC.

Warming of Intravenous Fluids Prevents Hypothermia During Off-Pump Coronary Artery bypass Graft Surgery

Journal of Cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 22, n1; 2008. Pp 67-70

Coria

A7 Zappelini CEM, Sakae TM, Bianchini N, Brum SPB.

Avaliao de Hipotermia na Sala de Recuperao Ps-Anestsica em Pacientes Submetidos a Cirurgias Abdominais com Durao Maior de Duas Horas

Arquivos Catarinenses de Medicina, 2008

Brasil

A8 Martn AG, Hernndez CC, Benito DT, Tejedor PD, Guilln AB, Muoz YR, Gmez TF, Gallardo CM, Prez SS, Romero AMU.

Hipotermia Posquirrgica: El Auxiliar de Enfermara Asegurando El Bienestar Y El Confort del Paciente

Enferm Clin. 2008; 19(1): 48-51

Espanha

A9 Gotardo JM, Silveira RCCP, Galvo CM

Hipotermia no Perioperatrio: Anlise da Produo Cientfica Nacional de Enfermagem

Rev. SOBECC 13(2):40-48, abr. jun. 2008

Brasil

A10 Siniorakis E, Arvanitakis S, Roulia G, Voutas P, Karidis C.

Myocardial Damage After Prolonged Accidental Hypothermia: A Case Report

Journal of Medical Case Reports 2009, 3:8459 doi:10.4076/1752-1947-3-8459

Grcia

A11 Gotardo JM, Galvo CM.

Avaliao da Hipotermia no Ps-Operatrio Imediato

Rev. Rene. Fortaleza, v. 10, n. 2, p. 113-121, abr./jun.2009

Brasil

A12 Poveda VB, Galvo CM, Santos CB dos.

Fatores Relacionados ao Desenvolvimento de Hipotermia no Perodo Intraoperatrio

Rev Latino-Americana de Enfermagem; 2009

Brasil

A13 Karalapillai D, Story DA, Calzavacca P,

Inadvertent Hypothermia and Mortality in Postoperative

Journal of Association of Anesthetist of Great Britain and

Australia
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Rev.%20Assoc.%20Med.%20Bras.%20(1992)http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Rev.%20Assoc.%20Med.%20Bras.%20(1992)http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942006000100012&lang=pthttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942006000100012&lang=pt

45 Souza VR de

Quadro 3: Distribuio de Teses Catalogadas no Sistema Dedalus

Segundo a Autoria, Ttulo, Local e Ano So Paulo, 2011.

Estudo Autor Ttulo Ano Local

T1 Arajo LMT de.

Anestesia Para Resseco Transuretral de Prstata: Comparao Entre Dois Perodos no HC - FMRP USP

2004 Ribeiro Preto

T2 Mendoza IYQ.

Interveno Educativa Sobre Hipotermia: Uma Estratgia Para Aprendizagem em Centro Cirrgico

2011 So Paulo

4.3 Tipo de Pesquisa, Finalidade, Descrio, Resultados e

Concluses dos Artigos

Licari E, Liu YL, Hart GK.

Intensive Care Patients: Retrospective Audit of 5050 Patients

Ireland; 2009, 64, p. 968-72

A14

Van DPGJ, Goslings JC, Walpoth BH, Bierens JJ.

Accidental Hypothermia: Rewarming Treatments, Complications and Outcomes From one University Medical Centre

Ressuscitao 2010; 81(11): 1550-5

Holanda

A15 Lee SH, Kim HK, Park SC, Kim ES, Kim TK, Kim CS.

The Effect Of Infusion Rate and Catheter Length on the Temperature of Warming Fluid

Clinic Research Article; Korean J Anesthesiologia 2010 Jan; 58 (1):31-37

Coria

A16 Poveda VB, Galvo CM.

Hipotermia no Perodo Intraoperatrio: Possvel Evit-la?

Rev Esc Enferm USP; 2011 Brasil

A17 Ireland S, Endacott R, Cameron P, Fitzgerald M, Paul E.

The Incidence and Significance of Accidental Hypothermia in major Trauma A Prospective Observational Study

Journal Elsevier Resuscitation 82 (2011) 300306

Australia

49 Souza VR de

Quadro 4:

Ttulo

Autor(es)

Using Evidence-Based Practice to Develop a Protocol for Postoperative

Grossman S, Bautista C, Sullivan L.

Estudo

Tipo de Estudo

Finalidade do

Estudo/Objetivo

Descrio do Estudo

Resultados

Concluses

A1

Reviso da Literatura Foi comparar o efeito dos trs dispositivos de reaquecimento da temperatura do ncleo e do tempo total de reaquecimento da hipotermia em pacientes no ps-operatrio.

Foram analisados 60 pacientes

adultos, de ambos os sexos, que

foram submetidos anestesia

geral, que estivessem no ps-

operatrio na unidade de terapia

intensiva cirrgica e que tinham

uma temperatura

50 Souza VR de

O estudo A1 teve como proposta investigar qual o mtodo de

aquecimento utilizado em uma unidade de cuidados intensivos a pacientes

cirrgicos com temperatura inferior a 35C que proporcionasse melhores

resultados. A partir deste questionamento, os autores fizeram uma reviso de

literatura e no encontraram um consenso. A partir desta divergncia criaram

um protocolo baseado em evidncia, comparando trs mtodos de

aquecimento (ar quente forado, circulao de fluido aquecido e cobertor de

algodo). Comparou-se tambm o tempo de aquecimento destes pacientes no

ps-operatrio. Participaram da pesquisa 60 pacientes de ambos os sexos

submetidos anestesia geral, divididos em 3 grupos segundo os mtodos de

aquecimentos na unidade de terapia intensiva cirrgica e com a temperatura

51 Souza VR de

temperatura central de 1,5 C triplica a incidncia de taquicardia ventricular e

de outras disritmias cardacas importantes7.

Os autores reconhecem algumas limitaes desse estudo e citam que

devido ao tamanho da amostra, no possvel generalizar os resultados e que

o estudo foi limitado apenas a pacientes cirrgicos internados na UTI e

hipotrmicos, no sendo includos outros pacientes hipotrmicos internados em

outro setor, como aqueles admitidos na emergncia ou em qualquer outra UTI.

Como citado no artigo A16 os mtodos de aquecimento podem ser

divididos em ativo e passivo, externo ou central. O mtodo passivo, geralmente

o mais simples e barato, realizado utilizando-se lenis de algodo e muitas

vezes associa-se o uso de luvas, gorros e props. Este mtodo porm no se

mostrou eficaz .

Foi realizada uma pesquisa, embora no com pacientes em ps-

operatrio, mas em pacientes em sala de operaes, com os objetivos de

verificar a eficcia de duas intervenes de enfermagem para o controle da

perda de calor do paciente. Para um grupo de pacientes foi realizada a

cobertura passiva de reas adjacentes ao stio cirrgico. Em outro grupo

utilizou-se apenas cobrir a mesa cirrgica e consequentemente uma cobertura

passiva do dorso do paciente. Obteve-se como resultado que a cobertura

passiva adicional no favorece o controle da perda de calor corporal, o que

indica que o fluxo de transferncia de calor da periferia para o centro

mnima22.

J o outro mtodo abordado no estudo A1, o sistema de circulao de

gua aquecida, requer ateno com relao a eventos adversos

desencadeados por um maior aquecimento como, por exemplo, queimadura da

pele.

Como relatado no artigo A6, a utilizao dos colches com circulao

de gua aquecida, um mtodo menos eficaz na preveno de hipotermia,

pela pequena transferncia de calor que proporciona. Devido combinao de

calor com a diminuio da perfuso sangunea local aumenta a propenso para

a ocorrncia de queimadura associada presso e ao calor. As leses podem

ocorrer mesmo quando a temperatura da gua circulante no ultrapassa 40C7.

52 Souza VR de

Atualmente a literatura tem apresentado como mtodo eficiente aquele

onde se utiliza o ar aquecido forado trazendo, alm do conforto ao paciente,

uma maior saturao de oxignio e diminuio dos tremores, mantendo a

normortermia durante os procedimentos cirrgicos. Nos dias atuais o mtodo

disponvel mais efetivo o mtodo de aquecimento no invasivo por circulao

de ar onde se usa a manta trmica23.

Portanto os profissionais que prestam assistncia devem compreender

os principios da termorregulao para o uso correto das tecnologias de

aquecimento e das medidas para minimizar a hipotermia no intencional, assim

como o funcionamento cuidadoso dos dispositivos e acessrios de

aquecimento antes de seu uso24.

53 Souza VR de

Quadro 5:

Ttulo

Autor(es)

Controle da Hipotermia Acidental Intraoperatria

Moro ET.

Estudo

Tipo de Estudo

Finalidade do

Estudo/Objetivo

Descrio do Estudo

Resultados

Concluses

A2

Reviso da Literatura Discutir os mecanismos envolvidos na hipotermia acidental no intraoperatrio, suas consequncias, bem como, a preveno e o tratamento.

Descreve a fisiopatologia, as

possveis complicaes, a

preveno e o tratamento da

hipotermia no intraoperatrio.

Faz uma reviso dos mecanismos

envolvidos com a queda da

temperatura corporal no

intraoperatrio, suas

consequncias, alm dos

diferentes mtodos que tm sido

sugeridos para sua preveno e

tratamento.

As complicaes

cardiovasculares, respiratrias,

infecciosas, hematolgicas,

dentre outras, como aumento da

necessidade de drogas

analgsicas, efeito prolongado

de drogas anestsicas por

diminuio no metabolismo,

prolongamento da meia-vida

plasmtica e queda na taxa de

eliminao so fatores

responsveis durante a

hipotermia pela maior incidncia

de recurarizao, despertar

mais lento, entre outras.

Que a hipotermia acidental intraopertoria ainda frequente em nosso meio. Medidas passivas, atualmente utilizadas para sua profilaxia, no tm sido suficientes para evitar tais complicaes. Sistemas de proteo ativa (manta trmica com ar aquecido) que utilizam o princpio de transferncia de calor por conveces tm apresentado maior eficincia e segurana na manuteno da temperatura corprea durante procedimentos cirrgicos de mdia e longa durao. A utilizao de pr-aquecimento permite melhor controle da temperatura comparada ao aquecimento somente no momento da cirurgia.

54 Souza VR de

O artigo A2 descreve a fisiopatologia, as possveis complicaes, a

preveno e o tratamento da hipotermia no intraoperatrio. Faz uma reviso

dos mecanismos envolvidos com a queda da temperatura corporal no

intraoperatrio, suas consequncias, alm dos diferentes mtodos que tm

sido sugeridos para sua preveno e tratamento.

O autor relata que a hipotermia acidental apresenta correlao com

arritmias cardacas, isquemia do miocrdio, distrbio de coagulao, aumento

das infeces das feridas operatrias e um maior perodo de internao. E

ainda que a hipotermia acidental intraopertoria frequente em nosso meio.

Refere tambm s medidas passivas atualmente utilizadas para sua profilaxia,

porm, diz que estas medidas adotadas no tm sido suficientes para evitar

tais complicaes. Constata que houve aumento de relatos na literatura

referente morbimortalidade relacionada hipotermia.

Outros estudos (A1, A4, A5, A8, A9, A11, A12, A13 e A15) tambm

descrevem as complicaes referidas nos estudo A2 e ressaltam as

consequncias poteciais da hipotermia, isto , alteraes cardiovasculares,

como vasoconstrio perifrica; coagulopatia com diminuio da coagulao

em 10%; infeco da ferida operatria decorrente da circulao sangunea nos

tecidos; alterao na eliminao dos medicamentos pela diminuio da

circulao sangunea e consequente dificuldade na eliminao dos frmacos;

tremores como uma reao normal da hipotermia, devido ao gasto metablico

na produo de calor; lcera por presso, devido diminuio da circulao

sangunea e da perfuso perifrica; dificuldade respiratria causada pelos

tremores e fadiga muscular.

Durante o ato anestsico, vrios fatores ao se combinarem interferem

na termorregulao normal do organismo, como por exemplo, abolio das

respostas comportamentais, aumento da exposio do paciente ao meio

ambiente, diminuio em 30% da produo de calor pela reduo do

metabolismo e inibio da termorregulao central induzida pelos anestsicos

redistribuio interna de calor no organismo7.

Ainda neste estudo (A2) constatou-se a relao direta entre as

complicaes e o aumento do tempo de recuperao dos pacientes. Isso nos

faz refletir sobre a possvel insatisfao dos pacientes por experimentarem

55 Souza VR de

algumas das complicaes citadas acima e o provvel aumento dos custos

hospitalares.

Para alguns autores os pacientes, na maioria das vezes, se lembram da

sensao de frio dos tremores sentidas no perodo ps-operatrio, relatando

essas sensaes como desagradveis e, muitas vezes, referem essas

sensaes piores que a dor causada pela cirurgia7.

Ainda no artigo (A2) enfatiza-se a utilizao do pr-aquecimento como

sendo a melhor forma de controle da temperatura, assim como no A5 que

considera a manuteno da normotermia no perodo perioperatrio, por

aquecimento prvio, como um mtodo mais efetivo na reduo de

complicaes, principalmente em pacientes de alto risco.

Como citado anteriormente as crianas e idosos fazem parte desta

populao de alto risco e so os mais acometidos pela hipotermia

transoperatria, isso em funo de as crianas terem uma superfcie corprea

pequena e mais propensa disperso do calor. Nos idosos, o limite para

vasoconstrio est situado em nveis de temperatura mais baixos. Os

pacientes de idade avanada tambm possuem maior risco de hipotermia em

anestesia regional como resultado de menores limiares de temperatura para o

desencadeamento de tremores.

Sendo assim, todo o cuidado no perodo pr-operatrio, objetivando

manter a normotermia deve ser considerado como necessrio para evitar as

complicaes no perodo ps-operatrio decorrentes da hipotermia no

intencional.

56 Souza VR de

Quadro 6:

Ttulo

Autor(es)

Hipotermia Acidental em um Pas Tropical

Golin V, Sprovieri SRS, Bedrikow R, Pereira AC.

Estudo

Tipo de Estudo

Finalidade do

Estudo/Objetivo

Descrio do Estudo

Resultados

Concluses

A3

Estudo Prospectivo Estudar a presena, forma

de apresentao e as

consequncias da

hipotermia em nosso meio.

Foram analisados 212

hipotrmicos atendidos no

Servio de Emergncia de

Clnica Mdica da Santa Casa

de So Paulo, com hipotermia

leve, moderada e grave, entre

1987 a 2001.

A maioria da amostra foi

constituda por alcoolistas

crnicos e moradores de rua.

Foram analisados os resultados

quanto ao sexo, faixa etria,

temperatura central,

eletrocardiograma,

comorbidades e mortalidade.

A hipotermia predominou no sexo

masculino em 75,9%.

Quanto faixa etria prevaleceu a

idade entre 30 e 59 anos.

Em 70,3% dos pacientes a

temperatura central foi inferior a

32C, sendo que em 26,4% destes,

a temperatura foi menor que 28C.

A associao com quadros

infecciosos ocorreu em 76,8% dos

casos.

Os pacientes com hipotermia leve

responderam melhor teraputica

(96,8%) quando comparados com

os hipotrmicos moderados (72,1%)

e graves (87,5%).

A mortalidade geral foi de 38,2%.

A hipotermia acidental em servios de emergncia de pas tropical fato inegvel.

O socorrista deve estar atento e treinado para o reconhecimento desta doena de alta morbidade e mortalidade.

A mortalidade aumenta com a presena de doenas associadas, particularmente processos infecciosos, desnutrio e alcoolismo crnico.

57 Souza VR de

O artigo A3 um estudo prospectivo que pretendeu estudar a presena,

forma de apresentao e as consequncias da hipotermia. Foram analisados

212 pacientes com hipotermia leve, moderada e grave em um perodo de 14

anos, em sua maioria alcoolistas crnicos e moradores de rua.

A amostra revela que a maioria

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE … · taquicardia y trombosis venosa profunda); coagulopatía (disminución de la coagulación en 10% y activación plaquetaria) infección de